PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
PSYCHOTERAPIE
Pøehledné èlánky
ÚZKOSTNÝCH PORUCH V TÌHOTENSTVÍ A POPORODNÍM OBDOBÍ
PSYCHOTHERAPY OF ANXIETY DISORDERS IN PREGNANCY AND POSTPARTUM JÁN PRAKO1, JIØINA KOSOVÁ1, ERIK HERMAN2 Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Dejvice 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 1
SOUHRN Jednou z negativních komplikací tìhotentsví a poporodního období mùe být rozvoj úzkostné poruchy. Vechny nastávající matky jsou trochu úzkostné. Být matkou je nová role, nové zamìstnání, s novým èlovìkem ve svém ivotì a s novými zodpovìdnostmi. Úzkostná reakce na tuto situaci je proto pochopitelná. Úzkostné poruchy jsou skupinou poruch, kde úzkost je buï hlavním pøíznakem (generalizovaná úzkostná porucha a panická porucha), nebo k ní dochází, kdy se postiený snaí kontrolovat urèité maladaptivní chování (fobie a obsedantnì-kompulzivní porucha). Jinou poruchou je posttraumatická stresová porucha, kde se úzkostnost rozvíjí jako dùsledek traumatické události. Zdá se, e poèátek pøíznakù úzkosti mùe souviset s neurohormonálními zmìnami v tìhotenství a po porodu. Avak zdá se, e psychologické faktory budou hrát nejvýznamnìjí roli. Úzkostné poruchy v tomto ivotním období èásteènì souvisí s oèekávanými poadavky na role en a muù a na mateøské role, které se v posledních 50 letech dramaticky mìnily. Postoje k tìhotenství, zvlátì pak ambivalence, ústup z kariéry, sexuální identita, spokojenost s váhou, sebevìdomí, vztah matka-dcera, smysluplná sociální sí v rodinì nebo mezi pøáteli, to ve má velmi významný dopad na emoèní rovnováhu eny bìhem tìhotenství a po porodu. V léèbì úzkostných poruch v tìhotenství se pouívají rùzné formy psychoterapie, zejména kognitivnì-behaviorální. Cílem psychoterapie je získat kontrolu nad stresujícímí podnìty a sníení pocitu bezmoci, který s úzkostnými poruchami èasto souvisí. Léèba obvykle trvá mezi 12 a 20 sezeními s dalími pøídatnými sezeními v udrovací léèbì. Nejvíce pouívanými pøístupy v kognitivnì behaviorální terapii jsou edukace, nácvik uvolnìní dechu, progresivní relaxace, kognitivní restrukturace, expozièní léèba, denní plánování, øeení problémù. Klíèová slova: úzkostné poruchy, tìhotenství, poporodní období, interpersonální situace, sociální podpora, psychodynamický pohled, kognitivnì-behaviorální terapie, prevence
SUMMARY One negative complication of the gravidity and perinatal period could be anxiety disorder. All new mothers are somewhat anxious. Being a mother is a new role, a new job, with a new person in life and new responsibilities. Anxiety in response to this situation is very common. Anxiety disorders refers to a wide range of disorders where anxiety is the main symptom (generalized anxiety disorder and panic disorder) or is experienced when the individual attempts to control certain maladaptive behaviours (phobias and obsessive-compulsive disorder. Posttraumatic stress disorder is another anxiety disorder, which involves anxiety following a traumatic event. It has been consistently noted that onset of symptoms of anxiety disorder can corresponds with neurohormonal changes in gravidity and postpartum. But psychological factors are thought by many to play a major role. Anxiety disorders in this period is in part related to the explicitness of role expectations for females and mothers-roles which have changed dramatically in the past 50 years. Attitude towards pregnancy, especially ambivalence, carrier withdrawal, sexual identity, weight satisfaction, self-esteem, mother-daughter interaction, meaningful social network via family or friends apears to have strong impact on emotional equilibrium during pregnancy and postpartum. Various forms of psychotherapy, especially cognitive-behavioral therapy, as well as certain medications, are used to treat anxiety disorders in pregnant and postpartal women. The goal of psychotherapy if to regain control of reactions to stress and stimuli, thus reducing the feeling of helplessness that often accompanies anxiety disorders. Treatment usually takes about 12 to 20 weeks; additional treatment may be necessary to prevent relaps. The most common techniques of cognitive-behavioral are education, relaxation breathing, progressive relaxation, cognitive restructuring, exposure therapy, day planning, problem solving etc. Key words: anxiety disorders, pregnancy, postpartum, interpersonal situation, social support, psychodynamic view, cognitive- behavioral therapy, prevention Prako J., Kosová J., Herman E. Psychoterapie úzkostných poruch v tìhotenství a porodním období. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2):45-55.
Úvod Tìhotenství, porod a poporodní období jsou dùleité etapy v ivotì eny a celé rodiny. Chtìné tìhotenství bývá pokládáno za radostnou událost a lidé tradiènì vìøí, e je
spojeno s klidem, vnitøním vyrovnáním, e vede k dozrávání eny, nárùstu sebepøijetí a sebeúcty. U nejistých a úzkostných en rodina doufá ve zlepení, protoe se obecnì pøedpokládá, e pøíchod potomstva znamená nalezení smyslu ivota a seberealizace. Je pøíjemné, kdy
45
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
se to podaøí, bohuel relativnì èasto je opak pravdou. To, e bìhem tìhotenství i poporodního období dochází relativnì èasto ke zhorení nebo objevení se úzkostných poruch, si èasto neuvìdomují ani profesionálové. Vìtina tìhotných en a nových matek je v nìkterých obdobích trochu úzkostná. Být matkou, zejména poprvé, je nová role, nové zamìstnání, s novým èlovìkem a novými zodpovìdnostmi. Proto úzkostná reakce na tuto situaci je pochopitelná. Únavnost, starosti a obavy, pocity slabosti, náladovost, problémy s koncentrací, depersonalizace, podrádìnost, nejistota, pochybnosti o sobì, ambivalentní vztah k budoucímu dítìti, vegetativní pøíznaky úzkosti, to jsou fenomény, které potká v období tìhotenství a po porodu 90 % en. Vìtinou jsou vak tyto projevy pokládány za celkem normální. Mohou vak být prvními projevy rozvíjející se úzkostné poruchy. Øada úzkostných poruch (napø. obsedantnì-kompulzivní porucha, specifické fobie strach z porodu a smrti dítìte nebo vlastní) se v tìhotenství zhoruje nebo objevuje poprvé (snad kromì generalizované úzkostné poruchy, u které je udáváno zlepení v závanosti) a toté témìø dvojnásobnì platí pro poporodní období. Diskutována je nií incidence panické poruchy v tìhotenství (existují nálezy pro i proti podle Klein, 1994), ovem v poporodním období mají prakticky vechny úzkostné poruchy výskyt vyí. Laicky oèekávaný ochranný vliv tìhotenství na psychické zdraví eny tedy nefunguje. Je otázkou, proè tento názor mezi lidmi vùbec vznikl. Biokulturální vztahy, jako je role manelky, matky, struktura rodiny, mají zde zjevnì dùleitou úlohu. V minulosti v klasické velké patriarchální rodinì znamenalo pøivádìní dìtí na svìt obrovskou hodnotu pro vechny, ena, jako dárkynì ivota, byla oceòována a náleité chránìna (Wile a Arechiga, 1999). S tìhotenstvím, porodem a estinedìlím byla ve vech kulturách spjatá celá øada uiteèných rituálù, které pomáhaly toto období dobøe projít. O enu zpravidla peèovala celá iroká rodina. Mohla se cítit bezpeènì a okolí dávalo najevo, e její stav je poehnáním. V moderní západní rodinì, s velkou migrací a oddìlením jednotlivých generací od sebe, s uvolnìním tradièních rodinných vazeb a dùrazem na výkonnost a sobìstaènost kadého jedince, je tìhotná ena a zejména novorodièka relativnì osamìlá, schází ochrana, potvrzování obzvlátního významu enské role, pøítomna je ambivalence v hodnotovém mìøítku; ena je vrena do nejistoty, zda je dùleitìjí peèování o dìti, vlastní svoboda a nezávislost nebo individuální pracovní kariéra. Bojuje se strachem z bolesti, tìlesných zmìn, ze ztráty zájmu partnera, e nedokáe naplnit svou roli matky i manelky a v neposlední øadì i z ekonomických dùsledkù. Mu, v té dobì zpravidla ivitel rodiny, intenzivnì shání prostøedky k obivì a jeho kapacita coby ochránce a peèovatele mùe být minimální. Jiní podpùrní a pomáhající èlenové rodiny jsou daleko, sami pracují, vìnují se vlastní kariéøe nebo nemají pocit, e pomoc je nutná. Závaná úzkostná porucha v tìhotenství a/nebo poporodním období mùe ohroovat matku, dítì i celou rodinu. Nakolik úzkostná porucha v tìhotenství ovlivòuje plod, se zatím dostateènì neví. Nìkteøí autoøi uvaují o moných kauzálních neuroendokrinních vlivech duevní poruchy na plod (Cohen a Rosenbum, 1998) a rozvoji neurobehaviorálních potíí. Plod a pozdìji kojený novorozenec jsou vak ovlivnìny celou øadou dalích faktorù, které mohou s úzkostnou poruchou souviset druhotnì: èastìjím abúzem alkoholu a drog matky (co souvisí s èastìjími malfor-
46
macemi a vrozeným pokozením dítìte, kouøením, patnou nebo nedostateènou ivotosprávou, rozvratem partnerského vztahu díky zvýené iritabilitì eny, naruením irí sociální sítì, zhorením péèe o novorozenì. V pøípadì neléèené úzkostné poruchy je tedy dítì ohroeno jejími pøímými i nepøímými dùsledky. Ve výjimeèných nejtìích pøípadech mùe být ohroen ivot matky èi dítìte (suicidium, parasuicidium). Okolnosti rozvoje úzkostných poruch v graviditì a v poporodním období Biologickým podkladem úzkostných poruch v graviditì a poporodním období jsou pravdìpodobnì hormonální zmìny v organizmu eny a dysfunkce serotonergního systému. Velmi významnou roli vak hrají sociální a psychologické faktory, které souvisí se zmìnou spoleèenské role vùbec, závanými nároky, které na enu klade mateøství. Øada døívìjích událostí, zkueností a ivotních situací èi osobnostních charakteristik mùe do urèité míry predisponovat rozvoj úzkostné poruchy v tìhotenství a po porodu. Velmi silným zúzkostòujícím faktorem je ztráta dítìte v minulých tìhotenstvích nebo narození postieného dítìte (Rona a spol., 1998). Na prvním místì to je pøítomnost psychické poruchy v anamnéze (deprese, úzkostné poruchy, poruchy spánku, poruchy pøíjmu potravy, premenstruálního syndromu, poruchy osobnosti). Dalí velkou skupinu tvoøí stresující faktory pøímo spojené s tìhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Patøí k nim somatické potíe v tìhotenství, jako je zhorené dýchání, únava, vegetativní symptomy, ale i jejich psychické zpracování (napøíklad proívání zmìny tìlesného vzhledu, pocity nesvobody apod.); bolest, námaha a popøípadì chirurgické zákroky pøi porodu a v poporodním období, projevy rychlých hormonálních zmìn, nedostatku spánku, nutnosti neustálého udrování zvýené pozornosti a navýení domácích povinností s nepøedpokládatelným èasovým harmonogramem. Pokud je tìhotenství rizikové a ena musí být v prùbìhu tìhotenství hospitalizována, narùstá incidence duevních poruch v tomto období a dvojnásobnì (Kelly a spol., 2001). Dùleitým èinitelem je osobnost eny, její oèekávání od sebe, partnera a rodiny, kvalita faktických vztahù. Zmìna role (omezení a nové nároky) a oèekávání s ní spojená mohou prohloubit ambivalence v dosavadních vztazích i následnì ve vztahu k dítìti, významným zmìnám v sebehodnocení. To, jak je matka (ale i celá rodina) schopna se vyrovnat s tìmito zmìnami, rozhoduje o její emoèní stabilitì. ivotní postoje a oèekávání Oèekávání od tìhotenství, porodu, chování partnera a rodiny i celé ivotní situace mohou být nejrùznìjí, od zralých odráejících skuteèné monosti, a po naivní a katastrofická. Pokud jsou rigidní, nereálná, pøehnanì rùová nebo naopak výhradnì negativní, èasto v konfrontaci se skuteèností, vedou k nadmìrnému stresu, který spolupùsobí pøi rozvoji úzkostné poruchy. Dysfunkèní oèekávání a postoje se týkají zejména následujících oblastí: zvládání tìhotenství, porodu a poporodního období (tìhotná nebo novorodièka má nadmìrná oèekávání od svého fungování, chce být bezchybná, perfektní èi dokonalá ve vech funkcích), proívání citù, blízkosti a bezpeèí (neadekvátní oèekávání toho, jak krásnì, entuziasticky, bezpeènì a naplnìna
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 láskou bude proívat vztah k dítìti, eventuálnì k dalím osobám v rodinì, nebo naopak obavy, e se ádný z tìchto velkolepých pocitù neuskuteèní), sociální podpory (pøedpoklady o tom, jak tìhotenství a porod zlepí kvalitu partnerského vztahu, zvýí podporu okolí, zlepí vztah s rodièi a dalími blízkými; nebo naopak povede v tìchto oblastech ke ztrátám), vlastních hodnot (oèekávání podstatného zvýení hodnoty pro okolí, sebe sama ve srovnání se sourozenci, sousedy, ke zvýení hodnoty pøed rodièi; nebo naopak poklesu vlastní hodnoty na trhu práce, v kariéøe, v sexualitì apod.), vztahu k vlastnímu tìlu (jde vesmìs o nereálné pøedstavy o nutnosti krásy vlastního tìla jako nezbytné podmínky pro pøijetí sebe samotné i lásky druhých), oèekávání nepøíjemných pøíznakù (tìlesné nebo psychické pøíznaky budou nesnesitelné, porod bude velmi bolestivý, mùe vést ke zbláznìní se, ztrátì kontroly v chování, popøípadì ke smrti). Taková oèekávání se mohou vytváøet kdykoliv v prùbìhu ivota. Nìkdy souvisí s klimatem v rodinì, ve které pacientka vyrùstala. Pokud otec matku po porodu opustil nebo se k ní zaèal chovat majetnicky a hrubì, mùe se objevit obava z opakování situace ve vztahu vlastním. Pro vytvoøení pevného základu budoucích psychoterapeutických intervencí je nutné dùkladnì explorovat pùvod maladaptivních postojù a oèekávání. Pacientce se mùe ji na poèátku léèby ulevit, pokud pochopí, e tyto postoje byly do souèasné situace pøeneseny ze situací jiných, které s aktuální nemusí souviset. Interpersonální situace a sociální podpora K dalím psychosociálním faktorùm, majícím vliv na pøípadný rozvoj úzkostné poruchy v tìhotenství èi poporodním období, patøí úroveò interpersonálních vztahù, jejich koøeny a zdroje a aktuální monosti sociální podpory. Odvíjejí se z podmínek pùvodních rodin obou partnerù, jejich zvykù a rituálù, postojù, ale také od schopností a sociálních dovedností hlavnì dovednosti si pøípadnou podporu získat. Kromì základních rodinných interakcí (partnerství èi manelství) bývá dùleitá interakce matka dcera v pùvodní rodinì nastávající maminky. V neposlední øadì je to i temperament dítìte, který modifikuje i dalí vztahy (Beck, 1996). Dostateèná sociální podpora výraznì sniuje èetnost úzkostných komplikací tìhotenství a poporodního období (Spinelli, 1999), protoe dává enì pocit bezpeèí a jistoty, e na zátìové (èasto neznámé) období a úkoly není sama. Sociální podpora mùe být zajiována partnerem, matkou, sestrou, irí rodinou ale i dalími blízkými lidmi, jako jsou pøítelkynì nebo sousedky. Jednou z okolností, která vede ke znaèné frustraci (a souèasnì i k nedostateèné sociální podpoøe), je nechtìné tìhotenství, napøíklad otìhotnìní s partnerem, který nevyhovuje, otìhotnìní v dobì, kdy má ena jiné plány a cíle, je v problémové situaci v práci nebo v ekonomické nouzi, má ji dìti a po dalím netouila a interrupce je pro ni nepøijatelné øeení; nebo ambivalentní postoj k otìhotnìní jako takovému (dítì chce, ale jsou jím ohroeny jiné aktuální hodnoty, nebo dolo-li k otìhotnìní s jiným partnerem, ne se kterým ije). Paradoxnì nìkdy i vytouená gravidita mùe vést k nadmìrnému stresu, zvlátì pokud ena pøedtím dlouho nemohla pøijít do jiného stavu nebo dítì donosit a má obavy, e se to znovu nepodaøí.
Úzkost v tìhotenství z psychoanalytického hlediska V období tìhotenství dochází k regresi psychického proívání tìhotné eny, tyto zmìny jsou rùznì hluboké a závisejí jak na dosaené zralosti psychiky eny, tak na její tendenci regredovat v tomto období. Pokud otìhotní ena s primárnì pøítomnou psychickou poruchou, dochází vìtinou k jejímu prohloubení, pøípadnì k regresivnímu objevení se projevù z hloubìji se nacházejících hladin psychického uspoøádání. Tabulka 1: Vývojová hierarchie úzkosti (Gabbard, 1992) P úzkost s pùvodem v superegu P kastraèní úzkost P strach ze ztráty lásky P separaèní úzkost (strach ze ztráty peèovatelského objektu P perzekuèní úzkost P strach z desintegrace
Regrese probíhá i u zralých en zdravì pod obrazem vìtí sebestøednosti, zájem tìhotné je zamìøen na vlastní osobu a vyvíjející se plod, pøítomna je øada orálních motivù s péèí o jídlo, teplo a bezpeèí tìhotné i dítìte. Úzkost na hlubí neurotické hysterické hladinì mùe být pøedstavována strachem z nyní ji zjevného vstupu do dospìlého enského svìta, symbolizovaným tìhotenstvím. Objevují se konkureèní úzkosti ve vztahu k ostatním dospìlým enám, strach z oputìní hájené dìtské pozice, nastupuje téma konkurence s matkou. Nepopiratelný je rovnì vstup do svìta dospìlé sexuality, manifestovaný poèetím. Ambivalentní pocity vùèi matce mohou vést jak k pøiblíení k ní, tak i k eskalaci konfliktù. Na druhou stranu pøíklon k partnerovi je odklonem od otcovské postavy, co mùe pùvodní konkurenèní konstelaci v primární rodinì zklidnit. Úzkost na narcistické hladinì mívá závanìjí dopady. Nechtìné (nìkdy i chtìné) poèetí je vnímáno jako narcistická rána, øada en s nedoøeenou narcistickou tématikou vnímá tìhotenství jako znehodnocující. Toto zranìní má jak symbolický význam, tak se na nìm podílejí tìlesné zmìny v období tìhotenství, obtínì je rovnì symbolicky vnímána ztráta dosud pøítomného mladistvého vzhledu a ideálu nikdy nekonèícího mládí. Tìhotné eny s hranièní (emoènì nestabilní) poruchou osobnosti proívají úzkost z fragmentace (dezintegrace rozpadu koheze psychiky). Jejich schopnost tolerovat frustraci je nízká, proto emoèní zátì spojená s tìhotenstvím a oèekáváním porodu mùe zpùsobovat závanou psychickou dekompenzaci. Nedoøeené agresivní impulzy mohou mít projevy od mírnìjích ambivalentních pocitù vùèi dítìti a po psychotický charakter pøi hlubí regresi. Tyto pøíznaky mohou mít podobu jak ovládavého strachu o dítì, tak obav z ohroení na ivotì dítìtem. Jako nebezpeèné jsou rovnì proívány nekontrolované vývojové procesy v tìle matky. Pøi psychotickém proívání mùe být rovnì agrese projikována navenek s výsledným paranoididním proíváním a ohroením z okolí. Na druhou stranu od výe uvedených problémù je kvalitnì proité tìhotenství nesmírnì dùleitým obdobím v ivotì eny. Probíhající regresivní nastavení budoucí matky umoòuje správné vyladìní vùèi potøebám dítìte, které vy-
47
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
tvoøí podmínky k jeho bezpeènému pøipoutání s následným vstupem do ivota s dùvìrou. Klinické projevy jednotlivých úzkostných poruch v graviditì a v poporodním období Pøíznaky úzkostných poruch v tìhotenství a v poporodním období se nelií významnì od projevù tìchto poruch, vyskytujících v jiných obdobích ivota. Èastìji jsou vak smíené úzkostné obrazy a úzkostné pøíznaky provázené depresivní symptomatologií. Generalizovaná úzkostná porucha se v tìhotenství a po porodu projevuje extenzivními epizodami obav a starostí, které se týkají jakéhokoliv aspektu tìhotenství, plodu, partnerského vztahu, budoucnosti, ale i jiných oblastí ivota, jako je souèastné zamìstnání. Tyto epizody obav a starostí jsou spojeny s fluktuující prakticky celodenní úzkostí, èasto iritabilitou, pohotovostí k výèitkám nebo naøíkání si, neschopností si odpoèinout, soustøedit se, plánovat si èas. Marie je 42letá hereèka, nyní poprvé tìhotná. Pøichází s úzkostí, neschopností odpoèívat, pocity, e je stále na zhroucení a zbláznìní se, s potíemi veèer usnout a spánkem nad ránem pøeruovaným divokými sny, kde ji stále nìkdo pronásleduje nebo se jí vysmívá. Marie je ve 6. mìsíci gravidity, je plná obav, e se bìhem tìhotenství zblázní úzkostí, dítì nedonosí, pokud ho donosí, dítì bude postieno její úzkostností, dále má hrozný strach z porodních bolestí, z toho, e ji partner opustí, ona nebude schopna dítì vychovávat, nebude schopna dìlat dále svojí kariéru, neuiví sebe ani dítì, hodnì pøibere, take ztratí pro partnera pøitalivost, ten ji bude nevìrný nebo ji opustí s jinou. Dále se bojí, e po porodu ztratí sama zájem o sex, jak tomu bylo u její matky, ztratí hodnotu pro partnera, bude brána jako sluka. Její obavy se týkají jak souèasné situace (u nyní má vìtí bøicho, co kdy ji to deformuje tak, e se znelíbí partnerovi, stále cítí finanèní ohroení a ohroení v budoucí kariéøe), tak budoucnosti. Dále se obává, aby neonemocnìla nyní nìjakou virózou, protoe by dítì i sebe mohla pokodit. Otec, rovnì umìlec, mìl problémy s alkoholem a opakovanì se léèil; prakticky celý ivot ponioval matku, stavìl ji do role sluky, která má jediné právo a hodnotu starat se o dìti a rodinu. Sám si èasto stìuje, jak rodina omezila jeho umìlecký potenciál, jak se díky ní zahrabal. Dceru kritizuje, pøedpovídá jí budoucí nesnáze, dává jí najevo, e ve dìlá patnì. Matka je submisivní, zakøiknutá bytost, s øadou obav a starostí, týkajících se kadodenních záleitostí. Marie otce nenávidí, ale zároveò jí velmi záleí na jeho mínìní; patnì snáí jeho neustálou kritiku, panovaènost, straení patnými zítøky. S matkou cítí, èásteènì je s ní identifikovaná, nicménì její roli v ivotì odmítá. Marie vyrùstala jako jedináèek bez sebevìdomí, ve kole vdy stranou, bez bliích kamarádek, ztrémovaná pøed spoluáky i kantory. Od dìtství byla podle jejich slov chaotická, nevìøila si, trochu stranou kolektivu, pøecitlivìlá, snaivá, edá my. V pubertì vak silnì revoltovala proti rodinì, narostlo jí podle vlastních slov falené sebevìdomí, které se projevuje jen navenek, hraji ho, uvnitø ádné nemám, la na konzervatoø, vystudovala herectví, kterým se celý ivot iví. Její nejistota je velká pøed pøedstavením, na jeviti má pocit, e se promìnila, plnì se výkonu oddá, ije roli, strach ze selhání zmizí. Vztah s mui byl vdy sloitý, vìtina jejích partnerù byla o hodnì starích, èasto to byli umìlci a alkoholici jako táta. Vztah zpravidla po poèáteèním zamilování nabral bìhem dvou let typický vzorec: boj s partnerovou autoritou, oputìní partnerem nebo sama si nalézá jiného partnera. Nyní vztah trvá ji 12 let, z toho dobré 4 roky se cítila silnì zamilovaná, pak partner odjel na 2 roky do Austrálie, ani se s ní o tom dohodl, prostì jí to oznámil, tam si nael jinou enu a s ní se rozeel. Nesmírnì se trápila,
48
nikoho si nehledala; po dvou letech se vrátil a dali se znovu dohromady. Od té doby se s ním necítí jistì, obává se, aby znovu najednou nìkam neodjel. Pøed 3 roky se s ní oenil, i kdy sama nenaléhala, asi mi chtìl dodat jistotu. V posledních 6 letech se stále snaili otìhotnìt. Zpoèátku sami nadmìrnì èastým milováním (cítila jsem to u jako tìlocvik, nemám to s ním u ráda), pak s asistencí gynekologického pracovitì, kdy se opakovanì nepovedlo umìlé oplodnìní. Nyní ve 42 letech, kdy u vechno vzdala, náhle otìhotnìla. Dítì chce v kadém pøípadì donosit, ale je bezradná, jak se k tomu vemu postavit. Bojí se, e manel ji opustí, protoe pøibere a zdeformuje se jí postava. Bojí se také, e ji opustí, protoe je nyní více hádavá, ve ji popuzuje, navíc mu stále øíká svoje katastrofické scénáøe, co mu leze na nervy. Bojí se porodu, toho, e to bude nesmírnì bolet, e to nevydrí a pøestane se kontrolovat nebo se z toho zblázní. Pocity, e se z toho zblázní, má vak od poèátku tìhotenství. Bojí se, e dítì nebude v poøádku díky jejím úzkostem. Navíc se bojí, e je i tìlesnì nezdravá, protoe ji èasto rychleji tluèe srdce, hodnì se potí, èasto chodí moèit, je nadmìrnì unavená, bolí ji hlava, toèí se jí, obèas jí tiká v uích, cítí slabost v dolních konèetinách. Stále se straí otázkami typu Co bude kdy...?, kam dosazuje rùzné katastrofy a na které si nedokáe odpovìdìt. Pøíznaky ji zaèínají bránit ve hraní v divadle, znemoòují jí soustøedìní, má pocit, e zapomíná. Hùøe také funguje v domácnosti, protoe je roztìkaná, odbíhá od jedné èinnosti ke druhé a patnì cokoliv dokonèuje. I kdy vdy jsme mìli bordel, manelovi narùstající nepoøádek zaèíná vadit. Marie odmítá jakákoliv psychofarmaka, protoe se bojí, e by mohla dítìti ukodit. Je vak netrpìlivá i stran psychoterapie potøebuje pomoci teï, ihned, aby ona i dítì ménì trpìly. Chce metodu, která by zázraènì zmìnila její stav. Marie nyní dochází jednou týdnì na individuální terapii, která je vedena podpùrným zpùsobem. Dokázala u promluvit velmi otevøenì o ztrátách, které pro ni tìhotenství znamená, vzteku na otce i manela a postupnì zaèíná nacházet i pozitiva situace (zatím málo). Pøestala si vak u katastrofizovat svoje tìlesné potíe. S terapeutem se dohodla (velmi ráda reagovala na jeho nabídku), e si bude docházet pro podporu bìhem celého tìhotenství a estinedìlí. Tuto podporu nepokládá za psychoterapii, spíe za popovídání si, co jí umoòuje, e se necítí jako blázen, i kdy doopravdy jím asi jsem. Panická porucha se projevuje záchvaty intenzivního strachu se silným vegetativním doprovodem. U tìhotných en, podobnì jako v poporodním období, je obvykle výraznìjí anticipaèní úzkost, která enu doprovází témìø vìtinu èasu mezi atakami paniky, ne bývá u panické poruchy v jiných obdobích. Strach zùstat sama doma nebo sama doma s dítìtem vede èasto k povolání dalího pøíbuzného, aby enu zabezpeèoval. Èasto je komplikovaná agorafobií. Lucie popisuje svùj první panický záchvat takto: Objevilo se to náhle, asi 12. den po porodu. Byla jsem sama doma, cítila jsem se pøedtím normálnì, jen jsem byla nevyspalá, jak k synovi v noci èasto vstávám ke kojení. Náhle, z nièeho nic, se mi stranì rozbuilo srdce, myslela jsem si, e jdu umøít. Nemohla jsem dýchat, úplnì jsem se dusila. Musela jsem zavolat manela, køièela na nìj, e nesmím umøít, e musí pøijet, aby se postaral o dítì. Pøijel a odvezl mì na pohotovost. Tam mi øekli, e jsem jenom rozruená, a poslali mì domù. Dalí záchvat jsem dostala ve spánku za dva dny. Od té doby se toho stále bojím. Bojím se i usnout. Radìji jsem vzhùru, ale u jsem stranì vyèerpaná. Stále èekám, kdy to pøijde. Objevuje se to 24× za týden. Je to hrozné. Od té doby se bojím být doma sama. Bydlí u nás matka. Manel nadává, ale já se cítím bezpeènìji. Doma je ale napìtí. Lucie po vyetøení psychiatrem byla léèena pomocí kognitivnì- behaviorální terapie. Po vysvìtlení modelu panické poruchy a edukaci o stresové reakci byl zmapován bludný kruh jejích záchvatù a probrány souvislosti mezi pøíznaky. Následovalo vysvìtlení smyslu KBT postupù v léèbì. V kadém sezení pak prola interoceptivní expozicí
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 (v jejím pøípadì umìlým panickým záchvatem sputìným hyperventilací, nácvikem kontroly dechu a progresivní relaxací). Od druhého sezení byla také nacvièována kognitivní rekonstrukce. Po 5 sezeních (bìhem 3 týdnù) záchvaty vymizely. V dalích 7 sezeních pak procházela øeením problémù, který se týkal potíí v sexuálním ivotì, které se v páru objevily po porodu. Manel byl ochoten spolupracovat a vztah se upravil. Specifické fobie jsou vìtinou poruchy, které se táhnou od dìtství, jako je strach z výek, zvíøat, bouøky. Ne pøíli èasto se zesílí v poporodním období, kdy má rodièka rozíøený strach i to, e zdroj fobie mùe ohrozit i dítì. Typickou specifickou fobií, která souvisí s tìhotentvím a porodem, je vak fobie z porodu. Tato fobie se mùe objevit ji v pubertì; tedy dávno pøed prvním otìhotnìním. Nìkdy souvisí s nadmìrným strachem z bolesti vùbec nebo s doslechnutím se o tom, e nìjaká ena zemøela pøi porodu, obèas je spoutìèem zahlédnutí filmu s porodem. Velmi zøídka je jádrem sociální úzkost; stud z odhalení pohlavních orgánù pøed cizími lidmi nebo obavy, e pøi porodu ztratí kontrolu nad sebou, bude se chovat nemonì, bude ostatním pro smích. Nejèastìjím obsahem je vak strach, e porod bude tak extrémnì bolestný a nepøíjemný, e to nepùjde vydret. Tato fobie mùe vést k odkládání tìhotenství, nìkdy k vyhýbání se sexu, sekundární anorgazmii, druhotným konfliktùm mezi partnery. V tìhotenství se s blíícím porodem pravidelnì stupòuje. Ladì je 36 let a je poprvé tìhotná. Pøi prvním kontaktu sdìluje, e pøesto, e po dítìti touí, protoe je pøesvìdèena, e si ho manel zaslouí, chová k samotnému tìhotenství ambivalentní vztah. Hroznì se bojí porodu. Nyní je ve druhém trimestru gravidity a strach se zvìtuje. Bojí se více vìcí. Hlavnì toho, e to bude stranì bolet, ona to nevydrí, zemøe bolestí nebo se z ní zblázní. Na bolest byla pøecitlivìlá od dìtství. Rovnì na hluk a kouø. Prostì se tomu vyhýbá a má pokoj. Má to po matce, která se také veho toho bála. I porodu, ale nakonec to zvládla, i kdy to stranì bolelo. Ona se ale necítí tak stateèná, jako matka. Lada o psychoterapii zájem nemìla. Nechce nic s nikým probírat, ádný blázen není, jen se bojí bolesti. Chce nìjaký lék, který by dostala, aby se pøestala bát. Pøesto pøila v nepravidelných intervalech za stejným psychiatrem opakovanì (není jasné, zda nezkouela tìstí i u jiných), vesmìs si popovídat o tom, jak se bojí. Ale na lákání zkusit nauèit se strach zvládat vdy reagovala odmítavì. Nakonec rodila v celkové narkóze, ona i dítì jsou v poøádku, je spokojená. Sociální fobie se neprojevuje ádnými významìjími nápadnostmi bìhem tìhotenství, kromì zanedbávání kontrol u gynekologa, ze studu a obav ze ztrapìní se. Samotné tìhotenství zpravidla na sociální fobii nemá podstatnìjí vliv, poporodní období rovnì ne. K zesílení pøíznakù dochází nìkdy bìhem mateøské dovolené, kdy zesílí vyhýbavé chování a poté i úzkost v sociálních situacích. Léèba probíhá podobnì jako v období mimo tìhotenství. Reakce na stres a poruchy pøizpùsobení jsou v tomto období nejèastìji spojeny s rizikovým tìhotenstvím nebo komplikovaným porodem. Nicménì mohou být také reakcí na stresující zevní podmínky, jako je rozchod s partnerem, umrtí v rodinì, ztráta zamìstnání, finanèní krize a jiné ivotní události. Jde o pøechodné psychické poruchy, trvající dny a týdny. 28leta zdravotní sestra Dana rodila poprvé a porod byl komplikovaný. Trval skoro 6 hodin, mìla silné bolesti a chvílemi si myslela, e to u vzdá. Sestøièka ji okøikla, a tolik nekøièí, e jsou tam jetì
Pøehledné èlánky
dalí, a tak jenom breèela. Mìla pocit, e se na ni dívají jako na chudinku, která hystericky vyvádí. Stydìla se za sebe, ale zároveò u nemìla ádné síly. Syn mìl na hlavì oklivý poporodní nádor a rozbreèela se z toho, jak byl oklivý. Pak, kdy se trochu vyspala a zaèala ho kojit, zaèal se ji líbit. Takovej malej chudinka. Chtìla mu vìnovat vechnu lásku, ale byla moc vyèerpaná. Jak byl malej, mìla strach, aby neusnula a nepøilehla ho. Kdy ji pustili po 5 dnech domù, stále byla napjatá, aby se mu nìco nestalo. V noci poslouchala, zda dýchá, stále byla ve støehu, u nìj, pøitom se bála, aby mu svojí neobratností neublíila. Nemohla v noci spát, pøes den byla unavená, ale stále napjatá. Nelo odpoèívat, ani kdy dítì spalo. Vydìsily ji potnièky, které se miminku udìlaly na tváøi. Ihned obvolávala dìtského lékaøe. Manel ji stále uklidòoval, ale rozkøikla se na nìj, e je moc flegmatický, e neví, co vechno se dítìti mùe stát. Nakonec pøijela matka a odvedla ji za známým psychiatrem. Po probrání situace, kdy jí lékaø vyjádøil pochopení pro její obavy a ubezpeèil ji o tom, e èást maminek, které rodily poprvé, to proívá podobnì, se zèásti uklidnila. Matka u ní zùstala na dalí 3 týdny, Dana se postupnì uklidnila. Psychiatra jetì navtívila 3×, probrali spoleènì obavy a starosti a konfrontovali je s tím, jak se jí postupnì daøilo ve lépe zvládat a dekatastrofizovali. Nauèila se nejdøíve klidnì dýchat a postupnì i svalovì relaxovat. Po mìsíci se Dana cítila velmi dobøe a dále u psychiatra nepotøebovala. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) se objevuje nejèastìji u en, které dítì nedonosily, dolo k pøedèasnému umrtí po porodu (Bowles a spol., 2000; Salvesen a spol., 1997) nebo v poporodním obdodbí, kdy byl porod nadmìrnì komplikovaný a bolestný (Fisher a spol., 1997). Samozøejmì mùe dojít k rozvoji PTSD v souvislosti se zevními situacemi, jako je tragédie v rodinì, havárie, pøepadení, ivelná pohroma apod. Inenýrka ekonomie Eva, 32 let, se k léèbì u psychiatra pøihlásila ve tøetím mìsící gravidity. Má neustále strach o dítì i o sebe, v noci se jí zdá, e dítì potrácí, nedokáe se na nic soustøedit, na manela je nezvyklé prudká, stále je ve støehu. Nedokáe u chodit do práce, protoe její výkonnost je mizerná. Doma mívá z nièeho nic záchvaty pláèe. Celkovì se vak necítí smutná, ale neustále je napjatá. O osud tìhotentsví a dítìte má pochopitelné obavy. Pøed necelým rokem pøila o plod v 5. mìsíci, kdy pøi náhlých bolestech bøicha jí na ultrazvuku zjistili, e má vrozenou vadu, nesluèitelnou s ivotem (anencephalii). Byla to pro ni straná rána, protoe pøedtím se s manelem nìkolik let marnì snaili, aby pøila do jiného stavu. Ten operaèní zákrok pokládá za nejtìí den svého ivota. Logicky ví, e to dítì by ít nemohlo, ale pøesto to emoènì nemùe strávit. Asi 3 mìsíce po operaci se v noci úzkostí budila ve snech, kde se jí objevovala cesta autem do nemocnice, interiéry a proívala znovu a znovu vlastní bezmoc. Pak to samo vymizelo, nicménì nyní, kdy se jim povedlo pomìrnì rychle otìhotnìt znovu, se úzkosti znovu vrátily s plnou silou. Znovu se jí vrací obraz operaèního sálu, cítí stejnou úzkost a bezmoc, jako tehdy. Navíc obèas cítí podobnou bolest v bøie. V noci se budí hrùzou, e dítì potratila. Bìhem rozhovoru Eva pláèe. Neví, co má dìlat, ale o dítì se nesmírnì bojí. Pøi dalím detailním probírání celé události z minulého roku a vyjádøení pochopení pro její starosti se uklidòuje. Vyjadøuje zlost na lékaøe, kteøí mohli zjistit vrozenou vadu dítìte døíve, ne v 5. mìsíci. Pak se zlobí na to, jak s ní jednali v nemocnici cítila se jako ménìcenná. Opakovanì se vrací ke svému dlouhému èekání na otìhotnìní, kdy u ji zlobilo se milovat jako stroj, a kdy u se to povedlo, tak to nemohla donosit. Bojí se, e je nìjakým zpùsobem prokletá, e se jí to mohlo stát, cítí to jako cejch. Eva mìla velmi pøísného trestajícího otce; do manelství pøed léty utekla pøed ním. Manel je vak také velmi dominantní a ve musí být po jeho. To ji velmi mrzí, ale pøesto ho má ráda a dítì s ním moc chce. Po rozhovoru se Eva zklidnila. V dalím
49
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
sezení za 3 dny s ní terapeut znovu probírá traumatickou událost. Opìt pláèe, ale rozhovoøí se do vìtí íøky a popisuje i detaily, které ji obzvlá zraòovaly. Jak musela být nahá pøed zøízencem v nemocnici, tak stranì se bála zákroku byla jako v tranzu, jako stroj, i to, jak pak mìla pocit, e jí otec dává najevo, e u ní to ani jinak dopadnout nemohlo, ve vem byla vdy levá. Vlastnì má pocit, e pøed otcem i manelem selhala tím, e nemìla zdravé dítì. Bìhem sezení se cítí velmi pochopená a pøijatá, protoe nikdy s nikým o tom jetì nemluvila. S matkou nemohla, protoe ta by se z toho sesypala. Dalí èást sezení jsou pak spoleènì diskutovány sebeobviòující mylenky, které se jí samotné èásteènì daøí zpochybnit. Za domácí cvièení má popsat traumatickou událost písemnì a pak samostatnì hledat argumenty proti vem negativním mylenkám, které jsou s tím spojené. V dalích sezeních s ní terapeut pravidelnì prochází traumatickou událost, která se dostává do stále irích souvislostí vztahù v rodinì. Eva si uvìdomuje, e nauèený postoj, e jenom pokud ve zvládne perfektnì (i donoení dítìtì) jí ovlivòuje celý ivot. Souvisí s výchovou otcem a nyní s chováním manela. Proto se výbornì uèila, snaila být skvìlá v práci, patnì snáela jakoukoliv kritiku, byla vdy skvìlou manelkou. Podobnì se cítí i pøed terapeutem. Mìla by být perfektní. Nyní ji to zaèíná vadit. Potøebovala by vypnout a dopøát si pøíjemné povalování s miminem v bøie. To vak nikdy nedìlala, protoe jetì musí stihnout
. Eva dochází na terapii 1× týdnì první 3 mìsíce, pak ve 3. trimestru jednou za mìsíc na udrovací léèbu. Bìhem prvních 6 týdnù se zklidnila, pak si postupnì pøerganizovala ivot na pohodlnìjí a ve tøetím trimestru u zùstala doma. Porodila zdravé dítì a poporodní období zvládla v klidu a míru. Obsedantnì-kompulzivní porucha (OCD). Pøiblinì 1/4 OCD u en vzniká v poporodním období (Williams a Koran, 1997). Nejèastìjím obsahem obsesí jsou agresivní nutkavé mylenky zamìøené vùèi novorozenci (Co, kdy ho bodnu noem, nùkami, jehlicí? Udusím poltáøem? Vyhodím z okna? Mrsknu s ním o zeï? Opaøím ho horkou vodou? apod.), ménì èasto vùèi dalím dìtem nebo manelovi. Na tyto obsese postiená nejèastìji reaguje vyhýbavým a zabezpeèovacím chováním (vyhýbá se místùm a èinnostem, které by agresi umoòovaly, chce, aby s ní stále nìkdo byl a hlídal ji apod.) a nìkdy excesivními rituály (modlení se). Ovem i jiné obsese jsou èasté; mohou se týkat strachu z kontaminace dítìte a vlastní, co vede k nadmìrnému kompulzivnímu umývání dítìte, neustálému pøevlékání, dezinfikování. Dítì mùe být pak doopravdy ohroeno na zdraví. Ivana, 35letá inenýrka porodila své tøetí dítì. Ji od dìtství se u ní obèas objevovaly lehké obsese, týkající se nadmìrné èistotnosti a uklízení, nicménì nikdy nezabíraly moc èasu a nevadily v práci ani ve výchovì prvních dvou dìtí. Tøetí tìhotenství pøilo v dobì, kdy manelství bylo v krizi, docházelo k èastým hádkám. Ivana otìhotnìla neplánovanì, velmi ji zranilo, e manel naléhal na to, aby si dítì nechala vzít; nicménì nakonec ho pøesvìdèila a dítì donosila.
50
Manel pøivolil a èasem rodinná situace vypadala klidnìji. V tìhotenství se cítila dobøe, porod byl protrahovaný a vyèerpávající. Kdy dostala dítì k sobì ke kojení, nic k nìmu necítila. Jen vyèerpanost, lhostejnost. Mrzelo ji to na sebe. Manel se dostavil do porodnice a dalí den. Pohádali se. Stále kojila, dítì køièelo, bylo mrzuté. Zaèala se obviòovat, e je to tím, e k nìmu necítí dostatek lásky. Pátý den po porodu ji propustili domù. Celé noci málo spala, snaila se starat o dítì i o dvì starí. Kdy chtìla po mui pomoc, øekl jí, e to pøeci chtìla ona, a tak je to na ní. Stále v sobì nedokázala cítit dostateènou lásku k dítìti. Jako by bylo cizí. Nechápala to. Asi 14 dnù po porodu, kdy la s dítìtem kolem balkonu, jí probleskla hlavou mylenka: Co kdy ho vyhodím z okna? Stranì se vydìsila, utekla doprostøed kuchynì. Dostala ze sebe strach. Co kdy tomu dítìti ublíí? Co kdy je blázen a neovládne se? Snaila se tyto mylenky zahnat, ale èím více se o to snaila, tím nutkavìji se vracely. Poloila dítì do postýlky a radìji zavøela dveøe na balkon a vechna okna, i kdy bylo uprostøed parného léta. Tyto mylenky ji napadaly opakovanì kadý den. Vyhýbala se pøiblíit k oknu a zaèala se modlit. Pokadé, kdy ji to napadlo, se pomodlila a cítila úlevu. Bála se to komukoliv svìøit. Stále se obviòovala. Nìkdy, kdy si hodnì vynadala, ulevilo se jí. Pak vak, asi po týdnu, kdy krájela mrkev ji problesklo, e by mohla dítì probodnout noem. Opìt taková hrozná mylenka. Napadlo ji, e je zrùda, sadista. Zavolala matce, aby pøijela, e jí není dobøe, a vyhledala psychiatra s tím, e se úplnì zbláznila. Psychiatr ji nejdøíve vyslechl a vyjádøil pochopení pro to, jak tìké je pro ni ve, co proívá. Pak jí vysvìtlil, e podobné mylenky jsou po porodu relativnì èasté a neznamenají nelásku k dítìti, spíe strach o nì. V ádném pøípadì pak neznamenají, e ona je sadista nebo kripl, jak prohlaovala. Pak vysvìtlil mechanizmus fungování obsesí a kompulzí i snahy obsese vytìsnit z mysli, co vede paradoxnì k jejich zesílení. Po edukaci o obsedantnì-kompulzivní porue a její léèbì se Ivana zèásti uklidnila. Pøi dalím sezení pøijela s dítìtem a manelem, který dostal stejné informace jako Dana. Spoleènì vytvoøili kontrakt o léèbì a manel souhlasil s pomocí jako koterapeut; pomùe jí v domácích cvièeních, ale i v domácích pracích, které pøesnì spoleènì dohodli. V tomto sezení spoleènì dìlali expozici ostrému pøedmìtu, s tím, e se domluvili, e Ivana nebude odvádìt pozornost ani se v duchu modlit. Vedle dítìte poloil terapeut nù, poté, co bìhem 20 minut to Ivanì pøestalo vadit, ho pøisunul blí k ní, za dalích dvacet minut si ho vzala do ruky. Úzkost poklesla a po hodinì. Ivana prohlásila, e to dokázala, kdy jsou s ní dva dospìli lidé, ale sama by to nedokázala. Dohodli se, e doma budou podobnou expozici dìlat s manelem kadý den. V dalím sezení za 3 dny Ivana zùstala s noem u dítìte a terapeut se postupnì vzdaloval. A ve tøetím sezení ji ponechal v ordinaci s dítìtem samotnou nejdøíve se vracel do místnosti, ale nakonec tam Ivana zùstala pùl hodiny sama. Mezi sezeními Ivana pokraèovala v domácích expozicích a postupnì se nauèila pracovat se sebeznehodnocujícími mylenkami. Po 25 sezeních, která probíhala jednou za týden, byla léèba ukonèena. Ivana je nyní schopna být sama s dítìtem a nemusí schovávat pøed sebou ostré pøedmìty, mùe s ním volnì chodit kolem okna.
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 Léèba Jednou z moností, jak pomoci enì trpící v tìhotenství nebo poporodním období úzkostnou poruchou, je farmakoterapie. Obecná doporuèení nepodávat medikamenty v tìhotenství a laktaci, formulace vyètené z pøíbalových letáèkù, laické povìdomí veøejnosti, ale i skuteèný nedostatek spolehlivých dat z kontrolovaných studií o jednotlivých preparátech tuto monost výraznì omezují. ádný lék, (antidepresivum èi anxiolytikum) není pro plod zcela bezpeèný a vechny procházejí do mléka. Více toho víme o lécích, jejich podávání je v tìchto obdobích zcela nevhodné, témìø nic nevíme o tìch, které by mohly být pøijatelné. Vzhledem k tomu, e není moné z etických dùvodù situaci øádnì zkoumat (dìlat kontrolované dvojitì slepé studie s léky), jsme ve svých vìdomostech odkázáni na zprávy z registrù (existují napøíklad v Kanadì a USA), ze sledování firem (evidují eny, které bìhem tìhotenství pouívaly jejich lék) a výsledky metaanalýz, které ale bývají ve svých výsledcích dost nejednotné. Altshuler a kol. (1996) ve své metaanalýze dokumentují zvýené riziko výskytu roztìpù po podávání benzodiazepinù v prvním trimestru gravidity, ale dalí autoøi, kteøí shromádili data z celkem 23 studií, toto riziko nepotvrdili (Dolovich a spol., 1989). Zato bylo prokázáno, e podávání benzodiazepinù v pozdní graviditì (poslední trimestr) vede k neonatální hypotonii a abstinenènímu syndromu u novorozence a uívání tìchto lékù v dobì kojení zase k sedaci a hypotermii u kojencù (Bernstein, 1995). Vyí výskyt vrozených malformací bývá tradiènì spojován spíe se souèasným uíváním alkoholu a drog u budoucích matek (Bergman a spol., 1992). Z informací, které máme k dispozici, vyplývá, e za relativnì bezpeèná jsou pokládána antidepresiva ze skupiny inhibitorù zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI), podobnì jako lorazepam a oxazepam (viz texty v tomto suplementu Bare, 2002; Mohr, 2002). Absolutní rizika jsou velmi nízká. Vdy vak musíme zvaovat, zda je farmakoterapie opravdu nutná. Léky u tìhotných nebo kojících en by mìly být pøedepisovány jen v pøípadech, kde je psychopatologie váná a psychoterapeutické pøístupy nejsou dostateènì úèinné nebo je nelze z rùzných dùvodù pouít (pacientka odmítá, psychoterapeutická péèe není dostupná). Nejvhodnìjí léèbou u úzkostných poruch v graviditì a po porodu je jistì psychoterapie. Nezatìuje enu ani dítì, má stabilnìjí efekt ne léky, sniuje stigmatizaci z léèby na psychiatrii. Na rozdíl od farmakoterapie je schopna cílenì ovlivnit nejen enu samotnou, ale i fungování celé rodiny a má èasto pozitivní vliv i na dalí tìhotenství. Sniuje u en majících obavy z porodu poèet porodù císaøským øezem o 50 % (Sjögren a Thomassen, 1997).
Pøehledné èlánky
Kdy pouít psychoterapii a kdy léky? Jednoduchá vodítka pravdìpodobnì vytvoøit nejde, je vdy nutné pøihlédnout ke konkrétnímu pøípadu. Psychoterapie je zcela na místì tam, kde je ance na dobrý terapeutický vztah a spolupráci, tj. u pacientky bez premorbidní závanìjí poruchy osobnosti, alespoò prùmìrnì inteligentní, se zájmem o psychoterapeutickou práci. Léky jsou naopak vhodnìjí pøi závanìjí psychopatologii s tìkým naruením kvality ivota, v pøípadì hrozícího suicidia, partnerského rozvratu, pøítomnosti komorbidní depresivní poruchy, jakékoliv potøebì rychlé kontroly stavu pro rizika z prodlení a samozøejmì, kdy pacientka psychoterapii odmítá. Kognitivnì-behaviorální terapie Léèebné strategie kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) úzkostných poruch v tìhotenství a po porodu se nelií podstatnì od bìných pøístupù v KBT úzkostných poruch, zohledòují vak samozøejmì specifickou situaci tìhotné a rodièky a èastìji pøistupují k práci s partnerem a rodinou. Léèba je konkrétnì plánovaná tak, aby specificky vyhovovala pacientèiným potøebám, stylu, schopnosti spolupracovat a øeit problémy a oèekáváním od léèby. Terapeutický proces se skládá z pìti základních krokù: (a) zahájení léèby, (b) identifikace problémových vzorcù chování a mylení, (c) terapeutická zmìna pomocí cílených strategií, (d) upevnìní nových vzorcù, (e) ukonèení a pøíprava na budoucnost. (a) Zahájení léèby. Pøed zahájením léèby je nutné vdy posoudit, nakolik je pacientka vhodná pro specifickou KBT terapii, nebo zdali nebude vhodnìjí podpùrná léèba a podávání lékù. Pokud se terapeut rozhodne, e pacientka vhodná je, oznámí jí to, vysvìtlí dùvody a seznámí ji s podmínkami léèby. Základní terapeutický proces na poèátku léèby je zacílený na posílení motivace pacientky ke spolupráci, zvýení nadìje na zmìnu, vytvoøení léèebného kontraktu, konstruktivního terapeutického vztahu a mobilizaci podpùrné sítì mezi pøíbuznými pacientky (nejèastìji partner, matka). Citlivé a empatické vyslechnutí, vyjádøení pochopení pro její pøíznaky i ivotní situaci a edukace o úzkostné porue, vzájemném ovlivòování se jednotlivých skupin pøíznakù (bludný kruh) a monostech její léèby zpravidla pomohou k vytvoøení základu terapeutického vztahu a vytvoøení nadìje na zmìnu. Pacientka je dále informována o èetnosti úzkostných poruch v tìhotenství a po porodu, základních spoleèenských okolnostech zvýeného napìtí v tomto období a mylných oèekáváních, které èiní eny zranitelnými. Je výhodné, pokud je to moné, kdy touto edukací mùe projít také partner nebo jiný blízký pøíbuzný, od kterého budeme oèekávat zvýenou sociální podporu. Terapeutický vztah je od poèátku definován jako spolupráce a jsou vymezeny od-
51
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
Tabulka 2: Nejèastìjí projevy vybraných úzkostných poruch v období tìhotenství a po porodu z hlediska KBT GAD
panická porucha
agorafobie
sociální fobie
specifická fobie
OCD
PTSD
typické spoutìèe epizod frustrace
kadodenní èinnosti, kontakt s partnerem, uvìdomìní si budoucnosti, tìlesné pøíznaky, období volna
tìlesné pøíznaky
vzdálení se z místa bezpeèí nebo od ochrany dùleitou osobou, anticipace expozice
sociální situace, jejich anticipace èi vzpomínky na nì
specifický spoutìè: zvíøe, situace, anticipace situace
kontakt s pøedmìty (nù, poltáø, kontaminované vìci) nebo situací, která navozuje obsese
pøedmìty a situace pøipomínající traumatickou událost
kognice
mnohoèetné obavy a starosti, týkající se zvládnutí tìhotenství, porodu, mateøské role, domácnosti, vztahu s partnerem, podpory okolí, finanèní situace, tìlesných a psychických pøíznakù; nedokonèené katastrofické scénáøe
zemøu, udusím se, ztratím nad sebou kontrolu, zblázním se, potratím, ublíím dítìti; musím mít rychle pomoc; nesmím být sama
urèitì mi bude patnì v té nebo oné situaci; pøíznaky budou stále narùstat a to nepùjde vydret; ohrozím dítì i sebe; musím mít stále nìkoho u sebe, kdo mi pomùe; musím se vyhnout tìmto situacím
budu trapná, zesmìním se a znemoním; nejsem schopna se normálnì chovat mezi lidmi; vichni uvidí moje pøíznaky; pomlouvají mì proto
situaci nevydrím, zblázním se z toho nebo v ní umøu, potratím, ztratím nad sebou kontrolu
co kdy ublíím dítìti, blízkým, sobì; musím se vyhnout nebo situaci kontrolovat pøedem nebo zpìtnì pomocí toho, e se umyji, pomodlím, ujistím nebo jinak zabezpeèím, aby se to hrozné nestalo
u je to zase tady! Je to strané. Ty vzpomínky nevydrím. Musím odvést pozornost nìkam jinam. Proè se to stalo právì mnì? Urèitì se to stane znovu. Musím se pøed tím zabezpeèit.
metakognice
negativní: ukodím dítìti, sobì, manelství, pokud budu takto myslet pozitivní: musím na to myslet, aby se to nestalo, jen tak to mùu kontrolovat a zajiovat, kdy na to myslet nebudu, stane se nìco straného
nebývají
nebývají
negativní: kdy si to budu øíkat, bude to jetì horí, znièím si sebevìdomí a nikdy to nepùjde pozitivní: musím si toho vímat, jinak bych se totálnì znemonila, tak se pøed tím chráním
nebývají
negativní: kdy mám tyto nápady, jsem divná, hrozná matka, zrùda, úplnì mnì to znièí pozitivní: kdyby mì to nenapadalo, stalo by se nìco hrozného (zabila bych dítì, tìce onemocnìla nebo nìkdo jiný)
nebývají
typické emoce
úzkost, anticipaèní úzkost, strach, záchvaty paniky, tenze, vztek, iritabilita, podrádìnost, kolísání nálady, zlost na sebe, bezmoc, sebelítost
tìlesné pøíznaky
stìhovavé vegetativní pøíznaky: palpitace, nevolnosti, slinìní, rozmazané vidìní, tíha v konèetinách, umìní nebo pískání v uích, èervenání, tøes, parestezie, dechové potíe, knedlík v krku, píchání u srdce, vertigo, napìtí svalstva apod.
chování
chaotické, chybí systematiènost, detailismus vzdávání, náhrakové èinnosti, odkládání, zabezpeèovací chování, nesystematické vyhýbání se domnìlému ohroení
zabezpeèovací chování, ujiování, vyhledávání vyetøení
oèekávání, postoje, odvozená schémata
Musím to zvládnout perfektnì, vem musím ukázat, jak dobøe to zvládnu, jinak si mì pøestanou váit.
Zdravý èlovìk nemá ádné pøíznaky. Tìlesné pøíznaky znamenají vánou nemoc.
kognitivní procesy
Selektivnì abstrahuje ze skuteènosti jakékoliv náznaky ohroení, amplifikuje je pomocí katatzmního úzkostného zpracování, generalizuje i na jiné situace, dìlá závìry skokem pøi nedostateèném podloení fakty,
52
vyhýbavé chování a vyhledávání pomoci druhých
vyhýbavé chování
vyhýbavé chování
rituály, vyhýbavé chování, zabezpeèování, ujiování
kognitivní vyhýbání, vyhýbavé chování, zabezpeèování,hádavost, hlídání
Èlovìk se musí umìt vdy chovat perfektnì. Kadé selhání v sociální situaci vichni odsoudí.
Tuto situaci zvládnout nikdy nejde.
Vechno musím mít na 100 % pod kontrolou, jinak hrozí tragedie.
Svìt je nebezpeèný a tragedie se mùe kdykoliv zopakovat. Jsem obì, a mnì se to stane znovu.
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 povìdnosti pacientky i terapeuta. Jak terapeut, tak pacientka budou soustøedit svoje síly a energii na terapeutické cíle, na kterých se dohodnou. Kontrakt o terapii mùe být písemný (je to lepí), nebo probrán ústnì. Je v nìm stanoven poèet spoleèných setkání, jejich délka, domácí cvièení a mùe obsahovat i kontrakt o sociální podpoøe, který se navazuje s pøíbuznými. Detailnìjí kontrakty obsahují rovnì definici problémù a cílù a uvádìjí odpovìdnosti terapeuta, pacientky a rodiny. Zdùrazòování my spoleènì budeme to a ono zpevòuje vztah, ale pro ochranu pøed zbyteènou regresí ve vztahu je od poèátku zdùrazòováno také vy zkusíte to a ono. Od poèátku je potøebné mluvit o domácích cvièeních, která pomáhají nauèené pøenést z terapie do ivota. Pacientka dostává jako pomùcku pøíruèku o své porue a její léèbì (Prako a kol.: 1996, 1998). Pøi práci s partnerem nebo rodinou je dùleité ji od poèátku léèby vytvoøit kontrakt o sociální podpoøe (nejèastìji formou partnerské dohody), kterou pacientka od okolí bude získávat. Je jasnìjí, kdy je tato sociální podpora rodiny definovaná a deklarovaná v písemnì sepsané dohodì. Ale nutné to není. Dohoda se týká definovaného chování partnera v oblastech, jako je emoèní podpora partnerky, vèetnì èasu naslouchání, finanèní podpora, pomoc v domácnosti, spoleèná pøíprava na pøíchod novorozence, dìlba práce po porodu a v estinedìlí, výchova vìtích dìtí, trávení volného èasu apod. (b) Identifikace problémových vzorcù chování a mylení. Zmapování problémových vzorcù chování a mylení se dìje pomocí standardní strukturované behaviorální, kognitivní a funkèní analýzy. Dùleité je konkrétnì zmapovat: jednotlivé pøíznakové vzorce v kognicích (mylenky a pøedstavy) emocionálních stavech, tìlesných pøíznacích a chování (zabezpeèovací a vyhýbavé chování), jejich spoutìèe, okolnosti, modifikující faktory a dùsledky, kdy, kde, jak, jak èasto a jak dlouho, s kým a s kým ne se pøíznakové vzorce objevují, ivotní problémy, dùsledky pøíznakù a problémù a jejich dopad na pracovní aktivitu, rodinnou situaci a volný èas, interpersonální situaci, vèetnì míry sociální podpory, oèekávání od sebe i sociální sítì a jejich naplòování ve skuteènosti, zkuenosti a dovednosti, které pacientka má a mohla by je pro øeení situace pouít, zvládání podobných situací v minulosti. Pøi mapování problémových vzorcù chování a mylení je dùleité zaujmout empatické, podpùrné ale pevné a nehodnotící stanovisko. Bìné laické hodnocení v sobì èasto obsahuje snahu najít viníka za situaci (zavinila jsem to sama svojí neschopností, manel tím, e mi v nièem nepomáhá,
Pøehledné èlánky
matka, která mì stále kritizuje apod.) nebo její pseudodynamické interpretace (hodnì jsem árlila na sestru a teï asi árlím na dceru, manel árlí na dítì, protoe u není pro mì ten nejdùleitìjí) a toho se potøebujeme vyvarovat, protoe jednak to je verze pacientky nebo rodiny, èasto vzdálená od reality, jednak to v terapii nepomáhá, spíe ji to hatí. (c) Terapeutická zmìna pomocí cílených strategii. Po zmapování pøíznakù a problémù terapeut s pacientkou urèují cíle, kterým se budou vìnovat v terapii. Cíle se vztahují jednak ke kontrole pøíznakù úzkostné poruchy, jednak k problémùm v ivotì, které pacientka má (neumím si rozdìlit èas, nevím, jak se starat o dítì, nikdy jsem to nedìlala ani nevidìla). Cíle mohou být rùzné, je vak dùleité, aby se terapeut s pacientkou na nich shodli, aby cíle byly dostateènì konkrétní (chci se nauèit kontrolovat svoje umývací rituály tak, aby mi umývání nezabralo více ne 30 minut dennì, chci se nauèit povzbudit svého manela a také se nauèit poádat ho o pomoc a podporu tak, aby mi pomohl s mytím nádobí, vìením prádla, nákupy a luxováním), dùleité (jejich dosaení umoní se zbavit hlavních stresorù) a dosaitelné. Nemá cenu stavìt cíle, které splývají se subjektivním hodnocením stavu (napø. chci být s manelem a dítìtem astná), naopak je vdy lepí, kdy jde jeho dosahování mìøit èi jinak konkrétnì vidìt. K jednotlivým cílùm pak terapeut s pacientkou (eventuálnì rodinou) uvaují nejefektivnìjí strategie, jak jich dosáhnout. Strategie jsou opìt zamìøeny na ty, které kontrolují pøíznaky, a ty, které se zamìøují na øeení ivotních problémù. Kontrola pøíznakù: Podle konkrétních pøíznakù jsou plánovány jednotlivé kroky léèby. Univerzálnì se u vech úzkostných poruch nacvièuje relaxace, plánování èasu a kognitivní rekonstrukce. Obligatornì pak zvládání panických záchvatù (u panické poruchy a agorafobie), expozièní terapie v postupné hierarchii stále nároènìjích situací (u agorafobie, sociální fobie, specifických fobii, OCD), expozice v imaginaci (u PTSD), zábrana kompulzivní odpovìdi (u OCD). Jednotlivé strategie se nelií od strategií pouívaných u úzkostných poruch vùbec, detailnì jsme je popsali jinde (Prako a Kosová, 1998; Moný a Prako, 1999). Relaxace je vhodná rovnì na zahájení kadého sezení. Pokud terapeut s pacientkou pravidelnì relaxaci nedìlá a nekontroluje její nácvik doma, pacientka ji pøestane povaovat za dùleitou a necvièí ji. V KBT se uívají zejména rùzné typy progresivních relaxací, napø. Östova progresivní relaxace (Öst, 1987; Moný a Prako ,1999), protoe ty umoòují rychlejí kontrolu pøíznakù ne autogenní trénink. Plánování èasu je dùleité jak u tìhotných, tak po porodu, protoe priority a denní reim se mìní. Ujasnìní si ivotních rolí a z nich vycházejících priorit umoòuje pacientce stanovit si konkrétní, dostateènì pohodlný denní, týdenní a mìsíè-
53
Pøehledné èlánky
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2
ní plán, který pøihlíí k jejím monostem, monostem rodiny, pomáhá udrovat bezpeèný, rytmický a pøitom dostateènì svobodný a pestrý harmonogram (Prako a Kosová, 1998). Kognitivní rekonstrukce pomáhá pacientce dostat pod volní kontrolu pøehnané úzkostné automatické mylenky a pøedstavy týkající se obávaných nebezpeèí a katastrof kolem pøíznakù úzkostné poruchy tìhotenství, svého zdraví i zdraví dítìte, vztahu s partnerem, pomáhá akomodovat mýty a nadmìrná oèekávání. Kognitivní rekonstrukce probíhá jak v rozhovoru s terapeutem (tzv. Sokratický dialog), tak za domácí cvièení. Pacientka se uèí identifikovat automatické mylenky a pøestavy, zpravidla katastrofického charakteru, zmapovat jejich vliv na svoje emoèní stavy, tìlesné pøíznaky a chování a posléze je konstruktivnì mìnit. Kognitivní rekonstrukce je velmi výhodná strategie, protoe kromì pøíznakù pomáhá reálnì upravit i nadmìrná oèekávání od sebe (napø. musím ve zvládnout perfektnì) a od vztahù (napø. pokud v nìèem selu, opustí mì). Kontrola záchvatù paniky musí být modifikovaná u tìhotných, u kterých neprovádíme interoceptivní expozici (vyvolávání záchvatù pomocí tìlesných manévrù), ale nacvièujeme pouze kontrolu dechu. Odstupòovaná expozice obávaným situacím u jednotlivých fobií zpravidla postupuje pomaleji, s èastými mezikroky v imaginaci a relaxaci, ne u en, které nejsou tìhotné, protoe zohledòujeme vìtí potøebu bezpeèí a rizika výrazné fyzické zátìe u expozice in vivo. V tom se tento postup podobá práci s dìtmi, kdy se èastìji vyuívá systematické desenzibilizace v relaxaci. Podobnì je pozvolnìji nacvièována expozice v imaginaci traumatickým vzpomínkám u PTSD a expozice se zábranou rituální odpovìdi u OCD. Øeení ivotních problémù. Zamìøuje se na konkrétní problémy pacientky a její rodiny, v jejich øeení selhávají a jsou zdrojem nadmìrného stresu. Mezi takové problémy patøí problémy ve vztahu mezi partnery, chybìjící partner, izolace rodiny, nedostateèná sociální podpora, konflikty s matkou èi tchyní nebo jiným pøíbuzným, nedostatek dovedností v péèí o dítì a o rodinu, neschopnost urèit si priority, problémy s kariérou, kterou pacientka musela pøeruit, problémy s výchovou starích dìtí apod. Samotné øeení problémù má pak standardní kroky: identifikace problémù, jeho konkretizace, brainstorming moných øeení, výbìr optimálních øeení, jejich uspoøádání do konkrétního krokového plánu a ukonèení øeení po dosaení stanoveného cíle (viz detailnì v Moný a Prako, 1999). K øeení problémù èasto patøí nácvik komunikace, který je zamìøen na zlepení sociálních vztahù pacientky tak, aby sociální podpora byla co nejlepí. (d) Upevnìní nových vzorcù. V prùbìhu nácviku jednotlivých dovednosti pacientka upevòuje nové vzorce chování ve své ivotní situaci. To, aby dovednosti generalizovaly, tj. promítly se do co nejvìtího poètu ivotních situací, je dùleité jak pro samotnou léèbu, tak pro samostatnost pa-
54
cientky, její nezávislost na terapeutovi a pøipravenost pro budoucnost. Generalizace dovedností výraznì posiluje sebevìdomí pacientky a vede ke zlepení situace v rodinì. (e) Ukonèení a pøíprava na budoucnost. Pøed ukonèením terapie terapeut s pacientkou rekapitulují dovednosti, které se v terapii nauèila, a probírají pak moné budoucí stresory, které ji mohou v budoucnosti oèekávat a zpùsoby, jak nauèené strategie mohou v tìchto situacích pomoci. Pacientka si pøipravuje plán na dalí 6mìsíèní období, kde zohlední nauèené plánování èasu, vycházející z rolí v ivotì, a priorit i moné budoucí zátìové situace. Prevence Psychosociální prevence úzkostných poruch v tìhotenství a poporodním období je zamìøena na potenciální rizikové faktory. Týká se zejména ohroených en, tj. tìch, které trpìly v minulosti úzkostnými poruchami, premenstruálním syndromem, premenstruální dysforickou poruchou nebo jejich pøedelé tìhotenství èi poporodní období bylo komplikované nìkterou z psychických poruch nebo tìkou ivotní událostí (napø. ztrátou dítìte). Dalí rizikovou skupinu tvoøí nastávající matky s aktuálnì komplikovaným tìhotenstvím; v mení míøe by se vak mìli touto prevencí zabývat vichni. Mùeme ji rozdìlit na dvì vìtí základní oblasti, a to strategie prevence u nastávajících rodièù a strategie prevence u zdravotnických profesionálù. Mezi jednotlivé kroky, které pomáhají ve sniování rizika rozvoje úzkostných poruch a mohou je podstupovat oba nastávající rodièe, patøí následující: informace, uèení (vzdìlání k zamezení vzniku rùzných dohadù a mýtù), zajitìní pomoci okolí (pøedem vytvoøení dohod o pomoci blízkých, vèetnì hlídání dítìte), vytváøení nových vztahù s podobnými páry (pochopení i pomoc), vyøazení nepotøebných úkolù a plánù (pøehodnocení priorit), nepøehánìt starosti o vzhled, poøádek, neodmítat vnìjí pøíjemné aktivity (ale sníit jejich nároènost a svou pøípadnou zodpovìdnost v nich), po porodu klidový reim (s omezením zmìn, cestování apod.), hodnì odpoèinku a spánku, nepøebírat novou zodpovìdnost za druhé (napøíklad peèovat o pøíbuzné a dalí lidi), mluvit a konzultovat cokoliv s celou rodinou a pøáteli, zajistit spolehlivého rodinného lékaøe. Mezi strategiemi prevence pro zdravotnické profesionály nacházíme hlavnì osvìtu (vzdìlávání budoucích rodièù
PS YCHIATRIE § ROÈNÍK 6 § 2002 § SUPPLEMENTUM 2 a jejich rodin), snahu o redukci vech somatických rizikových faktorù a trénovaný citlivý pøístup k tìhotným a hlavnì nezkueným prvorodièkám. Podpoøeno projektem MMT CNS LNOOB122 MUDr. Ján Prako, CSc. Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií Ústavní 91 181 03 Praha 8 Bohnice tel.: 02-66 00 31 00 fax: 02-66 00 33 66 e-mail:
[email protected] LITERATURA Altshuler L, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlim M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153:592606. Atkinson et al. Psychologie. Praha: Victoria Publishing, 1995. Bare M. Antidepresiva v léèbì depresivní poruchy v tìhotenství. Psychiatrie 2002; v tisku
Pøehledné èlánky
Mohr P. Farmakoterapie úzkostných poruch a nespavosti v graviditì a laktaci anxiolytiky a hypnotiky. Psychiatrie 2002; v tisku Moný P, Prako J. Kognitivnì-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Praha: Triton, 1999;304. Öst LG. Applied relaxation: description of a coping technique and review of controlled studies. Beh Res Ther 1987;25:397410. Prako J, Bare M, Paková B, lepecký M. Generalizovaná úzkostná porucha a její léèba. Praha: Léèiva, 1998;52. Prako J, Ondráèková I, ípek J, Kosová J. Trpíte záchvaty panické úzkosti? Pøíruèka pro osoby trpící panickou poruchou. Praha: Galen 1996;16. Prako J, Paková B, Praková H, Kosová J, ípek J. Jak se zbavit agorafobie. Pøíruèka pro nemocné trpící agorafobii. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Prako J, Praková H, Kosová J, Seifertová D. Máte nepøimìøený strach ze sociálních situací. Praha: Psychiatrické centrum 1996;40. Prako J, Bare M, Paková B, Praková H, Seifertová D, lepecký M. Vnucují se vám úzkostné vzpomínky na dìsivou událost. Pøíruèka pro nemocné trpící posttraumatickou stresovou poruchou. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Prako J, Kosová J. Kognitivnì behaviorální terapie úzkostných poruch a depresí. Praha: Triton, 1998;234. Prako J, Praková H. Asertivitou proti stresu. Praha: Grada, 1996; 184.
Beck CT. A meta-analysis of the relationship between postpartum depression and infant temperament. Nursing Research 1996;45: 225230.
Praková H, Prako J, Ondráèková I, Kosová J. Trpíte nutkavými impulsy, mylenkami nebo chováním? Pøíruèka pro nemocné trpící obsedantnì kompulzivní poruchou. Praha: Lege Artis, 1996;40.
Bergman U, Rosa FW, Baum C, Wilholm BE, Faich GA. Effects of exposure to benzodiazepine during fetal life. Lancet, 1992;340: 694696.
Reiser MF. Mind, Brain, Body. Toward a Convergence of Psychoanalysis and Neurobiology. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1984.
Bowles SV, James LC, Solursh DS, Yancey MK, Epperly TD a Folen RA: Acute and posttraumatic stress disorder after spontaneous abortion. Am Fam Physician 2000; 61: 1689-1696. Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use in pregnancy: weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl. 2):1828. Etchegoyen HR. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London: Karnac Books, 1991. Fisher J, Astbury J, Smith A. Adverse psychological impact of operative obsteric inverventions: a prospective longitudinal study. Austral New Zeal J Psychiatr 1997;31:728738. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in the Decade of the Brain. Am J Psychiatry 1992;149:991998 Kandel ER. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. Am J Psychiatry 1999;156: 505524. Klein DF. Pregnancy and panic disorder. J Clin Psychiatry 1994;55: 293294.
Rona RJ, Smeeton NC, Beech R, Barnett A, Sharland G. Anxiety and depression in mothers related to severe malformation of the heart of child and fetus. Acta Paediatr 1998;87:201205. Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N, Malt UF, Eik-Nes SH. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:8085. Sjogren B, Thomassen P. Obsteric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obster Gynecol Scand 1997;76: 948952. Spinelli MG. Prevention of postpartum mood disorders. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999;217236. Wile J, Arechiga M. Sociocultural aspects of potpartum depression. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999;8398. Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the prementruum. J Clin Psychiatry 1997;58: 330334.
55