Ptačí chřipka a konzultační zpráva SZO Převzato s laskavým svolením autorky překladu a Národní lékařské knihovny http://www.nlk.cz/nlkcz/
Český denní tisk přinesl dne 15. října zprávu, že ptačí chřipka s virem H5N1 se objevila v Evropě - v Turecku a v Rumunsku, snad i v souvislosti s tahem stěhovavých ptáků do jejich zimovišť a že k ní odpovídající místa v obou zemích - i u nás přijala náležitá protiepidemiologická opatření. Světová zdravotnická organizace (SZO) v odborném lékařském týdeníku New England Journal of Medicine, který je na nejvyšším stupni prestiže ve světě, publikovala inovovanou zprávu, zabývající se statistikou a doporučeními. Z ní lze vyjmout pro potřeby zdravotníků oboru anesteziologie a intenzivní medicíny a prvního nemocničního kontaktu s pacienty v těžkém stavu velmi seriózní fakta a doporučení. Podrobnější informace lze získat nejen v časopise, ale i na jeho webových stránkách, uvedených za citací, a konečně i jako zdravotnický bulletin SZO, kde jsou vydávány nejnovější zprávy SZO k této nové, globálně ohrožující nozologické jednotce. SZO upozornila v záhlaví, že na rozdíl od SARS, kdy byli postiženi ošetřující zdravotníci a jejich rodinní příslušníci přímým přenosem od pacientů značnou měrou a závažně, v případě ptačí chřipky je zatím situace zcela jiná a daleko příznivější. Přesto je třeba doporučení respektovat, protože neexistuje vakcína a antivirotik není dostatek pro plošné krytí obyvatelstva v žádné zemi. Ptačí chřipka v roce 2004 vyvolala nákazu u lidí v minimálním počtu případů, v roce 2005 je situace závažnější, je uvedena do souvislosti s jednou smrtí u člověka, a to v Indonésii. Kromě toho se podle údajů SZO z 29. září 2005 posunul výskyt ptačí chřipky ve formě epidemie do Kazachstánu, Mongolska a Ruska, takže na rozdíl od Jihovýchodní Asie nyní zasahuje daleko rozsáhlejší území a podstatně větší počet populace vzdor provedeným opatřením. Přenos je potvrzen pro H5N1 z ptáků na člověka, lze předpokládat i ze šelem - predátorů nemocných ptáků na člověka, pravděpodobně i z prostředí na člověka a v současné době stále zůstává přenos diskutabilní, ne zcela potvrzen a v omezené míře uvažován jako možný z člověka na člověka. Přenos vnitrodruhový - ptactvo, přenos stykem s ptáky SZO obecně varuje před větším stykem s drůbeží, před velkochovy zejména kachen a kuřat, před stykem s nemocnými ptáky na tahu, před požíváním krve drůbeže, před nedostatečně tepelně upraveným masem drůbeže. Není vyloučen přenos na šelmy, zejména na tygry a leopardy, na vzácné druhy kočkovitých šelem, na krokodýly apod. krmené např. v zoologických zahradách kuřaty; přenos se potvrdil zejména v Thajsku, odkud zatím přicházejí nejvíce seriózní, ale také nejpočetnější zprávy a materiály, které je možnopřesvědčivě laboratorně i statisticky zpracovat a zveřejnit. V Thajsku byl potvrzen i přenos mezi šelmami navzájem, který mohl nastat nejen aerosolem, ale i inokulací do faryngu a do gastrointestinálního traktu. Přenos z člověka na člověka, což by byl nejméně příznivý údaj, byl potvrzen jen u několika málo osob v Jihovýchodní Asii v hromadně a stísněně žijících širokých početných domácnostech a rodinách a v jednom případě při přenosu z dítěte na matku. Zdravotníci U exponovaných zdravotníků, kteří pečovali o pacienty onemocnělé ptačí chřipkou, k přenosu nedošlo, což byl zásadní rozdíl proti snadnému přenosu viru SARS. Infekce se potvrdila pouze u jedné zdravotní sestry ve Vietnamu, infikované zřejmě pacientem; prodělala ji s vážným průběhem onemocnění.
Ze statistiky SZO lze pro ošetřující zdravotníky vyjmout údaje: Kontakt s pacienty
zdravotníků Místo
Rok Počet Infekce Průběh
ano
Hong Kong
1997 217
4
séropozit.,lehký, symptomatický
ne
Hong Kong
1997 309
2
"
ano
Vietnam
2004 83
0
ano
Vietnam
2004 60
0
ano
Thajsko
2004 54
0
ano
Thajsko
2004 35
0
Přenos z drůbeže na člověka v Jihovýchodní Asii Intenzivní a přesné sledování metodou RT-PCR prokázalo lehké případy s většinovým zastoupením u starších dospělých a seniorů především v přelidněných domácnostech ve Vietnamu. Zdravotníci byli i zde postiženi minimálně jak počtem, tak závažností průběhu, a to i v případech, že neměli dostatečné bariérové pomůcky ani nebyli zajištěni antivirotiky. Přenos z prostředí na člověka Tento způsob přenosu není vyloučen. Lze sem zařadit perorální spolykání kontaminované vody při koupání a plavání, přímou intranazální nebo spojivkovou inokulaci při expozici obličeje vodě, kontaminaci rukou z infikovaných sekretů a exkretů a následnou autoinokulaciorální cestou nebo spojivkami. Hygiena a čistota, vyvarování se koupání ve velkých společných bazénech a koupalištích v době nejistoty o šíření infekce jsou stejně důležitá opatření jako nedotýkat se ptáků, kteří nestačí svou kondicí na přelet v hejnu do zimovišť a zdánlivě jen individuálně odpočívají, pečlivá tepelná úprava drůbežího masa atd. Doporučení vydává v každé zemi podle údajů SZO a vlastních dat Hygienická služba se svou epidemiologickou skupinou pro tuto situaci. V zásadních případech se k ní obratem vyjadřuje vláda a masmédia mají za povinnost tlumočit nevhodnější rady a konzultační opatření, zajistit komunikaci s obyvatelstvem. Klinický průběh Klinický průběh je nejčastěji popisován těmi, kteří ptačí chřipku prodělali a jejich ošetřujícími zdravotníky. Největší počet zpráv s nejvyšší vypovídací hodnotou a možností statistického zpracování a určité prognostiky získala SZO dosud z Thajska. Medicínsky vyjádřeno jde v lehkých případech, kterých je zatím většina, o mírné projevy encefalopatie a gastroenteritidy, které nastoupí u dříve zcela zdravých mladých lidí a dospělých. Zatímco v předchozích letech byli postiženi především senioři a dospělí v práci s drůbeží, přenesl se virus nyní spíše na malé děti do 3 let a předškolního věku a na mladé dospělé.
Úvodní příznaky Úvodní příznaky se mohou podobat běžné chřipce, liší se několika rysy: -
nejsou téměř postiženy horní cesty dýchací, není rýma, rinolalie, hlavní obtíže jsou z dolních dýchacích cest;
-
není vyznačena konjunktivitida, charakteristická pro běžnou chřipku;
-
i když mírné úvodní příznaky odezní, není tato latentní fáze zárukou toho, že se po několika dnech nevyvine dechová nedostatečnost při typické virové pneumonii s obrazem ARDS, po němž může pokračovat syndrom multiorgánové dysfunkce a výjimečně i multiorgánového selhání na dechovou nedostatečnost, nezvládnutelnou ventiloterapií;
-
kultivace mají co do prokazatelnosti větší senzitivitu při odběru z faryngu a z aspirátu z dolních dýchacích cest než z nosu; při odběru dáváme proto těmto místům přednost.
Anamnéza musí být pečlivá, aby bylo možno zjistit kontakt a aby bylo možno zabránit dalšímu přenosu v pozitivním případě. Po době inkubace, o 2 dny delší než při běžné chřipce, nastoupí horečka > 38 °C, obtíže z dolních dýchacích cest s dráždivým kašlem a palčivým pocitem za sternem, podobné běžné chřipce. Horní cesty dýchací nebývají postiženy, není vyznačen ani zánět spojivek. Častými příznaky jsou opakovaný vodnatý průjem bez příměsi krve, zvracení, bolest v břiše, pleuritická bolest závislá na dýchání, krvácení z nosu a z dásní. Může se přidružit lehká encefalopatie s mírnou zmateností, nekorelující s výší tělesné teploty. Úvodní příznaky mohou přejít v rekonvalescenci nebo - a nelze dát přesnou prognózu přecházejí po několika dnech do syndromu akutní dechové tísně typu ARDS na bazi virové pneumonie a do závažného stavu a dalšího vývoje. Dechová nedostatečnost a MODS/MOF Průměrně 5 dnů po úvodních obtížích se projeví obtíže z dolních dýchacích cest a plic s dechovou tísní, s tachypnoe, jsou slyšitelné chrůpky. Někdy je vykašláván nebo odsáván zakrvavělý sekret. Téměř všichni pacienti s těžkým průběhem mají přibližně 7 dnů po úvodních příznacích RTG obraz s multifokálními, disperzními intersticiálními infiltráty, s konsolidací plicních tkání od velikosti segmentů až po rozsah laloků a s obrazem aerobronchogramů. Pleurální výpotek je výjimečný. Kultivace svědčí o tom, že se jedná o primární virovou pneumonii, nejčastěji v úvodu bez bakteriální superpozice. Sekundární infekce, rozvoj ventilátorové pneumonie atd. nejsou však vyloučeny, celková imunita organismu je významně snížena. Pokud se proces šíří, nabude klinický obraz těžkého ARDS. V nejzávažnějších případech v Thajsku byl doprovázen renální dysfunkcí, kardiálním selháváním a srdeční dilatací se supraventrikulárními tachyarytmiemi a posléze s multiorgánovým selháváním. Letalita V Thajskou byla vysoká letalita mezi hospitalizovanými těžkými a ventilovanými pacienty, v poměru k celkovému počtu onemocnění ptačí chřipkou se však jeví podstatně nižší. V roce 1997 měla ptačí chřipka nejvyšší smrtnost mezi mladými dospělými, v roce 2004 je letalita, jak již bylo uvedeno, nejvyšší mezi dětmi mladšími než 3 roky a předškolního věku. V Thajsku dosáhla letalita mladých lidí do 15 let až 89 % přibližně za 9-10 dnů po úvodních příznacích a její příčinou bylo respirační selhání nezvratné ventiloterapií s vysokou inspirační frakcí kyslíku a s endexspiračním přetlakem. Většinu pacientů hospitalizovaných pro počínající dechové obtíže bylo nutno do 48 hodin po přijetí ventilovat pro dechovou nedostatečnost.
Laboratorní nálezy Vykazují leukopenii, lymfopenii, lehkou trombocytopenii, mírné zvýšení aminotransferáz, hyperglykemii (možná i vlivem podávaného hydrokortizonu) a zvýšení hodnot kreatininu v séru. Snížení počtu leukocytů, lymfocytů a trombocytů koreluje se zvyšující se letalitou. Diagnostika Zásadní diagnostika je virologická, nejvíce se osvědčily vzorky odebírané z faryngu, z aspirátu z dolních dýchacích cest, méně z nosu. Článek v New England Journal of Medicine diagnostiku podrobně popisuje a hodnotí. Infekční virus H5N1 i jeho RNA byly detekovány v mnoha prostředích - nejen ve faryngu, v nose či v plicích, ale u jednoho pacienta i v krvi, v mozkomíšním moku a ve stolici. Je otázkou, zda je možno z těchto prostředí virus přenést, jako je to možné u viru SARS. Předpokládá se, že existuje vzájemný vztah mezi mikro- a makroorganismem a genetická dispozice ve smyslu host-immune response, protože počet exponovaných osob ve styku s drůbeží v poměru k počtu skutečně infikovaných ukazuje na značný nepoměr a určitou bariéru. V roce 1997 byly zjištěny zvýšené hladiny interleukinu-6, TNF-alfa a interferonugama, v roce 2003 byly zjištěny zvýšené hladiny chemokinů. Zvýšené hladiny proinflamatorních mediátorů byly v korelaci se zvýšenou letalitou a naopak. Terapie Pacienti s ptačí chřipkou i pacienti jen podezřelí z možnosti této infekce jsou ošetřováni izolovaně s užitím všech bariérových možností - od boxů až po pomůcky. Nepoužívá se aerosolová léčba, na ventilátorech jsou na vdechové i výdechové větvi protivirové filtry. Za podezřelé pacienty považujeme všechny, kteří přicházejí z oblastí, vyjmenovaných SZO, pracovníky s drůbeží, ze zoologických zahrad atd. s příznaky chřipky a s příznaky z dolních dýchacích cest bez postižení spojivek. Časné nasazení antivirotik je nutné co nejdříve, maximálně do 48 hodin od nástupu příznaků, má-li být účinné, protože terapeutické okno - „window of chance" je krátké. Co nejdříve se zahájí terapie inhibitory neuroaminidázy - osvědčil se oseltamivir a zanamivir, které mají léčebné účinky patrné do 2-3 dnů po nasazení. Specifická vakcína není zatím k dispozici, i když se na ní celosvětově urychleně pracuje. Doporučení pro zdravotníky v non-pandemických oblastech -
Pacienti musí být v izolaci a musí být léčeni a ošetřováni přísně dodržovanou bariérovou technikou.
-
Mají být pokud možno sami izolovaně na boxu nebo na pokoji se zavřenými dveřmi a oddělenou podtlakovou klimatizací. Pokud to nelze zajistit, má být mezi jejich lůžky alespoň 1 m vzdálenost a mají být odděleni fyzickou bariérou.
-
Zdravotníci se mají chránit před vdechováním aerosolu účinnými ústenkami nebo obličejovými maskami NIOSH N-95, být oblečeni v pláštích s dlouhými rukávy a manžetami kolem zápěstí, mít před obličejem ochranný štít nebo alespoň odpovídající brýle a rukavice.
-
Počet zdravotnických pracovníků, kteří přicházejí do styku s danými pacienty, je třeba snížit na nejnutnější minimum ve směnách a omezit jejich styk s okolním prostředím. Nepečují o jiné pacienty.
-
Návštěvy se omezí na nejnutnější minimum. Musí být přesně instruovány a jsou rovněž vybaveny ochrannými prostředky.
-
Zdravotníci, kteří pečují o pacienty s ptačí chřipkou, si měří teplotu 2x denně a ohlásí febrilní špičku.
-
Pokud se necítí dobře, nevykonávají práci u pacientů. Mají-li tělesnou teplotu > 38 °C, jsou odeslání k patřičnému vyšetření a diagnostice.
-
Pokud se nezjistí jiný důvod teploty, jsou ihned zaléčeni oseltamivirem.
-
Zdravotníci, kteří přišli do styku s infekčním aerosolem, se sekrety nebo jinými tělesnými tekutinami nebo exkrety, protože selhala bariérová bezpečnostní technika, jsou indikováni k chemoprofylaxi oseltamivirem v dávce 75 mg jednou denně po dobu 7-10 dnů.
-
Zdravotníci, kteří přicházejí do styku s aerosolem a dalšími vysoce infekčními prostředky a aktivitami, jsou indikováni rovněž k chemoprofylaxi, uvedené v předchozím odstavci.
SZO v článku dává stejně podrobná a konkrétní doporučení i pro domácnosti a pro cestovatele. Závěr Primárním zdrojem ptačí chřipky jsou ptáci infikovaní virem H5N1. Přenos z člověka na člověka byl zatím výjimečný a je trvale monitorován, adaptaci viru na člověka nelze vyloučit. Ptačí chřipka by se u člověka mohla v mnoha směrech lišit od běžné chřipky typu AQ. Její průběh a prognóza mohou být daleko závažnější s vysokou letalitou a postižení obyvatelstva masové. Specifická vakcína zatím neexistuje, nasazení antivirotika do 48 hodin od úvodních příznaků má zásadní význam. Anamnéza styku s drůbeží, práce v ZOO s ptáky a šelmami, cestování, styk s pacientem s ptačí chřipkou je vysoce významná pro včasné nasazené antivirotika i pro sekundární prevenci šíření. Odběry vzorků mají senzitivnější výsledky z faryngu a z dolních dýchacích cest než z nosu a je třeba jim dát přednost. Péče o pacienty vyžaduje velmi přísný izolační režim a bariérový režim a speciální ochranu zdravotníků. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. Current Concepts - The WHO Writing Committee - Consultation. New Engl.J.Med., 353, 2005, č. 13, s. 1374-1385. www.nejm.org Klíčová slova: Ptačí chřipka (H5N1); Plicní ARDS; Bezpečnost zdravotníků Key words: Avian influenza (H5N1); Pulmonary ARDS; Safety for caregivers. Drábková
