Rapport intern onderzoek brandweer waterongeval Weerwater Van: Commandant Brandweer Almere Aan: Burgemeester d.d.: 7 oktober 2002 1. Inleiding en belangrijkste conclusie In de nacht van 3 september jl. vond een ongeval plaats op het Weerwater in Almere Stad. Twee opvarenden van een bootje raakten om onbekende reden te water. Eén drenkeling wist op eigen kracht de kant te bereiken; een tweede verdronk ondanks een op touw gezette reddingsactie. Direct na het ongeval kwamen er klachten van omstanders over de inzet van de brandweer bij de reddingsoperatie. Het ongeval en de klachten over het brandweeroptreden kregen veel publiciteit en leidden begrijpelijkerwijs tot de nodige zorg bij het publiek. Ook het brandweerkorps is zeer onder de indruk van de impact die het ongeval en de nasleep daarvan heeft achtergelaten bij betrokkenen en omstanders. Op uw verzoek heb ik intern opdracht gegeven tot een onderzoek naar de feiten en omstandigheden waaronder de reddingsactie plaatsvond. Het onderzoek is gehouden door een onderzoekscommissie onder onafhankelijk voorzitterschap van de plv.-commandant van de Utrechtse brandweer. Het technisch onderzoeksrapport met zijn conclusies en aanbevelingen leg ik u hierbij voor. Deze notitie geeft een beknopte samenvatting van opvallende feiten uit het rapport; het feitenrelaas uit het rapport (Hoofdstuk 4, Reconstructie Incidentbestrijding) is als bijlage bijgevoegd. Op basis van de feiten, conclusies en aanbevelingen heb ik hier ook mijn eigen oordeel over het verloop van de gebeurtenissen geformuleerd en maatregelen genomen. In deze nota staat welke maatregelen inmiddels zijn genomen en welke op korte termijn in gang worden gezet om de bedrijfsvoering waar nodig in het algemeen te verbeteren en om in het bijzonder de risico’s die reddingsoperaties negatief kunnen beïnvloeden in de toekomst te minimaliseren. Daaraan voorafgaand wil ik hier aangeven dat ik de algemene conclusie van het technisch onderzoek deel. Van verwijtbaar handelen van individuele brandweerlieden is geen sprake geweest. Wel is er sprake van organisatorische tekortkomingen en bijzondere situationele omstandigheden die elk voor zich overkoombaar lijken, maar die in hun aaneenschakeling de reddingsoperatie negatief hebben beïnvloed. De vraag of zonder deze tekortkomingen binnen de gegeven omstandigheden de drenkeling wel gered zou kunnen zijn, valt daarmee echter niet te beantwoorden. 2. Samenvatting van de gebeurtenis Op 3 september j.l. werden de hulpdiensten ‘s-nachts door omwonenden gealarmeerd omdat drenkelingen in het Weerwater gehoord waren. Het bleek om twee drenkelingen te gaan. De ene zag kans zelfstandig de walkant te bereiken en werd door een ambulance ongedeerd voor observatie naar het ziekenhuis gebracht. De tweede drenkeling zag kennelijk wel kans zich boven water te houden, maar niet om naar de wal te zwemmen. De brandweer zette, onder het oog van een groot publiek, een reddingsactie in. Voordat de brandweer de drenkeling wist te bereiken verdween hij onder water en verdronk. 3. Klachten naar aanleiding van mislukte reddingspoging Al direct na het incident kwam er kritiek op de brandweer, zowel mondeling als schriftelijk van omstanders en via de pers. In hoofdlijnen kwam die kritiek er op neer dat: de coördinatie van de reddingsoperatie was gebrekkig, de brandweer was niet professioneel, het duurde te lang voordat de reddingsboot te water
kwam en dat gebeurde ook op de verkeerde plek. Toen het slachtoffer onderging, is hij niet nagedoken. 4. Onderzoek en onderzoekscommissie Naar aanleiding van de verontrusting over het optreden van de brandweer, heeft u als burgemeester enkele dagen na het incident, gevraagd een onderzoek in te stellen. Daarvoor heb ik een onderzoekscommissie ingesteld, bestaande uit deskundig brandweerpersoneel dat onder leiding van een onafhankelijke externe voorzitter en met behulp van een externe adviseur het optreden van de brandweer heeft geëvalueerd. De onderstaande personen hadden zitting in de commissie: ing. G.J. Kooy (Brandweer Utrecht) voorzitter J.F. van Opstal (Brandweer Almere) secretaris ing. M.J. Kruidenier (Regionale Brandweer Utrecht) adviseur / agendalid F.J.M. van der Veen (Regionale Brandweer Flevoland) lid ing. K.J.Splinter (Brandweer Almere) lid A. van de Heuvel (Brandweer Almere) lid / vertegenwoordiger OC (OR) J. Brakkee-Bertelink (Brandweer Almere) administratieve ondersteuning 5. Opvallende aspecten De commissie heeft het optreden van de brandweer gedetailleerd bekeken en alle handelingen beoordeeld tegen de achtergrond van de geldende procedures en de gangbare praktijk. De resultaten van de evaluatie zijn samengevat in een uitvoerig rapport dat de basis vormt voor een aantal concrete verbeteringen bij de brandweer. Voor de complete reconstructie verwijs ik naar het onderzoeksrapport zelf; zoals gezegd is het feitenrelaas uit het rapport als bijlage bijgevoegd. Hieronder noem ik een aantal opvallende aspecten uit de conclusies. 5.1 Functiewisseling Brandweer Almere kent in de uitrukdienst zogenaamde ‘dubbelfuncties’, een brandweerman heeft afhankelijk van de melding en het voertuig waarmee hij uitrukt, een andere functie, zoals duiker, brandwacht, hulpverlener of chauffeur. Niet iedereen is voor alle specialistische functies inzetbaar. De onderzoekscommissie signaleert dat het herhaaldelijk wisselen van functies onhelderheid in de hand werkt. Bij deze reddingsoperatie bleek pas ter plekke dat een niet-specialist op een specialistische functie was ingedeeld en dat één van de duikers op de kazerne achtergebleven was. De eenheid ter plekke beschikte hierdoor niet over de maximaal mogelijke slagkracht. 5.2 Alarmering, uitruk en aanrijden Deze onderwerpen geven de onderzoekscommissie geen aanleiding tot kritiek. Vermeldenswaard is dat de bevelvoerder van de duikwagen niet voor de kortste route over de busbaan koos omdat de bussluizen niet met de boottrailer gepasseerd kunnen worden. De brandweer kwam via de langere route in twaalf minuten na alarmering ter plaatse, ook achteraf bezien is deze prestatie optimaal. 5.3 Te waterlaatplaats De brandweer arriveerde met een duikwagen met daarachter een boot van 550 kg op een trailer en met een hulpverleningswagen voorzien van een (hijs)kraan en een lichtmast. Een dergelijk zware boot kan alleen vanaf een stevige ondergrond met de kraan van het hulpverleningsvoertuig te water worden gelaten. De kleine steiger ter plekke was hiervoor ongeschikt. De dichtstbijzijnde plek waar de boot te water kon worden gelaten (en later te water gelaten wordt) is de brug bij het Lumièrestrand. Het bovenstaande betekent dat gekozen moest worden voor òf voldoende licht ter plaatse via de lichtmast van het hulpverleningsvoertuig òf voor verderop de boot te water laten.
5.4 De reddingsactie De duikers werden met een vrij uitzonderlijke situatie, een drenkeling op 200 meter uit de wal in het donker, geconfronteerd. De bevelvoerder heeft snel onderkend dat zij vanaf de wal met hun (zware) duikapparatuur te laat bij de drenkeling zouden zijn. Daarom hebben zij hun apparatuur afgedaan en is besloten dat ze alleen in hun duikpak naar de drenkeling toe zouden zwemmen. Een duiker in alleen een (droog) duikpak waar altijd wat lucht in zit, blijft aan de oppervlakte drijven. Hij kan daardoor snel zwemmen, maar in die uitrusting niet meer duiken. Toen de eerste duiker de drenkeling op dertig meter genaderd was ging deze definitief onder. Beide duikers wisten toen dat zij kansloos waren om hem na te duiken. 5.5 De inzet Bij aankomst van de brandweer is er sprake van een min of meer chaotische situatie. Er is niemand die heldere informatie heeft over de locatie van de tweede drenkeling en de plek waar die zich zou kunnen bevinden. Het duurt enige tijd voordat de drenkeling met handlampen gespot is. De inzet van de brandweer weerspiegelt de rommelige situatie ter plaatse. Er is discussie over de lengte van de te gebruiken veiligheidslijnen. Het lijkt dat er geen duidelijke keuze gemaakt voor ‘licht of boot’. 5.6 Wijze van optreden In de hectiek van de situatie hebben individuele brandweerlieden initiatieven genomen die op zichzelf in het belang van het incident goed waren, maar in samenhang met de bevelstructuur herzien moesten worden. Het is namelijk alleen aan de bevelvoerder ter plaatse om te beslissen af te wijken van de vastgestelde procedures. De wijze waarop de correctie is aangebracht is achteraf bezien op (te) scherpe toon gebeurd. Het is begrijpelijk dat omstanders hier aanstoot aan hebben genomen. 5.7 De boot De boot werd vanaf de brug bij het Lumièrestrand, met de kraan van het hulpverleningsvoertuig te water gelaten. Deze op zich juiste actie, werd niet volgens de voorgeschreven (normale) procedure uitgevoerd. Het gevolg was dat de boot toen hij het water raakte, niet zonder gereedschap losgehaakt kon worden. Toen de boot gestart werd bleek de startaccu leeg te zijn. De motor werd daarop met behulp van daarvoor bestemde noodkabels vanaf het voertuig gestart. In een latere fase van het incident stopt de motor van de boot als gevolg van een (water)lekkage die drie dagen eerder reeds was opgemerkt. 6. Maatregelen naar aanleiding van de conclusies en aanbevelingen Ik ben met de onderzoekscommissie van mening dat de reddingsactie op 3 september jl. niet verlopen is op de wijze zoals was beoogd. De onderzoekscommissie heeft ook de klachten van omstanders onderzocht en daar in het rapport verslag van gedaan. Uit de rapportage blijkt ook mij dat de klachten van omstanders gezien de situatie ter plekke invoelbaar zijn, ook zonder dat van feitelijk verwijtbaar handelen sprake is. De commissie komt tot zinvolle aanbevelingen om herhaling van gesignaleerde tekortkomingen in de organisatie te voorkomen. Op basis daarvan heb ik de nodige maatregelen in gang gezet. 6.1 Reeds genomen maatregelen De volgende maatregelen zijn reeds genomen: •
om startproblemen met de boot te voorkomen is een extra accuaansluiting aangebracht en is gezorgd voor een druppellader die de accu permanent onder spanning kan houden.
• • •
•
De boot waaraan een lekkage is geconstateerd is gerepareerd. Overigens was op 26 augustus jl. opdracht gegeven de boot te vervangen. Al het uitrukmaterieel dat met spoed ingezet moet kunnen worden, wordt zodanig aangepast dat het in alle omstandigheden van de busbaan met bussluis gebruik kan maken. Alle leden van het brandweerkorps zijn opnieuw gewezen op de bestaande repressieve procedures rondom de dagelijkse controle van materieel. Leidinggevenden zijn gewezen op de reïntegratieprocedures voor personeel dat langdurig afwezig is geweest. Het ontwikkelen van een nieuw duikbeleid, waarvoor reeds een commissie was ingesteld, is in mijn opdracht versneld.
6.2 Actiematige vervolgstappen De volgende maatregelen worden op korte termijn in gang gezet: • •
•
•
Er komt een actuele inventarisatie van geschikte te water laat plaatsen Het oefenprogramma van manschappen en leiding zal worden geïntensiveerd met een nadruk op oefenen onder realistische moeilijke omstandigheden; in het kader van de education permanente worden ook vaker verfrissingscursussen gehouden. De opgestelde rapportage wordt aangeboden aan NIBRA, BZK en NVBR ten behoeve van een eventuele wijziging in de Leidraad Bestrijding Waterongevallen door de Brandweer. Ook de eigen werkinstructies worden nogmaals kritisch bezien en zonodig aangepast. Er komen maatregelen om de uitwisseling van kennis en de samenwerking tussen brandweer, politie en ambulance te intensiveren.
6.3 Beleidsmatige vervolgstappen Bij de beleidsmatige vervolgstappen gaat het om mogelijke structurele aanpassingen in het beleid en de bedrijfsvoering van de brandweer. Daar waar dat leidt tot financiële consequenties en/of aanpassing van het benodigd aantal formatieplaatsen, zal ik deze tegelijkertijd met de beleidsvoorstellen zelf bij het gemeentebestuur in beeld brengen. De huidige begroting geeft geen ruimte om kwalitatieve en kwantitatieve verbeteringen te realiseren. - Ik stel een nader onderzoek in naar de mogelijkheden voor verbetering van de bedrijfsvoering met nadruk op het primaire repressieve proces (gebruik van dubbelfuncties, adequaatheid en frequentie van materieelcontroles, materieelcombinaties, mogelijkheden van gebruik van de invalpoule uit vrijwillige deelkorpsen, kwaliteitszorg, operationele control). •
Er zal een voorstel worden ontwikkeld om plekken en kwaliteit van te waterlaatplaatsen voor reddingsboten op basis van brandweeradvies al in de planvormingsfase op te nemen voor de nog te ontwikkelen stad en voor de bestaande stad dat in de wijkbeheersplannen te doen.
7. Tot slot Het ongeval van 3 september jl. wordt door het brandweerkorps Almere beschouwd als een uiterst betreurenswaardig incident met een slechte afloop. Iedereen binnen het korps is er van doordrongen, dat van omissies in de organisatie geleerd moet worden. Om die reden is het technisch onderzoek na uw verzoek daartoe met voortvarendheid opgepakt en uitgevoerd. Met dezelfde voortvarendheid worden de aanbevolen verbeteringen in incidentele en structurele maatregelen omgezet om daarmee de kans op herhaling van eenzelfde ongelukkige samenloop te minimaliseren.
BIJLAGE BIJ AANBIEDINGSBRIEF FEITENRELAAS (Hoofdstuk 4) UIT ONDERZOEKSRAPPORT 4. Reconstructie incidentbestrijding In de nacht van maandag 2 op dinsdag 3 september jl. is om voor de brandweer onbekende oorzaak een klein vaartuig op het Weerwater te Almere in moeilijkheden gekomen. Daarbij zijn de twee opvarenden te water geraakt. Een daarvan heeft op eigen kracht een vaste oever weten te bereiken. De andere heeft zich op de een of andere wijze drijvende weten te houden en heeft geruime tijd om hulp geroepen. Op zijn geroep hebben omwonenden vanuit de naburige flatgebouwen zich naar de waterkant begeven. Tevens hebben zij de hulpdiensten gewaarschuwd. 4.1 De melding Om 00:56 uur komt bij de regionale alarmcentrale van de brandweer een melding binnen, dat er om hulp geroepen wordt op het Weerwater tegenover de flat "De Première" aan de Fellinilaan te Almere. Kort hierna volgen nog twee meldingen met gelijke strekking. Om 00:58 uur wordt Brandweer Almere gealarmeerd. 4.2 De uitruk De brandweer rukt om 01:01 uur uit met de waterongevallenwagen en het hulpverleningsvoertuig. Volgens de procedure trekken de duikers naast het voertuig eerst hun droogduikpak aan. Gedurende het aanrijden worden zij verder aangekleed. Achter de waterongevallenwagen bevindt zich een trailer met daarop de brandweerboot. Het hulpverleningsvoertuig rukt mee uit voor het geval de boot met de kraan in het water getakeld moet worden en terreinverlichting noodzakelijk is. 4.3 Aanrijden De brandweer rijdt via de Veluwedreef, de Hitchcocklaan en het Fongerspad. Omdat de boottrailer niet geschikt is om bussluizen te passeren, kan een kortere route over de busbaan niet gevolgd worden. De bevelvoerder is plaatselijk goed bekend en overweegt om de boot bij het ziekenhuis te water te laten. Hij besluit dat niet te doen, omdat hij eerst de situatie ter plaatse wil verkennen. Uiteindelijk wordt de boot vanaf een naburige brug te water gebracht. Tijdens het aanrijden volgt een tweede bericht van de alarmcentrale. Het zou gaan om twee drenkelingen, waarvan er één roept vanaf het water met de mededeling dat de andere drenkeling onder water is verdwenen. 4.4 Ter plaatse Na acht minuten (01:09 uur) is de brandweer ter plaatse. De voertuigen worden opgesteld op het Fongerspad. Er zijn reeds een ambulance en twee surveillanceauto’s van de politie aanwezig. Eén daarvan staat met de lichten in de richting van de waterkant. Verscheidene personen staan te roepen en zoeken het water met zaklantaarns af. Ook de politie zoekt het water met zaklantaarns af. Omdat de maan nog niet op is, is het zicht beperkt. De reeds aanwezige hulpdiensten en omstanders hebben nog geen reddingspogingen ondernomen. Bij aankomst van de brandweer blijkt één van de opvarenden reeds in behandeling van het ambulancepersoneel te zijn. De bevelvoerder tracht bij hem informatie omtrent de locatie en de toestand van de andere opvarende
in te winnen. De persoon is echter te verward om bruikbare informatie te leveren. Er heerst een redelijk chaotische situatie waarbij het publiek zich snel vermengt met hulpverleners. Op verzoek van één van de duikers, omstanders en politie wordt van het hulpverleningsvoertuig de lichtmast opgebouwd. Deze actie is echter ongewenst omdat met hetzelfde voertuig tevens de boot te water moet worden gebracht. Daarom geeft de bevelvoerder opdracht de lichtmast weer in te pakken en de boot met behulp van de kraan van het hulpverleningsvoertuig vanaf de brug bij het Lumièrestrand te water te laten. Vanwege zijn plaatselijke bekendheid weet de bevelvoerder dat andere locaties om de boot te water te brengen, vanwege de breedte van de boottrailer, het gewicht van de voertuigen c.q. brandweerboot niet geschikt zijn. Zeven minuten na aankomst van de voertuigen wordt op circa 200 meter vanaf de wal de drenkeling gelokaliseerd door het zoeklicht van de waterongevallenwagen. Dit wordt om 01:16 uur als nader bericht gemeld aan de alarmcentrale van de brandweer. 4.5 Inzet duikers Onmiddellijk na het lokaliseren van de drenkeling gaan de brandweerduikers te water. Gezien de grote afstand zwemmen beide duikers zonder duikapparatuur richting tweede drenkeling. Overeenkomstig de voorschriften worden de duikers d.m.v. een sein-/veiligheidslijn aangelijnd. De afstand tot de gelokaliseerde drenkeling is echter te groot, zodat ook na verlenging van de lijn (tot bijna 100m) het resterende traject noodgedwongen onaangelijnd moet worden afgelegd. Tijdens het aanzwemmen tracht de eerste duiker tevergeefs contact te krijgen met de drenkeling. Op het moment dat de eerste duiker ca. 30 meter van de drenkeling verwijderd is, ziet hij de persoon ondergaan en niet meer boven komen. Op dat ogenblik wordt de eerste duiker gepasseerd door een kanovaarder. Gezamenlijk bereiken zij de vermoedelijke locatie waar zij de drenkeling hebben zien ondergaan. Op verzoek van duikers, politie en omstanders wordt bij het lokaliseren van de drenkeling opnieuw een aanvang gemaakt met het opzetten van de lichtmast van het hulpverleningsvoertuig. Deze actie wordt onmiddellijk gecorrigeerd door de bevelvoerder, die tevens de opdracht herhaalt om de boot te water te laten. Hierna verplaatsen de waterongevallenwagen (met brandweerboot) en het hulpverleningsvoertuig zich naar de brug bij het Lumièrestrand. 4.6 Inzet brandweerboot Na het loslaten van de sein-/veiligheidslijn van de duikers, spoedt de bevelvoerder zich naar de Lumièrestrandbrug en neemt plaats in de boot. Het lukt niet onmiddellijk om de boot in het water te krijgen, omdat de giek van de kraan op de brugleuning stuit. Weliswaar komt de boot in het water te liggen, maar men kan het oog van de spin niet van de haak van de kraan af krijgen. Met handgereedschap wordt de spin van de boot los gemaakt. Tijdens deze werkzaamheden wordt tevens de buitenboordmotor gestart. Vanwege een te lage accuspanning lukt dit niet direct. Na aanbrengen van de voorbereide hulpstartkabels slaat de motor echter direct aan en kan om 01:30 uur de brandweerboot in de richting van de duikers varen.
De Officier van Dienst (OvD) van de brandweer overlegt met het ambulancepersoneel en politie ter plaatse. De eerste drenkeling wordt naar het Flevoziekenhuis gebracht. De OvD verzoekt aan politie om omstanders op afstand te houden. Hij overweegt tevens de inzet van een helikopter en politieboot. De opkomst van de helikopter zou echter te lang duren en de politieboot is deze nacht niet inzetbaar. Er is daarom van beide geen gebruikt gemaakt om de zoek-/reddingsactie te ondersteunen. De brandweerboot gaat, nadat deze bij de brug van het Lumièrestrand weggevaren is, direct naar de duikers toe. De bevelvoerder heeft contact met de duikers. Aldaar verneemt hij pas dat de drenkeling voordat de duikers ter plaatse waren, is ondergegaan. Omtrent de exacte plek kunnen de duikers geen zekerheid verschaffen. Ook de nog aanwezige kanovaarder heeft geen aanvullende informatie. Daarop wordt de kanovaarder naar de kant gestuurd. Later blijkt het de zoon van de tweede drenkeling te zijn. Het personeel op de boot zoekt nog enige minuten op de vermoedelijke plaats waar de drenkeling is ondergegaan en vaart daarna naar de wal bij het Fongerspad om aanvullende duikuitrusting en extra verlichting, ter ondersteuning van de zoekactie, op te halen. Als de boot terugkeert bij de duikers worden deze omstreeks 01:43 uur in de boot geholpen en wordt de locatie gemarkeerd. Vanwege de onoverzichtelijke en zeer uitgestrekte situatie besluit de bevelvoerder dat er niet wordt gedoken, maar dat de zoekactie door middel van dreggen zal worden voortgezet. Dit geschiedt van ca. 02:00 tot 04:00 uur. De OvD heeft ter afronding van de zoekactie in overleg met de politie afgesproken om de zoekactie om 09:00 uur te hervatten. Na het opruimen keert de brandweer om ca. 04:30 uur terug op de kazerne.
