IP 2.3. Techniky psychoterapie, 1. část Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek
3.1 SHODA VÝKLADOVÉHO RÁMCE Jestliţe je pacient poslán k psychoterapeutovi lékařem, který mu dobře nevysvětlí důvod a pacient je přesvědčen, ţe jeho obtíţe mají organickou příčinu a očekává nejspíš léčbu léky, je to váţná překáţka psychoterapie, v níţ naděje a očekávání hrají důleţitou úlohu. Důleţitost shody výkladového rámce byla doloţena v pokusech, v nichţ jedna skupina pacientů dostala vysvětlení a druhá nedostala; příznivý výsledek vysvětlení se projevil v lepší spolupráci a v lepším výsledku terapie. Vysvětlení, ţe obtíţe nejsou organického původu, nemusí být vţdy přijímáno s radostí a dokonce můţe být nevhodné je vnucovat.
Alternativní medicína Svízelným problémem je víra pacienta v pokoutní alternativní metody léčení, v bizarní fyziologické výklady a dietní předpisy. Terapeut musí zváţit výhody a nevýhody konfrontace názorů, které mohou mít u pacienta povahu fanatické víry. Ač vztah pacienta k náboţenství je třeba znát k plnému pochopení pacienta, je ţádoucí, aby terapeut, který je tolerantní k jakémukoli názoru pacienta, pokud není zdrojem nebezpečí pro něj a jeho okolí, zůstal se svými vlastními názory v pozadí.
3.2 PRVNÍ ROZHOVOR A VYŠETŘENÍ Poněvadţ terapeut má často na mysli především vyšetřením zjistit skutečnosti, je třeba znovu připomenout, ţe kaţdá hodina psychoterapie, tedy uţ prvá, má obsahovat téţ terapeutickou sloţku… První setkání má osudovou důleţitost a často na ně pacient vzpomíná i po létech. Diagnostický a terapeutický proces pokračuje tak dlouho, jak pokračuje léčba, ba nemá končit ani ukončením léčby - pro terapeuta je zdrojem poučení, kdyţ si vyţádá při rozloučení, aby jej pacient čas od času informoval - někdy se teprve po ukončení léčby dozví, co přehlédl nebo co mu pacient neúmyslně nebo úmyslně neřekl. Pacienti si nejednou stěţují, ţe za celé minulé léčení se jim nedostalo ujištění o tom, ţe jejich obtíže lze zvládnout a měli dojem, ţe terapeut si od léčby moc neslibuje, ţe si jich necení a ţe mu na nich nezáleţí.
Uspořádání Je nejlépe, kdyţ terapeut sedí proti pacientovi bez přehrady psacího stolu, má pak nejlepší moţnost pozorovat chování celého těla. Sami uţíváme čas od času téţ pohovku v uspořádání, tak, jak je uţívána v psychoanalýze, k usnadnění soustředění nebo k relaxačním cvičením.
Téma rozhovoru Pro sbírání dat je důleţité, ţe terapeut kromě prvních setkání neuvádí téma rozhovoru. Pokud nechceme začít beze slova, zeptáme se pacienta, jaké myšlenky měl cestou k nám. Vůbec je chyba mnoha terapeutů, ţe mluví víc neţ třeba - někdy i po letech jim pacient vytkne, ţe s velkými obtíţemi chtěl něco důleţitého říci, ale terapeut jej přerušil.
První dvě setkání 1. vysvětlení, proč pacient přišel a co očekává, 2. stručné celkové vyšetření, dotazníky 3. doplňující otázky, 4. uzavření smlouvy.
Ad 2. dotazníky Životní křivka má téţ prediktivní cenu - asi bude snazší psychoterapií zlepšit náladu někoho, kdo se cítil šťastný celý ţivot, neţ někoho, kdo byl nešťastný většinu ţivota. Vancouverský dotazník - v poloţce životní spokojenosti (1) má podle našich zkušeností mimořádný význam pocit křivdy a nespravedlnosti a to v přítomnosti i ve vzpomínkách. JINÉ SYMPTOMY (2) - K podrobnějšímu sebepopisu je moţno pouţít dotazníky, jako je N5..nebo SCL 90-R. NESPOKOJENOST SE SEBOU (3) - Ač pacient se často vyhýbá nebo sám nemá jasno, v čem pocit méněcennosti spočívá, je to uţitečné zjistit tak daleko, jak moţno. Sebehodnocení začíná v dětství a opírá se o hodnocení, jeţ nám projevují lidé pro nás významní. Přesvědčení o nedostatku lásky rodičů je častou příčinou, i kdyţ je někdy mylné. Rodič můţe mít veliký zájem o úspěch dítěte, někdy proto, ţe to má vyrovnat jeho vlastní neúspěch a nespokojenost se sebou. Dítě pak má pocit, ţe láska rodiče je podmíněna výkonem, nikoli jeho osobou, ţe rodič je má rád pro výkon, a nikoli pro ně samotné.
Nespokojenost se sebou (3) Ve vzpomínkách na dětství si nejeden pacient stěţuje na nedostatek potvrzení vlastní ceny jako osoby, kdy se mu zdálo, ţe jeho cena je závislá jen na jeho výkonech. V bolesti z nevěry partnera hraje často nejdůleţitější úlohu myšlenka nahraditelnosti, zejména bojuje-li jedinec s vlastními pocity méněcennosti. Myšlenka, ţe někdo by jedince postrádal nebo trpěl jeho nepřítomností jako vlastní děti, je, zdá se nejúčinnější zábranou sebevraţdy depresivních osob. Lidská kultura dává moţnost mít vysoké místo v různých hierarchiích a tak mít dobré sebevědomí z různých důvodů. Naši pacienti mají někdy velké ambice, chtějí dosáhnout úspěchu, ale jen o tom sní a nejsou ochotni vynaloţit potřebnou námahu. Stěţují si pak na své pocity méněcennosti a očekávají, ţe léčba jim pomůţe se jich zbavit, aniţ se cokoli změní v jejich ţivotě.
1
Nespokojenost se sebou (3) Léčebným cílem terapeuta nemá být laciné zvýšení pocitu sebecenění za kaţdou cenu. Sebekritika pacienta můţe být velice odůvodněná a konstruktivní pro hlubší terapeutickou změnu. I kdyţ je moţno dočasně pozdvihnout sebevědomí pacienta, je to jen přechodné, často jen několik dnů, pokud důvody k sebekritice zůstávají. Sebehodnocení je dáno současnými vztahy a schopností jedince ovládat svůj ţivot a své prostředí. Ale v současném proţívání se odráţí minulost. Zejména podpora nebo podrývání sebevědomí od rodičovských autorit v dětství má rozhodující význam a musí mít ústřední úlohu v terapii, uţívající korektivní rekapitulaci.
2
Nespokojenost se sebou (3) My všichni si přejeme mít určitý vliv na jiné lidi a na neţivé prostředí; chceme být příčinnými činiteli. Naši pacienti toho občas chtějí dosáhnout, aniţ by vynaložili námahu na to, co je potřebí pro to udělat. Jiní se jiţ vzdali a jen si stěţují, ţe v ţivotě ničeho nedosáhli. Kdyţ přihlíţíme k jejich moţnostem a schopnostem, musíme s nimi někdy souhlasit; psychoterapie má pomoci pacientovi přinést zlepšení, ale nemůţe splnit jeho nereálné sny. Psychoterapie, která je zaměřena výlučně na zlepšení pacientových pocitů o sobě, aniţ by měnila pacientovo chování, neplní svůj úkol zodpovědně.
3
Nespokojenost se sebou (3) Naše sebehodnocení do značné míry závisí na úspěších, s jakými překonáváme překáţky. Lorenz shrnuje jeden z "osmi hříchů lidstva": Ztráta silných citů a afektů zchoulostivěním. Pokroky technologie a farmakologie způsobují, ţe lidé nesnášejí vše, co přináší nelibost. Tím mizí lidská schopnost proţívat radost, kterou je moţno získat překonáváním překáţek.„ Alfred Adler k tomu říká: „Jedinou spásou vyhnout se pocitu méněcennosti je vědomí, ţe jsme uţiteční a cenní; to víme, kdyţ přispíváme k obecnému blahu. Kdykoli je tento automatizovaný sociální cit nedostatečný, jedincův zájem se příliš zaměří na sebe a jedinec pociťuje, ţe je bezmocný, ţe je „nikdo" .
4
Vzhled , vyjadřování, chování (5) Pokud jde o vzhled, má pacient často pravdu, kdyţ si stěţuje na nadváhu. Je to jeden z problémů, který lze často odstranit nebo zmírnit, souhlasí-li pacient to zařadit mezi cíle psychoterapie. Je-li tomu tak, pak se osvědčuje -nikoli však v první hodině- uzavřít s pacientem smlouvu, doprovázenou přesnými kritérii (například ztratit půl kg týdně) a sankcemi, kdyţ to pacient nedodrţí. Komentovat váhu pacientky, která o tom sama nemluví, se nedoporučuje. To je výhoda skupiny, kde spolupacienti jsou otevření a upozorní jedince, který se vyhýbá uvědomit si skutečnost.
Práce, studium, peníze (6) Terapeuti v supervizi často nedovedou říci, kolik pacient vydělává, jaké má dluhy, a zda se cítí finančně oceněn. Ekonomické podmínky a závislosti mohou hrát důleţitou roli v mezilidských vztazích a být význačným faktorem v poruše duševního zdraví. Průzkum a ohodnocení významu ekonomické závislosti mezi manţeli, rodiči a dětmi nebo mezi příbuznými je často obtíţný úkol, neboť pacienti se zdráhají o tom mluvit. Bud' tyto vztahy povaţují pro psychoterapii za bezvýznamné, nebo si je brání uvědomit, poněvadţ si nechtějí připustit, ţe ekonomické hodnoty hrají úlohu v jejich vtazích.
práce Práce má pro duševní zdraví mimořádnou důleţitost. Souhlasíme s Freudem, ţe láska a práce jsou pilíře duševního zdraví. Rádi bychom k tomu přidali hru. Práce je důleţitou součástí spravedlivé sociální směny a jak práce, tak vědomí vyrovnané sociální směny přispívají k sebehodnocení. Psychoterapie s pacienty, kteří prohlašují, ţe začnou něco dělat, teprve až získají lepší sebedůvěru, je obvykle marná námaha. Jestliţe pacienti vyhledávají pomoc, protoţe trpí pocity bezcennosti, marnosti a nudy, ale zároveň se vyhýbají práci nebo studiu, zpravidla jim můţeme pomoci jenom tehdy, kdyţ je přivedeme ke změně ţivotního stylu, ve kterém práce a studium začne mít důleţitou úlohu. Často to jsou lidé, kteří se ze strachu nebo zatrpklosti a rebelování izolují a hledají výmluvy, kdykoli mají překonat jakoukoli překáţku. Někteří pacienti budou raději snít o svých dovednostech a schopnostech, než by zkusili je uplatnit v práci či jiné činnosti, aby se vyhnuli případnému zklamání.
Intimní partnerství a sexualita (7) Terapeuti selhávají v porozumění manţelství a podobných partnerských vztahů, zaměří-li se výlučně na sexualitu. „Nerozumíme si sexuálně" můţe být odrazem frustrace mnoha jiných ve vzájemné směně nenaplněných potřeb. Manţelství a podobné vztahy mají základní rysy dlouhodobé malé skupiny, jejíţ členové chtějí ţít společně v bezpečí a stálosti, spolupracovat na technologii kaţdodenního ţivota (připravovat jídlo, uklízet příbytek), případně vychovávat děti a alespoň částečně sdílet volný čas. V současnosti vzniká celá řada přirozených skupin - například dvě rozvedené ţeny s dětmi, homosexuální dvojice, skupiny v komunách - které mají problémy spravedlivé sociální směny a závazku do budoucnosti velice podobné těm, jaké se objevují v manţelstvích a rodinách. Pojmový rámec malé skupiny nám pomáhá udrţovat potřebný odstup, který umoţňuje vidět společné rysy a zamezuje zkreslení, zaloţenému na naší vlastní rodinné historii a názorech „jak má rodina správně vypadat".
krize Manţelské páry a rodiny obvykle přicházejí pro pomoc v dobách krize. Takovou krizí může být: narození dítěte a související změna v rovnováze odměn a výdajů mezi partnery; pokus o předefinování rolí, jako kdyţ si manţelka chce najít zaměstnání nebo se zapojit do jiné, pro ni důleţité aktivity; mimomanţelský vztah; rozvod nebo úmrtí v rodině; osamostatňování se dětí. Pro psychoterapii vyvstává sloţitý úkol nejenom pomoci jedinci či jedincům k dosaţení nové rovnováhy uvnitř rodiny nebo mimo ni, ale také vyuţít krize jako příleţitosti k růstu osobností všech zúčastněných.
Rodiče (9. Otec, 10. Matka) 1 Klinická zkušenost potvrzuje význam vztahu k rodičům po celý ţivot, ať uţ jsou v přítomnosti naţivu či nikoli. Jsou nejdůleţitějším základem schématu rolí nadřazených (autorit). Jejich vliv je natolik silný, ţe idealizované rodičovské schéma je v mnoha společnostech uctíváno jako bůh nebo bozi (Otče náš, který jsi na nebesích...). Postava boha odráţí strukturu dané společnosti; v ţidovskokřestanském náboţenství je bůh patriarchální a právě tak je patriarchální Freudovo pojetí nad-já. Většina pacientů v psychoterapii udává, ţe má nějaké problémy ve vztahu k rodičům. Ovlivnění rodiči z minulosti je někdy natolik silné, ţe připomíná posthypnotickou sugesci.
Rodiče (9. Otec, 10. Matka) 2 Někdy jsou v pacientových rušivých vzpomínkách důleţité sexuální zkušenosti a fantazie ve vztahu k rodičům, které často odhalí stopy zakrytého nebo i méně zakrytého sexuálně svádivého chování rodiče. Ale nejčastějšími společnými tématy rušivých vzpomínek jsou strach z opuštění nebo ponechání napospas bolesti v zoufalé situaci, neláska, nedostatek ocenění, nebýt brán vážně nebo zesměšňování před jinými. Tyto pocity tvoří základ současných negativních nebo ambivalentních vztahů k rodičům nebo k osobám, na něţ je maska rodičovského schématu zavěšena. Objevují se v přenosové neuróze, která se vyvíjí během psychoanalytické léčby nebo v abreakcích, zaměřených na rodiče či jiné postavy z časného dětství.
Rodiče (9. Otec, 10. Matka) 3 Soudíme, ţe pocit křivdy je jeden z význačných zdrojů ţivotní nespokojenosti a poruch duševního zdraví jak v pracovních, tak rodinných a milostných vztazích. V naší studii (FK, 1985) 133 pacientů v Denním stacionáři ve Vancouveru, kteří odpověděli V-Dot, hodnotili obtíţe, pro něţ přišli, v průměru 3,7 a nevyřešené problémy s rodiči, pro něţ nepřišli většinou s nimi ani neţili -rovněţ vysoko, 2,8.
Sourozenci (11) Adler upozornil na psychologické důsledky pořadí sourozenců, ale ne v podobě hypotéz, které by se daly testovat. O to se pokusil Sulloway (1996), který na základě rozsáhlého historického výzkumu tvrdí, ţe prvorození mají sklon spojovat své zájmy se zájmy rodičů, zastávat status quo a být konzervativní, kdeţto později narození mají sklon se ztotoţňovat s ublíţenými a vzpírat se přítomnému řádu.
Filozofie života (15) Terapeuta zajímají pacientovy víry a pověry, jeţ překáţejí racionálnímu chování. Takovou vírou je třeba důvěra k astrologickým předpovědím, k alternativní medicíně, k homeopatii a některým dietním směrům, jejichţ tvrzení nebyla prověřena. K duševnímu zdraví patří racionální uţívání odhadu pravděpodobnosti a statistiky. Náboženství, víry a pověry. Zajímáme se o vztah pacienta k náboţenství a jeho minulé náboţenské výchově z mnoha důvodů. Především potřebujeme vyloučit, ţe víra nebo pověra pacienta mu nepřekáţí v racionálním chování (například odmítání transfuze u svědků Jehovových). Matka, která je na základě astrologických nálezů přesvědčena, ţe její syn bude slavný umělec, můţe nevhodně zasahovat do jeho výchovy. Dále minulá náboţenská výchova můţe mít důsledky na dnešní chování pacienta, kdyţ uţ ani sám dávno takové názory nesdílí.
náboţenství Zjištění protiracionálních názorů pacienta neznamená nutně, ţe terapeut má zasahovat - má tak činit jen v krajních případech, kdy je ohroţené zdraví pacienta. Neshoda terapeuta s pacientem můţe ohrozit důvěru pacienta a pracovní terapeutický vztah. Je ţádoucí, aby pacient zůstal o názorech terapeuta neinformován a terapeut projevil sympatii a porozuměni k jakémukoliv přesvědčení pacienta, pokud neohroţuje zdraví pacienta a jeho blízkých, jak tomu můţe být při příslušnosti k některým náboţenským sektám.
neurčité všeobecné názory a postoje 1 Nejsou jasně formulovány a které přece ovlivňují ţivot. Často je důleţité pacientům pomoci, aby si tyto postoje jasně plně uvědomili. Do těchto implicitních filozofií byli pacienti často uvedeni svými rodiči. Týkají se: Jiných. Lidé jsou špatní. Všichni příslušníci opačného pohlaví jsou špatní. Muţi nechtějí nic jiného neţ sex. Dívky myslí jen na to, jak polapit bohatého manţela. Kaţdý je sobecký a neupřímný. Lidi jsou špatní. Kaţdý čeká na příleţitost, jak mi uškodit. Albert Ellis (1913-2007), American psychologist, Racionálně emoční behaviorální terapie
neurčité všeobecné názory a postoje 2 Sebe. Já za nic nestojím. Jsem méněcenný. Osud mě pronásleduje. Jsem předurčen k utrpení. Nemám nad ničím ţádnou moc. Lidé si se mnou mohou dělat, co chtějí. Jiní jsou zodpovědní za mé utrpení. Jsem, jaký jsem, a nemohu si pomoci. Kdyţ se něco nedaří, je to moje vina. Nikdo mě nemůţe mít rád. Nejsem hoden lásky nebo ocenění. Co se stalo v minulosti, nemohu nikdy akceptovat, a tudíţ nikdy nemohu být šťastný nebo spokojený. Jsem smolař. Chci být bud' perfektní nebo nic. Kdyţ se mi něco nepodaří, tak jsem navţdy vyřízen.
seberealizace. A. Maslow (1968) Ukázalo se, ţe tento pojem má neočekávané nedostatky, neboť se dá zneuţít: a) jako by nabádal k sobectví místo altruismu; b) k zesměšňování pocitu povinnosti nebo oddanosti ţivotním úkolům; c) k zanedbávání svazků s jinými lidmi nebo se společností a k postoji, ţe „správná společnost" je odpovědna za naplnění ţivota individua; d) k ignorování reality a jejích poţadavků a k sniţování zájmu o realitu a obdivu k ní; e) k zanedbání obětavosti a transcendence sebe sama; f) k následnému zdůrazňování bezhlavé aktivity namísto ocenění příleţitostného klidu a vnímavého pozorování. Došlo k tomu bez ohledu na mé pečlivé úsilí popsat jako empirický fakt, ţe seberealizující lidé jsou altruističtí, oddaní, transcendující sebe sama, sociální, atd.
pojem seberealizace se začal zaměňovat za „hledění si sebe sama", jak to opěvoval Fritz Perls ve své známé „modlitbě"
Ad 3. Dodatečné otázky a závěr Na konec hodiny máme mít předběţnou odpověď na tyto otázky: 1. S jakým očekáváním pacient přišel? Jak vidí své problémy? 2. Co dosud dělal, aby je rozřešil? Proč přichází právě teď? 3. Jak by se změnil jeho ţivot, kdyby tyto jeho problémy zmizely? (otázka na zázrak v systemické psychoterapii) 4. Máme odhad motivace pro úsilí a oběti, které pacient je ochoten přinést k odstranění těchto problémů? 5. Jaké problémy má kromě těch, které uvedl spontánně, je-li na ně dotázán? (Vancouverský dotazník) 6. Jaké jsou další problémy, které pacient sám nevidí, ale které mohou hrát úlohu nebo dokonce být rozhodující pro všechny jeho obtíţe? 7. Máme odhad motivace k tomu, aby si pacient tyto skryté problémy připustil, zabýval se jimi a přinesl oběti, aby je rozřešil?
8. Je psychoterapie indikována? Problémy sociálního charakteru mohou být chybně viděny jako problémy duševního zdraví. Terapeut můţe shledat, ţe někteří pacienti si vytyčují neadaptivní cíle. Některé cíle mohou být zřejmě navzájem neslučitelné, i kdyţ si to pacient zprvu neuvědomuje.
9. Co pacient skutečně chce? Někdy pacienti nechtějí odhalit své skutečné důvody pro psychoterapii nebo si nejsou těchto důvodů plně vědomi. Někteří pacienti přicházejí, aby tak vyhověli svému partnerovi, který to na nich ţádá. Někdy pacienti zahájí léčbu především proto, aby odloţili obtíţné rozhodnutí. Někteří lidé předpokládají, ţe podrobení se psychiatrické léčbě jim pomůţe v obhajobě u soudu. Terapeut musí odhadnout výhody a odměny, které pacient čerpá ze své nemoci a které mohou bránit pokrokům v terapii (např. kdyţ pacient jedná s pojišťovnou o náhradu škody).
IP 2.3. Techniky psychoterapie, 2. část – samotné techniky Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek
1) 3. 3 HRANÍ ROLÍ, PSYCHODRAMA Hraní rolí je jednou ze základních technik integrované psychoterapie. Obyčejně jiţ v prvním setkání. Pomůţe objasnit duševní stav pacienta, pomůţe posoudit věrohodnost jeho výpovědí, a ukáţe jeho schopnosti vţít a vcítit se do druhých. Pomáhá jedinci si uvědomit, čeho si dosud nebyl vědom nebo říci něco, co se říci zdráhal. I jako prostředek k navození terapeutických změn.
3.3.1 Různé role hraní své vlastní role, výměna rolí (např. pacient, jeho manželka, komentátor), Výměna na ţidlích nebo v prostoru, je to důleţitý prostředek převzetí role někoho jiného (zaujetím prostoru druhé osoby, jakoby jakési splynutí tělesného schématu se schématem někoho jiného). Kdyţ se např. manţel přesune na manţelčinu ţidli a začne za ni mluvit, můţe mít zvláštní pocit, ţe se s ní identifikuje a to ho často vede k překvapujícím objevům, co manţelka cítí. Jestliţe pacient při výměně rolí stále porušuje daná pravidla, třeba na místě druhé osoby vţdy udělá nějakou poznámku (jako začne kaţdou větu „ona řekla"), je třeba tomu věnovat pozornost. Přijetí hraní rolí je jednou z časných indikátorů ochoty ke spolupráci a tedy příleţitostí studovat motivaci k léčbě. Tak jako je psychoterapie nedirektivní, pokud jde o hodnocení a rozhodování v ţivotě pacienta, nemůţe být jiná neţ direktivní a nesmlouvavá, pokud jde o dodrţování smlouvy, jejíţ součástí je dodrţování instrukcí léčby. Velice často pacient, který v rozhovoru nevystihne stanovisko manţelky, je vystihne velice dobře, kdyţ se posadí na její místo a mluví za ni.
Komentátor Co si myslí pacient, ţe by si myslili pozorovatelé, kteří by daný řešený problém posuzovali? Představovaným pozorovatelem můţe být někdo, s kým pacient o problému mluvil - třebas přítel, ale můţe to být zemřelá matka, soused, vyšší moudrost, nebo Bůh.
dvojník Zejména pokud jsou přítomny další osoby, interakce např. manţelů můţe být doplněna dvojníky. Dvojníci stojí za protagonisty a drţí ruku na jejich ramenou nebo sedí co nejblíţe k nim: Tak v terapeutické komunitě je zvykem, ţe bez zvláštního vyzvání pacienti přicházejí k hrajícím pacientům, poloţí ruku na jejich rameno a hovoří za ně. Pak je vţdy třeba zjišťovat, zda pacient souhlasí s tím, co bylo řečeno. Někdy s tím pacient nesouhlasí, ale souhlasí s tím manţelka. V psychoterapeutické komunitě jsou pacienti i často při konfliktu manţelů vyzváni, aby se postavili za toho z manţelů, s nímţ se ztotoţňují nebo částečně souhlasí. Jak se diskuse rozohňuje, přicházejí další a další pacienti a staví se za jednoho či druhého a hovoří za něho, a tak často všichni jsou na jedné nebo druhé straně.
zrcadlo Protagonista můţe být nahrazen zástupcem, který převezme jeho roli a původní protagonista sám je divákem. To je i vhodná příleţitost k napodobení aţ karikování protagonisty, obyčejně dobromyslnému, ale ukazujícímu některé jeho odpozorované rysy, např. jeho podráţděnost vůči manţelce, nebo jak jí skáče do řeči, atd. (Konstelace)
3.3.2 Moţnosti kombinací role (vlastní, jiná - komplementární, jiná nezávislá); Někdo můţe reprezentovat nepřítomnou nebo fantazijní osobu, ale je moţno si představit onu osobu sedět na prázdné ţidli (technika prázdné ţidle). čas (minulý, přítomný, budoucí), reálnost děje (reálný, moţný, fantazijní), a komunikační prostředky (jen verbální, jen neverbální, obojí).
Kouzelný obchod Morenovo oblíbené uţití fantazie byl Kouzelný obchod: obvykle jeden z terapeutů uspořádá na jevišti obchod, zásobený symbolickým zboţím jako je odvaha, láska přítele, schopnost početí, atd. Poloţky nejsou na prodej, ale mohou být vyměněny za hodnoty, kterých je pacient ochoten se vzdát. Terapeut v roli majitele obchodu navrhuje různé směny.
vývoj Z psychodramatické techniky se vyvinuly jiné techniky, například tvarová (Gestalt) terapie (F. Perls), a různé typy abreakčních terapií (Casriel, 1972; Janov, 1970). Rodinné konstelace
Mimořádné rysy Úţasné emocionální zaujetí účastníků. Kdyţ protagonistu ţádáme, aby si vybral ze skupiny ţenu, která bude představovat jeho manţelku, protagonista si vybírá (někdy aniţ by si to plně uvědomil) ţenu, která je jeho manţelce podobná. Široký rozsah schopností k různým rolím. Spontánně a bez jakýchkoli zkoušek, jsou lidé schopni přijmout roli někoho jiného, bez ohledu na věk nebo pohlaví. Ale k systematickému průzkumu schopnosti chápat a přijímat role druhých, jež se jeví jako důležitý rys duševní zdraví, neexistuje ţádná lepší příleţitost, neţ psychodrama. Jak se v podstatě lidé a ţivotní situace navzájem podobají. Toto platí dokonce mezi různými kulturami.
Klasické psychodramatické sezení Rozehřívání se, psychodrama a diskusi. Fáze rozehřívání je skupinový proces pod terapeutovým vedením, ze kterého se vynoří protagonista, na něhoţ je zaměřena pozornost. Druhá fáze, vlastní psychodrama, se zaostřuje na protagonistovy problémy, ale zároveň obzírá a bere zřetel na všechny účastníky. Je důleţité vybrat protagonistu, jehoţ problémy mohou ostatní sdílet a jsou pro ně rovněţ závaţné. V ideálním případě se psychodrama zabývá současnými problémy všech členů skupiny; psychodrama tak umoţňuje velice důleţité učení pozorováním členům, kteří nejsou protagonisty. Poněvadţ podstatou psychoterapie je tvořivé hledání nových řešení, je hrou, jeţ přináší spontánnost, tvořivost a humor. Ale hra navozuje, dříve nebo později a často nečekaným způsobem, otevření váţných problémů s emocionálními reakcemi, které tak často, tak rychle a v takové míře při pouhém rozhovoru nevidíme.
Psychodrama, poznámka Zmíním se o zajímavém vedlejším zjevu, který jsem pokládal od začátku za špatné prognostické znamení: pacient se odmítal vžít do hraní rolí s otcem v pokusu o korektivní rekapitulaci. Viz 2.3. str. 11
2) 3.13 PSYCHOGYMNASTIKA Myšlenku psychogymnastiky jsem pojal (FK) za války, inspirován knihou J. H. Schulze (1940) o autogenním tréninku, jeţ mi otevřela oči o jednostrannosti mentalistického pojetí psychoterapie. Komplexy nesedí jen v hlavě, říká Schulze, jsou to stavy a postoje celého těla a s celým tělem, napjatými svaly i vegetativními reakcemi, musí pracovat účinná psychoterapie. Hypnóza, indická a křesťanská mystika, jóga, gymnastika a výrazový tanec musí být inspirací pro psychoterapeuta, který dosud s pacientem jen hovořil.
rebelující psychoanalytici jako Ferenczi a zejména Reich Reich odhaloval souvislosti mezi charakterovým a tělesným pancířem a měl zajímavé podněty pro toho, kdo se nedal odradit jeho nevědeckým postojem.
V Americe jsem zavedl název psychomima (psychomime), kterému lidé lépe rozuměli.
3.13.1 Fáze psychogymnastiky rozehřátí, otevření problémů a závěrečná fáze
Rozehřátí: Nejlépe se osvědčuje začít společenským tancem současné doby. Začínáme tedy s rock hudbou, ale po dobrém rozehřátí jdeme k tancům z minulosti jako jsou renesanční tance s klaněním, které obyčejně vyvolají humornou náladu, a pak se blíţíme současnosti přes tance z barokní a rokokové doby, valčíky, polky, tanga a foxtroty. Jednoduché techniky (představování, chůze, vztahy dle cirkumplexu, konflikt rozhodování, přesvědčit druhé, aby se připojili, módní přehlídka, ZOO, dominance-submise)
Charakteristické chování Instrukce je jen východiskem k rozvinutí osobně charakteristického chování a předvedení problému. Tím, ţe účastníci místo mluvení jednají, dochází často k tomu, ţe se chovají jako ve skutečném ţivotě. Psychogymnastika pomáhá odhalit osobní problémy, pomáhá změnit obraz, jeţ má jedinec o svém sebepodrývajícím chování a pomáhá mu poznat, jaké reakce u druhých jeho chování provokuje.
Otevření problémů: Je důleţité, aby terapeut citlivě volil váţná cvičení tehdy, kdyţ je to aktuální, bud' jako příprava, zdůraznění problému rezonancí, nebo dohra probíraných problémů. Skupinová terapie splňuje svou úlohu tehdy, kdyţ terapeut vyhmátne problém takovým způsobem, ţe se na něm zúčastní celá skupina, ať jiţ tak, ţe problém sám se dotýká všech, nebo i kdyţ se přímo dotýká jen jednoho nebo několika, ostatní se mohou zúčastnit spolucítěním nebo vcítěním a mají jedinečnou schopnost k problému přispět. Zakázané ovoce, těţké rozhodování, král a jeho stráţci, ztroskotání na pustém ostrově, maškarní ples
Závěrečná fáze: Pokud po psychogymnastice jiţ nic nenásleduje, má závěrečná fáze za úkol zklidnit rozbouřenou hladinu emocí a dát optimistický výhled na řešení problémů, dosud nevyřešených. Psychogymnastické cvičení, nepřinášející nové problémy, hudba a tanec opět přijdou ke slovu. A někdy je vhodné skončit relaxačními cviky nebo hypnózou.
3.13.2 Výhody psychogymnastiky Vyhneme se a jsme ušetřeni slovních klišé. Všichni účastníci mohou být současně v akci, zatímco ve verbální skupině jen jeden mluví a ostatní poslouchají. Ve výhradně verbální skupině i osoba s váţným problémem snáze ujde pozornosti. Test. Dáme-li stejný úkol různým lidem ve skupině, můţeme srovnávat jejich reakce a vidět individuální rozdíly. Kvazi-experiment. Pomocí cvičení můţe terapeut studovat psychodynamické hypotézy o určité osobě. Není tak odkázán pouze na to, co mu pacient o sobě řekne, ale můţe pacientovo sdělení srovnávat s jeho skutečným chováním.
Sociometrický test. Některá cvičení ukazují vzájemné vztahy uvnitř skupiny. Moţnost zabývat se vysoce osobními problémy, aniţ je třeba znát podrobnosti problému, ba dokonce, aniţ je jasné, zda jde o skutečný případ nebo jen hypotetickou situaci či hru. To nemá tak velký význam ve skupině pacientů, kde ţádáme značně podrobnou informaci o problémech, ale má rozhodující význam ve skupině účastníků z jednoho pracoviště. Pruţnost uţití. V systému integrované psychoterapie můţeme psychogymnastiku pruţně pouţívat v různých prostředích a zařízeních a přecházet od ní k psychodramatu a jiným technikám a zpět.
Vegetativní reakce Někteří reagují na konflikt nejen pohybově, ale projevují i různé autonomní reakce (červenání, zblednutí, pláč, pocení). Jiní provádějí úkol zdánlivě bez hlubšího zaujetí a nápadných reakcí, ale později sdělují, ţe proţívali silný vnitřní konflikt. Někdy si lidé neuvědomují ţádnou zvláštní reakci při provádění cvičení, ale pocítí ji aţ za hodinu či později a to značně bouřlivě (třes, pocení, pláč, bolesti hlavy).
IP 2.3. Techniky psychoterapie, 3. část – samotné techniky Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek
3.4 VOLNÁ ASOCIACE Pacient je poţádán, aby řekl vše, co jej napadne, i kdyţ to nemá ţádnou souvislost s předchozím a i kdyţ se to z jakýchkoli důvodů zdá nevhodné, nepatřičné nebo uvádějící do rozpaků. Ţádáme to často, kdykoli se pacient zamyslí, a odhadujeme, ţe ve svých myšlenkách odbočil, a my nejsme s to sledovat kontext jeho myšlení. I na začátku hodiny nás zajímá, na co myslil po cestě k nám a nikdy, kromě prvních hodin, neurčujeme téma rozhovoru. Pacienta ţádáme volně asociovat, kdyţ má nějaký nečekaný nápad, kterému sám nerozumí. Jestliţe se ve snu objeví muţ a pacient neví, kdo to byl, jeden ze způsobů to zjistit je nechat pacienta rychle říci bez rozmyšlení pět muţských jmen - to často vede k rozluštění záhady. V psychoanalytickém léčení je volná asociace základním a téměř výhradním zdrojem opatřování informací a terapeutického dění.
3.6 KOREKTIVNÍ REKAPITULACE: STUPŇOVÁNÍ A ANALÝZA PŘENOSU Přenos je neoprávněná generalizace očekávání a hodnocení osob v podobné roli (tak například pacient reaguje na všechny své muţské představené jako na otce, který jedince vţdy uráţel) a to často vede k sebepodrývajícímu chování. Freud vypracoval techniku, která soustřeďuje přenos na terapeuta a tuto situaci, přenosovou neurózu, se snaţí analýzou změnit. Je to umoţněno dvěma okolnostmi: volnou asociací a sníţeným reagováním terapeuta. Evoluce nás vybavila mimořádnou schopností pozorovat a interpretovat chování druhých, s nimiţ jsme v kontaktu a které vnímáme všemi smysly. Psychoanalytická situace je umělá - pacient má říkat vše, co mu přijde na mysl, ale nedostává ţádné reakce od většinou mlčícího terapeuta, na něhoţ ke všemu ještě nevidí - sociální zpětná vazba je z velké míry vyřazena. I kdyţ se pacient terapeuta něco zeptá, dostane obyčejně místo odpovědí otázku, nebo interpretaci, proč se ptá. Za této situace si pacient vytváří svou fiktivní zpětnou vazbu; někdy se mu zdá, ţe terapeut se na něj zlobí, nebo se mu směje, nebo je eroticky přitahován, ale terapeut mu nic takového nepotvrdí.
Freud (1912) "Nelze popřít, ţe zvládat jevy přenosu přináší psychoanalytikovi ty největší obtíţe. Ale nesmí se zapomínat, ţe jsou to právě ony, jeţ nám dělají tu neocenitelnou sluţbu tím, ţe zpřítomňují a aktualizují pacientovy skryté a zapomenuté erotické impulsy. Neboť konec konců nikoho nelze zahubit v nepřítomnosti anebo v zobrazení."
Ač Freudovo studium přenosu a jeho technika stupňování a analýzy přenosu je důleţitým stavebním kamenem moderní psychoterapie, psychoanalytická metoda je vysoce nepraktická. To uznali mnozí psychoanalytici, kteří se snaţili Freudovu metodu modifikovat. Z nich nejznámější jsou Alexander a French (1946), kteří navrhli různé modifikace, ovlivňující přenos, jako změny chování analytika, měnění intervalů setkání s terapeutem, a jiné. Všechny byly odsouzeny klasickými psychoanalytiky. Ač zajímavé, jsou neuspokojivým pokusem o nápravu.
3.7 KOREKTIVNÍ REKAPITULACE: PŘÍMÁ INTERAKCE Ovšem kdo je přítomen, je náhraţka za signifikantní postavy z dětství? Terapeut. Je jiné řešení? Proč to nevyřizovat v přímé interakci s původními osobami z dětství? To je něco, co doporučujeme jako poslední článek procesu korektivní rekapitulace, je-li to vůbec moţné, vţdyť někdy ty osoby nejsou ani na ţivu. Skutečně v poslední fázi se snaţíme přivést do terapeutické hodiny otce, matku, bratry a sestry. Provádět celý proces se skutečnými osobami z dětství se doporučuje jen zřídka a dokonce je to velice riskantní, snadno to můţe ztroskotat a ohrozit budoucí vztah s rodiči navţdy a moţná i jejich zdraví.
Hraní rolí Naštěstí alternativa, hraní rolí, poskytuje příleţitost k intenzívnímu abreaktivnímu (katartickému) proţití, k jakému dává psychoanalýza příleţitost jen malou. Hraní rolí je prostředkem k prozkoumání vztahů ke všem osobám skupinového schématu. V skupinové psychoterapii a zejména v terapeutické komunitě je kaţdá osoba skupinového schématu, včetně domácích zvířat, prezentována spolupacientem.
Kdeţto teorii skupinového schématu vypracoval FK v 1963, praktické uţití skupinového schématu zahájila v sedmdesátých letech JK jak v individuální terapii, tak v terapeutické komunitě ve Vancouveru. JK nechala pacienta v individuální terapii podle nákresu skupinového schématu rozloţit na zemi kostky z pěnové gumy, reprezentující signifikantní osoby. Kdyţ pak mluví k prázdným ţidlím, je důleţité, aby kaţdá přestavovaná osoba měla svoje jedinečné místo v prostoru a to se důsledně dodrţovalo.
Skupinové schéma Ničím se neliší probírání skupinového schématu jako součást léčení Denního stacionáře ve Vancouveru, v krátkých kurzech psychoterapie pro psychiatry a psychology nebo v kurzech k zlepšení zaměstnaneckých vztahů.
Poznámka k objímání Objetí s terapeutem podnícené pacientem je přípustné ve skupině, kde je objímání zvykem, dokonce je někdy navrhneme („kdo cítí s plačícím pacientem, ať přijde a obejme jej`). Oproti tomu v individuální terapii by k němu mělo docházet jen výjimečně a nikoli z podnětu terapeuta.
Posloupnost abreakce a korektivní zkušenosti Škodlivé můţe být bezmyšlenkovité uţití technik jako je abreakce. Některé módní směry zdůrazňují vybití hněvu jako svůj cíl s mylným předpokladem, ţe vybití hněvu přinese vyrovnání. To je omyl, který si jiţ dali vymluvit někteří pedagogové, kteří docílili naopak kultivaci zlostných reakcí u dětí. Také my uţíváme aktivaci a vyčerpání nahromaděného hněvu, ale …jako fázi procesu vyrovnání, korektivní rekapitulace. Obyčejně následuje fantazie vztahu k ideálním rodičům, po níţ se nezřídka k překvapení pacienta samého i druhých ukáţe, ţe skuteční rodiče některé pozitivní vlastnosti měli nebo aspoň, ţe to s dítětem dobře myslili, i kdyţ to dělali špatně. Ale tento krok přehodnocení rodičů musí pacient proţít sám, terapeut, který by chtěl proces smíření urychlit a sám rodiče hájil, by snadno tento citlivý proces přerušil a zmařil.
rodiče Celoţivotní hněv a výčitky rodičům jsou velikým zatíţením a je důleţitým cílem psychoterapie jedince tohoto nesmírného břemene zbavit, nebo aspoň je zmírnit tak, aby se nemusel bolestně zabývat minulostí a tak ztrácet produktivní síly.
3.8 INVENTURA VLASTNÍ OSOBNOSTI Ve středu skupinového schématu znázorňujeme v nákresu vlastní schéma jedince s různými a někdy protichůdnými tendencemi. Někdy jsou tyto tendence organizovány jako odlišné stavy vlastní osobnosti (stavy já), nebo dokonce vnímány subjektem jako parciální osobnosti Zacházíme s těmito různými tendencemi a stavy osobnosti stejně jako zacházíme se vztahy k jiným osobám skupinového schématu.
příklad V individuální terapii opakovaně každá tendence dostala své místo, pacient zaujímal různé tendence a domlouval se s těmi opačnými: např. zbabělec - odvážný; fňukal pohrdající vlastním fňukáním; pocit méněcennosti - pocit nadřazenosti; slabé já silné já
Morální konflikt Tato technika je důleţitá pro zkoumání a řešení morálního konfliktu, v němţ je ovšem terapeut jen katalyzátorem. Morální konflikt někdy jen zobrazuje rozdíly postojů rodičů a tak inventura vlastní osobnosti je jen nedílnou součástí průzkumu celého skupinového schématu.
3.9 ABREAKCE A KATARZE Prudký výbuch emocí na veřejnosti je v naší kultuře tolerován jen za výjimečných okolností - při smrti blízké osoby, po obdrţení příznivé zprávy (otec se dovídá o narození dítěte, národní klub vyhraje zlatou medaili na Olympiádě, výhra v loterii) nebo jako součást náboţenského proţitku („mluvení v jazycích"). Abreakce je důleţitou součástí pohřebních obřadů; ritualizuje ukončení první fáze truchlení. Dává moţnost k otevřenému a bouřlivému projevu ţalu, po kterém následuje uklidnění. V mnoha kulturách po bouřlivých projevech ţalu po pohřbu se koná hostina a tanec.
Nemoci a situace nekontrolované výbušné uvolnění emocí je součástí syndromů: panický záchvat, záchvat pláče nebo hysterický záchvat, explozivní emoce u psychotiků. S postupem industriální civilizace se symptomy stávají méně dramatickými (motorické poruchy se posunují k psychosomatickým poruchám). Nabývají nové intenzity jako válečné neurózy na bitevním poli.
Mesmer Explozivní uvolnění emocí bylo od nepaměti důleţitou součástí léčebných technik šamanů, proroků a kněţí. Abreakce byla cílem Mesmerova „magnetického léčení" koncem osmnáctého století.
Breuer a Freud Názvy abreakce a katarze pocházejí od Breuera a Freuda, kde katarze znamená uvolňující účinek abreakce. Byli inspirováni Aristotelovým pojmem katarze, ale změnili význam, jde o emoční projev protagonisty a nikoli pozorovatelů. Freud zprvu přikládal velkou důleţitost katarzi jako metodě, umoţňující verbální a neverbální znovuproţití traumatického záţitku z minulosti pacienta a vedoucí k uvolnění „přiškrcených afektů." Avšak brzy poznal, ţe abreakce má nejen svá omezení, ale někdy můţe nepříznivě ovlivnit terapeutický proces. Proslulý psychiatr A. Forel tuto metodu pokládal za pravou, původní psychoanalýzu Breuerovu, kterou Freud mezitím pokazil (Ellenberger, 1970).
Abreakce se stala velmi oblíbenou během obou světových válek. V 2. světové válce se při tom na Západě pouţívalo léků (jako Amytalnatrium) a v Sovětském svazu hypnózy. „Abreakce, kterých lidé pouţívají spontánně pod vlivem alkoholu, nemají léčebný účinek, jak jsme zjistili od našich pacientů, kteří v opilosti pouţívají explozivních výbuchů zlosti v místních hospodách."
IP Abreakci pouţíváme zvláště tehdy, kdyţ předpokládáme, ţe intenzívní interakce s určitou osobou z pacientova skupinového schématu můţe přispět k jeho korektivní rekapitulaci. Tvoří důleţitý stupeň k získání korektivní zkušenosti. Abreakce je úspěšná, odstraní-li se příčina utrpení. To ovšem je moţné jen s problémy, jeţ mají příčinu v přítomnosti, třebas změní-li druhá strana své chování (např. manţelský partner) nebo se vysvětlí nedorozumění - (např. ţe nešlo o křivdu). Ale je moţná i do minulosti a to je nejčastějším cílem terapeutické abreakce, ve spojení s kognitivní restrukturací, která na ní můţe navazovat. ...situace můţe být reinterpretována, vědomí např. křivdy se zmenší a pacient můţe mít vědomí zvládnuté situace.
provedení Rodič nebo jiná signifikantní osoba je představována jiným pacientem, terapeutem nebo je přenechána pouze pacientově fantazii. Jednání pomocné osoby, představující signifikantní osobu, je důleţité a ne osoba sama, která můţe být někdy v průběhu abrakce vyměněna.
Inhibované emoce a vzorce chování Během abreakce se projeví pocity a postoje, které bud' chyběly v pacientově rejstříku chování nebo si pacient vůbec nebyl vědom, ţe je jich schopen. Např. někteří pacienti si nikdy otevřeně nestěţují, ale jejich tváře vyjadřují trvalé utrpení. Někteří se nedovedou prosazovat. Stěţují si, ţe jim ostatní nevěnují pozornost, ale vlastně se před ostatními skrývají pomocí své bezvýraznosti. Jiní nedovedou projevit zlost nebo přímo tvrdí, ţe se nikdy nerozčílí a přitom neustále signalizují zlost svým neverbálním chováním. Někteří působí na druhé jako necitelní a chladní lidé, ale ve skutečnosti trpí tím, ţe nedovedou projevit vřelost. Nedovedou si udělat známost, získat přátele nebo se společensky bavit. Inhibované emoce a vzorce chování, se kterými většinou jednáme v abreakcích, jsou utrpení, pláč, smutek, zoufalství, panický strach, bezmocnost, zlost, zuřivost, hnus, pocit viny, asertivnost, afiliace (pocit mít někoho rád, pocit blízkosti, lásky), pocit prázdnoty a všeobecný nedostatek citovosti.
Nástroje k vyvolání abreakce Měli jsme po ruce hyperventilaci, které jsme jiţ dávno uţívali pro diagnostické účely. Fritz Perls dával svým pacientům opakovat celé fráze, a to potvrdilo naši zkušenost o významu opakování slov a vět. Zpěv, křik a opakování vět. Vydáváním různých zvuků nebo mluvením vymyšlenou řečí (gibberish
opakování Volba vět, které se opakují při abreakci, je důleţitá a vyţaduje značnou dávku vţití se do situace pacienta. Většina volání slov nebo vět je z oblastí, o nichţ jsme se zmínili. Nejčastěji to jsou: Mami! Tatínku! Prosím, přijd! Pomoz mi! Proč nejdeš?!Já trpím. Bojím se. Nech mě! Nedotýkej se mě!Jdi k čertu! Mám zlost. Ne, ne! Já tě zabiju! Neponižuj mne! Zůstaň se mnou! Potřebuji tě. Potřebuji lásku. Kašlu na to, co si myslíš! Jsem muž. Jsem žena.
Další moţnosti Bolestivý tlakem rukou na sternum nebo na zakončení jedné ze tří větví trigeminu, nebo masáţí a tlakem v oblasti epigastria, klíčních kostí a zad. Ostatní pacienti jsou někdy vyzváni, aby pacientovi, procházejícímu abreakcí, masírovali krk, paţe, nohy nebo, aby ho lechtali k vyvolání smíchu. Některá bioenergická cvičení (Lowen, 1975) Otřásání. Obušky z pěnové gumy, které umoţňují zápas bez způsobení bolesti a bez nebezpečí zranění. Jedna z výhodných poloh facilitující abreakci je být opřen o zeď a sedět jakoby na ţidli, s předpaţenýma rukama, nejdříve hyperventilovat a pak říkat emocionálně nabité věty, aţ do polovyčerpání, ústící zpravidla do silné emocionální reakce
Pozice Abreakci je moţno provádět vsedě, vestoje, nebo se pohybovat v kruhu od jedné osoby ke druhé. Ale nejčastěji vhodná poloha je vleţe na matraci, obvykle po provedení tělesných cviků, vyţadujících svalovou námahu a vedoucích ke zvýšenému dýchání. Se svolením pacienta je vzpomínka na utrpení provázena vyvoláním bolesti, způsoby jeţ byly uvedeny. Někdy je vhodné v této poloze dát pacientovi do rukou obušky, kterými můţe s opakovanými výkřiky bušit do podloţky, buď střídavě nebo současně. Totéţ je moţné v individuální terapii u pacienta leţícího na pohovce.
Proměňování emocí V průběhu toho, jak se pacient ve vzpomínkách dostává do minulosti, jeho reakce na oţivené a znovu proţívané situace z dětství se mohou rychle měnit. Volání o pomoc se změní v zlost, zlost v pocity viny, potom zpět v zlost a nakonec mohou přijít něţné pocity vůči matce nebo otci.
Změněný stav vědomí Někdy se vyvine stav změněného vědomí, v němţ jsou pravděpodobně nejvyšší kortikální centra utlumena a archaické motoricko-autonomní mechanismy (hypobulické mechanismy Kretchmera, 1952) převládnou, coţ vyvolává motorické bouře, rytmické opakování pohybů, temper tantrum, smích smíšený s pláčem. Tyto stavy jsou sdruţeny se znovuproţitím epizod z dětství nebo snových stavů („hyponoické mechanismy" Kretchmera nebo „primární procesy" Freudovy). Viz orgastický reflex (W. Reich) Viz holotropní dýchání (S. Grof)
3.10 ANALÝZA SNŮ: PSYCHOANALYTICKÝ ROZBOR 3.11 ROZBOR SNŮ POMOCÍ HRANÍ ROLÍ 321etá pacientka, řekněme July, inženýrka ve Vancouveru, vypráví ve třetí hodině sen, který podáme zkráceně. J: Seděla jsem v kuchyni a krájela cibuli (onion není feminimum v angličtině). Dívám se a nemohu se rozhodnout, co s ní, je uvnitř z části plesnivá. Mám to vyříznout nebo zahodit? FK: Když se posadíte támhle na tu druhou židli, zaujmete místo té cibule a řeknete, co si ta cibule v tom snu myslí (monolog cibule: Já vím, že nejsem docela v pořádku, ale doufám, že mě nezahodí. S pečenými mušlemi a bramborem bych byla moc dobrá a to, že jsem trochu plesnivá, by se ztratilo. " Zeptal jsem jí, koho jí cibule v tom snu připomíná. J: Já nevím - bezprostředně nikoho. (A za chvíli): Já v těchto dnech často myslím na Jeffa... (Jeff je její milý, s nímž začala vztah před rokem, ale s nímž nebydlí). Je také inženýr, ale nemá pevné zaměstnání a ani je intenzívně nehledá, žije na sociální pomoci). FK: (První asociace takto pronesené jsou vždy hodny sledování). Je nějaká podobnost mezi tou cibulí ve snu a Jeffem? J: (Pacientka se rozpláče).
FK: Je to pláč nad tou cibulí? J: Jeff je dobrý člověk, mohu mu důvěřovat... ale já mám pocit, že mu budu muset pořád pomáhat. On moc nemluví, a když něco navrhnu, tak on s tím souhlasí. Ale já nevím, jestli tohle stačí pro život... Já bych taky asi chtěla mít jednou děti, ale tak, jak je to teď, vždyť bych se o něj nemohla opřít... A co když by to šlo ještě k horšímu? FK: Jako s tou plísní v té cibuli? J: Já nevím, co s ním není v pořádku... ale něco tady chybí... FK: Kdy jste měla ten sen a co Vás napadá z toho, co se dělo ten den předtím (Freudovy „zbytky ze dne“)? J: Byla jsem v mém sportovním klubu a zaujali mě tam dva muži, taky inženýři. Oba se mi líbili... Ale jeden z nich pak projevil větší pozornost k jedné jiné ženě.. (Následují opět slzy). J:Já jsem taková nerozhodná. Chtěla bych být rozhodnější... (Žádám ji opět, aby na jedné židli seděla ta nerozhodná a na té druhé ta rozhodná, jakou si přeje být.) Jako nerozhodná: Jsem nerozhodná, protože si nevěřím... V poslední době se sobě nelíbím, mám ted' nadváhu a jak si nechávám dorůstat vlasy na delší, nemám ani krátké ani dlouhé a není to hezké...a vůbec... Jako rozhodná: Mám odvahu, věřím si, a skoncuji to s Jeffem...A až si budu věřit, snad najdu někoho, pro něhož se rozhodnu bez těch pochyb, v kterých ted' žiji.
3.12 HUDEBNÍ TERAPIE O mocném příznivém vlivu hudby na okamţitou náladu a společenské chování depresivních pacientů a některých schizofreniků jsem se přesvědčil (FK), kdyţ jsem od roku 1946 organizoval s pacienty jednoho oddělení psychiatrické kliniky v Praze za klavírního doprovodu zpěv národních písní. Kdyţ jsme zaloţili terapeutickou komunitu v Lobči, půldenní návštěva terapeuta přijíţdějícího z Prahy do Lobče, v níţ bylo třeba počítat s kaţdou minutou, byla efektivnější, jestliţe sezení celé komunity pacientů předcházel tanec. Komplexní hudební terapie vedená hudebním terapeutem a uţívající instrumentarium K. Orffa byla součástí programu Denního stacionáře ve Vancouveru.
Historie (poznámka) Neţ se - relativně nedávno v dlouhé historii lidstva - vynořil jazyk melodické a rytmické kvality zvuků, hrály pravděpodobně prominentní roli v komunikaci našich předků a koordinaci aktivit skupiny. V primitivních kulturách mají písně stále důleţité skupinově integrativní funkce (např. válečné a lovecké písně, pohřební ţalozpěvy či písně, udrţující pracovní rytmus), nebo koordinují dyadické interpersonální procesy (milostné písně nebo ukolébavky). Jak je dobře známo hercům, politikům, učitelům či duchovním, zvukové kvality řeči hrají významnou úlohu při ovlivňováni lidí. V psychoterapii je často zlepšení v interpersonálních vztazích provázeno změnou v kvalitě zvuku pacientovy řeči. Integrovaná psychoterapie věnuje pozornost tomuto aspektu a inhibicemi hlasu se zabývá.
interpersonální hypotéza hudby Jedna sloţka hudební terapie, která rozšiřuje obraz skupinového schématu. Hudba nejen vyvolává city, jak se běţně tvrdí, ale zpřítomňuje naše skupinové schéma a aktivuje naše interpersonální tendence, a to ve všech lidech podobně. My se s nabízenou tendencí bud' ztotoţníme, tak je to většinou za bdění nebo reagujeme komplementárně (kdy například agrese nevyvolává agresi, ale strach) a tak je tomu většinou ve spaní.
Cirkumplex UDEA D+: Dominance = vede, radí, poroučí. D-: Submise = hledá vedení, pomoc, radu, podrobuje se. E+: Exhibice + (exhibice kvalitou) = upozorňuje na sebe, předvádí se, chlubí se nadbytkem (domnělé) kvality: mocí, krásou, přitaţlivostí, bohatstvím. E-: Exhibice- (exhibice nekvalitou) = zdůrazňuje nedostatek nějaké kvality: jsem trpící, slabý, nešťastný, nemocný: volá po sympatii, soucitu, péči. A+: Afiliace = projevuje náklonnost, zve k spolupráci, přátelství, lásce. A-: Autonomie (Avoidance vyhýbání se) = distancuje se, vzdaluje se, izoluje se. U+: Útok= boj, agrese, vztek: útočí zlobí se, zuří, nadává. U-: Útěk = prchá, je v panice, má strach (zabrzděný útěk). Tak například pochody často vyjadřují dominanci, D+, a exhibici+, E+; smuteční pochody E-
Uţití interpersonální hypotézy hudby Ve skupině pacientů anebo v krátkodobém semináři na začátku „na rozehřátí", necháme vytvořit dvojice a ţádáme je, aby jeden z nich vyjádřil vůči druhému podle druhu hudby distanci, agresi, dominanci, exhibici, afiliaci (např. taneční hudba různých dob) a druhý má vyjádřit komplementární reakci anebo takovou, jakou si zvolí, např. na agresi odpoví agresí. To často navodí hravou a veselou náladu, dává první dojem o skupině a jednotlivcích a urychlí proces seznámení a zvýší otevřenost projevu jiţ v první hodině. Někdy takto lze začít, ale obyčejně je snazší nejprve nechat tančit soudobé tance.
3.14 RELAXACE, IMAGINACE, HYPNÓZA Často jiţ ve třetí hodině nechá terapeut pacienta si lehnout na pohovku s terapeutem sedícím za jeho hlavou a navodí relaxaci. Tento způsob dává bohatou příleţitost srovnat různé chování pacientů a vniknout do fantazijního ţivota pacienta. Končí to často tím, ţe pacient přijde do nějaké opuštěné chaty, je velice unavený, posadí se před televizi a v ní vidí scény ze svého dětství. Usne a něco se mu zdá, co později vypravuje. Zpravidla dojde k význačné relaxaci - ale napětí a nemoţnost relaxace má téţ svou diagnostickou cenu. Umoţní zjišťovaní těţko přístupných vzpomínek a afektů
...napomáhají navození relaxovaných stavů s imaginací před spaním doma, kdy navrhujeme dokončovat korektivní rekapitulaci představou ideálního rodiče. Základem této kombinované techniky jsou práce J. H. Schultze o autogenním tréninku (1966), M. Ericksona (Erickson, Rossi, 1976, 1979, 1981), Leunera (1969), ale zejména Shorrova psychoimaginace (1983).
3.5 EXPOZICE Vystavení se situaci, do které se nám nechce. Jak expozici plánovat a řídit, aby se docílila korektivní zkušenost. Uţití expozice popsal filozof John Locke (1693) Jestliţe dítě křičí strachem při pohledu na ţábu, ať někdo ţábu chytí. Nechte dítě se na ni dívat z dálky a poté pomalu se přibliţovat, aţ si na ţábu sáhne.
behaviorismus Ale jako první behaviorální terapeut je vzpomínán psychiatr Joseph Wolpe v 1954 pro metodu progresivní desenzitace. Pacient napíše pořadí obávaných situací podle síly strachu a po nacvičení relaxace (metodou Jacobsona) si v relaxovaném stavu představuje jednu obávanou situaci za druhou od nejméně aţ k nejvíce obávané. Teoretickou oporu hledal Wolpe v Sheringtonově reciproční inhibici, kdy stav relaxace blokuje strach. Později se ukázalo, ţe jednotlivé komponenty procedury včetně relaxace lze vyjmout, aniţ léčení utrpí, a ţe tedy jednoduché vysvětlení reciproční inhibicí nestačí.
Účinnost různých forem expozice 1. Expozice in vivo je účinnější neţ expozice ve fantazii; 2. expozice dlouhá je účinnější neţ krátká; 3. je třeba časté opakování, které pacient sám doplňuje domácími cvičeními bez přítomnosti terapeuta; 4. postup má být rychlý, přiměřený individualitě pacienta; 5. skupinové léčení má stejné výsledky jako individuální; 6. svépomoc četbou návodů a počítačového programu můţe být rovněţ účinná, ale přítomnost terapeuta zvyšuje účinek; 7. zda spoluúčast partnera při cvičeních pomáhá, se údaje liší.
„zlatá pravidla" Pacient se má naučit a opakovat si tři „zlatá pravidla": 1. Strach je sice nepříjemný, ale neškodný - neumřu, neztratím kontrolu, nezblázním se; 2. strach netrvá věčně a postupně zmizí, kdyţ se mu postavím; 3. cvičení dělá mistra, cvičením se zbavím strachu.
modelování Ve vhodných případech, jako je např. fobie ze psa, můţe být léčení doplněno modelováním (Bandura, 1986), kdy terapeut jde příkladem, např. jako první psa pohladí.
psychoanalýza Mnohého překvapí, ţe psychoanalýza, kladoucí důraz na náhled, povaţuje expozici za nutnou součást léčby. Ale téţ Freud (1919) přišel na to, ţe je moţno někoho, kdo se bojí jít přes most, analyzovat do nekonečna, pokud sám strach současně nepřemáhá a necvičí přecházení mostu. Uţití expozice stejně podporuje Fenichel (1945) v nejrozšířenější učebnici psychoanalýzy: „Poté, kdyţ rámec neurózy je dostatečně rozviklán analýzou, analytik musí aktivně zasáhnout v ovlivnění pacienta, aby učinil první pokus překonat fobii, musí podnítit pacienta, aby se sám exponoval obávané situaci".
3.15 NÁCVIK Jestliţe pacient neovládá nějakou běţnou sociální dovednost, není to patrně nedostatek příleţitosti, ale to, ţe nějaké zábrany nebo jiné příčiny stály v cestě. Úkolem psychoterapie je tyto překáţky odstranit a povzbudit pacienta, aby dohonil ve společnosti to, co zanedbal. Naše terapeutické komunity byly prostředím, kde bez zvláštního plánu docházelo k nácviku sociálních vzorců, ať jiţ šlo o sebepodrývající chování, nebo o nové učení sociálních dovedností, které pacient zameškal.
Nácvik hraje roli v navození proţitků, jako jsou relaxace a hypnóza. Rovněţ instrukce nácviku hraje roli v léčení některých poruch, jako je předčasná ejakulace. Naším snem je modelování a nácvik v prostředí virtuální reality s uţitím obrazu, hlasu, zvuku, hudby a pohybu.
3.16 ODSTRANĚNÍ NEŽÁDOUCÍHO CHOVÁNÍ a) Pacient sám přichází s cílem neţádoucí chování změnit, snaţí se o to, ale samotnému mu to nejde, proto hledá pomoc. b) Pacient uznává, ţe určité chování je neţádoucí a chce se jej zbavit v budoucnosti, např. kouření nebo přejídání, ale z různých důvodů nikoli v přítomné době. c) Terapeut vidí chování pacienta jako neţádoucí, poněvadţ překáţí léčbě – např. chodí pozdě do hodin terapie, a ač nedochvilnost není jeden z důvodů, proč do léčby přišel, uznává, ţe je to jeho problém a moţná, ţe dokonce uzná, ţe je to součást závaţného sebepodrývajícího chování. d) Jde o chování, pro které ani nepřišel ani neuznává jako problém - jako třeba rušivé chování, které podrývá průběh léčby v psychoterapeutické komunitě. Je velkou výhodou terapeutické komunity, ţe pacienti řeknou, co si kriticky myslí. Individuálnímu terapeutovi často nezbývá nic jiného neţ čekat na příleţitost pozvat do terapie blízkou osobu pacienta, která si rovněţ všimla neţádoucího zjevu a povzbudit ji, aby svá pozorování pacientovi sdělila.
Psychoterapeutická komunita – sociální směna IP se liší od většiny jiných systémů psychoterapie a behaviorální terapie důrazem na význam, jaký neţádoucímu chování přikládá a jak s ním zachází. V denním ţivotě má vše své důsledky. Psychiatrická zařízení většinou selhávají, poněvadţ chování pacientů nemá ţádné důsledky. Noví pacienti museli přesvědčit celý kolektiv, který hlasováním rozhodl o jejich přijetí, ţe mají váţný důvod být v komunitě, ţe vědí, co chtějí docílit a byli přijati teprve, kdyţ se seznámili s programem a zavázali se smlouvu, ţe budou dodrţovat pravidla léčení, jeţ obsahovala téţ sankce za neplnění. Integrovaná psychoterapie, jeţ zdůrazňuje odpovědnost a sledování důsledků chování, ţádá kompenzaci za ztracený čas, např. tak, ţe pacient zaplatí za kaţdou minutu zpoţdění určitý obnos podle skutečné ceny podle honoráře terapeuta dobročinné instituci podle své volby.
příklad Jeden zámoţný pacient si uvědomoval, ţe začíná mít problém s alkoholem, a slíbil, ţe měsíc se nedotkne alkoholu. My však (FK) nepřijímáme ţádné smlouvy, jejichţ součástí nejsou sankce. Pacient tedy slíbil, ţe zaplatí 1 000 dolarů (kanadských) politické straně své volby, jestliţe slib nedodrţí. Slib porušil tím, ţe se napil piva a bez námitek zaplatil, jak slíbil. Po několik roků, kdy jsme jej mohli sledovat, problémy s alkoholem neměl.
Zbavit se neţádoucího chování, např. kouření nebo přejídání, má obsahovat tyto sloţky:
1. Připravit si seznam činností, které jsou příjemné, pro dobu, kdy jedinec má touhu kouřit nebo jíst. 2. Jde-li jen o sníţení činnosti, jako je tomu při přejídání, mají být vytčeny dovolené doby kdy jíst, v jakém mnoţství a kvalitě (případně počet kalorií) a kde. 3. Odměny a sankce. Také v individuální léčbě odmítáme udělat smlouvu, jeţ nemá vytčeny pozitivní a negativní důsledky.
placení Platí-li pacient za léčbu, je vědomí maření peněz při pozdních příchodech pacienta obyčejně automatické. Ale neplatí-li sám, smlouva o placení (kdy pacient zaplatí příspěvek dobročinné organizaci podle svého výběru) je nejen zpravidla účinná, ale ušetří terapeuta napomínání a nebezpečí, ţe se bude zlobit a napomínáním připomínat pacientovi jeho rodiče - a tak kazit korektivní zkušenost! Zachovat princip sociální směny a při tom jednat jinak, neţ jedna-li rodiče a autority v minulosti, je nejcitlivějším bodem psychoterapeutického umění.
Děkuji za pozornost
