PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH V TĚHOTENSTVÍ A POPORODNÍM OBDOBÍ

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH V TĚHOTENSTVÍ A POPORODNÍM OBDOBÍ PSYCHOTHERAPY OF ANXIETY DISORDERS IN PREGNANCY AND POSTPARTUM Ján Praško1, Jiřina Kosová1, Erik Herman2 1

Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Dejvice 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

SOUHRN Jednou z negativních komplikací těhotentsví a poporodního období může být rozvoj úzkostné poruchy. Všechny nastávající matky jsou trochu úzkostné. Být matkou je nová role, nové „zaměstnání“, s novým člověkem ve svém životě a s novými zodpovědnostmi. Úzkostná reakce na tuto situaci je proto pochopitelná. Úzkostné poruchy jsou skupinou poruch, kde úzkost je buď hlavním příznakem (generalizovaná úzkostná porucha a panická porucha), nebo k ní dochází, když se postižený snaží kontrolovat určité maladaptivní chování (fobie a obsedantně-kompulzivní porucha). Jinou poruchou je posttraumatická stresová porucha, kde se úzkostnost rozvíjí jako důsledek traumatické události. Zdá se, že počátek příznaků úzkosti může souviset s neurohormonálními změnami v těhotenství a po porodu. Avšak zdá se, že psychologické faktory budou hrát nejvýznamnější roli. Úzkostné poruchy v tomto životním období částečně souvisí s očekávanými požadavky na role žen a mužů a na mateřské role, které se v posledních 50 letech dramaticky měnily. Postoje k těhotenství, zvláště pak ambivalence, ústup z kariéry, sexuální identita, spokojenost s váhou, sebevědomí, vztah matka-dcera, smysluplná sociální síť v rodině nebo mezi přáteli, to vše má velmi významný dopad na emoční rovnováhu ženy během těhotenství a po porodu. V léčbě úzkostných poruch v těhotenství se používají různé formy psychoterapie, zejména kognitivněbehaviorální. Cílem psychoterapie je získat kontrolu nad stresujícímí podněty a snížení pocitu bezmoci, který s úzkostnými poruchami často souvisí. Léčba obvykle trvá mezi 12 a 20 sezeními s dalšími přídatnými sezeními v udržovací léčbě. Nejvíce používanými přístupy v kognitivně behaviorální terapii jsou edukace, nácvik uvolnění dechu, progresivní relaxace, kognitivní restrukturace, expoziční léčba, denní plánování, řešení problémů. Klíčová slova: úzkostné poruchy, těhotenství, poporodní období, interpersonální situace, sociální podpora, psychodynamický pohled, kognitivně-behaviorální terapie, prevence

SUMMARY One negative complication of the gravidity and perinatal period could be anxiety disorder. All new mothers are somewhat anxious. Being a mother is a new role, a new job, with a new person in life and new responsibilities. Anxiety in response to this situation is very common. Anxiety disorders refers to a wide range of disorders where anxiety is the main symptom (generalized anxiety disorder and panic disorder) or is experienced when the individual attempts to control certain maladaptive behaviours (phobias and obsessivecompulsive disorder. Posttraumatic stress disorder is another anxiety disorder, which involves anxiety following a traumatic event. It has been consistently noted that onset of symptoms of anxiety disorder can corresponds with neurohormonal changes in gravidity and postpartum. But psychological factors are thought by many to play a major role. Anxiety disorders in this period is in part related to the explicitness of role expectations for females and mothers-roles which have changed dramatically in the past 50 years. Attitude towards pregnancy, especially ambivalence, carrier withdrawal, sexual identity, weight satisfaction, self-esteem, mother-daughter interaction, meaningful social network via family or friends apears to have strong impact on emotional equilibrium during pregnancy and postpartum. Various forms of psychotherapy, especially cognitive-behavioral therapy, as well as certain medications, are used to treat anxiety disorders in pregnant and postpartal women. The goal of psychotherapy is to regain control of reactions to stress and stimuli, thus reducing the feeling of helplessness that often accompanies anxiety disorders. Treatment usually takes about 12 to 20 weeks; additional treatment may be necessary to prevent relaps. The most common techniques of cognitive-behavioral are education, relaxation breathing, progressive relaxation, cognitive restructuring, exposure therapy, day planning, problem solving etc. Key words: anxiety disorders, pregnancy, postpartum, interpersonal situation, social support, psychodynamic view, cognitive- behavioral therapy, prevention Praško J, Kosová J, Herman E. Psychoterapie úzkostných poruch v těhotenství a porodním období. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2):45–55.

Úvod Těhotenství, porod a poporodní období jsou důležité etapy v životě ženy a celé rodiny. Chtěné těhotenství bývá pokládáno za radostnou událost a lidé tradičně věří, že je spojeno s klidem, vnitřním vyrovnáním, že vede k dozrávání ženy, nárůstu sebepřijetí a sebeúcty. U nejistých a úzkostných žen rodina doufá ve zlepšení, protože se obecně předpokládá, že příchod potomstva znamená nalezení smyslu života a seberealizace. Je příjemné, když se to podaří, bohužel relativně často je opak pravdou. To, že během těhotenství i poporodního období dochází relativně často ke zhoršení nebo objevení se úzkostných poruch, si často neuvědomují ani profesionálové. Většina těhotných žen a nových matek je v některých obdobích trochu úzkostná. Být matkou, zejména poprvé, je nová role, nové „zaměstnání“, s novým člověkem a novými zodpovědnostmi. Proto úzkostná reakce na tuto situaci je pochopitelná. Únavnost, starosti a obavy, pocity slabosti, náladovost, problémy s koncentrací, depersonalizace, podrážděnost, nejistota, pochybnosti o sobě, ambivalentní vztah k budoucímu dítěti, vegetativní příznaky úzkosti, to jsou fenomény, které potká v období těhotenství a po porodu 90 % žen. Většinou jsou však tyto projevy pokládány za celkem normální. Mohou však být prvními projevy rozvíjející se úzkostné poruchy. Řada úzkostných poruch (např. obsedantně-kompulzivní porucha, specifické fobie – strach z porodu a smrti dítěte nebo vlastní) se v těhotenství zhoršuje nebo objevuje poprvé (snad kromě generalizované úzkostné poruchy, u které je udáváno zlepšení v závažnosti) a totéž téměř dvojnásobně platí pro poporodní období. Diskutována je nižší incidence panické poruchy v těhotenství (existují nálezy pro i proti – podle Klein, 1994), ovšem v poporodním období mají prakticky všechny úzkostné poruchy výskyt vyšší. Laicky očekávaný „ochranný vliv těhotenství” na psychické zdraví ženy tedy nefunguje. Je otázkou, proč tento názor mezi lidmi vůbec vznikl. Biokulturální vztahy, jako je role manželky, matky, struktura rodiny, mají zde zjevně důležitou úlohu. V minulosti – v klasické velké patriarchální rodině – znamenalo přivádění dětí na svět obrovskou hodnotu pro všechny, žena, jako dárkyně života, byla oceňována a náležité chráněna (Wile a Arechiga, 1999). S těhotenstvím, porodem a šestinedělím byla ve všech kulturách spjatá celá řada užitečných rituálů, které pomáhaly toto období dobře projít. O ženu zpravidla pečovala celá široká rodina. Mohla se cítit bezpečně a okolí dávalo najevo, že její stav je „požehnáním”. V moderní západní rodině,

s velkou migrací a oddělením jednotlivých generací od sebe, s uvolněním tradičních rodinných vazeb a důrazem na výkonnost a soběstačnost každého jedince, je těhotná žena a zejména novorodička relativně osamělá, schází ochrana, potvrzování obzvláštního významu ženské role, přítomna je ambivalence v hodnotovém měřítku; žena je vržena do nejistoty, zda je důležitější pečování o děti, vlastní svoboda a nezávislost nebo individuální pracovní kariéra. Bojuje se strachem z bolesti, tělesných změn, ze ztráty zájmu partnera, že nedokáže naplnit svou roli matky i manželky a v neposlední řadě i z ekonomických důsledků. Muž, v té době zpravidla živitel rodiny, intenzivně shání prostředky k obživě a jeho kapacita coby ochránce a pečovatele může být minimální. Jiní podpůrní a pomáhající členové rodiny jsou daleko, sami pracují, věnují se vlastní kariéře nebo nemají pocit, že pomoc je nutná. Závažná úzkostná porucha v těhotenství a/nebo poporodním období může ohrožovat matku, dítě i celou rodinu. Nakolik úzkostná porucha v těhotenství ovlivňuje plod, se zatím dostatečně neví. Někteří autoři uvažují o možných kauzálních neuroendokrinních vlivech duševní poruchy na plod (Cohen a Rosenbum, 1998) a rozvoji neurobehaviorálních potíží. Plod a později kojený novorozenec jsou však ovlivněny celou řadou dalších faktorů, které mohou s úzkostnou poruchou souviset druhotně: častějším abúzem alkoholu a drog matky (což souvisí s častějšími malformacemi a vrozeným poškozením dítěte, kouřením, špatnou nebo nedostatečnou životosprávou, rozvratem partnerského vztahu díky zvýšené iritabilitě ženy, narušením širší sociální sítě, zhoršením péče o novorozeně. V případě neléčené úzkostné poruchy je tedy dítě ohroženo jejími přímými i nepřímými důsledky. Ve výjimečných – nejtěžších případech může být ohrožen život matky (suicidium, parasuicidium) či dítěte.

Okolnosti rozvoje úzkostných poruch v graviditě a v poporodním období Biologickým podkladem úzkostných poruch v graviditě a poporodním období jsou pravděpodobně hormonální změny v organizmu ženy a dysfunkce serotonergního systému. Velmi významnou roli však hrají sociální a psychologické faktory, které souvisí se změnou společenské role vůbec, závažnými nároky, které na ženu klade mateřství. Řada dřívějších událostí, zkušeností a životních situací či osobnostních charakteristik může do určité míry predisponovat rozvoj úzkostné poruchy v těhotenství a po porodu. Velmi silným zúzkostňujícím faktorem je ztráta dítěte v mi- nulých těhotenstvích nebo narození postiženého dítěte (Rona a spol., 1998). Na prvním místě ve zvýšení rizika to je přítomnost psychické poruchy v anamnéze (deprese, úzkostné poruchy, poruchy spánku, poruchy příjmu potravy, premenstruálního syndromu, poruchy osobnosti). Další velkou skupinu tvoří stresující faktory přímo spojené s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Patří k nim somatické potíže v těhotenství, jako je zhoršené dýchání, únava, vegetativní symptomy, ale i jejich psychické zpracování (například prožívání změny tělesného vzhledu, pocity nesvobody apod.); bolest, námaha a popřípadě chirurgické zákroky při porodu a v poporodním období, projevy rychlých hormonálních změn, nedostatku spánku, nutnosti neustálého udržování zvýšené pozornosti a navýšení domácích povinností s nepředpokládatelným časovým harmonogramem. Pokud je těhotenství rizikové a žena musí být v průběhu těhotenství hospitalizována, narůstá incidence duševních poruch v tomto období až dvojnásobně (Kelly a spol., 2001). Důležitým činitelem je osobnost ženy, její očekávání od sebe, partnera a rodiny, kvalita faktických vztahů. Změna role (omezení a nové nároky) a očekávání s ní spojená mohou prohloubit ambivalence v dosavadních vztazích i následně ve vztahu k dítěti, vést k významným změnám v sebehodnocení. To, jak je matka (ale i celá rodina) schopna se vyrovnat s těmito změnami, rozhoduje o její emoční stabilitě. Životní postoje a očekávání Očekávání od těhotenství, porodu, chování partnera a rodiny i celé životní situace mohou být nejrůznější, od „zralých“ odrážejících skutečné možnosti, až po naivní a katastrofická. Pokud jsou rigidní, nereálná, přehnaně „růžová” nebo naopak výhradně negativní, často v konfrontaci se skutečností, vedou k nadměrnému stresu, který spolupůsobí při rozvoji úzkostné poruchy. Dysfunkční očekávání a postoje se týkají zejména následujících oblastí:

• zvládání těhotenství, porodu a poporodního období (těhotná nebo novorodička má nadměrná očekávání od svého fungování, chce být bezchybná, perfektní či dokonalá ve všech funkcích), • prožívání citů, blízkosti a bezpečí (neadekvátní očekávání toho, jak krásně, entuziasticky, bezpečně a naplněna láskou bude prožívat vztah k dítěti, eventuálně k dalším osobám v rodině, nebo naopak obavy, že se žádný z těchto velkolepých pocitů neuskuteční), • sociální podpory (předpoklady o tom, jak těhotenství a porod zlepší kvalitu partnerského vztahu, zvýší podporu okolí, zlepší vztah s rodiči a dalšími blízkými; nebo naopak povede v těchto oblastech ke ztrátám), • vlastních hodnot (očekávání podstatného zvýšení hodnoty pro okolí, sebe sama – ve srovnání se sourozenci, sousedy, ke zvýšení hodnoty před rodiči; nebo naopak poklesu vlastní hodnoty – na trhu práce, v kariéře, v sexualitě apod.), • vztahu k vlastnímu tělu (jde vesměs o nereálné představy o nutnosti krásy vlastního těla – jako nezbytné podmínky pro přijetí sebe samotné i lásky druhých), • očekávání nepříjemných příznaků (tělesné nebo psychické příznaky budou nesnesitelné, porod bude velmi bolestivý, může vést ke „zbláznění se“, ztrátě kontroly v chování, popřípadě ke smrti). Taková očekávání se mohou vytvářet kdykoliv v průběhu života. Někdy souvisí s klimatem v rodině, ve které pacientka vyrůstala. Pokud otec matku po porodu opustil nebo se k ní začal chovat majetnicky a hrubě, může se objevit obava z opakování situace ve vztahu vlastním. Pro vytvoření pevného základu budoucích psychoterapeutických intervencí je nutné důkladně explorovat původ maladaptivních postojů a očekávání. Pacientce se může již na počátku léčby ulevit, pokud pochopí, že tyto postoje byly do současné situace přeneseny ze situací jiných, které s aktuální nemusí souviset. Interpersonální situace a sociální podpora K dalším psychosociálním faktorům, majícím vliv na případný rozvoj úzkostné poruchy v těhotenství či poporodním období, patří úroveň interpersonálních vztahů, jejich kořeny a zdroje a aktuální možnosti sociální podpory. Odvíjejí se z podmínek původních rodin obou partnerů, jejich zvyků a rituálů, postojů, ale také od schopností a sociálních dovedností – hlavně dovednosti si případnou podporu získat. Kromě základních rodinných interakcí (partnerství či manželství) bývá důležitá interakce matka – dcera v původní rodině nastávající maminky. V neposlední řadě je to i temperament dítěte, který modifikuje i další vztahy (Beck, 1996). Dostatečná sociální podpora výrazně snižuje četnost úzkostných komplikací těhotenství a poporodního období (Spinelli, 1999), protože dává ženě pocit bezpečí a jistoty, že na zátěžové (často neznámé) období a úkoly není sama. Sociální podpora může být zajišťována partnerem, matkou, sestrou, širší rodinou ale i dalšími blízkými lidmi, jako jsou přítelkyně nebo sousedky. Jednou z okolností, která vede ke značné frustraci (a současně i k nedostatečné sociální podpoře), je nechtěné těhotenství, například otěhotnění s partnerem, který nevyhovuje, otěhotnění v době, kdy má žena jiné plány a cíle, je v problémové situaci v práci nebo v ekonomické nouzi, má již děti a po dalším netoužila a interrupce je pro ni nepřijatelné řešení; nebo ambivalentní postoj k otěhotnění jako takovému (dítě chce, ale jsou jím ohroženy jiné aktuální hodnoty, nebo došlo-li k otěhotnění s jiným partnerem, než se kterým žije). Paradoxně někdy i vytoužená gravidita může vést k nadměrnému stresu, zvláště pokud žena předtím dlouho nemohla přijít do jiného stavu nebo dítě donosit a má obavy, že se to znovu nepodaří.

Úzkost v těhotenství z psychoanalytického hlediska V období těhotenství dochází k regresi psychického prožívání těhotné ženy, tyto změny jsou různě hluboké a závisejí jak na dosažené zralosti psychiky ženy, tak na její tendenci regredovat v tomto období. Pokud otěhotní žena s primárně přítomnou psychickou poruchou, dochází většinou k jejímu prohloubení, případně k regresivnímu objevení se projevů z hlouběji se nacházejících hladin psychického uspořádání.

Regrese probíhá i u zralých žen zdravě pod obrazem větší sebestřednosti, zájem těhotné je zaměřen na vlastní osobu a vyvíjející se plod, přítomna je řada orálních motivů s péčí o jídlo, teplo a bezpečí těhotné i dítěte. Úzkost na hlubší neurotické – hysterické hladině může být představována strachem z nyní již zjevného vstupu do dospělého ženského světa, symbolizovaným těhotenstvím. Objevují se konkureční úzkosti ve vztahu k ostatním dospělým ženám, strach z opuštění hájené dětské pozice, nastupuje téma konkurence s matkou. Nepopiratelný je rovněž vstup do světa dospělé sexuality, manifestovaný po- četím. Ambivalentní pocity vůči matce mohou vést jak k přiblížení k ní, tak i k eskalaci konfliktů. Na druhou stranu příklon k partnerovi je odklonem od otcovské postavy, což může původní konkurenční konstelaci v primární rodině zklidnit. Úzkost na narcistické hladině mívá závažnější dopady. Nechtěné (někdy i chtěné) početí je vnímáno jako narcistická rána, řada žen s nedořešenou narcistickou tématikou vnímá těhotenství jako znehodnocující. Toto zranění má jak symbolický význam, tak se na něm podílejí tělesné změny v období těhotenství, obtížně je rovněž symbolicky vnímána ztráta dosud přítomného mladistvého vzhledu a ideálu nikdy nekončícího mládí. Těhotné ženy s hraniční (emočně nestabilní) poruchou osobnosti prožívají úzkost z fragmentace (dezintegrace – rozpadu koheze psychiky). Jejich schopnost tolerovat frustraci je nízká, proto emoční zátěž spojená s těhotenstvím a očekáváním porodu může způsobovat závažnou psychickou dekompenzaci. Nedořešené agresivní impulzy mohou mít projevy od mírnějších ambivalentních pocitů vůči dítěti až po psychotický charakter při hlubší regresi. Tyto příznaky mohou mít podobu jak ovládavého strachu o dítě, tak obav z ohrožení na životě dítětem. Jako nebezpečné jsou rovněž prožívány nekontrolované vývojové procesy v těle matky. Při psychotickém prožívání může být rovněž agrese projikována navenek s výsledným paranoididním prožíváním a ohrožením z okolí. Na druhou stranu od výše uvedených problémů je kvalitně prožité těhotenství nesmírně důležitým obdobím v životě ženy. Probíhající regresivní nastavení budoucí matky umožňuje správné vyladění vůči potřebám dítěte, které vytvoří podmínky k jeho bezpečnému připoutání s následným vstupem do života s důvěrou.

Klinické projevy jednotlivých úzkostných poruch v graviditě a v poporodním období Příznaky úzkostných poruch v těhotenství a v poporodním období se neliší významně od projevů těchto poruch, vyskytujících v jiných obdobích života. Častěji jsou však smíšené úzkostné obrazy a úzkostné příznaky provázené depresivní symptomatologií. Generalizovaná úzkostná porucha se v těhotenství a po porodu projevuje extenzivními epizodami obav a starostí, které se týkají jakéhokoliv aspektu těhotenství, plodu, partnerského vztahu, budoucnosti, ale i jiných oblastí života, jako je součastné zaměstnání. Tyto epizody obav a starostí jsou spojeny s fluktuující prakticky celodenní úzkostí, často iritabilitou, pohotovostí k výčitkám nebo naříkání si, neschopností si odpočinout, soustředit se, plánovat si čas. Marie je 39letá herečka, nyní poprvé těhotná. Přichází s úzkostí, neschopností odpočívat, pocity, že je stále „na zhroucení a zbláznění” se, s potížemi večer usnout a spánkem nad ránem přerušovaným divokými

sny, kde ji stále někdo pronásleduje nebo se jí vysmívá. Marie je ve 6. měsíci gravidity, je plná obav, že se během těhotenství zblázní úzkostí, dítě nedonosí, pokud ho donosí, dítě bude postiženo její úzkostností, dále má „hrozný strach z porodních bolestí, z toho, že ji partner opustí, ona nebude schopna dítě vychovávat, nebude schopna dělat dále svojí kariéru, neuživí sebe ani dítě, hodně přibere, takže ztratí pro partnera přitažlivost, ten ji bude nevěrný nebo ji opustí s jinou. Dále se bojí, že po porodu ztratí sama zájem o sex, jak tomu bylo u její matky, ztratí hodnotu pro partnera, bude brána jako služka. Její obavy se týkají jak současné situace (už nyní má větší břicho, co když ji to deformuje tak, že se znelíbí partnerovi, stále cítí finanční ohrožení a ohrožení v budoucí kariéře), tak budoucnosti. Dále se obává, aby neonemocněla nyní nějakou virózou, protože by dítě i sebe mohla poškodit. Otec, rovněž umělec, měl problémy s alkoholem a opakovaně se léčil; prakticky celý život ponižoval matku, stavěl ji do role služky, která má jediné právo a hodnotu – starat se o děti a rodinu. Sám si často stěžuje, jak rodina omezila jeho umělecký potenciál, jak se díky ní „zahrabal”. Dceru kritizuje, předpovídá jí budoucí nesnáze, dává jí najevo, že vše dělá špatně. Matka je submisivní, zakřiknutá bytost, s řadou obav a starostí, týkajících se každodenních záležitostí. Marie otce nenávidí, ale zároveň jí velmi záleží na jeho mínění; špatně snáší jeho neustálou kritiku, panovačnost, „strašení špatnými zítřky”. S matkou cítí, částečně je s ní identifikovaná, nicméně její roli v životě odmítá. Marie vyrůstala jako jedináček bez sebevědomí, ve škole vždy stranou, bez bližších kamarádek, ztrémovaná před spolužáky i kantory. Od dětství byla podle jejich slov „chaotická, nevěřila si, trochu stranou kolektivu, přecitlivělá, snaživá, šedá myš”. V pubertě však silně revoltovala proti rodině, narostlo jí podle vlastních slov „falešné sebevědomí, které se projevuje jen navenek, hraji ho, uvnitř žádné nemám”, šla na konzervatoř, vystudovala herectví, kterým se celý život živí. Její nejistota je velká před představením, na jevišti má pocit, že se proměnila, plně se výkonu oddá, žije roli, strach ze selhání zmizí. Vztah s muži byl vždy složitý, většina jejích partnerů byla o hodně starších, často to byli „umělci a alkoholici jako táta”. Vztah zpravidla po počátečním zamilování nabral během dvou let typický vzorec: boj s partnerovou autoritou, opuštění partnerem nebo sama si nalézá jiného partnera. Nyní vztah trvá již 12 let, z toho dobré 4 roky se cítila silně zamilovaná, pak partner odjel na 2 roky do Austrálie, aniž se s ní o tom dohodl, prostě jí to oznámil, tam si našel jinou ženu a s ní se rozešel. Nesmírně se trápila, nikoho si nehledala; po dvou letech se vrátil a dali se znovu dohromady. Od té doby se s ním necítí jistě, obává se, aby znovu „najednou někam neodjel”. Před 3 roky se s ní oženil, i když sama nenaléhala, „asi mi chtěl dodat jistotu”. V posledních 6 letech se stále snažili otěhotnět. Zpočátku sami nadměrně častým milováním („cítila jsem to už jako tělocvik, nemám to s ním už ráda”), pak s asistencí gynekologického pracoviště, kdy se opakovaně nepovedlo umělé oplodnění. Nyní ve 39 letech, když už všechno vzdala, náhle otěhotněla. Dítě chce v každém případě donosit, ale je bezradná, jak se k tomu všemu postavit. Bojí se, že manžel ji opustí, protože přibere a zdeformuje se jí postava. Bojí se také, že ji opustí, protože je nyní více hádavá, vše ji popuzuje, navíc mu stále říká svoje katastrofické scénáře, což mu leze na nervy. Bojí se porodu, toho, že to bude nesmírně bolet, že to nevydrží a přestane se kontrolovat nebo se z toho zblázní. Pocity, že se z toho zblázní, má však od počátku těhotenství. Bojí se, že dítě nebude v pořádku díky jejím úzkostem. Navíc se bojí, že je i tělesně nezdravá, protože ji často rychleji tluče srdce, hodně se potí, často chodí močit, je nadměrně unavená, bolí ji hlava, točí se jí, občas jí tiká v uších, cítí slabost v dolních končetinách. Stále se straší otázkami typu „Co bude když...?, kam dosazuje různé katastrofy a na které si nedokáže odpovědět. Příznaky ji začínají bránit ve hraní v divadle, znemožňují jí soustředění, má pocit, že zapomíná. Hůře také funguje v domácnosti, protože je roztěkaná, odbíhá od jedné činnosti ke druhé a špatně cokoliv dokončuje. I když „vždy jsme měli bordel”, manželovi narůstající nepořádek začíná vadit. Marie odmítá jakákoliv psychofarmaka, protože se bojí, že by mohla dítěti uškodit. Je však netrpělivá i stran psychoterapie – potřebuje pomoci teď, ihned, aby ona i dítě méně trpěly. Chce metodu, která by zázračně změnila její stav. Marie nyní dochází jednou týdně na individuální terapii, která je vedena podpůrným způsobem. Dokázala už promluvit velmi otevřeně o ztrátách, které pro ni těhotenství znamená, vzteku na otce i manžela a postupně začíná nacházet i pozitiva situace (zatím málo). Přestala si však už katastrofizovat svoje tělesné potíže. S terapeutem se dohodla (velmi ráda reagovala na jeho nabídku), že si bude docházet pro „podporu“ během celého těhotenství a šestinedělí. Tuto podporu nepokládá za psychoterapii, spíše za popovídání si, což jí umožňuje, že se necítí „jako blázen, i když doopravdy jím asi jsem“.

Panická porucha se projevuje záchvaty intenzivního strachu se silným vegetativním doprovodem. U těhotných žen, podobně jako v poporodním období, je obvykle výraznější anticipační úzkost, která ženu doprovází téměř většinu času mezi atakami paniky, než bývá u panické poruchy v jiných obdobích. Strach zůstat sama doma nebo sama doma s dítětem vede často k povolání dalšího příbuzného, aby ženu zabezpečoval. Často je komplikovaná agorafobií. Lucie popisuje svůj první panický záchvat takto: Objevilo se to náhle, asi 12. den po porodu. Byla jsem sama doma, cítila jsem se předtím normálně, jen jsem byla nevyspalá, jak k synovi v noci často vstávám ke kojení. Náhle, z ničeho nic, se mi strašně rozbušilo srdce, myslela jsem si, že jdu umřít. Nemohla jsem dýchat, úplně jsem se dusila. Musela jsem zavolat manžela, křičela na něj, že nesmím umřít, že musí přijet, aby se postaral o dítě. Přijel a odvezl mě na pohotovost. Tam mi řekli, že jsem jenom rozrušená, a poslali mě domů. Další záchvat jsem dostala ve spánku za dva dny. Od té doby se toho stále bojím. Bojím se i usnout. Raději jsem vzhůru, ale už jsem strašně vyčerpaná. Stále čekám, kdy to přijde. Objevuje se to 2–4× za týden. Je to hrozné. Od té doby se bojím být doma sama. Bydlí u nás matka. Manžel nadává, ale já se cítím bezpečněji. Doma je ale napětí.“ Lucie po vyšetření psychiatrem byla léčena pomocí kognitivně- behaviorální terapie. Po vysvětlení modelu panické poruchy a edukaci o stresové reakci byl zmapován „bludný“ kruh jejích záchvatů a probrány souvislosti mezi příznaky. Následovalo vysvětlení smyslu KBT postupů v léčbě. V každém sezení pak prošla interoceptivní expozicí (v jejím případě umělým „panickým záchvatem“ spuštěným hyperventilací“, nácvikem kontroly dechu a progresivní relaxací). Od druhého sezení byla také nacvičována kognitivní rekonstrukce. Po 5 sezeních (během 3 týdnů) záchvaty vymizely. V dalších 7 sezeních pak procházela řešením problémů, který se týkal potíží v sexuálním životě, které se v páru objevily po porodu. Manžel byl ochoten spolupracovat a vztah se upravil. Specifické fobie jsou většinou poruchy, které se táhnou od dětství, jako je strach z výšek, zvířat, bouřky. Ne příliš často se zesílí v poporodním období, kdy má rodička rozšířený strach i to, že zdroj fobie může ohrozit i dítě. Typickou specifickou fobií, která souvisí s těhotentvím a porodem, je však fobie z porodu. Tato fobie se může objevit již v pubertě; tedy dávno před prvním otěhotněním. Někdy souvisí s nadměrným strachem z bolesti vůbec nebo s doslechnutím se o tom, že nějaká žena zemřela při porodu, občas je spouštěčem zahlédnutí filmu s porodem. Velmi zřídka je jádrem sociální úzkost; stud z odhalení pohlavních orgánů před cizími lidmi nebo obavy, že při porodu ztratí kontrolu nad sebou, bude se chovat nemožně, bude ostatním pro smích. Nejčastějším obsahem je však strach, že porod bude tak extrémně bolestný a nepříjemný, že to nepůjde vydržet. Tato fobie může vést k odkládání těhotenství, někdy k vyhýbání se sexu, sekundární anorgazmii, druhotným konfliktům mezi partnery. V těhotenství se s blížícím porodem pravidelně stupňuje. Ladě je 36 let a je poprvé těhotná. Při prvním kontaktu sděluje, že přesto, že po dítěti touží, protože je přesvědčena, že si ho „manžel zaslouží“, chová k samotnému těhotenství ambivalentní vztah. „Hrozně“ se bojí porodu. Nyní je ve druhém trimestru gravidity a strach se zvětšuje. Bojí se více věcí. Hlavně toho, že to bude „strašně bolet“, ona to „nevydrží“, „zemře bolestí“ nebo se z ní „zblázní“. Na bolest byla přecitlivělá od dětství. Rovněž na hluk a kouř. Prostě se tomu vyhýbá a „má pokoj“. Má to po matce, která se také všeho toho bála. I porodu, ale nakonec to zvládla, i „když to strašně bolelo“. Ona se ale necítí tak statečná, jako matka. Lada o psychoterapii zájem neměla. Nechce nic s nikým probírat, žádný blázen není, jen se bojí bolesti. Chce nějaký lék, který by dostala, aby se přestala bát. Přesto přišla v nepravidelných intervalech za stejným psychiatrem opakovaně (není jasné, zda nezkoušela štěstí i u jiných), vesměs si popovídat o tom, jak se bojí. Ale na lákání zkusit naučit se strach zvládat vždy reagovala odmítavě. Nakonec rodila s pomocí anesteziologa, ona i dítě jsou v pořádku, je spokojená. Sociální fobie se neprojevuje žádnými významějšími nápadnostmi během těhotenství, kromě zanedbávání kontrol u gynekologa, ze studu a obav ze ztrapění se. Samotné těhotenství zpravidla na sociální fobii nemá podstatnější vliv, poporodní období rovněž ne. K zesílení příznaků dochází někdy během mateřské dovolené, kdy zesílí vyhýbavé chování a poté i úzkost v sociálních situacích. Léčba probíhá podobně jako v období mimo těhotenství. Reakce na stres a poruchy přizpůsobení jsou v tomto období nejčastěji spojeny s rizikovým těhotenstvím

nebo komplikovaným porodem. Nicméně mohou být také reakcí na stresující zevní podmínky, jako je rozchod s partnerem, umrtí v rodině, ztráta zaměstnání, finanční krize a jiné životní události. Jde o přechodné psychické poruchy, trvající dny až týdny. 28leta zdravotní sestra Dana rodila poprvé a porod byl komplikovaný. Trval skoro 6 hodin, měla silné bolesti a chvílemi si myslela, že to už vzdá. Sestřička ji okřikla, ať tolik nekřičí, že jsou tam ještě další, a tak jenom brečela. Měla pocit, že se na ni dívají jako na chudinku, která hystericky vyvádí. Styděla se za sebe, ale zároveň už neměla žádné síly. Syn měl na hlavě ošklivý „poporodní nádor“ a rozbrečela se z toho, jak byl ošklivý. Pak, když se trochu vyspala a začala ho kojit, začal se ji líbit. Takovej malej chudinka. Chtěla mu věnovat všechnu lásku, ale byla moc vyčerpaná. Jak byl malej, měla strach, aby neusnula a nepřilehla ho. Když ji pustili po 5 dnech domů, stále byla napjatá, aby se mu něco nestalo. V noci poslouchala, zda dýchá, stále byla ve střehu, u něj, přitom se bála, aby mu svojí neobratností neublížila. Nemohla v noci spát, přes den byla unavená, ale stále napjatá. Nešlo odpočívat, ani když dítě spalo. Vyděsily ji potničky, které se miminku udělaly na tváři. Ihned obvolávala dětského lékaře. Manžel ji stále uklidňoval, ale rozkřikla se na něj, že je moc flegmatický, že neví, co všechno se dítěti může stát. Nakonec přijela matka a odvedla ji za známým psychiatrem. Po probrání situace, kdy jí lékař vyjádřil pochopení pro její obavy a ubezpečil ji o tom, že část maminek, které rodily poprvé, to prožívá podobně, se zčásti uklidnila. Matka u ní zůstala na další 3 týdny, Dana se postupně uklidnila. Psychiatra ještě navštívila 3×, probrali společně obavy a starosti a konfrontovali je s tím, jak se jí postupně dařilo vše lépe zvládat a dekatastrofizovali. Naučila se nejdříve klidně dýchat a postupně i svalově relaxovat. Po měsíci se Dana cítila velmi dobře a dále už psychiatra nepotřebovala. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) se objevuje nejčastěji u žen, které dítě nedonosily, došlo k předčasnému umrtí po porodu (Bowles a spol., 2000; Salvesen a spol., 1997) nebo v poporodním obdodbí, když byl porod nadměrně komplikovaný a bolestný (Fisher a spol., 1997). Samozřejmě může dojít k rozvoji PTSD v souvislosti se zevními situacemi, jako je tragédie v rodině, havárie, přepadení, živelná pohroma apod. Inženýrka ekonomie Eva, 32 let, se k léčbě u psychiatra přihlásila ve třetím měsící gravidity. Má neustále strach o dítě i o sebe, v noci se jí zdá, že dítě potrácí, nedokáže se na nic soustředit, na manžela je nezvyklé prudká, stále je ve střehu. Nedokáže už chodit do práce, protože její výkonnost je mizerná. Doma mívá z ničeho nic záchvaty pláče. Celkově se však necítí smutná, ale neustále je napjatá. O osud těhotentsví a dítěte má pochopitelné obavy. Před necelým rokem přišla o plod v 5. měsíci, kdy při náhlých bolestech břicha jí na ultrazvuku zjistili, že má vrozenou vadu, neslučitelnou s životem (anencephalii). Byla to pro ni strašná rána, protože předtím se s manželem několik let marně snažili, aby přišla do jiného stavu. Ten operační zákrok pokládá za nejtěžší den svého života. Logicky ví, že to dítě by žít nemohlo, ale přesto to emočně nemůže strávit. Asi 3 měsíce po operaci se v noci úzkostí budila ve snech, kde se jí objevovala cesta autem do nemocnice, interiéry a prožívala znovu a znovu vlastní bezmoc. Pak to samo vymizelo, nicméně nyní, když se jim povedlo poměrně rychle otěhotnět znovu, se úzkosti znovu vrátily s plnou silou. Znovu se jí vrací obraz operačního sálu, cítí stejnou úzkost a bezmoc, jako tehdy. Navíc občas cítí podobnou bolest v břiše. V noci se budí hrůzou, že dítě potratila. Během rozhovoru Eva pláče. Neví, co má dělat, ale o dítě se nesmírně bojí. Při dalším detailním probírání celé události z minulého roku a vyjádření pochopení pro její starosti se uklidňuje. Vyjadřuje zlost na lékaře, kteří mohli zjistit vrozenou vadu dítěte dříve, než v 5. měsíci. Pak se zlobí na to, jak s ní jednali v nemocnici – cítila se jako méněcenná. Opakovaně se vrací ke svému dlouhému čekání na otěhotnění, kdy už ji zlobilo se milovat jako stroj, a když už se to povedlo, tak to nemohla donosit. Bojí se, že je nějakým způsobem prokletá, že se jí to mohlo stát, cítí to jako cejch. Eva měla velmi přísného trestajícího otce; do manželství před léty utekla před ním. Manžel je však také velmi dominantní a vše musí být po jeho. To ji velmi mrzí, ale přesto ho má ráda a dítě s ním moc chce. Po rozhovoru se Eva zklidnila. V dalším sezení za 3 dny s ní terapeut znovu probírá traumatickou událost. Opět pláče, ale rozhovoří se do větší šířky a popisuje i detaily, které ji obzvlášť zraňovaly. Jak musela být nahá před zřízencem v nemocnici, tak strašně se bála zákroku – byla jako v tranzu, jako stroj, i to, jak pak měla pocit, že jí otec dává najevo, že u ní to ani jinak dopadnout nemohlo, ve všem byla vždy levá. Vlastně má pocit, že před otcem i manželem selhala tím, že neměla zdravé dítě. Během sezení se cítí velmi pochopená a přijatá, protože nikdy s nikým o tom ještě nemluvila. S matkou nemohla, protože „ta by se z toho sesypala“. Další část sezení jsou pak

společně diskutovány sebeobviňující myšlenky, které se jí samotné částečně daří zpochybnit. Za domácí cvičení má popsat traumatickou událost písemně a pak samostatně hledat argumenty proti všem negativním myšlenkám, které jsou s tím spojené. V dalších sezeních s ní terapeut pravidelně prochází traumatickou událost, která se dostává do stále širších souvislostí vztahů v rodině. Eva si uvědomuje, že naučený postoj, že „jenom pokud vše zvládne perfektně (i donošení dítětě)“ jí ovlivňuje celý život. Souvisí s výchovou otcem a nyní s chováním manžela. Proto se výborně učila, snažila být skvělá v práci, špatně snášela jakoukoliv kritiku, byla vždy „skvělou manželkou“. Podobně se cítí i před terapeutem. Měla by být perfektní. Nyní ji to začíná vadit. Potřebovala by vypnout a dopřát si příjemné povalování s miminem v břiše. To však nikdy nedělala, protože „ještě musí stihnout…“. Eva dochází na terapii 1× týdně první 3 měsíce, pak ve 3. trimestru jednou za měsíc na udržovací léčbu. Během prvních 6 týdnů se zklidnila, pak si postupně přeorganizovala život na pohodlnější a ve třetím trimestru už zůstala doma. Porodila zdravé dítě a poporodní období zvládla v klidu a míru. Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD). Přibližně 1/4 OCD u žen vzniká v poporodním období (Williams a Koran, 1997). Nejčastějším obsahem obsesí jsou agresivní nutkavé myšlenky zaměřené vůči novorozenci (Co, když ho bodnu nožem, nůžkami, jehlicí? Udusím polštářem? Vyhodím z okna? Mrsknu s ním o zeď? Opařím ho horkou vodou? apod.), méně často vůči dalším dětem nebo manželovi. Na tyto obsese postižená nejčastěji reaguje vyhýbavým a zabezpečovacím chováním (vyhýbá se místům a činnostem, které by agresi umožňovaly, chce, aby s ní stále někdo byl a hlídal ji apod.) a někdy excesivními rituály (modlení se). Ovšem i jiné obsese jsou časté; mohou se týkat strachu z kontaminace dítěte a vlastní, což vede k nadměrnému kompulzivnímu umývání dítěte, neustálému převlékání, dezinfikování. Dítě může být pak doopravdy ohroženo na zdraví. Dana, 35letá inženýrka porodila své třetí dítě. Již od dětství se u ní občas objevovaly lehké obsese, týkající se nadměrné čistotnosti a uklízení, nicméně nikdy nezabíraly moc času a nevadily v práci ani ve výchově prvních dvou dětí. Třetí těhotenství přišlo v době, kdy manželství bylo v krizi, docházelo k častým hádkám. Dana otěhotněla neplánovaně, velmi ji zranilo, že manžel naléhal na to, aby si dítě nechala vzít; nicméně nakonec ho přesvědčila a dítě donosila. Manžel přivolil a časem rodinná situace vypadala klidněji. V těhotenství se cítila dobře, porod byl protrahovaný a vyčerpávající. Když dostala dítě k sobě ke kojení, nic k němu necítila. Jen vyčerpanost, lhostejnost. Mrzelo ji to na sebe. Manžel se dostavil do porodnice až další den. Pohádali se. Stále kojila, dítě křičelo, bylo mrzuté. Začala se obviňovat, že je to tím, že k němu necítí dostatek lásky. Pátý den po porodu ji propustili domů. Celé noci málo spala, snažila se starat o dítě i o dvě starší. Když chtěla po muži pomoc, řekl jí, že to přeci chtěla ona, a tak je to na ní. Stále v sobě nedokázala cítit dostatečnou lásku k dítěti. Jako by bylo cizí. Nechápala to. Asi 14 dnů po porodu, když šla s dítětem kolem balkonu, jí probleskla hlavou myšlenka: Co když ho vyhodím z okna? Strašně se vyděsila, utekla doprostřed kuchyně. Dostala ze sebe strach. Co když tomu dítěti ublíží? Co když je blázen a neovládne se? Snažila se tyto myšlenky zahnat, ale čím více se o to snažila, tím nutkavěji se vracely. Položila dítě do postýlky a raději zavřela dveře na balkon a všechna okna, i když bylo uprostřed parného léta. Tyto myšlenky ji napadaly opakovaně každý den. Vyhýbala se přiblížit k oknu a začala se modlit. Pokaždé, když ji to napadlo, se pomodlila a cítila úlevu. Bála se to komukoliv svěřit. Stále se obviňovala. Někdy, když si hodně vynadala, ulevilo se jí. Pak však, asi po týdnu, když krájela mrkev ji problesklo, že by mohla dítě probodnout nožem. Opět taková hrozná myšlenka. Napadlo ji, že je zrůda, sadista. Zavolala matce, aby přijela, že jí není dobře, a vyhledala psychiatra s tím, že se úplně zbláznila. Psychiatr ji nejdříve vyslechl a vyjádřil pochopení pro to, jak těžké je pro ni vše, co prožívá. Pak jí vysvětlil, že podobné myšlenky jsou po porodu relativně časté a neznamenají nelásku k dítěti, spíše strach o ně. V žádném případě pak neznamenají, že ona je sadista nebo kripl, jak prohlašovala. Pak vysvětlil mechanizmus fungování obsesí a kompulzí i snahy obsese vytěsnit z mysli, což vede paradoxně k jejich zesílení. Po edukaci o obsedantně-kompulzivní poruše a její léčbě se Dana zčásti uklidnila. Při dalším sezení přijela s dítětem a manželem, který dostal stejné informace jako Dana. Společně vytvořili kontrakt o léčbě a manžel souhlasil s pomocí jako koterapeut; pomůže jí v domácích cvičeních, ale i v domácích pracích, které přesně společně dohodli. V tomto sezení společně dělali expozici ostrému předmětu, s tím, že se domluvili, že Dana nebude odvádět pozornost ani se v duchu modlit. Vedle dítěte položil terapeut nůž, poté, co během 20 minut to Daně přestalo vadit, ho přisunul blíž k ní, za dalších dvacet minut si ho vzala do ruky. Úzkost poklesla až po hodině. Dana prohlásila, že to dokázala, když jsou s ní dva dospěli lidé, ale sama by to nedokázala. Dohodli se, že doma budou podobnou expozici dělat s manželem každý den. V

dalším sezení za 3 dny Dana zůstala s nožem u dítěte a terapeut se postupně vzdaloval. Až ve třetím sezení ji ponechal v ordinaci s dítětem samotnou – nejdříve se vracel do místnosti, ale nakonec tam Dana zůstala půl hodiny sama. Mezi sezeními Dana pokračovala v domácích expozicích a postupně se naučila pracovat se sebeznehodnocujícími myšlenkami. Po 25 sezeních, která probíhala jednou za týden, byla léčba ukončena. Ivana je nyní schopna být sama s dítětem a nemusí schovávat před sebou ostré předměty, může s ním volně chodit kolem okna.

Léčba Jednou z možností, jak pomoci ženě trpící v těhotenství nebo poporodním období úzkostnou poruchou, je farmakoterapie. Obecná doporučení nepodávat medikamenty v těhotenství a laktaci, formulace vyčtené z příbalových letáčků, laické povědomí veřejnosti, ale i skutečný nedostatek spolehlivých dat z kontrolovaných studií o jednotlivých preparátech tuto možnost výrazně omezují. Žádný lék, (antidepresivum či anxiolytikum) není pro plod zcela bezpečný a všechny procházejí do mléka. Více toho víme o lécích, jejichž podávání je v těchto obdobích zcela nevhodné, téměř nic nevíme o těch, které by mohly být přijatelné. Vzhledem k tomu, že není možné z etických důvodů situaci řádně zkoumat (dělat kontrolované dvojitě slepé studie s léky), jsme ve svých vědomostech odkázáni na zprávy z registrů (existují například v Kanadě a USA), ze sledování firem (evidují ženy, které během těhotenství používaly jejich lék) a výsledky metaanalýz, které ale bývají ve svých výsledcích dost nejednotné. Altshuler a kol. (1996) ve své metaanalýze dokumentují zvýšené riziko výskytu rozštěpů po podávání benzodiazepinů v prvním trimestru gravidity, ale další autoři, kteří shromáždili data z celkem 23 studií, toto riziko nepotvrdili (Dolovich a spol., 1989). Zato bylo prokázáno, že podávání benzodiazepinů v pozdní graviditě (poslední trimestr) vede k neonatální hypotonii a abstinenčnímu syndromu u novorozence a užívání těchto léků v době kojení zase k sedaci a hypotermii u kojenců (Bernstein, 1995). Vyšší výskyt vrozených malformací bývá tradičně spojován spíše se současným užíváním alkoholu a drog u budoucích matek (Bergman a spol., 1992). Z informací, které máme k dispozici, vyplývá, že za relativně bezpečná jsou pokládána antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), podobně jako lorazepam a oxazepam (viz texty v tomto suplementu – Bareš, 2002; Mohr, 2002). Absolutní rizika jsou velmi nízká. Vždy však musíme zvažovat, zda je farmakoterapie opravdu nutná. Léky u těhotných nebo kojících žen by měly být předepisovány jen v případech, kde je psychopatologie vážná a psychoterapeutické přístupy nejsou dostatečně účinné nebo je nelze z různých důvodů použít (pacientka odmítá, psychoterapeutická péče není dostupná). Nejvhodnější léčbou u úzkostných poruch v graviditě a po porodu je jistě psychoterapie. Nezatěžuje ženu ani dítě, má stabilnější efekt než léky, snižuje stigmatizaci z léčby na psychiatrii. Na rozdíl od farmakoterapie je schopna cíleně ovlivnit nejen ženu samotnou, ale i fungování celé rodiny a má často pozitivní vliv i na další těhotenství. Snižuje u žen majících obavy z porodu počet porodů císařským řezem o 50 % (Sjögren a Thomassen, 1997). Kdy použít psychoterapii a kdy léky? Jednoduchá vodítka pravděpodobně vytvořit nejde, je vždy nutné přihlédnout ke konkrétnímu případu. Psychoterapie je zcela na místě tam, kde je šance na dobrý terapeutický vztah a spolupráci, tj. u pacientky bez premorbidní závažnější poruchy osobnosti, alespoň průměrně inteligentní, se zájmem o psychoterapeutickou práci. Léky jsou naopak vhodnější při závažnější psychopatologii s těžkým narušením kvality života, v případě hrozícího suicidia, partnerského rozvratu, přítomnosti komorbidní depresivní poruchy, jakékoliv potřebě rychlé kontroly stavu pro rizika z prodlení a samozřejmě, když pacientka psychoterapii odmítá.

Kognitivně-behaviorální terapie Léčebné strategie kognitivně-behaviorální terapie (KBT) úzkostných poruch v těhotenství a po porodu se

neliší podstatně od běžných přístupů v KBT úzkostných poruch, zohledňují však samozřejmě specifickou situaci těhotné a rodičky a častěji přistupují k práci s partnerem a rodinou. Léčba je konkrétně plánovaná tak, aby specificky vyhovovala pacientčiným potřebám, stylu, schopnosti spolupracovat a řešit problémy a očekáváním od léčby. Terapeutický proces se skládá z pěti základních kroků: (a) zahájení léčby, (b) identifikace problémových vzorců chování a myšlení, (c) terapeutická změna pomocí cílených strategií, (d) upevnění nových vzorců, (e) ukončení a příprava na budoucnost. (a) Zahájení léčby. Před zahájením léčby je nutné vždy posoudit, nakolik je pacientka vhodná pro specifickou KBT terapii, nebo zdali nebude vhodnější podpůrná léčba a podávání léků. Pokud se terapeut rozhodne, že pacientka vhodná je, oznámí jí to, vysvětlí důvody a seznámí ji s podmínkami léčby. Základní terapeutický proces na počátku léčby je zacílený na posílení motivace pacientky ke spolupráci, zvýšení naděje na změnu, vytvoření léčebného kontraktu, konstruktivního terapeutického vztahu a mobilizaci podpůrné sítě mezi příbuznými pacientky (nejčastěji partner, matka). Citlivé a empatické vyslechnutí, vyjádření pochopení pro její příznaky i životní situaci a edukace o úzkostné poruše, vzájemném ovlivňování se jednotlivých skupin příznaků (bludný kruh) a možnostech její léčby zpravidla pomohou k vytvoření základu terapeutického vztahu a vytvoření naděje na změnu. Pacientka je dále informována o četnosti úzkostných poruch v těhotenství a po porodu, základních společenských okolnostech zvýšeného napětí v tomto období a mylných očekáváních, které činí ženy zranitelnými. Je výhodné, pokud je to možné, když touto edukací může projít také partner nebo jiný blízký příbuzný, od kterého budeme očekávat zvýšenou sociální podporu. Terapeutický vztah je od počátku definován jako spolupráce a jsou vymezeny odpovědnosti pacientky i terapeuta. Jak terapeut, tak pacientka budou soustředit svoje síly a energii na terapeutické cíle, na kterých se dohodnou. Kontrakt o terapii může být písemný (je to lepší), nebo probrán ústně. Je v něm stanoven počet společných setkání, jejich délka, domácí cvičení a může obsahovat i kontrakt o sociální podpoře, který se navazuje s příbuznými. Detailnější kontrakty obsahují rovněž definici problémů a cílů a uvádějí odpovědnosti terapeuta, pacientky a rodiny. Zdůrazňování „my společně budeme to a ono” zpevňuje vztah, ale pro ochranu před zbytečnou regresí ve vztahu je od počátku zdůrazňováno také „vy zkusíte to a ono.” Od počátku je potřebné mluvit o domácích cvičeních, která pomáhají naučené přenést z terapie do života. Pacientka dostává jako pomůcku příručku o své poruše a její léčbě (Praško a kol.: 1996, 1998).

Při práci s partnerem nebo rodinou je důležité již od počátku léčby vytvořit kontrakt o sociální podpoře (nejčastěji formou partnerské dohody), kterou pacientka od okolí bude získávat. Je jasnější, když je tato sociální podpora rodiny definovaná a deklarovaná v písemně sepsané dohodě. Ale nutné to není. Dohoda se týká definovaného chování partnera v oblastech, jako je emoční podpora partnerky, včetně času naslouchání, finanční podpora, pomoc v domácnosti, společná příprava na příchod novorozence, dělba práce po porodu a v šestinedělí, výchova větších dětí, trávení volného času apod. (b) Identifikace problémových vzorců chování a myšlení. Zmapování problémových vzorců chování a myšlení se děje pomocí standardní strukturované behaviorální, kognitivní a funkční analýzy. Důležité je konkrétně zmapovat: • jednotlivé příznakové vzorce v kognicích (myšlenky a představy) emocionálních stavech, tělesných příznacích a chování (zabezpečovací a vyhýbavé chování), jejich spouštěče, okolnosti, modifikující faktory a důsledky, kdy, kde, jak, jak často a jak dlouho, s kým a s kým ne se příznakové vzorce objevují, • životní problémy, důsledky příznaků a problémů a jejich dopad na pracovní aktivitu, rodinnou situaci a volný čas, • interpersonální situaci, včetně míry sociální podpory, • očekávání od sebe i sociální sítě a jejich naplňování ve skutečnosti, • zkušenosti a dovednosti, které pacientka má a mohla by je pro řešení situace použít, zvládání podobných situací v minulosti.

Při mapování problémových vzorců chování a myšlení je důležité zaujmout empatické, podpůrné ale pevné a nehodnotící stanovisko. Běžné laické hodnocení v sobě často obsahuje snahu najít viníka za situaci (zavinila jsem to sama svojí neschopností, manžel tím, že mi v ničem nepomáhá, matka, která mě stále kritizuje apod.) nebo její pseudodynamické interpretace (hodně jsem žárlila na sestru a teď asi žárlím na dceru, manžel žárlí na dítě, protože už není pro mě ten nejdůležitější) a toho se potřebujeme vyvarovat, protože jednak to je verze pacientky nebo rodiny, často vzdálená od reality, jednak to v terapii nepomáhá, spíše ji to hatí. (c) Terapeutická změna pomocí cílených strategii. Po zmapování příznaků a problémů terapeut s pacientkou určují cíle, kterým se budou věnovat v terapii. Cíle se vztahují jednak ke kontrole příznaků úzkostné poruchy, jednak k problémům v životě, které pacientka má (neumím si rozdělit čas, nevím, jak se starat o dítě, nikdy jsem to nedělala ani neviděla). Cíle mohou být různé, je však důležité, aby se terapeut s pacientkou na nich shodli, aby cíle byly dostatečně konkrétní (chci se naučit kontrolovat svoje umývací rituály tak, aby mi umývání nezabralo více než 30 minut denně, chci se naučit povzbudit svého manžela a také se naučit požádat ho o pomoc a podporu tak, aby mi pomohl s mytím nádobí, věšením prádla, nákupy a luxováním), důležité (jejich dosažení umožní se zbavit hlavních stresorů) a dosažitelné. Nemá cenu stavět cíle, které splývají se subjektivním hodnocením stavu (např. chci být s manželem a dítětem šťastná), naopak je vždy lepší, když jde jeho dosahování měřit či jinak konkrétně vidět. K jednotlivým cílům pak terapeut s pacientkou (eventuálně rodinou) uvažují nejefektivnější strategie, jak jich dosáhnout. Strategie jsou opět zaměřeny na ty, které kontrolují příznaky, a ty, které se zaměřují na řešení životních problémů. Kontrola příznaků: Podle konkrétních příznaků jsou plánovány jednotlivé kroky léčby. Univerzálně se u všech úzkostných poruch nacvičuje relaxace, plánování času a kognitivní rekonstrukce. Obligatorně pak zvládání panických záchvatů (u panické poruchy a agorafobie), expoziční terapie v postupné hierarchii stále náročnějších situací (u agorafobie, sociální fobie, specifických fobii, OCD), expozice v imaginaci (u PTSD), zábrana kompulzivní odpovědi (u OCD). Jednotlivé strategie se neliší od strategií používaných u úzkostných poruch vůbec, detailně jsme je popsali jinde (Praško a Kosová, 1998; Možný a Praško, 1999). Relaxace je vhodná rovněž na zahájení každého sezení. Pokud terapeut s pacientkou pravidelně relaxaci nedělá a nekontroluje její nácvik doma, pacientka ji přestane považovat za důležitou a necvičí ji. V KBT se užívají zejména různé typy progresivních relaxací, např. Östova progresivní relaxace (Öst, 1987; Možný a Praško ,1999), protože ty umožňují rychlejší kontrolu příznaků než autogenní trénink. Plánování času je důležité jak u těhotných, tak po porodu, protože priority a denní režim se mění. Ujasnění si životních rolí a z nich vycházejících priorit umožňuje pacientce stanovit si konkrétní, dostatečně pohodlný denní, týdenní a měsíční plán, který přihlíží k jejím možnostem, možnostem rodiny, pomáhá udržovat bezpečný, rytmický a přitom dostatečně svobodný a pestrý harmonogram (Praško a Kosová, 1998). Kognitivní rekonstrukce pomáhá pacientce dostat pod volní kontrolu přehnané úzkostné automatické myšlenky a představy týkající se obávaných nebezpečí a katastrof kolem příznaků úzkostné poruchy těhotenství, svého zdraví i zdraví dítěte, vztahu s partnerem, pomáhá akomodovat mýty a nadměrná očekávání. Kognitivní rekonstrukce probíhá jak v rozhovoru s terapeutem (tzv. Sokratický dialog), tak za domácí cvičení. Pacientka se učí identifikovat automatické myšlenky a přestavy, zpravidla katastrofického charakteru, zmapovat jejich vliv na svoje emoční stavy, tělesné příznaky a chování a posléze je konstruktivně měnit. Kognitivní rekonstrukce je velmi výhodná strategie, protože kromě příznaků pomáhá reálně upravit i nadměrná očekávání od sebe (např. musím vše zvládnout perfektně) a od vztahů (např. pokud v něčem selžu, opustí mě). Kontrola záchvatů paniky musí být modifikovaná u těhotných, u kterých neprovádíme interoceptivní expozici (vyvolávání záchvatů pomocí tělesných manévrů), ale nacvičujeme pouze kontrolu dechu. Odstupňovaná expozice obávaným situacím u jednotlivých fobií zpravidla postupuje pomaleji, s častými mezikroky v imaginaci a relaxaci, než u žen, které nejsou těhotné, protože zohledňujeme větší potřebu bezpečí a rizika výrazné fyzické zátěže u expozice in vivo. V tom se tento postup podobá práci s dětmi, kdy se častěji využívá systematické desenzibilizace v relaxaci. Podobně je pozvolněji nacvičována expozice v imaginaci traumatickým vzpomínkám u PTSD a expozice se zábranou rituální odpovědi u OCD. Řešení životních problémů. Zaměřuje se na konkrétní problémy pacientky a její rodiny, v jejichž řešení selhávají a jsou zdrojem nadměrného stresu. Mezi takové problémy patří problémy ve vztahu mezi partnery, chybějící partner, izolace rodiny, nedostatečná sociální podpora, konflikty s matkou či tchyní nebo jiným příbuzným, nedostatek dovedností v péčí o dítě a o rodinu, neschopnost určit si priority, problémy

s kariérou, kterou pacientka musela přerušit, problémy s výchovou starších dětí apod. Samotné řešení problémů má pak standardní kroky: identifikace problémů, jeho konkretizace, brainstorming možných řešení, výběr optimálních řešení, jejich uspořádání do konkrétního krokového plánu a ukončení řešení po dosažení stanoveného cíle (viz detailně v Možný a Praško, 1999). K řešení problémů často patří nácvik komunikace, který je zaměřen na zlepšení sociálních vztahů pacientky tak, aby sociální podpora byla co nejlepší. (d) Upevnění nových vzorců. V průběhu nácviku jednotlivých dovednosti pacientka upevňuje nové vzorce chování ve své životní situaci. To, aby dovednosti generalizovaly, tj. promítly se do co největšího počtu životních situací, je důležité jak pro samotnou léčbu, tak pro samostatnost pacientky, její nezávislost na terapeutovi a připravenost pro budoucnost. Generalizace dovedností výrazně posiluje sebevědomí pacientky a vede ke zlepšení situace v rodině. (e) Ukončení a příprava na budoucnost. Před ukončením terapie terapeut s pacientkou rekapitulují dovednosti, které se v terapii naučila, a probírají pak možné budoucí stresory, které ji mohou v budoucnosti očekávat a způsoby, jak naučené strategie mohou v těchto situacích pomoci. Pacientka si připravuje plán na další 6měsíční období, kde zohlední naučené plánování času, vycházející z rolí v životě, a priorit i možné budoucí zátěžové situace.

Prevence Psychosociální prevence úzkostných poruch v těhotenství a poporodním období je zaměřena na potenciální rizikové faktory. Týká se zejména ohrožených žen, tj. těch, které trpěly v minulosti úzkostnými poruchami, pre- menstruálním syndromem, premenstruální dysforickou poruchou nebo jejich předešlé těhotenství či poporodní období bylo komplikované některou z psychických poruch nebo těžkou životní událostí (např. ztrátou dítěte). Další rizikovou skupinu tvoří nastávající matky s aktuálně komplikovaným těhotenstvím; v menší míře by se však měli touto prevencí zabývat všichni. Můžeme ji rozdělit na dvě větší – základní oblasti, a to strategie prevence u nastávajících rodičů a strategie prevence u zdravotnických profesionálů. Mezi jednotlivé kroky, které pomáhají ve snižování rizika rozvoje úzkostných poruch a mohou je podstupovat oba nastávající rodiče, patří následující: • informace, učení (vzdělání – k zamezení vzniku různých dohadů a mýtů), • zajištění pomoci okolí (předem vytvoření dohod o pomoci blízkých, včetně hlídání dítěte), • vytváření nových vztahů – s podobnými páry (pochopení i pomoc), • vyřazení nepotřebných úkolů a plánů (přehodnocení priorit), • nepřehánět starosti o vzhled, pořádek, • neodmítat vnější příjemné aktivity (ale snížit jejich náročnost a svou případnou zodpovědnost v nich), • po porodu – klidový režim (s omezením změn, cestování apod.), • hodně odpočinku a spánku, • nepřebírat novou zodpovědnost za druhé (například pečovat o příbuzné a další lidi), • mluvit a konzultovat cokoliv s celou rodinou a přáteli, • zajistit spolehlivého rodinného lékaře. Mezi strategiemi prevence pro zdravotnické profesionály nacházíme hlavně osvětu (vzdělávání budoucích rodičů a jejich rodin), snahu o redukci všech „somatických“ rizikových faktorů a trénovaný citlivý přístup k těhotným a hlavně nezkušeným prvorodičkám. Podpořeno projektem MŠMT CNS LNOOB122

MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií

Ústavní 91 181 03 Praha 8 – Bohnice tel.: 02-66 00 31 00 fax: 02-66 00 33 66 e-mail: [email protected]

LITERATURA Altshuler L, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlim M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153:592–606. Atkinson et al. Psychologie. Praha: Victoria Publishing, 1995. Bareš M. Antidepresiva v léčbě depresivní poruchy v těhotenství. Psychiatrie 2002; v tisku Beck CT. A meta-analysis of the relationship between postpartum depression and infant temperament. Nursing Research 1996;45: 225–230. Bergman U, Rosa FW, Baum C, Wilholm BE, Faich GA. Effects of exposure to benzodiazepine during fetal life. Lancet, 1992;340: 694–696. Bowles SV, James LC, Solursh DS, Yancey MK, Epperly TD a Folen RA: Acute and posttraumatic stress disorder after spontaneous abortion. Am Fam Physician 2000; 61: 1689-1696. Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use in pregnancy: weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl. 2):18–28. Etchegoyen HR. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London: Karnac Books, 1991. Fisher J, Astbury J, Smith A. Adverse psychological impact of operative obsteric inverventions: a prospective longitudinal study. Austral New Zeal J Psychiatr 1997;31:728–738. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in the Decade of the Brain. Am J Psychiatry 1992;149:991–998 Kandel ER. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. Am J Psychiatry 1999;156: 505–524. Klein DF. Pregnancy and panic disorder. J Clin Psychiatry 1994;55: 293–294. Mohr P. Farmakoterapie úzkostných poruch a nespavosti v graviditě a laktaci anxiolytiky a hypnotiky. Psychiatrie 2002; v tisku Možný P, Praško J. Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Praha: Triton, 1999;304. Öst LG. Applied relaxation: description of a coping technique and review of controlled studies. Beh Res Ther 1987;25:397–410. Praško J, Bareš M, Pašková B, Šlepecký M. Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba. Praha: Léčiva, 1998;52. Praško J, Ondráčková I, Šípek J, Kosová J. Trpíte záchvaty panické úzkosti? Příručka pro osoby trpící panickou poruchou. Praha: Galen 1996;16. Praško J, Pašková B, Prašková H, Kosová J, Šípek J. Jak se zbavit agorafobie. Příručka pro nemocné trpící

agorafobii. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Praško J, Prašková H, Kosová J, Seifertová D. Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací. Praha: Psychiatrické centrum 1996;40. Praško J, Bareš M, Pašková B, Prašková H, Seifertová D, Šlepecký M. Vnucují se vám úzkostné vzpomínky na děsivou událost. Příručka pro nemocné trpící posttraumatickou stresovou poruchou. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Praško J, Kosová J. Kognitivně behaviorální terapie úzkostných poruch a depresí. Praha: Triton, 1998;234. Praško J, Prašková H. Asertivitou proti stresu. Praha: Grada, 1996; 184. Prašková H, Praško J, Ondráčková I, Kosová J. Trpíte nutkavými impulsy, myšlenkami nebo chováním? Příručka pro nemocné trpící obsedantně kompulzivní poruchou. Praha: Lege Artis, 1996;40. Reiser MF. Mind, Brain, Body. Toward a Convergence of Psychoanalysis and Neurobiology. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1984. Rona RJ, Smeeton NC, Beech R, Barnett A, Sharland G. Anxiety and depression in mothers related to severe malformation of the heart of child and fetus. Acta Paediatr 1998;87:201–205. Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N, Malt UF, Eik-Nes SH. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:80–85. Sjogren B, Thomassen P. Obsteric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obster Gynecol Scand 1997;76: 948–952. Spinelli MG. Prevention of postpartum mood disorders. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999;217–236. Wile J, Arechiga M. Sociocultural aspects of potpartum depression. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999;83–98. Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the prementruum. J Clin Psychiatry 1997;58: 330–334.