Randnormale bloedwaarden bij de routinecontrole van jonge voetballers

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2010 - 2011

Randnormale bloedwaarden bij de routinecontrole van jonge voetballers

Isabelle ROOMS

Promotor: Prof. Dr. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. De Bo Thomas

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

 

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2010 - 2011

Randnormale bloedwaarden bij de routinecontrole van jonge voetballers

Isabelle ROOMS

Promotor: Prof. Dr. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. De Bo Thomas

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

  “De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”

Datum

(handtekening)

Naam (student)

(promotor)

 

Dankwoord Een scriptie is steeds het resultaat van een samenwerking tussen verschillende mensen. Ik wil dan ook alle personen bedanken die hun steentje hebben bijgedragen tot het onderzoek en de scriptie. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar mijn promotor prof. Vanderstraeten. Hij hielp me op weg in het tot stand brengen van deze scriptie, bracht telkens nieuwe ideeën aan en deed dat met geduld, luisterbereidheid en enthousiasme. Ik ben hem dan ook zeer erkentelijk. Dankzij mijn begeleider dr. De Bo werd de oorspronkelijke literatuurstudie uitgebreid naar een beschrijvend onderzoek. Ik wil hem dan ook heel erg bedanken voor de goede begeleiding en de vlotte communicatie. Hij heeft me ongeacht zijn drukke schema enorm geholpen, wat ik ten zeerste waardeerde. Graag had ik prof. Delanghe bedankt voor de nieuwe inzichten die hij me bijbracht en prof. Van Maele voor de hulp bij de verwerking van de statistische gegevens. Alsook Labo Maenhout voor de goede samenwerking en het bezorgen van de correcte gegevens om de scriptie op een wetenschappelijke manier te kunnen onderbouwen. Als laatste, maar zeker niet als minste, een dankwoord aan mijn familie en vrienden voor het nalezen en controleren op spellings- en grammaticafouten.

I

 

Inhoudsopgave Dankwoord .................................................................................................................................I  Inhoudsopgave ......................................................................................................................... II  Randnormale bloedwaarden bij de routinecontrole van jonge sporters ............................ 1  0 

Abstract............................................................................................................................ 1 

1 

Inleiding ........................................................................................................................... 2 

1.1 

Probleemstelling routinelabo ................................................................................................ 2 

1.2 

Algemeen bloedonderzoek..................................................................................................... 3 

1.2.1  1.2.2  1.2.3  1.2.4  1.2.5  1.2.6  1.2.7  1.2.8  1.2.9  1.2.10  1.2.11  1.2.12  1.2.13  1.2.14  1.2.15  1.2.16  1.2.17  1.2.18  1.2.19  1.2.20  1.2.21 

2  2.1 

Parameters die onderzocht worden in deze studie .............................................................. 4  Creatine kinase (CK) ......................................................................................................... 4  Creatinine (CRE) ............................................................................................................... 5  Lactaatdehydrogenase (LDH) ............................................................................................ 5  Aspartaataminotransferase (AST) ..................................................................................... 5  Alanineaminotransferase (ALT) ........................................................................................ 6  Alkalisch fosfatase (AF) .................................................................................................... 6  Parameters die niet onderzocht worden in deze studie ...................................................... 7  Leukocyten (WBC)............................................................................................................ 7  Trombocyten (BP) ............................................................................................................. 7  Erythrocyten (RBC) ........................................................................................................... 7  Hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct) ........................................................................... 8  Ferritine, ijzer (Fe) en transferrine (TFR).......................................................................... 8  Triglyceriden en Cholesterol ............................................................................................. 9  Elektrolyten (Na, Cl, K, P, Ca, Mg) .................................................................................. 9  Ureum .............................................................................................................................. 11  Urinezuur ......................................................................................................................... 11  Bilirubine (Br) ................................................................................................................. 11  Gamma glutamyltransferase (GGT) ................................................................................ 11  C-reactive proteïn (CRP) ................................................................................................. 12  Sedimentatie (BSE) ......................................................................................................... 12  Glucose ............................................................................................................................ 13  Algemeen ......................................................................................................................... 13 

Literatuurstudie ............................................................................................................ 15  Labo onderzoek toegepast op sporters ............................................................................... 15 

II

  2.2  2.2.1  2.2.2  2.2.3  2.2.4  2.2.5  2.2.6  2.3  2.3.1  2.3.2  2.3.3  2.3.4  2.3.5  2.3.6  2.3.7  2.3.8  2.4 

3  3.1  3.1.1  3.1.2  3.1.3  3.1.4  3.2  3.2.1  3.2.2  3.2.3  3.2.4  3.2.5  3.2.6 

4  4.1  4.1.1  4.1.2  4.1.3  4.1.4 

Parameters die onderzocht worden in deze studie ............................................................ 15  Creatine kinase (CK) ....................................................................................................... 15  Creatinine (CRE) ............................................................................................................. 18  Lactaatdehydrogenase (LDH) .......................................................................................... 19  Aspartaataminotransferase (AST) ................................................................................... 20  Alanineaminotransferase (ALT) ...................................................................................... 21  Alkalisch fosfatase (AF) .................................................................................................. 22  Parameters die niet onderzocht worden in deze studie .................................................... 23  Leukocyten ...................................................................................................................... 23  Erythrocyten en hemoglobine .......................................................................................... 23  Ferritine, transferrine en ijzer .......................................................................................... 23  Elektrolyten en mineralen ................................................................................................ 24  Ureum en urinezuur ......................................................................................................... 24  Bilirubine ......................................................................................................................... 25  Gamma glutamyltransferase ............................................................................................ 25  Overige parameters uit de inleiding ................................................................................. 25  Samenvatting literatuurstudie ............................................................................................ 26 

Het onderzoek ............................................................................................................... 29  Materialen en methoden ...................................................................................................... 29  Literatuurstudie ................................................................................................................ 29  Onderzoek........................................................................................................................ 29  De bloedafname ............................................................................................................... 30  Statistiek .......................................................................................................................... 30  Resultaten ............................................................................................................................. 32  Creatine kinase analyse ................................................................................................... 32  Creatinine analyse............................................................................................................ 35  Lactaatdehydrogenase analyse......................................................................................... 37  Aspartaataminotransferase analyse .................................................................................. 40  Alanineaminotransferase analyse .................................................................................... 42  Alkalisch fosfatase analyse .............................................................................................. 45 

Discussie ......................................................................................................................... 48  Onderzochte parameters ..................................................................................................... 48  Creatine kinase ................................................................................................................ 48  Creatinine ........................................................................................................................ 49  Lactaatdehydrogenase ..................................................................................................... 50  Aspartaataminotransferase............................................................................................... 50 

III

  4.1.5  4.1.6  4.2 

5 

Alanineaminotransferase ................................................................................................. 51  Alkalisch fosfatase ........................................................................................................... 52  Conclusie ............................................................................................................................... 52 

Referenties ..................................................................................................................... 56 

Bijlagen ...................................................................................................................................... 1  Bijlage 1: Referentiewaarden parameters van een routine bloedonderzoek. ..................... 1  Bijlage 2: Verwerking resultaten in Excel. ........................................................................... 4  Bijlage 3: Pairwise comparisons of Age. ( ................................................................ 5 

IV

 

Randnormale bloedwaarden bij de routinecontrole van jonge sporters 0 Abstract INLEIDING (LITERATUUR): De opzet van het onderzoek bestaat erin de effecten van sport op de serumparameters te onderscheppen. Uit de literatuur blijkt dat afwijkende serumparameters valspositief geïnterpreteerd kunnen worden wanneer men over onvoldoende achtergrondkennis beschikt wat betreft de sportactiviteiten uitgeoefend door de persoon in kwestie. De interpretatie van een bloedafname bij een fervente sporter vraagt voorzichtigheid. Men streeft naar richtlijnen voor het interpreteren van deze afwijkende bloedwaarden. MATERIALEN EN METHODEN: Er werden verschillende bloedonderzoeken verricht in de periode 2004 – 2010 bij de jonge voetballers van Zulte Waregem. Deze veneuze bloedafnames gebeurden telkens minimum 24 uren na een training. Deze bloedanalyses leverden vele waarden van creatine

kinase,

creatinine,

lactaat

dehydrogenase,

aspartaat

aminotransferase,

alanine

aminotransferase en alkalisch fosfatase op. De zes datasets werden afzonderlijk verwerkt, aangezien deze verschillend opgebouwd zijn. RESULTATEN EN DISCUSSIE: De serumparameters van de jonge voetballers werden vergeleken met het leeftijds- en geslachtsspecifieke referentie-interval. LDH lag bijna volledig (99.3%), CK met iets meer dan de helft (57.1%) en creatinine met 40% buiten het referentie-interval. Voor AST lag deze waarde op 9.1%, voor ALT op 1.8% en AF lag met twee derde van de metingen (63.9%) buiten het referentie-interval. Deze cijfers zijn het resultaat van zowel acute als chronische trainingseffecten na langdurig trainen op hoog niveau. Men suggereert sportspecifieke referentie-intervallen voor de hoogcompetitieve jeugd om misinterpretatie van de afwijkende waarden tegen te gaan. CONCLUSIE: Vanuit deze observerende studie kan er gesteld worden dat de referentie-intervallen vanuit de algemene populatie niet toepasbaar zijn op competitiesporters. Sommige voetballers nemen uiterst hoge waarden aan voor een bepaalde parameter. Zo kan het bloedonderzoek bij een jonge gezonde sporter een spierpathologie, hemolyse of ernstige leverstoornis suggereren. Het gevaar hierin bestaat dat er overbodige diagnostiek wordt verricht. Andere factoren als voeding, vochtbalans, oorspronkelijke afkomst en BMI spelen ook een niet te verwaarlozen rol in de hoogte van de serumparameters. Het is belangrijk om weten dat regelmatige sportactiviteit kan leiden tot belangrijke afwijkingen van de serumparameters zonder dat er van enige pathologie sprake is.

1

 

1 Inleiding Als huisarts en sportarts wordt men regelmatig geconfronteerd met een afwijkend bloedresultaat. Vele artsen kennen de invloed van sport op deze serumwaarden niet. Deze afwijkende resultaten kunnen de nodige twijfel zaaien met soms nare consequenties tot gevolg. Meer informatie rond dit onderwerp is dus nodig. Daarom tracht men in deze thesis een antwoord te bieden op onderstaande onderzoeksvraag: Welke parameters leveren frequent een afwijkend resultaat op bij sportende jongeren? Om deze vraag te beantwoorden zal men achtereenvolgens volgende deelvragen bestuderen: 

Waarom verrichten artsen zoveel bloedonderzoeken?



Wat houdt een routine labo precies in?



Welke parameters van het bloedonderzoek wijken frequent af na het sporten?

Onze aandacht gaat in het bijzonder uit naar chronisch verhoogde parameters die men op een willekeurig moment kan aantreffen. Dit kan zowel drie uur na het sporten zijn, maar evengoed drie dagen na een training. Door middel van literatuurstudie zoeken we de parameters die bij het sporten het frequentst afwijkingen vertonen en trachten deze verder te onderzoeken. Dit doen we door middel van een retrospectief beschrijvend onderzoek waarbij de gegevens van de jonge spelers van de voetbalclub Zulte Waregem worden gebruikt. Noot: Deze studie was oorspronkelijk beperkt tot een literatuurstudie, maar dankzij Dr. De Bo kon men gebruik maken van de gegevens van de club Zulte Waregem. Hierdoor kon de studie verrijkt worden met het beschrijvend onderzoek, wat een enorme meerwaarde geeft aan de scriptie.

1.1

Probleemstelling routinelabo

Een persoon die bij de dokter gaat met een bepaalde klacht wordt geholpen door de huisarts die start met de anamnese en het klinisch onderzoek. Vaak volstaan deze opdat de arts een diagnose kan stellen en om de patiënt verder te helpen. Een vaak gebruikt eerste lijnonderzoek is het bloedonderzoek, één van de vele technische hulpmiddelen van de huisarts.

2

  Bloedanalyses gebeuren inaccuraat, maar al te vaak gebruikt de huisarts een bloedonderzoek als routinescreening, terwijl dit helemaal niet nodig is. Ook in de sportwereld gebeurt dit frequent, jaarlijks worden er op vele clubs controle labo’s afgenomen. De arts kan hierbij geconfronteerd worden met afwijkende bloedwaarden die hem op een al dan niet juist spoor zetten. Men wil met dit onderzoek aantonen dat afwijkende parameters bij sporters niet alarmerend hoeven te zijn. Soms zijn een aantal afwijkende parameters als normaal te beschouwen op voorwaarde dat de arts kennis heeft van de onderliggende pathofysiologie en over voldoende patiënteninformatie beschikt. (1) Artsen hebben nood aan onafhankelijke, wetenschappelijk betrouwbare en gemakkelijk toegankelijke informatie over het gepaste gebruik van laboratoriumtesten. De bewustwording van de kosten van laboratoriumtesten dient te verbeteren, zowel de kosten voor de ziekteverzekering als die voor de patiënt dienen drastisch te dalen. Algemeen gesteld stijgt het gebruik van laboratoriumtesten. Mogelijke verklaringen voor deze overmaat aan testaanvragen zijn de angst voor het missen van een ernstige ziekte of juridische vervolging. De ruime beschikbaarheid van het groeiend aanbod diagnostische testen en het gebrek aan kennis over het nut van deze testen dragen ook bij tot de ongepaste testaanvragen. De keuze van testen is vaak niet in overeenstemming met de aanbevelingen, vele testen zijn niet geïndiceerd voor die specifieke kliniek. De meest voorkomende reden voor de testaanvragen is “screening”. Als deze screeningstesten verdwijnen, zou de kost drastisch verminderen en nog belangrijker de kwaliteit ervan sterk verbeteren. Het aanvragen van laboratoriumtesten bij gezonde vrijwilligers is mogelijks schadelijk als het abnormale testresultaat per toeval naar boven komt. (1) De frequente en foutieve labaanvragen werden reeds hierboven aangehaald. Met het voorgaande in het achterhoofd zal men in het volgende punt de voornaamste parameters van een routine labo bespreken.

1.2

Algemeen bloedonderzoek

Eerst en vooral start men met het beschrijven van een routine labaanvraag. Een routine labaanvraag ziet er bij elke huisarts anders uit, elke arts heeft zijn routine in het al dan niet screenen van bepaalde parameters. Het is dus quasi onmogelijk en incorrect om een routine labaanvraag te beschrijven. De arts dient zich bewust te worden van het correct aanvragen van een bloedafname, niet elke parameter dient hiervoor aangevinkt te worden. De meest frequent aangevraagde parameters worden weergegeven in onderstaande tabel 1. (2)

3

  Hematologie

Elektrolyten

Lipiden

Biochemie serum

Enzymen serum

Sedimentatie

Natrium

Cholesterol

Creatinine

CK totaal

WBC

Kalium

HDLcholesterol

Leukocyten formule

Chloride

Triglyceriden

Bilirubine (totaal) Bilirubine (direct)

Thrombocyten

Calcium

Glucose

ALT (GPT)

Hemoglobine

Fosfor

Urinezuur

LDH

Erythrocyten

Bicarbonaat

Ureum

Alkalisch fosfatase

Hematocriet

Magnesium

CRP

GGT AST (GOT)

Ferritine IJzer

Tabel 1: Samenvatting van de meest frequent aangevraagde serumparameters (2) Hieronder volgt een korte beschrijving van de meest frequent aangevraagde parameters. Als eerste beschrijft men de zes parameters die in de resultatensectie zullen behandeld worden. Ten tweede worden de andere, volgens de literatuur, minder sportafhankelijke parameters besproken.

Parameters die onderzocht worden in deze studie 1.2.1

Creatine kinase (CK)

Creatine kinase katalyseert de reversibele conversie van creatine naar fosfocreatine en verbruikt daarbij ATP en genereert ADP. CK is een enzym dat men typisch aantreft in het cytoplasma van weefsels met een sterke energieproductie. Er bestaan drie iso-enzymen, met name CK-MM, CK-MB en CK-BB, welke opgebouwd zijn uit twee subunits M (muscle) en B (brain). De drie iso-enzymen hebben verschillende weefsellocaties. CK-MB is het iso-enzym dat specifiek als merker voor myocardschade gebruikt wordt. Het komt voornamelijk voor in hartspierweefsel. In de skeletspier variëren de fracties van CK-MB in functie van de aard van de spier. Ze zijn gewoonlijk lager dan 1 à 2% van het totale CK. (3) Bij skeletspierbeschadiging en een acuut myocard infarct ziet men een uitgesproken stijging van CK. Extreem hoge waarden worden gezien bij rhabdomyolyse. Belangrijk is ook dat er een matige verhoging van CK optreedt bij kwetsuren, na chirurgie, lichaamsinspanning en intramusculaire injecties. Een verhoogde CK wijst dus niet steeds op een pathologische spierziekte. (4)

4

  1.2.2

Creatinine (CRE)

Creatinine ontstaat door spontane hydrolyse van creatinefosfaat en creatine in de skeletspieren. Het creatinine is een afvalproduct van het stikstofmetabolisme en wordt voornamelijk glomerulair gefiltreerd. De productie van creatinine in het lichaam is vrijwel constant, omwille van deze reden wordt het creatinine-gehalte vaak gebruikt als nierfunctieparameter. Creatinine is afkomstig van het creatinemetabolisme in de skeletspieren en vandaar dat de serumconcentratie tevens afhankelijk is van de spiermassa. De serumconcentratie vertoont slechts een kleine intra-individuele variabiliteit. (4) Een verhoogde creatinineconcentratie is meest waarschijnlijk te wijten aan een slechte nierfunctie. De creatinine is ook toegenomen bij hogere spiermassa en een grote vleesinname. Mensen van Afrikaanse origine hebben doorgaans hogere creatininewaarden dan blanken. (4)

1.2.3

Lactaatdehydrogenase (LDH)

LDH katalyseert de reversibele conversie van L-lactaat naar pyruvaat. Dit enzym komt in de meeste weefsels voor met hoge concentraties in het hart, skeletspier, lever, nier, hersenen en rode bloedcellen. LDH is een tetrameer van polypeptideketens, opgebouwd uit twee subunits H (hart) en M (muscle), zo kunnen er 5 iso-enzymen ontstaan die te scheiden zijn door elektroforese. Metabool gezien speelt LDH een belangrijke rol in de energievoorziening van de cel. Onder zuurstofrijke omstandigheden wordt dit pyruvaat verder afgebroken in de Krebs-cyclus waarbij energie wordt gegenereerd. Onder zuurstofarme omstandigheden, zoals bij een grote inspanning, kan LDH pyruvaat omzetten in lactaat. Lactaat wordt via het bloed in de lever teruggevormd naar pyruvaat en vervolgens naar glucose. Dit laatste kan als energierijke verbinding opnieuw gebruikt worden. (5) Matig verhoogde waarden treden op bij maligniteiten, virale hepatitis, spierziekten, longembool, hemolyse, myocardinfarct en andere. LDH is zeer aspecifiek, afwijkende waarden vragen verdere diagnostiek. (3)

1.2.4

Aspartaataminotransferase (AST)

AST katalyseert de reversibele transfer van een aminogroep van glutamaat naar oxaalacetaat met vorming van aspartaat. AST wordt ook wel glutamineoxaloacetaattransaminase (GOT) genoemd. Het komt verspreid voor in het lichaam met hoge concentraties in het hart, de lever, het spierweefsel en de nieren. (4)

5

  AST is matig verhoogd bij levercirrose, virale hepatitis, myocard infarct, ernstige hemolytische anemie, skeletspierziekte en na chirurgie of trauma. (3)

1.2.5

Alanineaminotransferase (ALT)

ALT katalyseert de reversibele transfer van een aminogroep van glutamaat naar pyruvaat met vorming van alanine. ALT wordt ook wel glutaminepyruvaattransaminase (GPT) genoemd en is het meest leverspecifieke enzym. Hoge concentraties komen voor in de lever en in mindere mate in nieren, harten spierweefsel. (4) ALT is matig verhoogd bij cirrose, geelzucht, na trauma of chirurgie. Deze parameter wordt minder beïnvloed door de spieren, gezien maar een kleine fractie van het ALT zich in de spieren bevindt. Bepaling van de transaminasen is uiteraard geen leverspecifieke test, maar men wendt ze meestal wel aan voor deze indicatie. De bloedspiegels kunnen pas geïnterpreteerd worden in de klinische context en met de resultaten van de overige parameters. (5)

1.2.6

Alkalisch fosfatase (AF)

Dit membraangebonden enzym behoort tot de groep van de familie zink-metalloenzymen, die een brede waaier van fosfaatesters kunnen hydrolyseren in alkalisch milieu. AF vindt men voornamelijk in het bot, de galpool van de hepatocyt, de nier en de darmmucosa. Bij het kind zijn de referentiewaarden sterk leeftijdsafhankelijk omwille van de beendergroei. (4) Verhoogde AF-spiegels kunnen voorkomen bij fysiologische toestanden zoals gedurende de zwangerschap, na een vetrijke maaltijd en bij verhoogde osteoblastenactiviteit. Ook bij pathologische toestanden ter hoogte van bot, lever en galwegen verhoogt AF. Bij een normaal totaal alkalisch fosfatase kunnen de iso-enzymbepalingen nuttige inlichtingen geven. Naargelang de gestegen fractie, kan men de plaats van de pathologie afleiden. (3) Verlaagde waarden zijn uiterst zeldzaam en kunnen voorkomen bij ondervoeding, hypothyroïdie, ernstige anemie of hypofosfatasemie. Alkalisch fosfatase kan slechts geïnterpreteerd worden in de klinische context en met de resultaten van de overige parameters. (5)

6

  Parameters die niet onderzocht worden in deze studie 1.2.7

Leukocyten (WBC)

Leukocyten of witte bloedcellen kunnen onderverdeeld worden in verschillende klassen waaronder neutrofielen, eosinofielen, basofielen, lymfocyten en monocyten de voornaamste zijn. Hun voornaamste rol bestaat uit het doden van lichaamsvreemde micro-organismen in de weefsels, maar de verschillende soorten WBC beschikken ook over specifieke functies. Neutrofielen en eosinofielen fagocyteren. Eosinofielen secreteren daarnaast ook histaminase en arylsulfatase welke een rol spelen in allergische reacties. Basofielen geven ook substanties af die een rol spelen bij allergische reacties. Monocyten elimineren antigenen door fagocytose en presenteren antigenen aan de lymfocyten. Deze laatste is nog in drie categorieën te verdelen, met name de T-lymfocyt, B-lymfocyt en NK-cel (natural killercel). De lymfocyt onderscheidt lichaamsvreemde stoffen van lichaamseigen stoffen en speelt op die manier een belangrijke rol in de cellulaire en humorale immuniteit. (5) Zowel verhoogde als verlaagde WBC-waarden kunnen wijzen op verschillende pathologieën, waarvan infecties en tumoren de belangrijkste zijn. Een geïsoleerde bepaling van de leukocytose is noch sensitief noch specifiek voor een acute of chronische infectie. (5)

1.2.8

Trombocyten (BP)

Bloedplaatjes spelen een belangrijke rol in het herstellen van wonden omdat ze de stolling in gang zetten met behulp van verschillende stollingsfactoren. Trombocytopenie kan het gevolg zijn van een hypoproductie, hyperdestructie, sequestratie of hemodilutie. Dit geeft als symptomen snel bloeden en moeilijke bloedstelping. Teveel bloedplaatjes wordt trombocytose genoemd, dit kan gepaard gaan met spontane bloedklontering, wat tot trombose kan leiden. Beide aandoeningen kunnen ernstige gevolgen met zich meebrengen. (5)

1.2.9

Erythrocyten (RBC)

Rode bloedcellen zijn verantwoordelijk voor het zuurstof- en koolstofdioxidetransport tussen de longen enerzijds en de andere weefsels in het lichaam anderzijds.

7

  Echte polycythaemia en hemoconcentratie veroorzaken een stijging van het aantal erythrocyten. Een daling van dit gehalte is dan weer het gevolg van anemie, hemodilutie of een ernstige bloeding. (5)

1.2.10 Hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct) Hemoglobine is een tetrameer van 65kDa dat aanwezig is in de rode bloedcel. Elk monomeer is opgebouwd uit een proteïnedeel of globine en een haemgroep. Deze haemgroep bestaat uit een protoporfyrine-molecule dat één atoom ijzer complexeert. De functie van hemoglobine is het transporteren van zuurstof via het bloed naar de perifere weefsels. De hematocrietwaarde vertegenwoordigt het volume van de RBC in verhouding tot het volume van het totale bloed. Deze waarde wordt uitgedrukt in een percentage. Polycythaemia en hemoconcentratie leiden tot een verhoogde hematocrietwaarde en hemoglobine in het bloed. Een daling van het Hb-gehalte wijst dan weer op anemie, hemodilutie of een ernstige bloeding. Bij een daling van het aantal rode bloedcellen zien we automatisch een daling van het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde. (5)

1.2.11 Ferritine, ijzer (Fe) en transferrine (TFR) IJzer speelt een belangrijke rol bij het zuurstoftransport als onderdeel van hemoglobine en bij de energiestofwisseling. De ijzerstatus van individuen kan beoordeeld worden aan de hand van de bepaling van de parameters hemoglobine en ferritine in het bloed. De rol van circulerend ferritine blijft onduidelijk. De serumconcentratie reflecteert zeer goed de weefselconcentratie. IJzer wordt opgestapeld onder de vorm van ferritine in de lever, milt, beenmerg en skeletspieren. Op deze manier worden de lichaamsijzerreserves het gemakkelijkst geëvalueerd. In het plasma is ijzer bijna volledig gebonden op transferrine. Bepaling van het transferrine of van de totale ijzerbindingscapaciteit levert bijkomende gegevens op. (4) Er wordt een stijging van ijzer verwacht bij recente orale of parenterale toediening ervan. Ook vertoont ijzer hogere waarden ’s morgens en ondervindt het tot 30% circadiane schommelingen. Transferrine stijgt bij verhoogde oestrogeenspiegels en bij ijzergebrek. Ferritine is een acute fase parameter. Er wordt een stijging verwacht bij chronische aandoeningen, ijzerintoxicatie, levercelbeschadiging en hemolyse.

8

  Een daling van ijzer wordt gezien bij chronische aandoeningen, inflammatie of recent bloedverlies. Transferrine is een negatief acutefase-eiwit en daalt bij malnutritie, ijzerintoxicatie en inflammatoire syndromen. Ferritinedaling treedt op bij depletie van het ijzerstockagecompartiment. (5)

1.2.12 Triglyceriden en Cholesterol Bepaling van de serumlipiden en cholesterol gebeurt zelden in de leeftijdscategorie van onze studiepopulatie. Ze worden meestal aangevraagd in het kader van cardiovasculaire ziekten. (6) Er wordt een stijging van cholesterol gezien bij gemengde hyperlipidemieën, familiale hypercholesterolemie en bij hypothyreose. Triglyceriden stijgen na een vetrijke maaltijd en stijgen sterk bij sommige hyperlipemieën. Een daling van cholesterol kan gezien worden bij malabsorptie, bij hyperthyreose en bij zeldzame hypolipemieën. (4)

1.2.13 Elektrolyten (Na, Cl, K, P, Ca, Mg) De elektrolyten spelen een belangrijke rol in verschillende processen: het handhaven van de vloeistofbalans en de pH, het goed functioneren van cellen, het transport van voedings- en afvalstoffen, het normaal functioneren van zenuwen en spieren. Zo zijn calcium en fosfaat nodig voor de instandhouding van de beenderen en het gebit. Chloor maakt deel uit van de verteringssappen. (5)

1.2.13.1 Natrium De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn het verlies van onvoldoende geconcentreerde urine door diabetes insipidus, lisdiuretica en een grote zoutinname. De belangrijkste oorzaken van hyponatriëmie zijn polydipsiesyndromen, diuretica, SIADH syndroom, de ziekte van Addison en nierinsufficiëntie. (5)

1.2.13.2 Chloor De concentraties van chloor en natrium in het lichaam zijn nauw aan elkaar gekoppeld. De nier neemt immers actief natrium op via een transporter. Hierbij kan het chloride passief of actief volgen. Uitdroging, suppletie met NaCl, nierziekten zoals renale tubulaire acidose en hyperparathyroïdie door fosfaatverlies in de urine kunnen dan weer leiden tot een verhoogde hoeveelheid chloor in het bloed.

9

  Brandwonden of overmatig verlies van chloride ionen, zoals bij braken of veelvuldig zweten zonder voldoende zoutinname, kunnen hyponatriëmie veroorzaken. (5)

1.2.13.3 Kalium Hyperkaliëmie kan voorkomen bij exogene toediening van kalium, verminderde renale excretie van kalium bij nierinsufficiëntie, kaliumsparende diuretica, aldosteronantagonisten en de ziekte van Addison. Kalium kan ook stijgen bij rhabdomyolyse, weefselnecrose en hemolyse. Hypokaliëmie kan veroorzaakt worden door onvoldoende kaliumopname, braken, diarree, diuretica, sommige antibiotica, diabetische keto-acidose, hyperaldosteronisme en alkalose. (5)

1.2.13.4 Fosfor De fosfatemie wordt door veel factoren beïnvloed. Hypofosfatemie kan het gevolg zijn van een aandoening ter hoogte van de proximale tubulus, intestinale malabsorptie of na een koolhydraatrijke maaltijd. Hyperfosfatemie wordt veroorzaakt door een hypoparathyroïdie, toegenomen osteolyse, ernstige nierinsufficiëntie of door verschillende vormen van celbeschadiging. (4)

1.2.13.5 Calcium Hypercalcemie komt voor bij hyperparathyroïdie, carcinomen die parathormoon (PTH) produceren, intoxicatie door vitamine A en osteoclastische metastasen. Hypocalcemie kan veroorzaakt worden door een onvoldoende zuivelinname en een laag albuminegehalte aangezien calcium voor de helft eiwitgebonden in het plasma voorkomt. (4;5)

1.2.13.6 Magnesium Een teveel aan magnesium komt zelden voor. Dit is mogelijk bij een ernstig verstoorde nierfunctie en bij langdurige inname van magnesiumhoudende medicijnen om het maagzuur te binden. Een verlaagde magnesiumwaarde wordt gezien bij ernstige renale verliezen door bepaalde geneesmiddelen,

ernstige

malabsorptie,

endocrinologische

storingen

als

hyperthyreose

of

hyperparathyreose. (4)

10

  1.2.14 Ureum Ureum is de belangrijkste stikstofhoudende metaboliet die resulteert uit het eiwitkatabolisme. Het wordt gesynthetiseerd in de lever vertrekkende uit ammoniak dat bij de afbraak van aminozuren vrijkomt. Ureum wordt voor meer dan 90% uitgescheiden via de nier, het overige gefilterde ureum in de urine diffundeert passief terug naar het plasma. Verhoogde ureumwaarden wijzen voornamelijk op een slechte nierfunctie, maar het kan ook te wijten zijn aan een toegenomen eiwitafbraak zoals bij brandwonden, koorts, corticoïdeninname, jeugdige leeftijd of een te eiwitrijke voeding. Verlaagde ureumwaarden worden gezien bij malabsorptie en een lage eiwitinname. (4)

1.2.15 Urinezuur Urinezuur is de belangrijkste metaboliet die gevormd wordt bij de afbraak van purines die hun oorsprong vinden in endogene en alimentaire nucleïnezuren. Hyperuricemie komt voor bij een verhoogde productie en verlaagde excretie van urinezuur. Ook na diureticagebruik en na belangrijke weefselbeschadiging is dit mogelijk. (4)

1.2.16 Bilirubine (Br) Bilirubine is een galpigment dat ontstaat uit de afbraak van de haemcomponent van haemoproteïnen, waarbij hemoglobine kwantitatief overweegt. Een verhoogd bilirubinegehalte kan ontstaan bij een verhoogde RBC-afbraak (hemolyse), bij leverziekte of door een te trage eliminatie van bilirubine (bijvoorbeeld door een galwegobstructie). Kenmerkend is een gelige huidskleur, ook wel icterus genoemd. (4)

1.2.17 Gamma glutamyltransferase (GGT) Dit is een erg gevoelige (doch niet erg specifieke) levertest. GGT is een membraangebonden peptidase dat de overdracht van gamma-glutamylgroepen van een peptide naar een ander peptide of aminozuur katalyseert. (5)

11

  GGT is in verhoogde concentraties aantoonbaar bij prikkeling van de intrahepatische galwegen of bij obstructie van de intra- of extrahepatische galwegen. De belangrijkste toepassing voor het bepalen van GGT is het onderscheid tussen galwegpathologie en leverparenchymaandoeningen, alsook bij het vermoeden van een leverziekte. Geïsoleerde verhogingen van GGT worden gezien bij medicatie en alcoholgebruik. (3)

1.2.18 C-reactive proteïn (CRP) CRP is een acute fase eiwit, ook wel de alarmbel van het lichaam genoemd, die snel en sterk stijgt bij inflammatie. Het initieert adhesie aan fagocyterende cellen en activeert het complementsysteem. Door de korte halfwaardetijd (1 dag) is er een vlugge daling en normalisatie na het verdwijnen van de inflammatie. Dit is een aspecifieke parameter die stijgt bij ischemie, maligniteiten, postoperatief en bij een transplantrejectie. CRP stijgt niet bij actieve systemische lupus erythematodes en colitis ulcerosa. De hoogte van de CRP-meting kan een virale of bacteriële oorsprong differentiëren. (5)

1.2.19 Sedimentatie (BSE) Dit is een zeer aspecifieke parameter die in het bloed getest wordt om inflammatie op te sporen. Deze parameter stijgt trager dan CRP maar blijft langer verhoogd in het bloed aanwezig. De sedimentatie stijgt voornamelijk bij inflammatie, tumoren en auto-immuun aandoeningen. Valsverhoogde waarden kunnen gevonden worden bij anemie. De BSE is verhoogd bij ziekteprocessen waarbij er een toename is van eiwitten (met name fibrinogeen en immunoglobulines). Bij reumatische aandoeningen of maligniteiten kan de bezinking toenemen tot de maximale bezinking, dit is ongeveer 100 mm/uur. (4) Een ongewoon lage bezinking kan wijzen op toegenomen stroperigheid van het bloed, bijvoorbeeld door een toename in het aantal rode bloedcellen of door een vormverandering van de rode bloedcellen.

12

  1.2.20 Glucose D-glucose of dextrose is levensnoodzakelijk voor de mens. Het vormt de quasi-exclusieve brandstof voor de hersenen en cellen met anaeroob metabolisme, zoals rode bloedcellen of spiercellen tijdens zware inspanning. Als brandstof levert glucose reducerend vermogen, chemische energie (onder de vorm van ATP) en warmte. Daarnaast dient glucose als bouwsteen voor complexere koolhydraten als disachariden of glycogeen en kan het geïncorporeerd worden in glycoproteïnen, glycolipiden of na omzetting tot pentosen in nucleïnezuren en nucleotiden. Glucose schommelt sterk gedurende de dag en is afhankelijk van vele variabelen. Hyperglycemie kan verschillende oorzaken hebben waarvan diabetes mellitus de voornaamste is. Glucose is van het allergrootste belang bij de diagnose en follow-up van deze chronische ziekte. De voornaamste oorzaken van hypoglycemie in afwezigheid van diabetes mellitus zijn insulinoma, sepsis, ziekte van Addison, vergevorderde kanker of leverziekte en sommige stofwisselingsziekten. (5)

1.2.21 Algemeen Na de uitgebreide bespreking van de componenten van het zogenaamde routine labo kan men stellen dat dit een zeer ruim onderzoek is. De parameters hoeven nooit allemaal opgevraagd te worden voor één persoon. Men wil aantonen dat een bloedonderzoek steeds gericht dient te gebeuren om misinterpretaties te vermijden. Tijdens de interpretatie van een bloedonderzoek mag men uiteraard geen afwijkende componenten negeren, maar een portie ‘gezond verstand’ kan reeds nutteloze afwijkingen van belangrijke pathologieën onderscheiden. In het literatuuronderzoek dat volgt worden de invloeden van sport op bloedwaarden duidelijk, dit kan eventueel een leidraad zijn voor de arts. In het beschrijvend onderzoek zal men zich specifiek richten op jonge voetballers, een doelgroep waar ook elke huisarts mee te maken krijgt. Er werden verschillende bronnen geconsulteerd om de referentiewaarden van de volwassenen te weerspiegelen. De tabel is terug te vinden in bijlage 1. Hieruit blijkt dat de meetmethoden van de onderlinge bronnen verschillen, aangezien zij andere referentiewaarden bekomen. (5;7) Onderstaande tabel geeft een overzicht van de pediatrische waarden die in de literatuur terug te vinden zijn, deze zijn specifiek gericht op jonge sporters en wordt gebruikt om de resultaten te interpreteren.

13

 

Leeftijd Parameter

11 jaar

12 jaar

13 jaar

14 jaar

15 jaar

16 jaar

17 jaar

18 jaar

CK (U/L)

40 – 205

40 – 204

40 - 202

39 - 201

39 - 199

39 - 198

38 - 196

38 - 195

Creatinine (mg/dL)

0.42 - 0.71

0.42 – 0.71

0.46 – 0.81

0.46 – 0.81

0.67 – 1.17

0.67 – 1.17

0.67 – 1.17

0.67 – 1.17

LDH (U/L)

95 – 298

95 – 298

75 - 304

75 - 304

75 - 304

75 - 307

75 - 304

208 - 378

AST (U/L)

10.2 – 42.0

10.2 – 42.0

14.4 – 42.0

14.4 – 42.0

14.4 – 42.0

14.4 – 42.0

14.4 – 42.0

< 35

ALT (U/L)

7.2 – 32.4

7.2 – 32.4

6.0 – 37.2

6.0 – 37.2

6.0 – 37.2

6.0 – 37.2

6.0 – 37.2

< 45

Alk fosfat (U/L)

0 – 640

0 – 640

0 - 640

0 - 640

0 - 640

0 - 480

0 - 480

0 - 480

Tabel 2: Pediatrische referentiewaarden voor de onderzochte parameters (3;8-10)

14

 

2 Literatuurstudie 2.1

Labo onderzoek toegepast op sporters

Het doel van de literatuurstudie bestaat erin de parameters die afwijken tijdens of na het sporten te vinden en te bundelen. Alle parameters die in een ‘routine bloedonderzoek’ aan bod komen werden reeds onder de loep genomen. De veranderingen van de parameters als gevolg van het sporten zullen hieronder beschreven worden. Zo komt men tot het besluit dat de meeste parameters immuun zijn voor recreatieve sportbeoefening, vandaar dat het beschrijvend onderzoek gericht is op intensieve sportbeoefenaars. Frequente sportbeoefening leidt tot een vrij gelijklopend bloedbeeld met dit van een sedentair persoon. Desondanks bestaan er significante verschillen, het is de bedoeling dat in deze thesis de relevantie van deze verschillen nagegaan wordt. Door uitgebreid literatuuronderzoek zijn we vertrouwd met de parameters die afwijken tijdens of na het sporten, dit zijn voornamelijk CK, LDH, AST, ALT, creatinine en alkalisch fosfatase. Deze zes parameters worden hieronder meer uitgebreid besproken. Later worden deze onderzocht in het beschrijvend onderzoek. De andere parameters worden minder uitgebreid besproken wegens gebrek aan significante literatuur.

2.2

Parameters die onderzocht worden in deze studie

2.2.1

Creatine kinase (CK)

CK is het spierenzym bij uitstek en is een merker voor de functionele status van het spierweefsel. Deze varieert enorm, zowel in fysiologische als pathologische omstandigheden. De CK-stijgingen zijn meestal het gevolg van weefselschade. Weefselschade is een vaag begrip dat verschillende oorzaken kan hebben en dit omvat onder andere traumata, chirurgie, intramusculaire injecties, rhabdomyolyse, myopathieën en zware trainingen. Deze veranderingen van CK kunnen zowel voorkomen bij de normale populatie als bij de atleten. (11) CK ontsnapt uit de spiercellen als het vermogen van de spier overschreden wordt. Dit is afhankelijk van de individuele fysische eigenschappen. Deze CK-waarde wordt op 300-500 U/L geschat. Het serum CK kan stijgen door schade aan het spierweefsel als gevolg van een intens langdurige training. Dit kan het gevolg zijn van zowel metabole als mechanische oorzaken. Metabool uitgeputte

15

  spiervezels hebben een verlaagde membraanweerstand waardoor er een stijging optreedt van vrije calciumionen, die op hun beurt het natriumkanaal activeren. Een tweede mechanisme beschreven in de literatuur is de lokale weefselnecrose met sarcomerische degeneratie van de Z-disk. De hoge CKwaarde is dan een gevolg van de schade aan het sarcolemmamembraan waardoor sommige proteïnen kunnen lekken in de bloedstroom. (11-13) Training en detraining zorgen voor specifieke biochemische en morfologische spieradaptaties. Eén artikel bestudeerde de invloed van detraining op de prestaties van adolescente voetballers. De oudste leeftijdsgroep, namelijk de 16-jarigen, ervaarden de grootste prestatievermindering na een periode van zes weken rust. Voor hen daalden ook de CK-waarden het sterkst. Deze groep vertoonde gelijkaardige veranderingen als bij de volwassen sporters, met name een vermindering in de glycolytische en oxidatieve enzymatische activiteiten. De jongere spelers hadden lagere CK-waarden aan het begin van de rustpauze en deze daalden ook minder. (14) Alle artikels die de relatie van sporten tot CK bespreken, bevestigen de significante stijging van CK na een inspanning. Deze stijging is afhankelijk van de duur, intensiteit, het type training en de individuele variabiliteit. Na een belangrijke sportprestatie vertonen atleten een minder hoge CK-stijging dan sedentairen. Een mogelijke verklaring zou zijn dat des te groter de anaërobe capaciteit van een persoon, hoe meer resistent hij is tegen trauma of supramaximale training. Atleten hebben doorgaans een hogere anaërobe capaciteit wat de lichtere CK-stijgingen bij hen verklaart. De basale waarde bij atleten ligt echter veel hoger waardoor ze nog steeds de hoogste CK-waarden hebben. Dit is te wijten aan hun hogere spiermassa en de dagelijkse trainingen die ze uitvoeren waarbij ze mogelijks spierschade oplopen. De hoogte van de parameter daalt met de tijd die verstrijkt na deze fysieke inspanning. Zo piekt CK 24 uren tot 3 dagen na de training. Tenslotte heeft het type sport ook een grote invloed op de mate van de CK-stijging. Sporten met regelmatig excentrische contracties leveren de meeste schade en dus de hoogste stijgingen. Duuratleten vertonen nog langdurig na de training hoge CK-waarden. (11;15) De CK-concentratie wordt beïnvloed door verschillende factoren. Zo is CK naast de fysieke activiteit ook erg afhankelijk van de leeftijd, het geslacht, het ras, de spiermassa en het klimaat. CK is hoger bij mannen wegens de protectieve werking van oestrogenen op de celmembraan. Ook bij koud weer, hogere spiermassa en hogere BMI is de CK-waarde hoger. De etniciteit speelt ook een belangrijke rol. Doorgaans zijn Afrikanen atletischer en meer musculair gebouwd dan blanken en deze op hun beurt zwaarder gebouwd dan Aziaten. Vandaar dat er ook verschillende referentieintervallen ingevoerd worden om de CK-waarde van de verschillende rassen te interpreteren. CK

16

  vertoont ook circadiane schommelingen van ongeveer 10% met een piek om 6 uur ’s morgens. (11;16;17) De studie van CK in de sportgeneeskunde laat ons toe informatie te winnen over de spierstatus. De CK-waarden in sporters kunnen gecorreleerd worden aan hun fysieke trainingsstatus. De hoge waarden van twee topatleten kunnen een merker vormen voor hun succesvolle trainingsintensiteit. Zo kunnen repetitieve intense trainingen een CK-verhoging induceren als onderdeel van het progressief trainingseffect. Er werd een omgekeerde relatie geconstateerd tussen de aankomsttijd van de lopers en hun CK-concentratie. Hieruit kan men besluiten dat CK een goede trainingsmerker is, alsook een geschikte indicator voor het overtrainingssyndroom. Zware trainingen kunnen voor chronische stress zorgen, wat een negatief effect kan uitoefenen op de prestaties. Naast CK worden ook LDH, AST en myoglobine gebruikt om de spierschade op te sporen. Maar van al deze analyses blijft CK de beste indicator om de ernst en het effect op de weefsels te bepalen. Vele enzymatische antwoorden op trainingen dienen verzameld te worden om de gegevens correct te interpreteren. Het is namelijk een dunne lijn tussen de fysiologische topprestaties en de pathologische spierschade bij topsporters. Deze dunne lijn wordt begrensd door een range aan CK-waarden die voor elk individu verschillend is. (11;18) De gemeten CK-waarden bij competitiesporters vallen vaak sterk buiten het referentie-interval. Het introduceren van sportspecifieke referentie-intervallen kan de misinterpretatie van deze hoge waarden vermijden. Zo werd de invloed van twee sporten, voetbal en zwemmen, op de CK-waarde bestudeerd. Zwemmers hebben lagere CK-waarden dan voetballers, dit komt wellicht door de diversiteit van de trainingen en de competitie, maar de sporten variëren ook onderling sterk qua spiergebruik. Voetbal omvat voornamelijk excentrische contracties van de beenspieren, duurt vrij lang en wordt ook in moeilijke en slechte weersomstandigheden gespeeld. Er is ook mechanische schade mogelijk door het botsen met andere spelers. Zwemmen daarentegen omvat voornamelijk concentrische contracties van de bovenarmen, duurt slechts enkele minuten en het is geen lichaamsdragende sport of contactsport. Samengevat kan men stellen dat zwemmers minder skeletspiervezelschade oplopen dan voetballers, wat de lagere CK-stijgingen verklaart. In welke mate we deze bevindingen kunnen extrapoleren naar de andere sporten, is nog onduidelijk. (19) Een persisterende hoge CK-activiteit in een atleet na een periode van absolute rust en zonder verdere predisponerende factoren zou een arts moeten aanzetten tot verdere diagnostische uitwerking. Dit kan immers een teken zijn van spierziekte. Men heeft in het bijzonder aandacht voor tekens van spierzwakte, regelmatig terugkerende spierstijfheid en spierpijn. Een inspanningstest, die de kinetica van LDH en CK evalueert en een spierbiopsie kunnen hierbij verder helpen. Het blijft moeilijk in te

17

  schatten wat de risico’s van een persisterende hoge CK-waarde zijn indien men verder blijft sporten op hoog niveau. Verder wordt de CK-monitoring ook wijdverspreid toegepast voor de diagnose van myopathieën, cardiomyopathieën en encefalopathieën. Primaire skeletspierstoornissen manifesteren zich met pijn, vermoeidheid, zwakte en een CK-elevatie. De CK-waarde verschilt volgens de pathologie en het stadium. (11;16) Een laatste artikel bestudeerde profvoetballers tijdens het competitieseizoen. De atleten trainen zwaar en soms beschikken ze over onvoldoende recuperatietijd tussen twee matchen en/of trainingen. Dit verhoogt de kans op spierschade en verminderde prestaties. Er werd een betrouwbaarheidsinterval gevormd uit de CK-waarden van alle atleten. Spelers met hogere waarden dan de negentigste percentiel, dienden rustiger te trainen in de volgende weken. Naar het einde van het competitieseizoen toe werden de CK-waarden van de spelers meer homogeen. Deze resultaten suggereren dat CKgrenswaarden kunnen gebruikt worden als een alternatieve vroege indicator van spieroverbelasting bij competitieve voetballers. De hoge waarden onder de grenswaarde kunnen dan een adaptieve spierrespons indiceren. (20)

2.2.2

Creatinine (CRE)

Over het algemeen vindt men bij de sportende populatie een verhoging van het serum creatininegehalte. Eén studie beschreef echter lager gemeten creatininewaarden bij de atleten tegenover de controlegroep. De discrepantie tussen de onderlinge resultaten zou te wijten zijn aan de verschillende meetomstandigheden van de studies onderling. De creatininedaling werd onder basale omstandigheden (24 - 48 uren na de vorige training) gemeten, in tegenstelling tot alle andere studies die een stijging weergaven onmiddellijk na de training. Als verklaring voor deze daling schuift men het chronisch hypervolemie-effect naar voor, dit wijst op een fysiologische expansie van het bloedvolume, waardoor creatinine als het ware gedilueerd wordt. (21) De creatininestijging bij atleten wordt meest frequent geassocieerd aan een gedaalde GFR tijdens het sporten. De effecten zijn zeer kortdurend, na 24 uren liggen de meeste waarden opnieuw in het referentie-interval. Een tweede verklaring zou zijn dat de verhoogde creatininewaarden te wijten zijn aan een verhoogde turnover van de skeletspierproteïnen. Een derde groep auteurs denkt dat de hogere musculaire massa van atleten voor een grotere creatininewaarde zorgt, want de totale hoeveelheid spierweefsel is de belangrijkste determinant voor de grootte van de creatininepool. Men kan dus stellen dat creatinine significant gestegen is na sportbeoefening, alsook dat getrainde individuen over hogere rustwaarden beschikken dan de sedentaire controlegroep. (2;22;23)

18

  De correlatie tussen creatinine en de BMI en een positieve associatie tussen creatinine en fysieke activiteit is reeds gekend voor de algemene populatie. De oorsprong van creatinine uit creatine kan dit verklaren. Over het algemeen is creatinine niet te beïnvloeden door training of competitie, net zoals creatininesupplementatie weinig effect heeft. Desondanks werd er een correlatie gevonden tussen de creatinineconcentratie en de BMI bij atleten competitief in verschillende sporten. De concentratie is afhankelijk van het type training, het competitieseizoen en het gebruik van aëroob en anaëroob metabolisme. Bij de interpretatie van de creatinineconcentratie in sportmannen moet men de specifieke sporttak in rekening brengen. Zo hebben rugbyspelers een hogere BMI en creatinineconcentratie dan marathonlopers en wielrenners. Ook vertoonden deze laatsten minder creatininevariaties doorheen de jaren. Men vermoedt dat dit te wijten is aan hun meer homogene BMI tijdens het trainingsseizoen en hun lagere vetmassa. De correlatie tussen het creatininegehalte en de BMI is niet alleen afhankelijk van de spiermassa, maar ook fysiologische mechanismen als het effect van het toenemende distributievolume spelen hierin een rol. (24;25) Sommige artikels raden een sportspecifiek referentie-interval aan voor de atleten. Anderen vinden dit niet nodig, maar de referentie-intervallen van de algemene populatie kunnen niet gebruikt worden in de sportgeneeskunde. De bewustwording van bovenstaande relaties kan misinterpretaties vermijden. Eventueel kan een atleet zijn opeenvolgende creatininewaarden bijhouden en de waarde aan het begin van het competitieseizoen als referentie hanteren. (24;25)

2.2.3

Lactaatdehydrogenase (LDH)

De monitoring van CK en LDH kan de status van de spier en zijn biochemische adaptatie aan fysieke activiteiten weergeven. Beide enzymen blijven onder normale omstandigheden erg laag en stijgen sterk na intense inspanningen of spierpathologie. De duur en mate van de LDH-stijging kan gecorreleerd worden aan de kenmerken van de fysieke activiteiten. Zo stijgt LDH significant na een zware fysieke inspanning waardoor abnormale resultaten toch nog als normaal te interpreteren zijn bijvoorbeeld na een duurloop. Deze stijgingen zijn nog meer uitgesproken bij ongetrainde individuen. Korte,

intense

intervaltrainingen

verbeteren

zowel

de

glycolytische

als

de

oxidatieve

spierenzymactiviteit. De verbetering van de maximale kracht is ook een gevolg van de trainingen en vertaalt zich in een verhoogde LDH-waarde. Zo is LDH, net als CK, gecorreleerd met de trainingsintensiteit en de sportprestaties. LDH daalt ook significant na een aantal weken rust bij adolescente voetballers. Dit impliceert dat LDH verhoogd was als gevolg van de trainingen en dat de voetballers verminderde prestaties ervaarden na de rust. (11;14;26)

19

  Eén studie suggereert dat de intensiteit van de training van groter belang is dan de duur van de training, wat ook geldt voor de spierpijn die na trainingen optreedt. Spierpijn treedt eerder op bij korte, intensieve trainingen. Dit wil dus zeggen dat intensieve spiercontracties een grotere spierschade veroorzaken dan een groot aantal minder intensieve spiercontracties. Alle andere studies vinden de duur van de training de meest doorslaggevende component van de LDH-stijging, ook voor AST, ALT en CK komt men tot dezelfde bevinding. De meeste studies merken een reversibele LDH-stijging op. LDH ligt na 2 tot 10 dagen opnieuw in zijn normale range. Algemeen kan men stellen dat de duur en mate van de stijging afhangt van de graad van musculaire uitputting. Alle LDH-fracties waren gestegen, behalve LDH4. Percentueel steeg de fractie LDH5 het meest, dit valt te verklaren door zijn skeletspierorigine. (2;24;27) Serum LDH is een merker van celschade waarbij de specifieke stijging van de iso-enzymen kunnen helpen bij de diagnostiek. In een niet-traumatische acute rhabdomyolyse stijgt LDH significant, waarbij voornamelijk het LDH5 iso-enzym toeneemt. Ook het type training lijkt een effect te hebben op de iso-enzymverdeling. Duuratleten hebben voornamelijk hoge LDH1/2 spiegels en een lage LDH5. Sprinters hebben voornamelijk een hoge LDH4/5 concentratie en lage LDH1/2 spiegels. Latere studies bevestigen een stijging van LDH1/2 en een daling van LDH5 als gevolg van aërobe trainingen. De M-ketens zijn het best geschikt voor anaërobe activiteiten, vandaar dat LDH5 primeert bij anaërobe inspanning. Excentrische belastingen leveren hogere serumenzymen, vandaar dat het totaal LDH hoger is bij krachtsporten dan bij duursporten. (11)

2.2.4

Aspartaataminotransferase (AST)

AST-concentraties zijn niet gecorreleerd met de BMI. De afwezigheid van enige relatie tussen AST en de BMI in verschillende topatleten van verscheidene disciplines definieert de belangrijke rol van AST in de betrokkenheid van de spieren. Spierschade tijdens en na de sportprestaties doet de ASTconcentratie stijgen. De verhoogde AST-activiteit na een training suggereert een verbetering in het oxidatieve metabolisme. Getrainde individuen hebben hogere AST-rustwaarden dan hun sedentaire leeftijdsgenoten, maar de absolute stijging is groter bij niet-getrainde individuen na het sporten. De duur van een activiteit is doorslaggevender dan de intensiteit van de sport in het verhogen van de AST-concentratie, op één studie na die het omgekeerde beweert (zie 2.2.3 LDH). Net zoals bij LDH, daalt AST ook als er een lange rustpauze wordt ingelast, dit heet detraining. Deze dalingen zijn voornamelijk opmerkzaam bij de 16-jarigen, jongere spelers ondervinden minder AST-variabiliteit. Kortere rustpauzes hebben dit effect niet. Een aantal artikels merken een reversibele AST-stijging op, anderen suggereren langdurige stijgingen zoals deze die bij CK gezien worden. De hoogte van AST

20

  kan het referentie-interval overschrijden, maar niet alle studies tonen dezelfde overtuigende cijfers. (2;14;25;26;28) Als men de pre- en postracewaarden vergelijkt van marathonlopers, valt een significante stijging van AST op na de wedstrijd. De plasmawaarde van AST steeg tot vier keer (400%) toe na de 50km/80km wandeling, wat schade aan de levercellen reflecteert. Het is mogelijk dat er een direct verband bestaat tussen de antioxidantstatus van het lichaam en de spier- en leverschade. Deze directe of secundaire impact op de celfunctie van andere organen na een zware inspanning heeft nog verdere verduidelijking nodig. (29) Als mogelijke hypothese voor de verhoging van AST suggereert men anoxische en hypoxische schade aan de spieren met voornamelijk schade aan de sarcomerische Z-disk. Een alternatieve hypothese houdt rekening met de productie van verschillende potentieel toxische radicalen, veroorzaakt door de verhoogde snelheid van zuurstofopname, voornamelijk tijdens langdurige activiteiten. De rhabdomyolyse en het lekken vanuit de skeletspieren naar de interstitiële vloeistof verklaart mogelijks de verhoogde AST-waarde. (13)

2.2.5

Alanineaminotransferase (ALT)

Fysieke inspanning levert een tijdelijke verhoging van de ALT-serumactiviteiten op, deze normaliseert spontaan binnen de 24 uren. Een matig fysieke inspanning levert een milde stijging van ALT op, maar deze blijft binnen de hoognormale grenzen en is doorgaans reversibel. Opmerkelijk is dat de stijging groter is bij niet-getrainde individuen. Verschillende hypothesen werden vooropgesteld om de stijgingen van ALT en de andere parameters te verklaren. Mogelijke verklaringen zijn de hypoxie hypothese, veranderingen in de permeabiliteit na een korte inspanning, cellulaire schade door inspanningsgebonden mechanische processen en de door zuurstofvrije radicaal geïnduceerde lipoperoxidatie. (13;23) Gewichtheffen resulteert in gestegen leverfunctietesten bij gezonde mannen die enkel gemiddelde fysieke activiteit gewend zijn. De leverfunctietesten AST en ALT blijven gedurende zeven dagen verhoogd, waarbij ALT het referentie-interval maar zelden overschrijdt, terwijl dit bij AST wel regelmatig het geval is. Intensieve spieractiviteit dient bevraagd te worden indien men asymptomatisch verhoogde leverfunctietesten aantreft. Dit suggereert het belang van intense musculaire trainingen als oorzaak van leverenzymstijgingen zonder klachten in de dagelijkse klinische praktijk. Kennis van deze fysiopathologie vermindert het risico op veranderingen in leverfunctietesten

21

  die ten onrechte aan een medicijn of alcohol toegeschreven worden. De onderliggende oorzaken hiervan dienen nog verder geëxploreerd te worden. (30) De BMI blijkt positief gecorreleerd te zijn met de serum ALT-activiteit bij atleten. Andere studies konden deze correlatie nog niet bevestigen. Extreem hoge ALT-waarden dienen aan leverpathologie gelinkt te worden. (25)

2.2.6

Alkalisch fosfatase (AF)

Er werd beschreven dat alkalisch fosfatase na een cross tijdelijk mee kan stijgen met andere parameters als AST, ALT en LDH. Hierdoor kan een leverpathologie vermoed worden. Het is dus noodzakelijk om grondig naar de sportactiviteiten van de patiënt te peilen. De gemiddelde AF-waarde stijgt na een training, maar zelden tot buiten het referentie-interval. Eén studie demonstreerde AFstijgingen van meer dan 25% buiten het referentie-interval, maar deze waren na 24 uren meestal opnieuw gedaald binnen het referentie-interval. Volgens één ander artikel stijgt alkalisch fosfatase niet na een training, de pre- en posttrainingswaarden zijn niet significant verschillend. Dit is te verwachten aangezien alkalisch fosfatase niet aanwezig is in spierweefsel. (2;30;31) Jonge voetballers hebben geen significant hogere biochemische botmerkers (waaronder AF) tegenover de niet-actieve controlegroep. Nochtans constateert men een hogere botmineraaldensiteit bij de voetballers dan bij hun sedentaire leeftijdsgenoten. Er wordt ook gesuggereerd dat de invloed van de voeding een niet te onderschatten rol heeft op de AF-serumactiviteit. Zo werd een groep adolescente zwemmers en zwemsters vergeleken met een gematchte controlegroep voor leeftijd en geslacht. De mannelijke zwemmers vertoonden significant hogere waarden voor de botmineraaldensiteit. Echter was de consumptie van cola hoger in de controlegroep en de consumptie van melkproducten significant hoger bij de zwemmers. (32;33) Fysieke activiteit is een gekende bron van botturnover en wordt aanbevolen bij de preventie van osteoporose en botmetabolismeproblemen. Weinig studies over het botmetabolisme evalueerden de prestaties van atleten. In de literatuur worden er regelmatig discrepanties gepubliceerd, de meeste studies toonden aan dat een korte inspanning insufficiënt is om de serumconcentratie van AF te veranderen. AF stijgt eerder een aantal dagen na verscheidene inspanningen. AF is een botvormingsmerker en stijgt bij osteoblastenactiviteit, de respons gebeurt echter niet onmiddellijk. De respons van AF hangt af van de karakteristieken van de training zoals het zuurstof- en spiergebruik. Men kan de atleten uit verschillende disciplines onmogelijk gelijk stellen aan elkaar. Specifieke

22

  studies zijn nog nodig om de invloed van de verschillende sporten op het botmetabolisme weer te geven. (34)

2.3

Parameters die niet onderzocht worden in deze studie

2.3.1

Leukocyten

Het aantal witte bloedcellen blijft vrij stabiel na een inspanning. Men constateert lichte veranderingen, maar alles blijft binnen het referentie-interval. De WBC blijven erg stabiel tijdens het competitieseizoen, dit is een belangrijke bevinding want sportmannen zijn erg vatbaar voor infecties, voornamelijk van de bovenste luchtwegen. (35) Na het lopen van een marathon stijgt het aantal WBC tot buiten het referentie-interval, dit is voornamelijk te wijten aan de neutrofielenstijging. Dit zou kunnen verward worden met een infectieus of inflammatoir proces. Leukocyten stijgen als gevolg van stress, men vermoedt dat deze stijging gemedieerd wordt door epinefrine en/of cortisol. Er werd echter ook al leukopenie en lymfopenie beschreven. Men kan besluiten dat er weinig evidentie is omtrent de invloed van trainingen op leukocyten. (2;23;26;36)

2.3.2

Erythrocyten en hemoglobine

Op het einde van een competitieseizoen vindt men laagnormale waarden van Hct en Hb bij duursporters. Regelmatige fysieke training leidt tot een stijging van het plasmavolume met 10 à 20%, hierdoor daalt de hemoglobineconcentratie in de aanwezigheid van laag-normale ferritine levels. Dit is te wijten aan een dilutionele pseudoanemie, maar alle waarden liggen binnen het referentie-interval. (37)

2.3.3

Ferritine, transferrine en ijzer

Ferritine is een acute fase parameter, die analoog stijgt in stresssituaties tijdens het sporten en algemeen medische en chirurgische omstandigheden. Verschillende studies opperden zowel stijgingen als dalingen voor ferritine, sTFR en ijzer. De literatuur biedt echter geen eenduidigheid. Zo piekte ferritine in het midden van het voetbalseizoen volgens één artikel. Anderen beweerden dan weer dat ferritine, sTFR, CRP en de sedimentatiesnelheid kortdurend stegen na een training, na 24 uren waren ze allemaal genormaliseerd. Eén studie bemerkte dat sTFR een constant dalende trend vertoonde naarmate het seizoen vorderde aangezien er steeds grotere prestaties verwacht werden. Andere studies

23

  troffen bij duursporters een verlaagd ijzer en ferritine aan. Echter door overdreven ijzersupplementatie kon deze laatste sterk verhoogd zijn. Eén studie beschreef een lichte daling van de sedimentatiesnelheid na een voetbaltraining, maar deze bleef binnen de referentierange. Hierbij daalde de sedimentatiesnelheid meer naarmate de intensiteit van de training toenam. (35;38;39) De stabiliteit van de hematologische parameters is cruciaal voor sportmannen om optimale prestaties steeds opnieuw te verwezenlijken. Het is belangrijk dat atleten gedurende het hele seizoen gevolgd worden om pathologische waarden te detecteren. (35)

2.3.4

Elektrolyten en mineralen

De literatuur geeft geen eenduidigheid over de invloed van fysieke activiteit op de elektrolyten. Zo zag men dat na het lopen van een marathon alle elektrolyten daalden, maar ze bleven binnen het referentieinterval. Door intravasculaire hemolyse kon kalium wel tijdelijk verhoogd zijn. Kalium stijgt doordat er een efflux plaatsvindt als gevolg van de training. Andere studies zien een gedaalde of neutrale kaliumwaarde na het sporten. (40) Chloor steeg soms door overmatig zweetverlies en/of door het shiften van vloeistoffen tussen de verschillende lichaamscompartimenten. Echte verklaringen heeft men tot op heden nog niet gevonden. Ook over natrium werden geen significante gegevens gevonden. (2) Calciuminname is erg belangrijk om corticaal botverlies tegen te gaan en sporten is belangrijk om trabeculair botverlies tegen te gaan. De lading fosfor in het lichaam is rechtevenredig met de maximale zuurstofcapaciteit vandaar dat fosfor de prestaties mogelijks verbetert aangezien er minder bloedlactaat wordt gevormd tijdens de sportbeoefening. Er is weinig literatuur beschikbaar over de invloed van sporten op calcium en fosfor in het bloed. (39;41) Een tekort aan magnesium zou de prestaties negatief beïnvloeden, maar het verband tussen de twee is nog steeds onduidelijk. Magnesium is een belangrijke cofactor in vele metabole reacties en in het behouden van de spier- en zenuwexcitabiliteit. (41)

2.3.5

Ureum en urinezuur

De stijging van BUN (Blood Urea Nitrogen) werd door sommige auteurs toegeschreven aan een gedaalde GFR en een hypohydratatie. Andere auteurs vermoeden dat er tijdens de sportbeoefening aminozuren geconsumeerd werden aangezien deze laatste daalden en het serum ureum steeg. (29;42)

24

  Sportbeoefening zorgt voor een tijdelijke stijging van het urinezuur. Enerzijds vindt men een deel van de verklaring in een gedaalde GFR, anderzijds speelt de relatieve dehydratatie na een training ook een rol. Urinezuur herstelt pas in waarde na 48 uren. Men suggereert dus dat deze stijgingen normale adaptaties zijn aan regelmatige trainingen. Indien men de serumwaarde vergelijkt na een periode van 48 uren rust, bleek de atleetgroep lagere waarden te vertonen dan de controlegroep. Dit was te wijten aan het chronisch hypervolemie effect, dit is een fysiologische adaptatie die voornamelijk ontstaat door verhoogde waterinname en verminderde urine excretie. (2;21)

2.3.6

Bilirubine

Bilirubine kan stijgen ten gevolge van het sporten, aangezien de totale bilirubine hoger is in lopers dan in hun sedentaire leeftijdsgenoten. Deze stijging kan gerelateerd worden aan stresshemolyse. Er is geen evidentie voor leverschade als gevolg van het sporten, aangezien AST en ALT geen abnormale waarden aannemen die evident zijn voor leverstoornissen. Andere artikels tonen geen verhoogde Brwaarden. De stijging van de hemolysemerkers na het lopen van een marathon verklaart de stijging van totaal Br, die voornamelijk te wijten is aan een stijging van de ongeconjugeerde vorm. Echter één studie vindt na het lopen van een marathon zowel verhoogde directe als indirecte bilirubinefracties, in associatie met een verhoogde ALT, AST, GGT, CK en LDH. Hier concludeert men dat lange afstandslopen geassocieerd is met spier- en leverschade. Het precieze ontstaansmechanisme van het verhoogde totaal Br na het sporten is nog niet volledig opgehelderd. (2;23;30;43)

2.3.7

Gamma glutamyltransferase

Na het gewichtheffen bleef GGT dezelfde waarde behouden. Krachttraining leek de waarde niet te beïnvloeden. GGT en CK zijn geschikte parameters om spierschade van leverfunctiestoornissen te onderscheiden wanneer AST en ALT verhoogd zijn. Er wordt aangeraden om GGT te gebruiken bij sportmannen om naar hepatische dysfunctie te screenen. (30;31;44)

2.3.8

Overige parameters uit de inleiding

De overige parameters zijn de thrombocyten, triglyceriden, cholesterol en glucose. CRP en de BSE werden kort vermeld onder 2.2.3. Over deze parameters is er weinig nuttige informatie beschikbaar. Ofwel worden ze niet beïnvloed door sport, ofwel werd hun relatie met sport nog niet onderzocht. Mensen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel ondervinden een positief gezondheidseffect door te sporten. Fysieke activiteit verlaagt immers het cholesterol- en triglyceridengehalte, ook remt

25

  het de evolutie van complicaties af in diabetes type 2. Deze bevindingen zijn niet relevant voor de scriptie, vandaar dat ze niet verder besproken worden. Lactaat werd in deze studie niet opgenomen, ondanks het feit dat het wordt beïnvloed door fysieke inspanning. Deze parameter behoort niet tot de frequent aangekruiste bloedonderzoeken. Lactaat wordt opgevraagd in het kader van de inspanningsfysiologie.

2.4

Samenvatting literatuurstudie

Er zijn momenteel nog veel onduidelijkheden en er is onvoldoende informatie over dit onderwerp in de literatuur aanwezig. Deze scriptie tracht de beschikbare informatie te bundelen en daarmee een aantal zaken te verduidelijken. De meeste artikels behandelen CK en in mindere mate ALT, AST, LDH, creatinine en alkalisch fosfatase. Er is slechts weinig evidentie omtrent de trainingseffecten op de WBC, RBC, bilirubine, GGT, ureum, urinezuur, ferritine en sTFR. Er worden zowel stijgingen, dalingen als indifferente waarden beschreven na het sporten. Ook is er weinig gekend over de mineralen en elektrolyten tijdens en na fysieke activiteiten. Maar alles blijkt in de normale range te liggen. (2;41) Aangezien de meeste informatie omtrent CK handelt, worden de belangrijkste punten hier nog eens aangehaald. CK is het meest sportafhankelijke enzym, vertoont de grootste stijgingen na het sporten en is ook basaal verhoogd bij atleten. Deze afwijkende waarde bij de sporter zal dan ook het meest frequent terug te vinden zijn in de algemene praktijk. De serum CK-waarde wordt gebruikt als index voor zowel overtraining als adaptatie van het spiersysteem aan herhaalde trainingen. Het is soms moeilijk een onderscheid te maken op basis van de serumwaarde, aangezien deze sterk individueel bepaald is. De belangrijkste reden voor de discrepanties tussen de verschillende studies die referentieintervallen vergeleken van atleten en niet-atleten, is wellicht de fysieke activiteit van deze laatste groep. De laagste CK-waarden werden gevonden bij gehospitaliseerde personen, de hoogste waarden bij personen die frequent aan matig fysieke activiteit deden, zoals bijvoorbeeld militairen. (45) De intensiteit, duur, type training en de individuele variabiliteit zijn de meeste belangrijke determinerende factoren voor de plasma enzymactiviteit. Zo ziet men stijgingen van CK, LDH, AST en ALT die recht evenredig zijn met de intensiteit en de duur van de training, waarbij de laatste factor het meest doorweegt. Opmerkelijk is dat de stijging groter is bij niet-getrainde individuen. De literatuur is het er niet over eens in welke mate de stijgingen reversibel zijn. Zo bevinden meer dan 90% van de CK- en AST-waarden zich buiten het normale referentie-interval meer dan 24 uren na het lopen van een marathon. Zelfs de premarathonwaarden van de atleten liggen regelmatig buiten het

26

  referentie-interval. Dit wijst op een continue basale verandering ten opzichte van de normale referentiepopulatie. Het type sport speelt ook een belangrijke rol in de mate van de enzymstijgingen. Elke sport gaat gepaard met specifieke trainingsschema’s waarbij men verschillende spiergroepen in verschillende mate belast. Zo is er een groot verschil te zien tussen de krachtsporten en duursporten. Ook gewichtsdragende sporten zijn meer belastend dan sporten waarbij dit niet het geval is zoals fietsen of zwemmen. Daarnaast is ook het type contractie van belang, zo zijn excentrische contracties schadelijker dan concentrische. Hoe meer de spieren belast worden, hoe hoger de CK-, LDH- en ASTwaarde. Hieruit kan men afleiden dat de referentie-intervallen voor atleten afhankelijk zijn van het type sport dat beoefend wordt. (23;29;31;39) Een mogelijke verklaring voor de enzymstijgingen is de volgende: er wordt vooreerst spierschade geïnduceerd door het sporten, hierbij wordt het sarcolemmamembraan meer doorlatend. Nadien volgt het lekken van enzymen vanuit de skeletspier naar de bloedstroom waardoor serum LDH, CK, ALT en AST stijgen. Tenslotte kan dit een fysiologische reactie op de geïnduceerde schade uitlokken die resulteert in spierpijnsensaties. Men wil hier nog vermelden dat de hoogte van de serumenzymen niet kan gebruikt worden om de omvang van de spierschade die veroorzaakt werd door de training te voorspellen. (31) De biologische variabiliteit heeft een niet te onderschatten invloed op de betrouwbaarheid van de parameters. Zo is creatinine een erg stabiele parameter met een lage biologische variabiliteit (CV = 4.3). De kans dat men dezelfde creatininewaarde aantreft bij een volgende meting enkele uren of dagen later is groot. Dit in tegenstelling tot de andere parameters, die een hogere biologische variabiliteit hebben. Zo heeft ALT de grootste variabiliteit en is daarbij de parameter die het meest zal afwijken bij twee opeenvolgende bloedafnames. De schommelingen in ALT zijn inherent aan het enzym. De biologische variabiliteit kan de veranderingen in opeenvolgende resultaten van laboratoriumparameters mede verklaren (zie tabel 3). (46)

Parameter

Biologische variabiliteit (CV)

Creatine kinase

22.8

Creatinine

4.3

Lactaatdehydrogenase

8.6

Aspartaataminotransferase

11.9

Alanineaminotransferase

24.3

Alkalisch fosfatase

6.4

Tabel 3: Biologische variabiliteit (CK, creat, LDH, AST, ALT, AF) (46)

27

  Er wordt meermaals in de literatuur gesuggereerd om sportspecifieke referentie-intervallen te gebruiken voor atleten. Maar men weet dat dit in de praktijk weinig haalbaar is. De waarden van atleten vergelijken met deze van de algemene bevolking wordt niet aangeraden om misinterpretatie van data te vermijden. Deze foutieve interpretaties kunnen gebeuren voor CK, AST, LDH en zelfs voor ALT, creatinine en AF. Andere parameters wijken slechts in mindere mate af en zelden in die mate dat men aan pathologie denkt. In de meeste gevallen stijgt de parameter slechts in lichte mate boven het referentie-interval uit. Vandaar dat men uiteindelijk de titel randnormale bloedwaarden heeft gekozen. Soms wijken de waarden sterk af. Dit kan gezien worden voor CK, AST, LDH en ALT. Het gevaar hierin bestaat dat men verdere diagnostiek verricht naar het opsporen van een hemolyse, leverpathologie of spierpathologie. (19) Om de grens tussen pathologisch en fysiologisch aan te duiden kan men een variant op het sportspecifiek referentie-interval gebruiken, namelijk de cutoff-waarde. Deze waarde blijft echter moeilijk te interpreteren aangezien elke sporter verschillend reageert op de trainingen. Men dient elke bloedwaarde bij een sporter met grote voorzichtigheid te interpreteren. (20) De meeste artikels behandelen volwassen sporters en andere sportdisciplines dan voetbal. Men zocht naar specifieke literatuur over jonge voetballers aangezien de beschrijvende studie deze populatie omvat. De invloed van het type sport werd hierboven reeds beschreven. De jeugdspelers reageren licht anders dan volwassen op de trainingen. Er gaan biochemische en morfologische spieradaptaties gepaard met training en detraining in de jeugdspelers, deze zijn het meest significant voor de oudste leeftijdsgroep. Specifiek voor jonge voetballers werd aangetoond dat de incidentie voor traumata hoger was tijdens wedstrijden in vergelijking met gewone trainingen. De maturiteitsstatus en het aantal uren trainingen en matchen samen voorspelt het risico op traumata in jonge voetballers. Dit is belangrijk om na te gaan aangezien traumata de CK-waarde zeer sterk doet stijgen. (29;47) Door uitgebreid literatuuronderzoek zijn de parameters gekend die regelmatig afwijken tijdens of na het sporten, dit zijn voornamelijk CK, LDH, AST, ALT, creatinine en alkalisch fosfatase. De literatuur schuift enkele verklaringen naar voor, sommigen zijn echter tegenstrijdig. Met behulp van het beschrijvend onderzoek hoopt men deze bevindingen te kunnen staven of weerleggen.

28

 

3 Het onderzoek 3.1

Materialen en methoden

3.1.1

Literatuurstudie

In eerste instantie werd een literatuurstudie verricht. Er werd gestart vanuit twee artikels geschreven door Brancaccio. (11;45) Deze reviews leverden veel informatie en brachten ons in contact met talloze andere artikels. Daarnaast werd er gezocht op Pubmed en Web of Science. De combinatie van elke ‘parameter’ AND ‘sports’, ‘parameter’ AND ‘training’, ‘parameter’ AND ‘athletes’ werd ingevoerd en leverde behoorlijk wat resultaten op. Deze werden vervolgens uitgebreid door gebruik te maken van de zoekfunctie ‘related articles’. Aangezien de thesis over voetbal gaat, meer specifiek de leeftijdscategorie 11-18 jaar, werd er eveneens op ‘soccer players’ AND ‘adolescents’ gezocht. Ook werden de termen ‘laboratory results’, ‘football’, ‘exercise’, ‘haematology’, ‘test’ en ‘physiological adaptation’ gebruikt. De meeste artikels werden op deze manier gevonden. Later was het gebruik van meer specifieke zoekmethoden nodig om de gewenste artikels te vinden. Er werd gefilterd aan de hand van verschillende Meshtermen, waaronder ‘biological markers’, ‘blood’, ‘metabolism’, ‘standards’ ‘soccer/football physiology’ en ‘muscle skeletal/enzymology’. Een aantal artikels waren niet online beschikbaar, maar via de bibliotheek kon men deze artikels alsnog terugvinden.

3.1.2

Onderzoek

In tweede instantie werd beschrijvend onderzoek verricht. Naargelang wat in de literatuur naar voor kwam, werd deze aangepast. De beschrijvende studie startte retrospectief in 2004 en de laatste bloedmeting vond plaats in februari 2010. Dit schetst een goed beeld van de evolutie van de verschillende parameters. Er was toegang tot de gegevens van de voetbalploeg Zulte Waregem, België via labo Maenhout. De oorspronkelijke data bevatten de geboortedatum van de spelers en de tijdstippen van de bloedafnames. De lengte en het gewicht kon niet verkregen worden. Er werd enkel gewerkt met de 11- tot 18-jarigen: de jonge mannelijke voetballer. Er zijn verschillende nationaliteiten vertegenwoordigd in de club, waarvan de exacte verdeling niet gekend is. De bloedonderzoeken 2004 – 2010 omvatten volgende parameters: sedimentatiesnelheid, hemoglobine, hematocriet, aantal rode bloedcellen, MCV, MCH, MCHC, aantal thrombocyten, aantal WBC + formule, ijzer, ferritine, vitamine B12, glucose, urinezuur, creatinine, triglyceriden, natrium, kalium, calcium, magnesium, aspartaataminotransferase, alanineaminotransferase, gamma-glutamyltransferase. De parameter CK

29

  werd geanalyseerd vanaf 2007. LDH en alkalisch fosfatase werden eenmalig aangevraagd in 2010 op basis van deze studie.

3.1.3

De bloedafname

Begin februari 2010 werd er een laatste bloedafname gehouden bij alle jeugdspelers tussen 11 en 18 jaar van Zulte Waregem, deze meting bezorgde ons de nodige recente data. Deze jeugdspelers trainen op nationaal/gewestelijk niveau 4 tot 5 keer per week, vrijdag wordt er niet gespeeld. Zaterdag staat er steeds een wedstrijd op het programma. Tijdens de trainingen wordt er rekening gehouden met de fysiologie van de jonge sporter. Op deze laatste bloedafname werd LDH, creatinine, alkalisch fosfatase, GGT, AST, ALT, CK, CK-MB, ferritine, CRP en WBC (+ formule) bepaald. De bloedafname gebeurde niet nuchter en 24 uren na een vorige training. Een nuchtere bloedafname was niet mogelijk, vandaar dat bepaalde parameters zoals glucose geen bijdrage hebben geleverd aan het onderzoek. Alle spelers waren gezond op het moment dat het bloed werd afgenomen, al dient men te vermelden dat dit moeilijk retrospectief te controleren is. De bloedstalen bereikten binnen de twee uren labo Maenhout en werden er verwerkt met de apparatuur OLYMPUS AU2700. De Analysemethoden die per test gebruikt werden zijn:      

3.1.4

CK: Creatinine: LDH: AST: ALT: Alkalisch fosfatase:

CK(NAC) IFCC 37 °C; Jaffé Kinetic IDMS – Olympus; SCE/SIBIOC/NVKC (Tris/EDTA) 37°C – Olympus; Kinetic (Tris buffer) modified IFCC - 37°C – Olympus; Kinetic (Tris buffer) modified IFCC - 37°C – Olympus; p-Nitrophenylfosfaat 37 °C GSCC.

Statistiek

Het laboratorium, voorgesteld onder leiding van Mhr. Patrick Maenhout, bezorgde alle data via elektronische weg en nadien verliep alle verwerking met Microsoft Excel en SPSS 17. De retrospectieve gegevens werden gesorteerd per parameter en per leeftijdscategorie. Deze sortering gebeurde voor CK, creatinine, AST, ALT, alkalisch fosfatase en LDH. Van deze laatste twee parameters hebben we slechts één meting, aangezien laboratorium Maenhout deze nog nooit eerder had opgevraagd. In totaal werden er 2798 bloedwaarden geïnterpreteerd.

30

  Er werd gestart met het importeren van alle waarden in Excel en nadien verliepen de berekeningen met dit programma. De tabellen werden ook door Excel verwerkt. De methode van de verwerking wordt uitgebreid besproken in bijlage 2. In SPSS werd er allereerst met de Shapiro-Wilktest gewerkt, dit is een parametervrije toets en laat toe om op een objectieve manier na te gaan of een studiesample afkomstig is uit een normaal verdeelde populatie. Er werd voor alle datasets een erg significant resultaat gevonden (= 0.001). Aangezien de bestudeerde populatie jonge voetballers niet normaal verdeeld is, werd er verder met nietparametrische testen gewerkt. De Kruskal-Wallistest is een verdelingsvrije toets in de statistiek, waarmee nagegaan wordt of er een verschil bestaat tussen de verdelingen waaruit twee of meerdere steekproeven afkomstig zijn. De nulhypothese, die stelt dat de verschillende leeftijdsgroepen een gelijke verdeling vertonen, wordt verworpen indien p <0.05. Vervolgens werd er gewerkt met SPSS 19 omdat deze een nieuwe testmogelijkheid had die beter was dan de Mann-Whitneytest vergelijkingen. De Kruskal-Wallistest werd opnieuw gebruikt, waarna men vervolgens een pairwise comparisons of age uitvoerde. Hierbij werden alle leeftijden met elkaar vergeleken. Dit gebeurde voor ALT, CK, creatinine, AF en LDH. De AST dataset kon deze vergelijking niet uitvoeren aangezien de Kruskal-Wallistest geen significant resultaat aangaf. De gebruikte significantie level na de Bonferroni-correctie is  De visualisering gebeurde via boxplots, trendgrafieken en tabellen. Potentiële outliers werden geïdentificeerd op basis van visuele inspectie. Ze werden uit de boxplots verwijderd indien ze de visualisatie ervan verstoorden. De berekeningen in Excel en SPSS gebeurden met de volledige dataset. De interpretatie van de testwaarden en de toetsing aan het referentie-interval gebeurde ook met de dataset inclusief outliers. Er dient niemand werkelijk geëxcludeerd te worden omdat niemand ziek of slachtoffer was van een trauma op het moment van de bloedafname. Dit werd retrospectief nagevraagd.

31

 

3.2

Resultaten

3.2.1

Creatine kinase analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

192,5

208,9

212,5

282,3

294,8

362,8

454,5

487,0

Minimum

89

92

87

90

112

92

87

101

Mediaan

161

174

169

250

230

308

288

495

1 104

698

647

710

912

1 049

2 681

1 099

50

116

97

184

160

275

321

373

145,14

119,12

115,58

138,35

174,73

205,66

455,25

273,72

57

64

57

75

57

79

46

20

Gemiddelde

Maximum IKA Stand. deviatie Aantal

Tabel 4: CK-gegevens Op basis van visuele inspectie werd er één outlier gevonden voor de CK-dataset. (Een CK-waarde van 2681 voor een 17-jarige voetballer). Deze werd in de tabellen weergegeven, maar in de boxplot weggelaten. De outlier verstoorde de visualisatie van de boxplot.

Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens (U/L)

40

40

40

39

39

39

38

38

Bovengrens (U/L)

205

204

202

201

199

198

196

195

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN

Totaal

< ondergrens

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> bovengrens

11

28

21

45

40

62

35

18

0

Totaal metingen die uit het interval vallen

11

28

21

45

40

62

35

18

260

Totaal metingen dataset

57

64

57

75

57

79

46

20

455

19,3%

43,8%

36,8%

60,0%

70,2%

78,5%

76,1%

90,0%

57,1%

% van metingen dat uit het referentie-interval valt

Tabel 5: CK-gegevens getoetst aan het referentie-interval (8)

32

  Volgens tabel 5 stijgen de percentages van metingen buiten het referentie-interval met de leeftijd. Dit is ook goed te zien op figuur 1. Het CK-gemiddelde uit onze populatie valt buiten het referentieinterval voor elke leeftijdscategorie, behalve voor de 11-jarigen. Het normale referentie-interval is voor de volwassen man ligt bij labo Maenhout op 0 - 171 IU/L. Voor de interpretatie werden er aangepaste pediatrische referentiewaarden gebruikt zoals weergegeven in tabel 5. Gemiddeld hebben de jonge voetballers CK-waarden die voor 57,1% buiten het referentie-interval liggen. Er is een duidelijke trend dat CK meer stijgt met de leeftijd en buiten het referentie-interval komt te liggen. (19.3% van de 11-jarigen versus 60% van de 14-jarigen en 90% van de 18-jarigen). Dit wordt weergegeven in onderstaande figuur 1. (8)

Fig. 1: Trendgrafiek CK-waarden (incl. outliers)

33

 

Fig. 2: Boxplot CK-waarden (excl. outliers) De Kruskal-Wallistest toonde een erg significant verschil. De leeftijdsgroepen zijn dus onderling niet gelijk aan elkaar. Met de pairwise comparisons of age werden de significanties tussen de verschillende leeftijden onderling gevonden (zie bijlage 3). Er werd een significant (p < 0.05) verschil gevonden tussen

volgende

leeftijdsgroepen:

11-jarigen

–

14/15/16/17/18-jarigen;

de

12-jarigen

–

14/15/16/17/18-jarigen en de 13-jarigen – 16/17/18-jarigen. Er is een continue stijgende trend te zien op de boxplots en in de tabel, behalve voor de 18-jarigen. Ook worden de waarden van de spelers minder homogeen naargelang ze ouder worden, dit is te zien door het verbreden van de boxplot met de leeftijd.

34

  3.2.2

Creatinine analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

Gemiddelde

0,72

0,77

0,81

0,86

0,92

0,93

1,01

1,05

Minimum

0,46

0,45

0,49

0,53

0,57

0,58

0,69

0,77

Mediaan

0,74

0,82

0,83

0,87

0,91

0,92

1,01

1,02

Maximum

0,97

1,07

1,08

1,35

1,52

1,38

1,49

1,45

IKA

0,22

0,21

0,26

0,27

0,27

0,26

0,21

0,26

Stand. deviatie

0,14

0,15

0,15

0,17

0,18

0,17

0,16

0,18

82

112

108

141

106

103

80

40

Aantal

Tabel 6: Creatinine-gegevens Voor creatinine werden er geen outliers gevonden. De visualisatie met de boxplot gebeurt dan ook met de oorspronkelijke dataset. Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens (mg/dL)

0,42

0,42

0,46

0,46

0,67

0,67

0,67

0,67

Bovengrens (mg/dL)

0,71

0,71

0,81

0,81

1,17

1,17

1,17

1,17 Totaal

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN < ondergrens

0

0

0

0

6

5

0

0

11

> bovengrens

45

74

60

83

6

8

12

9

297

Totaal metingen die uit het interval vallen

45

74

60

83

12

13

12

9

308

Totaal metingen dataset

82

112

108

141

106

103

80

40

722

55%

66%

56%

59%

11%

13%

% van metingen dat uit het referentieinterval valt

15% 23%

40%

Tabel 7: Creatinine-gegevens getoetst aan het referentie-interval (3;9) De studiepopulatie valt voor de 11- tot 14-jarigen meer dan de helft buiten het referentie-interval, in tegenstelling tot de 15- tot 18-jarigen die slechts gemiddeld 15% afwijken. Dit kunnen we wijten aan de gebruikte referentie-intervallen. Er werden twee verschillende bronnen toegepast voor de referentiewaarden. Enerzijds hadden we de volwassen referentiewaarden van labo Maenhout, anderzijds de leeftijdsspecifieke referentie-intervallen uit de literatuur. Deze laatsten werden gevonden voor de leeftijden van 11 tot 14 jaar. De 15- tot 18-jarigen worden als volwassenen beschouwd

35

  aangezien er geen specifiek pediatrische waarden werden gevonden voor deze leeftijdscategorieën. Dit wordt duidelijk weergegeven in tabel 8. Er wordt een licht stijgende trend van creatinine opgemerkt met toenemende leeftijd. (3;9)

Fig. 3: Trendgrafiek creatininewaarden

Fig. 4: Boxplot Creatininewaarden

36

  De Kruskal-Wallistest toonde een erg significant verschil (p < 0.001) aan tussen de verschillende leeftijdsgroepen, ze zijn dus onderling niet gelijk. Met de pairwise comparisons of age, te vinden in bijlage 3, werd er gezocht naar waar de significante verschillen zich bevonden. De creatininewaarden voor de opeenvolgende leeftijdsgroepen kunnen gelijk gesteld worden aan elkaar (11 – 12; 12 – 13; 13 – 14…) alsook de 16- met de 18-jarigen. Alle andere groepen zijn dus onderling verschillend. De creatininevariaties blijven vrij homogeen voor elke leeftijdsgroep. Er is een continue stijgende trend te zien in figuur 4.

3.2.3

Lactaatdehydrogenase analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

511,5

472,4

518,1

499,3

491,8

473,8

467,4

871,7

Minimum

433

397

417

398

399

276

354

412

Mediaan

496

474

531

492

490

486

451

570

Maximum

668

549

612

808

608

566

668

1633

IKA

56

52

57

96

78

86

81

611

61,23

40,32

59,66

80,53

54,32

66,33

72,91

664,05

12

16

17

27

21

25

20

3

Gemiddelde

Stand. deviatie Aantal

Tabel 8: LDH-gegevens Er werden geen outliers in de dataset geïdentificeerd op basis van visuele inspectie. Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens (U/L)

95

95

75

75

75

75

75

208

Bovengrens (U/L)

298

298

304

304

304

304

304

378

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN

Totaal

< ondergrens

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> bovengrens

12

16

17

27

21

24

20

3

0

Totaal metingen die uit het interval vallen

12

16

17

27

21

24

20

3

140

Totaal metingen dataset

12

16

17

27

21

25

20

3

141

% van metingen dat uit het referentie100% 100% 100% 100% 100% interval valt

96%

100% 100%

99,3%

Tabel 9: LDH-gegevens getoetst aan het referentie-interval (3;10)

37

  Alle meetwaarden voor de leeftijdscategorieën 11- tot 15- jarigen en de 17- en 18- jarigen liggen voor 100% buiten het referentie-interval. Eén voetballer van 16 jaar heeft een LDH-waarde die binnen het referentie-interval ligt. In het totaal liggen 99,3% van de LDH-waarden van de jonge voetballers buiten het referentie-interval van de algemene pediatrische populatie. De referentie-intervallen werden aan de hand van twee bronnen opgesteld. De 18-jarigen werden vergeleken met de volwassen referentiewaarden van labo Maenhout terwijl de andere leeftijdsgroepen aan de pediatrische waarden gevonden uit de literatuur getoetst werden. Vandaar de knik in de referentie-intervalcurve te zien op figuur 5. (3;10)

Fig. 5: Trendgrafiek LDH-waarden Figuur 5 toont het LDH-gemiddelde dat voor elke leeftijdsgroep buiten het referentie-interval ligt.

38

 

Fig. 6: Boxplot LDH-waarden De Kruskal-Wallistest toonde een erg significant verschil aan tussen de verschillende leeftijdsgroepen, deze zijn dus onderling niet gelijk aan elkaar. Met de pairwise comparisons of age kunnen we aantonen dat volgende leeftijdsgroepen significant verschillend (p < 0.05) zijn: de 17-jarigen – 11/12/13/14/15/16-jarigen en de 15- met de 18-jarigen. De andere leeftijdsgroepen waren onderling niet significant verschillend (zie bijlage 3).

39

  3.2.4

Aspartaataminotransferase analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

32,9

30,7

31,5

30,2

32,0

32,9

32,2

31,2

Minimum

19

20

23

18

21

17

17

17

Mediaan

31

30

30

30

30

31

31

30

Maximum

119

68

74

49

69

81

63

62

9

7

7

8

8

8

8

7

12,40

7,44

7,55

6,06

8,31

10,46

8,76

8,66

68

86

79

89

71

84

77

57

Gemiddelde

IKA Stand. deviatie Aantal

Tabel 10: AST-gegevens Op basis van visuele inspectie werd er één outlier gevonden voor de AST-dataset, deze werd in de tabellen weergegeven, maar in de boxplot weggelaten. (Een AST-waarde van 119 voor een 11-jarige voetballer.) De outlier verstoorde de visualisatie van de boxplot.

Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens (U/L)

10,2

10,2

14,4

14,4

14,4

14,4

14,4

0,0

Bovengrens (U/L)

42,0

42,0

42,0

42,0

42,0

42,0

42,0

35,0

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN

Totaal

< ondergrens

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> bovengrens

5

6

6

3

4

11

10

11

0

Totaal metingen die uit het interval vallen

5

6

6

3

4

11

10

11

56

Totaal metingen dataset

68

86

79

89

71

84

77

57

611

7,4%

7,0%

7,6%

3,4%

5,6%

% van metingen dat uit het referentie-interval valt

13,1% 13,0% 19,3%

9,2%

Tabel 11: AST-gegevens getoetst aan het referentie-interval (3;10) De gemiddelde AST-waarde valt binnen het referentie-interval voor alle leeftijdsgroepen. Afhankelijk van het gebruikte referentie-interval bekomt men andere percentages. Zoals bij de vorige parameters werden er twee verschillende bronnen gebruikt voor de opmaak van het referentie-interval. Enerzijds werden de cijfers van labo Maenhout gebruikt, maar deze zijn enkel van toepassing op volwassenen. De pediatrische waarden werden gevonden voor de 11- tot 17-jarigen. Indien 35 U/L als bovenlimiet

40

  wordt genomen voor alle leeftijden, liggen 21,9% van de waarden voor de voetballers buiten het referentie-interval. Met het samengestelde interval is dit slechts 9,2%. De percentages blijven vrij constant voor alle leeftijdsgroepen, behalve het hogere percentage van de 18-jarigen dat te wijten is aan het veranderende referentie-interval. Dit wordt gevisualiseerd in tabel 11. (3;10)

Fig. 7: Trendgrafiek AST-waarden (incl. outliers)

Figuur 7 toont het AST-gemiddelde dat voor elke leeftijdsgroep binnen het referentie-interval ligt.

41

 

Fig. 8: Boxplot AST waarden (excl. outliers) De Kruskal-Wallistest kon de nulhypothese niet verwerpen (p = 0.618). De pairwise comparisions of age kon niet uitgevoerd worden aangezien de Kruskal-Wallistest reeds een niet significant resultaat aantoonde. De vergelijkingen van de leeftijden onderling zouden overal een niet significant resultaat opleveren. Verdere testen werden dus niet uitgevoerd.

3.2.5

Alanineaminotransferase analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

19,32

18,26

19,04

18,57

18,67

20,26

20,96

23,38

Minimum

11

10

10

7

10

9

12

11

Mediaan

18

17

18

18

18

20

19

22

Maximum

42

46

49

40

44

39

96

39

IKA

5

6

7

5

6

5

7

8

5,86

5,06

6,18

5,13

5,07

5,32

10,11

6,73

82

112

108

141

106

103

80

40

Gemiddelde

Stand. deviatie Aantal

Tabel 12: ALT-gegevens

42

  Op basis van visuele inspectie werd er één outlier gevonden voor de ALT-dataset, deze werd in de tabellen weergegeven, maar in de boxplot eruit gehaald. (Een ALT-waarde van 96 voor een 17-jarige voetballer.) De outlier verstoorde de visualisatie van de boxplot.

Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens (U/L)

7,2

7,2

6,0

6,0

6,0

6,0

6,0

0,0

Bovengrens (U/L)

32,4

32,4

37,2

37,2

37,2

37,2

37,2

45,0 Totaal

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN < ondergrens

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> bovengrens

5

2

1

1

1

2

2

0

0

Totaal metingen die uit het interval vallen

5

2

1

1

1

2

2

0

14

Totaal metingen dataset

82

112

108

141

106

103

80

40

722

6,1%

1,8%

0,9%

0,7%

0,9%

1,9%

2,5%

0,0%

1,8%

% van metingen dat uit het referentieinterval valt

Tabel 13: ALT-gegevens getoetst aan het referentie-interval (3;10) De gemiddelde ALT-waarde valt binnen het referentie-interval voor alle leeftijdsgroepen. Afhankelijk van het gebruikte referentie-interval vinden we andere percentages. Zoals bij de vorige parameters werden er twee verschillende bronnen gebruikt voor de opmaak van het referentie-interval. Enerzijds werden de referentiewaarden van labo Maenhout gebruikt, maar deze zijn enkel van toepassing op volwassenen. Anderzijds werden er pediatrische waarden gevonden voor de 11- tot 17-jarigen. Indien 45 U/L als bovenlimiet wordt genomen voor alle leeftijden, liggen 0,4% van de voetballers hun waarden buiten het referentie-interval. Volgens de samengestelde methode bekomt men dat 1,8% van de ALT-waarden buiten het referentie-interval liggen. De percentages blijven vrij constant voor alle leeftijdsgroepen, wat goed weergegeven wordt in tabel 13. Het lagere percentage van de 18-jarigen is te wijten aan het veranderende referentie-interval, aangezien de pediatrische waarden lagere waarden voorzien. Dit is goed weergegeven in figuur 9. (3;10)

43

 

Fig. 9: Trendgrafiek ALT waarden (incl. outliers)

Figuur 9 toont aan dat het ALT-gemiddelde voor elke leeftijdsgroep binnen het referentie-interval ligt.

Fig. 10: Boxplot ALT-waarden (excl. outliers)

44

  De Kruskal-Wallistest toonde een erg significant verschil tussen de verschillende leeftijdsgroepen (p < 0.001). Er werd eveneens een significant verschil (p < 0.05) aangetoond tussen volgende leeftijdsgroepen: de 18-jarigen met de 11/12/13/14/15-jarigen en de 12- met de 16-jarigen. De andere leeftijdsgroepen zijn onderling niet significant verschillend, deze resultaten werden bekomen met de pairwise comparisons of age (zie bijlage 3). Er is geen trend zichtbaar tussen de leeftijdsgroepen onderling, alle waarden blijven vrij constant. Dit wordt weergegeven in figuur 10.

3.2.6

Alkalisch fosfatase analyse Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

Gemiddelde

688

701

739

830

877

665

426

287

Minimum

493

467

294

512

496

304

263

224

Mediaan

674

696

672

787

831

625

409

259

Maximum

916

937

1425

1500

1333

1222

813

440

IKA

224

197

181

295

285

302

135

30

Stand. deviatie

142

143

274

254

217

223

136

78

Aantal

12

16

17

27

21

25

20

6

Tabel 14: AF-gegevens Er werden geen outliers gedetecteerd in de dataset op basis van visuele inspectie. Leeftijd

11

12

13

14

15

16

17

18

REFERENTIE-INTERVAL VOLGENS DE LITERATUUR Ondergrens U/L)

0

0

0

0

0

0

0

0

Bovengrens (U/L)

640

640

640

640

640

480

480

480

AANTAL METINGEN DIE BUITEN HET BOVENSTAANDE REFERENTIE-INTERVAL VALLEN

Totaal

< ondergrens

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> bovengrens

7

10

11

20

19

21

4

0

0

Totaal metingen die uit het interval vallen

7

10

11

20

19

21

4

0

92

Totaal metingen dataset

12

16

17

27

21

25

20

6

144

58,3%

62,5%

64,7%

74,1%

90,5%

84,0%

20,0%

0,0%

63.9%

% van metingen dat uit het referentie-interval valt

Tabel 15: Alkalisch fosfatase-gegevens getoetst aan het referentie-interval (3)

45

  Het AF-gemiddelde ligt buiten het referentie-interval voor alle leeftijden, behalve voor de 17- en 18jarigen. 63,9% van de waarden bij jonge voetballers liggen buiten het referentie-interval. Er is geen trend zichtbaar voor de wisselende percentages buiten het referentie-interval. De percentages worden weergegeven in tabel 15. De pediatrische waarden van labo Maenhout werden gebruikt als referentieinterval. (3)

Fig. 11: Trendgrafiek AF-waarden

46

 

Fig. 12: Boxplot AF-waarden Alkalisch fosfatase vertoont een stijgende trend tot en met de leeftijd van 15 jaar, vanaf dan stelt men een daling vast. De Kruskal-Wallistest toonde een sterk significant resultaat (p < 0.001) waardoor de pairwise comparisons of age verder werden uitgevoerd, te vinden in bijlage 3. Volgende leeftijdsgroepen verschillen onderling significant: de 17-jarigen met de 11/12/13/14/15/16-jarigen, de 18-jarigen met de 11/12/13/14/15/16-jarigen en de 16- met de 14/15-jarigen. De andere leeftijdsgroepen zijn onderling niet significant verschillend. Als significantieniveau werd = 0.05 gehanteerd.

47

 

4 Discussie Enkel de zes onderzochte parameters worden hier besproken. De andere parameters werden niet verder uitgediept gezien het gebrek aan relevante literatuurgegevens en de complexiteit van de studie.

4.1

Onderzochte parameters

4.1.1

Creatine kinase

Onze resultaten werden vergeleken met de referentie-intervallen van een gemiddelde populatie jongeren. Meer dan de helft (57,1%) van de jonge spelers had een CK-waarde die buiten het referentie-interval lag. Er wordt aangetoond in deze studie dat het vergelijken van de waarden van sportende kinderen geheel zinloos is wanneer men niet over sportspecifieke referentie-intervallen beschikt. Wanneer we onze resultaten toetsen aan het sportspecifieke referentie-interval van Mougios (82 – 1083 U/L) zien we dat onze voetballende jongeren hun waarden eigenlijk normaal te noemen zijn. 1.6% van de 12-jarigen, 5% van de 17-jarigen en 3.7% van de 18-jarigen hebben een waarde die buiten dit sportspecifieke referentie-interval ligt. Alle andere leeftijdsgroepen liggen 100% binnen het referentie-interval. Men kan dus concluderen dat de bevindingen parallel lopen met hetgeen reeds in de literatuur verschenen is. (11;19) De normaalwaarden zijn bestemd voor de algemene populatie en niet voor atleten aangezien deze laatsten over veel hogere CK-waarden beschikken dan de niet-atleten. Er was geen mogelijkheid om nieuwe referentie-intervallen voor CK te introduceren, aangezien de beschrijvende setting van deze studie hiertoe de middelen niet had. Deze nieuwe referentie-intervallen hadden artsen kunnen beschermen tegen mogelijke misinterpretaties van hoge CK-waarden. Mogelijks geven de CKwaarden ook een richtlijn en kunnen ze helpen bij de beslissing om de trainingen aan te passen en te optimaliseren. Ook kan de CK-concentratie gebruikt worden als een index voor de skeletspierschade in de sport. De doelstelling ligt erin overbodige diagnostische technieken zoals een spierbiopsie of inspanningsproef te vermijden. Er wordt aangeraden om bij zeer hoge CK-waarden eerst te peilen naar symptomen van DOMS, de atleet tijdelijk te laten rusten of de trainingsintensiteit te verminderen. Vervolgens kan men nogmaals de CK evalueren, indien de symptomen verdwijnen en/of de CKwaarde daalt, gaat het meestal om een benigne aandoening. Als deze uitzonderlijk hoge CK-waarden regelmatig terugkomen of een hoge CK-waarde persisteert, kan men eventueel verdere diagnostiek

48

  overwegen. Onze studie kan geen beleid voorstellen aangezien de context van het onderzoek dit niet toeliet. (45) Niet onbelangrijk is de etniciteit van de spelers, onze studiepopulatie bestaat niet enkel uit blanke spelers, maar ook uit Aziaten, Afrikanen en spelers uit de Oostbloklanden. De samenstelling van de voetbalploeg beïnvloedt de gemiddelde CK-waarden. De biologische variabiliteit van CK is vrij hoog waardoor het veiliger is de resultaten te interpreteren met de mediaan in plaats van het gemiddelde. (46)

4.1.2

Creatinine

Er wordt een stijgend creatininegehalte opgemerkt bij het ouder worden van onze jeugdige populatie. Dit is niet te wijten aan een slechtere nierfunctie, maar aan een hogere spiermassa geassocieerd met het ouder worden van de jonge spelers. De totale hoeveelheid spierweefsel is de belangrijkste determinant voor de grootte van de creatinepool. (36) In de literatuur spreekt men van tijdelijk verhoogde creatininewaarden. Deze kunnen te wijten zijn aan een gedaalde GFR, deze effecten zijn zeer kortdurend, na 24 uren liggen de meeste waarden opnieuw in het referentie-interval. Naargelang het referentie-interval is er toch een groot percentage spelers die een creatininewaarde hebben dat zich buiten het referentie-interval bevindt. Voor 38,5% van de jonge voetballers ligt de creatinine buiten het referentie-interval, dit is te vergelijken met wat in de literatuur beschreven staat. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de vorige training nog sporen van een gedaalde GFR nalaat. Ook is het mogelijk dat de stijging van creatinine te wijten is aan een verhoogde turnover van skeletspierproteïnen. Creatinine is een parameter met een kleine biologische variabiliteit (CV = 4.3), vandaar is het zeer betrouwbaar om het gemiddelde en de standaarddeviatie te gebruiken om conclusies te trekken. Dit is zichtbaar op de trendgrafiek (zie figuur 4). De creatininewaarde laat zich ook weinig beïnvloeden door omgevingsfactoren, desondanks blijkt sport toch een licht verhogend effect te hebben. Men heeft hier geen andere verklaring voor dan wat er in de literatuur gesuggereerd wordt. Er worden voor creatinine geen sportspecifieke referentie-intervallen aanbevolen, aangezien deze parameter normaliseert na 24 uren. Anderzijds wordt ook niet aangeraden om creatinine te vergelijken met het referentie-interval van de algemene bevolking. Onze resultaten sluiten hierbij aan. (46) De creatininewaarde is een maat voor de GFR en deze wordt beïnvloed door leeftijd, geslacht, ras, dieet en BMI. De voetbalploeg bestaat uit een mengeling van etniciteiten, in welke mate dit de creatininewaarden beïnvloedt is niet gekend. De creatinine in de voetbalpopulatie stijgt niet in die

49

  mate dat er aan nierproblemen moet gedacht worden. In geval van nierinsufficiëntie is creatinine ernstiger verhoogd.

4.1.3

Lactaatdehydrogenase

Praktisch alle LDH-waarden (99.3%) van de jonge spelers vallen buiten het normale referentieinterval. De gemiddelde LDH-waarde van onze populatie is 500, dit terwijl de maximumgrens voor kinderen op 304 ligt. Dit kan te wijten zijn aan een toegenomen intravasculaire hemolyse als gevolg van het sporten, wat vaak beschreven werd in de literatuur. Maar de toename van LDH zou ook te wijten kunnen zijn aan hemolyse als gevolg van traag staaltransport. Als een LDH-staal niet snel afgekoeld wordt, treedt er hemolyse op en zal LDH vals verhoogd zijn. Dit kon echter weerlegd worden in onze studie, het staaltransport verliep vlot. In dit onderzoek werden er geen iso-enzymen afgenomen, dus de verdeling ervan is niet gekend. Uit de literatuur bleek dat de iso-enzymen veel informatie verschaffen over de oorsprong van de LDHstijging, welke ook verschilt tussen de sporttakken onderling. Het is gissen naar de reversibiliteit van de LDH-stijging, volgens de meeste studies is de LDH-stijging reversibel. Een aantal dagen na de inspanning is LDH opnieuw genormaliseerd, maar bij onze populatie wordt er slechts twee dagen in de week niet gespeeld, waardoor LDH wellicht blijvend verhoogd is. Hier dient men als arts rekening met te houden als men bloed afneemt. Een fervente sporter kan een continue basale LDH-verhoging hebben. LDH lijkt chronisch verhoogd te zijn in onze populatie, op één speler na liggen alle waarden boven het referentie-interval. Een LDH-waarde van 1633 U/L roept wel vragen op bij een arts, men weet niet of deze hoge LDH-waarde alleen toe te schrijven is aan het sporten. Het is mogelijk dat een onderliggende oorzaak verantwoordelijk is voor deze LDH-stijging. Belangrijk blijft dat de bloedspiegels pas geïnterpreteerd kunnen worden in de klinische context en door de resultaten van de overige parameters. Ook dient men zich bewust te zijn van de lagere aantallen van de LDH-database, het is moeilijk om een harde conclusie te trekken als men slechts over 141 waarden beschikt. Net zoals voor CK, lijkt het nuttig om ook voor LDH referentie-intervallen te suggereren aangezien de waarden sterk verhoogd zijn. Vergelijken met de normale populatie leidt tot foutieve interpretaties.

4.1.4

Aspartaataminotransferase

De resultaten geven een vrij stabiele AST-waarde doorheen alle leeftijdsgroepen, er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de leeftijdsgroepen onderling. 9,2% van de AST-waarden uit

50

  de populatie jonge atleten heeft een AST-waarde hoger dan het referentie-interval. Dit komt ongeveer overeen met wat in de literatuur gezegd wordt. In de literatuur stijgt AST reversibel na een zware training en daalt een aantal dagen later opnieuw binnen het referentie-interval. Er werden enkel gegevens gevonden bij volwassenen, deze toonden hogere AST-waarden aan dan in onze studie. Het is mogelijk dat volwassen atleten hogere ASTstijgingen ondervinden dan kinderen, aangezien dat de 16-, 17- en 18-jarigen uit onze studie meer afwijkende AST-waarden vertoonden dan de jongere atleten. Wel werd er een artikel gevonden over detraining bij jonge voetballers, waarbij een daling van AST, CK en LDH werd vastgesteld. Er wordt hieruit geconcludeerd dat sport een stijgende invloed heeft op de enzymen en rust deze enzymen laat dalen. Dit kan met onze datasets niet weergegeven worden aangezien de bloedafnames niet specifiek voor of na een rustpauze plaatsvonden. AST is niet in die mate gestegen dat men aan een leverpathologie dient te denken, maar een asymptomatische AST-stijging is mogelijk. Zo was er één voetballer met een hoge AST-waarde (119 U/L), waarvoor men verdere diagnostiek zou kunnen toepassen. Men kan niet zeggen dat AST dramatisch verhoogt door te sporten, want asymptomatisch verhoogde waarden zijn ook mogelijk in de algemene populatie. Een referentie-interval bevat immers slechts 95% van de normale populatie. Ook dient men de waarde van AST te bekijken naast de andere serumparameters, afhankelijk van de andere leverenzymen kan men in de richting van een pathologie denken.

4.1.5

Alanineaminotransferase

De resultaten geven een vrij stabiele ALT-waarde doorheen alle leeftijdsgroepen, er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de leeftijdsgroepen onderling. 1,8% van de ALT-waarden uit de populatie jonge atleten heeft een ALT-waarde hoger dan het referentie-interval. Dit komt overeen met wat in de literatuur gezegd wordt. Daarin stijgt ALT licht na een zware training en daalt een aantal dagen na de inspanning opnieuw. Hierbij stijgt ALT niet buiten het referentie-interval, regelmatig worden hoognormale ALT-waarden vastgesteld. Fysieke inspanning levert een tijdelijke verhoging van de ALT-serumactiviteiten, maar deze normaliseert spontaan binnen de 24 uren. ALT is voornamelijk een leverenzym, in geringe mate komt het ook voor in de skeletspieren. Men veronderstelt dat deze kleine fractie in de skeletspieren verantwoordelijk is voor de lichte stijging van ALT na een fysieke inspanning. Zoals hierboven beschreven is ALT zelden in die mate gestegen dat men aan een leverpathologie dient te denken, maar een asymptomatische ALT-stijging is mogelijk. Zo was er één voetballer met een

51

  hoge ALT-waarde (96 U/L), waarvoor men verdere diagnostiek zou kunnen toepassen. We kunnen niet zeggen dat ALT dramatisch verhoogt door te sporten, want asymptomatisch verhoogde waarden zijn ook mogelijk in de algemene populatie. Een referentie-interval bevat immers slechts 95% van de normale populatie. In de literatuur vindt men dat ALT sterk biologisch variabel is (CV = 24.3), dit verklaart ook dat een tweede ALT-meting één week later een volledig andere waarde kan opleveren. In eerste instantie zal men bij een asymptomatische verhoogde ALT-waarde een tweede bloedafname verrichten. (46) De BMI blijkt positief gecorreleerd te zijn met de serum ALT-activiteit bij atleten. Andere studies konden dit nog niet bevestigen. Dit onderzoek beschikte niet over de lengte en het gewicht van de voetballers, vandaar dat men dit niet kon verifiëren. (25)

4.1.6

Alkalisch fosfatase

Men ziet een duidelijk stijgende trend van alkalisch fosfatase met de leeftijd, die vanaf 16 jaar opnieuw daalt. Alkalisch fosfatase stijgt bij een verhoogde osteoblastenactiviteit, zoals bij perioden van toegenomen botgroei. Zo wordt tijdens de groeispurt veel bot aangemaakt en alkalisch fosfatase is hier dan ook een geschikte merker voor. Alle kinderen starten niet op dezelfde leeftijd aan de groeispurt, de skeletleeftijd is vaak verschillend van de ware leeftijd, vandaar dat alkalisch fosfatase niet homogeen stijgt en verschillend piekt. Desalniettemin is de stijging duidelijk. Na de leeftijd van 16 jaar wordt er opnieuw een daling gezien van het alkalisch fosfatase binnen het referentie-interval wat overeen komt met het einde van de groeispurt. 63,9% van de waarden bij jonge sporters vallen buiten het referentie-interval. Het is gekend dat beweging de botaanmaak stimuleert, vandaar dat men suggereert dat sporters een hogere AF-waarde hebben door hun actieve trainingen. Dit is echter nog niet duidelijk aangezien er nog geen experimenteel onderzoek naar verricht werd. (47) Men dient zich ook bewust te zijn van de lage aantallen van de AF-database, het is moeilijk een harde conclusie te trekken als men slechts over 144 waarden beschikt.

4.2

Conclusie

Het doel van deze studie was het identificeren van parameters die frequent een afwijkend resultaat opleverden bij een routine bloedafname. Na uitgebreid literatuuronderzoek en eigen beschrijvend onderzoek komen vooral CK, LDH en in mindere mate AST, ALT, creatinine en alkalisch fosfatase tot uiting bij de sportende populatie. In deze thesis werden de mogelijke valkuilen voor artsen in de

52

  interpretatie van verhoogde bloedwaarden bij sporters behandeld. Er wordt echter geen handleiding meegegeven over de behandeling en verdere uitwerking van een verhoogde parameter. Dit was ook niet het opzet van de studie, maar men heeft voldoende achtergrondkennis om een bloedstaal van een jonge sporter correct te interpreteren. De asymptomatische, randnormale parameters kunnen veroorzaakt worden door het vele sporten en nopen dus niet altijd tot verdere diagnostiek. Een eerste belangrijke punt betreft de bewustmaking van de overbodige labaanvragen. Er bestaat geen routinelabo, maar al te vaak gebeurt dit nog en vooral in de sportwereld. Hierbij duiken er regelmatig afwijkende resultaten op. Deze studie beschreef de chronisch verhoogde parameters die een arts kan aantreffen. In de literatuur had men het voornamelijk over de acute trainingseffecten, maar deze twee resultaten zijn moeilijk te vergelijken met elkaar, zoals hieronder wordt weergegeven (zie tabel 16). Verder werd er vastgesteld dat referentie-intervallen onderling enorm kunnen verschillen, zoals weergegeven wordt in bijlage 1. Onderstaande tabel vat de toetsing van het eigen onderzoek aan de literatuur samen. Paramater

Literatuur

Onderzoek

CK  ?

Creatinine LDH

 =

AST ALT

=

AF

?

=

Tabel 16: Samenvatting: vergelijking literatuur – onderzoek De literatuur is weinig eenduidig over de stijgingen van enzymen na het sporten. De resultaten van dit beschrijvend onderzoek komen niet volledig overeen met wat er gevonden werd. Zo steeg AST bij onze voetballers veel minder dan wat er in de literatuur naar voren kwam. LDH lijkt chronisch verhoogd te zijn bij onze onderzochte populatie, terwijl de meeste artikels spraken van reversibele stijgingen. Het is mogelijk dat LDH daalt na een rustpauze, maar dit kan niet bevestigd worden met ons onderzoek. De serumconcentratie van ALT bleef grotendeels binnen de normale grenzen in onze studie, wat ook beschreven werd in de vakliteratuur. In de studies, die de ALT-waarde voor en na het sporten vergelijken, wordt een stijging waargenomen. Dit kon echter niet bevestigd worden met het beschrijvend onderzoek. Het is algemeen geweten dat AF toeneemt met de groeispurt, maar het effect van competitiesport is niet duidelijk op deze parameter. De meeste artikels bespreken AF als een

53

  parameter die onafhankelijk is van fysieke activiteit, ondanks dat de sporters een grotere botmineraaldensiteit hebben dan sedentairen. Dit wordt goed weergegeven in bovenstaande tabel 16. Creatinine stijgt met toenemende spiermassa en dus met de leeftijd tijdens de jeugdjaren. In de literatuur is er veel onenigheid over de oorzaak van de creatininestijging en de reversibiliteit ervan. Zo vermoedt men dat de hogere skeletspiermassa in atleten, wat voornamelijk tot uiting komt bij de adolescente groep, één van de voornaamste oorzaken is in de stijging van creatinine buiten het referentie-interval. In onze studie werd het tegenovergestelde gevonden maar dit is wellicht te wijten aan het variabele referentie-interval. Er wordt wel een significante, continu stijgende trend van creatinine met de leeftijd geobserveerd. (3;9) Creatine kinase is het spierenzym bij uitstek en ook een merker voor de skeletspierschade, bijgevolg kan men stellen dat hoe groter de spiermassa is, hoe groter de potentiële CK kan zijn. Voetbal wordt gekenmerkt door regelmatige excentrische contracties, welke zeer belastend zijn voor de spieren. De verhoogde CK-waarden bij de jonge voetballers worden voornamelijk gekenmerkt doordat ze hun spieren veel meer belasten dan hun meer sedentaire leeftijdsgenoten en in mindere mate door hun toegenomen spiermassa. De hogere CK-waarden bij de oudere voetballers vinden hun oorsprong in de hogere spiermassa die ze hebben tegenover hun leeftijdsgenoten, maar hierbovenop komt ook de skeletspiervezelschade die ze oplopen tijdens het voetballen. Dit verklaart de hogere chronische waarden van de voetballers, die het meest tot uiting komt bij de oudere groep. Een ongetraind individu zal vaker blessures en skeletspiervezelschade oplopen tijdens het sporten, waardoor CK relatief meer zal stijgen tegenover de getrainde individuen. Maar de absolute waarden van CK zullen het hoogst zijn bij de getrainde sporters. De beperkingen in dit onderzoek waren de referentie-intervallen waaraan getoetst werd. In de praktijk bleek het moeilijk om leeftijdsspecifieke referentiewaarden van Labo Maenhout te verkrijgen, aangezien deze niet bestonden. Men weet dat kinderen andere standaarden hebben dan volwassenen, daarom heeft men in deze studie pediatrische waarden verkozen boven de eigen laboratoriumwaarden. Het is echter moeilijk om een conclusie te trekken als het referentie-interval waar we de gegevens mee vergelijken uit twee bronnen opgebouwd is. We kunnen een trend suggereren, maar deze is onvoldoende onderbouwd. Een tweede beperking is onze populatie. De invloed van voetbal op de hoogte van de parameters werd beschreven, maar in welke mate we deze trend kunnen doortrekken naar de andere sporten is niet duidelijk. Uit de literatuur is gebleken dat de meeste sporten sterk verschillen qua spiergebruik, trainingen, kracht- en uithoudingsvermogen, vandaar dat we de invloeden van de verscheidene sporten niet gelijk kunnen stellen aan elkaar. Er werden nu ook enkel jonge mannelijke voetballers beschreven en het is onduidelijk in welke mate we de trend kunnen

54

  doortrekken naar het andere geslacht en de andere leeftijdscategorieën. Het geslacht speelt wellicht een rol vanaf de adolescentie. Een derde beperking was het beschrijvend onderzoek. Vele gegevens waren ontoegankelijk waardoor de studie niet optimaal kon benut worden. Factoren als etniciteit, BMI, voeding en vochtbalans hebben een grote invloed op de hoogte van de serumparameters. De voedingsstatus en vochtbalans van de atleten is nooit beoordeeld geweest, evenals kon het ras en de BMI niet gekoppeld worden aan de serumparameters. Ook waren de trainingsschema’s van de spelers onvoldoende gekend. Als laatste beperking worden de bloedafnames aangehaald. Deze verliepen niet steeds op dezelfde tijdstippen en niet in nuchtere toestand, vandaar dat een aantal parameters niet te interpreteren zijn. Wegens al deze zwakke punten was het onmogelijk om de parameters optimaal te interpreteren. De sterke punten lagen in de uitgebreide literatuurstudie, waarin de relatie van alle parameters met betrekking tot sport onderzocht werd. De meest relevante parameters werden gebundeld in deze scriptie en verder onderzocht. In tweede instantie kan men de hoge aantallen van de parameters in het beschrijvend onderzoek beschouwen. In totaal werden er 2798 waarden gebundeld en geïnterpreteerd voor zes datasets, waardoor men kan stellen dat hieruit zeker significante resultaten ontstaan. Het stalentransport verliep adequaat, binnen de twee uren na de bloedafname hadden de stalen het labo bereikt. Dit laat ons toe om hemolyse van de stalen uit te sluiten. Verder onderzoek omtrent dit onderwerp is zeker aangewezen. Er is nood aan meer literatuur over chronisch verhoogde waarden bij sporters aangezien de literatuur momenteel voornamelijk het acuut trainingseffect bespreekt. Hierbij raden we aan om verschillende sporten aan bod te laten komen, aangezien de sporten onderling van eigenschappen sterk divergeren. Het opstellen van sportspecifieke referentie-intervallen lijkt ons in de praktijk niet haalbaar. Deze zijn te arbeidsintensief, aangezien er teveel verschillende intervallen nodig zouden zijn. Een meer praktische oplossing lijkt ons om een cutoffwaarde aan te nemen, waarbij het interessant zou zijn mocht deze de grens pathologischfysiologisch aanduiden. Verder experimenteel onderzoek is nodig naar het vooropstellen van deze cutoffwaarden. Hierbij dient men waakzaam te zijn om de beperkingen uit onze studie te vermijden. Men raadt ook aan om te werken met een controlegroep die bestaat uit de doorsnee bevolking. Op deze manier kan men het effect van de hoge sportintensiteit bij de atleetgroep duidelijker weergeven. Wanneer men tot slot de bloedwaarden gaat vergelijken, hanteert men best de referentiewaarden van het eigen laboratorium. Bijkomende informatie als BMI en trainingsschema’s kunnen ook een grote meerwaarde vormen voor de interpretatie van de parameters.

55

 

5 Referenties (1) De Sutter A., Van den Bruel A., Devriese S., Mambourg F., Van Gaever V., Verstraete A., et al. Laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2007. (2) Priest J.B., Oei T.O., Morrehead W.R. Exercise-induced Changes in Common Laboraty Tests. American Society of Clincal Pathalogists 1982 Mar;285-9. (3) Maenhout P. Labogids - Klinisch laboratorium - Labo Maenhout. Opgehaald op 15 maart 2010, van http://www.labomaenhout.be/frontend/index.php (4) Delanghe J. Klinische biologie: Diagnostische en therapeutische technieken. Gent: Uitgever; 2008. (5) Bossuyt X., Boeynaems J.-M. Wegwijzer in laboratoriumdiagnose. Leuven: Garant; 2001. (6) Lynch N.A., Ryan A.S., Evans J., Katzel L.I., Goldberg A.P. Older elite football players have reduced cardiac and osteoporosis risk factors. Med Sci Sports Exerc 2007 Jul;39(7):1124-30. (7) Van Balen J.A.M., Jonker J.J.C., Overbeek B.P., Persijn J.P., Uges D.R.A. Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn. Opgehaald op 18 april 2010, van http://memoboek.dynapaper.nl/ (8) Meites S. Pediatric Clinical Chemistry: Reference (Normal Values). Washington, D.C: Amer Assn for Clinical Chemistry; 1989. (9) Ceriotti F., Boyd J.C., Klein G., Henny J., Queralto J., Kairisto V., et al. Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem 2008 Mar;54(3):559-66. (10) Heiduk M., Page I., Kliem C., Abicht K., Klein G. Pediatric reference intervals determined in ambulatory and hospitalized children and juveniles. Clin Chim Acta 2009 Aug;406(12):156-61. (11) Brancaccio P., Maffulli N., Buonauro R., Limongelli F.M. Serum enzyme monitoring in sports medicine. Clin Sports Med 2008 Jan;27(1):1-18, vii. (12) Totsuka M., Nakaji S., Suzuki K., Sugawara K., Sato K. Break point of serum creatine kinase release after endurance exercise. J Appl Physiol 2002 Oct;93(4):1280-6. (13) Koutedakis Y., Raafat A., Sharp N.C., Rosmarin M.N., Beard M.J., Robbins S.W. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness. J Sports Med Phys Fitness 1993 Sep;33(3):252-7. (14) Amigo N., Cadefau J.A., Ferrer I., Tarrados N., Cusso R. Effect of summer intermission on skeletal muscle of adolescent soccer players. J Sports Med Phys Fitness 1998 Dec;38(4):298-304.

56

  (15) Karamizrak O.S., Ergen E., Töre I.R., Akgün N. Changes in serum creatine kinase, lactate dehydrogenase and aldolase activities following supramaximal exercise in athletes. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 1994 Jun;34(2):141-5. (16) Brancaccio P., Limongelli F.M., Maffulli N. Monitoring of serum enzymes in sport. Br J Sports Med 2006 Feb;40(2):96-7. (17) Gledhill R.F., van der Merwe C.A., Greyling M., Van Niekerk M.M. Race-gender differences in serum creatine kinase activity: a study among South Africans. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988 Feb;51(2):301-4. (18) Siegel A.J, Silverman L.M., Lopez R.E. Creatine kinase elevations in marathon runners: relationship to training and competition. Yale J Biol Med 1980 Jul;53(4):275-9. (19) Mougios V. Reference intervals for serum creatine kinase in athletes. Br J Sports Med 2007 Oct;41(10):674-8. (20) Lazarim F.L., Antunes-Neto .JM., da Silva F.O., Nunes L.A., Bassini-Cameron A., Cameron L.C., et al. The upper values of plasma creatine kinase of professional soccer players during the Brazilian National Championship. J Sci Med Sport 2009 Jan;12(1):85-90. (21) Lippi G., Brocco G., Franchini M., Schena F., Guidi G. Comparison of serum creatinine, uric acid, albumin and glucose in male professional endurance athletes compared with healthy controls. Clin Chem Lab Med 2004;42(6):644-7. (22) Nelson P.B., Ellis D., Fu F., Bloom M.D., O'Malley J. Fluid and electrolyte balance during a cool weather marathon. Am J Sports Med 1989 Nov;17(6):770-2. (23) Kratz A., Lewandrowski K.B., Siegel A.J., Chun K.Y., Flood J.G., Van Cott E.M., et al. Effect of marathon running on hematologic and biochemical laboratory parameters, including cardiac markers. Am J Clin Pathol 2002 Dec;118(6):856-63. (24) Banfi G., Del F.M., Lippi G. Creatinine values during a competitive season in elite athletes involved in different sport disciplines. J Sports Med Phys Fitness 2008 Dec;48(4):479-82. (25) Banfi G, Morelli P. Relation between body mass index and serum aminotransferases concentrations in professional athletes. J Sports Med Phys Fitness 2008 Jun;48(2):197-200. (26) Smith J.E., Garbutt G., Lopes .P, Pedoe D.T. Effects of prolonged strenuous exercise (marathon running) on biochemical and haematological markers used in the investigation of patients in the emergency department. Br J Sports Med 2004 Jun;38(3):292-4. (27) Tiidus P.M., Ianuzzo C.D. Effects of intensity and duration of muscular exercise on delayed soreness and serum enzyme activities. Med Sci Sports Exerc 1983;15(6):461-5. (28) Fowler W.M., Jr., Chowdhury S.R., Pearson C.M., Gardner G., BRATTON R. Changes in serum enzyme levels after exercise in trained and untrained subjects. J Appl Physiol 1962 Nov;17:943-6. (29) Chevion S., Moran D.S., Heled Y., Shani Y., Regev G., Abbou B., et al. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise. Proc Natl Acad Sci U S A 2003 Apr 29;100(9):5119-23.

57

  (30) Pettersson J., Hindorf U., Persson P., Bengtsson T., Malmqvist U., Werkstrom V., et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol 2008 Feb;65(2):253-9. (31) Mena P., Maynar M., Campillo J.E. Changes in plasma enzyme activities in professional racing cyclists. Br J Sports Med 1996 Jun;30(2):122-4. (32) Kalai E., Bahlous A., Nbigh A., Sahli H., Sellami S., Abdelmoula J. Effect of physical activity on bone turnover in young boys. Ann Biol Clin (Paris) 2007 Sep;65(5):519-24. (33) Derman O., Cinemre A., Kanbur N., Dogan M., Kilic M., Karaduman E. Effect of swimming on bone metabolism in adolescents. Turk J Pediatr 2008 Mar;50(2):149-54. (34) Banfi G., Lombardi G., Colombini A., Lippi G.. Bone metabolism markers in sports medicine. Sports Med 2010 Aug 1;40(8):697-714. (35) Banfi G., Del F.M., Mauri C., Corsi M.M., Melegati G. Haematological parameters in elite rugby players during a competitive season. Clin Lab Haematol 2006 Jun;28(3):183-8. (36) Dolci A., Nanni G., Sisca G., Costantino B., Baldari A., Palaia G., et al. Leukocyte counts in professional football players. Haematologica 2003 Sep;88(9):ELT31. (37) Malcovati L., Pascutto C., Cazzola M. Hematologic passport for athletes competing in endurance sports: a feasibility study. Haematologica 2003 May;88(5):570-81. (38) Fallon K.E. The acute phase response and exercise: the ultramarathon as prototype exercise. Clin J Sport Med 2001 Jan;11(1):38-43. (39) Clarkson P.M., Haymes E.M. Exercise and mineral status of athletes: calcium, magnesium, phosphorus, and iron. Med Sci Sports Exerc 1995 Jun;27(6):831-43. (40) Deitrick R.W. Intravascular haemolysis in the recreational runner. Br J Sports Med 1991 Dec;25(4):183-7. (41) Speich M., Pineau A., Ballereau F. Minerals, trace elements and related biological variables in athletes and during physical activity. Clin Chim Acta 2001 Oct;312(1-2):1-11. (42) Fallon K.E. The clinical utility of screening of biochemical parameters in elite athletes: analysis of 100 cases. Br J Sports Med 2008 May;42(5):334-7. (43) De Paz J.A., Villa J.G., Lopez P., Gonzalez-Gallego J. Effects of long-distance running on serum bilirubin. Med Sci Sports Exerc 1995 Dec;27(12):1590-4. (44) Pertusi R., Dickerman R.D., McConathy W.J. Evaluation of aminotransferase elevations in a bodybuilder using anabolic steroids: hepatitis or rhabdomyolysis? J Am Osteopath Assoc 2001 Jul;101(7):391-4. (45) Brancaccio P., Maffulli N., Limongelli F.M. Creatine kinase monitoring in sport medicine. Br Med Bull 2007;81-82:209-30. (46) Ricos C., Cava F., Garcia-Lario J.V., Hernandez A., Iglesias N., Jimenez C.V., et al. The reference change value: a proposal to interpret laboratory reports in serial testing based on biological variation. Scand J Clin Lab Invest 2004;64(3):175-84.

58

  (47) Johnson A., Doherty P.J, Freemont A. Investigation of growth, development, and factors associated with injury in elite schoolboy footballers: prospective study. BMJ 2009;338:b490.

59

 

BIJLAGEN BIJLAGE 1: REFERENTIEWAARDEN PARAMETERS VAN EEN ROUTINE BLOEDONDERZOEK. Parameter

Labo Maenhout (3)

Sedimentatie

WBC

Wegwijzer in de laboratoriumdiagnostiek (5)

/

/

/

<18j:

4.50-12.00x109/L

/

/

>18j:

4.00-10.00x109/L

Leukocyten formule

IJzer Natrium

3.9-11.1x10 /L

4.0-10.0x109/L

>18j:

45-70% 20-45% 2-12% 1-6% 0-2%

/

120-440x109/L

/

<12j:

9.8-17.1 g/dL

/

Man:

11.1-18.7 g/dL

Man:

13–17 g/dL

Man:

8.1-11.0 mmol/L

Vrouw:

10.2-16.9 g/dL

Vrouw:

12–16 g/dL

Vrouw:

7.5-10.0 mmol/L

150-400x109/L /

<12j:

3.30-5.70x1012/L

<18j M:

3.80-5.80x1012/L

<18j V:

3.50-5.60x1012/L

<200j M:

3.72-6.20x1012/L

Man:

4.4-5.9x1012/L

Man:

4.5-6.0x1012/L

<200j V:

3.38-5.50x1012/L

Vrouw:

3.7-5.3x1012/L

Vrouw:

3.9-5.4x1012/L

Hematocriet

Ferritine

9

Neutrofielen Lymfocyten Monocyten Eosinofielen Basofielen

/

Thrombocyten

Erythrocyten

3.7-9.5x109/L

Man: Vrouw:

Hemoglobine

De San memoboek (7)

/ Man:

22.0-322.0 µg/L

Vrouw:

10.0-291.0 µg/L

/

/

Man:

40-46%

Vrouw:

38-44% 30-350 µg/L

Man:

70-180 µg/dL

Man:

65-175 µg/L

Vrouw:

60-180 µg/dL

Vrouw:

50-170 µg/L

136-146 mEq/L

135-145 mmol/L

/ Man:

20-300 μg/L

Vrouw:

15-150 μg/L 10-30 µmol/L 135-145 mmol/L

1

  Kalium

3.50-5.10 mEq/L

3.5-5.0 mmol/L

Chloride

101-109 mEq/L

96-106 mmol/L

Calcium

4.40-5.30 mEq/L

9.1-10.2 mg/dL

3.6-5.1 mmol/L / 2.2-2.6 mmol/L

<20j:

3.6-5.9 mg/dL

>20j:

2.5-4.5 mg/dL

2.4-4.4 mg/dL

0.7–1.5 mmol/L

120-190 mg/dL

<190 mg/dL

<6.5 mmol/L

>40 mg/dL

<1.1 mmol/L

20-150 mg/dL

<180mg/dL

<2,2 mmol/L

Bilirubine (totaal)

0.30-1.20 mg/dL

1 mg/dL

/

Bilirubine (direct)

/

<0.2 mg/dL

/

Fosfor Cholesterol

/

/

40-200 mg/dL HDL-cholesterol

Man:

<40 mg/dL

Vrouw:

<50 mg/dL

Triglyceriden

AST (GOT) ALT (GPT)

<35 IU/L Man:

<45 IU/L

Vrouw:

<34 IU/L

LDH Alkalisch fosfatase

CK totaal

Creatinine

208-378 IU/L 0-640 IU/L

/

<18j:

0-480 IU/L

/

<120j:

80-300 IU/L

<30 U/L / <12j:

~ 400 U//L / <90 U/L

Man:

<171 IU/L

Man:

15-160 U/L

Man:

<170 U/L

Vrouw:

<145 IU/L

Vrouw:

15-130 U/L

Vrouw:

<130 U/L

12j:

0.26-0.77 mg/dL

50j:

0.67-1.17 mg/dL

/

/

Man:

<1.2 mg/dL

Man:

65-110 μmol/L

Vrouw:

<1.1 mg/dL

Vrouw:

50-100 μmol/L

17-43 mg/dL

15-40 mg/dL /

3.0-7.0 mmol/L <12j:

0.12-0.25 mmol/L

Man:

3.5-7.2 mg/dL

Man:

2.0-7.5 mg/dL

Man:

0.12-0.42 mmol/L

Vrouw:

2.6-6.0 mg/dL

Vrouw:

2.0-7.0 mg/dL

Vrouw:

0.12-0.34 mmol/L

CRP

Glucose

4-40 U/L

90-260 U/L

/

Ig E (totaal)

<30 U/L

190-370 U/L

<15j:

Ureum

Urinezuur

5-37 U/L

<110j:

0.0-1.0 mg/dL

<5 mg/L

<5 mg/L

<87.0 IU/mL

~180 kU/L

<100 kU/L

60-110 mg/dL

70 – 100 mg/dL

2.7-6.9 mmol/L

2

 

Gammaglutamyltransfera se CK-MB

Man:

<50U/L

Man:

~50 U/L

Man:

<50 U/L

Vrouw:

<35 U/L

Vrouw:

~30 U/L

Vrouw:

<35 U/L

Man:

<5 µg/L

Man:

<5 µg/L

Vrouw:

<3 µg/L

Vrouw:

<3 µg/L

0-6 µg/L

3

 

BIJLAGE 2: VERWERKING RESULTATEN IN EXCEL. De verwerking in Excel gebeurde in een aantal stappen. Allereerst werd er bepaald welke leeftijd een patiënt heeft op de moment van bloedafname. Men beschikt over meer dan 10 verschillende metingen verspreid over de jaren 2004 tot 2010. De volgende formule werd in Excel toegepast: = DATUMVERSCHIL(datum1;datum2;output waarde) Bij ‘datum 1’ wordt de voetballer zijn geboortedatum genomen, ‘datum 2’ omvat de datum van de meting. Het verschil wordt uitgedrukt in een output waarde, het betreft hier de leeftijd uitgedrukt in jaren. De data wanneer de bloedafnames plaatsvonden staan uitgedrukt in de maand en het jaartal. (vb. aug 2007) Er werd aangenomen dat dit op de eerste dag was van de maand. (vb. aug 2007 wordt in Excel 01/08/2007). Het is deze datum die in mindering wordt gebracht met de patiënt zijn geboortedatum. Als tweede stap werd het gemiddelde berekend per jaar om de dataset te vereenvoudigen, aangezien een aantal voetballers meerdere bloedafnames per jaar ondergingen. Volgende formule werd in Excel gebruikt: =ALS(logische test; test waar, test onwaar) =AANTAL(bereik) =GEMIDDELDE(bereik) In de derde stap werd het gemiddelde van de tweede stap getoetst aan de leeftijd van de jonge voetballer. De logische test bestaat uit de volgende formules: =ALS(logische test; test waar, test onwaar) =JAAR(bereik) Verder werden de lege cellen verwijderd door een filtertoepassing in Excel te gebruiken. Tenslotte werden alle gegevens omgezet in een tabel bestaande uit twee kolommen, nl. leeftijdsgroep en gemiddelde meetwaarde. Op deze manier konden de gegevens gemakkelijk getransfereerd worden naar SPSS.

4

 

BIJLAGE 3: PAIRWISE COMPARISONS OF AGE. ( Creatinine Leeftijd

11-12 11-13 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 12-13 12-14 12-15 12-16 12-17 12-18 13-14 13-15 13-16 13-17 13-18 14-15 14-16 14-17 14-18 15-16 15-17 15-18 16-17 16-18 17-18

Adj. Sig .699 .014 < .001 < .001 < .001 < .001 < .001 1.000 .018 < .001 < .001 < .001 < .001 1.000 .001 < .001 < .001 < .001 .488 .063 < .001 < .001 1.000 .035 .033 .262 .170 1.000

ALT

CK

Leeftijd Adj. Sig

Leeftijd Adj. Sig

11-12 11-13 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 12-13 12-14 12-15 12-16 12-17 12-18 13-14 13-15 13-16 13-17 13-18 14-15 14-16 14-17 14-18 15-16 15-17 15-18 16-17 16-18 17-18

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 .006 1.000 1.000 1.000 .028 .326 < .001 1.000 1.000 .275 1.000 .001 1.000 .071 .737 < .001 .353 1.000 .001 1.000 .551 .219

11-12 11-13 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 12-13 12-14 12-15 12-16 12-17 12-18 13-14 13-15 13-16 13-17 13-18 14-15 14-16 14-17 14-18 15-16 15-17 15-18 16-17 16-18 17-18

1.000 .116 < .001 < .001 < .001 < .001 < .001 1.000 .021 .029 < .001 < .001 .002 .619 .715 .004 < .001 .047 1.000 1.000 .061 1.000 1.000 .090 1.000 1.000 1.000 1.000

5

 

Alk. Fosf

LDH

Leeftijd Adj. Sig

Leeftijd Adj. Sig

11-12 11-13 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 12-13 12-14 12-15 12-16 12-17 12-18 13-14 13-15 13-16 13-17 13-18 14-15 14-16 14-17 14-18 15-16 15-17 15-18 16-17 16-18 17-18

1.000 1.000 1.000 .149 1.000 < .001 .002 1.000 1.000 .139 1.000 < .001 .001 1.000 .201 1.000 < .001 < .001 1.000 .039 < .001 < .001 .001 < .001 < .001 < .001 .005 1.000

11-12 11-13 11-14 11-15 11-16 11-17 11-18 12-13 12-14 12-15 12-16 12-17 12-18 13-14 13-15 13-16 13-17 13-18 14-15 14-16 14-17 14-18 15-16 15-17 15-18 16-17 16-18 17-18

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 .001 .236 1.000 1.000 1.000 1.000 < .001 .683 1.000 1.000 1.000 < .001 .141 1.000 1.000 < .001 .066 .973 < .001 .050 .010 1.000 1.000

Gemiddelde: 11- tot 18-jarigen ALT

19,40

AST

31,75

Alk Fosf

693

CK

293,9

Creatinine

0,87

LDH

497,3

6