QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR 10 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA ALA

1

QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR 10 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA WALIKOTA BANDA ACEH, Menimbang : a. bahwa dengan telah berfungsinya Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda Aceh, yang dikelola oleh Pemerintah Kota Banda Aceh, maka untuk operasianalnya diperlukan adanya suatu Qanun untuk memungut retribusi pelayanan kesehatan; b. bahwa agar pengoperasionalnya lebih efisien maka Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh Nomor 3 Tahun.1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dipandang perlu dilakukan penyesuaian kembali ketentuan yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; c. bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu Qanun; Mengingat

: 1. Undang-undang Darurat Nomor 8 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota-kota Besar dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1092); 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209); 3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 4. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 5. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848); 6. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undangundang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048); 7. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Propinsi Daerah Istimewa Aceh sebagai Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4134); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 1983 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3247); 9. Peraturan ………

2

9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3347); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Restribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 12. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 tentang Teknis Penyusunan Peraturan Perundang-undangan dan bentuk Rancangan Undang-undang, Rancangan Peraturan Pemerintah, dan Rancangan Keputusan Presiden (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 70); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4890);

Dengan Persetujuan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BANDA ACEH MEMUTUSKAN :

Menetapkan : QANUN KOTA BANDA ACEH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Qanun ini yang dimaksud adalah : 1. Daerah adalah Kota Banda Aceh. 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah. 3. Walikota adalah Walikota Banda Aceh. 4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh 5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 6. Rumah Sakit Daerah adalah Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda Aceh selanjutnya disebut RSUM. 7. Puskesmas adalah Puskesmas Induk dalam Kota Banda Aceh 8. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas Pembantu dalam Kota Banda Aceh 9. Puskesmas Keliling adalah Puskesmas Keliling dalam Kota Banda Aceh . 10. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya badan usaha milik negara atau daerah. 11. Retribusi ………

3

11. Retribusi adalah pembayaran sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada masyarakat atas jasa pelayanan yang diterima. 12. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 13. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap. 14. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, Diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati rawat inap. 15. Pengawasan Dokter adalah pengawasan terhadap penderita yang dirawat. 16. Visite dokter adalah kunjungan dokter terhadap penderita rawat inap. 17. Konsultasi penderita adalah permohonan pemeriksaan kepada spesialis dan atau pengobatan yang dilakukan dokter dari satu unit kepada dokter di unit lain demi untuk penyembuhan penderita yang berlangsung antara unit dalam Rumah Sakit Umum dan atau luar Rumah Sakit Umum. 18. Rujukan penderita adalah permohonan pemeriksaan spesialis sekaligus penyerahan pengobatan dan atau perawatan serta penanganan selanjutnya oleh dokter dari satu unit kepada dokter unit lainya demi untuk kepentingan penyembuhan penderita yang berlangsung antara unit dalam Rumah Sakit Umum dan atau dari luar Rumah Sakit Umum. 19. Penunjang diagnosis adalah pelayanan penunjang penegakan diagnosa penyakit. 20. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat medik dan tindakan diagnostik lainnya. 21. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Akupational, Terapi Wicara, Ortotik/Protestik, Bimbingan sosial medik dan psikologi. 22. Perawatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan atau pemakaman. 23. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas RSU, baik untuk kepentingan rawat inap dan atau rawat jalan dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit Umum. 24. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik yang dipakai dalam pelayanan kesehatan. 25. Penjamin wajib retribusi adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya. 26. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 27. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 28. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehatan, RSUM, Puskesmas, Puskesmas Keliling dan Puskesmas Pembantu. 29. Wajib ………

4

29. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 30. Surat pendaftaran objek retribusi daerah yang selanjutnya disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi Daerah. 31. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang; 32. Surat Ketetapan Retribusi Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan; 33. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang; 34. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda; 35. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang dilakukan oleh Wajib Retribusi; 36. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi Daerah; 37. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan, Rumah Sakit Umum Meuraxa, Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. Pasal 3 Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan Administrasi dan pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan; b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Meuraxa; c. Pelayanan kesehatan di Puskesmas; d. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu; e. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Keliling. Pasal 4 ………

5

Pasal 4 Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan, Rumah Sakit Umum Meuraxa, Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum :

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pelayanan kesehatan.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menetapkan biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya investasi, prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan. (3) Sistem Pelayanan Kesehatan berorientasi pada kerakyatan.

BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 8 (1) Struktur tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan di bidang kesehatan.

(2) Struktur ………

6

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut : NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

1

2

3

I

DINAS KESEHATAN I.1. Pengujian Kesehatan a. Kesehatan Umum b. TTU / TP2M 1). Perusahaan besar 2). Perusahaan sedang 3). Perusahaan kecil 4). Perusahaan kaki lima c. Surat Izin Praktek : 1). Dr. Spesialis 2). Dr. Umum dan Dr. Gigi 3). Bidan 4). Keperawatan d. Surat Rekomendasi I.2. Pengawasan Kualitas Air - Bakteriologi - Kimia

II

RUMAH SAKIT UMUM MEURAXA II.1. RAWAT JALAN a. Poli Klinik Umum - Karcis - Jasa Medik - Farmasi b. Konsutasi Ke Poli Klinik Ahli dari Poliklinik umum - Jasa Medik - Farmasi c. Rujukan dari Puskesmas ke Poliklinik Umum - Karcis - Jasa Medik - Farmasi d. Langsung ke Poliklinik Ahli tanpa rujukan atau Dengan Rujukan dari praktek dokter swasta - Karcis - Jasa Medik - Farmasi e. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1. Dokter umum / Dokter jaga - Karcis - Jasa Medik - Farmasi 2. Konsultasi Spesialis - Jasa Medik

Rp.

5.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

40.000 20.000 10.000 2.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000 50.000 30.000 30.000 20.000

Rp. Rp.

25.000 90.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.000 1.000 1.500 3.500

Rp. Rp. Rp.

2.000 1.500 3.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.000 2.000 1.500 4.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.000 3.000 1.500 5.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.000 2.000 1.500 4.500

Rp.

4.500

3.

Tindakan.

7

1

2 3. Tindakan : - Heacting luka 1 s/d 5 jahitan….. - Heacting luka diatas 5 jahitan setiap jahitan Ditambah….. - Pembersihan luka kecil / lecet tanpa jahitan - Kumbah lambung pada keracunan - Pengambilan benda yang masuk hidung, telinga, mata dan rongga mulut / leher. f. Poliklinik Gigi : - Karcis - Farmasi - Tindakan 1. Tumpatan / Tambalan : a. Sementara b. Tetap : - Amalgam (timah) - Silikat 2. Scalling a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III 3. Incisi a. Internal b. Eksternal 4. Exodontia / Pencabutan ( Per Element ) a. Dengan Chlorethyl b. Dengan infiltrasi c. Dengan Blok Anastesi : - Tanpa Komplikasi - Dengan Komplikasi d. Impected : - Kelas I - Kelas II 5. Tindakan Lainnya : - Dry Socket - Alveolectomi, Epulis - Rontgen Foto Gigi 6. Rehabilitasi Gigi / Prothesa Gigi a. Full Prothesa satu rahang b. Full Prothesa RA/RB c. Partial Prothesa Gigi Pertama d. Penambahan tiap satu gigi e. Jacked II.2. RAWAT INAP - Kelas utama - Kelas I - Kelas II - Kelas III-A - Kelas III-B - Recovery Room ( Ruang Pemulihan ) - Intermidiate Care ( Kamar Observasi ) Tarif : - Konsultasi Spesialis / Khusus diluar jam kerja / Cito, Jasa pelayanan medik ditambah 50%

3

Rp.

5.000

Rp. Rp. Rp.

1.000 4.000 5.000

Rp.

1.500

Rp. Rp.

1.000 1.500

Rp. Rp. Rp.

4.000 5.000 5.000

Rp. Rp. Rp.

5.000 7.000 9.000

Rp. Rp.

5.000 8.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

3.000 4.000 . 5.000 10.000

Rp. Rp.

25.000 30.000

Rp. Rp. Rp.

6.000 9.000 5.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

140.000 280.000 50.000 10.000 50.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

130.000 80.000 60.000 20.000 5.000 20.000 15.000

8

1

2 II.3. RAWAT INAP INTENSIF ( ICU, ICCU, NICU, PIW ) - Kelas utama - Kelas I - Kelas II - Kelas III-A - Kelas III-B II.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan laboratorium klinik a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih 2. Pemeriksaan Patologi Anatomi a. Kelas utama - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sedang - Canggih c. Kelas II - Sedang - Canggih d. Kelas III-A - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sedang - Canggih 3. Pemeriksaan Rodiodiagnostik / Radiologi a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih

3

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

175.000 117.000 87.750 29.250 7.500

Rp. Rp. Rp.

13.500 27.000 54.000

Rp. Rp. Rp.

9.000 18.000 36.000

Rp. Rp. Rp.

4.500 9.000 18.000

Rp. Rp. Rp.

950 1.800 3.600

Rp. Rp. Rp.

750 1.500 3.000

Rp. Rp.

36.000 54.000

Rp. Rp.

27.000 40.500

Rp. Rp.

18.000 27.000

Rp. Rp.

9.000 13.500

Rp. Rp.

7.500 11.250

Rp. Rp. Rp.

27.000 56.500 127.000

Rp. Rp. Rp.

22.500 45.000 101.500

9

1

2 c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih 4. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih 5. Pemeriksaan Diagnostik dengan alat non elektro Medik ( alat optik dan non optik ) a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih I - Canggih II b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih I - Canggih II c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih I - Canggih II

3

Rp. Rp. Rp.

18.000 36.000 81.000

Rp. Rp. Rp.

14.500 29.000 65.000

Rp. Rp. Rp.

12.000 24.000 54.000

Rp. Rp. Rp.

34.500 169.000 337.000

Rp. Rp. Rp.

27.500 136.000 270.000

Rp. Rp. Rp.

22.000 108.000 216.000

Rp. Rp. Rp.

17.500 86.500 172.500

Rp. Rp. Rp.

15.000 75.000 150.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

14.500 66.500 174.000 262.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

11.250 53.250 116.250 174.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

9.000 42.250 77.500 116.250

d. Kelas III-A

10

1

2 d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih I - Canggih II e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih I - Canggih II

3

Rp. Rp. Rp. Rp.

7.000 34.500 51.250 77.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

5.750 28.500 51.250 64.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

177.000 1.104.000 1.462.000 2.189.750

Rp. Rp. Rp. Rp.

141.750 884.000 1.169.700 1.751.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

113.500 707.250 935.750 1.401.250

Rp. Rp. Rp. Rp.

90.750 566.000 590.500 1.122.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

27.750 137.750 275.500 413.250

Rp. Rp. Rp. Rp.

36.000 72.000 144.000 288.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

27.000 54.000 108.000 216.000

c.

Kelas II …

6. Pemeriksaan tindakan diagnostik khusus yang belum Termasuk dalam kelompok pemeriksaan diagnostik Ditetapkan lebih lanjut. II.5. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI / TINDAKAN OPERASI a. Kelas Utama - Kecil - Sedang - Besar - Khusus b. Kelas I - Kecil - Sedang - Besar - Khusus c. Kelas II - Kecil - Sedang - Besar - Khusus d. Kelas III-A - Kecil - Sedang - Besar - Khusus e. Kelas III-B - Kecil - Sedang - Besar - Khusus II.6. TINDAKAN BEDAH KECIL DILUAR KAMAR OPERASI a. Kelas Utama - Kecil I - Kecil II - Kecil III - Kecil IV b. Kelas I - Kecil I - Kecil II - Kecil III - Kecil IV

11

1

2 c. Kelas II - Kecil I - Kecil II - Kecil III - Kecil IV d. Kelas III-A - Kecil I - Kecil II - Kecil III - Kecil IV e. Kelas III-B - Kecil I - Kecil II - Kecil III - Kecil IV II.7. TINDAKAN INTERVENSI a. Kelas Utama - Kecil - Sedang - Besar - Khusus b. Kelas I - Kecil - Sedang - Besar - Khusus c. Kelas II - Kecil - Sedang - Besar - Khusus d. Kelas III A - Kecil - Sedang - Besar - Khusus e. Kelas III-B - Kecil - Sedang - Besar - Khusus II.8. PERTOLONGAN PERSALINAN a. Kelas Utama - Normal - Tindakan b. Kelas I - Normal - Tindakan c. Kelas II - Normal - Tindakan d. Kelas III-A - Normal - Tindakan

3

Rp. Rp. Rp. Rp.

18.000 36.000 72.000 144.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

9.000 18.000 36.000 72.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

7.500 15.000 30.000 60.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

13.500 27.250 54.500 108.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

9.500 19.250 38.500 76.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

6.000 12.000 24.000 48.000

Rp. Rp. Rp.

4.000 8.000 16.000 32.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

2.500 5.000 10.000 20.000

Rp. Rp.

202.500 405.000

Rp. Rp.

135.000 270.000

Rp. Rp.

90.000 180.000

Rp. Rp.

45.000 90.000

12

1

2 e. Kelas III-B - Normal - Tindakan II.9. TINDAKAN MEDIK DAN RADIOTERAPI a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih II.10. REHABILITASI MEDIK a. Kelas Utama - Sederhana - Sedang b. Kelas I - Sederhana - Sedang c. Kelas II - Sederhana - Sedang d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang II.11. PELAYANAN ORTOTIK / PROSTETIK a. Kelas utama - Sederhana - Sedang - Canggih b. Kelas I - Sederhana - Sedang - Canggih c. Kelas II - Sederhana - Sedang - Canggih

3

Rp. Rp.

37.000 75.000

Rp. Rp. Rp.

269.500 539.000

Rp. Rp. Rp.

215.000 430.500

Rp. Rp. Rp.

172.000 344.000

Rp. Rp. Rp.

137.500 275.000

Rp. Rp. Rp.

100.000 200.000

Rp. Rp.

18.000 36.000

Rp. Rp.

14.500 29.000

Rp. Rp.

11.750 22.500

Rp. Rp.

9.000 18.000

Rp. Rp. Rp.

112.500 211.500 422.000

Rp. Rp. Rp.

90.000 169.000 337.500

Rp. Rp. Rp.

72.000 135.000 270.000

d. Kelas III-A

13

1

2 d. Kelas III-A - Sederhana - Sedang - Canggih e. Kelas III-B - Sederhana - Sedang - Canggih II.12. KONSULTASI SPESIALIS a. Kelas Utama b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III-A e. Kelas III-B II.13. KONSULTASI KHUSUS A. PSIKIATRI : a. Kelas Utama b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III-A e. Kelas III-B B. PSIKOLOGI ( Test Kecerdasan, Test Kepribadian, Test Minat dan bakat, Evaluasi Psikologi dan Terapi ) a. Kelas Utama b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III-A e. Kelas III-B C. G I Z I a. Kelas Utama b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III-A e. Kelas III-B II.14. TINDAKAN LAIN-LAIN A. Pengambilan / Persiapan Spesimen untuk dikirim. a. Kelas Utama - Kecil - Sedang - Besar b. Kelas I - Kecil - Sedang - Besar c. Kelas II - Kecil - Sedang - Besar d. Kelas III-A - Kecil - Sedang - Besar

3

Rp. Rp. Rp.

36.000 108.000 216.000

Rp. Rp. Rp.

30.000 90.000 180.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.500 15.000 12.500 10.000 2.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.500 22.500 15.000 10.000 2.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

27.500 22.500 15.000 15.000 2.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7.500 6.250 6.250 5.000 2.500

Rp. Rp. Rp.

14.500 29.000 84.000

Rp. Rp. Rp.

11.750 22.500 67.500

Rp. Rp. Rp.

9.000 18.000 54.000

Rp. Rp. Rp.

7.250 14.500 43.250

14

1

2

3

e. Kelas III-B - Kecil - Sedang - Besar

Rp. Rp. Rp.

6.000 12.000 36.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.750 2.500 2.500 2.500 1.250

Rp. Rp. Rp.

3.000 5.000 10.000

Rp. Rp. Rp.

90.000 270.000 180.000

Rp.

20.000

Rp. Rp.

10.000 6.000

Rp. Rp.

15.000 1.000

III.1. PENGUJIAN KESEHATAN UMUM / PELAJAR

Rp.

5.000

III.2. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN - Debri demen luka - Minor surgery ringan

Rp. Rp.

5.000 10.000

III.3. PETOLONGAN PERSALINAN - Persalinan Normal

Rp.

75.000

Rp. Rp. Rp.

10.000 50.000 2.000

Rp. Rp. c.

1.000 1.000

B. Pemakaian Gas Medis Oksigen Per Jam a. Kelas Utama b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III-A e. Kelas III-B II.15. SURAT KETERANGAN 1. Surat Keterangan : Sakit, Kematian, Rawat, Lahir. 2. Surat Keterangan : Cuti melahirkan, Berbadan Sehat. 3. Surat Keterangan Visum Et-Refertum II.16. BIAYA IURAN RAWAT INAP PESERTA ASKES DAN ANGGOTA KELUARGANYA Untuk pelayanan pasien peserta Askes diberlakukan ketentuan sesuai dengan Peraturan Askes yang berlaku II.17. PERAWATAN JENAZAH 1. Perawatan jenazah biasa 2. Konservasi 3. Bedah mayat dan keterangan kematian 4. Penyimpanan jenazah ( dihitung per hari, paling Lama 3 x 24 jam ) II.18. TARIF PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE a. Dalam Kota - 1 ( satu) jam pertama - Tiap jam selanjutnya b. Luar Kota - 20 Km pertama - Tiap Km selanjutnya III

PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING

DAN

III.4. TINDAKAN MEDIK RINGAN - Tindik daun telinga - Sunat / sirkum sisi pria - Pengobatan umum - Pengobatan gigi a. Pemeriksaan gigi 1 (satu) kali berobat b. Tempel gigi sementara untuk 1 (satu) buah gigi

Tempel …

15

1

2

3

c. Tempel gigi / amalgam / silikat utk 1 (satu) buah Gigi d. cabut gigi dewasa untuk 1 (satu) buah gigi e. cabut gigi susu untuk 1 (satu) buah gigi f. Pembersihan karang gigi 1 (satu) kali g. Incisi Abses (gusi bernanah)

Rp.

1.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

1.500 1.000 1.000 1.500

III.5. TINDAKAN LABORATORIUM - Golongan darah - Pemeriksaan laju endap darah - Pemeriksaan HB - Protein – urine

Rp. Rp. Rp. Rp.

2.500 15.000 2.500 2.500

III.6. OXYGEN - Pemakaian oksigen per jam

Rp.

2.500

BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kota tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB VIII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 10 Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 (1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya. (3) Bentuk isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Walikota Banda Aceh.

BAB X ………

16

BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud pada pasal 11 ayat (1) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT. (3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Walikota Banda Aceh.

BAB XI TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 13 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan SKRDKBT. (3) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan dari jasa medik sebagaimana dimaksud dalan Qanun ini, 85% dikembalikan ke Rumah Sakit Umum Meuraxa sebagai jasa medik. (4) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling ditentukan sebagai beriku : a. 75 (tujuh puluh lima) % di setorkan kepada Kas Daerah; b. 25 (dua puluh lima) % dipotong langsung atas penyetoran bruto oleh unit sarana pelayanan kesehatan setempat, untuk keperluan pembiayaan kegiatan rasional Puskesmas.

BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua Persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII TATACARA PEMBAYARAN Pasal 15 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi ………

17

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD. (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Walikota.

BAB XIV TATACARA PENAGIHAN Pasal 16 (1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN). (2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV KEBERATAN Pasal 17 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDBT dan SKRDLB. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran, ketetapan retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan. Kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3), tidak dianggab sebagai surat keberatan, sehingga tidak dapat dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 18 (1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang berutang. (3) Apabila ………

18

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 19 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Walikota Banda Aceh. (2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu ) bulan. (4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 20 (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Walikota dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. Nama dan alamat wajib retribusi; b. Besarnya kelebihan pembayaran; c. Alasan yang singkat dan jelas. (2) Pemohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh walikota. Pasal 21 (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi. (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud pada pasal 19 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran. BAB XVII ………

19

BAB XVII PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 22 (1) Walikota dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengansur. (3) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam, kerusuhan, orang miskin, orang cacat dan anak yatim piatu. (4) Bagi fakir miskin yang telah melengkapi identitasnya dibebaskan dari biaya pengobatan. (5) Tatacara, pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

BAB XVIII KADALUWARSA PENAGIHAN Pasal 23 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadarluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindakan pidana di bidang retribusi. (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan Surat Teguran; atau b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 24 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang. (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XX ………

20

BAB XX PENYIDIKAN Pasal 25 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. (2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah; c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; d. Memeriksa buku-buku catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; e. Melakukan pengeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah; g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa indentitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah; i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. Menghentikan penyelidikan; k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidikan sebagaimana dimaksud sesuai pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dengan Undangundang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Dengan berlakunya Qanun ini, maka semua ketentuan yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kota Banda Aceh Nomor 3 Tahun 1999 dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 27 ……..

21

Pasal 27 Hal-hal yang belum diatur dalam Qanun ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota. Pasal 28 Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun Kota ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Banda Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh pada tanggal 14 Pebruari 2003 M 12 Dzulhijjah 1423 H WALIKOTA BANDA ACEH,

ZULKARNAIN Diundangkan di Banda Aceh pada tanggal 14 Pebruari 2003 M 12 Dzulhijjah 1423 H SEKRETARIS DAERAH KOTA BANDA ACEH,

IDRUS HAYAT

LEMBARAN DAERAH KOTA BANDA ACEH TAHUN 2003 NOMOR 13 SERI C NOMOR 05

22

PENJELASAN ATAS QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR 10 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan untuk meningkatkan pertumbuhan perekonomian daerah sebagai salah satu upaya pembiayaan pemerintahan dan pembangunan daerah yang berasal dari sumber Pendapatan Asli Daerah, khususnya yang bersumber dari Retribusi Daerah sebagai implementasi dari Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh Nomor 3 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dirasa perlu diadakan penyesuaian.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) I.1. Cukup jelas I.2. Cukup jelas II.1. Yang termasuk dalam komponen biaya pelayanan rawat jalan meliputi : a. Jasa Rumah Sakit ( karcis ) b. Jasa Pelayanan ( medik / farmasi ) c. Pemeriksaan penunjang diagnostik d. Tindakan medik dan terapi

23

e. Tindakan medik dan radio terapi f. Rehabilitasi medik g. Barang farmasi / habis pakai : 1). Pelayanan barang farmasi dilaksanakan oleh instalasi farmasi rumah sakit umum Meuraxa yang meliputi obat-obatan , bahan kimia dan alat-alat kesehatan. 2). Besarnya biaya barang farmasi yang dibutuhkan pasien ditetapkan sebesar harga pembelian terakhir ditambah 20 % untuk jasa pelayanan instalasi farmasi. h. Prothesa ( gigi dan protetik ortotik ) i. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan dalam bentuk karcis harian poliklinik, berlaku untuk satu kali kunjungan poliklinik. j. Retribusi dan jasa pelayanan medik untuk pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radioterapi serta rehabilitasi medik dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan untuk masing-masing jenis pelayanan / pemeriksaan / tindakan diatas, sesuai tarif biaya penderita dikelas III A. Sedangkan bagi pasien yang berasal dari rujukan diluar RSU Meuraxa pungutan jasa pelayanan medik disamakan dengan pasien rawat inap kelas II. k. Retribusi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan pasien rawat inap kelas III-A. l. Retribusi untuk pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan pasien rawat inap kelas II. II.1.e. Yang termasuk dalam komponen biaya pelayanan gawat darurat meliputi : 1). Karcis 2). Jasa Pelayanan medik 3). Jasa Konsultasi spesialis, konsultasi khusus 4). Penunjang Diagnostik 5). Tindakan medik 6). Observasi 7). Barang Farmasi / habis pakai 8). Retribusi pelayanan gawat darurat untuk karcis dipungut sebesar 2 x pelayanan rawat jalan. 9). Retribusi untuk penunjang diagnostik apabila ada, dibayar terpisah. 10). Retribusi tindakan medik (medical intervension, bedah kecil diluar kamar operasi ) dipungut sesuai dengan tindakan yang dilakukan, sedangkan tindakan bedah yang perlu dilakukan dikamar operasi retribusinya dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan klasifikasinya (kecil, sedang, besar atau khusus). 11). Observasi lebih dari 6 Jam dipungut retribusinya 1 x indeks, biaya rawat inap kelas III-A. 12). Retribusi barang farmasi / barang habis pakai dipungut sesuai dengan jenis yang dipergunakan. 13). Pelayanan gawat darurat berlaku untuk sekali kunjungan baik pasien baru masuk maupun pasien ulangan. 14). Tarif pasien perusahaan ditambah 25%. II.2. Yang termasuk dalam komponen rawat inap meliputi : a. Akomodasi b. Jasa Pelayanan ( Visite dan konsultasi )

24

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik d. Tindakan medik dan terapi e. Tempat rawat inap diatur dalam kelas atau ruang perawatan sebagai berikut : 1. Kelas utama . 2. Kelas I 3. Kelas II 4. Kelas III – A 5. Kelas III – B 6. Ruang Observasi (Observation Room/Intermediate cara) 7. Ruang Pemulihan ( Reco Very room ) f. Retribusi pelayanan rawat inap dipertungkan dari komponen biaya akomodasi, berdasarkan kelas perawatan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. g. Indek biaya makan yang dipakai sebagai dasar perhitungan retribusi pelayanan rawat inap ditetapkan Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu rupiah ) perhari. h. Pungutan retribusi pelayanan rawat inap diatur sebagai berikut : 1). Kelas utama 6 X kelas III – A 2). Kelas I 4 X kelas III – A 3). Kelas II 3 X kelas III- A 4). Kelas III – A 1 ½ X Indek biaya makan 5). Kelas III – B 1/3 X kelas III – A 6). Ruang Observasi 1 X kelas III – A 7). Ruang Pemulihan 1 X kelas III – A i. Retribusi pelayanan rawat inap bayi baru lahir normal dipungut 50% dari retribusi pelayanan perawatan ibunya j. Retribusi pelayanan rawat inap bayi baru lahir tidak normal dipungut 100% dari retribusi pelayanan perawatan ibunya k. Semua pegawai Rumah Sakit Umum Meuraxa tidak termasuk keluarga (isteri/suami/anak) yang perlu dirawat inap akan mendapatkan pelayanan sekurang-kurangnya di kelas II II.3. Yang termasuk dalam komponen rawat intensif meliputi : a. ICU = ( Intensive Care Unit ) b. ICCU = Intensive Cardio Care Unit c. NICU = Neonatal Intensive Care Unit d. PIW = Perinatologi Intensive Wards e. Retribusi pelayanan rawat inap intensive : 1). Retribusi pelayanan rawat inap intensive Rumah Sakit Umum Meuraxa dipungut biaya 1 ½ X kelas dimana ia dirawat belum termasuk biaya lain –lain. 2). Retribusi pelayanan rawat inap bagi pasien luar masuk melalui UGD dipungut biaya = 1½ X kelas Utama belum termasuk biaya lain-lain. 3). Tarif pasien langsung masuk ruang merawat inap intensif dihitung sebesar tarif kelas II. 4). Tarif diatas belum termasuk biaya alat monitoring dan oksigen 5). Tarif pasien perusahaan ditambah 25% 6). Biaya jasa pelayanan medik dipungut hanya dikelas utama, kelas I, kelas II, kelas III-A, ruang pemulihan, Ruang rawat intensive, dipungut sebesar 30 % dari biaya akomodasi kecuali kelas III – B tidak dipungut jasa medik.

25

II.4. Yang termasuk dalam komponen pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi : a. Pemeriksaan laboratorium klinik b. Pemeriksaan laboratorium Patologi anatomi c. Pemeriksaan radio diagnostik d. Pemeriksaan Diagnostik elektro medik e. Pemeriksaan Diagnostik non elektromedik (alat optik dan non optik) f. Pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus g. Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi : 1). Biaya bahan dan alat 2). Biaya jasa Rumah Sakit 3). Biaya jasa pelayanan medik h. Indek biaya bahan dan alat umtuk semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik ditetapkan sama dengan indek biaya yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. i. Besarnya jasa pelayanan medik, jasa rumah sakit untuk semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik ditetapkan sebagaimana yang tercantum dalam Bab V Pasal 7 ayat 2.. j. Retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan radioterapi serta rehabilitasi medik apabila ada, diperhitungkan terpisah. k. Biaya penggunaan alat-alat kesehatan habis pakai dipungut sesuai harga tarif. l. Pemeriksaan bukan paket, tetapi dihitung per item sesuai dengan jenis pemeriksaan dari kelompok masing-masing m. Pasien perusahaan ditambah tarif 25 % sesuai dengan kelompok tindakan n. Pemeriksaan laboratorium klinik terdiri dari : 1). Laboratorium klinik sederhana 2). Laboratorium klinik sedang 3). Laboratorium klinik canggih o. Pemeriksaan Laboratorium patologi anatomi terdiri dari : 1). Laboratorium patologi anatomi sedang 2). Laboratorium patologi anatomi canggih p. Pemeriksaan Radiodiagnostik terdiri dari : 1). Radiodiagnostik sederhana 2). Radiodiagnostik sedang 3). Radiodiagnostik canggih q. Pemeriksaan diagnostik elektromedik terdiri dari : 1). Diagnostik elektromedik sederhana 2). Diagnostik elektromedik sedang 3). Diagnostik elektromedik canggih r. Pemeriksaan diagnostik non elektromedik (alat optik dan non optik) terdiri dari : 1). Diagnostik elektromedik sederhana 2). Diagnostik elektromedik sedang 3). Diagnostik elektromedik canggih s. Pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus terdiri dari pelayanan pemeriksaan dan tindakan lain belum termasuk dalam pemeriksaan diatas. II.5. Yang termasuk tindakan medik dan terapi meliputi : a. Tindakan medik dan terapi terencana kecil, sedang, besar dan khusus.

26

b. Tindakan medik dan terapi tidak terencana kecil, sedang, besar dan khusus. c. Komponen biaya tindakan medik dan terapi meliputi : 1). Biaya bahan dan alat 2). Biaya jasa Rumah Sakit 3). Biaya jasa pelayanan medik operasi 4). Biaya pelayanan anastesi d. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 15.750 (lima belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) yang diatur sebagai berikut : 1). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana kecil tanpa narkose anastesi 1 x indek biaya bahan dan alat, sedangkan dengan narkose anastesi 3 x indek biaya bahan dan alat. 2). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana sedang 5 x indek bahan dan alat. 3). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana besar 10 indek biaya bahan dan alat. 4). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana khusus 15 x indek biaya bahan dan alat. e. Besarnya retribusi tindakan medik dan terapi, sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan daerah ini. f. Besarnya biaya jasa medik anastesi untuk masing-masing tingkat tindakan adalah 1/3 dari biaya jasa medik g. Jasa medik untuk pelayanan tindakan medis dan terapi terencana kecil, sedang, besar dan khusus ditetapkan masing-masing sebesar 4 x, 4x, 3x, 3x biaya dan alat. Untuk kelas perawatan III A dan III B tidak dikenakan biaya jasa medik anastesi h. Besarnya biaya jasa Rumah sakit ditetapkan 75% dari biaya bahan dan alat i. Besarnya jasa pelayanan tindakan medik dan terapi tidak terencana (akut) untuk semua tingkatan ditambah 25% dari retribusi jasa pelayanan terencana. j. Besarnya biaya bahan dan alat ditetapkan setiap kelas 11/4 x kelas dibawahnya. k. Retribusi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan retribusi pada pasien rawat inap kelas III-A. l. Retribusi untuk pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan retribusi yang dikenakan bagi pasien rawat inap kelas II. m. Retribusi jasa pelayanan medik rawat inap kelas III-B tidak dipungut. n. Retribusi untuk pasien pindah kelas rawat inap tindakan medik dan terapi dikenakan sesuai kelas rawat inap. II.6. Cukup jelas II.7. Cukup jelas II.8. Cukup jelas II.9. Yang termasuk dalam tindakan medik dan radiotherapi meliputi : a. Tindakan medik dan radioterapi sederhana b. Tindakan medik dan radioterapi sedang c. Tindakan medik dan radioterapi canggih d. Komponen biaya tindakan medik dan radioterapi terdiri dari : 1). Biaya bahan dan alat 2). Biaya jasa Rumah Sakit

27

3). Biaya jasa pelayanan medik e. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 10.000,(sepuluh ribu rupiah) yang diatur sebagai berikut : 1). Tindakan medik dan radioterapi sederhana tidak ada. 2). Tindakan medik dan radioterapi sedang 5 x indek biaya bahan dan alat. 3). Tindakan medik dan radioterapi canggih 10 x indek biaya bahan dan alat. f. Besarnya jasa pelayanan medik Pasien kelas III-A, II, I dan utama ditetapkan sebesar 75 % dari biaya bahan dan alat. g. Besarnya jasa Rumah Sakit Umum untuk masing-masing tingkat tindakan adalah 100% dari biaya bahan dan alat. h. Retribusi tindakan medik dan radioterapi pada pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan retribusi pada pasien rawat inap kelas III-A. i. Retribusi pelayanan medik pada pasien rawat inap kelas III-B tidak dipungut. j. Retribusi tindakan medik dan radioterapi pada pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan retribusi pada pasien rawat inap kelas II. II.10. Yang termasuk dalam pelayanan rehabilitasi medik meliputi : a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana dan sedang. b. Pelayanan-pelayanan ortetik/prostektik sederhana, sedang dan canggih. c. Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik terdiri dari : 1). Biaya bahan dan alat 2). Biaya jasa Rumah Sakit 3). Biaya jasa pelayanan d. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp.10.000,(sepulah ribu rupiah ) yang diatur sebagai berikut : 1). Rehabilitasi medik sederhana ½ x indek biaya bahan dan alat. 2). Rehabilitasi medik sedang 1 x indek biaya bahan dan alat. 3). Ortotik / Prostetik sederhana 2 x indek biaya bahan dan alat. 4). Ortotik / Prostetik sedang 6 x indek biaya bahan dan alat. 5). Ortotik / Prostetik canggih 12 x indek biaya bahan dan alat. e. Besarnya jasa pelayanan medik untuk kelas III-A, II, I, dan utama ditetapkan 30% dari biaya bahan dan alat. f. Retribusi jasa pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat inap kelas III-B tidak dipungut. g. Besarnya jasa Rumah Sakit Umum untuk kelas III-B, III-A, II, I dan Utama ditetapkan 50% dari biaya bahan dan alat. h. Rehabilitasi medik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan rawat inap kelas III-A. i. Retribusi pelayanan rehabilitasi medik pada pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta sama dengan retribusi pada pasien rawat inap kelas II. II.11. Cukup jelas II.12. Cukup jelas II.13. Cukup jelas II.14. Tindakan lain-lain :

28

Untuk pengiriman spesimen biaya diatas belum termasuk ongkos kirim. II.15. Surat keterangan : a. Bagi PNS, Honor di Rumah Sakit Umum Meuraxa (tidak termasuk keluarga, suami/istri, anak) tidak dikenakan biaya (gratis) b. Surat keterangan bagi peserta ASKES yang biayanya tidak tertampung dalam paket PT. ASKES, tetap dikenakan biaya kecuali surat rujukan c. Setiap surat keterangan hanya berlaku untuk satu lembar. II.16. Biaya Iuran Rawat Inap Peserta ASKES dan anggota keluarganya : a. Peserta ASKES adalah Pegawai Negeri dan Pensiunan Pegawai Negeri / ABRI / Anggota Veteran, Pegawai BUMN yang memiliki tanda pengenal yang sah. b. Penempatan ruang kelas perawatan untuk rawat inap di tetapkan berdasarkan golongan kepegawaian PNS atau penerima pensiun sebagai berikut : 1). PNS Gol. I/II dan anggota keluarganya diruang kelas III. 2). PNS Gol. III dan anggota keluarganya diruang kelas II. 3). PNS Gol. IV dan anggota keluarganya diruang kelas I. 4). Penerima pensiun sipil dan anggota keluarganya di ruang kelas sesuai dengan kepangkatan / gol. pegawai terakhir pada saat pensiun. 5). Penerima pensiun ABRI dan anggota keluarga diruang kelas sesuai dengan gol. kepegawaian yang terakhir sesuai dengan edaran Ka. BAKN No. 01/ SE/ 1987. 6). Veteran dan anggota keluarganya di ruang kelas II. 7). Pejabat Negara / Perintis Kemerdekaan dan anggota keluarganya diruang kelas I. c. Pembebanan iuran biaya untuk perawatan di RSU Meuraxa Banda Aceh maksimal 6 hari. d. Peserta ASKES yang menghendaki perawatan rawat inap dikelas yang lebih tinggi dari yang seharusnya mereka peroleh (sesuai dengan pangkat/gol.) diharuskan membayar kekurangan biaya ruangan rawat inap yang ditempati serta membayar semua biaya jasa pelayanan lainnya (Visite dan penunjang diagnostik) yang digunakan. II.17. Yang termasuk dalam pelayanan Perawatan Jenazah meliputi : a. Perawatan jenazah b. Konservasi c. Bedah mayat dan keterangan sebab kematian d. Peyimpanan jenazah e. Komponen biaya pelayanan perawatan jenazah terdiri dari : 1). Biaya bahan dan alat 2). Biaya jasa Rumah Sakit 3). Biaya jasa pelayanan f. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang diatur sebagai berikut : 1). perawatan jenazah 5 x indek biaya dan alat. 2). Konservasi 15 x indek biaya dan alat. 3). Bedah mayat dan keterangan sebab kematian 10 x indek biaya bahan dan alat.

29

g. Besarnya jasa pelayanan ditetapkan 30% dari biaya bahan dan alat sedangkan besarnya jasa Rumah Sakit ditetapkan 50% dari bahan dan alat. h. Retribusi pelayanan perawatan jenazah berlaku seragam untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan. i. Retribusi penyimpanan jenazah ditetapkan sama dengan retribusi rawat inap kelas III-A dengan keterangan jenazah hanya diizinkan disimpan di Rumah Sakit Umum paling lama 3 x 24 jam. j. Bedah mayat dilakukan apabila tersedia dokter ahli II.18. Tarif pemakaian mobil ambulance, dimana biaya perjalanan supir dan tambahan premium tidak termasuk dalam tarif, tetapi dibebankan pada pemakai. III.1. Cukup jelas III.2. Cukup jelas III.3. Cukup jelas III.4. Cukup jelas III.5. Cukup jelas III.6. Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) 1. Pengelolaan biaya jasa pelayanan medik yang dikembalikan tersebut diatur sebagai berikut : a. Untuk tenaga medik sebesar 40%. b. Untuk tenaga paramedis / non paramedis sebesar 35 %. c. Untuk biaya umum sebesar 10 %. 2. Prosedur pencairan dari komponen jasa medik anastesi yang dikembalikan ke RSUM ditetapkan sebagai berikut : a. Nota permintaan serta rencana penggunaan disampaikan oleh Direktur RSUM kepada Walikota Banda Aceh c/q kepala bagian keuangan. b. Kepala Bagian Keuangan Setwilda selanjutnya akan menerbitkan SPMU untuk dana tersebut disalurkan kepada Rumah Sakit. Ayat (4) Cukup jelas

30

Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas

31

PENGELOLAAN PENERIMAAN RSU MEURAXA 1. Penerimaan dari komponen biaya bahan dan alat seluruhnya disetor ke Kas Daerah. 2. Penerimaan dari komponen biaya jasa Rumah Sakit seluruhnya disetor ke Kas Daerah. 3. Penerimaan dari komponen jasa medik dan jasa medik anastesi seluruhnya disetor ke Kas Daerah lebih kurang catat sebagai penerimaan bukan pajak, dan 85 % dari jumlah tersebut dikembalikan untuk penunjang pembiayaan Rumah Sakit Umum sesuai dengan kebijaksanaan sesuai dengan kebijaksanaan Direktur RSUM berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Pengelolaan biaya jasa pelayanan medik yang dikembalikan tersebut diatur sebagai berikut : ii. Untuk tenaga medik sebesar 40%. iii. Untuk tenaga paramedis / non paramedis sebesar 35 %. iv. Untuk biaya umum sebesar 10 %. b. Prosedur pencairan dari komponen jasa medik anastesi yang dikembalikan ke RSUM ditetapkan sebagai berikut : i. Nota permintaan serta rencana penggunaan disampaikan oleh Direktur RSUM kepada Walikota Banda Aceh c/q kepala bagian keuangan. ii. Kepala Bagian Keuangan Setwilda selanjutnya akan menerbitkan SPMU untuk dana tersebut disalurkan kepada Rumah Sakit. a. Semua pegawai RSU tidak termasuk keluarga ( Isteri/Suami/Anak ) yang perlu dirawat inap akan mendapatkan pelayanan sekurang – kurangnyadi kelas II.

32

PENJELASAN ATAS RANCANGAN QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR :

TAHUN 2000

TENTANG RETRIBUSI ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDA ACEH

PENJELASAN UMUM. RSU Daerah Kota Banda Aceh adalah salah satu RSU kelas C dengan keputusan Nomor : 303/Men.Kes/SK/IU/1997, Tanggal 30 April 1997. RSU yang dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota Banda Aceh telah mengalami perkembangan dan peningkatan dalam berbagai aspek, mulai dari prasarana, sarana, personil, kegiatan pelayanan kepada masyarakat, manajemen dan lainlain. Rancangan Qanun ini disusun dengan merujuk pada keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 66/Men.Kes/SK/II/1987 Tanggal 6 Februari 1987 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah. Beserta Petunjuk Pelaksanaan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Nomor: 0159/Yan.Med/Keu/1987, Tanggal 9 Maret 1987. Khusus untuk pelayanan peserta PT ( Persero ) Asuransi Kesehatan ( ASKES ) Indonesia dan anggota keluarganya, disesuaikan dengan keputusan bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri Dalam Negeri Nomor : 1013 / Men.Kes / SKB / IX / 2001 dan Nomor 43 Tahun 2001, tanggal 27 September 2001. Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi peserta PT ( Persero ) Asuransi Kesehatan Indonesia dan anggota keluaraganya. Bahwa ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka diharapkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat akan lebih dapat ditingkatkan dan sumbangan penerimaan Daerah akan bertambah, sehingga dapat menbiayai pelaksanaan pembangunan kesehatan masyarakat.