Pulse oximetrie screening materniteit

Pulse oximetrie screening materniteit Michiel Voeten Neonatale Intensieve Zorgen UZ Antwerpen VVK vergadering neonatologie 15 januari 2016

Inhoud • Historie screening • Achtergrond hartafwijkingen • Pulse oximetrie screening • • • •

Praktische aanpak Testeigenschappen Wat te doen bij afwijkende screening? Fout-positieven

• Implementatie UZA • Conclusies / aanbevelingen

VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Historie • Screeningsprogramma’s voor metabole afwijkingen • Gehoorsscreening • Screening naar ‘critical congenital heart disease’ met behulp van pulse oximetrie • •

2009 statement van AHA (‘American Heart Association’) in samenspraak met AAP (‘American Academy of Pediatrics’) 2011 advies door HHS (‘Health and Human Services’) •

Adviesorgaan SACHDNC (‘Secretary’s Advisory Committe on Heritable Disorders in Newborns and Children’)


Screening anno 2014 Zwitserland Duitsland Verenigd Koninkrijk Ierland


Redenen om (nog) niet te screenen • Survey UK (de-Wahl Granelli 2014) onder 111 units: •

• • • •

Resources •

Kosten 63%

•

Tijd 28%

•

Beschikbaarheid echocardiografie 25%

•

Training 24%

Ontbreken van lokale en nationale richtlijnen 36% Teveel foutpositieven 10% Interferentie met vroegontslag 5% Infectierisico 3%


Epidemiologie • Congenital heart disease (CHD): •

Incidentie 6-13 per 1000 levendgeborenen

• Indeling ernst •

Critical CHD (CCHD): interventie nodig <28 dagen: HLHS, kritische coarctatio, TGA, TAPVR, e.a.

•

Serious CHD: interventie nodig tussen 1 maand en 1 jaar

•

Significant CHD: defect dat >6 maanden persisteert en opvolging vraagt

•

Non-significant CHD: defect dat op 6 maanden spontaan verdwenen is

• Critical congenital heart disease (CCHD) •

± 2 per 1000 levendgeborenen

•

Ca. 20-25% van CCHD wordt pas gediagnosticeerd na ontslag vanaf materniteit VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Epidemiologie • Laattijdige diagnose is geassocieerd aan: • • • •

cardiovasculaire collaps eind-orgaan dysfunctie slechtere neurologische outcome mortaliteit

• Cohort Nieuw-Zeeland (2006-2010) •

Mortaliteit vroege versus late diagnose: 16 vs. 27% (+11%)


Epidemiologie • Vlaanderen: • • •

65.000 geboortes CCHD 120-150 (2 per 1.000) Gemiste diagnoses bij ontslag 25-30 (20-25%) •

•

Komt overeen met 1 op 2.600

2-3 extra overlijdens per jaar door laattijdige diagnose (+11%)

• Ter vergelijking metabole screening: • •

Congenitale hypothyreoïdie: 1 op 4.000 Maple syrup urine disease: 1 op 200.000 – 300.000


Doel screening • Screening met pulse oximetrie is gericht op het detecteren van hypoxemie • Klinische cyanose pas zichtbaar bij 4-5 g/dl gedeoxygeneerd hemoglobine • •

Bij Hb van 20 g/dl => cyanose zichtbaar bij saturatie <80% Bij Hb van 10 g/dl => cyanose zichtbaar bij saturatie <60%

• Dus saturaties 80-95% worden klinische gemist

Type hartafwijkingen

Pulse oximetrie screening • Gericht op identificatie van 7 specifieke hartafwijkingen: • • • • • • •

Hypoplastisch linker hart syndroom Pulmonaalklepatresie Tetralogie van Fallot Totale abnormale pulmonaalveneuze retour Transpositie van de grote vaten Tricuspiedatresie Truncus arteriosus

• Identificatie van linker obstructieve afwijkingen (coarctatio) minder goed


Praktisch • Met welke toestel screenen? • Definitie afkapwaarden voor positieve test? • Wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, fout-positieven, fout-negatieven)? • Op welke postnatale leeftijd screenen? • Waar saturatie meten? Voet of voet+hand? • Wat te doen bij positieve test? VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Welk toestel • Nieuwe generatie saturatiemeters • Masimo SET: ‘signal extraction technology’ •

•

Basisalgoritme: verschil in spectrum van lichtabsorptie tussen geoxygeneerd Hb en gedeoxygeneerd Hb, saturatie berekening aan de hand van ratio tussen deze twee SET: 4 bijkomende algoritmes om meer accurate saturatie te meten, vooral tijdens beweging en lage perfusie

• Minder valse alarmen • Minder fout-positieven in CCHD screening VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Afkapwaarden • Na transitie is 2,5 percentiel voor saturatie 95%

• AAP guideline adviseert als afwijkend: •

Saturatie <90% bij eenmalige meting

•

Saturatie <95% bij totaal 3 metingen

•

Verschil in pre- en postductale saturatie van >3% VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Studies • Review •

Thangaratinam et al. Lancet 2012

•

13 studies, 229 421 kinderen

•

9 studies excludeerden baby's met antenatale diagnose

•

Screening <24 uur in 6/13 studies

•

60% gebruikte enkel postductale meting versus pre- / postductale meting

• Grote prospectieve multicenter studie in China •

Zhao et al. Lancet 2014

•

122 738 kinderen

•

Screening 6-72 uur postnataal

•

Pre- en postductale meting VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Testeigenschappen (voor CCHD)

Studie

Sensitiviteit

Specificiteit

Fout positieven

PPV

Thangaratinam n = 229 421

76,5%

99,9%

0,14%

13,6%

Zhao n = 122 738

83,6%

99,7%

0,3%

23,6%*

*PPV tot 41% voor alle hartafwijkingen (212/516) PPV is afhankelijk van kwaliteit prenatale diagnostiek


Additief effect van pulse oximetrie

N = 39 821

Klinisch onderzoek alleen

Klinisch onderzoek + pulse oximetrie

Sensitiviteit voor CCHD detectie

63%

83%

Specificiteit voor CCHD detectie

98%

98%

Klinisch onderzoek alleen

Klinisch onderzoek + pulse oximetrie

77,4%

93,2%

De-Wahl Granelli et al

N = 122 738 Zhao et al.

Sensitiviteit voor CCHD detectie


Klinisch onderzoek en pulse oximetrie

Diagnose

4,4%


Wanneer screenen? • Vroeger screenen geeft meer foutpositieven • AAP richtlijn: screenen tussen 24 en 48 uur


Fout-positieven? • Zhao et al: • •

0,3% vals positieven voor CCHD (394) Daarvan had 46% andere significante pathologie: •

90 met andere congenitale hartafwijking

•

41 PPHN

•

23 respiratoir probleem (bijv. TTN)

•

16 prematuriteit

•

10 sepsis

Fout-positieven = SECONDARY TARGET CCHD-SCREENING


Fout-positieven?

Van FP voor CCHD had 78% significante andere pathologie Singh A, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99F297-F302


Screening van voet of aan hand+voet? • Vergelijkende studies tonen dat alleen meting aan een voet: •

Geeft minder valspositieven

•

Reduceert sensitiviteit, toename vals-negatieven

• Beperkte extra inspanning en maakt test sensitiever


• Naam: saturatiescreening ≠ CCHD-screening • Doel: opsporen van neonatale aandoeningen die gepaard gaan met hypoxemie (cardiaal, respiratoir, infectieus) • Screenen in de eerste 24 uur maar niet in de eerste 4 uur (transitie) • Vroegontslag: • •

Screening compatibel met poliklinische bevalling Ontslag met subklinische hypoxemie wordt vermeden VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Implementatie screening UZA Voorjaar 2015


Screeningsalgoritme Saturatiemeting bij de pasgeborene Meting aan rechter hand + aan een voet op leeftijd 4-24 uur postnataal

≥95% aan hand OF voet en ≤3% verschil hand-voet

90-94% aan hand EN voet of >3% verschil hand-voet

<90% aan hand OF voet

Herhaal screening na 1 uur <90% aan hand OF voet


90-94% aan hand EN voet of >3% verschil hand-voet Herhaal screening na 1 uur


90-94% aan hand EN voet of >3% verschil hand-voet

<90% aan hand OF voet

FAIL

PASS

Arts verwittigen

Documenteren dossier


Praktisch • Niet in eerste 4 levensuren wegens adaptatie • Indien baby diep slaapt en hertesting nodig => voorzichtig wakker maken • Herbruikbare probes dus desinfecteren voor gebruik • Tijdsinvestering meting: ca. 3-5 minuten per patiënt, combineren met standaard zorg, bijvoorbeeld voor het wegen ‘s ochtends

• Masimo SET saturatiemeter met screeningssoftware => instructies volgen voor metingen, interpretatie door software VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Software screeningstoestel voor interpretatie


Wat te doen bij FAIL • FAIL = hypoxemie • Onderzoek naar de mogelijke oorzaken van hypoxemie 1. Opname op neonatologie Nster of NIC voor monitoring vitale parameters (incl. pre- en postductale saturatie) 2. Uitgebreid klinisch onderzoek 3. Capillaire bloedgas met lactaat 4. Bloedname voor bloedbeeld en CRP 5. RX thorax 6. Op indicatie EKG en echocardiografie VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016

Rol van echocardiografie • Pick up rate van echo indien pulse oximetrie afwijkend (Chinese studie): • •

Critical CHD: 3,7% Serious CHD: 7,5%

• Echocardiografie is geïndiceerd indien geen andere oorzaak voor de hypoxemie wordt gevonden, doch laaagdrempelig uit te voeren


Screening UZA • Te verwachten aantal positieve screeningen: • • •

Ca. 0,8% bij screening <24 uur UZA (800 terme bevallingen per jaar): 6 per jaar Echo laagdrempelig beschikbaar

• Evaluatie 2015: • • •

Register van ca. 550 gescreende pasgeborenen 1 opname Nster voor aanvullend onderzoek => negatief Soms hertesting nodig


Conclusie •

Noem de screening ‘saturatiescreening’ en niet ‘CCHD-screening’

•

Saturatie = vitale parameter en dus te documenteren

•

Screen op de postnatale leeftijd tussen 4 en 24 uur

•

Saturatiescreening is een diagnostisch hulpmiddel en is complementair

aan antenatale diagnostiek en klinisch onderzoek •

Een normale saturatie is ≥95% en het pre-postductale verschil is

maximum 3%


Conclusie •

Bij een positieve screening is de kans op een respiratoire aandoening of sepsis groter dan de kans op congenitale hartafwijking

•

Een normale saturatiescreening is geen garantie voor afwezigheid van

(C)CHD •

Saturatiescreening is zeer goed voor opsporing van cyanogene

hartafwijkingen maar minder goed voor linker obstructieve afwijkingen (Ao-klep stenose, coarctatio) •

Bij positieve screening is onderzoek naar oorzaken van hypoxemie aangewezen, echocardiografie is niet altijd noodzakelijk


Literatuur • • • •

•

• • • • •

Mahle WT, et al. Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart disease: a scientific statement from the AHA and AAP. Pediatrics 2009;124(2):823-36. Mahle WT, et al. Endorsement of health and human services recommendation for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease. Pediatrics 2012;129:190-2. Kemper AR, et al. Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease. Pediatrics 2011;128(5):e1259-67. Riede FT, et al. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical congenital heart disease in daily clinical routine – results from a prospective multicenter study. Eur J Pediatr 2010;136:975-81. De-Wahl Granelli A, et al. Impact of pulse-oximetry screening on the detection of duct-dependent congenital heart disease: a Swedish prospective screening study in 39,821 newborns. BMJ 2009;338a3037. Thangaratinam S, et al. Pulse oximetry for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379:2459-64. Zhao Q, et al. Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in China: a prospective study. Lancet 2014;384:747-54. Ewer AK, et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet 2001;378:785-94. Narayen IC et al. Aspects of pulse oximetry screening for critical congenital heart defects: when, how and why? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;0:F1-F6 Sing A, et al. The impact of routine predischarge pulse oximetry screening in a regional neonatal unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F297-F302. VVK vergadering neonatologie 15 JAN 2016


Interpretatie resultaten geautomatiseerd?


Review Thangaratinam

Pulse oximetrie screening materniteit

Recommend Documents