PSYCHOTERAPIE PRAXE INSPIRACE KONFRONTACE

PSYCHOTERAPIE P R A X E – I N S P I R A C E – K O N F R O N TA C E

157

PSYCHOTERAPIE – 6. roèník, 2012, èíslo 3-4

Vychází čtvrtletně. Časopis byl založen v září 1990 pod názvem Konfrontace. Do prosince 2006 vyšlo 66 čísel (17 ročníků), od ročníku 2007 vychází pod názvem Psychoterapie. Vychází na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity (http://psychoterapie.fss.muni.cz) Časopis řídí redakční rada / Editorial Board: Doc. RNDr. Petr Bob, Ph.D. – Centrum pro neuropsychiatrický výzkum traumatického stresu & Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha Jakub Hučín – soukromá psychoterapeutická praxe, Praha PhDr. Roman Hytych, Ph.D. (šéfredaktor) – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno PhDr. Jiří Jakubů, Ph.D. – Terapeutické centrum Cetera, Praha Mgr. Radim Karpíšek – Psychosomatická klinika, Praha PhDr. Julián Kuric – Soukromá psychologická a psychoterapeutická praxe, Brno Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. – Centrum adiktologie PK VFN a 1. LF UK, Praha 2 MUDr. Jan Roubal (vedoucí redakční rady) – soukromá praxe, Havlíčkův Brod, a Katedra psychologie FSS MU, Brno Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D. – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno MUDr. David Skorunka, Ph.D. – Lékařská fakulta UK, Hradec Králové Prof. PhDr. Zbyněk Vybíral, Ph.D. (senior editor) – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno Mezinárodní poradní sbor / International Advisory Board: PhDr. Bohumila Baštecká, Ph.D. – terénní sociální práce Prof. Louis Castonguay, Ph.D. – The Pennsylvania State University (USA) Prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc. – Psychologický ústav AV ČR, Brno Ken Evans – FRSA, Director of Scarborough Psychotherapy Training (UK) PhDr. Petr Goldman – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice PhDr. Šárka Gjuričová – Centrum rodinné terapie FN Motol, Praha PhDr. Martin Hajný, Ph.D. – psychoterapeutická praxe, Praha Doc. MUDr. Jozef Hašto, Ph.D. – Psychiatrická klinika FN, Trenčín (SK) Prof. PhDr. Anton Heretik, Ph.D. – Katedra psychológie FF UK, Bratislava (SK) MUDr. David Holub, Ph.D. – psychoterapeutická praxe, Praha MUDr. Vladislav Chvála – Středisko komplexní terapie, Liberec Doc. PhDr. Jan Kožnar, CSc. – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice Mgr. Jiří Kubička – Institut rodinné terapie, Praha PhDr. Jiří Libra – Podané ruce, Brno Prof. PhDr. Petr Macek, CSc. – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno PhDr. Martin Mahler – psychoanalytik, Praha Prof. Pavel Machotka, Ph.D. – University of Santa Cruz, California (USA) MUDr. Petr Možný – Psychiatrická léčebna, Kroměříž MUDr. Karel Nešpor, CSc. – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. – 1. lékařská fakulta UK, Praha Doc. PhDr. Ivo Plaňava – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno Prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. – Katedra psychologie, Filosofická fakulta UP, Olomouc Doc. RNDr. Dan Pokorný – University of Ulm [University Hospital for] Psychosomatic Medicine and Psychotherapy Am (D) Doc. PhDr. Jiří Růžička, Ph.D. – Pražská vysoká škola psychosociálních studií, Praha MUDr. Gabriela Šivicová – Krizové centrum RIAPS, Praha Doc. Mgr. Ladislav Timuľák, Ph.D. – Trinity College, Dublin (IRL) Prof. PhDr. Jan Vymětal – 1. lékařská fakulta UK, Praha Výkonná redakce / Editors: Bc. Lenka Bloudíčková, Mgr. Zuzana Virtová, Mgr. Sylvie Koubalíková, Mgr. Jakub Černý, Mgr. Tereza Škubalová, PhDr. Roman Hytych, Ph.D. (šéfredaktor) [email protected], tel. 549 497 970 Adresa redakce: Redakce Psychoterapie, Katedra psychologie FSS MU, Joštova 10, 602 00 Brno. Objednávky on-line: http://psychoterapie.fss.muni.cz. Příspěvky zasílejte elektronicky na adresu: [email protected] Uzávěrka čísla 3-4/2012 byla 30. 11. 2012, recenzní řízení bylo uzavřeno 23. 11. 2012. Vychází v prosinci 2012. Příspěvky procházejí recenzním posouzením (kromě recenzí knih a krátkých zpráv). The articles are peer-reviewed. ISSN 1802-3983 / MK ČR E 18868 © Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity Šířit celé číslo nebo větší ucelenou část časopisu nelze bez souhlasu vydavatele. Copyright k jednotlivým příspěvkům je duševním vlastnictvím autorů a další šíření jejich textů je možné jen s jejich souhlasem.

158

OBSAH / CONTENT EDITORIAL Roman Hytych - - - 161 VÝZKUM / RESEARCH Tomáš Řiháček, Jana Koutná Kostínková: Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích (Integration in Czech psychotherapeutic trainings) - - - 162 Linda Piktorová: Ponímanie smrti deťmi so život ohrozujúcim ochorením (Concept of death among children who suffer from a serious illnesses) - - - 174 Stanislava Ševčíková: Prožívání smyslu života a hodnoty studentů humanitních oborů – výsledky první části pilotní studie (Experiencing of meaning of life and values of students of humanities – results of the first part of the pilot study) - - - 182 PRAXE / PRACTICE Lucie Foltová, Roman Hytych: Hra „Na pošťáka“ jako příklad terapeutické intervence v rámci skupinové psychoterapie s dospívajícími („Playing Postman“ Game as an Example of Therapeutic Intervention in the Group Psychotherapy Setting with Adolescents) - - - 192 David Skorunka: Psychoterapie očima televizní produkce (Psychotherapy through the eyesight of TV production) - - - 201 Jan Šikl: Supervize jako rituál péče o změnu a tradici (Supervision as a ritual of care for change and tradition) - - - 212 DISKUSE / DISCUSSION Petr Možný: Osobní stanovisko k diskusi o mantinelech poskytování psychoterapie v ČR - - - 215 Jakub Černý: Psychoterapie legální – nelegální - - - 217 Karel Koblic: Výkon psychoterapie legální a nelegální - - - 220 Veronika Čermáková: Mandát a směřování výboru České psychoterapeutické společnosti - - - 222 Pavel Zach: Současná situace české (tudíž i nezdravotnické) psychoterapie a její budoucnost - - - 224 KONFERENCE / CONFERENCE Tomáš Řiháček: Society for Psychotherapy Research: 43. výroční setkání - - - 227 Michal Čevelíček, Roman Hytych, Jana Koutná Kostínková, Romana Plchová, Jan Roubal: Society for Psychotherapy Research: setkání evropské a britské sekce v Portu - - - 229 RECENZE / REVIEWS Daniel J. Siegel (2012). The Developing Mind. (David Skorunka) - - - 235 Rezková V., Kleinová G. K. Hra jako lék: Teorie a praxe nedirektivní psychoterapie hrou. (Jan Vymětal) - - - 241 Ivan Illich (2012). Limity medicíny. Nemesis medicíny – zaprodané zdraví. (Zbyšek Mohaupt) - - - 244 Ken Evans (2011). Úvod do integrativní psychoterapie. (Alexandra Dömötörová) - - - 246 Firman, J., Gila, A. (2010). A psychotherapy of love – psychosynthesis in practice. (Václav Petráš) - - - 249 Oaklander, V. (2007). Hidden Treasure. A map to the child’s inner self. (Barbora Petránková) - - - 252

Děkujeme za finanční podporu Janu Poněšickému. 159

ČESKÝ INSTITUT PRO SUPERVIZI Výcvikový program v integra vní supervizi ČESKÝ INSTITUT PRO SUPERVIZI (ČIS) připravuje v první polovině roku 2013 zahájení dalšího běhu výcvikového programu v integrované supervizi, garantovaného Evropskou asociací pro supervizi (EAS). Lektorský tým: MUDr. Helena Fišerová, PhDr. Karel Koblic Forma a rozsah výcviku: Výcvik obsahuje 140 hodin přímé výcvikové práce rozložené do 7 víkendových setkání cca dvakrát do roka. Podrobné informace o vstupních kritériích, délce, struktuře a obsahu výcviku a formulář přihlášky najdete na www.supervize.eu Zájemci, splňující kritéria vstupu do výcviku, budou pozváni k pohovorům v Praze (cena pohovoru 500,- Kč). K osobnímu pohovoru je třeba také dodat doporučení od dvou osob, forma a obsah doporučení je na uvážení zájemce. Uzávěrka přihlášek: Průběžně podle míry naplnění kapacity pohovorů. Cena výcviku: Se pohybuje kolem 4 600,- Kč – 4 800,- Kč na jedno setkání (celkem 7 setkání) a náklady na závěrečnou zkoušku. Výcvik je ukončen závěrečnou zkouškou za přítomnos pozorovatele z EAS. Náklady na závěrečné zkoušky jsou závislé na počtu přihlášených ke zkouškám.

160

EDITORIAL

EDITORIAL Milí čtenáři, blíží se slunovrat, bod změny v délce dne a noci a podobnou proměnou prochází časopis Psychoterapie. Po mnoha letech spokojené spolupráce s tiskárnou Gemi, v níž po léta přicházely na svět i Konfrontace, měníme tiskárnu, doufejme, že k budoucí spokojenosti redakce i vás čtenářů. Dlouho připravované druhé tematické číslo, z jehož obsahu máme radost v redakci a podle ohlasů snad i vy čtenáři, vyšlo v pokažené formě kroutícího se a rozpadávajícího se obalu. Původně dohodnutá sleva z dvojčísla, kterou jsem se zde chystal oznámit, se nakonec nekonala, jelikož tiskárna krachuje a topí se v dluzích. Omlouváme se vám za toto pochybení, na které jsme přišli až po rozeslání výtisků časopisu vám předplatitelům a věříme, že se nová tiskárna ukáže být spolehlivou, jakou byla po dlouhá léta tiskárna Gemi. Možná jste si povšimnuli, že postupně dochází i ke změně webových stránek časopisu (psychoterapie.fss.muni.cz), které jsou nicméně stále ve fázi testování a výstavby. Uvítáme, pokud nám pošlete svůj názor, co byste na nich rádi měli k dispozici. Chystáme se co nejdříve zprovoznit archív, který by měl být volně přístupný ve větší míře pro starší ročníky. Též tradiční rubrika z druhého břehu se přesunula na web a najdete zde nový článek podobně jako i pozvánku na psychoterapeutické sympózium, na které též zve inzerce v tomto čísle. Co v letošním roce odolává změně, je diskuse o pojetí psychoterapie v Čechách. Ve dvojčísle najdete čtyři diskusní příspěvky a věříme, že diskuse bude pokračo-

vat i v příštím roce. Mělo by k ní přispět i připravované tematické číslo věnované hranicím psychoterapie, hledání směřovaného spíše odborným směrem než aktuální politikou v psychoterapeutické obci. Že jde o téma živé nejenom v České republice, ukázala i evropská konference Společnosti pro výzkum psychoterapie, kde jsem několik hodin diskutoval s Milenou Karlińska-Nehrebecka, viceprezidentkou Polského institutu integrativní psychoterapie a Polské federace psychoterapie. V Polsku jsou v současnosti dvě instituce zastřešující psychoterapii, obě jsou členy EAP, jedna z nich zastřešuje zdravotnický sektor, zatímco druhá, s jejíž viceprezidentkou jsem diskutoval, pak sektory ostatní. I to může být jedním z výsledků probíhající diskuse u nás. Podobně setrvalým tématem začíná být výzkum psychoterapie. Dvojčíslo vám nabízí tři texty věnované integraci v českých psychoterapeutických výcvicích, pojímání smrti u dětí s život ohrožujícím onemocněním a prožívání smyslu u studentů humanitních oborů. Po roční odmlce se opět naplnila rubrika praxe, též třemi články pojednávajícím o supervizi, reprezentaci psychoterapie z pohledu televizní produkce a terapeutické intervenci v rámci skupinové psychoterapie s dospívajícími. Inspiraci lze též nalézt v rubrice recenze či kongresy, které tradičně číslo uzavírají. Vážení čtenáři, přeji vám příjemný vánoční či novoroční čas, podle toho, kdy výtisk dvojčísla dojde k vám domů, a děkujeme vám za vaši přízeň. 12. 12. 2012, Brno Roman Hytych

161

VÝZKUM / RESEARCH

INTEGRACE V ÈESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH Integration in Czech psychotherapeutic trainings Tomáš Øiháèek, Jana Koutná Kostínková

Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu GAP407 /11/ 0141 Utváření integrativní psychoterapeutické perspektivy: analýza výcviku integrace v psychoterapii. ABSTRAKT

Tato výzkumná studie hledá odpověď na otázku, jak různé psychoterapeutické výcviky zacházejí s integrací (nebo obecněji, s existující pluralitou teoretických perspektiv). Předkládané výsledky jsou založeny na kvalitativní analýze rozhovorů s reprezentanty sedmi českých výcvikových institutů, u nichž bylo možno předpokládat nějakou formu integrace. Koncepty vzniklé během analýzy jsou uspořádány do tří oblastí. První z nich, dimenze centrálnost vs. perifernost integrace, rozlišuje různé postoje, které mohou různé instituty vůči psychoterapeutické integraci zastávat. Druhá oblast se týká integrativní otevřenosti, ústředního konceptu celé analýzy, a také toho, čím je tato otevřenost omezována a ohraničována. Třetí oblast pak zachycuje utváření individuálního terapeutického stylu a jeho souvislost s integrací. V závěru je uvedeno několik praktických námětů vyplývajících z této analýzy. Klíčová slova: psychoterapeutický výcvik, integrace v psychoterapii, osobní terapeutický styl ABSTRACT

This research study seeks to answer the question of how various psychotherapeutic trainings treat integration (or, more generally, the existing plurality of theoretical perspectives). Presented results are based on qualitative analysis of interviews with 162

representatives of seven Czech training institutes, which were assumed to have adopted some form of integration. Concepts arising from the analysis are organized into three areas. The first one, centrality vs. peripherality dimension of integration distinguishes different attitudes that various institutes can hold towards psychotherapy integration. The second area involves the integrative openness, the central concept of the whole analysis, and also phenomena which set limits to this openness. The third area captures the formation of an individual therapeutic style and its association with integration. In conclusion, some practical suggestions arising from this analysis are presented. Key words: psychotherapeutic training, psychotherapy integration, personal therapeutic style ÚVOD Integrativní pohled na psychoterapii má u nás vzhledem k historickému kontextu poměrně dlouhodobou tradici, např. v podobě Integrované psychoterapie F. Knoblocha či komunitního systému SUR, jenž se hlásí k psychodynamické orientaci, ale může být vnímán i jako integrativní (viz např. Koblic, 2010). V současné době existuje v ČR několik výcviků zaměřených na integraci nebo integraci podporujících. Tyto výcviky se liší teoretickým zázemím, z něhož vychází, ale i způsoby, jakými se k integrativní perspektivě vztahují. Spolu s dalšími autory (Eubanks-Carter, Burckell a Goldfried, 2005; Lampropoulos a Dixon, 2007; R nnestad a Ladany, 2006) jsme si vědomi toho, že navzdory stále rostoucí oblibě integrativního přístupu v psychoterapii

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

je oblast integrativních výcviků stále nedostatečně prozkoumaná. Na začátku této studie jsme si proto položili otázku, jak vlastně české integrativní výcviky zacházejí s existující pluralitou psychoterapeutických směrů. Pro potřeby tohoto výzkumu jsme tedy integraci v psychoterapii definovali velmi široce – jako zacházení s pluralitou terapeutických směrů – abychom tak dali prostor jejím různým podobám, které se mohou v jednotlivých výcvicích objevit. Zároveň tím reflektujeme fakt, že pojem integrace se v současné době používá v různých významech a nemá jednoznačnou definici. METODA

Účastníci Výzkumu se zúčastnili zástupci sedmi českých výcvikových institutů. Výběr jsme prováděli tak, že jsme ze seznamu výcvikových institutů uveřejněného na webových stránkách České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (http://www.psychoterapeuti.cz) v prvním kole vybrali ty, které se explicitně deklarují jako integrativní/integrující nebo u nich lze integrativní charakter implicitně předpokládat. Z nich jsme pak ve druhém kole jednotlivé instituty vybírali tak, abychom pokryli co možná největší

variabilitu podob zkoumaného fenoménu (integrace). Na základě tohoto výběru jsme oslovili celkem 8 institutů, sedm z nich s účastí na této studii souhlasilo1. Výsledný seznam, včetně stručné charakteristiky výcviků, uvádíme v tab. 1. TVORBA DAT

Data byla získávána formou polostrukturovaných rozhovorů, které vedly Mgr. Dagmar Mištíková a Mgr. Karolína Kubicová v rámci svých diplomových prací. Rozhovory se zaměřovaly na to, jak se v daném výcviku zachází s integrací (resp. pluralitou perspektiv), na co je kladen důraz a jaké jsou limity výcviku. Rozhovory obsahovaly také otázku na osobní pojetí integrace u účastníků. Otázky byly individualizovány pro každého účastníka a vycházely z dostupných informací o daném výcviku/institutu (webová prezentace) a také ze studia akreditačních materiálů výcviku, předem poskytnutých účastníky.

Spolupráci se nepodařilo navázat s Mezinárodním centrem pro integrovanou psychoterapii a zdravý životní styl, který je významným reprezentantem teoretické formy integrace u nás.

1

Tab. 1. Seznam výcvikových institutů

*

Institut/výcvik

Zkratka

Struþná charakteristika výcviku (*)

Respondent (**)

Výcvik integrace v psychoterapii

VIP

Výcvik vychází z pĜístupu k integraci založeného na spoleþných úþinných faktorech. ZamČĜuje se spíše na samotný proces než na formulování nového integrativního pĜístupu a klade dĤraz na utváĜení vlastního terapeutického stylu.

MUDr. Jan Roubal (JR)

Institut pro skupinovou terapii

INSTEP

Výcvik je zamČĜen na skupinovou terapii. Základní pĜístup tvoĜí gestalt terapie, výcvik je však otevĜen integraci.

PhDr. Martin Jára (MJ)

Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii

DVIP

Výcvik je eklekticko-integrativní. Vychází z Integrované psychoterapie, resp. z dynamické a interpersonální tradice. Rámec rozšiĜují KBT, Na emoce zamČĜená terapie, Pesso, systemický pĜístup a myšlenky z dalších smČrĤ. Prvek teoretické integrace pĜedstavuje specifická metoda tzv. práce s kruhy (Kubánek, 2011).

MUDr. Jan Kubánek (JK)

Institut rodinné a psychosomatické medicíny

LIRTAPS Výcvik v rodinné terapii se zamČĜením na léþbu psychosomatických poruch. Integruje rĤzné pĜístupy v rámci rodinné terapie (Trapková a Chvála, 2004; Chvála a Trapková, 2008; Chvála, 2009).

PhDr. Ludmila Trapková (LT)

Atelier satiterapie

SATI

Satiterapie je pĜístupem vzniklým integrací na osobu zamČĜeného pĜístupu, psychodramatu, focusingu a eticko-psychologického systému abhidhammy. ÚstĜedním konceptem tohoto pĜístupu je všímavost.

MUDr. Helena Hájková (HH)

Odyssea – Mezinárodní institut KBT

KBT

Výcvik je založen na pĜístupu KBT, který je ale prezentován jako otevĜený integraci (Praško, 2009; Praško a Možný, 2010).

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. (JP)

SUR

SUR

Výcvik je založen na principu komunity a hlásí se k psychodynamické orientaci.

Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc. (KK)

Informace jsou převzaty z webových prezentací jednotlivých institutů. Pomocí iniciál uvedených v závorce se v textu odkazujeme na data od jednotlivých respondentů.

**

163

VÝZKUM / RESEARCH

ANALÝZA

Část dat byla již dříve analyzována v rámci diplomových prací D. Mištíkové (2011) a K. Kubicové (2012). Tato studie je založena na nové, nezávislé analýze původního datového souboru, který byl mezitím K. Kubicovou rozšířen o rozhovory se zástupci dalších institutů. Předkládanou analýzu provedli autoři tohoto článku, a to s využitím principů metody zakotvené teorie2. Naším původním záměrem bylo získat navzájem porovnatelné informace o výcvicích probíhajících v těchto institutech. V průběhu realizace výzkumu jsme si ale uvědomili, že se v jednotlivých rozhovorech neoddělitelně prolínají informace „za institut“ s tím, jak daný účastník jako jednotlivec chápe integraci a jaký k ní má postoj. Z rozhovorů bylo zároveň patrné, že přinejmenším v některých institutech existuje variabilita v pojímání integrace a zacházení s ní v rámci výcviku a že tedy jednotlivé rozhovory nemusejí reprezentovat instituty jako takové. Proto jsme se při analýze spíše než na porovnávání výcviků mezi sebou soustředili na pojmenování „hlubších“ témat a principů v pozadí. Validitu výsledků jsme se snažili zajistit pomocí konsenzuálního přístupu: první z autorů prováděl analýzu, druhý ji revidoval; výsledné kategorie vznikaly na základě konsenzu obou autorů. Text článku byl před publikací rozeslán všem respondentům, kteří se k analýze mohli vyjádřit. Jejich připomínky byly do textu zapracovány (nejednalo se však o systematickou validizaci výsledků analýzy). VÝSLEDKY

Koncepty vzniklé během analýzy jsme zorganizovali do tří oblastí. První z nich, dimenze centrálnost vs. perifernost integrace, rozlišuje různé postoje, které jednotlivé výcviky vůči psychoterapeutické integraci zastávají, a zachycuje tak jednoduchým způV této analýze jsme se přiklonili k tzv. glaseriánskému pojetí metody zakotvené teorie (Glaser a Strauss, 1967; Glaser, 1978) v duchu její pozdější konstruktivistické reformulace (Charmaz, 2006). 2

164

sobem jejich variabilitu. Druhé téma se týká integrativní otevřenosti, ústředního konceptu naší analýzy, a také toho, čím je integrativní otevřenost omezována a ohraničována. Třetí téma zachycuje vytváření individuálního terapeutického stylu a jeho souvislost s integrací. CENTRÁLNOST INTEGRACE

Jedním ze základních rozdílů, které jsme mezi jednotlivými výcviky zaregistrovali, je variabilita v tom, jakou důležitost integraci přikládají. Výcviky, které lze charakterizovat vysokou centrálností integrace, explicitně oceňují integraci jako významnou hodnotu, a to především v tom smyslu, že obohacuje terapeuta o nové perspektivy a možnosti intervencí a umožňuje mu lépe „šít terapii na míru“ klientovi. Integrace sama se tak stává důležitou součástí identity výcviku (institutu). V těchto výcvicích je kladen důraz na zvědomování a reflektování procesu integrace tak, aby terapeut mohl plně využívat výhody integrace a zároveň se vyvaroval jejích rizik (jako je např. vytváření nekonzistentního terapeutického prostředí pro klienta). Tyto výcviky také obsahují propracované metody pro výuku integrace – může se jednat např. o specifický formát case formulation, používání metateoretického rámce, specifický formát sebezkušenosti či supervize, plánovité zvaní externích lektorů ad. Na opačné straně pak stojí výcviky, pro které je integrace na okraji jejich zájmu. I v nich je integrace (ve smyslu „vypůjčování“ z jiných přístupů) v nějaké formě přítomná, ale není považována za klíčovou, a je proto také mnohem méně reflektována a propracovávána. Dá se spíše říci, že je vedlejším produktem snahy připravit kvalitní výcvik. A pravděpodobně je také důsledkem skutečnosti, že každý z lektorů zosobňuje svůj vlastní terapeutický styl, v němž se mohou promítat i vlivy jiných psychoterapeutických směrů než jen toho, který vyučuje. Přestože tyto výcviky neoslovují explicitně integraci žádnými výukovými metodami,

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

některé aspekty výuky mohou mít integrativní potenciál (např. teoretické seznámení se s jinými přístupy či odkazování na to, „jak se to dělá jinde“). Reprezentanti všech zúčastněných výcviků bez výjimky považovali teoretickou znalost jiných terapeutických přístupů za důležitou součást výbavy svých absolventů. Svou identitou však tyto výcviky (instituty) zůstávají pevně zakotveny v některém z tradičních směrů. Naším záměrem nebylo vytvářet nějaké zjednodušené pořadí toho, „jak moc“ je který výcvik integrativní. Takto položenou otázku v kontextu této studie ani nepovažujeme za smysluplnou. Porovnáním výpovědí účastníků jsme namísto toho dospěli k určitému kontinuu pozic, jaké mohou výcviky ve vztahu k integraci zaujímat: od progra-

mového vyzdvihování integrativního přístupu, přes explicitní podporování integrace a její pasivní tolerování až k považování integrace za nevýznamnou (viz obr. 1.). Záměrně k jednotlivým pozicím nepřiřazujeme konkrétní výcviky, neboť jsme si vědomi toho, že provedené rozhovory mohou do značné míry zachycovat osobní vztah oslovených lektorů k integraci a nemusí vždy vyjadřovat pozici celého institutu, a to zvláště v týmech, kde došlo k rozštěpení nebo kde existuje velká vnitřní rozmanitost (jako je např. SUR). INTEGRATIVNÍ OTEVŘENOST

Jako jedno z ústředních témat v rozhovorech o integraci se vynořilo téma integrativní otevřenosti jako podmínky samotného

Role integrace je pro výcvik… CENTRÁLNÍ

OKRAJOVÁ

x integrace je explicitnČ oceĖovanou hodnotou x dĤraz je kladen na zvČdomování a reflexi integrace x výcvik obsahuje propracované metody výuky integrace

x integrace není dĤležitá, mĤže být tolerovaná nebo i odsuzovaná x integrace se odehrává spontánnČ, mimochodem, je vedlejším produktem x výcvik se na integraci explicitnČ nezamČĜuje

PROGRAMOVÁ

PODPOROVANÁ

TOLEROVANÁ

NEVÝZNAMNÁ

Integrace je zámČrná a vyhledávaná, je jedním z hlavních cílĤ výcviku a je souþástí jeho identity.

Integrace je „nepovinným“ obohacením výcviku, ale patĜí k jeho „kultuĜe“.

Proces integrace je obohacující pro psychoterapii, má cenu se tímhle smČrem vydávat. Obohacuje nás jako lektory, poskytuje komplexnČjší vzdČlání studentĤm a víc odpovídá realitČ. (JR)

Naši frekventanti chodí na všechny možné pĜednášky a workshopy od jiných smČrĤ, protože je to zajímá. Protože od zaþátku to mají otevĜené, tak je to zajímá. (JP)

LektoĜi integraci neodsuzují, ale také o ni neusilují. Studenti se mohou inspirovat „jinde“, když zachovají základní rámec vyuþovaného smČru.

Integrace leží zcela mimo centrum pozornosti lektorĤ a mĤže být i odsuzovaná, nicménČ teoretická znalost a povČdomí o ostatních smČrem jsou považovány za dĤležité.

RozhodnČ nejsem proti tomu, když þlovČk použije principy satiterapie, napĜ. všímavost, a vyškolí se v þemkoliv jiném a to pak uplatĖuje. (…) Nedokážu si pĜedstavit výcvik, který by to bral tak, že se nČkdo odrodil. (HH)

Pro mČ je integrativní pĜístup postmoderní bezhodnotovost, kde si každý mĤže dČlat, co chce. (…) NicménČ tomu tématu integrace se nebráním a neubránil jsem se. (KK)

Obr. 1. Centrálnost integrace 165

VÝZKUM / RESEARCH

integrování. Na základě analýzy uvažujeme o integrativní otevřenosti jako o vícevrstevném fenoménu, v jehož základu stojí respekt k odlišnosti: ve většině rozhovorů se objevoval postoj, že různé psychoterapeutické přístupy jsou navzájem rovnocenné. Terapeuti si z nich mohou vybírat na základě svých osobních preferencí, ale v jádru leží nehodnotící postoj, který zabraňuje vyvyšování jednoho směru nad druhým. Ten koncept otevřenosti z přesvědčení, která vyplývá z toho základního [postoje], že nikdo z nás nechce říkat a nebude říkat, že nějaký přístup je lepší nebo výhodnější nebo kvalitnější než ten druhý. (MJ) [Studenty vedeme] k všeobecnému obrazu o tom, kolik je směrů a jak jsou různorodé, (…) to vede k tomu, aby si nemysleli, že něco je lepší a něco je horší. Že to jsou různé pohledy na lidskou psychiku, které byly tvořeny lidskou zkušeností, a všechny mají nějakou platnost, vypovídají o lidské existenci v různých pohledech. A to je důležité – aby viděli, že svět není jen KBT, ve kterém jsou cvičení, a že jsou tady další možnosti, jak se dívat na lidskou psychiku. (JP)

Respekt k odlišnosti se také projevuje na mezilidské úrovni jako schopnost domluvit se navzájem, tolerovat odlišný názor či postoj druhého. Hodně to stojí na tom, že ti lektoři spolu dokážou vycházet jako lidé. (…) že se spolu dohodneme, i když budeme mít jiné pohledy, jiné názory (…) kdoví, jestli to zvládneme, jestli to ustojíme (…), když tam nebude nějaká jednotící teorie nebo něco, co by nás drželo zvenku pohromadě. To tam chybí – každý máme jiný přístup, takže když se pohádáme, tak tam nebude nic, co by nás drželo. (JR)

Další „vrstvou“ či stupněm integrativní otevřenosti je otevřenost novému: otevřenost vůči odlišným perspektivám a připravenost přijímat nové vlivy je principiálním postojem integrativního terapeuta, resp. hodnotou předávanou studentům integrativně založeného výcviku. 166

KBT nebyla nikdy uzavřená teorie a nikdy neměla žádná dogmata, jednoznačná, jednoduchá. Pořád to bylo hledání něčeho, co má smysl, a v tom si myslím, že ta otevřenost zůstala v tom KBT neuvěřitelná. (…) Ve všech jiných směrech jsou nějaká paradigmata určité doby, která se opakují po těch učitelích, což v KBT vlastně neexistuje. Pořád se něco zpochybňuje, pořád je to otevřené a pořád se hledá dál. (JP)

Otevřenost novému v sobě implicitně zahrnuje myšlenku neustálého vývoje, nekončícího hledání „dobrého tvaru“. Je to chápání integrace jako procesu, spíše než konečného výsledku. Nejzřetelněji je takové pojetí formulováno u VIP. Chtěli jsme se vyhýbat tomu, abychom vytvářeli nějaký nový směr, abychom do toho velkého množství psychoterapeutických směrů přidali prostě jenom jeden další. (…) Nám právě nešlo o to vytvářet nový směr, ale zaměřit se na tu schopnost integrace, na kapacitu, na tu otevřenost. Studenty ve výcviku budeme učit, aby měli právě tuhletu kapacitu. Aby nebyli rigidně zaměření na jeden směr, ale aby byli schopní si uchovat ten tolerantní pohled. (JR)

Jejím protipólem je uzavírání se do hranic jednoho směru anebo vytvoření nového, integrativního systému, který je ale opět uzavřený dalšímu rozvíjení, a tím se může stát svazujícím. (…) jak jsem se to učil v Integrované psychoterapii. Je to Knoblochův směr, Knoblochova škola, uzavřená záležitost, která sama sebe považuje za hotovou věc. No a mně ten rámec byl úzký a malý. (…) Tam to je o vzoru, samozřejmě. Integrovaná [psychoterapie] není volný proud myšlenek. (JK)

Třetí „vrstvou“ je pak svoboda kombinovat a experimentovat: je to „vnitřní“ svoboda terapeuta čerpat z různých zdrojů, aktivně prozkoumávat jiné přístupy a nebýt omezován hranicemi jednoho z nich. Ptali jsme se [studentů] po nějaké přednášce o psychoterapii: Tak který směr je vám

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

blízko? Co vás táhne? Je to v pořádku, že to tak je. Zajímejte se o to. Vyberte si v knížce Současná psychoterapie tu kapitolu, která vás zajímá. (MJ) (…) otevřenost k inspiracím odevšad a možnost vydávat se různými cestami, inspirovat se, nedefinovat se nějak jednoznačně. Samozřejmě, nějaký limity jsou nutný, ale v oblasti chování. V oblasti myšlení se mi líbí ta otevřenost a pluralita. (…) Aby [lektoři terapeutických výcviků] těm studentům neříkali „náš směr je ten nejlepší, musíte zůstat s námi, dělat to tímhletím stylem, a pokud to budete dělat jinak, budete exkomunikováni a vyloučeni“. (JR)

Kategorie integrativní otevřenosti je sama o sobě poměrně triviální. Zajímalo nás, zda se o ní dozvíme více, když se zaměříme na to, kde ochota k integraci končí. V této souvislosti se v analýze vynořily dvě obecné kategorie, hledání stability a horizont otevřenosti, z nichž každá na tuto otázku odpovídá z jiné perspektivy. HLEDÁNÍ STABILITY

Téma hledání stability se v některých rozhovorech objevilo v souvislosti s potřebou určité jistoty a zvládáním úzkosti, kterou může přílišné vystavení se integrativní otevřenosti vyvolávat. Téma se objevovalo především v souvislosti s výcviky, pro něž je integrace více centrální (VIP, DVIP, INSTEP). Z toho usuzujeme, že záměrné a reflektované zaobírání se integrací může zároveň vyvolávat výraznější potřebu stability a zakotvení. V analýze jsme se tedy zaměřili na způsoby, jimiž zkoumané výcviky tuto potřebu naplňovaly. Hodně jsme mysleli na to, že to může vzbuzovat velkou úzkost a obavu, když ti lidé [studenti] nemají definovanou nějakou svou identitu, a také proto jsme se snažili ten výcvik etablovat (…) institucionálním ukotvením. (JR) Samozřejmě je to riskantní, aby si neodnášeli zmatek. Takže to široké vidění je hezké, ale taky může vyústit v chaos… (MJ)

Významnou oporu v hledání jistoty představuje terapeutická identita, kterou v tomto

kontextu chápeme jako možnost definovat se pomocí nějakého terapeutického přístupu. Vychází-li výcvik z určitého tradičního směru (jako je tomu např. u KBT, SUR či INSTEP), mohou studenti spojit svou identitu s tímto „domovským“ směrem. SUR usiluje vybudovat u svých adeptů dostatečně pevnou identitu na psychodynamickém základu, jako pevný bod, ze kterého je možné to integrování provádět a vědět, co se s čím integruje a proč. (KK)

Výcviky, u nichž tato možnost chybí, mohou nacházet zakotvení v různých institucích „legitimizujících“ integraci v psychoterapii (jako jsou např. Society for the Exploration of Psychotherapy Integration nebo European Association for Integrative Psychotherapy) či v identifikaci s určitým etablovaným přístupem k integraci (jako je např. asimilativní integrace nebo přístup založený na společných účinných faktorech). Snažili jsme se ten výcvik ukotvit tím, že jsme se akreditovali u České psychoterapeutické společnosti a že jsme teď asociovanými členy Evropské společnosti pro integraci v psychoterapii. Snažíme se našim studentům, ale i sami sobě dodávat tímhle institucionálním ukotvením jistotu. Takže se snažíme takhle budovat tu identitu tím, že se přihlásíme k něčemu, co se už děje (…) máme se o co opřít. (JR)

Byť je myšlenka integrace založena primárně na otevřenosti, potřeba identity a vymezení se se nevyhýbá ani integrativním přístupům a výcvikům. Integrativní otevřenost tak v určitém smyslu vyžaduje volní úsilí a připravenost čelit této automatické tendenci k vytváření hranic. Může klást velké nároky na schopnost terapeuta unést (považujeme v této souvislosti za velmi výstižný psychoanalytický termín containment) napětí pramenící z rozdílnosti integrovaných přístupů. V jednom ze zkoumaných výcviků např. vzniklo v určité době napětí mezi tradicionalistickou a inovátorskou tendencí, a protože pro lektorský tým nebylo možné 167

VÝZKUM / RESEARCH

toto napětí „kontejnovat“, došlo k rozštěpení týmu na „tradicionalisty“ a „inovátory“. Dalším způsobem vyvažování znejišťující otevřenosti je používání jednotícího teoretického rámce. Může se jednat o teoretický rámec domovského směru, kterým je např. u INSTEP gestalt terapie a který umožňuje asimilativním způsobem „překládat“ nové podněty do známého jazyka. Tím terapeut může obohacovat svůj konceptuální i technický repertoár, aniž by současně ztrácel „pevnou půdu pod nohama“. Jinou variantou je používání metateoretického rámce, jaký tvoří v případě DVIP Kubánkův „koncept kruhů“ (Kubánek, 2011). Metateoretický rámec není teorií v pravém slova smyslu (sám o sobě nenabízí teorii osobnosti, psychopatologie a terapeutické změny), ale poskytuje obecný rámec, který umožňuje kompatibilním způsobem uspořádat existující psychoterapeutické teorie tak, aby z nich terapeut mohl čerpat ve své práci. Podobně jako teorie domovského směru, i metateoretický rámec terapeutovi usnadňuje asimilaci nového materiálu do jeho stávajících mentálních schémat. Podobnou roli může ve výcviku plnit také jakýkoliv jiný strukturovaný způsob uvažování nad konkrétním případem (case formulation3). …kruhy jsou zároveň mapou, (…) je to vlastně ten můstek, s kterým pracujeme. A v tomhle se to blíží k nějakému jasnému směru, který má nějaká svá pravidla. Ale s tím, že ty kruhy samotné jsou otevřené a umožňují, aby se do nich doplňovaly další věci. (JK)

Studenti terapeutických výcviků mohou nabývat jistotu také osvojováním si základních terapeutických dovedností, jako je např. dovednost navázat kontakt s klientem, vést a ukončit rozhovor, citlivě se doptávat na 3 Formulace případu (nebo též konceptualizace případu) je v zahraniční literatuře často používaný pojem, který zatím v našem jazyce příliš nezdomácněl. Eells (2007, s. 4) jej pracovně definuje jako „hypotézu o příčinách, spouštěcích faktorech a podmínkách, které udržují v chodu psychologické, interpersonální a behaviorální problémy klienta“.

168

důležité informace apod. Získání takové řemeslné zručnosti může přispět ke snížení počáteční úzkosti a dát psychoterapeutickému studentovi prostor pro to, aby se otevřel „cizorodým“ podnětům. Důležitý pilíř [výcviku] je nácvik dovedností. Chtěli jsme dát těm budoucím terapeutům to, že když si sednou před toho klienta, aby si neříkali: „No jo, já mám teď plnou hlavu krásných myšlenek o otevřenosti a toleranci a integraci v psychoterapii, ale co já s tím člověkem budu dělat.“ Tak jsme jim chtěli dát něco, čeho se můžou chytit, nějaký nástroj – a to jsou ty základní dovednosti. (JR)

Při analýze rozhovorů jsme postupně začali rozumět integrativní otevřenosti a hledání stability jako dvěma navzájem se vyvažujícím tendencím. Principiální otevřenost integrativního přístupu dává lektorům i studentům výcviku volnost, ale zároveň je může znejisťovat a zúzkostňovat. Naopak ty prvky výcviku, které mu poskytují pevnou strukturu a stabilitu, mohou být vnímány jako omezující. Můžeme pak, spolu s některými účastníky, vyslovit hypotézu, že s naplněním potřeby stability může narůstat i ochota otevřít se novým, potenciálně znejisťujícím podnětům. Pocit stability je tedy pravděpodobně podmínkou integrativního otevírání se a hledání stability se může objevit jako reakce na tuto destabilizující otevřenost. Obr. 2. znázorňuje hledání stability jako „pevné jádro“ výcviku, které se může integrativně otevírat vlivům „zvenčí“. HORIZONT OTEVŘENOSTI

Jako druhá kategorie vymezující integraci hranice se v naší analýze vynořil horizont otevřenosti. Tato kategorie je vytvořena z pojmenování či náznaků toho, co již integrovat nelze, resp. kde končí ochota respondenta k integraci. Tato kategorie byla v rozhovorech zastoupena pouze okrajově. Přesto ji považujeme za důležitou, neboť dodává proklamacím integrativní otevřenosti větší realističnost. Mezi kategorie vymezující horizont integrativní otevřenosti patřily

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

hranice psychoterapie samotné („musí to ještě být psychoterapie“) nebo omezené znalosti jednotlivce o přístupech mimo domovský směr. Integrativní terapeut má vždy více možností, jakou intervenci udělat, má vždy více možností, kdy ji udělat a jak ji provést. A taA tady myslím, že je pole toho si zkoušet, byť třeba jenom mentálně, jakou intervenci bych teď použil (…). Spíš to je takový zvyk mít vždycky víc než jednu možnost v té terapii (…). Samozřejmě, že to je relativní, poněvadž já nejsem žádný KBT terapeut, já mám jenom fantazii, co by asi dělal KBT terapeut. Ale můžu to aspoň připustit (…) můžu o tom přemýšlet. (MJ)

Dále se objevil požadavek, aby si výsledná terapie uchovala teoretickou konzistenci a také aby vytvářela konzistentní prostředí z pohledu klienta. Jiným kritériem, které určuje, zda konkrétní terapeut může do svého osobního stylu přijmout novou techniku či koncept, je kongruence tohoto nového prvku s osobou terapeuta (zda mu to „sedí“, zda se v tom cítí „doma“). Hranici otevřenosti také může klást „zkostnatění“ osobního přístupu, kdy už terapeut přestává hledat nové podněty a inspiraci „zvenčí“.

Horizont otevřenosti představuje poměrně heterogenní kategorii a zahrnuje jak limity konkrétního terapeuta (dané mj. zřejmě jeho kapacitou „vstřebat“ více teoretických perspektiv a jeho schopností tolerovat víceznačnost), tak i sdílenou představu konkrétního výcvikového institutu (co je a není kompatibilní s „jádrovým“ přístupem) nebo širší psychoterapeutické komunity (co je a co není psychoterapie). INTEGRACE NA ÚROVNI OSOBNÍHO TERAPEUTICKÉHO STYLU

Zatímco v učebnicích psychoterapie se můžeme setkat s popisem několika hlavních způsobů integrace (teoretická integrace, technický eklekticismus apod.) a řady existujících integrativních směrů (např. kognitivně analytická terapie), během naší analýzy jsme se setkávali především s integrací na úrovni osobního terapeutického přístupu4, V rozhovorech se objevovaly také další podoby integrace, jako např. organizační integrace (SUR), integrace v týmu (LIRTAPS) či integrace psychoterapie do somatické medicíny (LIRTAPS). Vzhledem k omezenému prostoru jsme tyto kategorie, stejně jako některá další témata, již nemohli v tomto textu rozpracovat. 4

HORIZONT OTEVěENOSTI x je to za hranicemi psychoterapie

INTEGRATIVNÍ OTEVěENOST HLEDÁNÍ STABILITY pomocí x terapeutické identity x teoretického rámce x základních terapeutických dovedností

x respekt k odlišnosti x otevĜenost novému x svoboda kombinovat a experimentovat

x omezené znalosti mimo domovský smČr x „nesedí“ mi to (inkongruence) x nedokážu to asimilovat do konzistentního terapeutického stylu

x „osifikace“ vlastního terapeutického stylu

Obr. 2. Integrativní otevřenost a její hranice 169

VÝZKUM / RESEARCH

která je zatím mnohem méně prozkoumaná. Téměř všichni účastníci zmínili, že rozvoj individuálního terapeutického stylu u svých studentů nějakým způsobem podporují, a objevovalo se také téma, že lektoři sami prezentují spíše svůj vlastní styl než nějaký „čistý“ terapeutický přístup. Řada lektorů terapeutických výcviků prošla sama výcvikem ve více než jednom směru a jejich styl práce tak představuje osobitou „směs“ (integraci), případně akcentuje specifické prvky psychoterapeutické práce. Z analýzy vyplývá, že základní vlastností osobního terapeutického stylu je jeho kongruence s osobností terapeuta, s jeho předpoklady a schopnostmi. Osobní styl má terapeutovi dobře „sedět“ – terapeut má do něj integrovat to, co je mu „blízké“ a co dokáže při práci se svými klienty dobře použít. Výcvik podle mě není k tomu, aby se ti lidé utvrdili v tom jednom přístupu, ale aby si vybrali, co je jim blízké. (MJ) A taky je výzkumně potvrzený fakt, že terapeutické intervence jsou nejúčinnější, pokud je s nimi terapeut kongruentní. Pokud to je něco, co rozvíjí jeho vlastní potenciál. (JR) Ono je to hodně taky o radosti, aby nás to bavilo, aby nám to sedlo, abychom si v tom věřili. Myslím si, že je to dobré vůbec pro terapeutickou alianci, když je tam terapeut rád. (HH)

Osobní terapeutický styl je výrazem autonomie, tj. vývoje řízeného vnitřními kritérii toho kterého terapeuta, spíše než vztahováním se k vnějším předpisům a pokynům. Pro VIP je cílem vytvoření vlastního, osobního terapeutického stylu, nikoliv nutně integrace jako taková. Klidně si dovedu představit, že člověk, který absolvuje náš výcvik integrace, se potom přikloní prostě k rogeriánské terapii a bude dělat rogeriánského terapeuta. A je to podle mě úplně v pořádku, on se nezpronevěří ničemu, co je v tom výcviku budeme učit, protože my je nechceme směrovat jedním směrem, my je chceme naučit tu [integrativní] perspektivu. (JR)

170

Směřování k autonomii studentů se objevovalo ve většině rozhovorů. [Ve třetím ročníku] už přestáváme velet, ubývá naší direktivity. Ty lidi už jsou probraní, respektujeme čím dál víc jejich autonomii. (LT) [Propojování s vlastním prožitkem] může studenta chránit před nekritickou identifikací s něčím teoretickým. (HH) Dávám jim nějaký rámec [koncept práce s kruhy], ale při té samotné práci (…) pak už může jít o osobitý styl každého frekventanta, kde a jak se on naučí do toho kruhu terapeuticky zasahovat. (JK) Asi je důležitý, aby si na to student nakonec přišel sám, vytvořil si svůj terapeutický styl. A ne jenom v tom výcviku, to bych byl bláhový, kdybych to říkal, ale vlastně se tak nastartoval a tvořil si ho potom v té praxi, která bude následovat. (MJ)

Zdá se, že princip kongruence v určitém smyslu uzavírá proces osobní integrace. Pokud bychom tři výše popsané „vrstvy“ integrativní otevřenosti pojímali jako fáze procesu vytváření integrativního terapeutického stylu, můžeme kongruenci chápat jako závěrečnou čtvrtou fázi. Respekt k odlišnosti je základní podmínkou, díky níž terapeut pohlíží na jiné terapeutické přístupy jako na stejně hodnotné, jako je jeho domovský přístup. Na něj navazuje otevřenost novému, díky níž na sebe terapeut nechává působit nové vlivy (techniky, koncepty, teorie, myšlenky…). Aby zjistil, zda mu vyhovují a zda je může v terapii použít, aktivně a svobodně s nimi experimentuje. Pokud se ukáží být kongruentní s jeho osobností, integruje je do svého osobního terapeutického stylu (viz obr. 3). Tento model je ovšem nutno chápat jako „úvahu inspirovanou daty“, nikoli jako v přísném slova smyslu model „zakotvený v datech.“ DISKUSE A ZÁVĚR

V této studii jsme se zabývali tím, jak české integrativní výcviky zacházejí s existující pluralitou psychoterapeutických směrů. Prezentovali jsme tři obecné kategorie, které

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

vznikly analýzou rozhovorů se zástupci vybraných výcvikových institutů.

selekce na základČ

kongruence aktivní a svobodné

experimentování otevĜenost novému respekt k odlišnosti

Obr. 3. Proces utváření integrativního terapeutického stylu

V kategorii nazvané centrálnost integrace jsme načrtli spektrum, v jehož rámci se české integrativní výcviky k integraci v psychoterapii vztahují: od programového zaměření na integraci přes její podporování a tolerování až po vnímání integrace jako něčeho, co stojí mimo ohnisko zájmu daného výcvikového institutu. V našem vzorku se nevyskytl výcvik, který by integraci zcela odmítal. To může samozřejmě vyplývat i z toho, že jsme do vzorku záměrně vybírali výcviky, u nichž jsme nějakou formu integrace očekávali. Můžeme si ale položit otázku, zda bychom zařazením „čistě“ unimodálních výcviků získali příklad úplné absence integrace – tj. příklad výcviku, který vůbec nebere v potaz jiné psychoterapeutické přístupy. Domníváme se, že ne, neboť proces integrování považujeme za přirozenou součást vývoje terapeutických směrů i profesního vývoje jednotlivých terapeutů (srv. Goldfried, 2005). Dokonce i v rámci psychoanalýzy, u níž bychom ze všech směrů nejspíše očekávali snahu o předávání čisté tradice, se mluví o současném integrativním období, v němž dochází k propojování různých psychoanalytických škol (Holub, 2010). Můžeme proto vyslovit domněnku, že hlavní rozdíl mezi výcviky nemusí spočívat v tom, jak moc tyto výcviky integrují, jako spíše v tom, nakolik je integrace důležitá pro jejich identitu.

Kategorie integrativní otevřenost odráží přirozený princip, díky němuž se integrace v psychoterapii vůbec může odehrávat. Integrativní způsob myšlení lze charakterizovat jako relativistický, explicitní a zároveň kritický (Consoli a Jester, 2005), což je velmi blízké naší kategorii integrativní otevřenosti. Prostřednictvím prozkoumávání jiných přístupů mohou lektoři u svých studentů podporovat rozvoj kapacity k toleranci nejistoty, která integraci nezbytně provází. Podle Grebena (2004) je toto klíčovým úkolem terapeutického výcviku. Integrativní otevřenost může mít podle Golda (2005) také ochrannou funkci. Díky integrativně otevřenému vzdělání je frekventant podle něj ochráněn před tím, aby si vytvořil silnou identifikaci s jednou psychoterapeutickou školou a ztratil tak potřebnou flexibilitu (viz též Goldfried, 2005). Castonguay (2006) ovšem upozorňuje na riziko, že i v rámci integrativního hnutí se může rozvinout dogmatická oddanost (allegiance) v podobě přesvědčení, že pouze otevřený a relativistický způsob přemýšlení je ten jediný správný. Hledání stability představuje princip vyvažující integrativní otevřenost. Vyjadřuje potřebu opory, jistoty a uspořádanosti. Pro některé respondenty je oporou původní terapeutická identita umožňující vztáhnout se k jistotě jednoho směru, ve kterém byli vycvičeni. Reagují tak na to, že identita integrativního terapeuta, stejně jako jeho styl práce, nejsou tak jasně definovány jako u terapeutů vztahujících se pouze k jednomu přístupu (Greben, 2004). Opora v podobě jednotícího teoretického rámce je podle Lecomteho et al. (1993) v integrativně laděném výcviku nezbytná. Podle Consoliho a Jester (2005) ovšem může být takovým integrativním rámcem výcviku i relativistický, explicitní a kritický způsob přemýšlení. V kategorii horizont otevřenosti se objevuje důležité, a přesto velmi málo rozvíjené téma. Je možné, že vyjadřovat principiální otevřenost je snazší než hledat její limity. A je také možné, že vyjadřováním pochybností a stanovováním hranic integrace by 171

VÝZKUM / RESEARCH

se účastníci vystavovali riziku, že budou vnímáni jako dogmatičtí či nepřející integraci. Znamená to také, že integrace (alespoň v tom duchu, v jakém se objevovala v našich rozhovorech) je daleko více spojena s propojováním, mísením a prostupováním než s vymezováním, ohraničováním a diferencováním. Nicméně otázka na to, kde integrace „končí“, nebyla v rozhovorech systematicky pokládána, a pokud bychom se na toto téma explicitně dotazovali, je možné, že bychom dospěli k odlišným závěrům. Posledním významným tématem, které se v naší analýze objevilo, je odlišení integrace na úrovni psychoterapeutického přístupu a integrace na úrovni osobního terapeutického stylu. Zatímco první ze zmíněných rovin je v soudobé literatuře věnováno poměrně hodně pozornosti, ta druhá je prozatím opomíjena nebo zmiňována s negativní konotací – mluví se o synkretismu, který označuje nekritické a nesystematické kombinování terapeutových oblíbených technik a postupů, které je nahodilé a řízené spíše náladou terapeuta než empirickou podložeností těchto postupů (Norcross a Newman, 1992). Na druhé straně, rozsáhlý longitudinální výzkum R nnestada a Skovholta (2003) popisuje profesní vývoj terapeutů právě jako směřování k osobitému a autonomnímu způsobu práce. Jak ukazuje nedávná empirická studie, integrace v psychoterapii může být více přirozeným a nezamýšleným důsledkem terapeutova směřování k autonomnímu terapeutickému stylu než výsledkem jeho záměrné snahy kombinovat terapeutické přístupy (Řiháček, Danelová a Čermák, 2012). LIMITY VÝZKUMU

Prezentovaná studie má řadu omezení, která nás nutí brát její výsledky pouze jako předběžnou sondu do zkoumané problematiky. Každý ze sedmi výcviků je reprezentován pouze jedním rozhovorem. Rozhovory nemají jednotnou strukturu a někdy nepokrývají důležitá témata v dostatečné intenzitě. Bylo by zapotřebí zahrnout 172

pohled více lektorů a případně využít i jiné zdroje dat (rozhovory se studenty výcviku, příp. pozorování na výcvikovém setkání), abychom získali ucelený obraz o postoji daného institutu k integraci a o způsobech, jak s ní zachází. Záměrně jsme zvolili velmi široké pojetí integrace, abychom prozkoumali nejrůznější podoby, jichž může integrace ve zkoumaných výcvicích nabývat. Výsledkem jsou pak relativně obecné kategorie. V našem vzorku také schází jeden či více příkladů skutečně unimodálního výcviku, který by pomohl ověřit některé prezentované domněnky, případně doplnit spektrum postojů k integraci o potenciálně chybějící článek. Stejně tak schází představitel výcviku, který by byl založen na integrativním modelu, ale neorientoval se na samotný proces integrace a kultivaci otevřenosti (viz rozlišení mezi „výcvikem v integrativní psychoterapii“ a „integrativním výcvikem v psychoterapii“ in Řiháček, Kostínková a Roubal, 2010). Tyto limity zároveň naznačují, kudy se může ubírat další zkoumání v této oblasti. PRAKTICKÉ NÁMĚTY PRO REFLEXI VÝCVIKOVÝCH LEKTORŮ

Podle Lampropoulose a Dixona (2007) jsou budoucí integrativní tendence studenta ovlivněny tím, jakým způsobem jsou mu v rámci výuky předkládány různé psychoterapeutické teorie. Na základě výsledných kategorií jsme se proto pokusili zformulovat několik otázek, které mohou lektorům terapeutických výcviků sloužit jako námět pro reflexi jejich lektorské práce. V obměněné podobě mohou pak posloužit i terapeutům k zamyšlení nad jejich vlastní cestou k osobnímu terapeutickému stylu. • Jaký postoj vůči jiným terapeutickým směrům váš výcvik studentům předává?

INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174

• Co považujete za „nedotknutelné jádro“ vašeho přístupu? • V jakých mantinelech podporujete u studentů rozvíjení jejich osobního terapeutického stylu? • Co představuje váš „horizont“ integrativní otevřenosti? Co lze ještě integrovat, aby práce terapeuta zároveň splňovala kritéria etické a efrotivní psychoterapie, a co již ne? PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují Mgr. Dagmar Mištíkové a Mgr. Karolíně Kubicové za provedení a transkripci výzkumných rozhovorů. Poděkování patří též všem sedmi účastníkům za jejich nesamozřejmou ochotu sdílet informace o pozadí svých výcviků. LITERATURA Castonguay, L. (2000). A common factors approach to psychotherapy training. Journal of Psychotherapy Integration 10 (3), 263–282. Castonguay, L. (2006). Personal pathways in psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration 16 (1), 36–58. Consoli, A. J., Jester, C. M. (2005). A model for teaching psychotherapy theory through an integrative structure. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), 358–373. Eells, T. D. (Ed.). (2007). Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed.). New York, NY: The Guilford Press. Eubanks-Carter, C., Burckell, L. A., Goldfried, M. R. (2005). Future directions in psychotherapy integration. In Stricker, G., Gold, R. (Eds.). Comprehensive handbook of psychotherapy integration (503–521). New York: Plenum Press. Glaser, B. G. (1978). Theoretical sensitivity: Advances in the methodology of grounded theory. San Francisco, CA: University of California. Glaser, B. G., Strauss, A. L. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. Chicago, IL: Aldine. Gold, J. (2005). Anxiety, conflict, and resistance in learning an integrative perspective on psy-

chotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), 374–383. Goldfried, M. R. (Ed.). (2005). How therapists change: Personal and professional reflections. Washington DC: American Psychological Association. Greben, D. H. (2004). Integrative dimensions of psychotherapy training. Canadian Journal of Psychiatry 49 (4), 238–248. Holub, D. (2010). Psychoanalýza a psychoanalytická psychoterapie. In Vybíral, Z., Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie (s.110–146). Praha: Portál. Charmaz, K. (2006). Constructing grounded theory: A practical guide through qualitative analysis. Los Angeles, CA: Sage. Chvála, V. (2009). Integrace v psychoterapii cestou týmu: Dvacetiletá zkušenost v SKT Liberec. Psychoterapie 3 (2), 115–121. Chvála, V., Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál. Koblic, K. (2010). Systém SUR a bílá místa jeho koncepce a praxe. Psychoterapie 4 (1), 56–59. Kubánek, J. (2011). Vzdělávání budoucích psychoterapeutů v integrativní psychoterapii a koncept práce s kruhy. Psychoterapie 5 (1), 41–52. Kubicová, K. (2012). Integrativně zaměřené psychoterapeutické výcviky v českém prostředí: srovnávací studie (magisterská diplomová práce). FSS MU, Brno. Lampropoulos, G. K. (2006). On the road to psychotherapy integration: A student´s journey. Journal of Psychotherapy Integration 16 (1), 5–19. Lampropoulos, G. K., Dixon, D. N. (2007). Psychotherapy integration in internships and counselling psychology doctoral programs. Journal of Psychotherapy Integration 17 (2), 185–208. Lecomte, C., Castonguay, L. G., Cyr, M., Sabourin, S. (1993). Supervision and instruction in doctoral psychotherapy integration. In Stricker, G., Gold, R. (Eds.). Comprehensive handbook of psychotherapy integration (483–498). New York: Plenum Press. Mištíková, D. (2011). Analýza a porovnanie integratívnych psychoterapeutických výcvikov v českom prostredí (magisterská diplomová práce). FSS MU, Brno. Praško, J. (2009). Kognitivně behaviorální terapie a její integrativní síla. Psychoterapie 3 (2), 108–114. Praško, J., Možný, P. (2010). Kognitivně behaviorální terapie. In Vybíral, Z., Roubal, J. 173

VÝZKUM / RESEARCH

(Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál, s. 195–234. R nnestad, M. H., Ladany, N. (2006). The impact of psychotherapy training: Introduction to the special section. Psychotherapy Research 16 (3), 261–267. R nnestad, M. H., Skovholt, T. M. (2003). The journey of the counselor and therapist: research findings and perspectives on professional development. Journal of Career and Development 30 (1), 5–44. Řiháček, T., Danelová, E., Čermák, I. (2012). Psychotherapist development: Integration as a way to autonomy. Psychotherapy Research 22 (5), 556–569. Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010). Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty I: základní otázky a problémy. Psychoterapie 4 (3–4), 160–169. Trapková, L., Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.

Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D., je psycholog a psychoterapeut. Působí jako odborný asistent na katedře psychologie FSS MU v Brně, kde se zabývá výzkumem psychoterapie. Má privátní praxi a působí též v Institutu pro výcvik v Gestalt terapii v Praze. Kontakt: [email protected] Mgr. Jana Koutná Kostínková je psycholožka v Poradenském centru Masarykovy univerzity, výzkumná pracovnice a asistentka na katedře psychologie FSS MU v Brně, doktorandská studentka (tamtéž), frekventantka psychoterapeutického výcviku (Instep). Došlo do redakce 5. 11. 2012, v revidovaném znění 19. 11. 2012. K publikaci přijat 23. 11. 2012.

PONÍMANIE SMRTI DEŤMI SO ŽIVOT OHROZUJÚCIM OCHORENÍM The concept of death among children who suffer from a serious illnesses Linda Piktorová ABSTRAKT

Článok vychádza z diplomovej práce. Podáva teoretický náhľad na vývoj výskumu detského poňatia smrti a oboznamuje s vlastným výskumom, ktorý bol realizovaný na dvoch onkologických oddeleniach. Odpovedá na otázku „Ovplyvňuje život ohrozujúce ochorenie u detí ich ponímanie smrti?“ a zmieňuje výsledky výskumu, ktoré hovoria o zmenách na bio-psycho-sociálnej rovine detí počas ochorenia, liečby a po nej. Kľúčové slová: detstvo, hra, ochorenie, porozumenie smrti ABSTRACT

The article is based on the diploma thesis. It provides a theoretical insight into the development of children´s concept of death 174

and informs about research that took place on two oncological departments. It answers the question: „Does the life-threatening illness influence the concept of death in childhood?” and describes results of the research. Key words: childhood, play, serious illness, understanding of death O detskom koncepte smrti existuje pomerne početná literatúra. Menej sa píše o ponímaní smrti u detí, ktoré sú závažne choré. Zaujalo ma, nakoľko je vžité „deti a smrť k sebe nepatria“ pravdivé, a rozhodla som sa tento vzťah skúmať. Zistila som, že zatiaľ čo dospelí okolo tejto témy chodia po špičkách, u detí v tejto štúdii je smrť všadeprítomná a prirodzená. Strach a vyhýbanie sa som zazname-

PONÍMANIE SMRTI DEŤMI, 2012: 174–182

nala skôr u rodičov a personálu nemocnice1. Cítila som sa tak pod tlakom, a hoci som sa interakciu s deťmi opakovane snažila premeniť na otvorenejší rozhovor, v prítomnosti učiteliek nemocničnej materskej školy či rodičov a viacerých detí mi to prišlo neosobné. Možno však boli moje pocity v takejto situácii prototypom kultúrnej reprezentácie smrti ako tabu. Sama som svojou zakríknutosťou mohla potvrdzovať otázne „deti a smrť k sebe nepatria“. Uvedomujem si, že dané prostredie vo mne vzbudzovalo strach spomenúť smrť pred dospelými viac ako pred deťmi, ktoré k tejto téme pristupovali prirodzene. Ako výskumníčka som sa chcela chorým deťom priblížiť. Tie mi prisúdili rolu „hrajúcej sa pani učiteľky“. Ja som sa však medzi nimi cítila byť viac dieťaťom, poslúchajúcim ozajstné panie učiteľky. Možno na mňa v tejto pozícii dieťaťa mali vplyv mechanizmy, ktoré sa v danom prostredí vyskytovali – možno bolo práve moje správanie sa a prežívanie obrazom tendencie chorých detí nerozprávať o smrti s cieľom ochrániť rodičov. Ja som však ich priania – a požiadavky zamestnancov, ktorí mi povolili zariadenie navštevovať – musela rešpektovať a nezachádzať do tém, ktoré považovali za príliš citlivé. V prostredí strachu a tichých obáv, ktoré okolo mňa dospelí vytvorili, sa moje prvotné odhodlanie a túžba ponoriť sa do detského prežívania smrti zmenili na tieseň a obozretnosť. HISTORICKÝ VÝSKUM PONÍMANIA SMRTI U DETÍ

Spôsob, akým ľudia rozumejú smrti, je ovplyvnený mnohými okolnosťami. V euroamerickej kultúre sme vďaka medicinalizácii 1 Výňatok z výskumného denníka: „Pracovníčka v riaditeľskej kancelárii – „...a pred rodičmi nespomenúť slovo smrť. Každý rodič hneď myslí na svoje dieťa, keď je choré a počuje slovo smrť!“ Povedala som jej, že ja mám informovaný súhlas, a pokiaľ nepoviem celú pravdu, bude to zahmlievanie, takže radšej by som im všetko vysvetlila, a pokiaľ nebudú súhlasiť, samozrejme, že do toho nepôjdem. Povedala mi len, že informovaný súhlas musím mať.“ (február 2011)

smrti nadobudli presvedčenie, že o život treba bojovať a že smrť znamená prehru. O to viac, ak sa týka detí. Poňatie smrti zdravými deťmi začali skúmať okolo roku 1930 Sylvia Anthony, Paul Schilder, David Wechsler, Mária Nagy, Arnold Gessela. Títo výskumníci sa zameriavali hlavne na emočné prežívanie detí pri stretnutí sa s témou smrti. Odvtedy sa štúdium detského poňatia smrti rapídne rozšírilo. Okolo roku 1960 prebehlo osem výskumov na túto tému a od roku 1970 do 1984 ďalších 27. V deväťdesiatych rokoch sa začali chápať ako ďalšie faktory ovplyvňujúce poňatie smrti deťmi výchova, interpersonálne vzťahy a osobná skúsenosť. Podľa autorov Taylor, Muller, Wattley a Harris (1999) odhalili výsledky výskumu detskej asociácie smrti so zmiznutím, odchodom, spánkom aj. v období, kedy už majú vytvorený koncept smrti. Takéto asociácie podľa nich vznikajú na základe neschopnosti dospelých vysloviť slovo „smrť“ a používania slov ako „odchod“, „strata“ či „spánok“. Prehľadová štúdia Slaughter a Lyons (2003) ukázala, že ďalší výskum preukázal, že porozumenie smrti sa vyvíja postupne, v jednotlivých fázach, ktoré zodpovedajú kognitívnej a emočnej zrelosti detí, založené na Piagetovej teórii kognitívneho vývinu. Štúdia autorov Harrisa a Giméneza (2005) pojednáva o dvoch rozdielnych prístupoch k uchopeniu reality smrti, a to svetskom a náboženskom. Autori tu objasňujú rozsah, akým deti rozumejú spomenutým konceptom. Slaughter (2003) charakterizuje obdobie po roku 1990 ako obdobie zamerané na detské pochopenie „naivnej biologickej teórie“. V tomto koncepte ide o charakterizovanie toho, ako deti vnímajú biologickú podmienenosť sveta a tým i jej vzťah ku smrti. Cieľom je zistiť, či deti rozlišujú medzi živými a neživými vecami, ako a či chápu rozdiel medzi biologickou, fyzickou a mentálnou zložkou človeka. Pochopenie fungovania ľudského tela pomáha deťom reformulovať koncept smrti. Koncept naivnej biológie sa v posledných rokoch začal rozvíjať viac. Tento zvýšený záujem podporili aj prebiehajúce 175

VÝZKUM / RESEARCH

výskumy o detskom pochopení choroby. Inagaki a Hatáno (2006) predpokladajú, že výskum v budúcnosti bude zameraný na to, ako sa koncept naivnej biológie objavuje, vyvíja a mení v rozdielnom ekologickom a kultúrnom nastavení. Niethammer (1998) uvádza, že deti vedia čítať tváre rodičov ako knihu. Cítia smútok, počujú zmeny v ich hlase. Poznajú, že tieto obraty nastali v súvislosti s ich chorobou a že sa rodičia boja. V snahe uchrániť ich sa deti veľakrát viac rodičov nepýtajú. Toto ich však oddeľuje od možnosti vyjadriť svoj vlastný strach. Elizabeth Kübler-Ross (2003) je presvedčená, že všetky deti vedia o tom, ako ich choroba dopadne – ak nie rozumovo, tak intuitívne. Uvedomujú si, keď je smrť blízko. Deti myslia na smrť a vedia o nej viac, ako si dokážu dospelí predstaviť. Svoje myšlienky a pocity môžu dávať najavo iným spôsobom – cez obrázky, príbehy, hru. Zmenené správanie sa rodičov a ostatných osôb deťom povie o ich závažnej situácii veľa, hoci týmto informáciám nie sú vystavené priamo a dospelí sa snažia ich pred nimi uchrániť. VLASTNÝ VÝSKUM

Autorka sa rozhodla výskum citlivej a osobnej témy spracovať na základe hlbšieho porozumenia a vnorenia sa do situácie detí, onkologických pacientov. Chcela spoznať každé dieťa – počas alebo po liečbe, pochopiť jeho životný príbeh a súvislosti medzi jeho životom pred ochorením a po ňom. Zistiť, či a aké zmeny vo vzťahu k životu a smrti u neho ochorenie a liečba priniesli. Výskum preto prebiehal v rámci kvalitatívnej metodológie. Účastníci štúdie boli oboznámení s cieľom a priebehom výskumu a podpísali – v prípade dieťaťa jeho zákonný zástupca – informovaný súhlas. Na kontrolu validity bola použitá triangulácia, validizácia odborníkmi a podľa individuálnych možností validizácia respondentmi. Celý výskum prebiehal so zreteľom na etické zásady, pod dohľadom zamestnancov nemocnice a rodičov detí, pod odborným vedením 176

vedúceho diplomovej práce a so zdôraznením práv účastníkov. STRETNUTIE SA S DEŤMI

Výskum prebiehal na dvoch onkologických oddeleniach. Podmienkou pre výber detí do výskumu bolo, aby boli v súčasnej dobe na oddelení liečené alebo aby už boli po liečbe nádorového ochorenia detského typu. Pôvodným zámerom a druhou podmienkou bol predškolský vek detí. Táto požiadavka sa však ukázala ako ťažko realizovateľná, pretože na oddelení v tej dobe nebolo veľa takto starých detí. Neskôr sa ukázal ďalší problém – neustále sťahovanie detí medzi ich domovom a nemocnicou spôsobil nemožnosť pravidelných návštev autorky. Pravidelné stretávanie sa nedovolila aj náročnosť a nepredvídateľnosť liečby. Preto sa autorka nakoniec rozhodla urobiť chronologický prehľad detí a mladých ľudí vo veku od troch rokov. Výberový súbor tvorilo deväť detí (tab. 1). PRIEBEH STRETÁVANIA

Základom každého stretnutia bol dôraz na zabezpečenie vhodných podmienok. Autorka sa snažila vytvoriť bezpečné prostredie, v ktorom sa účastníci cítili pohodlne a neohrozene. Nakoľko bol vek a celková situácia každého jedného účastníka výskumu iná, metódy autorka volila individuálne. Základnou metódou pre získanie odpovedí na výskumné otázky bol pološtruktúrovaný rozhovor. Ďalšou bolo zúčastnené neštruktúrované pozorovanie, ktoré využila najmä v priamej hre s deťmi. U mladších detí použila predovšetkým hru a kresbu. Ukázali sa ako prostriedky nadviazania vzťahu a zároveň ako cesta k vyrozprávaniu sa a k vybitiu agresivity. V priebehu výskumu si autorka viedla výskumný denník, do ktorého zaznamenávala okolnosti stretnutia, ako aj vlastné pocity a myšlienky, súvisiace s výskumom. KAM SME SA DOSTALI

Výskum bol analyzovaný cross-case analýzou. Jej podstatou bol celistvý pohľad na

PONÍMANIE SMRTI DEŤMI, 2012: 174–182

Tabuľka 1: Vek účastníkov výskumu v dobe ochorenia a konania výskumu, počet stretnutí v rámci výskumu vek poêas ochorenia vek v êase výskumu poêet stretnutí

Andrejko

Marcelka

Alžbeta

Júlia

Peter

Martin

Lenka

Patrik

Zuzka

3

3-4

5

5

5

8

9

12

13

3

4

5

5

5

8

9

21

18

10

14

2

2

11

2

2

1

1

Tabuľka 2: Témy, ktoré vyplynuli z cross-case analýzy výsledkov výskumu Zvládanie ochorenia

prepojenie tela a duše

Zmeny poêas lieêby Tvár smrti

sebaobraz agresivita

mobilizácia síl

zmenená komunikácia

hnev

potreba blízkosti

zrýchlený vývin biologické fungovanie tela

všeobecnosČ

nespravodlivosČ

pochopenie jedného prípadu a následne hromadenie, triedenie a komparácia získaných dát pre dosiahnutie valídnych výsledkov a odpovedí na otázky. Z analýzy výsledkov všetkých interakcií s deťmi vyplynulo 18 dôležitých tém, ktoré sú rozdelené do troch základných skupín: Zvládanie ochorenia, Zmeny v období počas liečby a po liečbe, Tvár smrti (tab. 2). ZVLÁDANIE OCHORENIA

Táto skupina hovorí o procese adaptácie na ochorenie ako i okolnostiach, ktoré majú na tento proces vplyv. Z výpovedí účastníkov výskumu bola významná jednoznačná prítomnosť prepojenia telesného a duševného stavu u všetkých detí, po zistení závažného ochorenia a v priebehu liečby. U všetkých účastníkov nastalo v období zhoršenia sa zdravotného stavu i zhoršenie psychického prežívania. Bola zaznamenaná zvýšená plačlivosť, úzkosť z bolesti, prežívanie pocitov samoty a agresívne správanie. Ako ďalšia dôležitá téma sa ukázala mobilizácia síl. U viacerých účastníkov prišlo k uvedomeniu si potreby „konať“, lebo nečinnosť a trápenie ich nikam nedoviedlo. Ich správanie bolo často agresívne a v interakciách s nimi sa mnohokrát objavovala téma smrti. Nemocničné prostredie sa stalo súčas-

neschopnosČ rozlúêiČ sa

citlivosČ k svojmu telu

pozitívne dopady príêinnosČ

nestálosČ

prirodzenosČ

príležitosČ

ťou ich života. Deti si uvedomovali a vnímali zmenu vlastnej situácie – otázkou ostáva, nakoľko toto uvedomenie zodpovedalo skutočnosti, respektíve nakoľko bola nevedomosť (nepripustenie si závažnosti ochorenia) obranným mechanizmom. Z účastníkov výskumu boli dve deti dlhšie obdobie po liečbe a boli staršie ako ostatné deti. Staršie dievča sa vyjadrilo, že „výhrou“ bola práve nevedomosť, nepripustenie si závažnosti svojho ochorenia. V období hospitalizácie vnímala pobyt v nemocnici ako niečo nutné, síce bolestivé a ubíjajúce, ale konečné. Fakt, že bola v ohrození života a že mohla zomrieť, nebrala do úvahy. Práve túto skutočnosť berie ako výhodu, bez ktorej by na tom dnes bola psychicky horšie. Domnieva sa, že porozumenie okolnostiam zhoršuje priebeh i zvládanie ochorenia a liečby. Druhý účastník (ktorého mentálny vek je detský) nevidel hospitalizáciu negatívne. S odstupom času spomína najmä na pekné zážitky. Dodnes si neuvedomuje závažnosť ochorenia, ktorým trpel. Z obdobia hospitalizácie si síce pamätá množstvo zákrokov, ale udáva, že strach vtedy nemal. Dokonca povedal, že mu tam bolo skvelo. Mamička ďalšej účastníčky povedala, aby výskumníčka pred ňou nespomínala jej závažný stav, pretože ona o tom nič nevie, a tak je to dobre. Toto 177

VÝZKUM / RESEARCH

jej tvrdenie sa však nepotvrdilo, dievčatko samé hovorilo o nepríjemných zážitkoch z obdobia liečby. Vnímalo zmeny na svojom tele, najmä obmedzenie pohyblivosti. Ďalšou významnou témou bola zmenená komunikácia medzi deťmi, rodinami a okolím. Tá sa ukázala byť narušená vo viacerých smeroch. Staršia účastníčka výskumu popísala, ako sa zmenili vzťahy druhých ľudí k nej. O závažnosti jej stavu jej nikto nepovedal. Nerozumela pojmom „onkológia“ a „zhubný nádor“ a s termínom rakovina si ich spojila až v trinástich rokoch. Nakoľko nevedela o závažnosti svojho stavu, nechápala, prečo sa k nej ľudia správajú tak „čudne“. Ďalšia účastníčka je zas príkladom zmenenej komunikácie smerom od dieťaťa k okoliu. Počas hospitalizácie prestala rozprávať. Nekomunikovala s personálom, vravela iba nevyhnutné veci. Tento spôsob nekomunikovania s okolím jej mohol pomáhať odosobniť sa od ťažkej situácie. Na oddelení sa autorka stretla s viacerými deťmi, ktoré s ňou odmietli komunikovať, reagovali útekom alebo plačom. Stretla sa však i s takými, s ktorými bol kontakt bezproblémový. Niektorí rodičia chorých detí nepostrehli zmenenú komunikáciu zo strany ich známych a priateľov. Iní áno. Vysvetlili si to tak, že ľudia nevedeli, čo by im mali povedať. Kontakt obnovili až po jej vyliečení dieťaťa. Na druhej strane niektorí dostali podporu od ľudí, od ktorých by to nečakali. Po tejto skúsenosti si jedna účastníčka uvedomila, že: „ťažké situácie preverujú ľudí naokolo.“ S komunikáciou súvisí častý hnev detí na blízkych ľudí naokolo (najčastejšie hnev na rodičov a súrodencov), ktorý sa vynoril najmä v období zhoršeného stavu dieťaťa. Ako spúšťače hnevu sa ukázali bolesť, narušenie bezpečného prostredia, návrat z domu do nemocnice. Potreba blízkosti, uistenia, bezpečnosti a lásky, ktorá bola ďalšou výraznou témou, je prirodzená pre všetky deti, bez ohľadu na to, či sú choré, alebo zdravé. U závažne chorých detí sa však objavili isté nápadnosti. Počas hospitalizácie začala trojročná účastníčka každý večer hovoriť 178

mame, že ju ľúbi, a to isté chcela počuť od nej. Ďalší účastníci výskumu spomínali často význam prítomnosti rodičov v nemocnici. Spätne práve tieto návštevy prevýšili bolestivé spomienky. Potrebu opatery (alebo možno i prevencie pred ďalším ochorením či zhoršením zdravotného stavu) vyjadril v hre niekoľkokrát ďalší trojročný účastník. Keď bol s výskumníčkou nakúpiť v obchode ovocie pre choré postavičky, povedal: „Ešte pre mňa!“ a vzal umelohmotnú mrkvu na tanieri. V inej situácii jeho auto ochorelo a potrebovalo od kobyly, ktorú hrala jeho spolupacientka, mlieko. Tá mu ho dala a auto vyzdravelo. V ďalšej hre jeho auto odpadlo. Výskumníčka priniesla autu lieky. Chlapček si ich vzal a dal ich aj ostatným – zdravým autám. Nápadnosť hlbokého prežívania momentálnej situácie a zmien v jeho živote v hre sprevádzala celé stretávanie sa s autorkou. Viackrát sa tiež stretla s neschopnosťou chorých detí rozlúčiť sa2. Reakcie na odchod sa rôznili, od urazenia, cez snahu zdržať ju, po skutočné sklamanie. Trojročný chlapec sa snažil autorku zdržať tým, že napĺňal chýbajúcu potrebu – priniesol jej hračke posteľ a zabezpečil prácu, aby mala kde spať a nemusela ísť do naozajstnej práce. Iná účastníčka autorke po oznámení nutnosti odchodu urazeno-smutne odpovedala a prestala s ňou komunikovať. Ďalší chlapec nechcel počuť, že výskumníčka príde až budúci týždeň, a niekoľkokrát sa opakovane spýtal, či príde zajtra. Keď trvala na svojom, lúčila sa a kývala od dverí, ani sa na ňu nepozrel. U viacerých detí bola Z výskumného denníka: „Premýšľam o tom, čo sa mi pri stretnutiach s deťmi opakuje, že nechcú, aby som odišla, teda pri odchode sa pýtajú, či prídem „zajtra“. Sestrička na oddelení mi povedala: „tu sa nič nedá predpovedať“. Ochorenie teda prináša neustále zmeny plánov, nečakane narúša poriadok a budúcnosť sa tým stáva neistá, nejasná, nepredvídateľná. Preto „prídem o týždeň“ je dlhá doba a môže to znamenať i to, že sa vidíme naposledy...? Môže byť takéto jednanie prejavom strachu zo smrti? Alebo ide jednoducho o potrebu blízkosti, ktorá im po vyčlenení z prirodzeného prostredia chýba?“ (máj 2010)

2

PONÍMANIE SMRTI DEŤMI, 2012: 174–182

zaznamenaná zvýšená citlivosť k svojmu telu a zdravotnému stavu. Môže byť podmienená naozajstnou bolesťou v ranách, ktoré po liečbe ostali. Na druhej strane, môže byť i strachom z opakovania sa bolesti. Deti často upozorňovali na miesta, kam im pichali injekcie, hoci v súčasnosti už boli zahojené. Počas kreslenia s jedným účastníkom mu celý čas prerušovane tiekla z nosa krv. Zakaždým sa veľmi vyľakal a nútil autorku zavolať sestričku. Uistenie, že má nos v poriadku, mu nestačilo a aj napriek sestričkinmu upokojovaniu bol vyľakaný. ZMENY V OBDOBÍ POČAS LIEČBY A PO LIEČBE

Druhá skupina obsahuje tri hlavné témy. Týkajú sa následkov, ktoré liečba zanechala na vývine dieťaťa. Počas ochorenia a liečby sa mení zovňajšok detí a práve sebaobraz bol u nich významnou témou. Strata vlasov bola väčšinou prijatá realisticky, v jednom prípade so zdôraznením jej výhod. Keď sa trojročná účastníčka výskumu dozvedela, že už jej vlasy budú iba rásť, od šťastia sa rozplakala. Iná účastníčka bola po strate svojich vlasov voči okoliu naďalej bezprostredná. Nechápala, prečo sa s ňou niekto viac nerozpráva, prečo sa pred ňou ľudia cítia neisto. To, že bola holohlavá, nebrala ako niečo dôležité. Predtým mala vlasy po ramená, ale okamžite, ako jej začali vypadávať, ostrihala si ich. Spomína, že niektoré dievčatá na oddelení nosili parochne, to však ona odmietla. Trojročný chlapec si z dvoch panáčikov v počítačovej hre vybral holohlavého s čelenkou ako predstaviteľa seba samého. Pri kresbe mu autorka chcela dokresliť jemné žlté vlásky, ale to on odmietol. Často popisovaným fenoménom sprevádzajúcim deti, ktoré prešli ťažkou životnou skúškou, je zrýchlený vývin. Haškovcová (2007) popisuje tzv. akcelerované zrenie, kedy dieťa hovorí ako dospelé a používa pojmy, ktorým nerozumie a rozumieť nemôže, alebo ktorým prisudzuje iný obsah ako dospelí. Jednanie detí, ktoré nie je typické pre ich vek, bolo tiež zaznamenané u jed-

notlivých účastníkov výskumu. Trojročné dievča sa vyjadrilo slovami dospelého človeka a preorientovalo autorku na pozitívne myslenie, keď „nevedela niečo nakresliť“. Povedala, že vždy existuje niečo, čo človek dokáže – stačí to len skúsiť. Iná účastníčka pripísala svojmu ochoreniu zmeny hodnôt. Dnes rozdeľuje veci na dôležité a nedôležité, ktorými je zbytočné sa zaoberať. Toto je spôsob, akým si uľahčuje život – neberie každú drobnosť tragicky. Viaceré deti venovali zvýšenú pozornosť svojmu zdravotnému stavu. V ich správaní sa k autorke v čase, keď bol jej zdravotný stav zhoršený, bol zjavný záujem, starostlivosť a súcit. Väčšina účastníkov tiež pracovala veľmi dobre s počítačom, čo však môže byť skôr trendom dnešnej doby, nie špecifikom chorých detí. U každého pacienta sa stretla so skutočnosťou intenzívnejšieho narábania s počítačom v čase ochorenia a hospitalizácie. Ukázalo sa, že rodičia svojim chorým deťom všeobecne dovolili v bolestivom období viac ako v prípade, keby neochoreli. U účastníkov výskumu, ktorí boli v priebehu výskumu po liečbe alebo sa ich zdravotný stav zlepšil, boli pozorované isté pozitívne dopady. Trojročná účastníčka začala po úspešnej liečbe kresliť farebnejšie obrázky, ktorých obsah bol realistickejší a pozitívnejší. Na obrázkoch boli rozmanité veci, nielen ľudia bez vlasov. Dlho sa dostávala zo stavu ležiaceho pacienta. Postupne obmedzila prácu na počítači a pozeranie televízora a začala viac tancovať a spievať. Začala hlbšie prežívať život a jeho krásy v drobnostiach, čo sa chvíľami zdalo až ako idealizácia života (obdivovanie špinavej diaľnice). Druhá účastníčka zdôraznila ako pozitívum preverenie vzťahov cez chorobu. Vďačná je tiež za nových kamarátov z onkológie. Najviac však zdôrazňuje nový pohľad na život. Nebojí sa výziev, pretože skúška vždy nejako dopadne, a to je pre ňu podstatné. Ako ďalší prínos chápe získanie schopnosti väčšieho pochopenia druhých. Premýšľa o štúdiu psychológie, lebo by chcela pomáhať ľuďom. 179

VÝZKUM / RESEARCH

TVÁR SMRTI

Tretia skupina obsahuje témy, ktoré sú v súzvuku s konceptom detského poňatia smrti podľa Griffiths a Slaughter (2007). Pred popisom výsledkov tejto skupiny je prínosné uviesť nápadnú prítomnosť agresivity v správaní sa detí a premietanie súčasného života v nemocnici do ich hry. V hre s trojročným chlapcom bolo všeobecne veľa násilia. Sprevádzalo celé stretávanie sa. Násilie dominovalo aj v rozprávaní ďalších účastníkov. Jedno dievča v hre zásadne bilo svojimi postavičkami figúrky výskumníčky. Väčšina účastníkov porozumela potrebe energie na prežitie a fungovanie tela, aj zlyhaniu tela pri nedostatku energie. Vyjadrili biologické fungovanie tela nielen v podobe spánku po otrávenom jablku v spoločnej hre (čo mohlo byť podmienené naučenou znalosťou rozprávky) ale aj vyjadrením, že bábiky by sa utopili, keby nemali dobré nosy. Trojročný chlapec to prejavil v nakupovaní potravín pre choré hračky. Iné dievča zas vyžadovalo, aby v hre varila iba výskumníčka, zatiaľ čo ona sa hrala, že je chorá. Každé uvarené jedlo jej privodilo iné schopnosti a ona cez potravu „ožila“. Starší účastník vysvetlil potrebu energie ako ochranu pred zánikom cez počítačovú hru (no takisto, ako pri rozprávke, si autorka nie je istá, či a nakoľko je vyjadrenie cez počítačovú hru výpovedné). Všeobecnosť smrti pre všetky živé bytosti a fakt, že všetky bytosti nakoniec zomrú, sú koncepty podobné. Každý z nich však zdôrazňuje inú skutočnosť. Trojročná účastníčka vedela odlíšiť smrť ľudí od rozprávkových bytostí. Všeobecnosti smrti teda rozumela. Správne podotkla, že iba ľudia zomierajú naozaj. O smrti ďalších živých vecí nerozprávala. Účastník s mentálnym postihnutím sa vyjadril, že smrť je vlastná len ľuďom, nie všetkému, čo je živé. Osobne však zažil úmrtie psa a tak povedal, že nemecký ovčiak môže zomrieť, no napríklad vtáky nezomierajú. Ďalší chlapec spájal smrť so starobou. V hre s trojročným chlapcom zomieralo všetko – ľudia, zvieratá i veci. Staršia účastníčka výskumu spojila neodvrátiteľnosť smrti s jej nespravodlivosťou: 180

„...berie život tým, ktorí chcú žiť ďalej, proste majú tú silu to prekonávať a aj tak ich to porazí. Je to fakt svinstvo.“ Smrť ako príčina „niečoho“ bol koncept najlepšie pochopený účastníkmi každého veku. Trojročný chlapec rozumel príčinnosti smrti, no v jeho poňatí smrti dominovala nestálosť. Mŕtve auto či človek po injekcii v nemocnici vyzdraveli. O dva roky staršia účastníčka i osemročný chlapec chápali konečnosť i príčinnosť smrti – mŕtvy pes nemôže ožiť. Chlapec s mentálnym postihnutím rozprával o definitívnosti smrti z pohľadu smútiacej veriacej rodiny a opäť konkrétnej – vlastnej – skúsenosti. Popísal priebeh pohrebu a vstúpenie duše zosnulého do neba, pričom jeho telo ostáva v hrobe. Staršia účastníčka výskumu definovala smrť cez jej prirodzenosť. Dospelé poňatie smrti vo všetkých zložkách zodpovedalo jej veku. Skúsenosť s ochorením však pridalo jej pochopeniu smrti rozmer, ktorý chýba aj mnohým zrelým ľuďom, a to na nepredvídateľnosti smrti založená príležitosť. Tým, že sme si vedomí konca nášho života, máme príležitosť užívať si ho naplno v danom okamihu. Ten sa už nikdy nebude opakovať, preto by sme mali, podľa nej, žiť naplno tým, čo je okolo nás. Vedomie smrti je predpokladom k ozajstnému žitiu života. OVPLYVŇUJE ŽIVOT OHROZUJÚCE OCHORENIE U DETÍ ICH PONÍMANIE SMRTI?

Skúsenosť dlhodobej hospitalizácie a liečby závažného ochorenia má vplyv na „rýchlejšie“ pochopenie smrti. Výskum prebiehal na onkologických oddeleniach, kde je liečba kuratívna, nie paliatívna a kde je zaznamenané väčšinové percento vyliečenia chorého pacienta. Počas výskumu sa autorka stretla s jedným dieťaťom, ktoré bolo v priamom ohrození života, o takto závažnom stave ostatných nevedela (k lekárskym ani iným správam prístup nemala). Napriek tomu tajomná smrť visela nad deťmi rôzneho veku, v rôznych formách a niektoré vyjadrovali potrebu odhaliť jej tajomstvo, či už verbálne

PONÍMANIE SMRTI DEŤMI, 2012: 174–182

a vedome, alebo ukryto. Neznamená to, že si deti nutne uvedomovali závažnosť svojho zdravotného stavu a balans na hranici medzi životom a smrťou. Okolnosti ťažko chorým deťom však pomáhali porozumieť fungovaniu tela, a tak boli vystavené týmto informáciám skôr, ako keby choré neboli. V poňatí smrti účastníkov výskumu bolo stále pochopenie definitívnosti. Jasenková s Dobríkovou (2005) uvádzajú, že deti vo veku 3–5 rokov chápu smrť ako niečo, čo sa prihodí iným. Pojem smrť je pre nich neurčitý a je spojený so spánkom, neprítomnosťou pohybu. Takáto paralela sa u detí daného veku zaradených do výskumu neobjavila. U detí školského veku (5–8 rokov) sa autorka stretla s paradoxom výraznej potreby blízkosti a zároveň hnevom na blízke osoby. Zlosť na zdravotníkov a rodinných príslušníkov zaraďuje Kübler-Ross (1993) do druhého štádia adaptácie na ochorenie, do štádia hnevu a vzbury. Pacientove agresívne správanie môže vyplývať z vlastného pocitu ohrozenia, vyčerpania, bolesti, sklamania. Pochopenie stálosti, univerzality a neprirodzenosti detskej smrti autorka zaregistrovala. Zistila, že tak, ako je smrť prirodzenou súčasťou života, tak o nej deti hovoria, pýtajú sa a hrajú sa na ňu. ZÁVER

Téma ťažkého ochorenia u detí a ním zmenené porozumenie smrti je dôležitá pre ľudí pracujúcich v zariadeniach, kde sa starostlivosť o takéto deti poskytuje, pre samotných rodičov a príbuzných chorých detí, a tým i pre deti samotné. Väčším povedomím o skutočnosti prirodzenosti smrti pre deti sa možno raz zmenia názory podobné vyjadreniu pracovníčky v detskej nemocnici: „Nespomenúť slovo smrť!“ Autorka nevníma jej reakciu ako neprirodzenú alebo neodbornú, práve naopak. Chápe ju ako ochrannú (pred cudzími ľuďmi prichádzajúcimi do nemocnice), plne ľudskú a vlastnú našej kultúre. Aj Dobríková (2008) uvádza, že strach zo smrti by nemal byť vnímaný ako niečo chorobné a patologické, ale

ako významná charakteristika prirodzenej a normálnej ľudskej skúsenosti. Rozširovať túto skúsenosť (a tým budovať náš vzťah ku smrti) sa môžeme učiť práve od závažne chorých a zomierajúcich detí. Väčšina detí s život ohrozujúcim ochorením totiž rozumie smrti viac ako ostatné deti v ich veku a obvykle si svoj stav uvedomujú o mnoho viac, ako sa domnievajú rodičia, píšu O‘Connor a Aranda (2005). Skúsenosťou zo stretnutí so závažne chorými deťmi v tejto štúdii je podložené, že deti majú o otvorenejšiu komunikáciu záujem a že skutočnosť smrti si uvedomujú a učia sa jej rozumieť. V ideálnejších podmienkach, dlhodobejšom a systematickejšom stretávaní sa s deťmi, v možnosti skúmať príbehy širšej vzorky účastníkov a v intenzívnejšom štúdiu vlastného prežívania fungujúcich mechanizmov počas výskumu by štúdia mohla obsahovať kompletnejšie závery. Vzhľadom k trendu súčasnosti zdôrazňovať význam detskej paliatívnej liečby však autorka predpokladá, že téma smrti sa v nasledujúcich rokoch stane prijateľnejšou. LITERATÚRA Dobríková, P. (2008). Psychické problémy nevyliečiteľne chorých a úlohy psychológa v paliatívnej starostlivosti. Paliatívna medicína liečby bolesti, 3, 135–138. Griffiths, M. & Slaughter, V. (2007) Death Understanding and Fear of Death in Young Children. Clinical Child Psycholy and Psychiatry, 12, 525 – 535. Harris, P. L. & Giménez, M. (2005). Children‘s Acceptance of Conflicting Testimony: The Case of Death. Journal of Cognition and Culture, 5, 143–164. Haškovcová, H. (2007). Thanatologie: nauka o umírání a smrti. Druhá vydanie. Praha: Galén. Inagaki, K. & Hatano, G. (2006). Young Children Conception´s of the Biological World. Current Directions in Psychological Sciences, 4, 177 – 181. Jasenková, M. & Dobríková, P. (2005). Dieťa v paliatívnej starostlivosti. In Dobríková–Porubčanová, P. a kolektív (Eds.), Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti: Význam paliatívnej sta181

VÝZKUM / RESEARCH

rostlivosti (pp. 238–252). Trnava: Spolok svätého Vojtecha. Kübler-Ross, E. (2003). O dětech a smrti. Praha: Klíček. Kübler-Ross, E. (1993). O smrti a umírání. Turnov: Arica. Niethammer, D. (1998). Death of a child. In A. B. M. F. Karim, H. M. Kuitert, D. W. W. Newling, & V. Wortman (Eds.), Death: Medical, spiritual and social care of the dying (pp. 45–49). Amsterdam: VU University Press. O‘Connor, M. & Aranda, S. (2005). Paliativní péče – pro sestry všech oborů. Praha: Grada. Slaughter, V. & Lyons, M (2003). Learning about life and death in early childhood. Cognitive Psychology, 46, 1–30. Taylor, J., Muller, D., Wattley, L. & Harris, P. (1999). Nursing Children: Psychology, Research and Practice (3rd ed.) UK: Stanley Thornes Publishers.

Mgr. Linda Piktorová (piktorova@gmail. com) vyštudovala Bc. Liečebnej pedagogiky v Bratislave a Mgr. Psychoterapeutické štúdia v Brne. Pracovala ako konzultant na Linke detskej istoty, asistent pedagóga v Špeciálnej základnej škole pre deti s autizmom, vychovávateľka v DSS pre deti s mentálnym a telesným postihnutím. V súčasnosti pracuje ako liečebná terapeutka v DSS pre dospelých a trénovaná dobrovoľníčka pre Denné centrum detského hospicu Plamienok. Venuje sa najmä bazálnej stimulácii, muzikoterapii a arteterapii. Došlo do redakce 5. 3. 2012, v revidovaném znění 1. 8. 2012. K publikaci přijat 30. 8. 2012.

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA A HODNOTY STUDENTÙ HUMANITNÍCH OBORÙ – VÝSLEDKY PRVNÍ ÈÁSTI PILOTNÍ STUDIE Experiencing of meaning of life and values of students of humanities – results of the first part of the pilot study Jitka Balášová1, Ladislava Blažková2, Jana Fialková3, Adam Horváth4, Marta Karabová5, Iveta Kráèmarová6, Ivan Luhový7, Jan Macháèek8, Jitka Mozorová9, Eliška Ochmanová10, Helena Poláková11, Zuzana Pospíšilová12, Stanislava Ševèíková13 (hlavní autor), Alžbìta Wurmová14 ABSTRAKT:

Cílem předkládaného příspěvku je seznámit odbornou veřejnost s analýzou, jak skupina studentů humanitních oborů vnímá smysl života a hodnoty (tvůrčí, zážitkové a postojové) kategorizované z vlastních písemných prací v kurzu Logoterapie a existenciální analýza. Studující společně s vyučující z nich následně provedli kvalitativní obsahovou analýzu prizmatem konceptu logoterapie a existenciální analýzy. Prostřednictvím této analýzy jsou předloženy názory vybrané skupiny studujících humanitních oborů a vyvozeny důsledky pro pedagogickou praxi. 182

Klíčová slova: logoterapie – existenciální analýza – smysl – hodnoty – studium Kontakt na autorku: [email protected] Kontakt na autorku: [email protected] 3 Kontakt na autorku: [email protected] 4 Kontakt na autora: [email protected] 5 Kontakt na autorku: [email protected] 6 Kontakt na autorku: [email protected] 7 Kontakt na autora: [email protected] 8 Kontakt na autora: [email protected] 9 Kontakt na autorku: [email protected] 10 Kontakt na autorku: [email protected] 11 Kontakt na autorku: [email protected] 12 Kontakt na autorku: [email protected] 13 Kontakt na autorku: [email protected] 14 Kontakt na autorku: [email protected] 1 2

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191

ABSTRACT:

The goal of presented paper is to introduce to the public outcomes of the analysis, how students of humanities perceive meaning of life and values (creative, experiential, attitudinal) categorized on the basis of own written reflections from the course Logotherapy and existential analysis. Students and the teacher then carried out the qualitative content analysis with the prism of logotherapy and existential analysis. Through the analysis there are the opinions of the limited group of students of humanities submitted and deduced the conclusions for teaching practice. Key words: logotherapy – existential analysis – meaning – values – study ÚVOD

Cílem následujícího společného textu lektorky kurzu a studujících je představit vnímání smyslu života „tady a teď“ a životních hodnot (tvůrčích, zážitkových a postojových podle V. E. Frankla) studentů kurzu Logoterapie a existenciální analýza a vyvodit ze získaných zjištění závěry pro vlastní sebereflexi jak studujících, tak lektorky kurzu. Nejprve stručně představíme obecně známé koncepty logoterapie. Zvolené kategorie pojetí života jako uskutečňování hodnot, dále „vůle ke smyslu“ a „hodnoty“, byly zvoleny jako reprezentanti klíčových konceptů V. Frankla (např. 1994). V následujícím textu nejprve teoreticky uchopíme zvolené koncepty logoterapie a existenciální analýzy a témat, které ohraničují zadané reflexe, dále popíšeme metodologii výzkumu a nabídneme analýzu a interpretaci zadaných esejů a následně vyvodíme doporučení pro další pedagogickou praxi. 1. LOGOTERAPIE A EXISTENCIÁLNÍ ANALÝZA

Vzhledem k nemalému rozsahu předkládaného textu a dilematům, co do hlavního textu zahrnout a co již z důvodu požado-

vaného rozsahu ne, se omezíme pouze na stručné představení konceptu logoterapie a jejích některých pojmů, v českém či slovenském jazyce je ostatně dostupných mnoho dalších kvalitních textů. Frankl (1994) v knize Vůle ke smyslu uvádí známé tvrzení, že až 60 % studentů vysokých škol trpí frustrací smyslu života nebo i celkovou ztrátou smyslu, a to bez ohledu na kontinent, a týká se to i chudých částí planety. První verze této knihy pochází sice z roku 1946, kdy pronesl Frankl přednášku Existenciální analýza a problém doby, ale současná praxe pomáhajících profesí potvrzuje, že existenciální frustrace či existenciální prázdnota je tématem stále velmi aktuálním (srov. také Kopřiva, 1997, Ševčíková, 2007a), a to ve všech věkových kategoriích. Podrobný soupis výzkumů smysluplnosti uvádí Halama (2007), z důvodu rozsahu textu však není možné tyto otázky diskutovat podrobněji. Viktor Frankl, který se etabloval ve světovém měřítku knihou Ein Psychologe erlebt das Konzentrationslager z roku 1946 (Frankl, 1959), založil svůj psychoterapeutický směr na konceptu, že vůdčí motivační silou člověka je vůle ke smyslu, která se realizuje naplňováním hodnot, jimž se člověk dokáže oddat a jimž věří (Frankl, 1994, 1996). Frankla smysl zajímal již od jeho gymnaziálních let, kdy se bouřil proti jím vnímanému determinismu středoškolského učitele (srov. Guttmann, 1996). Sám Frankl (1996: 43) o tom píše: „Otázku po smyslu života, ať už je položena výslovně, nebo zůstává nevyslovena, je možno označit jako otázku specificky lidskou. Proto pochybnosti o smyslu života nemohou být u člověka samy o sobě nikdy výrazem něčeho chorobného; je to daleko spíše specifický výraz lidského bytí vůbec – výrazu právě toho nejlidštějšího v člověku.“ Frankl se tímto výrokem a ostatně celou svou psychoterapeutickou, přednáškovou a spisovatelskou praxí vymezuje vůči redukcionismu tehdejší psychologie, která se svým pozitivistickým 183

VÝZKUM / RESEARCH

paradigmatem přiklonila od spekulativní filosofie, z níž vyšla, k přírodním vědám, kam si kladla za cíl se zařadit. Krizi smyslu popisují také Wirtz, Zöbeli (1995), kteří zmiňují dimenzi ztráty schopnosti vnímání neviditelného a neměřitelného, jehož řečí jsou symboly. Porozumění symbolům, snům a schopnost imaginace se může stát cestou k sebepoznání a nalezení místa ve světě. Pojem smysl chápou autoři tohoto textu podobně jako zakladatel logoterapie V. Frankl, jako konkrétní smysl jednotlivého člověka „tady a teď“ tak, jak se mu vyjevuje. Pomáhající rozhovor si neklade za svůj primární cíl odpovědět na filosofické otázky po smyslu člověka ve vesmíru (srov. např. Chardin, 1993) či smyslu lidských dějin (srov. např. Gasset, 1969). Zaměřuje se na konkrétního (trpícího, srov. Frankl, 1981, 2005) člověka, který chce najít cestu ze svého utrpení „tady a teď“. Franklův žák A. Längle rozvinul logoterapii spíše do směru analýzy existence, kdy otázka po smyslu přichází na řadu po otázkách: Mohu být zde ve světě? Mohu chtít hodnotu? a posléze i: Mohu sám15 být hodnotou? a doplňuje ji poslední otázkou: Smím být sám sebou? (srov. Längle, 2002a, 2002b, 2004, 2005, Ševčíková, 2006). Pro Frankla naopak byla otázka po smyslu otázkou primární a základní. Längle (2002a: 11) chápe smysl „jako určitý způsob utváření osobní situace. Smysluplně žít tedy znamená, obecně řečeno, že člověk se svými vlohami a schopnostmi, svým cítěním a chtěním věnuje tomu, co mu právě přítomná chvíle nabízí. Smysl spočívá v angažovanosti, v bezprostřední zúčastněnosti na věci“ (srov. také Moja – Strasser, 2004) nebo take jinými slovy v oddanosti tomu, co člověkem vnitřně hýbe, ať už jsou to aktivity, prožívání či zaujetí postoje. Usiluje-li člověk ve svém životě o smysl (srov. také Křivohlavý, 2006, Yalom, 2006,

Tavel, 2007, Ševčíková, 2005, 2007a), nezřídka toho dochází skrze sebepřesažení neboli sebetranscendenci (srov. také Poláková, 1994). Může v jisté oblasti překonat svou pozemskost či danost a stát se jiným, lepším, než byl před nějakým časem. Nemusí to být velký skutek jako obětovat svůj život pro druhé16, ale může jít o drobné denní sebepřesažení typu „udělat něco, co se mi právě nechce“ nebo „všimnout si, co někdo vedle mě potřebuje“ (srov. také Tillich, 2004). Frankl se v souvislosti se svými pacienty zabýval životními hodnotami, které vnímá jako prostředek nalezení smyslu. Velkou inspirací mu byl filosof Max Scheler a jeho dílo Formalismus v etice a materiální etika hodnot z roku 1913 (srov. Frankl, 1994). Frankl rozdělil hodnoty na tvůrčí, zážitkové a postojové. Hodnotami tvůrčími se realizujeme, obvykle jsou za ně pokládány práce, studium či koníčky. Hodnotami zážitkovými prožíváme něco pro nás cenného (hodnotného), obvykle intenzivní (láskyplné) mezilidské vztahy, kontemplace přírody a krása obecně. Pokud život odepře člověku realizovat výše jmenované hodnoty, nezbude mu nic jiného, než zaujmout postoj k této své situaci – realizovaná hodnota je postoj. Frankl v tomto kontextu tvrdí, že člověk není puzen instinkty, ale je přitahován hodnotami (Frankl, 1996).

V textu používáme jeden výraz pro označení obou genderů, máme však na mysli samozřejmě gendery oba.

16 Např. Maximilán Kolbe, který šel dobrovolně na smrt v koncentračním táboře, aby zachránil otce dětí.

15

184

2. METODOLOGIE ZPRACOVÁNÍ VÝZKUMU

V jarním semestru 2010 studenti kurzu Logoterapie a existenciální analýza na katedře sociální politiky a sociální práce Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně souhlasili s návrhem, že by se mohli pokusit napsat čyři sebereflexe na zadaná témata (úkol na sebe vzali na počátku semestru, kdy ještě neměli dostatečný vhled do teorie logoterapie a existenciální analýzy a také se to v reflexích zajímavým způso-

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191

bem projevilo). V dalším kroku měli tyto své vlastní písemné práce sami prizmatem konceptu logoterapie a existenciální analýzy reflektovat kvalitativní obsahovou analýzou17 a pokusit se společně s lektorkou kurzu napsat odborný text, který tímto společně předkládáme odborné veřejnosti. Tento text je tedy společná práce studujících a lektorky kurzu, s finální úpravou lektorky. Studující překvapivě a nutno podotknout velmi tvořivě, své reflexe zadaných témat psali bez znatelného ovlivnění terminologií konceptů logoterapie a existenciální analýzy. V článku předkládáme obsahovou analýzu prvních dvou témat18, neboť tvoří ucelenější logicky provázaný celek smyslu života v životní situaci frekventantů kurzu a hodnot v životě. Tato témata byla zvolena samotnými frekventanty z důvodu největší osobní angažovanosti oproti dalším nabízeným tématům19. Témata reflexí jsou: 1. Je můj život smysluplný? 2. Jaké hodnoty tvoří pilíř mého života? Na výzkumu i na samotné tvorbě textu tedy participovalo 13 bakalářských a magisterských studentů a lektorka (celkem tedy 14 osob, z toho 2 studenti z oborů zcela nesouvisejících se sociální prací). Genderová struktura frekventantů byla tvořena deseti ženami a třemi muži. Mezi studenty byly také značné věkové diference. Jednalo se o nemalý věkový rozptyl (až 10 let, tedy věk 17 Cílem textu není zkoumat prožívání smyslupnosti či kompetencí ke smysluplnosti, proto nebyly využity jiné standardizované testy, např. Logotest E. Lukasové (1992), Existenciální škála A. Längleho (ROK), PIL test nebo jiné testové nástroje. Předkládané výsledky vyjadřují postoje právě této skupiny studujících. 18 Témata nevybraných reflexí pro tento článek z hlediska rozsahu byly: Jak souvisí mé studium se smyslem mého života? a Setkal/-a jsem se s „krizovou situací“ (osobní, v rodině, u přátel), ve které šlo také o ztrátu smyslu? Třetí a čtvrtá reflexe budou z důvodu značného rozsahu základního textu publikovány v samostatném textu. Autoři se nedomnívají, že by stávající první text byl nějakým způsobem zkreslen nepřítomností dalších dvou reflexí. 19 Např. ztráta zdraví jako smysl života, práce a smysl života.

studujících se pohyboval v rozmezí 20–30 let) a zároveň se tedy i lišila doba, kterou na vysoké škole strávili20. 13 studujících zpracovalo individuálně každý čtyři písemné práce v rozsahu A4 na výše uvedená témata (celkem tedy 52 textů, v tomto článku analyzujeme polovinu, tedy 26 studentských písemných reflexí). Tyto texty byly zanonymizovány, každý frekventant dostal označení S (1–13). Z důvodu úplnějšího naplnění cíle jsme zvolili formu obsahové analýzy. Obsahová analýza podle Pattona (2002) zkoumá klíčové významy ve zkoumaném textu. Rozlišujeme více konkrétní strukturu (patterns), která odkazuje k vyšší a obecnější kategorii, k významu. Při obsahové analýze byl použit deduktivní přístup kvalitativní analýzy. Výzkumníci usilovali ve shodě s Pattonem (2002), aby byli empaticky neutrální a nestranní. Přestože se výzkumník snaží rozumět lidem, jejichž životní příběhy se nás mohou hluboce dotýkat, je třeba uzávorkovat toto empatické porozumění a snažit se o neutrální pozici, která nikomu nestraní. V následujícím textu se zaměříme na sumarizaci reflexí na odpovědi na jednotlivé otázky. 3. ANALÝZA PÍSEMNÝCH PRACÍ STUDENTŮ KURZU. REFLEXE: JE MŮJ ŽIVOT SMYSLUPLNÝ?

Studenti odpovídali na otázku reflexe: „Je můj život smysluplný?“ Z třinácti studujících dvanáct označilo svůj život buď přímo Dalším významným znakem frekventantů jsou obory studia: ve skupině byli zástupci jak bakalářského, tak i magisterského studia, z větší části studující sociální práci buď jako samostatný obor, či v rámci bakalářského dvouoborového studia, a to v kombinaci s psychologií, sociologií, sociální antropologií či žurnalistikou, teoriemi interaktivních medií a mezinárodních vztahů, popř. ekonomií. Na magisterském stupni se jednalo o studující psychoterapeutických studií a medicíny. Z důvodu anonymizace a především velikosti výzkumného vzorku studujících není možné sledovat otázku, zda věkově starší studenti či dokonce některé obory měli zralejší odpovědi, ani to nebylo cílem práce. 20

185

VÝZKUM / RESEARCH

jako smysluplný, anebo smyslupnost jejich života vyplynula z dalšího textu. Pouze jeden frekventant explicitně uvádí, že životní smysl vnímá v současnosti jako neexistující: „Jsem člověk, který bude vždycky nespokojený a beze smyslu života. Věřte nebo ne, po tomto uvědomění si neexistence smyslu života se mi lépe dýchá. Na druhou stranu, nic to nezměnilo na tom, že žiju a nic z toho.“(S13) Ve svých reflexích studující otázku po smyslu vnímají jako velmi složitou, která v průběhu života vyvstane nesčetněkrát, a někdy odpovědi nejsou zcela uspokojující. „Po zmysle svojho života pasívne pátrám už veľmi dlho, no dodnes sa mi nepodarilo nájsť žiadnu plne uspokojujúcu odpoveď.“(S7) Jeden studující si dokonce vzpomíná na situaci, kdy se po smyslu začal reflektovaně ptát: „Když mi bylo asi 14 let, jednoho dne jsem se cestou na nákup zastavila a zjistila, že vlastně nevím, proč tu jsem.“(S3) V reflexích někdy studující uvádějí, že smysl života se v jeho průběhu mění a že za některých okolností by mohl život smysl ztratit. Také se zde objevují i názory, že každý život má smysl: „A pak věřím, že život je smysluplný ze své podstaty.“(S1) Existence „ako taká je v každom prípade zmysluplná, rovnako, ako neexistencia.“(S7) V čem konkrétně nacházejí tedy studující smysl života? Mnohdy v odpovědích na hledání smyslu života popisují konkrétní činnosti. Studující zmiňují, že smysl nachází v zaměření se na konkrétní činnosti, které považuje za smysluplné. „Tedy ano, považuji svůj život za smysluplný, někdy o trochu více, někdy méně. Takový okamžik je pak impulsem k většímu zaměření se na některou ze smysluplných činností.“(S4) Frekventanti uvádějí, že si smysl života uvědomují za pomoci prožitku emocí a sebereflexe při určitých činnostech, událostech, které si uvědomují a reflektují je. Např. „v manuální práci, dřině, kdy si uvědomuji hranice lidských sil.“ (S11) Tři frekventanti přímo zmiňují pocit štěstí či radosti, který je naplňuje smyslem: 186

„Pocit smysluplnosti v mém životě souvisí s prožíváním pocitu štěstí (anebo neštěstí).“(S9) Studující reflektují klíčový význam prožívání a sebereflexe pro jejich otázku smysluplnost života. „Každým slastným, alebo bolestným okamžikom, ktorý žijem, si uvedomujem, že nežijem zbytočne. Žijem pre ne samotné, pre seba a to je pre mňa dostatočne zmysluplné.“(S7) nebo „dokážu prožívat události, které se kolem mě dějí, a určitým způsobem je reflektovat.“(S12) Studenti se nacházejí v období mladé dospělosti (srov. Erikson, 2002) a jsou pro ně v tomto věku klíčové partnerské vztahy a láska. Není tedy divu, že se důležitost vztahů a potřeba blízkých lidí promítá i do souvislosti s nacházením smyslu. Dva frekventanti explicitně uvádějí jako důležité pro vnímání smyslu života přímo rodinu a přátele. Někteří studenti zmiňují vztahy s lidmi nespecifikovaně. „Jsem zdravá, mám kolem sebe lidi, které mám ráda, kteří mají rádi mě.“(S12) Z eseje se dá snad i spekulovat na možnost nalezení smyslu v práci s lidmi: „To čo, robím ma napľňa – …vzťahy s ľuďmi.“(S5) V reflexích studentů můžeme nalézt také vnímání vzájemného sdílení a ovlivňování, které dává smysl existenci. „Pakliže rozvíjíte něčí osobnost, motivujete jej k růstu a sebezdokonalování a podporujete jej v jeho jedinečnostech, rozvine se takový člověk v úplně nového člověka, který našel smysl svojí existence a tím naplnil ten Váš.“(S11) Někteří studující nahlížejí na svůj smysl života skrze vztah k transcendentnu, Bohu či víře. „Křesťanská víra je pilířem mého života, který mu dává smysl (ten obecný, prostě Smysl), který já konkrétně naplňuji – vztahy, činností, úmyslem.“(S11) Nejčastěji studujícími popisovaný smysl by se dal zařadit právě pod kategorii osobní rozvoj. Studenti uvádí naplňování smyslu v osobním rozvoji či práci na osobním rozvoji. „Mou osobní cestou je má osobní kultivace.“(S3) „To, že se někam posunuji, dozrávám, tvořím sama sebe a bojuji sama

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191

se sebou, to vnáší do mého života také určitou dávku smysluplnosti.“(S6) Studující reflektují, že získávání zkušeností je významný moment pro seberozvoj. „Život pro mě má význam jako zkušenost.“(S3) Se zkušeností trochu koresponduje i nacházený smysl v hledání a v objevování smyslu. „Smysl života teď asi vidím v objevování smyslu, potažmo objevování sebe, zjišťování, k čemu se hodím, kde můžu být užitečná, co mě baví, koho chci mít blízko.“(S1) Někteří studující konkretizují studium, práci anebo záliby jako činnost, ve které se zdokonalují či seberealizují. „Mým budoucím ideálem teď je seberealizace, která zatím směřuje k pomáhající profesi.“(S1) „Studuji něco, co považuji za zajímavé a je pro mou budoucnost smyslupné, dostává se mi i mimoškolního využití.“(S12) Studenti uvádí, že smysl nenachází pouze v seberealizaci, ale vnímají i hodnotu bytí užitečnými druhým, prospěšnými pro lidstvo. Prospěšnost pro lidstvo či užitek druhým se tedy dá vnímat jako také určitý druh sebepřesahu. „Ztotožňuji se s přesvědčením, že smysl života je v určitém »sebepřesažení« – v konání dobra, pomoci lidem a společnosti a směřování k nesobeckosti.“(S9) Smysl je také vnímán v tom, že se jednotlivec stane vědomou a reflektující součástí celku. „A taky vlastně hraje v mém pojímání smyslu nemalou roli i to, že jsem se naučil vnímat sebe coby jaksi součást celku – člena společnosti, který pro ni má – či tedy alespoň může mít – nějaký význam.“(S8) V reflexích studujících můžeme nalézt také vlastní názor, jaké jednání je pokládáno za smysluplné. „Osobně za nejsmysluplnější činnosti z obecného hlediska asi považuji jednání, které vede k užitku druhých.“(S4) Prospěšnost pro společnost je take vnímána v kontextu zvoleného povolání, které lidé potřebují. „Můj život mi připadá smysluplný, protože vím, že dříve či později budu vykonávat práci, skrze kterou budu prospěšná lidem ve společnosti.“(S6)

Studující uvádí svůj život jako smysluplný, protože našli své místo. „Můj život je smysluplný proto, že mám své místo. Vím, kde se cítím dobře, s kým se cítím dobře.“(S6) Studující také nacházejí smysl ve vědomí, že jsou součástí rodiny, že pokračují v cestě, kterou započali jejich předci, a v tom spatřují význam a smysl pro svůj život. „Jsem dnes už jediným žijícím řekněme zástupcem tátovy rodinné větve, kterou vnímám jako takový pro mě vzor lidskosti, velmi silný fenomén v šíření ideálů humanity, nositele takových charakterových vlastností, kterých pokračovatelem cítím kompetenci i zodpovědnost být.“(S8) REFLEXE: KTERÉ HODNOTY TVOŘÍ PILÍŘE MÉHO ŽIVOTA?

V následující kapitole jsme narazili na významné omezení Franklovy kategorie hodnot. Kam zařadit obecné hodnoty, přesvědčení o potřebě svobody, o existenci pravdy apod., když tato základní lidská přesvědčení stojí u kořenů lidského jednání? Logoterapie zná tzv. pozitivní postojovou změnu, analogicky jsme tedy tyto obecné a nekonkretizované koncepty zařadili do hodnot postojových. Reflektujeme, že ve Franklově pojetí jde především o zaujetí postoje k nezměnitelným okolnostem lidského života. Velmi zajímavé je, že studující dokonce intuitivně zařadili „vztahy s druhými lidmi“ do hodnot tvůrčích, ačkoli podle Frankla jde o hodnoty zážitkové. Tento fakt interpretujeme tak, že vztahy nejsou vnímány jako jednostranná kontemplace krásy či zážitek, ale jde o oboustranné úsilí, v němž tvořivost dosahuje vrcholných mezníků v lidském životě. U většiny studujících se objevuje obdobné chápání pojmu hodnota. Je to „cosi“, co u nich vzbuzuje důležitost. Hodnotou je „to, co považuji ve svém životě za důležité.“(S6) Hodnoty jsou opory nejen každodenní kontinuity, ale i podstatou jejich vlastní identity. „Hodnoty jsou pro mě skutečně podpěry mého způsobu života, osy pro mé každodenní jednání a rozhodování, a také „páteř“ mě samé – mé identity.“(S1) „Pod pojmem 187

VÝZKUM / RESEARCH

hodnoty jsem si představila to, čemu ve svém životě přikládám opravdu velký význam, to, čemu se aktivně věnuji, čeho si vážím a co dává mému životu právě onu smysluplnost (pro co žiji).“(S9) TVŮRČÍ HODNOTY

Jako klíčová hodnota, v níž se zkoumaní studující realizují, je označován osobní rozvoj. Připravují se na své budoucí povolání, zkouší a hledají nové věci. Hodnotou je „seberealizace akýmkoľvek smerom“(S7), jsou to poznané „schopnosti a dovednosti.“(S8) Frekventanti poukazují na nutnost prostoru pro rozvoj a chtějí „využít možnosti, které jsou mi dané.“(S2) Oceňují možnost „robiť vlastné chyby“(S7), uvědomují si, že „žijeme v lidském světě, kde právě člověk má tu největší možnost měnit sám sebe a být šťastný.“(S3) Studující vnímají jako hodnotu přímo vzdělání či poznání, práci nebo studium. Hodnotou je „vzdělání“(S1), „práce, studium“(S12), „poznání – neboť poznání nás rozvíjí.“(S3) Frekventanti vnímají jako hodnotu přímo konání dobra. „Dobro – věřím, že dobro, které konáme, se nejen k nám vrací silnější, ale znásobuje se i mezi lidmi.“(S3) Studující vnímají i potřebu konat proti nespravedlnosti. „V mém případě se slovo spravedlnost dá přeložit spíše jako ,boj proti nespravedlnosti‘.“(S13) ZÁŽITKOVÉ HODNOTY

Dle očekávání na předním místě v žebříčku hodnot studujících jsou vztahy a láska a také jsou jimi nejčastěji uváděné. Studující jmenují přímo vztahy, které někteří dále rozvádějí na vztahy k určitým osobám, k sobě samému či ke skupinám osob, jako jsou blízcí lidé, rodina, přátelé, partneři a další. Někdy studenti označují přímo jako hodnotu lidi v relaci k lásce, lidé i láska jsou vnímány jako příležitost k naplnění ve vztahu. Jeden studující zmiňuje lásku ke světu obecně. „Láska – je pro mne nejsilnější pozitivní hodnotou (energií), kterou lidé 188

dokáží vytvořit, ať už k sobě samému, ostatním lidem nebo životu a světu obecně.“(S3) „První velkou hodnotou jsou pro mě vztahy. Tím mám na mysli vztahy s blízkými lidmi – rodinné, přátelské, vztah partnerský. Vztah tu chápu jako prostor pro sdílení s druhým člověkem. Dalším pilířem vztahu pro mě je budování vzájemné důvěry a porozumění.“(S9) Studující vyzdvihují přímo význam rodiny jako hodnoty. „Jako samostatnou hodnotu bych chtěla zmínit rodinu, která má pro mě mimořádný význam.“(S9) Studující dále explicitně rozvádí další hodnoty, které jsou spojené se vztahovou seberealizací. Mezi tyto hodnoty patří jistota, bezpečí, láska, přijetí, důvěra anebo pochopení. „Blízcí lidé jsou pro mě důležití díky pocitu jistoty a bezpečí“ (S10), zmiňují potřebu „přijetí, lásky“(S10) a „důvěry, pochopení.“(S12) Vztahy respondenti chápou i jako prostor pro interakci s ostatními lidmi. „Mít možnost komunikovat, interakce s ostatními, předávání zkušeností, rad, možnost pomoci, sdílení zážitků“(S2), jde o „prostor pro vyjádření sebe sama,“(S12) a „potkávání se s lidmi.“(S11) Studující pokládají za hodnotu i vnímání a prožívání krásy a přírody. „A krása je krása duše aj teľa, krása prírody rastlinnej aj zvierat, krása, ktorá dobíja energiu a neubíja.“(S5) Z vnímání přírody přichází vnitřní pohoda. „Pohoda, pro kterou považuji za důležité krásu a přírodu.“(S10) POSTOJOVÉ HODNOTY

Jak jsme již uvedli, studující neuváděli mezi svými hodnotami „klasické“ postojové hodnoty, jak je postuluje Frankl. Tuto skutečnost můžeme interpretovat několika způsoby, a to tak, že se zatím ve svém životě nesetkali tolik s nutností, mnohdy jedinou možností, jak realizovat hodnotu „tady a teď“, a to zaujmout postoj k nezměnitelnému (utrpení). Frekventanti pravděpodobně zatím oplývají vírou ve vlastní možnosti a v pomoc svých blízkých a přátel. Další možností interpretace je, že postojové hodnoty zaujmutí postoje k nezměnitelnému

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191

utrpení např. u svých prarodičů či rodičů ve svém životě nevnímají právě proto, aby mohli realizovat především vlastní hodnoty tvůrčí a zážitkové. Transcendentno a vztah k němu studující identifikovali jako třetí nejčastěji uváděnou hodnotu (po vztazích a studiu / seberealizaci). Tato hodnota mnohdy slouží jako určitý rámec, z něhož ostatní hodnoty vyplývají. „Všechny hodnoty mého života vycházejí z křesťanské víry. Víra, naděje a láska.“ (S11) Někteří studující uváději jmenovitě Boha. „Nejvyšší hodnotou v mém životě je Bůh. Ostatní hodnoty mohu Bohu jako hodnotě podřídit a ten nadále ovlivňuje mé další hodnoty.“(S10) Transcendentno je také pilířem etického smýšlení. Tento životní postoj je spojen s různými náboženskými systémy nebo jen s „řádem světa“. „Pokud budu vnímat jako hodnotu kritéria, podle kterých se v životě řídím, které jsou nějakou mojí morální základnou, které mi dávají jistotu ve správnosti mého konání, pak je touto hodnotou jednoznačně víra v Boha a principy s křesťanstvím spojené.“(S6) Další frekventant uvádí: „Tao – což je to, co nedokážu popsat jinak, ale v podstatě princip, že vše kolem nás má plynout přirozeně a že sledováním vyšší universální moudrosti můžeme dosáhnout blaha a štěstí nejen pro sebe a své bližní, ale pro celý náš svět.“(S3) Studující také zaujímají postoj k dobru, jako hodnotu uvádí víru v dobro v člověku. „Na mém žebříčku nejvýš stojí dobro. Obecně věřím v dobrotu lidí.“(S2) Někteří studující uvádí jen dobro obecně jako hodnotu. „Dobro, láska a pravda jsou hodnoty, kterými se snažím svůj život směřovat.“(S10) Svobodu zmiňují jako hodnotu čtyři studující. Jeden studující ji dokonce uvádí jako základní pilíř svého života.“Svoboda – myslím tím nejenom svobodu vnější, ale i vnitřní, kdy se člověk stane svobodný a odpoutaný od všech svých strachů a omezení.“(S3) Studující reflektují i druhou stranu svobody, odpovědnost. „Svoboda a zárověň odpovědnost, kterou přesvědčení

o možnosti vybrat si v každé situaci přináší, jsou dost možná těmi hodnotami nejdůležitějšími vůbec.“(S4) Studující uvádí i hodnoty jako je pravda, poznání, spravedlnost. Z analýzy textu reflexí je identifikovatelné, že tyto hodnoty jsou chápány jako postojové. „Pravda pre mňa predstavuje poznanie, vzdelanie, možnosť do určitej miery racionálne spoznať duchovné i pozemské veci a postaviť na tom svoj svetonázor.“(S5) „Pravda jsou hodnoty, kterými se snažím svůj život směřovat.“(S10) Jeden studující z výčtu hodnot vyzdvihuje samotný život. „Život a jeho nedotknutelnost pro mě znamená mnoho.“(S4) Mnozí studující uvádí ve výčtu hodnot zdraví. Další obohacují tento pojem o vyrovnanost, rovnováhu, pohodu, což lze chápat jako duševní zdraví. „Určitě mezi hodnoty patří zdraví a vnitřní vyrovnanost.“ (S11) „V mém životě se stávají hodnotnými: zdraví a pohoda.“(S10) DISKUSE, DOPORUČENÍ, APLIKACE DO DALŠÍ PEDAGOGICKÉ PRAXE A ZÁVĚR

Frekventanti kurzu Logoterapie a existenciální analýza si položili klíčové otázky, které se hluboce dotýkají jejich lidské integrity a možnosti jejich individuálního a sociálního fungování (srov. Bartlett, 1970), ale především jejich budoucí potence pomáhat druhým v budoucí pomáhající profesi (Kopřiva, 2000, Ševčíková, 2007b). Reflektovali svůj aktuální postoj ke smyslu života, dále jaké místo má v hodnotovém světě studium a jaké vůbec mají hodnoty. Titíž v roli výzkumníků se pokusili na metaúrovni nalézt kategorie, které jsou všem analyzovaným textům společné. Frekventanti pokládají svůj život za smysluplný a studium pokládají za příležitost v osobním rozvoji. Studujícím uvedeného kurzu je společné akcentování významnosti seberozvoje (srov. Maslow, 2000, Erikson, 2002), důrazu na důležitost interpersonálních vztahů a lásky, chtějí být v životě užiteční, protože nalezli své místo. Je pro ně také 189

VÝZKUM / RESEARCH

důležitá otázka sebepřesahu, transcendence a všech dalších hodnot spojených s touto kategorií. Jsou pro ně důležité hodnoty jako pravda, poznání, spravedlnost, život jako takový. Doporučení pro další pedagogickou praxi: Studující v sobě vnímají otevřenost pro hodnoty, které jim v budoucnu umožní pracovat jako pomáhající profesionálové. Je žádoucí reflektovat a posilovat ty hodnoty, které se studujícím otevírají (Kopřiva, 2000, Křivohlavý, 2006, Maslow, 2000), neodvrhovat je, až možná přijdou těžké události období po studiu (partnerský vztah, založení domova, zaměstnání, srov. Erikson, 2002). Cílem semináře je tedy kultivovat otevřenost a proměňování hodnot dnešních studujících v průběhu života, zůstat stále otevřený tomu, co nového život přinese. Neodvrhnout hodnoty mládí může být dobrou prevencí syndromu vyhoření a současně je dobrou přípravou na střední věk, kdy člověk může být integrativní k nové generaci, která přichází s novými impulsy a nápady (srov. Erikson, 2002). Také z hlediska Globálních standardů vzdělávání v sociální práci (srov. Ševčíková, 2007b) je důležité kultivovat otevřenost21 pro pomoc v mezilidských vztazích budoucích klientů. Je důležitá také vnímavost k řešení sociálních otázek tak, jak je přináší doba. Z tohoto hlediska se jeví, že frekventanti kurzu mají silný potenciál k naplněnému lidskému bytí, které je schopno pomoci druhým v profesionálním pomáhajícím vztahu (Kopřiva, 2000, Křivohlavý, 2006). Pomáhající si na tomto příkladu dobrovolného otevření nitra studujícími mohou 21 Definice sociální práce: „Profese sociální práce podporuje sociální změnu, řešení problémů v lidských vztazích, empowerment a osvobození lidí k pozvednutí jejich well-being. Užívá teorie lidského chování a sociálních systémů, sociální práce zasahuje v místě, kde jsou lidé v interakci se svým prostředím. Pro sociální práci jsou fundamentální principy lidských práv a sociální spravedlnosti“ (Global Qualifying Standards for Social Work Education. Supplement časopisu International Social Work, 2007).

190

uvědomit, co je pro mladé lidi důležité. Je to otázka možnosti naplnění svého potenciálu, nutnost životního prostoru pro sebe, pro své myšlenky a nápady. Výrazně akcentují hodnoty, jako je svoboda, boj proti nespravedlnosti. Oceňují možnost rozvíjet se v plnohodnotných partnerských lidských vztazích. Pomáhající v praxi by si mohli položit otázku, zda vytváří takové prostředí pro nastupující absolventy, zda jim umožňují naplňovat dobré ideály mladého věku? Schopnost pomáhajícího pracovníka položit si otázky po hodnotách a smyslu života a také si na ně pravdivě odpovědět je základem vytvoření příležitosti pro dobrý osobní a profesní život. SLOVO VYUČUJÍCÍ NA ZÁVĚR

Zamyslíme-li se nad výslednou analýzou reflexí studujících, naskýtá se možná myšlenka, že většinu témat známe. Je známo, že ideály, snaha o smysl a hodnoty jsou hnacími tématy mladých lidí. Co však text přinesl nového? Domníváme se, že alespoň v českém a slovenském kontextu není zcela obvyklé, že studující se odvážili jít „se svou kůží na trh“. Nejedná se jistě o odhalení úplné, zadaný rozsah eseje a hloubka reflexí, které byly napsány na počátku naší spolupráce, ani neumožňují jiný formát. Při interpretaci vnímání hodnot a smyslu studujících je třeba vždy mít na paměti, že vyjádřené myšlenky a názory jsou myšlenkami a názory vysoce motivované skupiny mladých lidí a není možné tyto závěry zobecnit na celou populaci studujících v České republice. Studenti sociální práce po dobu existence tohoto kurzu se tradičně řadí mezi vysoce motivované lidské bytosti se zájmem pracovat na sobě, poznat sebe sama a skrze toto poznání pomáhat druhým. Pro mě jako pro vyučující je otázkou nemalé odpovědnosti být jim dobrým průvodcem ve spletitém hledání sebe sama a v objevování světa, což je i úkolem učitele vysoké školy (srov. Ševčíková, 2007b).

PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191

LITERATURA: Bartlett, H. (1970). The common base of social work practice. Washington: National Association of Social Workers. Erikson, E. (2002). Dětství a společnost. Praha: Argo. Frankl, V. E. (1996). Lékařská péče o duši. Brno: Cesta. Frankl, V. E. (1994). Vůle ke smyslu: vybrané přednášky o logoterapii. Brno: Cesta. Frankl, V. E. (1959). From death-camp to existentialism. A psychiatrist´s path to a new therapy. Boston: Beacon Press. Frankl, V. E. (1981). Das Leiden am sinnlosen Leben. Psychotherapie für heute. Freiburg-Basel-Wien: Herder. Frankl, V. E. (2005). Der leidende Mensch. Anthropologische Grundlagen der Psychotherapie. Bern: Hans Huber. Halama, P. (2007). Zmysel života z pohľadu psychológie. Bratislava: Slovak Academic Press. Gasset, J. Ortega y. (1969). Úkol naší doby. Praha: Mladá fronta. Gutmann, D. (1996). Logotherapy for the helping Professionals. New York: Springer. Chardin, P. T. de. (1993). Místo člověka v přírodě. Praha: Vyšehrad. Kopřiva, K. (2000). Lidský vztah jako součást profese: psychoterapeutické kapitoly pro sociální, pedagogické a zdravotnické profese. Praha: Portál. Křivohlavý, J. (2006). Psychologie smysluplnosti existence. Otázky na vrcholu života. Praha: Grada. Längle, A. (2004). The Search for Meaning in Life and the Existential Fundamental Motivations. International Journal of Existential Psychology & Psychotherapy. GLE, 1, s. 28 –37. Längle, A. (2002a). Smysluplně žít. Aplikovaná existenciální analýza. Brno: Cesta. Längle, A. (2002b). Wenn der Sinn zur Frage wird... Wien: Picus Verlag. Längle, A. (2005). 20 Jahre GLE, eine Geschichte. Infoheft GLE 1. Lukasová, E. (1992). Logo-test. Chrudim: Mach. Maslow, A. (2000). Ku psychológii bytia. Modra: Persona.

Moja-Strasser, L. Dialogue and communication. In: Van Deurzen, E., Arnold-Baker, C. (eds.) (2004). Existential Perspectives on human issues. A Handbook for therapeutic practice. Houndmills: Palgrave Macmillan, s. 100–109. Patton, M. Q. (2002). Qualitative research & Evaluation Methods. Thousand Oaks, London, New Delhi: Sage,. Poláková, J. (1994). Možnosti transcendence. Praha: Zvon. Ševčíková, S. (2006). Logoterapie v sociální práci. Psychologie dnes 12 (1), s. 30–32. Ševčíková, S. (2005). The possibility of use of logotherapy in social work. In Borodkina, O. – Grigorieva, I. (ed.). Actual issues of social work. St. Petersburg (RU): Skifia Print, s. 85 –93. Ševčíková, S. (2007a). Supervize jako příležitost nalezení smyslu života. In Navrátil, P., Šišláková, M. (eds.). Praktické vzdělávání v sociální práci. Brno: Tribun, s. 46–54. Ševčíková, S. (2007b). Mezinárodní a český kontext Globálních kvalifikačních standardů vzdělávání v sociální práci vydaných IFSW a IASSW. Sociální práce/Sociálna práca 6 (4), s. 49–54. Tavel, P. (2007). Smysl života podle Viktora Emanuela Frankla. Potřeba smyslu života. Přínos Viktora E. Frankla k otázce smyslu života. Praha–Kroměříž: Triton. Tillich, P. (2004). Odvaha být. Brno: CDK. Wirtz, U., Zőbelli, J. (1995). Hunger nach Sinn. Zürich: Kreuz Verlag AG. Yalom, I. (2006). Existenciální psychoterapie. Praha: Portál.

Stanislava Ševčíková (Dipl.–Theol. Univ., Ph.D.) působí jako vysokoškolská učitelka na katedře SPSP FSS MU v Brně. Výzkumně se zabývá teoriemi a metodami sociální práce, supervizí, existenciálními modely v sociální práci a etikou, tyto disciplíny také vyučuje. Došlo do redakce 30. 4. 2012, v revidovaném znění 4. 7. 2012. K publikaci přijat 30. 8. 2012.

191

PRAXE / PRACTICE

HRA „NA POŠŤÁKA“ JAKO PØÍKLAD TERAPEUTICKÉ INTERVENCE V RÁMCI SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPIE S DOSPÍVAJÍCÍMI1 „Playing Postman“ Game as an Example of Therapeutic Intervention in the Group Psychotherapy Setting with Adolescents Lucie Foltová, Roman Hytych ABSTRAKT:

Cílem našeho příspěvku je přiblížit možnosti psychoterapeutické skupinové práce s populací adolescentů. Teoretická část se věnuje relevantním charakteristikám období dospívání a současně se zabývá vhodností využití skupinových terapeutických intervencí a jejich specifiky v rámci práce s touto populací. Následuje popis konkrétní intervence ověřené v praxi, zaměřené na nácvik poskytování zpětné vazby, která však rozvíjí i další psychosociální kompetence. V závěru práce je popsáno další využití této techniky, její limity i možná rizika. Klíčová slova: terapeutické intervence, skupinová psychoterapie, poruchy chování, adolescenti, zpětná vazba ABSTRACT:

The aim of our paper is to outline possibilities of the group psychotherapy with adolescent population. In theoretical part, the paper deals with relevant characteristics of the adolescence stage along with applicability of group therapeutic interventions and specifics in the work with this population. Then it describes a particular example of Podkladem pro část textu článku se stala závěrečná práce Lucie Foltové a Lucie Šimončičové z předmětu Terapie dětí a dospívajících s tzv. poruchami chování, vyučovaného na katedře psychologie Fakulty sociálních studií ve spolupráci se Střediskem výchovné péče Help Me, Brno. Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu GAP407/11/0141 Utváření integrativní psychoterapeutické perspektivy: analýza výcviku integrace v psychoterapii.

1

192

intervention aimed to practise of providing feedback and developing further psychosocial skills. Conclusion deals with additional applications of this technique, its limits and potential risks. Key words: therapeutic interventions, group psychotherapy, conduct disorder, adolescents, feedback ÚVOD

Naším záměrem je přispět k širšímu povědomí o problematice a možnostech skupinové terapie a vhodných intervencí s dospívajícími klienty, jelikož se nám jeví v českých odborných periodicích i v praxi poněkud opomíjena. Nejprve definujme pojem terapeutická intervence: „Terapeutická intervence je záměrná interakce anebo akce, od které se očekává, že přispěje k pozitivnímu výsledku u dětí anebo dospívajících. Je vybraná právě na základě jejich identifikovaných potřeb a je podpořená informovaným porozuměním potencionálnímu vlivu a hodnotě interakce/akce.“ (Therapeutic Intervention Definition Working Group, 2008, s. 10, online) Terapeutická intervence je tedy záměrná, promyšlená činnost, která má přispět k pozitivní změně u dětí, a to na základě jejich individuálních potřeb. Terapeutické dovednosti a intervence souvisí s typem skupiny a teoretickým přístupem terapeuta (Geldard, Geldard, 2001). Jelikož praktická ukázka bude vycházet z psychoterapeutického pří-

HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201

stupu satiterapie2 (Hytych, 2010), užívající integrativní přístup a proaktivní styl, a bude se vztahovat k práci s otevřenou, na téma zaměřenou skupinou adolescentů, lze základní terapeutické dovednosti a intervence terapeuta vymezit následovně (dle Geldard, Geldard, 2001): – pozorování – nejen konkrétní chování a sociální dovednosti, ale i změny ve skupině, těm pak má přizpůsobovat program, – aktivní naslouchání – obsahuje neverbální reakce (výrazy tváře, změna postoje těla), povzbuzování, reflektování významu a pocitů, sumarizaci a zdůrazňování, – poskytování zpětné vazby – tím se děti přímo učí, jak oni mají dávat zpětnou vazbu vrstevníkům, – užití otázek – existuje mnoho typů, závisí také na teoretickém základu, – terapeutovo sebeodhalení – týká se pocitů a názorů, důležitá je autenticita, poskytuje tak šanci členům skupiny vnímat terapeuta jako člověka, pomáhá vytvářet důvěru, – konfrontace – ukazuje inkongruenci mezi tím, co člen/ové říká/ají a dělá/ají, – experimentování – například nácvik nových způsobů zvládání problematických situací. Autoři též zdůrazňují důležitost facilitačních dovedností, mezi něž se řadí instruktáže, pravidla, odpovědnost, vysvětlení a organizace aktivit (hraní rolí, „zahřívací“ aktivity, aktivity k utužování vztahů), řízení diskuze, dávání podpory, vyučování a dávání rad, učení pozornému chování (učení Satiterapie je léčba všímavostí (Frýba, 2002), kterou Kratochvíl (2006) ve své přehledové publikaci řadí mezi integrativní směry. Satiterapie vychází jak z euroamerické tradice psychoterapie, z Rogersova na osobu zaměřeného přístupu, Gendlinova focusingu a Morenova psychodramatu, tak z tradičních asijských metod rozvoje a léčby mysli na podkladě systému Abhidhamma. Všímavost, anglicky mindfulness, se v posledních dvou desetiletích stává skutečností intenzivního zájmu jak výzkumníků z oblasti psychoterapie a psychologie, tak klinických praktiků (Brown, Ryan, Creswell, 2007). 2

copingovým dovednostem a sebeřízení, řešení problémů, porozumění vlastním myšlenkám), modelování ad. Všechny tyto dovednosti je nutné při práci s dětmi (resp. adolescenty) užívat velmi flexibilně. V následující pasáži si připomeneme specifické souvislosti tohoto období. ADOLESCENTI A SPECIFIKA SKUPINOVÉ PRÁCE

Období adolescence bylo opakovaně identifikované jako – v lepším případě – náročný proces, nebo v tom horším případě jako devastující zápas (Dies, 2000). Macek (2003) k tomu uvádí, že se obraz, průběh a význam období adolescence v posledních desetiletích výrazně proměnil. Většina samotných adolescentů již svoje dospívání nepovažuje za období plné krizí, konfliktů a střetů s autoritami a normami. Naopak jej častěji vnímají jako „volný prostor, který je třeba zaplnit“ (Macek, 2003, s. 116). V období adolescence se sociální dovednosti naučené v raném dětství vybrušují na kultivovanou úroveň – jedinec rozlišuje mezi povrchními a intimními vztahy, rozvíjí se jeho úroveň empatie, učí se akceptovat pravidla a strukturu, vyrovnávat se s tématy separace a nezávislosti od rodičů apod. (Vickers, 2002). Je důležité si uvědomit, že adolescenti jednak explorují a experimentují s rolemi a sociálním chováním, ale jejich experimenty se vztahují i na prožitky, hodnoty, smysl a zodpovědnost (Macek, 2003). Toto období tak může být někdy i velmi rizikové, a to jak pro samotného dospívajícího, tak pro jeho sociální okolí (tamtéž). Centrálním fenoménem v období adolescence je snaha získat podporu a zpětnou vazbu od druhých (Dies, 2000). Pro optimální vývoj adolescenti potřebují, aby jim dospělí byli schopni poskytnout jednak strukturu (řád), ale zároveň i svobodu. Bezpečný vztah mezi rodičem a dospívajícími umožňuje teenagerům bezpečně přezkoumávat svoji autonomii (Eyrich-Garg, 2008). Pokud se adolescentům nedostane podpory a řádu, které potřebují, je pravděpodobněj193

PRAXE / PRACTICE

ší, že budou prožívat symptomy, jež jsou všeobecně spojené s depresí a úzkostí, jako jsou např. pocity beznaděje, bezmocnosti, izolace, pervazivního smutku, anebo mohou zažívat opak – podrážděnost a agitaci, snížený zájem o produktivní aktivity, narušené stravovací a spánkové návyky a znepokojující otázky o smyslu života (Dies, 2000). Když se tyto subjektivně prožívané bolestivé zkušenosti spojí s chaosem, nátlakem, případně násilnostmi ve vrstevnické skupině, zvýšený počet těchto jedinců se obrátí k užívání drog ve snaze sebemedikovat svoji prožívanou emoční bolest; experimentování s drogami není v období adolescence žádným novým fenoménem (tamtéž). U těchto ohrožených adolescentů je tedy proces individuace a separace odlišný v tom smyslu, že u nich nedochází k normálnímu procesu diferencování self (při kterém si zároveň udržují vzájemné vztahy s druhými), ale spíše u nich dochází k vyčleňování se od druhých (tamtéž). Zatímco individuální terapie může být využita k nabytí důležitých intrapersonálních dovedností, skupinová terapie je užitečným nástrojem pro bezpečný nácvik dovedností interpersonálních (Hedges-Goettl, Tannenbaum, 2002). Skupinová terapie se osvědčila jako efektivní léčebná intervence u dětské a adolescentní populace (Hoag, Burlingame, 1997; Johnson et al., 1998; White, 2000 in Larmar, 2006). Je známo, že skupinové procesy vyvolávají změny emočního, kognitivního i behaviorálního fungování klientů. Navíc zcela zásadní sklon dětí a adolescentů k socializaci činí skupinovou terapii přímo hlavním intervenčním modelem pro práci s touto populací (Larmar, 2006). Není však možné s dětmi pracovat stejně jako s dospělými. Je potřeba volit jiné strategie, častěji zapojit hru, více terapeutické intervence kombinovat a přizpůsobovat aktuální situaci, díky čemuž je dětem poskytnuta příležitost zapojit se do terapeuticky užitečného procesu, ve kterém může být uskutečněna terapeutická změna. Výzkumníci zkoumající terapeutický proces 194

uznávají, že dětem a adolescentům mohou vrstevnické vztahy přinést vývojové zisky (Mishna, Muskat, 1998 in Larmar, 2006). Děti a dospívající v rámci skupinové psychoterapie mohou zažít pocit sounáležitosti, který může facilitovat prozkoumávání povahy jejich interpersonálních problémů (Kastner, 1998 in Larmar, 2006). Skupinová terapie adolescentů by měla být přizpůsobená vývojovým potřebám dospívajících. Podle Eriksonova modelu zápasí dospívající s tématy, jako jsou autonomie, identita, autorita, nezávislost, jasnost v rolích a vztahy s vrstevníky (Townsend, 2000 in Garrick, Ewashen, 2001). Adolescenti mají tendence testovat hranice, ale cítí se nejbezpečněji tehdy, když vědí, že ve skupině platí určitá pravidla (Kleiger, Helmig, 1999). Zážitek bezpečného prostředí je velmi významný (Geldard, Geldard, 2001). Děti velkou část svého učení činí pomocí interakce s ostatními, pozorování vrstevníků a naslouchání jim, terapeutická skupina pak poskytuje příležitost sdílet emoční prožitky a experimentovat s novými dovednostmi a způsoby jednání. Terapeut může vytvořit situace, ve kterých děti dostanou příležitost posílit druhé. Pak mohou být na oplátku posíleni snadněji od ostatních, čímž se současně rozvíjí i interpersonální vztahy. Sociální interakce je pro vývoj dítěte klíčová. Když je normální vývoj nějakým způsobem narušený, často můžeme najít konsekvence v jeho sociálním chování s vrstevníky. Fungující terapeutická skupina poskytuje pocit sounáležitosti, který je jednou ze základních potřeb. Je obzvlášť důležitý pro děti, které zažily problematické životní situace a události, mj. redukuje pocity stigmatizace. V psychoterapeutické skupině jsou všechna sdělení považovaná za smysluplná, a proto jsou pro terapeuta významná. Každé z dětí má ve skupině příležitost zkoumat svůj vliv na ostatní členy skupiny a naopak. Tak dítě porozumí tomu, že každý jedinec má ve skupině důležitou roli. Společné pobývání s vrstevníky v bezpečném rámci terapeutické skupiny umožňuje vznik „la-

HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201

boratoře“ pro experimentování s novými způsoby poznávání, prožívání a jednání. Na základě korektivní zkušenosti mohou členové skupiny nabýt důvěru, aby k osobám i mimo skupinu přistupovali jiným způsobem než doteď (Reidová, 2005). Je nutné si stále uvědomovat, jaké cíle má terapie s dětmi sledovat. Existují tzv. základní cíle3, které lze aplikovat na všechny děti bez rozdílu (Geldard, Geldard, 2008): – naučit děti zvládat bolestné citové prožitky, – umožnit dětem dosáhnout kongruence (souladu sebepojetí s ohledem na myšlenky, emoce a chování), – umožnit dětem získat dobré mínění o sobě samých, – naučit děti přijímat jejich slabé i silné stránky, – přivést děti ke změně těch způsobů chování, které mívají negativní důsledky, – umožnit dětem, aby ve vnějším prostředí fungovaly bez potíží a naučily se přizpůsobovat novým situacím, – zprostředkovat dětem příležitosti k dosažení vývojových mezníků. V další části textu nahlédneme na specifika terapie s užší částí cílové populace, adolescenty s problémy v chování. SPECIFIKA SKUPINOVÝCH TERAPEUTICKÝCH INTERVENCÍ S ADOLESCENTY S TZV. PORUCHAMI CHOVÁNÍ

V literatuře se na mnohých místech opakovaně uvádí, že přítomnost rušivého chování u dětí a adolescentů vysoce koreluje s deficity v kognicích a schopností řešit problémy (Erickson, 1998; Kendall, Panichelli-Mindel, 1995; Taylor, Novaco, 2005

Hovoří se také o specifických cílech, které můžeme rozlišit na cíle rodičů, terapeuta a dítěte. Ty se mohou dosti zásadně lišit, opakovaně se vynořují v průběhu celého procesu terapie a je úkolem terapeuta je pravidelně aktualizovat a hledat vzájemnou shodu vytvářející terapeutický kontrakt (dle Geldard, Geldard, 2008). 3

in Larmar, 2006). Společné reakce pozorované u dětí a adolescentů s rušivým chováním obsahují verbální a fyzické konflikty s vrstevníky, záchvaty hněvu a projevy indikující slabé sociální chování, nedostatek sebekontroly (Kendall, Panichelli-Mindel, 1995; Renfrew, 1997 in Larmar, 2006). Adolescenti doporučení do psychoterapie mají obyčejně problémy v chování, jako jsou např. vzdor, poruchy pozornosti a impulzivita (Wells, Forehand, 1985 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995). Mnohým adolescentům chybí náhled jejich emočních problémů a problémového chování. Chazan (1991 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995, s. 132) uvádí, že adolescentům s poruchami chování chybí vhled, motivace a důvěra: „Z jejich vlastního pohledu na události mají tendenci nevšímat si souvislostí mezi motivy, akcí a jejími následky. (...) Autority, včetně rodičů a učitelů, vnímají jako zasahující a nespravedlivě trestající. Autority jsou všeobecně vnímané jako neužitečné.“ Dospívající adolescenti tak reagují lépe na rovnocenný, neautoritativní terapeutický vztah než na direktivní. Znamená to, že adolescenti chtějí určitou strukturu a vedení, ale zároveň chtějí sami iniciovat dotazování se a nechtějí, aby jim byly vnucované rady (Church, 1994 in Garrick, Ewashen, 2001). Psychicky zranitelní dospívající potřebují více struktury, nestrukturovaná a permisivní povaha skupinové terapie je u těchto adolescentů kontraindikovaná, protože u nich provokuje zhoršení symptomů (Garrick, Ewashen, 2001). Dies (2000) podobně uvádí, že pro problémové adolescenty, s ohledem na potíže těchto jedinců, je přínosnější aktivnější, strukturovanější, podpůrný a interpersonálně orientovaný styl vedení skupinové terapie. Pro děti, které vykazují chování neakceptovatelné pro druhé (což můžeme nazvat jako poruchy chování), je více než vhodné zaměřit program na zlepšení sociálních dovedností. Sociální dovednosti je velmi těžké naučit v individuální terapii, je proto 195

PRAXE / PRACTICE

mnohem efektivnější pracovat skupinově, aby děti mohly vstupovat do interakcí (Geldard, Geldard, 2001). Naneštěstí, adolescenti odolní vůči léčbě typicky disponují schopností znepřátelit si druhé (obzvlášť dospělé) a mají problém s emoční zaangažovaností a se zapojením se do terapie (Meeks, 1980; Rutter, Rutter, 1993 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995). Sommers-Flanagan a Sommers-Flanagan (1995) dále tvrdí, že psychoterapie s adolescenty je náročná minimálně ze dvou důvodů: 1) adolescenti jsou obyčejně nedůvěřiví ve vztahu k dospělým a 2) adolescenti jsou často slabě motivovaní k léčbě. Problém adolescentů s důvěrou k dospělým může vyplývat z vícerých skutečností, např. mohou mít vybudované silné očekávání, že se dospělí budou snažit uplatnit nad nimi kontrolu ve snaze redukovat jejich osobní svobodu. Autoři uvádějí specifické psychoterapeutické techniky vytvořené k upoutání pozornosti adolescentů, k vybudování spolupráce a terapeutického spojenectví a motivování těchto klientů. Jde např. o techniky: stranění (přiklánění se na stranu adolescentů), vyučování strategických dovedností, hledání porozumění vzorcům interpersonálního jednání, experimentování s alternativními způsoby komunikace aj. Uvedené techniky jsou integrací kognitivně-behaviorálních, na osobu orientovaných a interpersonálních terapeutických strategií. Autoři popisují sice jejich použití v rámci individuální psychoterapie s adolescenty, některé z nich je však možné využít (a příp. modifikovat) i v rámci skupinové terapie. UKÁZKA TERAPEUTICKÉ INTERVENCE ZAMĚŘENÉ NA NÁCVIK POSKYTOVÁNÍ A PŘIJÍMÁNÍ VYVÁŽENÉ ZPĚTNÉ VAZBY

V následujících odstavcích představíme terapeutickou intervenci, kterou jeden z autorů článku pět let aplikoval v rámci skupinové psychoterapie v internátní části stře196

diska výchovné péče. Klienti, u nichž je doporučen internátní pobyt, odcházejí ze svého přirozeného prostředí a kontakt s ním je značně omezen. Skupina dospělých pracovníků, ale i vrstevníků je pro ně ze začátku neznámá, vrstevnickou skupinou žité hodnoty a principy jednání, opakovaně obnovované v interakci s dospělými, na ně vytvářejí vnější tlak. Jsou značně omezeny možnosti patologického chování (režimová terapie) a opětovně zdůrazňovány a nacvičovány zdravé způsoby interakce. Ruku v ruce s vnějším tlakem dochází v individuálních i skupinových aktivitách k formulování vlastních cílů klienta a nacházení cest k jejich dosahování. Pobyt ve středisku lze pojmout jako proces mapování a rozvíjení dovedností klienta a systému, ve kterém se pohybuje (rodina, škola, vrstevnická skupina). Klienti střediska se často setkávají se zápornou zpětnou vazbou, jsou obklopeni problémy, které jim „přerostly přes hlavu“, a tak není divu, že buď před nimi unikají, nebo na vytváření potíží založí svoji identitu „mistra světa v průšvizích“. Proto je nácvik vyvážené zpětné vazby jedním z důležitých témat terapie dospívajících a její rozvoj v rámci vrstevnické skupiny je nejefektivnějším nástrojem. Skupina byla otevřená, věkově různorodá (9–17 let, nejčastěji II. stupeň ZŠ, vždy s více než polovinou chlapců) a probíhala každý týden po dobu 2–3 měsíců s maximálním počtem 8–9 členů za přítomnosti terapeuta a koterapeutky, a to v rozmezí 75–90 minut. Vzhledem k otevřenosti skupiny byl nejčastějším tématem přechod, tj. integrování nových členů a ukončování pobytu člena skupiny. Tréninku zpětné vazby vždy předcházelo zpracovávání dvou témat – důvěry a vztahu k „černé ovci“ skupiny. Vytváření důvěry bylo vztaženo k několika aspektům: k samotnému pobytu ve středisku, ke skupinové psychoterapii jako přijatelnému nástroji změny („To si tu budeme povídat a hrát, a tím se změním?“), jakož i důvěry v terapeuty a členy skupiny.

HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201

Součástí vytváření atmosféry důvěry bylo konkretizování a aktualizování terapeutických cílů členů skupiny, které má pobyt ve středisku přinést či už je do jisté míry přináší (srov. Yalom, 1999). Důležitým faktem skupinové dynamiky je skutečnost, že ve skupině je vždy někdo, kdo je na jejím okraji. Jednotlivé skupiny se však odlišují v tom, jak dovedně dokážou s těmito členy zacházet. U skupiny adolescentů bývá častým modelem nejrůznější forma šikany. Je proto důležité před intervencí směřující k tréninku vyvážené zpětné vazby vytvořit takové podmínky, aby situace pro členy skupiny, kteří jsou na jejím okraji, byla bezpečná. Předpokladem dobrého fungování jakékoliv psychoterapeutické techniky je rozehřátí (nultý krok intervence) klienta či skupiny klientů za účelem vytvoření podmínek pro změnu jeho prožívání i způsobů, jakými situaci poznává a jak v ní jedná, tedy nastavení podmínek pro uskutečnění terapeutické změny. Konkrétní použité postupy rozehřátí variovaly dle situace a vždy ústily v potvrzení kontraktu pro tuto konkrétní hodinu: „Zahrajeme si hru na pošťáka, která nám pomůže lépe se navzájem poznat a společně komunikovat. Jak jste tady zvyklí, vždy můžete říci ne. Přestože má hra několik kroků, nemusíme ji dohrát až do konce.“ Instrukce je tedy postupně dávkována se současným upozorněním, že nemusíme pokračovat ve hře dále, nicméně ze zkušenosti autora je investovaná energie do úvodních kroků hry zavazující a i přes náročnost dalších kroků chce drtivá většina účastníků ve hře pokračovat. Intervaly váhání, ticha, rozhodování jsou samozřejmě důležité a není vhodné je přílišnou aktivitou terapeuta překlenovat. Terapeut takto vyvažuje dvě důležité potřeby, na jedné straně potřebu struktury a řádu (aplikace popsaných kroků techniky), na straně druhé potřeby svobody a sebeurčení (možnost odmítnout, opakovaná aktualizace kontraktu apod.). Prvním krokem nácviku zpětné vazby je individuální explorace a vytváření dopisů

členy skupiny. Je vhodné rozpustit tradiční skupinový kruh a vyzvat členy skupiny k nalezení si svého místa v rámci terapeutické místnosti, kde jim bude dobře a kde je nikdo nebude rušit. Na tomto místě si mohou nadepsat jednotlivé dopisy4 jmény ostatních členů skupiny a terapeut vysvětlí obsah dopisu: „Najděte na každém tři skutečnosti, které jsou vám příjemné, a maximálně dvě, které jsou vám nepříjemné. Buďte co nejkonkrétnější. Nepište hodnocení – Franta je blbej, ale popište situaci – je fajn, že mi Franta dokáže pomoci, když potřebuji. Důležité je zachovat poměr tři příjemné a maximálně dvě nepříjemné skutečnosti.“ Adolescentům lze nabídnout podporu ze strany terapeutů, když si s některým z dopisů nebudou vědět rady, která se nese v duchu podpory sebeexplorace: „Když si vzpomeneš, co jsi tu s Frantou prožil, co ti bylo příjemné a co nepříjemné. Pojďme vzpomínat potichu spolu…“. Před ukončením tohoto kroku a návratu do kruhového uspořádání je důležité znovu klienty vyzvat, aby si dopisy překontrolovali a zajistili, že dodrželi poměr 3:2 nebo minimálně 2:1, a to z následujícího důvodu. Účelem intervence je nácvik poskytování takové zpětné vazby, která je podporou sebedůvěry a rozvíjí vnímání vlastních dovedností a kompetencí, aniž by ignorovala ty nejdůležitější nepříjemné skutečnosti.5 Každá osoba má k dispozici důležité dovednosti, jinak by nedokázala přežít, a na nich může stavět cestu k dosahování osobně relevantních cílů. Protože zvládnutí toho, co je momentálně problematické, vyžaduje většinou delší čas, je vhodné se opřít o klientovy aktuální dovednosti. Druhým krokem intervence je otevřené nabídnutí zpětné vazby neboli doručení dopisů. Klienti většinou očekávají neosobní rozeslání dopisů, instrukce však zní: „Důležitý Osvědčeným formátem dopisu je A6. Podobně byla trénována zpětná vazba ve vztahu k osobně prožitému dni konkrétního klienta ve formě každodenně klienty psaných deníků, na které jim terapeuti 2x týdně odpovídali.

4 5

197

PRAXE / PRACTICE

doporučený dopis doručuje pošťák osobně a takové jsou i vaše dopisy. Jak na to? Když naleznete odvahu vstát, stát se pošťákem a doručit dopis, tak se postavte, vyberte si, u koho začnete, pak před něj předstupte a dopis mu přečtěte nahlas nebo řekněte svými slovy a pak pokračujte u ostatních.“ Zde dochází u skupiny často k tenzi, jelikož skutečnost je jiná, než jakou očekávali. Důležité je připomenout, že všichni mají též možnost skončit a dále nepokračovat a jejich rozhodnutí je naprosto v pořádku. Nastává ticho a sbírání odvahy, které lze potvrzovat komentováním situace, buď ve vztahu k tomu, co terapeut konkrétně vidí a slyší, nebo ve vztahu k tomu, co osobně prožívá („Už jsem zvědavý, co který dopis obsahuje…“). Než vyrazí první pošťák, je důležité dát doplňující instrukci pro příjemce dopisů: „Všímejte si nejenom toho, co vám pošťák říká, ale taky toho, jak to říká, jak se vám to poslouchá a co u toho prožíváte. Záznam toho, čeho jste si všimli, využijeme v dalších krocích hry, dostaneme-li se k nim.“ Lze též komentovat vhodné jednání příjemce dopisů, který pošťákovi poděkuje, a zvýraznit tak ty interakce, které podporují dovedné přijímání a dávání zpětné vazby. Rozhodně je však nutné okomentovat, pokud někdo ve svém dopisu nedodržel poměr 3:2 a převládlo sdílení nepříjemného, a požádat takového pošťáka, aby své dopisy upravil alespoň nyní, když je předčítá, aby terapeutická intervence nevedla například k posílení pozice „černé ovce skupiny“. Poté, co pošťák roznese svoji várku dopisů, lze příjemce vyzvat k tomu, aby sdíleli, jak se cítí. Lze též ponechat sdílení až na závěrečnou fázi, zvažujeme dle schopnosti skupiny udržet pozornost a také časových možností. Jen výjimečně došlo k situacím, že někdo nenašel odvahu vstát a doručit své dopisy. Pokud taková situace nastane, je třeba ji sdílet se skupinou (tj. přejít do poslední fáze) a najít adekvátní způsob, jak s dopisy naložit. Účelem intervence je podpora otevřené a vyvážené zpětné vazby. V případě, že ně198

kdo nenajde dost odvahy nebo pozná, že by chtěl své sdělení lépe propracovat, je důležité, aby též přijal důsledky svého jednání a to, co je nedokončené, dokončil. Například tím, že dopisy, které nechce nyní otevřeně sdílet, před skupinou spálí, aby nedošlo k jejich zneužití. Převzetí zodpovědnosti za následky svého rozhodnutí (nepokračovat) nebývá pro klienty snadné. Klientům pomáhá, když vysvětlíme důležitost dodržení principů skupinové práce (důvěrnosti a bezpečí), které by terapeut nemohl garantovat, kdyby se dopisy ze skupinového prostoru vytratily a byly předány jinde a jinak. Předposledním krokem intervence je vytvoření živého sociogramu, který nabízí informaci o momentální situaci ve skupině, hlavně však podpoří členy skupiny po značné investici, kterou právě vykonali. Účastníci mají dva úkoly: Nejprve vybrat to sdělení, které je nejvíce oslovilo. Když mají všichni vybráno, vstanou a položí vybranému ruku na rameno. Totéž se opakuje u druhého úkolu, vybrat toho pošťáka, který jim dokázal přečíst dopis tak, že se jim to nejlépe poslouchalo. I když možná ne každý člen pocítí volbu jiných na svém rameni, cítí se alespoň svojí volbou propojen s celou skupinou. Závěrečná část intervence, sdílení, je nejdůležitější a vždy je k ní třeba poskytnout dostatek času, i kdyby na některou z předchozích fází čas nezbyl nebo skupina nenalezla dost bezpečí a důvěry se do ní pustit. Intervence nabízí velké množství materiálu ke sdílení, např.: jak se mi vytvářely dopisy (co se mi hledalo lépe, to příjemné nebo to nepříjemné), jaké bylo najít odvahu a stát se pošťákem (měnilo se mé prožívání během času, co jsem jím byl), jaké bylo být příjemcem, jaké je držet tolik dopisů, který z dopisů mne nejvíce oslovil a proč, opakují se mi některá sdělení a co si o tom myslím, jaké bylo volit a být volen apod. Rozhodně je třeba neopomenout ty situace, v nichž docházelo k narušení atmosféry bezpečí, třeba nedodržením poměru příjemného a nepříjemného nebo použitím hodnotících for-

HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201

mulací namísto zpětné vazby. Podobně důležitým tématem je prozkoumání možností aplikace vyzkoušeného: „Dovedu si představit, že vyzkoušené využiji v dalším pobytu ve středisku, případně zpátky doma (ve škole) a jak?“ DISKUSE

Skupina představuje pro děti již od předškolního věku přirozenější prostředí než pro dospělého, proto je pro ně skupinová terapie nejen vhodná, ale z mnoha důvodů nezastupitelná (Langmeier, Balcar, Špitz, 2000). Dospívající potřebují nové způsoby chování nacvičovat, zkoušet, experimentovat s nimi a hodnotit je (Geldard, Geldard, 2008). Přínosem zpětné vazby je mj. to, že poskytuje dodatečnou optiku pocházející zvnějšku a může užitečně ovlivnit způsob, jakým jedinec sám sebe vnímá (Geldard, Geldard, 2008). Přitom to, zda jedinec, kterému je zpětná vazba poskytnuta, získané informace přijme za své, či nikoliv, není příliš důležité. I když je odmítne, provokuje to ke kritickému hodnocení vlastních dosavadních představ o sobě (Geldard, Geldard, 2008). Calleyová (2011), která užívá techniku zpětné vazby k rozvíjení empatie u mladistvých sexuálních delikventů, upozorňuje, že terapeut by měl nejdříve posoudit emocionální připravenost klientů k interpersonálnímu rozvoji. Míru připravenosti lze podle autorky posoudit podle toho, zda je klient schopen uvědomovat si emoce a alespoň stručně vyjadřovat svoje pocity. Děti ve srovnání s dospělými daleko snáze vyjadřují negativní než pozitivní emoce a postoje (Langmeier et al., 2000). V případě adolescentů, kdy je kritičnost převažujícím uvažováním tohoto období, je to ještě markantnější. Také proto trváme v technice na daném poměru, aby se dospívající naučili vyjadřovat zpětnou vazbu vyváženě. Především je však v satiterapii při poskytování zpětné vazby nacvičován poměr 3:2 ve prospěch příjemného z následujícího důvodu. Příjemné odpovídá zdrojům a dovednostem osoby, která je má již nyní k dispozici, ač je

nemusí zcela vědomě užívat. Jejich uvědomění vede k jejich dalšímu rozvoji, který je mnohem snadnější nežli změna toho, co je nepříjemné, problematické. Navíc převaha příjemného podporuje sebedůvěru a schopnost přijmout, uslyšet i to nepříjemné a problematické. Zásadní dovednost při práci se skupinou spočívá v aplikaci technik ruku v ruce se správným odhadem, zda jsou klienti ochotni a schopni vzdát se svých obran. Trvá-li terapeut na realizování techniky, ačkoliv jsou členové skupiny nedostatečně připraveni, zasahuje tak negativně do jejich integrity (Corey et al., 2006). V našem konkrétním případě intervenuje fakt otevřené skupiny, neboť v uzavřené bývají lepší podmínky k plnému vývoji skupinového procesu (Langmeier et al., 2000). Dále je důležité, aby členové skupiny správně pochopili, jak má zpětná vazba vypadat, neboť se snadno zaměňuje za interpretaci chování, přičemž interpretace mohou být nesprávné nebo ovlivněné vlastní projekcí, kdežto opravdová zpětná vazba je svojí podstatou vždy správná (Kratochvíl, 1996, 2005). Podobně může docházet k hodnotícím formulacím, které se rovněž snažíme eliminovat. Je vhodné na začátku techniky uvést dětem několik příkladů, aby byly schopny rozlišení. Vynucené dotyky, které jsou samy o sobě velmi intimní, mohou být některým jedincům nepříjemné, v období adolescence je to velmi citlivé i z hlediska vynořující se sexuální identity. Upozorňujeme proto na citlivé vnímání, abychom měli jistotu, žev rámci části vytvoření živého sociogramu nedojde ke zbytečným negativním pocitům u některých členů skupiny (srov. Corey et al., 2006). Dovedeme si představit, že tato technika může obohatit program psychosociálního výcviku studentů psychologie, případně by mohla být nápomocna školním psychologům při tvorbě jejich programů se školními třídami, kdy se zaměřují na zlepšování interpersonálních dovedností u žáků druhého stupně. 199

PRAXE / PRACTICE

ZÁVĚR

Výše uvedené argumenty jasně dokumentují přínosnost skupinové práce s adolescenty, a především pak s dospívajícími s tzv. problémy s chováním. Proč je však v terapeutické praxi v České republice při práci s touto populací skupinová psychoterapie tak málo využívána? Uvažujeme, zda jde o institucionální bariéry, obtížnost práce s touto populací (srov. Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995) či nedostatečné kompetence zainteresovaných profesionálů (práce se skupinou adolescentů je většinou pro terapeuta náročnější, nežli individuální terapie či práce s rodinou). Věříme však, že tento způsob terapeutické praxe se bude k užitku klientů dále rozšiřovat. LITERATURA: Brown, K. W., Ryan, R. M., Creswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical Foundation and Evidence for its Salutary Effects. Psychological Inquiry 4, s. 211-237. Calley, N. G. (2011). Zpětná vazba jako nástroj nácviku interpersonálních dovedností. In Dawn, V. (Ed.). Aktivity pro skupinovou psychoterapii. Praha: Portál, s. 207-212. Corey, G., Corey, M. S., Callanan, P., Russell, J. M. (2006). Techniky a přístupy ve skupinové psychoterapii. Praha: Portál. Dies, K. (2000). Adolescent Development and a Model of Group Psychotherapy: Effective Leadership in the New Millennium. Journal of Child and Adolescent Group Therapy 10 (2), s. 97-111. Eyrich-Garg, K. M. (2008). Strategies for engaging adolescent girls at an emergency shelter in a therapeutic relationship: recommendations from the girls themselves. Journal of Social Work Practice 22 (3), s. 375-388. Frýba, M. (2002). Principy satiterapie. Praha: Ateliér Satiterapie. Garrick, D., Ewashen, C. (2001). An integrated model for adolescent inpatient group therapy. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 8 (2), s. 165-171. Geldard, K., Geldard, D. (2001). Working with Children in Groups: Handbook for Counse llors, Educators and Community Workers. New York: Palgrave. Geldard K., Geldard, D. (2008). Dětská psychoterapie a poradenství. Praha: Portál. 200

Hedges-Goettl, L., Tannenbaum, M. (2002). Navigating the Social Landscape: A Rationale and Method for Interpersonal Group Therapy with Pre-adolescent Boys. Journal of Child and Adolescent Group Therapy 11 (4), s. 135 –146. Hytych, R. (2010). Východní vlivy v současné euro-americké psychoterapii. In Vybíral, Z., Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál, s. 584-598. Kleiger, J. H., Helmig, L. (1999). Evolution of a Group Therapy Model for Adolescent Residential Treatment. Journal of Child and Adolescent Group Therapy 9 (4), s. 187-197. Kratochvíl, S. (1996). Účinné faktory ve skupinové psychoterapii. In Psychoterapie I. Sborník přednášek. Praha: Triton, s. 97-109. Kratochvíl, S. (2005). Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén. Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. Praha: Portál. Langmeier, J., Balcar, K., Špitz, J. (2000). Dětská psychoterapie. Praha: Portál. Larmar, S. (2006). The Use of Group Therapy as a Means of Facilitating Cognitive–Behavioural Instruction for Adolescents With Disruptive Behaviour. Australian Journal of Guidance & Counselling 16 (2), s. 233–248. Macek, P. (2003). Adolescence. Praha: Portál. Reidová, S. (2005). Skupina jako léčivý útvar: skupinová psychoterapie s dětmi a dospívajícími. In Lanyadoová, M., Horneová, A. (Eds.). Psychoterapie dětí a dospívajících – psychoanalytický přístup. Praha: Triton, s. 329-344. Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (1995). Psychotherapeutic techniques with treatment-resistant adolescents. Psychotherapy 32 (1), s. 131-140. Vickers, B. (2002). Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents with Psychological Disorders: A Group Treatment Programme. Clinical Child Psychology and Psychiatry 7 (2), s. 249–262. Yalom, I. D. (1999). Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace. Online zdroje: Best Practice GuidElines for the Use and Implementation of Therapeutic Interventions for Children and Young People in Out of Home Care (2009). Dublin, Ireland: Children Acts Advisory Board. Dostupné z: http://www.caab.ie/getdoc/3b1de131-41a6-4754-82f6-af87d0e1c39c/ CAAB-Best-PracGuide.aspx (14. září 2011).

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

Mgr. et Mgr. Lucie Foltová je absolventkou Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v oborech psychologie a sociální práce. Momentálně studuje v doktorském programu na Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty MU a je frekventantkou Výcviku integrace v psychoterapii. Jejím dlouhodobým studijním i výzkumným zájmem je rizikové chování dětí a adolescentů. Pracuje v pedagogicko-psychologické poradně ve Znojmě.

PhDr. Roman Hytych, PhD. je odborným asistentem na katedře psychologie Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity se zaměřením na výuku psychoterapie a kvalitativních metod výzkumu. Pracuje též ve své privátní psychologické a terapeutické praxi (www.psycholog-hytych.cz). Došlo do redakce 6. 9. 2012, v revidovaném znění 24. 10. 2012. K publikaci přijat 31. 10. 2012.

PSYCHOTERAPIE OÈIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE Psychotherapy through the eyesight of TV production David Skorunka ABSTRAKT:

Článek je věnován českému seriálu Terapie, jehož námětem jsou individuální psychoterapeutická sezení. Uvedena jsou fakta o české verzi tohoto programového formátu, jeho americké verzi a izraelském originálu. Seriál je podroben důkladné recenzi z pohledu diváka-psychoterapeuta se zaměřením na zobrazované prvky psychoterapeutického procesu a osoby terapeuta. Součástí této perspektivy je i srovnání české a americké verze seriálu. Pojetí článku zahrnuje i úvahy o několika často diskutovaných obecných otázkách psychoterapie. V úvodu a závěru článku jsou krátce uvedeny důvody, proč by se psychoterapeutická obec měla zajímat o podobný televizní či filmový produkt. Klíčová slova: psychoterapie, psychoterapeut, seriál, film, proces, narativita Psychotherapy seen by TV production ABSTRACT:

The article pays attention to the Czech series Terapie, which is about individual psychotherapy sessions. The facts about the Czech version of the series, the American version and its Israeli original television

series are presented. The series is thoroughly reviewed from the perspective of a viewer-psychotherapist with main focus on both psychotherapy process and the person of therapist. The comparison between the Czech and the American version is included. The article’s framework includes a reflection on a few general psychotherapy issues that are often discussed in psychotherapy community. In both the introduction and the conclusion, the reasons why psychotherapists should be interested in series and films are briefly explained. Keywords: psychotherapy, therapist, series, film, process, narrative ÚVOD Víte, někdy takové malé popření není vůbec nic špatného. Ale nikomu neříkejte, že jsem vám to povídal. PAUL WESTON

Pamětníci tak zvaných Konfrontací si možná vzpomenou na rubriku Viděno očima nepravidelně se vyskytující v předchůdci dnešního recenzovaného časopisu Psychoterapie. V ní se pár troufalých autorů pokoušelo o recenze filmů, jež dle jejich subjektivního pohledu měly něco společného s od201

PRAXE / PRACTICE

borným rozpětím daného periodika. Ač je psychoterapie stejně tak uměním jako vědou, zásadní transformace časopisu nevyhnutelně vedla k posílení odborné dimenze na úkor té umělecké. Tímto tvrzením nemá být nijak devalvován nezbytný faktor tvořivosti zahrnutý v usilovné práci všech, kdo se podílejí na vzniku každého čísla. Rubrika Viděno očima se jednoduše stala jednou z obětí jinak chvályhodného pokroku. Lze namítnout, že diskuse o filmové a televizní produkci nemají v odborném časopise zaměřeném na psychoterapii co dělat. Ale filmová a seriálová produkce, jako ostatně každá umělecká činnost, je lidskou tvorbou, a proto nevyhnutelně vypovídá také o člověku a jeho bytí ve světě. A bytí ve světě s sebou bobohužel přináší mnoho forem trápení, k jehož zvládání lidé čas od času psychoterapii vyhledávají. V některých zemích bere psychoterapeutická obec, zejména její psychoanalytická část, film vážně. Svědčí o tom například v minulosti pravidelné filmové recenze v International Journal of Psychoanalysis. Výběr z nich vyšel jako součást publikace věnované psychoanalytickému pohledu na film (Gabbard, 2001). Pak je tu důkladné pojednání o tom, jak byla v historii americké kinematografie zobrazována psychiatrie a další profese v oblasti duševního zdraví (Gabbard, Gabbard, 1999). I v české psychoterapeutické komunitě se najdou tací, kdo si všímají, co filmová a literární díla vypovídají o člověku a jak tato výpověď souvisí s psychoterapií (Suchý, 2008) nebo s naším porozuměním problematice duševního zdraví a nemoci (Skorunka, 2011). Uvedené argumenty obstojí samy o sobě, přesto nejsou jediným důvodem k nesmělému návrhu, aby došlo ke vzkříšení dávno vyhynulé rubriky. Tím hlavním podnětem je seriál Terapie z produkce kanálu HBO ČR, který je od dubna letošního roku postupně vydáván na DVD. Jde o mimořádnou záležitost, neboť český divák má poprvé možnost důkladně nahlédnout pod pokličku psychoterapeutické profese očima komerční televizní produkce. A je-li divákem psycho202

terapeut, pak ho jistě bude zajímat, jaké představy mají o psychoterapii zástupci médií, pop kultury a herecké komunity. Mediální obraz psychoterapie – kulturního fenoménu – není radno podceňovat. Zvláště v naší zemi, v níž psychoterapie nemá na růžích ustláno, obzvláště ve zdravotnictví. V zemi, kde dokonce stále není jasná její pozice, kde stále není srozumitelné, co je psychoterapie a kde je jí potřeba, nemluvě o věčné diskusi na téma z jakých zdrojů a jakým způsobem má být hrazena. Mediální obraz může částečně ovlivnit, co si veřejnost pod pojmem psychoterapie představí, zdali budou mít lidé realistická očekávání ve vztahu k tomu, co psychoterapie a zejména psychoterapeuti mohou nabídnout. To vše jsou důležitá témata, však si seriálu Terapie všimla i redakce časopisu Psychologie (2011), která oslovila několik českých psychoterapeutů s prosbou o názory na to, jak jsou spokojeni se ztvárněním psychoterapie v uvedeném seriálu. O důvod víc, proč s tímto televizním produktem psychoterapeutickou obec důkladněji seznámit. FAKTA

Pojďme nejprve k některým základním informacím o vzniku seriálu. Český seriál Terapie je programovým formátem převzatým z izraelského Be´ Tipul (2005) autora Hagaie Leviho, z něhož vycházela i americká verze In Treatment (2008–2010). Izraelský originál i jeho americká verze posbíraly nejrůznější ocenění. V americké verzi si postavu psychoterapeuta zahrál Gabriel Byrne, rodák z Dublinu. Po delší době připomněl své herecké kvality a zaslouženě obdržel cenu Zlatý Globus za ztvárnění hlavní role terapeuta v žánru dramatu-sérii. Připomeňme, že spolu s Kevinem Spaceym se Byrne zaskvěl v Obvyklých podezřelých, zahrál si hlavní roli v Millerově křižovatce bratří Coenů a mihnul se v Jarmuschově Mrtvém muži. A pokud si někdo vzpomene, Gabriel Byrne debutoval jako Uther Pendragon v historickém eposu Excalibur Johna Boormana, dosud nepřekonané filmové verzi artušovské legendy. Známější tváří je vedle Byrnea v ame-

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

rické verzi seriálu ještě Dianne Wiest v roli mentorky a supervizorky. Opět připomínka: Dianne Wiest kdysi patřila k dvorním herečkám režiséra Woody Allena, který významně obohatil kolektivní povědomí o psychoterapii a typických životních útrapách mužů nejen středního věku. Američany úspěch první série jako obvykle nabudil, takže přišla série druhá a po ní třetí a kdo ví, zdali právě teď někde na Manhattanu nebo v Brooklynu neprobíhá další natáčení. Terapie je údajně prvním českým seriálem, který vznikl převzetím zahraničního programového formátu. Natáčel se od září 2010 do února 2011. Na režii, scénáři a dramaturgii se nejvíce podíleli Petr Zelenka (např. Rok ďábla, Knoflíkáři, Karamazovi) spolu s Markem Najbrtem (např. Mistři, Protektor). Role terapeuta Marka Pošty se ujal Karel Roden, jehož jistě není třeba představovat, mezi jeho klienty se objevila například Aňa Geislerová nebo Tatiana Pauhofová. Seriál probíhá následovně: každý den od pondělí do čtvrtku jsme svědky půlhodinových terapeutických setkání, jeden díl – jeden den – jeden klient. Pátek je vyhrazen pro supervizi, kterou terapeut vyhledá pod tlakem různých okolností. Formát umožňuje, v mezích možností televizní produkce, sledovat vývoj terapeutické práce s různými klienty a různými problémy a vedle toho i proces osobního vývoje terapeuta. I ten prožívá nelehké životní období a neobejde se bez pomoci. Výstižný je pojem, který se objevil v souvislosti s americkou verzí seriálu – „znepokojující televize“ (disturbing TV). Navzdory této charakteristice, nebo právě kvůli ní, měl americký seriál i jeho česká verze vysokou sledovanost, takže se česká produkce televize HBO inspirována tou americkou chystá letos v létě natáčet druhou sérii. Opět s Karlem Rodenem v roli psychoterapeuta. DOJMY

Seriál Terapie, stejně jako jeho originální izraelská a následná americká verze, je výjimečný už tím, že se téměř celý odehrává v pracovně psychoterapeuta, případně v pracovně jeho supervizorky. Konverzace o roz-

manitých formách lidského trápení, které se odehrávají v malém, ohraničeném prostoru, může leckdo považovat za nezáživnou podívanou. Onen někdo v tomto případě nemůže být dále od pravdy. Ohraničený prostor umocňuje to, co je v psychoterapeutickém sezení podstatné: konverzace, dialog, interakce, emoce, komunikace mezi terapeutem a jeho pacienty/klienty ve všech možných podobách a variacích. Čeští tvůrci jen lehce přizpůsobili postavy a jejich osudy českým reáliím, a tak se společně s terapeutem setkáváme s rozmanitými příběhy a problémy. Terapeutovi pacienti/klienti se nacházejí v běžných, ale nelehkých situacích. Jejich příběhy nelze jen tak pustit z hlavy, až příliš se podobají problémům a možným životním zápletkám nás, diváků. To samé platí o terapeutovi, který prochází složitým obdobím, což má vliv na jeho práci a dává vzniknout palčivým pochybám o jeho kompetencích a celém dosavadním životě. Seriál věrohodně ukazuje to, co si v reálném světě mnozí lidé nemusí uvědomovat. Že terapeut je také lidskou bytostí, která díky své profesi není a nemůže být zcela imunní vůči různým životním dilematům a konfliktům. Ty se navíc, v seriálu i v životě, obvykle proplétají s tématy a příběhy klientů/pacientů, což bývá zdrojem nesnází v průběhu psychoterapeutického procesu a důvodem vyhledání supervize s jiným kolegou. Díky scénáři vidíme různá individuální psychoterapeutická sezení, s mužem, ženou, dospívající dívkou. Tu jednou k psychoterapeutovi doprovodí její matka, což názorně promění dynamiku sezení. Dále máme možnost vidět nástrahy párové terapie prolínající se s krátkými momenty individuálního rozhovoru s jedním či druhým partnerem. A také jsme svědky toho, když sám „pomáhající“ potřebuje pomoc svých kolegů, která se vyvíjí od kolegiálně-přátelské diskuse přes individuální supervizi až po párovou terapii samotného terapeuta s jeho manželkou. V epizodách zachycujících jednotlivá terapeutická sezení je názorně vidět vývoj psychoterapeutického procesu a „proměny“ 203

PRAXE / PRACTICE

jeho aktérů, včetně samotného terapeuta. Také se nám naskýtá příležitost vidět mnohé základní i pokročilejší psychoterapeutické dovednosti, jak je uvádí například Hillová (2009). Které to jsou? Z těch základních třeba pozorování, aktivní naslouchání, vytvoření bezpečné atmosféry s bezpodmínečným přijetím, povzbuzení a dodávání naděje, podpora sebeuvědomění, explorace prožitků, myšlenek a přesvědčení. A samozřejmě vcítění s prostou, ale důležitou lidskou účastí. Z těch méně či více pokročilých pak například přerámování, konfrontace, interpretace, otevřené nabídnutí osobní zkušenosti a prožitků (disclosure). Všímavý divák zaregistruje neodmyslitelnou vztahovou dimenzi psychoterapie jakéhokoli teoretického zaměření. A jemnější nuance jako je načasování určitého komentáře nebo terapeutovo kreativní propojení aktuálního dění v rozhovoru s tím, co klient o sobě a svém životě „odhalil“ v sezeních předchozích. Nebo drobné změny v obsahu sdělení, kterým terapeut opakuje to, co sděloval klient. Přičemž nejde jen o shrnutí nebo ujištění, že terapeut rozuměl správně, ale užitím jiných výrazů a lehce odlišnou formulací terapeut nabízí ještě trochu jiný úhel pohledu. To pak obvykle vede pacienta/klienta k zastavení, promýšlení, zaujetí, případně k polemice. Pokud je divák zaujatý stejně jako autor textu, pak nepřehlédne některé problematické aspekty seriálu. Jde o ty zobrazované aspekty, které jsou vzdálené reálnému provozování psychoterapeutické praxe, i když právě tato lidská činnost spadající do tzv. pomáhajících profesí nabývá rozmanitých podob. V seriálu probíhá terapie v místě terapeutova bydliště, v domě, který obývá s manželkou a dětmi. To by nemuselo vadit, leckterý terapeut takto anebo velmi podobně svou praxi provozuje, aniž by to bylo ke škodě věci. Navíc seriálový terapeut má k provozování své praxe v domě vyhrazenou samostatnou místnost. Přesto takové uspořádání vede k tomu, že dochází k častému prolínání soukromých a pracovních záležitostí terapeuta. V takovém uspořádání jsou 204

hranice mezi osobním a profesním životem terapeuta snáze prostupné, což s sebou přináší různá rizika a v některých momentech to dokonce proces seriálové terapie neblaze ovlivňuje. Byla by škoda, kdyby veřejnost nabyla dojmu, že právě toto je psychoterapeutickým standardem. Na druhou stranu tvůrci volbou místa dění symbolicky pěkně ukazují setkání terapeuta s lidmi, kteří potřebují s někým sdílet svá trápení. Do pracovny terapeuta totiž vcházejí jedněmi dveřmi, ale odcházejí jinými. Procházejí částí jeho životního prostoru. To může mít praktický důvod, aby se pacienti nepotkávali, čemuž ovšem stejně nelze zabránit. Ale tento prvek může ukazovat ještě něco jiného. Lidé vyhledávající terapeuta pro své problémy doslova procházejí terapeutovým životem, každý z jiného důvodu a každý různě dlouhou dobu. Nějaký čas „jdou“ všichni společně a obvykle každý zanechá v životě toho druhého svou stopu. Asi nejvíce rušivým dojmem je to, že naprostá většina sezení probíhá značně dramaticky, rozhovory mezi terapeutem a jeho pacienty jsou povětšinou konfrontační, polemické, přecházejí do osobní roviny, závěry sezení jsou až zbytečně vyhraněné. Ještě se k tomu v další části textu vrátím, ale fakt je, že počet sezení ukončených klidně a s náležitou reflexí lze spočítat na prstech jedné ruky, přičemž seriál se skládá z celkem 36 terapeutických epizod plus epizody supervizní. Terapeut Marek Pošta je netrpělivý, podrážděný a má poměrně výmluvný neverbální projev, pravda, od určité epizody poněkud „monoduchý“. Neverbální projev navíc není vždy kongruentní s tím, co terapeut povídá. Nedaří se mu udržet hranice mezi profesí a soukromím, pochybuje o sobě a svém přístupu. Pro všechny tyto nedostatky je ale svým způsobem sympatický, nemáme před sebou modelovou ukázku ideálního terapeuta, byť někteří z klientů ho z potřeby zachovat si za každou cenu iluzi o vlastní dokonalosti obviňují. Také velmi často a rychle interpretuje, dokonce na vůbec prvním setkání s pacientem nebo krátce po začátku

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

sezení. Tento způsob ostře kontrastuje s tím, že se Rodenův terapeut explicitně hlásí k rogersovskému přístupu. Proklamovaná příslušnost k terapii zaměřené na člověka Carla Ransoma Rogerse nejde ruku v ruce s častými prvky psychodynamického přístupu, s náznaky prožitkově zaměřené terapie a občasnými edukativními vsuvkami. Taková kombinace není sama o sobě ničím špatným, eklektické pojetí v podstatě odpovídá tomu, co podstatná část psychoterapeutů, včetně autora textu, čas od času páchá v praxi. My se o příslušnosti terapeuta dozvídáme během jednoho sezení a hlavně pak během supervize, kdy dochází mezi terapeutem a jeho supervizorkou (Kamila Magálová) k jiskřivým ideologicko-teoretickým a také velmi osobním sporům. Jenom kdyby si tvůrci odpustili těžkopádnou etudu odkazující na národní traumata z období normalizace a jí vynucené kompromisy, jimž tehdy i v následujících volnějších letech osmdesátých podlehla nemalá část tzv. šedé zóny. Ano, je pravdou, že zmínka o normalizaci zasazuje téma psychoterapie do českého historického kontextu. Ale copak toto chmurné období ničilo životy lidí jen v této profesní komunitě? Osudová dilemata vynucená tehdejším děním ve společnosti a konkrétní životní situací jednotlivců se týkala a týkají lidí rozmanitých profesí. Svědčí o tom koneckonců i aktuální debaty v naší vlasti o morálním kreditu některých prezidentských kandidátů. V americké verzi se většina vášnivých dialogů mezi terapeutem a jeho mentorkou/supervizorkou rozvíjí kolem věčných psychoterapeutických témat: otázka míry terapeutovy angažovanosti; terapeutovy kompetence; skutečné potřeby lidí, kteří psychoterapii vyhledávají; volba psychoterapeutického přístupu; úvahy o tom, zdali může psychoterapeutickou profesi vykonávat člověk, který má problémy sám se sebou a svou minulostí, atd. A ještě k tomu přidejme téma přenosových fenoménů včetně erotického prvku. Neřeší se tady nic „menšího“ než etické mantinely psychoterapeutické profese, různé pohledy

na samotnou podstatu psychoterapeutického procesu a otázka možných cílů psychoterapie. Zatímco v některých tématech jsou závěry diskusí nekompromisní (intimní vztah terapeuta s klientem), v jiných nejsou zdaleka tak jednoznačné (míra osobní angažovanosti terapeuta v životě klienta). Jsou to právě epizody věnované setkání terapeuta s kolegyní-supervizorkou, které mohou nejvíce zajímat diváky-psychoterapeuty, protože diskutovaná témata solidně reflektují dřívější i současné diskuse v odborné komunitě. A to platí jak pro americkou, tak pro českou verzi seriálu, i když v té americké většinou tyto debaty působí o něco věrohodněji. Ve většině případů tyto „supervizní“ epizody nejsou prostou edukací diváků zahrnující přesné instrukce, proto mohou posloužit jako umělecký podnět k reflexi o vlastní praxi a osobním přístupu. SROVNÁNÍ

Vzhledem k tomu, že seriál Terapie vychází z původního zahraničního formátu, diváka může při sledování některých scén a dialogů napadnout otázka, jak moc je česká verze věrná originálu. Vzhledem k přetrvávající stigmatizaci „psycho-oborů“ není zatím psychoterapie v českém prostředí tak významným kulturním fenoménem jako ve Spojených státech a Izraeli. Izraelský originál Be´ Tipul není snadné sehnat. A je tu i jazyková bariéra. Pohodlný divák znalý anglického jazyka se bude spíše pídit po americké verzi. Autor tohoto textu měl nejprve k dispozici druhou sérii americké verze. A hned na začátku je možné otevřeně říci, že pozorné sledování seriálu In Treatment není ztrátou času. Nejen pro opravdu mimořádné herecké výkony všech hlavních představitelů (vedlejší role tu v podstatě žádné nejsou), ale právě z „profesionálního“ hlediska, zajímá-li nás, jak je psychoterapeutický proces zobrazen a zdali mezi americkou a českou produkcí existují v zobrazení tohoto procesu výraznější rozdíly. Děj druhé série navazuje plynule na tu první. V životě terapeuta (v americké verzi se jmenuje Paul Weston) došlo k jistým změnám, které je ovšem 205

PRAXE / PRACTICE

škoda prozradit. Aniž bychom připravili potenciální diváky o nějaká překvapení, můžeme uvést jen to, že terapeut ve druhé sérii změnil působiště, divák ho vídá pracovat se čtyřmi novými klienty a páteční supervize (měnící se občas v přátelský rozhovor a jindy v terapeutický) pokračují. Základní stavební kameny jsou tedy ve druhé sérii stejné. V pondělí až čtvrtek vidíme terapeuta Paula Westona pracovat se čtyřmi novými pacienty. Jedna epizoda – jedna půlhodina – jeden pacient – jeden den, pondělí až čtvrtek. A v pátek supervize. Většina sezení je individuálních, ale staneme se svědky i kombinace individuální terapie s dítětem, párové terapie s jeho rodiči a pokusem o rodinnou terapii. Příběhy vyprávěné a sdílené s terapeutem zahrnují typické složité situace (vážná nemoc, neuspokojivé partnerské vztahy, citová traumata, rány osudu apod.). Téměř stejné je i místo dění, až na ojedinělé výjimky se vše odehrává v pracovně terapeuta, někdy pak v místnostech s ní sousedících. I když se Paul Weston přemístil, stále pracuje doma. Má sice pro terapeutickou práci vyčleněnou jednu místnost, ale ne všichni klienti/ pacienti respektují hranici mezi soukromím a terapeutickým prostorem. V případě Marka Pošty toto splývání bylo ještě výraznější, ale to bylo částečně dáno rozdanými kartami a nikoli pouhou nedůsledností terapeuta. Výraznějších rozdílů si pozorný divák povšimne již s úvodními titulky, kdy na rozdíl od české verze slyšíme klidnější, rozjímavější hudební doprovod. Nepostrádá sice prvek napětí, ale dá se říci, že zvolená hudba v americké verzi výstižněji vyjadřuje jemnější odstíny duševních a interakčních procesů, kterých je divák při sledování svědkem. Oproti české verzi má každá epizoda svou vlastní finální melodii, jež doprovází po skončení každého dílu závěrečné titulky. Nic proti české volbě hudebního doprovodu, lehce nakreslená kytara a „nervně“ znějící motiv dobře vystihují těžkosti bytí diskutované a rozehrávané u psychoterapeuta. Hudba ale, jak již bylo naznačeno, v začátku předjímá a v závěru 206

podtrhuje to, co se děje mezitím. A zde je třeba zopakovat to, co již bylo řečeno. České pojetí terapeutického sezení je akčnější, dramatičtější. Interakce jsou častěji konfrontační, značně dynamické, často odchází pacient rozrušen, uprostřed konfliktu apod. Samozřejmě dění u psychoterapeuta může probíhat bouřlivě, ať již viditelně, nebo v rovině duševních procesů všech zúčastněných. Ale není a nemusí tomu tak být vždy, aby psychoterapie „fungovala“. A není ideální, pokud veřejnost sledováním seriálu získá dojem, že psychoterapie rovná se emoční bouře a vzájemné konflikty. Čtenář může podotknout, že dění během psychoterapeutického sezení se odvíjí od působení terapeuta. A je-li znalý psychoterapeutické profese, pak třeba ještě dodá, že další významné faktory ovlivňující dění v psychoterapeutické místnosti se týkají pacientů/klientů. Ano, Rodenův terapeut má na tom všem jistě podíl a všichni jeho klienti nejsou také přímo z nedělní školy, ale není na místě křivdit jen hercům. Jde tu o celé dramaturgické pojetí jednotlivých sezení. Jakoby čeští tvůrci zapomněli na staré dobré krédo „méně znamená více“. Jsou-li životní osudy klientů/pacientů (a samozřejmě terapeuta) samy o sobě dramatické a psychoterapeutická práce mnohdy emočně „nabitá“, pak již není potřeba vše ukazovat v přehnaně vypjaté podobě. Například jak v české první sérii, tak v té druhé americké můžeme nahlédnout „pod pokličku“ práce s párem. V americké verzi je sice zpočátku tím tzv. identifikovaným pacientem desetiletý hoch, ale velmi záhy se zorné pole terapeuta nevyhnutelně rozšíří na základní trojúhelník matka-dítě-otec. A v některých epizodách jsme pak svědky nelehké práce s párem, který je zmítán konflikty a intenzivními emocemi. V české sérii jsou emocemi nasycené interakce páru a vzájemné dialogy s terapeutem protagonisty někdy tak přehrávané, až se postavy ocitají na hranici karikatury. Kdo má s párovou terapií zkušenosti, jistě bude souhlasit s tím, že zúčastnění nic komického neprožívají ani nehrají, nemluvě

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

o dopadech partnerských nesnází na potomky narozené či nenarozené. V americké sérii jsou epizody zachycující terapeutovu práci s párem komornější, silné prožitky visí ve vzduchu, občas to mezi všemi zúčastněnými pochopitelně zajiskří, ale vše je autentičtější a uvěřitelnější. Nápadné odlišnosti jsou patrné i v tom, jakým stylem se role terapeuta ujali herci v obou verzích seriálu. Jakmile soustředěně pozorujeme jedno sezení Paula Westona za druhým, vyjeví se zásadní rozdíly v zobrazení psychoterapeutického procesu, v demonstraci terapeutova působení a jeho interakcí s pacienty. Co je oproti české variantě tak odlišné? Především Byrneův Paul Weston není tak netrpělivý a konfrontační jako Rodenův Marek Pošta. Názorněji a věrohodněji divákovi ukáže, jak se dokáže autenticky vcítit a být angažovaný, možná někdy až příliš. Marek Pošta se v reakci na osobní dotazy a občasné verbální invektivy pacientů nevyhne roztržce a občas podlehne agování. Případně zarytě mlčí, ale jeho tvář je dějištěm intenzivních afektů. Naproti tomu Paul Weston jakoukoli otázku a komentář pacienta dovedně využívá k tomu, aby se o něm více dozvěděl, o jeho perspektivě, o jeho prožitcích, o jeho zkušenosti. I Paul Weston reaguje občas na méně příjemné projevy pacientů mlčením, ale v jeho tváři je vidět spíše přemýšlení, zájem, zcela výjimečně podrážděnost nebo snad zlost. I v americké verzi je terapeutovo zahloubání se občas pacienty chápáno jako vyhýbání se přímé odpovědi, obvykle ale po něm následuje věrohodná, a nikoli útočná interpretace založená na opravdu pozorném naslouchání a velmi dobré paměti. Celkově terapeut Gabriela Byrnea během sezení působí vyrovnaněji, jeho empatie i angažovanost se jeví autenticky, své démony a problematické emoce ventiluje téměř výhradně během supervizních setkání. Výše řečené ale neznamená, že by byl dokonalý, i když náznaky ideálu v určitých okamžicích probleskují. Paul Weston je zranitelný, v některých momentech působí

vysloveně křehce, práci s některými pacienty mu komplikují vlastní osobní témata a životní události jak aktuální, tak z dob dávno minulých. Některé jeho kroky jsou taktéž na hraně etických pravidel, ne-li ojediněle za ní. Rozdíly ve ztvárnění terapeuta mezi Byrnem a Rodenem lze jistě přičíst i tomu, že jde o odlišné herecké typy a muže různého věku. Gabrielu Byrneovi je letos 62 let a hraje 53letého terapeuta, zatímco věk Karla Rodena je blízko padesátky a tudíž věku ztvárněné postavy bližší. Přes to všechno se dle mého názoru Gabrielu Byrneovi lépe podařilo vyjádřit určité terapeutické „dovednosti“, které dle výzkumů pozitivně ovlivňují výsledek psychoterapie (Wampold, 2001; Hill, 2005; Orlinsky, Ronnestad, 2005). Jaké že to v případě amerického seriálu jsou? Vnímavost spojená s důkladným nasloucháním, schopnost získat si důvěru a navázat terapeutické spojenectví, empatie, angažovanost a přijetí pacientů bez ohledu na to, co říkají a co dělají. Lze namítnout, že uvedené srovnání není vůči českému týmu včetně herců spravedlivé. Seriál Terapie je bezpochyby nadprůměrnou televizní podívanou a česká produkce vykonala maximum možného. Subjektivně vnímané rozdíly mohou odrážet míru ukotvení, a tudíž i rozdílné povědomí o psychoterapii v americké a české kultuře. Podle historiků přispěl k vývoji a prorůstání psychoterapie s tamější kulturou specifický sociální vývoj na severoamerickém kontinentě na počátku 20. století (Cushman, 1996). Na jedné straně dlouhodobá kontinuita vývoje psychoterapie ve Spojených státech amerických, včetně výzkumu, akademického zázemí a rozmanitosti, na druhé straně utlačující společenský kontext, ideologické překážky, problémy s identitou a až do nedávné doby naprostá absence ukotvení v akademickém světě v naší zemi. Snad jen v té rozmanitosti a možná i v zatím větší dostupnosti z ekonomického pohledu můžeme mít nad americkým prostředím navrch. V neposlední řadě má hollywoodská produkce v zachycení fenoménu psychoterapie v různých filmových žánrech mnohem větší 207

PRAXE / PRACTICE

zkušenosti, vzpomeňme jen snímky Klid noci, A co Bob?, Don Juan de Marco, Dobrý Will Hunting, Přeber si to, Prime, Svět podle Prota nebo některé z filmů Woody Allena. Dokonce existují terapeuti, kteří podobné snímky kreativně využívají v průběhu psychoterapeutické spolupráce (Hesley, Hesley, 2001). Americké i české verzi programového formátu lze společně vytknout mnohá klišé a přetrvávající „mýty“ týkající se fenoménu psychoterapie včetně některých zjednodušujících předpokladů o vzniku lidského a mezilidského trápení. To vše nemusí každý divák zaregistrovat, přeci jen jde o důsledek televizní zkratky. Horší je, že zejména česká verze oproti reálné psychoterapeutické zkušenosti budí dojem rychlého a značně dynamického dění. Patrná je i absence zobrazení některých „praktických“ záležitostí, které jsou nebo by měly být součástí všední psychoterapeutické praxe. Řádné představení terapeuta na začátku prvního sezení, diskuse o rámci/pravidlech psychoterapeutické spolupráce, rozprava o možnostech terapeuta a jím preferovaného nebo uplatňovaného přístupu, případně debata o možných cílech spolupráce. V seriálu se jde od první minuty hned na věc. A pak je tu téma úhrady. V druhé americké sérii se toto téma objeví jednou či dvakrát, ale pouze letmo v diskusi s jedním či dvěma klienty. Naproti tomu v českém seriálu tento prvek dostává prostor až nezasloužený. Dva ze čtyř pacientů Marka Pošty opakovaně mávají před zraky terapeuta a diváků bankovkami a působí to při vší úctě hloupě. Nemluvě o uváděné mzdě terapeuta: 1200,- Kč za pouhých 30 minut, což dle tvůrců zřejmě odpovídá reálnému 50–60 minutovému sezení. Původně jsem se domníval, že takto zpracované téma úhrady je projevem tvůrčího přetlaku českého týmu. Ale když jsem si dodatečně obstaral i první americkou sérii, překvapeně jsem zjistil, že čeští tvůrci nic nového nepřidali. Ano, i v americké předloze dva ze čtyř pacientů Paula Westona mávají výmluvně bankovkami a minimálně u jed208

noho z nich mi to v kontextu jeho osobního vývoje a života dávalo po zhlédnutí americké verze smysl. Zajímavé je také to, že k podobnému komunikačnímu projevu se v seriálu uchýlili jen muži. S ohledem na českého diváka si myslím, že téma úhrady, ceny a hodnoty psychoterapie mohlo být zobrazeno citlivěji. A ještě jedna drobnost. V americké verzi Paul Weston o lidech, s nimiž pracuje, hovoří jako o pacientech. To přejímá i česká produkce, přestože v obou případech se psychoterapie neodehrává ve zdravotnictví, kde by označení pacient bylo na místě. V české verzi terapeut Marek Pošta často verbálně „operuje“ s pojmem léčby, obvykle v edukativně pojatých výstupech. Ale lidé, kteří ho navštěvují, nejsou nezbytně nutně nemocní. V této souvislosti někdy preferované slovo klient také není ideální, ale v kontextu psychoterapie v privátní sféře se mi zdá vhodnější. Podstatné jméno treatment, které se váže ke slovesu to treat, kromě léčby a ošetření také znamená zacházení s někým. A mluvit o léčbě v souvislosti s lidmi, kteří v tom biomedicínském smyslu nejsou nemocní, mi přijde zavádějící. Je to překladatelský oříšek, uznávám. RESUMÉ

Je poctivé přiznat, že původní úmysl napsat pochvalný text o českém seriálu Terapie vzal po zhlédnutí celé druhé série americké verze In Treatment částečně za své. Přesto platí jedna z úvodních premis; česká verze seriálu věnovaného fenoménu psychoterapie stojí za vidění, zvláště pokud člověka zajímá, jak se s tématem utkala česká produkce a přední čeští herci. I když lze české ztvárnění snadno nahlížet v porovnání s americkým seriálem kriticky, v současné televizní nabídce komerčních i takzvaně veřejnoprávních kanálů nelze najít nic, co by vedle české Terapie v daném žánru obstálo se ctí. Navíc představení fenoménu psychoterapie veřejnosti je bezpochyby záslužným činem a tvůrci odvedli solidní práci. V našem prostředí, v němž si náročná psychoterapeutická profese a její reprezentanti

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

zaslouží respektovanější pozici, nelze než takto zaměřený seriál uvítat. Škoda jen, že v některých detailech čeští tvůrci propásli šanci ukázat české veřejnosti psychoterapii v realističtějších barvách. Ale můžeme vůbec něco takového od televizního seriálu očekávat? K tomu by byl asi vhodnější žánr časo-sběrného dokumentu. Ale upřímně, kdo by se toho chtěl účastnit? Český seriál převzatý z původního izraelského formátu je nicméně aktuálním příkladem toho, jak se ve filmové a televizní produkci odrážejí společenská témata, fenomény doby a skrze protagonisty a jejich příběhy také mnohá univerzální lidská témata a životní dilemata. Filmovou a televizní produkci lze považovat za zdroj vlivného narativního poznání, jehož základem je konstruování a sdílení příběhů, stejně tak jako je tomu, metaforicky řečeno, i v psychoterapii (Skorunka, 2010). I když nehledíme na výtvory filmového průmyslu psychoanalytickým drobnohledem, můžeme si i s průměrnou vnímavostí všimnout vyjádření rozmanitých emocí, instinktů a fantazií, která odrážejí nejen vnitřní svět tvůrců, ale také kolektivní lidské nevědomé procesy, důležitá vývojová a sociální témata (Rustin, Rustin, 2005). Platí to víceméně pro všechny filmové a televizní žánry, ať se odehrávají v prostředí blízkém realitě všedního dne, na pozadí komiksové předlohy nebo uprostřed přírodních živlů v předaleké Galaxii. Obzvláště to platí pro televizní seriál, jehož epizody zachycující dialogy mezi psychoterapeutem a jeho pacienty se odehrávají téměř výlučně v pracovně psychoterapeuta. Zbývá otázka pro ty, kteří neměli šanci na kanálu HBO seriál Terapie sledovat. Otázka, kterou si mnozí klademe v reálném světě. Čí pracovnu je lepší navštívit? Odpovědi se vyhneme s poznámkou, že tato volba je jen a jen na čtenáři. Je to stejné jako v životě. Každý potřebujeme svůj příběh vyprávět někomu jinému, každému bude vyhovovat jiný posluchač a terapeutický styl, každý bude inspirován (nebo znechucen) jinými výrazovými prostředky filmové a televizní produkce.

DODATEK

Je ošidné pokoušet se rozšiřovat text s konkrétním stylem a určitou koncepcí. Koneckonců ve světě filmu je dobře známý pojem režisérského střihu a další pokusy o změnu v obsahu či vyznění snímku. Kdo si na takové příklady vzpomene, jistě si též vybaví, jak to obvykle dopadlo. V případě tohoto textu jsou tu tři důvody k podobně riskantnímu kroku. Za prvé, komentář recenzentů považuji za podnětný a rád bych s nimi pokračoval v dialogu. To ale neumožňuje dvojitě zaslepené aranžmá recenzního řízení. Za druhé, v průběhu recenzního řízení jsem neodolal směsi zvědavosti, zodpovědnosti a diváckého návyku a sehnal si první sérii amerického In Treatment. Po zhlédnutí značné části první série musím uznat, že autoři české verze se snažili o maximální věrnost americké předlozea zároveň dbali na to, aby vše pokud možno odpovídalo českému kontextu. Určité prvky a momenty působící na mě v české verzi rušivě mají v některých případech svůj předobraz i v americké verzi, byť v ní jsou přeci jen zobrazeny o něco komorněji. I když trvám na uvedeném srovnání způsobu ztvárnění terapeuta Karlem Rodenem a Gabrielem Byrnem včetně jejich odlišného hereckého „rukopisu“, je zřejmé, že Roden se ve ztvárnění hlavního protagonisty více či méně drží „trasy“ vyšlapané svým americkým protějškem. To spíše Gabriel Byrne je v druhé sérii coby terapeut Paul Weston zjevně zkušenější, vyrovnanější, poučenější a i jeho terapeutická práce se trochu proměnila. Uvidíme, jestli se to projeví i v české verzi druhé série. Za třetí, recenzní posudky mě upozornily na určité aspekty mého literárního přístupu k tématu, kterých jsem si nebyl plně vědom. Recenzní posudky lze vůbec s jistou mírou nadsázky označit za formu supervize. Díky nim jsem si uvědomil, že není lehké při tvorbě takového textu vyváženě oscilovat mezi pohledem diváka, recenzenta – člověka s potřebou se literárně vyjadřovat, psychoterapeuta s určitou klinickou zkušeností 209

PRAXE / PRACTICE

a preferencí určitých teoretických východisek a samozřejmě člověka s jistou životní zkušeností včetně té „pacientské“. Všechny tyto role a zkušenosti s nimi spojené se nevyhnutelně odrážejí v podobě textu a je jasné, že dosažení ideálu naprosté rovnováhy mezi všemi hledisky se podobá nalezení svatého Grálu. Nemluvě o tom, že všechny zkušenosti a úvahy spojené s těmito rolemi nemusí být ve výsledném textu čtenáři zřejmé. Vyznívají-li některé části mé statě jako příliš kritické, je samozřejmě na místě se zamýšlet nad tím, o co mi v dané věci jde. Nelze vyloučit, že mé výtky směrem k zobrazení psychoterapie a působení terapeuta směřovaly především k těm aspektům, které by mě osobně mohly vadit coby klientovi. Stejně tak mohu být vnímavější k „třísce v oku jiného a slepý k trámu v oku svém“ a nahlížet Rodenova Marka Poštu méně shovívavě zvláště v těch scénách, kdy mi připomíná sebe samého. Vždyť uvědomění si vlastních nedostatků a objasnění všech osobních nevědomých potřeb a motivací je dlouhý, stále probíhající proces. Očekávat od televizního seriálu realistický obraz psychoterapie je jistě projevem naivity. Ale o to tu nejde. Vnímám-li kriticky zobrazení některých aspektů psychoterapie v seriálu Terapie (v menší míře i v americkém In Treatment), pak myslím na diváka – potenciálního klienta, pro kterého, zejména v českém kontextu, není k dispozici dostatečná šíře kulturních zdrojů pro srovnání. Myslím si, a zhlédnutí americké verze mě v tom až na výjimky utvrzuje, že složitost, nejednoznačnost a jemné odstíny dění v terapeutické místnosti lze zobrazit bez nadměrné dramatičnosti, aniž by byl divák zmaten či utrápen nudou. Civilnější pojetí může působit autentičtěji. A také může přispět k tomu, že se divák nejen pobaví, ale že v budoucnu, bude-li potřebovat psychoterapeuta (-ku), dorazí na smluvené místo ve smluvený čas s realističtější představou o tom, co se v terapeutické místnosti může odehrávat. Na druhou stranu, sebedokonalejší seriál nemůže zachytit 210

rozmanitost a komplexitu tolik typickou pro psychoterapeutická setkávání. Už to, co se v souvislosti s fenoménem psychoterapie podařilo americkým i českým tvůrcům v seriálu zobrazit, je úctyhodné. Dovolím si zde uvést ještě pár příkladů, které se mi při pokračujícím sledování a zpracovávání tématu vyjevily: a) složité a neustálé vylaďování terapeuta na různé lidi s různými problémy, hodnotami, životními příběhy; b) nevyhnutelnost subjektivního pohledu a zaujetí, kterého se nelze zcela zbavit žádným výcvikem, „manželstvím“ s teorií apod.; c) prolínání osobních klíčových zkušeností a lidských potřeb terapeuta se zkušenostmi, potřebami a tématy jeho klientů; d) nevyhnutelný a zdaleka ne jen pozitivní vliv psychoterapeutické profese na terapeutův osobní život a jeho rodinné vztahy; e) význam opory v podobě supervize či méně formálně v podobě kolegiálně-přátelských konzultací pro psychoterapeuta. A mohl bych pokračovat. Stran praktických věcí si nemyslím, že je špatně, když terapeut provozuje praxi v domě, ve kterém taktéž bydlí. Ani mě nedráždí, že si člověk musí na některých místech psychoterapii platit. Ale vnímám již nějaký čas diskuse v psychoterapeutické komunitě a jsem toho názoru, že psychoterapie by měla být dostupná ve všech relevantních kontextech. Vzhledem ke své zkušenosti a profesním vlivům pak samozřejmě zmiňuji častěji zdravotnictví, protože tam jí je mnohdy zoufale potřeba. Jak nemocným, tak personálu. Občas mívám alergickou reakci na postoj některých kolegů z privátní praxe, kterým je případná absence psychoterapie ve zdravotnických institucích a sociálních službách zcela lhostejná. Stejně tak mě ale obrazně řečeno hýbe žlučí, když jiní kolegové chápou psychoterapii úzce jako léčbu a mají tendenci ji nahlížet a podporovat její organizaci výhradně ve zdravotnickém kontextu. Mimo jiné tím implikují, že lidé psychoterapii vyhledávající a potřebující jsou vždy nemocní, což opět ovlivňuje sebe-pojetí všech zúčastněných.

PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211

S výhodami jen pro některé. S tím souvisí známý a dobře dokumentovaný fakt, že jednostranný biomedicínský model má na podobu psychoterapie také neblahý vliv. Díky rozmanitým zkušenostem z domova i z ciziny vnímám i otázku samotné úhrady a její výše ambivalentně. Ale vždy mám na paměti slova několika kolegů z Kanady či Irska v diskusi o dostupnosti psychoterapie z ekonomického hlediska. Jak „doma“, tak v zahraničí jsem se potkával a „doma“ nadále potkávám s lidmi, pro které jsou sumy uváděné v americké sérii i české verzi za hranicí toho, co si dnes mnozí lidé mohou dovolit, zvláště nebudeme-li se bavit o psychoterapii jednoho sezení a možnostech několika mála lidí patřících k finančně dobře zajištěné klientele metropolí. V seriálu některé scény hezky ukazují, jak nerealistická očekávání mohou mít lidé o příjmu psychoterapeuta, natož o míře zodpovědnosti a dalších specifických nárocích, které se s touto profesí celoživotně pojí. Není pak důležité, aby divák (teď myslím především na toho českého) měl o těchto náležitostech realističtějšího povědomí? Přijde mi důležité na výše řečené alespoň okrajově upozornit v textu věnovaném seriálu, díky němuž část veřejnosti získává určitou (a v některých scénách jednostrannou) představu o mnohých aspektech týkajících se psychoterapeutické spolupráce. Možná tyto věci nebyly tak zřetelně formulované vzhledem k žánrové nevyhraněnosti textu nebo se prostě ztrácely mezi řádky. Proto mám potřebu je zmínit ještě v dodatku, tentokrát bez „recenzentské licence“. ZDROJE: Cushman, P. (1996). Constructing the Self, Constructing America; A Cultural History of Psychotherapy. Boston: Da Capo Press. Gabbard, O. G., Gabbard, K. (1999). Psychiatry and the Cinema. 2nd Edition, Arlington: APA. Gabbard, O. G. (2001). Psychoanalysis and Film. London: Karnac Books. Hesley, W. J., Hesley, G. J. (2001). Rent two films and let´s talk in the morning; using popular movies in psychotherapy. 2nd edition, New York: Wiley.

Hill, C. E. (2005). Therapist techniques, client involvement and the therapeutic relationship: Inextricably intertwined in the therapy process. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42: p. 431-442. Hill, C. E. (2009). Helping Skills; Facilitation Exploration, Insight, Action. Washington: APA. In Treatment; Season One. (2010). DVD HBO Home Entertainment, Distributor Warner Home Video. In Treatment; Season Two. (2011). DVD HBO Home Entertainment, Distributor Warner Home Video. Orlinski, D., Ronnestad, M. H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic work and professional growth. Washington DC: APA. Psychologové o seriálu Terapie. http://psychologie.cz/psychologove-o-serialu-terapie/, vyhle dáno 18. 7. 2012. Rustin, M., Rustin, M. (2004). Narratives and phantasy. In A. Vetere, E. Dowling (Eds.) Narrative therapies with children and their families. London: Routledge. p. 27- 44. Skorunka, D. (2010). Narativita a psychoterapie. In Z. Vybíral, J. Roubal Současná psychoterapie. Praha: Portál. p. 561-583. Skorunka, D. (2011). Duševní nemoc; subjektivní perspektivy a faktory, které je formují. In J. Mareš, E. Vachková, Pacientovo pojetí nemoci III., Brno: MSD, p. 53-74. Suchý, A. (2008). Harry Potter – psychoterapeutický román. Psychoterapie. Vol. 2., No. 2. Terapie; První série. (2011). DVD HBO ČR. s.r.o., Distributor MagicBox Praha. Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate; Models, methods and findings. Mah wah: Lawrence Erlbaum Assoc.

Autor je psychiatr a psychoterapeut s preferencí systemické a narativní perspektivy. Působí na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a na Fakultě sociálních studií Masarykovy Univerzity v Brně. Klinické praxi se věnuje v Rychnově nad Kněžnou. Došlo do redakce 24. 7. 2012, v revidovaném znění 5. 10. 2012. K publikaci přijat 12. 10. 2012. 211

PRAXE / PRACTICE

SUPERVIZE JAKO RITUÁL PÉÈE O ZMÌNU A TRADICI Supervision as a ritual of care for change and tradition Jan Šikl

Text byl přednesen na konferenci Supervize, koučink a diverzita společnosti 15.–16. 9. 2012 v Praze. „Od nejstarších dob alchymie existoval dvojí stav věcí: na jedné straně praktická chemická práce v laboratoři, na druhé straně psychologický proces, který byl zčásti vědomě psychický a z části nevědomý, projikovaný, spatřovaný v procesech proměny hmoty“. (JUNG, 2000, S. 58)

Nejedná se doufám jen o intelektuální visačku, kterou se zdobí vstup do textu, ale o odkazující metaforu. Podle Junga (rok vydání) alchymie zanikla, protože přestala být srozumitelná. A je to pravda, ty staré texty jsou opravdu těžko čitelné. Předpokládám přesto, že se jedná ještě o jinou ztrátu srozumitelnosti, než tuto vnější srozumitelnost. O ztrátu schopnosti srozumitelně komunikovat – zprostředkovávat propojení mezi praktickým pokusem „proměnit něco z vnější reality“ a proměnit něco vnitřního, v sobě skrze to vnější proměňování, „proměnit se“. Odtud úvaha, že podobné je to i se supervizí. Pod vnějším obsahem jednotlivých setkání běží ještě jiné procesy, které ji spoluvytváří. Myslím, že pod běžně komunikovaným a kontraktovaným děním v supervizi je možné zahlédnout ještě jiné její rozměry. Rozměr rituálu, trochu „jiný čas“ supervize a potřebu symbolu. Rád bych s Vámi sdílel právě tento jiný rozměr supervize a svoji zkušenost s ním. Nevědomý proces v supervizi je společným jmenovatelem těchto fenoménů, tedy teď chvilku o něm. Psychoanalytické školy, pokud je vezmeme v celku a ne přes jejich dlouhodobý, často i k sobě vymezující dialog, mluví o nevědomí osobním a kolektivním. Rozměr osobního nevědomí je v supervizi více doma, o kolektivním nevědomí není v supervizi příliš zvykem uvažovat. O něm bych chtěl ale mluvit především. 212

Supervize má mít schopnost vracet před oči obtížně viditelné či dokonce neviditelné. Důvody této zhoršené viditelnosti jsou velmi různé. Někdy zakryté tím, co stojí před, někdy banalitou, někdy jsou, z vážných a osobních důvodů, nevědomé. Pokud supervize ztratí tuto odkrývací schopnost či na ni prostě rezignuje, pak je otázka, jestli neztratila jednu ze svých základních dovedností. Supervize má umět vracet před oči, o čem je terapie, intervence, konflikt, smysl služby, komunikace a její podoby. K tomu musí vyjít od Já, od subjektu, který do supervize přišel. Samozřejmě lze říci, že původně ještě od jiného Já, od nás samých. Musí vzít člověka, který přišel věrohodně vážně. Tam, kde je teď, a tím získat „vstupní souřadnice“ – předpoklad vstupního zaměření, záměru a zakázky k supervizi. O hloubce tohoto zaměření je třeba uvažovat. Pokud je přílišná, jsme v poli dynamické psychoterapie, pokud je nedostatečná, jsme mimo dynamický proces. Já prostě uvažuji supervizi, která o něm ví a chce vědět. A máte pravdu, jsou i jiné, které nechtějí. Na dynamický proces v supervizi nechci rezignovat, protože si myslím, že je místem, kde se děje změna. Anebo alespoň její významná část. Možná druhá, stejně důležitá, se děje vně, ve vnější realitě, u klienta a v týmu. Nebo je neprůchodná pro dovednosti, které ten člověk nemá, to vše je možné, já jen vnímám, že bez tohoto oslovení a aktivování uvnitř člověka, není možná věrohodná změna. Musím vyjít od Já v „teď a tady“. A dobře se pak ptát na lidi, se kterými to dělám. Ptát se na spolupráci, domluvu, kompetence, hranice, kde začínám a končím… Nejde mi teď o úplný výčet, ale o to, že pokud se dob-

SUPERVIZE JAKO RITUÁL PÉČE O ZMĚNU, 2012: 212–214

ře ptám na subjekt supervize, přirozeně se otevírá druhý vrchol trojúhelníku – s kým? A stejně i třetí – pro koho? Ten representuje celou oblast uvažování o tom, pro koho je ten program, jaký je jeho cíl a zaměření. Speciálním tématem je pak péče o ideu, vizi. Aby vůbec byla, nezapadla a dalo se jí věřit. Myslím, že supervizi svědčí, pokud je aktivováno a vtahováno do supervize celé toto vztahové pole. Věřím, že jeden vrchol trojúhelníku přirozené osvětluje druhý, že jsou propojené. Nerozumím tedy příliš, když se supervize dělí na tolik druhů a poddruhů, proč se krájí na kousky? Snad se tím lze vyhnout nejasnostem, snad se to lépe drží, snad se to méně drobí, ale stejně moc nerozumím. Pro mě to tvoří celek a cíl supervize vidím v péči o něj. Od Já k týmu, ke klientovi a cíli služby. S kvalitou péče o jednotlivé části souvisí kvalita supervize celkově. Do tohoto rámce se pak vkládá, jako do základního kontextu, obsah jednotlivých setkání, jednotlivé zakázky. O tomhle rámci se nemusí až tak mnoho mluvit, ale supervizorovi musí být hodně jasný, i úkol péče o něj. On pak umožňuje, aby se míče interakcí odrážely dovnitř, umožňuje, že se neztrácejí, nemizí „odehrané“ v nepřehledné vnější realitě. Supervize prostě sahá (podobně jako její starší sestra psychoterapie) od nevědomí k vědomí. Má ukazovat nevědomý proces, ukazovat jej vědomí. Má jej umět bezpečně vynořovat, a tím aktivovat. Označit kursorem a vracet zpět, zvedat do vědomí, slov a komunikace. Kolem vzniká kultura práce s těmito fenomény a vytváření podmínek, aby se vůbec mohly dít. Protože klidně také vůbec nemusí. K těmto podmínkám patří, a to je již „hraniční“ oblast ke kolektivnímu nevědomí, i opakování. Spolehnutí, že se proces či příležitost k němu opět vrátí. Spolehlivě vrátí. Ne, aby to někdo udělal za mě, ale že se někdo postará, abych se mohl opět tomuto procesu vystavit a znovu do něj vstoupit. Supervize k tomu potřebuje specifický

čas. Ten je dalším kolektivně nevědomým fenoménem, který chci zmínit. Trochu jiné pojetí času, spíše kruhového, než z bodu A do bodu B, cyklický čas. Čas přírody a starých kultur, jiný než ten náš moderní, fyzikální a neosobní. Čas více psychologicky lidský, pro naše potřeby. Supervize je tedy spojena s formou, která se pravidelně vrací, která také mně pomůže, abych já se mohl vrátit, abych nezapomněl a znovu viděl. Forma, která připomíná, že nejdeme jenom odněkud někam, ale také stále v kruhu. Ne ve smyslu „stále dokola“, ale do kruhu. Možná vede více ke středu. Supervize má pomoci opakovaně zahlédnout procesy a fenomény, které se vidění, sebereflexi a sebeobrazu (jednotlivce či týmu) brání. Freudovo „co je nevědomé, ať vstoupí do vědomí“ visí nad alchymickou pecí, sporákem psychoterapie i „karmou“ supervize. Tak trochu proces procesů – zrcadlí – odráží zpět, co děláme. S čím zacházíme a také scházíme. Jungiáni by řekli, že supervize má integrovat stín. Měla by odrážet rovně, v tom je její etika. Nemusí a nemůže být bezchybná, ale nesmí ztratit schopnost integrovat chybu. Má umět brát iluzi – vyvádět z bludu a dobře zklamávat, pomoci vyvádět z klamu. Například, že my sami stojíme mimo tyto procesy zkreslení. Tím by měla učit pravdě a pokoře. V tom je supervize „mužná“. Proto mám v supervizi tak rád cyklický model. Připomíná, že v ní jde o jiný čas. V tomto modelu se jedná především o formu a péči o ni. Sama proměna se zde nepopisuje, ta je tajemná. Pečuje o střed, mluví o srdci procesu supervize a prostě jej nazývá Prostor. To se mi líbí. Supervize vytváří prostor rituálu, který se pravidelně vrací. Rituál má schopnost zprostředkovávat symbol, je tedy také nástrojem péče o uchování symbolu. Symbol pak má pomáhat integraci, propojovat a zcelostňovat. 213

PRAXE / PRACTICE

Člověk myslím touží po symbolizaci, protože nepodléhá tak rychlé zkáze. Propojuje s trvalým. Věřím zde trochu více na pohyb „zdola“. Člověk vidí, jak nevidí, jak pomíjí, to jej volá k symbolu. Supervize svojí rituální dimenzí symbol materializuje, zhmotňuje, zvědomuje, vizualizuje. Zpřítomňuje do celistvosti, a tak zprostředkovává zážitek celistvosti, který dává smysl. Tím supervize obnovuje. Rituál je tak trochu stará psychoterapie, zprostředkovává transformující změnu, podobně jako ona. Možná současné psychoterapii chybí rituálem věrohodně zprostředkovaný kontakt se symbolem. Jestli je současná psychoterapie moderní psychologickou verzí starých proměňujících symbolických procesů a individualizovala-li se tak trochu z těchto skutečností, pak jí možná něco z toho, co rituál uměl zprostředkovat, dnes může chybět. Myslím na živé propojení s přesahujícím celkem a cílem. Supervizní rituál zve síly, které zde působí „dovnitř“ (jednotlivce – subjekt – člena týmu, klienta, cíle služby, záměr, vizi, změny, únavu, naději, iluzi, skepsi přicházející nové členy týmu, odcházející, historii, tradici…), to všechno do celku. Symbolizuje toto spolu – působení, zcelistvění přivoláním do společného reflektujícího setkání. Supervize ukazuje, že to tvoří celek. Pracuje se základními prvky, které jsou ve hře. Ty péčí oživuje – animuje. V tom je supervize „ženská“. Nemůže být tedy supervize vnímána také jako pokus o jiný, „sakrální“ čas a prostor, který stojí jako doplněk či kontrapunkt k běžnému času týmu a služby? Času, který má všechny charakteristiky času, jak jej známe. Že jej nemáme, honíme, že se valí. A často právě na práci a tým. Mám za zásadní dovednost supervize, že „zpomaluje“ čas. Tato dimenze supervize by pak byla odpovědí na nevědomou či spíše nereflektovanou potřebu jiného času a prostoru, který má schopnost skrze symbolizaci zcelostňovat, 214

a tím obnovovat energii lidí, kteří to spolu dělají. Supervizor je pak v tomto konceptu trochu „celebrant“ této liturgie. Jeho úkol je především „podržet“ tento prostor, pečovat o něj a nezneužít jej. Supervize míchá, aby proces neustrnul. Vtahuje a propojuje prvky, „vaří“ a dynamizuje. Supervize je ale zároveň péčí o tradici a paměť týmu. Pečuje o kontinuitu, podporuje i konzervativní sily, zpomaluje. Má zrcadlit různost a připomínat stejnost. Rituál supervize je tedy péčí o rovnováhu a komunikaci sil změny a sil tradice. Obnovuje a potencuje síly změny a proměny, stejně jako síly tradice a trvání. Tedy tak trochu levice a pravice, liberalita a konzervativnost, pokud chceme reflektovat kontext s universálními ději, jak se manifestují v obecné společnosti. Rovnováha konzervativního a inovačního, stability a změny; a péče o oživující rovnováhu mezi těmito ději. Když už tak hodně mluvím o rovnováze, tak pro rovnováhu rácia a iracionality ještě poezie, tedy báseň: Supervize zas a znova, vracím pojmy, zvracím slova. A přeci touha, vidět shora, vidět za ně, vidět znova. Vidět celek. Vylézt zpoza kýble na ten kbelec. Super vize zas a znovu, věřit řeči, věřit slovu. LITERATURA: Jung, C. G. (2000). Výbor z díla VI. – Představy spásy v alchymii. Brno, Nakladatelství Tomáše Janečka.

PhDr. Jan Šikl, Ph.D., psychoterapeut, psychoanalytik, supervizor ČIS. Pracuje v soukromé praxi v Praze. Došlo do redakce 16. 10. 2012, v revidovaném znění 26. 10. 2012. K publikaci přijat 30. 10. 2012. Text prošel recenzním řízením v redakční radě.

OSOBNÍ STANOVISKO K DISKUSI, 2012: 215–217

OSOBNÍ STANOVISKO K DISKUSI O MANTINELECH POSKYTOVÁNÍ PSYCHOTERAPIE V ÈR Petr Možný

Když jsem si v časopisu Psychoterapie č. 1/2012 přečetl článek „Je to jen případ jedné psychoterapeutky?“ od Zbyňka Vybírala, ještě jsem neměl potřebu se k tématu vyjadřovat. Připadalo mi, že se jedná o nedorozumění, které Výbor ČPS ČLK (dále jen „Výbor“) po upozornění, jaké důsledky mělo jeho stanovisko pro nesporně kvalifikovanou kolegyni psycholožku a psychoterapeutku, nějakým rozumným způsobem napraví. K napsání tohoto stanoviska mě přiměla až reakce Výboru na dotazy časopisu Psychoterapie a zvláště pak vyjádření předsedy Výboru K. Koblice, otištěné v Psychoterapii č. 2/2012. Uvědomil jsem si, že nejde o žádné nedorozumění ani o případ jedné psychoterapeutky, ale o zásadní spor mezi dvěma koncepcemi oboru psychoterapie a jejího uplatňování u nás. Výbor ČPS ČLK ve své většině zastává názor, který obhajuje jeho předseda PhDr. Koblic, totiž že „…je nezbytné, aby osoba vykonávající psychoterapii byla zdravotnickým pracovníkem“. Menšina členů Výboru (prof. Kratochvíl, prof. Praško, doc. Kožnar) zastává stanovisko, že „psychoterapie není jen zdravotní službou, ale má významné aplikace i mimo oblast zdravotnictví“. Sám za sebe musím prohlásit, že je mi daleko bližší stanovisko druhé. Psychoterapii jsem vždy chápal ve shodě se Štrasburskou deklarací Evropské psychoterapeutické asociace (EAP) jako samostatnou disciplínu, která se uplatňuje nejen ve zdravotnictví, ale i ve školství, sociálních službách, event. i jinde. Musím říci, že po přečtení textů v obou číslech Psychoterapie mě zaujaly tyto věci: Stanovisko Výboru ČPS ČLK, zaslané

Krajskému výboru Ústeckého kraje, je zcela konkrétně a jednoznačně formulované a nepřipouští jiný výklad, než že zmíněná kolegyně psycholožka není oprávněna uplatňovat svou kvalifikaci mimo zdravotnické zařízení – přičemž její kvalifikaci nelze zpochybnit, protože samotnou změnou pracoviště přece žádný odborník svou kvalifikaci neztrácí. Oproti tomu odpověď na konkrétní dotazy členů redakce Psychoterapie je nekonkrétní, obecná a vágní, takové úřednické „ptydepe“. Považuji za paradoxní, když v dopise Krajskému výboru Ústeckého kraje tvrdí Výbor ČPS ČLK, že „v rámci platné legislativy…“ (bez bližšího upřesnění o jaké zákonné ustanovení se stanovisko Výboru opírá), zatímco v odpovědích na dotazy časopisu Psychoterapie tvrdí, že „považuje za svůj prioritní úkol iniciovat a podporovat proces, na jehož konci by bylo vytvoření potřebných pravidel“. Výbor tedy přiznává, že proces vytvoření pravidel provádění psychoterapie v jednotlivých oblastech mimo zdravotnictví nebyl ani zahájen (jinak by nebylo potřebné jej iniciovat), ale na druhé straně tvrdí, že stávající zákonná pravidla (jaká?) uplatňování psychoterapie mimo zdravotnictví zakazují. Podle mého laického názoru, pokud v určité oblasti nejsou stanovena pravidla, pak se na ně nelze odvolávat a vyvozovat jakékoli právní důsledky – předpokládám, že „co není zakázáno, je dovoleno“, zatímco stanovisko Výboru ČPS ČLK jako by vycházelo z předpokladu, že „co není dovoleno, je zakázáno“. Výbor ČPS ČLK neuvádí přesně, které zákony by měly bránit výkonu psychoterapie mimo oblast zdravotnictví, ale pokud se odvolává na zákon č. 372/2011 „O poskytování zdravotních služeb“, tak ten mám jako 215

DISKUSE / DISCUSSION

lékař a ředitel psychiatrické léčebny dosti důkladně prostudovaný a z toho důvodu vím, že se týká výhradně poskytování zdravotních služeb ve zdravotnických zařízeních a nelze jej proto mimo oblast zdravotnictví uplatňovat. Pokud má někdo jiný názor, má na to samozřejmě plné právo, ale jedná se pouze a jenom o tzv. „právní názor“, který nemá žádnou právní závaznost. Ostatně z debat mezi právníky, které jsem měl možnost sledovat, jsem pochopil, že na totéž znění zákona mají různí právníci odlišné názory a žádný z nich nemůže tvrdit, že ten jeho je jediný správný. Tím, kdo je u nás oprávněn rozhodovat o tom, který právní názor je správný, je jedině soudce – a to ještě většinou nikoli ten na okresní úrovni, ale v konečném důsledku až soudci Ústavního soudu či Nejvyššího správního soudu. Dokud ti nezaujmou stanovisko a nevydají tzv. „judikát“ (pojem, který jsem ve zmíněných debatách právníků slyšel poměrně často), nelze oprávněně tvrdit, že naše zákony něco zakazují, či naopak umožňují. A opravdu mi není známo, že by nějaký soud, který by řešil otázku oprávněnosti používání psychoterapie mimo zdravotnictví, u nás proběhl a toto stanovisko zaujal. Pokud se v tomto mýlím, rád se nechám poučit. A dokud takovýto soud neproběhne a jeho rozsudek nenabude právní moci, tak jakékoli tvrzení Výboru ČPS o legálnosti či nelegálnosti provozování psychoterapie mimo oblast zdravotnictví není ničím více než zcela nezávazným „laickým právním názorem“ (předpokládám, že nikdo z členů Výboru nedisponuje titulem JUDr.) a i názor právníka není více než jeho „právním názorem“, o jehož opodstatněnosti či neopodstatněnosti může rozhodnout pouze a jedině soud. Kolegové psychoterapeuti, kteří pracují mimo oblast zdravotnictví, nejsou pracovníci ve zdravotnictví a neposkytují tudíž zdravotní služby, takže se na ně nevztahují žádná ustanovení zákona o poskytování zdravotních služeb – to je zase můj „laický 216

právní názor“. A připadá mi zcela neobhajitelná představa, že psychoterapie je činnost, která je pouze a jenom zdravotní službou. Vždyť se uplatňuje ve školství, v sociálních službách a jinde, kde psychologové s psychoterapeutickou kvalifikací poskytují systematickou psychoterapii mnoha lidem, které nelze označit za duševně nemocné. Odpovídá tomu i rozdílná terminologie – ve zdravotnictví léčíme pacienty, mimo zdravotnictví jsou to klienti. Nerozumím tomu, proč většina členů Výboru ČPS ČLK hájí tezi, že mimo zdravotnictví nelze poskytovat psychoterapii. Komu tím prospívá? Určitě nikoli psychologům a dalším pracovníkům v pomáhajících profesích, kteří absolvovali náročné mnohaleté psychoterapeutické výcviky v akreditovaných výcvikových institutech a které získání kvalifikace v oboru psychoterapie stálo stovky hodin úsilí a nemalé finanční prostředky. Výbor ČPS ČLK by podle mě měl – v souladu se stanoviskem EAP – podporovat uplatňování kvalitní psychoterapie kvalifikovanými psychoterapeuty v co nejširším měřítku. A měl by se naopak velmi kriticky vyjadřovat k tomu, když se prohlašuje za psychoterapeuta někdo, kdo žádným výcvikem neprošel a jehož terapeutické metody jsou naprosto nevědecké a šarlatánské – a že je takových rádoby psychoterapeutů u nás víc než dost, stačí si projít internet (jak to mimochodem udělal právě Z. Vybíral ve své stati o etice v psychoterapii v Psychoterapii č. 2/2012). Takové vyjádření Výboru bych uvítal a podpořil. V textu K. Koblice, který vnímám jako zbytečně útočný, nevěcný a argumentačně nepřesvědčivý, je věta, kterou jsem si četl opakovaně a stejně nejsem schopen jí porozumět: „Pak ještě přidat nesmyslné ztotožnění podpory aplikace psychoterapie ve všech rezortech a oblastech se závazkem podpory psychoterapeutů ve všech oborech.“ Co je na tom nesmyslného? Opravdu nechápu, jak lze podporovat aplikaci psychoterapie ve všech rezortech a přitom nepodporovat ty, kdo ji v těchto rezortech provádějí, tedy jednotlivé psychoterapeuty.

PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ, 2012: 217–220

Znamená to tedy, že Výbor nepodporuje ty členy ČPS ČLK, kteří uplatňují svou psychoterapeutickou kvalifikaci v oblasti sociálních služeb, pedagogických služeb či jako OSVČ? V tom případě by ovšem měl svým členům, kteří nejsou zdravotnickými pracovníky, zcela jasně oznámit, že to, co ve své každodenní praxi provádějí, není – aspoň podle stanoviska Výboru ČPS ČLK – žádná psychoterapie. Pak však nevidím důvod, proč by – jakožto psychoterapeuti, kteří podle stanoviska Výboru nejsou oprávněni provádět psychoterapii – měli nadále zůstávat členy organizace, která jejich kvalifikaci neuznává a jejich práci degraduje. Zajímalo by mě, kolik členů ČPS ČLK se ztotožňuje s názorem současného Výboru a kolik s ním – stejně jako já – nesouhlasí. V dnešní době elektronické komunikace není žádný problém zaslat všem členům ČPS ČLK, kteří mají e-mail (předpokládám, že je jich drtivá většina), jednoduchý dotaz „Souhlasíte se stanoviskem, že: a) je nezbytné, aby osoba poskytující psychoterapii byla

zdravotnickým pracovníkem; nebo b) psychoterapii může poskytovat kvalifikovaný psychoterapeut i mimo oblast zdravotnictví.“ Během krátké doby by se tak členové Výboru ČPS ČLK dozvěděli, jaké je převládající mínění členů – pokud je to ovšem zajímá. Já sám pracuji ve zdravotnictví, ale pokud Výbor ČPS ČLK bude i nadále zastávat názor, že mimo oblast zdravotnictví nelze u nás legálně psychoterapii provádět – který podle mě výrazně škodí dalšímu rozvoji uplatňování psychoterapie u nás a je urážející pro všechny kvalifikované psychoterapeuty, kteří mimo zdravotnická zařízení pomocí svých dovedností pomáhají trpícím lidem způsobem, jenž podle mě nelze označit jinak než jako psychoterapie – pak zřejmě ukončím své členství. A předpokládám, že nebudu jediný. Prim. MUDr. Petr Možný, lektor výcvikového institutu KBT Odyssea, člen Výboru České společnosti KBT, ředitel Psychiatrické léčebny v Kroměříži.

PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ Jakub Èerný

Dne 19. 10. 2012 se v prostorách Lékařského domu v Praze odehrála debata nad ožehavým tématem výkonu psychoterapie. Česká psychoterapeutická společnost, která tuto otevřenou vědeckou schůzi iniciovala, ji nazvala „Výkon psychoterapie: legální – nelegální“. Takto ostře definované téma mělo kromě počátečního napětí v řadách zúčastněných i ten efekt, že přilákalo nadstandardní počet posluchačů, včetně čelních představitelů české psychoterapie. Formát schůze sestával z vyžádaných příspěvků v dopoledním bloku a dvou panelových diskuzí v odpoledním bloku. V mezičasech probíhala moderovaná diskuze, která se naplno rozeběhla v odpolední, panelové části. Hned v úvodu bych rád zmínil dobře

zvládnutou práci organizačního týmu, zejména snahu o dodržení časových mantinelů pro jednotlivé řečníky během prezentací i v průběhu diskuze. Jako první se slova ujal Karel Koblic, předseda České psychoterapeutické společnosti (dále jen ČPS), s tématem prezentace „Psychoterapie: legální – nelegální“. Jeho řečí od začátku rezonovaly výrazy jako negativní deviace, devalvace, autodestrukce nebo rozvolňování hranic. Tyto slova směřoval současné psychoterapii v ČR, té nelegální, té ne-zdravotnické. Předseda společnosti, která má zastávat podle svých stanov celou psychoterapeutickou obec, tak dal jasně najevo, koho se zastávat nechce. „Lhářů“, kteří dělají psychoterapii na živ217

DISKUSE / DISCUSSION

nostenský list, který k tomu není určený (to není v současnosti žádný). Lhářů, kteří se obracejí k Štrasburské deklaraci o psychoterapii a sami její dikci nedodržují nebo spíše nemají k jejímu dodržování vytvořený kontrolní systém, jako je ve zdravotnictví. Tato silná slova samozřejmě nebyla slova jediná, ale těžko si představit, že by si K. Koblic nebyl vědom jejich dehonestujícího potenciálu v jinak věcné prezentaci. V té jsme se mimo jiné mohli dozvědět, že jedině v rámci zdravotnictví je psychoterapie odborně i obsahově ohraničená. A to ve třech oblastech: vzdělání, bezpečí a serióznost. Co se týče vzdělání, má podle K. Koblice státní aparát problém rozeznat jako psychoterapeuta kohokoli jiného než klinického psychologa nebo psychiatra s náležitým vzděláním, a tedy i (!) dvouoborového studenta psychologie spolu se sociálními pracovníky, pedagogy, teology atd. Mimo zdravotnictví podle jeho slov není vymezen jakýkoliv „bezpečný výkon praxe“, z čehož podle něj vyplývá, že všichni mimo zdravotnictví jsou v podstatě neseriózní vůči klientům, ač třeba samotnou psychoterapii dělají skvěle. Po K. Koblicovi vystoupil dvorní právník České lékařské společnosti, Jan Mach. Ten zpochybnil argument nezdravotnických terapeutů, že nemohou být postihováni podle pravidla „co není zákonem zakázáno, je povoleno“. J. Mach postavil svou tezi na implicitním předpokladu, že psychoterapie je zdravotnická služba. Podle něj pro její výkon tedy platí zákon o zdravotních službách (z dubna 2012), který v paragrafu 11, ve 2. odstavci definuje, kdy lze poskytovat zdravotní služby a kdo je může poskytovat. Tentýž zákon stanoví sankci za to, když někdo poskytuje zdravotní služby bez oprávnění, až 1 milión korun, případně trestní stíhání s hrozbou odnětí svobody K. Koblic uvedl doslovně, že jako „psychoterapeuti lžeme“, speciálně mimo zdravotnictví, a lžeme sobě, klientům i státu, když poskytujeme psychoterapii na živnostenský list, který k tomu není určený.

1

218

podle závažnosti porušení zákona. Podle J. Macha psychoterapii nelze poskytovat na živnostenský list jako „psychologické poradenství“. J. Mach přiznal, že celá situace kolem zákonného zakotvení psychoterapie je poněkud komplikovaná a svým přátelům prý dává doporučení, aby psychoterapii mimo zdravotnictví nenabízeli. J. Mach se také velmi podivil nad tím, že mu z ničeho nic v posledním roce začínají chodit dotazy od psychoterapeutů, kteří se ho ptají, kdo může terapii dělat a kdo ne. Tímto podivením se tak dotknul důležité otázky, která není úplně jasně zodpovězena, a to: proč zrovna teď? Ondřej Pěč, vystupující až na jednom z diskuzních panelů, tvořil poslední hlas z jasně čitelné argumentační osy (K. Koblic – J. Mach – O. Pěč) konfrontující současný výkon nezdravotnické psychoterapie. Zatímco K. Koblic své argumenty stavěl na vymezování oboru psychoterapie jako takového, J. Mach na právním rozkladu, O. Pěč doplnil skládačku argumenty z praxe. Pacienti mimo zdravotnictví jsou prý více ohroženi „iatrogenezí“ ze strany nezdravotnických psychoterapeutů. Na podporu svého argumentu uvedl velmi šablonovitý příběh jednoho ze svých klientů, kterého poškodil nezdravotnický terapeut. Stejně jako ostatní dva řečníci, O. Pěč zdůraznil, že není proti nezdravotnické psychoterapii jako takové, ale proti tomu, že v ní není garance kvality a kontroly. V dopoledním, přednáškovém programu, kromě doktorů Koblice a Macha vystoupili další tři řečníci. Jejich projevy už ale nevyjadřovaly tak jasné stanoviska, což téma poněkud rozmělnilo. Se svým vstupem jsme mohli slyšet Janu Kocourkovou, která upozornila na historické peripetie vymezení psychoterapie. Od paní docentky jsme se mohli mimo jiné dozvědět, že otázka vymezení psychoterapie se periodicky vrací, a to i spolu s konkrétními návrhy podmínek pro vzdělání a kontrolu psychoterapeutů. Hlavní vývoj se ale podle jejího popisu odehrál zejména v oblasti zdravotnictví. Sama za

PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ, 2012: 217–220

sebe vyjádřila obavu, že jí téma přijde vyhrocené a místo legální a nelegální by spíš upřednostnila klinická – neklinická. Pavol Černák se ve své naddimenzované prezentaci snažil předat zkušenosti ze Slovenska. Skrze doslovné citace z různých verzí zákonů jsme se mohli prokousat k tomu, že po mnoha letech vyjednávání existuje vymezení psychoterapie pro různé rezorty (zdravotnictví, školství atd.), které neustále probíhá úpravami a naráží na různé byrokratické překážky. Je trochu škoda, že způsob, jakým předseda Slovenské psychoterapeutické společnosti téma prezentoval, vyvolával dojem, že situace je díky nejrůznějším verzím zákonů a rozmělnění v rezortech ještě méně přehledná než u nás. Pokud tedy měl podpořit argumenty předsedy ČPS, jeho prezentace spíše sloužila jako varovný příklad toho, do jaké právní džungle bychom se mohli po několika letech sami dostat. Jako zjevení z jiné doby působil příspěvek Olgy Marlinové, která referovala o situaci ve Finsku. Psychoterapii tam mohou dělat sociální pracovníci, psychologové, zdravotníci, ale také třeba psychiatrické sestry nebo teologové. Co víc, za studium tohoto oboru dostávají zaplaceno a jejich rodiny jsou státem podporovány. Největší zájem v jejím příspěvku vyvolala informace, že psychoterapie je vyučována na univerzitách. Hlavní reakce z publika k dopoledním příspěvkům se nesly v duchu kritiky vnímání psychoterapie (pouze) perspektivou zdravotnictví. Za všechny lze uvést například slova Jána Praška, který říkal, že psychoterapie přece není chráněné slovo pro oblast zdravotnictví a že psychoterapie není jenom zdravotnická profese, tedy léčba, ale i sebezkušenost, osobní růst atd. V podobném duchu promluvil i Vratislav Strnad, který se pozastavil nad zvláštní logikou, členit psychoterapii na jednotlivé rezorty. Místo toho bychom měli vzejít z jedné definice psychoterapeutické činnosti jako nezávislého interdisciplinárního oboru, podobně jako je tomu v zahraničí (uváděl konkrétní příklad Rakouska).

Ještě než se dostalo na odpolední panelové diskuze a debaty, vystoupila se svým příspěvkem právnička Alena Hájková. Ač se v tématu, jak sama přiznala, pohybuje teprve od jara, vnímal jsem její příspěvek jako nejpropracovanější hlas kritiky zdravotnického pohledu. A. Hájková totiž nevyvracela tvrzení J. Macha ani K. Koblice o vágních právních hranicích psychoterapie, ale vyvozovala z tohoto stavu opačné důsledky. Podle jejích slov zákony vymezují jen to nejnutnější a není vždy třeba všechno restriktivně omezovat. V současném stavu oproti tomu vidí naopak i výhody, kterými jsou svobodnější rozvoj psychoterapie a mnohost možností, kterou psychoterapie nabízí. Podle jejích slov to není zákon, ale odborná obec, tedy všichni včetně nezdravotníků, kdo určuje, jak by případný legální obraz měl vypadat. Dokud se na tom ale nedohodnou, platí podle ní pravidlo „co není zákonem zakázáno…“. V odpoledních diskuzních panelech vystupovali i ostatní řečníci jako například J. Kocourek, M. Rokytová, H. Junová, J. Praško a další. Zatímco se dopolední diskuzní vstupy nesly v duchu toho, že je psychoterapii třeba definovat jako samostatnou profesi stojící nad jednotlivými rezorty, odpolední diskuze se více nesla v duchu toho, jak něco takového udělat a proč se nic zásadního dosud nezměnilo. A právě praktická stránka věci ukázala, jak těžké je vlastně táhnout za jeden provaz. Byly tak slyšet hlasy odborníků nespokojených s činností ČPS, která podle jejich slov neplnila své stanovy. To proto, že se nezastávala celé terapeutické obce, když nepodporovala legislativní změny, které by braly v potaz i terapeuty mimo zdravotnickou oblast. Zaznívaly nápady pro vytvoření nové, profesionálnější společnosti, která by vyjadřovala zájmy všech terapeutů a prosazovala by takové legislativní změny, které by definovaly psychoterapii nadrezortně. Jedinou konkrétní iniciativu v tomto směru pak zmínil Milan Stiburek, který s několika dalšími kolegy udělal již kroky v podobě nového webu „Informační server české psychoterapie“ (iscp.cz). Z něho by časem 219

DISKUSE / DISCUSSION

mohly vzniknout i praktické výstupy v podobě seznamu ověřených terapeutů nebo zastřešující organizace. Někteří členové výkonné rady se kritice ČPS bránili tím, že svalovali vinu zpátky na členskou základnu, která prý nikdy nevyvíjela snahu v rámci svého rezortu psychoterapii odborně vymezit. Vedení ČPS také naznačilo, že k důležitým krokům nemělo mandát, jelikož valné hromady nebyly díky nízké účasti usnášeníschopné. Místy tak diskuze připomínala přehazování horkého bramboru, kdo za současnou prekérní situaci vlastně může. Další z přítomných by se zase rádi k něčemu mobilizovali, ale krok k nové organizaci byl pro ně možná příliš. Tato početná skupina se obracela k naději, že v rámci ČPS může dojít k „nápravě“ poměrů tak, aby zastávala všechny. Ikonický byl v tomto směru výstup dvou terapeutek v diskuzním panelu, které svou přítomností za řečnickým pultem chtěly dát hlasitě najevo, že jsou k dispozici. I na jejich popud vznikl v poněkud rozpačitém konci jediný praktický výstup celé debaty. List s emaily lidí, kteří jsou ochotni mobilizovat se v rámci nějakého „rehabilitačního“ procesu členské základny ČPS. Celkově, i přes poněkud vyhrocené téma, probíhala celá schůze až překvapivě v mezích slušné a věcné debaty. A i když některé

silné výroky v úvodních prezentacích dne mohly atmosféru poněkud zahušťovat, tak většina přítomných vypadala, jako by se zmínkami o miliónových pokutách nebo destrukci psychoterapie necítila až tolik dotčena nebo to aspoň při svých vstupech nedávala tolik znát. Některé otázky také zůstaly pro mě jako čerstvého pozorovatele této situace nezodpovězené. Proč se zrovna nyní mluví o vymezení výkonu psychoterapie, když je v tomto ohledu psychoterapie legislativně mnoho let na stejném bodě? Kdo by byl případným žalobcem terapeutů, provádějících psychoterapii na živnostenský list, když doposud v tomto ohledu mnohokrát skloňovaný státní aparát nevyvíjel téměř žádné aktivity? A kdo z případné restrikce psychoterapie pro zdravotnictví získá a kdo naopak ztratí? Ať jsou odpovědi na tyto otázky jakékoliv, odnáším si z celé schůze jeden výrazný dojem. Pokud se chce psychoterapie jako samostatná, svébytná a nadrezortní profese současnému nátlaku ubránit - a co víc - z něj i vyrůst, musí se lépe zorganizovat a demokraticky zvolit jasně čitelné/ho zástupce (zástupkyni), který/ří by vystupoval/i za velké množství různorodých skupin terapeutů v podobě jasně rozeznatelného hnutí, ať už v rámci ČPS nebo jako nově vznikající iniciativa mimo ni.

VÝKON PSYCHOTERAPIE: LEGÁLNÍ A NELEGÁLNÍ (na základì poznámek ke sdìlení na vìdecko-pracovní schùzi Èeské psychoterapeutické spoleènosti ÈLS JEP v Lékaøském domì v Praze dne 19. 10. 2012) Karel Koblic

V minulém režimu se psychoterapie podílela na vytváření tzv. ostrůvků pozitivní deviace ve společnosti (i tím, že neakceptovala nepřijatelné totalitní normy, pokoušela se kultivovat sociální vztahy, být pravdivá atd.). V posledních letech, ve zcela jiném společenském kontextu, zůstala psychoterapii u nás pouze ona deviace – společenské a právní normy, které se nyní můžeme pokoušet spoluvytvářet, blahosklonně 220

ignorujeme, případně privátně atakujeme. Jako psychoterapeuti se k vlastnímu oboru chováme destruktivně. V rámci jedné disciplíny s mnoha nejrůznějšími nosnými aplikacemi připouštíme i pro nás samotné často nesrozumitelné rozvolňování hranic a rozmlžování. Účinně tak přispíváme k devalvaci psychoterapie obecně a nepochybně problematizujeme obraz i kvalitu psychoterapeutické péče pro naše pacienty či klienty.

VÝKON PSYCHOTERAPIE: LEGÁLNÍ A NELEGÁLNÍ, 2012: 220–221

Často voláme po jedné psychoterapii, aniž toto volání má skutečný obsah, natož aplikační srozumitelnost. Ale možná se shodneme na tom, co je tedy třeba, aby pacient měl šanci na odpovídající péči, co je třeba k profesionálně vykonávané psychoterapii. Nikoli právně (k tomu slouží sdělení právníků), ale odborně a obsahově (aniž si nyní dělám ambice na úplný výčet). Chci zde zdůraznit tři okruhy: vzdělání, bezpečí a serióznost. Pro vzdělání psychoterapeuta by mělo být (vlastně ve shodě s názory a kritérii Evropské asociace pro psychoterapii – EAP) jasně vymezeno nezbytné vzdělání: – pregraduální (ať již jasným výčtem přijatelných oborů magisterského studia či podrobným popisem nezbytného kurikula), – postgraduální (opět jasně vymezené), – vlastní psychoterapeutické – tedy respektovaný výcvik obsahující teorii, sebezkušenost a supervizi, – jasně ohraničená praxe, – formalizované zakončení vzdělávání v psychoterapii, – kontinuální vzdělávání a kontinuální supervize. Pro pacienta (klienta, uživatele) je nesporně důležité, aby výkon praxe psychoterapeuta byl fakticky, ale i formálně bezpečný. Obvykle jsou zmiňována ukotvená a oboustranně jasná (právně ustavená, protože jen pak je jejich porušení sankcionovatelné) pravidla týkající se mlčenlivosti, vedení dokumentace, řešení stížností, jasných hranic kompetencí a činností i zodpovědnosti (obsahující tedy např. i pojištění zodpovědnosti) atd. K profesionálně vykonávané psychoterapii je kromě vzdělání a bezpečí pro pacienta také potřeba serióznost (lepší slovo mě zatím nenapadlo). Zejména v psychoterapii jako cestě k sebepoznání a cestě k pravdě o sobě je důležité nelhat. A my lžeme. Lžeme státu i svým klientům (mnozí nepochybně i sobě), když poskytujeme psychoterapii na živnostenský list, který zní na úplně jinou živnost, než je psychoterapie (bez ohledu na to, zda

to právně v pořádku je, či není). Lžeme EAP. Mnozí z těch, kdo současný chaos hájí, se EAP zaštiťují a možná ani netuší, že některá kritéria členství nenaplňujeme a EAP lžeme o opaku. Jistě lžeme a podvádíme i ve zdravotnictví, ale tím se nyní zabývat nebudu. Psychoterapie má přese všechno respekt. Ten jí vydobyla hlavně psychoterapie ve zdravotnictví (kliničtí psychologové a psychiatři) kromě jiného tím, že na sebe byla ochotna přijmout odpovědnost a břemena závazků (také ona kritéria jako jediná většinou naplňuje). V současné autodestruktivní pseudovzájemnosti, která vyhovuje pouze těm, kteří odmítají pravidla, a těm, kteří v psychoterapii vzdělávají, je samozřejmě nejohroženější právě psychoterapie ve zdravotnictví, zejména psychoterapie hrazená ze zdravotního pojištění, tedy psychoterapie, kterou využívají ti nejpotřebnější. Nejabsurdnější se mně zdá, že nejmenší starost mají ti, co provozují psychoterapii nelegálně (možná, že by zde měly být uvozovky – anebo, shodujeme-li se na uvedených požadavcích, možná by bylo přesnější říci, že jsou to ti, kdo provozují psychoterapii neprofesionálně). Přestože například uvedené vzdělávací požadavky individuálně naplňují, svojí praxí dopouštějí, že je těžké – zejména pro pacienta – odlišit profesionálně vykonávanou psychoterapii od šamanů a podvodníků či psychoterapeutů vzniklých sebeprohlášením. Pokouším se jim tedy tyto starosti dělat. Třeba výzvou k hledání obsahu a hranic výše zmíněných kritérií. Mnozí očekávají takovou práci od výboru ČPS – jsem přesvědčen, že by takovou práci měl podpořit či zastřešit (bude-li o to zájem), nikoli však provádět. I proto, že jsou ve výboru hlavně zdravotníci, i proto, že je a bude atakována legitimita výboru… Na závěr parafrázuji okřídlený citát z inaugurační řeči J. F. Kennedyho – neptej se, co může ČPS udělat pro Tebe, ale ptej se, co Ty můžeš udělat pro českou psychoterapii. Praha 25. 11. 2012 221

DISKUSE / DISCUSSION

MANDÁT A SMÌØOVÁNÍ VÝBORU ÈESKÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ SPOLEÈNOSTI Veronika Èermáková

V úvodu bych chtěla zdůraznit, že jsem zastáncem věrohodnosti, odbornosti, zodpovědnosti a etiky v oboru psychoterapie a že současnou situaci, kde je velký prostor pro „samozvané psychoterapeuty“, považuji za neuspokojivou a riskantní nejen pro naše pacienty, ale také pro náš obor. Proto vítám, že se situace rozhýbala, ale jsem si vědoma i toho, že nepůjde o jednoduchý proces. Jsem psycholožka, psychoterapeutka s atestací z klinické psychologie a funkční specializací pro psychoterapii. Mám ukončený výcvik SUR a výcvik v individuální sekci České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii, jsem supervizorkou Českého institutu pro supervizi. Můj pokus nechat svou pracovnu akreditovat jako nestátní zdravotnické zařízení ztroskotal před mnoha lety na hygienické normě (viz článek „Jeden metr čtverečný“, časopis Psychoterapie 2/2009). Proto pracuji na živnostenský list. Mnoho let jsem byla členkou ČPS a beru zodpovědnost za fakt, že jsem byla členkou pasivní. Vystupovala jsem v seznamu psychoterapeutů, občas jsem někomu ze členů výboru u kafe sdělila, že na stránkách ČPS nejsou žádné zápisy z jednání výboru a ptala se, jestli se ještě vůbec scházejí… Znala jsem stanovisko Karla Koblice, kterého si v mnohém ohledu vážím, když mi opakovaně říkal, že má respekt k mé odbornosti, ale že podle něho vykonávám „potulnou praxi“, smávala jsem se tomu, přišlo mi to něco jako Matěj Kopecký, který s loutkovým divadlem objíždí vesnice… Když jsem si asi před dvěma lety přečetla na stránkách České psychoterapeutické společnosti (dále ČPS), že coby nezdravotník (místem výkonu činnosti) nemohu být zařazena do seznamu psychoterapeutů, s vysvětlujícím dopisem a poděkováním za dosavadní práci jsem z ČPS vystoupila. Postupně ale začalo při222

tuhovat, zjistila jsem, že kdysi vtipné označení „potulná praxe“ už tak vtipné není. A dočista mi zatrnulo, když kolegyně Hanka Petráková, kterou znám léta a jsem jí nablízku, obdržela sankční dopis od ústeckého živnostenského odboru a hlavně když jsem si přečetla vyjádření Karla Koblice a Ondřeje Pěče, které odboru zaslali. S Hankou Petrákovou jsem prožívala téměř půl roku peripetií a také velkého existenčního znejistění a věřte mi, nepřála bych to nikomu z nás. Otevřela jsem si webové stránky ČPS a zamrazilo mě znovu. V zápisu z poslední schůze výboru ze dne 4. 9. 2012 se píše: „Stanovy – dosud nemáme schválené Stanovy, je tedy nutné svolat valnou hromadu. Návrh je spojit setkání valné hromady s vědeckou schůzí, která se uskuteční 18. 1. 2013. Dr. Kubánek navrhne do příští schůze nové Stanovy. Etická komise projde etický kodex (požádá Koblic)“. Našla jsem si tedy na webu Stanovy České lékařské společnosti, které jsou závazné pro jednotlivé sekce, pokud sekce nemá schválené stanovy vlastní, a dočetla jsem se, že sekce má povinnost svolat minimálně 1x za čtyři roky Shromáždění členů, které je nejvyšším orgánem a které mj. „schvaluje základní směry činnosti, schvaluje zprávu o činnosti“… Výbor sekce má podle Stanov ČLK (paragraf 7) na druhé straně „zejména tyto úkoly: připravuje zasedání shromáždění členů, realizuje jeho usnesení a řeší běžné záležitosti mezi jeho zasedáními, svolává shromáždění členů, pravidelně informuje své členy a předsednictvo ČLS JEP o činnosti společnosti, vede dokumentaci své činnosti, zpracovává zprávu o činnosti… Na stránkách České psychoterapeutické společnosti jsem ale nenašla jediný zápis z konání Shromáždění členů! Pouze v zápisu ze schůze výboru z března 2010 se

MANDÁT A SMĚŘOVÁNÍ VÝBORU ČPS, 2012: 222–223

uvádí, že „návrhy výbor předloží členům k diskusi a ke schválení na valné hromadě v říjnu t.r.“ Dál už se ale nedozvídáme nic – zda vůbec valná hromada proběhla a případně jak rozhodla? Co to znamená? Nevím. Má tedy výbor ČPS svůj mandát podložený souhlasem svých členů? A mandát k čemu? Stanovy nevnímám pouze jako „úřednickou“ záležitost, ale jako nástroj, který upřesňuje kompetence a rozhodovací postupy organizace (sama jsem ve správní radě ČIS, kde je dle stanov povinnost svolávat valnou hromadu jedenkrát ročně, vnímala členskou základnu opravdu jako orgán, který dává správní radě mandát k zaměření činnosti na další období a kterému jsme se coby správní rada zodpovídali). Za podobně „živý“ dokument považuji i Etický kodex, proto mě překvapuje, že doposud nebyla vůle jej schválit. Na schůzi v Lékařském domě padl také argument, že členstvo je pasivní a že se stejně nikdy nesejde usnášeníschopný počet členů ČPS. Když se dívám do Jednacího řádu ČPS, myslím, že to tak neprůchodné není. Že když výbor bude chtít, aby členové na Shromáždění členů hlasovali o tom, kam má výbor směřovat ve své činnosti v otázce „psychoterapie pouze ve zdravotnictví“, jistě alespoň 1/5 členů dorazí. (1) Jednání orgánu může být v oznámený čas zahájeno a orgán se může platně usnášet, je-li přítomna nadpoloviční většina jeho členů s právem hlasovat. (2) Není-li jednání orgánů uvedených v § 5, odst. 1, písm. a), odst. 2, písm. a) Stanov a v § 9, odst. a) a b) Stanov usnášeníschopné, vyčkají přítomní po dobu 10 minut od oznámeného času zahájení, po jejím uplynutí může být jednání zahájeno a prohlášeno za usnášeníschopné, usnesení orgánu je v tomto případě platné, hlasovala-li pro něj nadpoloviční většina přítomných s právem hlasovat. Jednání může být zahájeno a prohlášeno za usnášeníschopné, je-li přítomna alespoň 1/5 členů s právem hlasovat. Napadá mě mnoho otázek – např. může

setkání valného shromáždění 18. ledna 2013 (tedy asi 540 členů) ovlivnit směřování výboru? Může tedy např. podpořit, aby se výbor nadále staral o „jednu psychoterapii“ a její chránění? Za koho tedy Karel Koblic a Ondřej Pěč mluvili ve vyjádření zaslaném živnostenskému odboru Ústí nad Labem, které tolik poškodilo kolegyni Petrákovou? Má výbor ČPS bez mandátu členů (nebo ho má?) směrovat své počínání tak, že ohrozí velkou část svých členů (nezdravotníků), jejichž zájmy má zastupovat a chránit? Je možné se někam dovolávat? Pokud se výbor neopírá o většinové rozhodování svých členů, ani nejedná v souladu se Štrasburskou deklarací EAP, o co se opírá? Určitě je na druhou stranu zajímavé, že jsme si poněkud svébytného počínání výboru nevšimli! Že jsme (až do chvíle, kdy počínání výboru začalo některé z nás ohrožovat) přenechali rozhodování a práci pouze na výboru… a ten také nepochybně za léta svého fungování vykonal spoustu dobré práce. (Použila jsem plurál, ale je možné, že někdo si toho všiml a reagoval a já o tom jen nevím). Dr. Karel Koblic zakončoval svůj příspěvek na páteční schůzi v Lékařském domě parafrází výroku J. F. Kennedyho: „Neptejte se, co může ČPS udělat pro Vás, ptejte se, co Vy můžete udělat pro ČPS.“ S tím nemohu souhlasit. Myslím, že členové ČPS mají podle Stanov právo žádat, aby ČPS, reprezentovaná voleným výborem, primárně pracovala v jejich zájmu schváleném na Shromáždění členů (to má rozhodovací pravomoci) a členové výboru mají jako výkonný a řídící orgán následně právo žádat své členy, aby jim pomáhali tyto zájmy naplňovat – např. v různých pracovních komisích a skupinách. Autorka je psychoanalytická psychoterapeutka, členka tréninkového výboru individuální sekce České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii, lektorka psychoterapeutických výcviků a vyučující supervizorka Českého institutu pro supervizi. 223

DISKUSE / DISCUSSION

SOUÈASNÁ SITUACE ÈESKÉ (TUDÍŽ I NEZDRAVOTNICKÉ) PSYCHOTERAPIE A JEJÍ BUDOUCNOST Pavel Zach „LEGÁLNÍ VERSUS NELEGÁLNÍ“ PSYCHOTERAPIE

Již delší dobu byla situace české psychoterapie předznamenána (jedněmi proklamovaným, jinými odmítaným) stanoviskem, že psychoterapii lze v naší zemi legálně vykonávat pouze ve zdravotnictví. Jakoby mimochodem se přitom mohla do úvah vloudit i perspektiva, že dostatečně vzdělaný a kompetentní je psychoterapeut pracující právě ve zdravotnictví, zatímco ten mimo oblast zdravotnictví dostatečně vzdělaný a kompetentní není – a snad právě proto by se mimo zdravotnictví nemělo mluvit ani o psychoterapii, ani o psychoterapeutech, ale třeba o poradenství a poradcích... Svým způsobem překvapením tedy bylo, že na setkání pořádaném výborem České psychoterapeutické společnosti (ČPS) 19. 10. 2012 k tématu „Výkon psychoterapie: legální – nelegální?“ již nikdo stanovisko „Legální psychoterapie pouze ve zdravotnictví“ explicitně nezastával, operovalo se spíše s realitě bližší skutečností, že výkon psychoterapie není mimo oblast zdravotnictví nijak pravidly ošetřený. Na tomto setkání nadto vedle jiných zazněl i právní názor, že dle platné legislativy dnes může psychoterapii v podstatě dělat kdokoli a že současný stav právního neošetření psychoterapie nemusí být pro dynamicky se rozvíjející profesi vůbec na škodu. A pokud k nějaké úpravě pravidly či zákony dojít má, je to ne na úřadech, ale na nás, na odborné veřejnosti. „REZORTNÍ VERSUS NADREZORTNÍ“ VYMEZENÍ PSYCHOTERAPIE

O tom, že být v současnosti v České republice nezdravotnickým psychoterapeutem je složité, není pochyb. Svědčí o tom i sporné situace z loňského a letošního roku, ke kterým došlo mezi živnostenskými úřady 224

a některými psychoterapeuty. A jak posoudit, jedná-li se v podobných případech o kvalifikované terapeuty, nebo o tzv. šarlatány? Vedle v současnosti obtížně obhajitelného stanoviska, že „výkon psychoterapie je legální jen ve zdravotnictví“, vyvstává otázka, dle jakých kriterií budeme soudit. Je pravděpodobné, že k nějaké úpravě podmínek výkonu psychoterapie i mimo oblast zdravotnictví do budoucna dojde. Na výše zmíněném setkání ČPS byl např. jako „následováníhodný“ prezentován model legislativní úpravy psychoterapie na Slovensku, který ctí rezortní vymezení – je tedy právně upraveno, za jakých podmínek lze vykonávat psychoterapii ve zdravotnictví, ve školství, v sociální práci apod. Největší slabinou rezortního vymezení psychoterapie (vedle jiných) však je, že opustí-li kvalifikovaný profesionál rezort, de facto ztrácí svou kvalifikaci (týká se nyní u nás např. i někdejších plně kvalifikovaných zdravotnických psychoterapeutů, kteří se rozhodli dále pracovat jako OSVČ /osoby samostatně výdělečně činné/). Nejde si nepoložit otázku, k čemu by bylo prosazování takovéhoto aranžmá i u nás dobré a jakým zájmům by sloužilo? Česká psychoterapeutická společnost (ČPS), která je členem Evropské asociace pro psychoterapii (EAP), je nyní v obtížné situaci jakéhosi střetu zájmů. Dle svého názvu a v souladu s členstvím v EAP by měla reprezentovat celou českou psychoterapii a být zastřešující společností širokého spektra českých psychoterapeutů, jako součást České lékařské společnosti JEP je však primárně spjata s oblastí zdravotnictví a s jejími zájmy. INICIATIVA PRO SAMOSTATNOU ČESKOU PSYCHOTERAPII (ISCP)

V září 2012 vznikla Iniciativa pro samostatnou českou psychoterapii (ISCP) s cílem

SOUČASNÁ SITUACE ČESKÉ PSYCHOTERAPIE, 2012: 224–226

ustanovit psychoterapii jako samostatnou nezávislou profesi s uplatněním v různých rezortech v souladu s pojetím Evropské asociace pro psychoterapii (EAP). Prvním počinem této iniciativy byl tzv. „Dopis institutům“. Byly osloveny instituty a společnosti vzdělávající v psychoterapii s akreditací pro oblast zdravotnictví s nabídkou spolupráce na vytvoření nadrezortního, reprezentativního a veřejně dostupného seznamu psychoterapeutů a na stanovení jasných podmínek pro zapsání do tohoto seznamu, jež by byly slučitelné s požadavky EAP. Vzdělávací programy zmíněných institutů a společností jsou akreditované pro oblast zdravotnictví, většinou však tyto instituty více či méně přijímají i frekventanty, kteří požadavky výkonu psychoterapeutické profese ve zdravotnictví nesplňují, a tak je v současné situaci po absolvování výcviku vypouštějí do profesní nejistoty ohledně výkonu nabytých dovedností. Tuto situaci lze vnímat jako etický problém. Nelze se divit reakcím některých absolventů těchto výcvikových programů, kteří volají po větším zaštítění ze strany vzdělávacích společností a institutů. Reakce ze strany institutů na nabídku Iniciativy však byla doposud (polovina listopadu 2012) minimální. Vedle toho, že je zmíněná spolupráce i nadále nabídnuta vzdělávacím institutům a společnostem, obrací se Iniciativa pro samostatnou českou psychoterapii nyní i na nejširší psychoterapeutickou veřejnost. Snahou Iniciativy není vytvářet jakékoli nadbytečné struktury a byrokratická pravidla, ale ustavit legitimizující platformu pro psychoterapii a psychoterapeuty, která by nebyla omezena dílčími zájmy jednotlivých rezortů. (O tom, že si jednotlivé rezorty výkon psychoterapie na svém poli ošetřily nebo ošetří, není pochyb.) Iniciativa tedy chce otevřít diskuzi, jejímž konečným výstupem by mohlo být: 1. Vytvoření nadrezortního, reprezentativ ního a veřejně dostupného seznamu psychoterapeutů spolu se stanovením

podmínek pro zapsání do tohoto seznamu, jež by byly v souladu s požadavky EAP. 2. Podpora vytvoření samostatné a rezortně nezávislé profesní organizace všech psychoterapeutů. 3. Iniciace legislativního vyjasnění psychoterapeutické profese. Co se týče podmínek pro zapsání do garantovaného seznamu psychoterapeutů, předkládá Iniciativa k diskuzi následující body: Pregraduál: • Bc. titul nebo ekvivalent ve studijním oboru některé z pomáhajících profesí: medicína, psychologie, speciální pedagogika, sociální práce, teologie a obdobné. Výcvik: • rozsah: nyní dle kritérií ČPS, do 5 let dle kritérií EAP; • směr: dle výčtu EAP http://www.europsyche.org/contents/13504/descriptionof-modalities; • požadavky na lektory: uznávaní národní či mezinárodní představitelé daného směru (lektorování, publikace, přednášky, workshopy apod.). Celoživotní vzdělávání (podmínka prodloužení zápisu): • konference, semináře apod.: 50 hodin ročně; • supervize: * do 10 let praxe 48 hodin ročně; * 10–20 let praxe 24 hodin ročně; * 20 a více let praxe 12 hodin ročně; • do 5 let praxe absolvování supervize u garantovaného supervizora. Grandparenting: • Pro psychoterapeuty s praxí nad 20 let, pokud nesplňují podmínky pregraduálu nebo výcviku. Výše uvedené návrhy k diskuzi jsou podnětem Iniciativy (ISCP) k dalšímu společné225

DISKUSE / DISCUSSION

mu propracování spolu s těmi, kteří souznějí s myšlenkou samostatné a rezortně nezávislé české psychoterapie. Iniciativu najdete na stránkách www.iscp.cz. Z dění, pozorovatelného v současnosti na různých stranách, lze konstatovat, že – ať již záměrně či neúmyslně – podařilo se autorům myšlenky „Legální psychoterapie pouze ve zdravotnictví“ a spolu s nimi díky reálnému následnému vývoji (to již možná nechtěnému) probudit v mnohých zájem o otázku české psychoterapie. Zbývá doufat, že v celém tomto „pozdvižení“ nepůjde jen o mocenské zájmy, jak by se na první pohled mohlo zdát, ale nakonec o vydefino-

vání nezávislé české psychoterapie jako takové. Mgr. Pavel Zach (*1963): Vystudoval teologii, následovalo psychoterapeutické vzdělání. Absolvoval výcvik ve skupinové psychoterapii (SUR) a výcvik v jungovské, analyticky orientované psychoterapii (ČSAP). Od roku 2007 je psychoanalytikem jungovského směru (individuální člen IAAP). Je členem Českého institutu pro supervizi (ČIS). Čtrnáct let pracuje jako psychoterapeut v pražském denním sanatoriu Fokus, sedm let rovněž v soukromé praxi.

Projektivní sada koláží a fotomontáží 1000 obrázkù Miroslava Huptycha pro skupinovou a individuální psychoterapii V manuálu je popsáno 70 zpùsobù (technik) práce se sadou obrázkù Bližší informace na: www.huptych.cz Mám zatím za sebou práci se 3 skupinami a 2 individuální terapie a jsem skuteènì nadšena, jako už dlouho ne. Pøistihla jsem se dokonce, že se v pondìlí tìším do práce a jsem ještì na nìco zvìdavá. Taky se mi pøekvapivì a nezvykle lépe pracovalo s mužskými skupinami než s ženskou skupinou, zaktivizovala se i skupina, kde nìco vydolovat bylo nezøídka tìžší než práce v kamenolomu. Vím, že to tak nemusí trvat poøád, ale zatím zakouším pøíjemné terapeutické dny. Síla tìch obrázkù je nesmírná a jen za tìch pár hodin jsem zaznamenala øadu rùzných, èasto protichùdných pohledù na tentýž obrázek. Což jsme si samozøejmì osahaly už na kurzu, ale vidìt to v reálné své praxi je zase nìco jiného a úchvatného. Napsala psycholožka M. V. z psychiatrické léèebny Šternberk po absolvování kurzu a získání sady projektivních koláží

226

SICIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH, 2012: 227–229

SOCIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH: 43. VÝROÈNÍ SETKÁNÍ Tomáš Øiháèek

Čtyři dny nabité přednáškami, diskuzemi, workshopy a posterovými prezentacemi – tak vypadala letošní konference SPR (Society for Psychotherapy Research), která se konala 20.–23. 6. 2012 ve Virginia Beach, asi kilometr from the beach. Účastníci konference reprezentovali 30 zemí z celého světa, zaznělo téměř 500 příspěvků, rozdělených do desíti paralelních sekcí, a bylo možno zhlédnout 95 posterů. MECHANISMY TERAPEUTICKÉ ZMĚNY

Jednou z nejzajímavějších částí programu byla panelová diskuze „Mechanismy změny v psychoterapii,“ jejímiž účastníky byly přední osobnosti v této oblasti: Louis Breger, John Norcross, Bruce Wampold, Jeffrey Binder a Adele Hayes. Každý z nich dostal stejnou otázku: „Jak rozumíte změně v psychoterapii?“ Bylo zajímavé sledovat osobité odpovědi jednotlivých účastníků. Zatímco Jeffrey Binder, protagonista psychodynamického přístupu, zdůrazňoval roli osobního příběhu a jeho společné dekonstrukce a rekonstrukce, kterou klient s terapeutem provádějí, Louis Breger, původně psychoanalytický terapeut, namísto zobecňující odpovědi raději přečetl dva příběhy ze své nové knihy. Jeden z nich popisoval roli humoru jako okamžiku, který jeho klientka po letech od ukončení terapie vnímala jako zásadní (Louis si tenkrát chtěl sednout na židli, ale ta se pod ním zbortila a on se polil kávou – spolu s klientkou se pak celému zážitku dlouho smáli). V druhém příběhu hrál hlavní roli moment odhalení terapeutova soukromí (self-disclosure). Adele Hayes, vycházející z KBT, vidí jako faktory ztěžující změnu především klientovo vyhýbání se (avoidance), ruminativní procesy a nedostatek motivace. Naopak ja-

ko podporující faktory jmenuje aktivaci a destabilizaci patologických vzorců myšlení a chování, decentraci (změnu perspektivy) a dále rozvíjení alternativních, zdravých vzorců a jejich konsolidaci. John Norcross, integrativní terapeut, vyjmenoval řadu faktorů, které se týkají technických postupů i terapeutického vztahu. Zdůraznil však, že klíčové je především to, aby terapeut obojí volil v závislosti na osobních charakteristikách klienta a průběhu terapeutického procesu (např. copingový styl klienta, stadium terapeutické změny apod.). Tento směr výzkumu se někdy označuje jako aptitude-treatment interaction (ATI). Bruce Wampold začal svůj proslov přirovnáním lidí k mravencům: stejně jako mravenci, i lidé se uzdravují díky sociálním vztahům. Ze své perspektivy pojmenoval tři zásadní faktory terapeutické změny: sociální propojenost (connectedness), dohodu o cílech terapie a podpoření klienta v participaci na změně. TEMPORARY PLEASURE, OR LASTING TREASURE?

Tématem, které prostupovalo několika panely a diskuzemi, byla korektivní zkušenost (corrective experience) – nikoli ve smyslu původního konceptu Alexandra a Frenche, ale ve smyslu obecného fenoménu nabývajícího 227

KONFERENCE / CONFERENCE

různých podob a přesto (jako princip) propojujícího různé terapeutické přístupy. Uvažování na takto obecné rovině s sebou nutně nese problém vymezení, co to vlastně korektivní zkušenost je a co v kontextu terapeutického procesu znamená. V paměti mi utkvěla otázka Barryho Farbera: „Is it a temporary pleasure, or a lasting treasure?“ Neboli: je účinek korektivní zkušenosti opravdu přetrvávající, nebo přináší jen dočasnou úlevu? V češtině tomu myslím dobře odpovídají dva významy slova experience, tj. zkušenost a zážitek. Výzkum má často podobu potvrzování toho, co již předtím intuitivně tušíme nebo co odpovídá naší osobní zkušenosti. Někdy ovšem může přinést i překvapení, jako v případě výzkumu Wolfganga Tschachera, který zjistil, že kvalita terapeutické aliance (posuzovaná klientem) nedokázala v jeho studii predikovat výsledek terapie, což poněkud narušuje vžitou představu terapeutické aliance jako základního faktoru terapeutické změny. Tschacher tento poznatek replikoval napříč několika odlišnými vzorky a uzavřel svůj příspěvek konstatováním, že koncept terapeutické aliance může být příliš „hrubý“ a že potřebujeme jemnější analýzu základních psychologických procesů, které v psychoterapii vstupují do hry. Neznamená to však, že bychom jen na základě těchto výsledků měli opustit uvažování o terapeutickém vztahu jako o klíčovém faktoru. Zajímavou sérii studií představili studenti Jeremy Safrana, který je spolu s Chrisem Muranem autorem konceptu „narušení terapeutické aliance“ (alliance rupture). Tyto studie nejen podporovaly důležitost terapeutického vztahu, ale také zkoumaly efektivitu výcviku v řešení těchto vztahových „ruptur“. Kvalitativní studie byly podle očekávání v menšině, přesto své zastoupení našla řada metod kvalitativního výzkumu: dialogická sekvenční analýza Mikaela Leimana, konsenzuální kvalitativní výzkum Clary Hill, zakotvená teorie, tematická analýza, diskurzivní analýza či sémiotická analýza. Kvalita studií výrazně variovala od podnětných až po povrchní a pseudokvantitativní. Jeremy 228

Safran, který byl požádán, aby komentoval jednu ze sérií kvalitativních prezentací, vyjádřil obecnější pochybnost o užitečnosti kvalitativního přístupu ve výzkumu psychoterapie. Ne snad že by nedůvěřoval metodám jako takovým, ale doposud je zklamán z jejich výstupů, které nepřinášejí žádný nový a svěží vhled, ale spíše kategorizují zkoumané jevy do předem odhadnutelných kategorií nebo porovnávají jejich četnosti na souborech, u nichž to nedává velký smysl. Já sám, ač příznivcem kvalitativního přístupu, jsem tváří v tvář vyslechnutým prezentacím musel dát jeho argumentům zapravdu. DALŠÍ PLÁNY SPR

Velmi podnětná byla Jacquesem Barberem iniciovaná diskuze o možnostech vytvoření mezinárodního registru, který by shromažďoval zprávy klientů i terapeutů o průběhu a výsledcích terapie. Přísný experimentální design (RCT, randomized controlled trial), který je tradičně preferován pro výzkum terapeutického efektu, má řadu omezení, vycházejících jak z náročnosti jeho realizace, tak z omezení vnější validity výsledků, která souvisí s jeho odtržeností od běžné terapeutické praxe. Vytváření zmíněného mezinárodního registru či tzv. practice-research networks představuje slibnou alternativu k experimentálním designům: data se sbírají za běžného provozu a v ideálním případě zároveň poskytují samotným terapeutům cennou zpětnou vazbu o průběhu a výsledcích jejich terapeutické práce. Specifickou výzvu zde představuje vytvoření takových měřicích nástrojů, které nebudou náročné na vyplnění a které budou také klinicky smysluplné, tj. terapeut bude mít užitek již z pouhého vyplnění dotazníku. Louis Castonguay v této souvislosti varuje před „empirickým imperialismem“, tj. přesvědčením výzkumníků, že jsou to oni, kdo by měl určovat, co se bude zkoumat, jakými metodami a za jakým účelem, a také přesvědčení, že jsou to badatelé, kteří na základě výsledků svého zkoumání

SICIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH, 2012: 229–234

budou určovat, jak se má psychoterapie vykonávat. Louis Castonguay připomněl metaforu „budování mostu“ mezi praktiky a výzkumníky jako řešení současného rozštěpení výzkumu a praxe, avšak ve svém aktuálním příspěvku prohlásil, že je potřeba jít ještě mnohem dále: metafora mostu implikuje dva principiálně oddělené světy, které je potřeba propojovat, avšak Castonguay nabízí metaforu „sjednocené krajiny“ (unified landscape), kde žádné ostré hranice mezi výzkumem a praxí neexistují. V tomto světě praktikové rádi používají výzkumné nástroje, protože jim bezprostředně i ve zpětném pohledu přinášejí užitek, a badatelé zase srozumitelným způsobem odpovídají na otázky praxe. Další diskuze, kterou moderoval Andres Roussos, se věnovala rozbíhajícímu se projektu vytváření databanky, která by zpřístupňovala data z dřívějších výzkumných studií a umožňovala tak jejich opětovnou analýzu, porovnávání s jinými studiemi či kumulaci do rozsáhlejších a reprezentativnějších datových souborů. Projekt je zatím na samém počátku a je potřeba vyřešit mnoho otázek týkajících se koncepce sdílení dat, technicko-administrativních problémů i právních a etických omezení. Takováto otevřená databanka umožní zodpovězení výzkumných otázek, které nelze vyřešit v jediné studii, a povede též k ekonomičtějšímu využití výzkumných zdrojů. Dalším projektem, připravovaným na mezinárodní úrovni, je longitudinální výzkum

zaměřený na vývoj začínajících terapeutů. Tato studie by měla přispět k zaplnění stávající mezery ve zkoumání psychoterapeutů. Je až s podivem, jak málo výzkumného úsilí je zaměřeno na samotné terapeuty, když závěry mnoha studií ukazují, že právě osoba terapeuta je proměnnou z velké části zodpovědnou za výsledek terapie: ukazuje se, že existují terapeuti, kteří jsou stabilně úspěšní, a naopak ti, kteří svým klientům stabilně nepomáhají, a že to má pramálo společného s tím, k jakému terapeutickému přístupu se daný terapeut hlásí. SPR V ČÍSLECH

SPR (Society for Psychotherapy Research) je organizace sdružující badatele z celého světa. Aktuálně má 1126 členů, z toho cca 500 pochází z Evropy (a z nich necelá desítka z České republiky). Je otevřená všem zájemcům o výzkum psychoterapie včetně studentů a členský poplatek automaticky zahrnuje i roční předplatné časopisu Psychotherapy Research. Aktuálně SPR vyhlásila soutěž na podporu drobných výzkumných projektů – studenti a mladí badatelé mohou získat grant ve výši 2 000 USD na pokrytí výdajů souvisejících s jejich výzkumem. Více informací lze najít na www.psychotherapyresearch.org. V roce 2013 se bude celosvětová konference SPR konat v australském Brisbane a na rok 2014 je plánováno její konání v Kodani.

SOCIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH: SETKÁNÍ EVROPSKÉ A BRITSKÉ SEKCE V PORTU, 10.–13. ØÍJNA 2012 Michal Èevelíèek, Roman Hytych, Jana Koutná Kostínková, Romana Plchová, Jan Roubal

Jan Roubal (JR): Omšelé uličky starého Porta, nabitý program konference, vynikající káva vždy a všude, osobní setkávání s evropskými výzkumníky psychoterapie, desetileté portské, dvoupatrový Eiffelův most.

Jana Koutná Kostínková (JKK): V porovnání se světovou Společností pro výzkum v psychoterapii (SPR) pořádanou konferencí byla lokální EU a UK konference komorní s domácky vřelou atmosférou. Na kon229

KONFERENCE / CONFERENCE

ferenci bylo dost prostoru, kdy se potkat s ostatními účastníky, ať už v pauzách nebo na společných obědech. Portugalsko vtisklo SPR konferenci štědrý a pohostinný styl, který v kombinaci se svěžím vzduchem vanoucím od Atlantiku podporoval v účastnících uvolněnou náladu. Pravda, že jaký podíl na ní mělo portské, nevím. Roman Hytych (RH): Teprve třetí spojené setkání britské a evropské sekce SPR naplnilo tři dny; v pěti paralelních sekcích mohli účastníci vyslechnout přes dvě stovky příspěvků. Jakožto výzkumníci z České republiky jsme se zařadili do první desítky jak v počtu účastníků konference, tak i v počtu odprezentovaných příspěvků. Ač zatím není jistý termín dalšího společného setkání evropské a britské sekce, na celosvětové setkání SPR vás zve předcházející zpráva z celosvětového setkání SPR od Tomáše Řiháčka.

Brnìnský výzkumný tým

Romana Plchová (RP): Do konferenčního vlaku jsme krátce po výstupu z letadla nasedli s Tomášem Řiháčkem účastí na prekonferenčním workshopu finského vědce a terapeuta Mikaela Leimana o Dialogické sekvenční analýze. Je to mikroanalytická kvalitativní metoda pro zkoumání úryvků z různorodých vyjádření, v tomto případě především z terapeutických sezení. Musím 230

přiznat, že mě tolik ani nezaujala metoda samotná jako spíš její blízkost k mé oblíbené postmoderní filosofii, z níž vychází. Nejdůležitější ze setkání s Mikaelem ovšem bylo to, že jsme při „coffee breakové“ diskuzi našli zajímavé podobnosti v týmové práci. Jednak jsme se shodli na důležitosti probírat jednotlivé úryvky a hledat jednotu ohledně obsahu a pocitů („unity of content and feeling“). Zatímco my hledáme konsenzus, Mikael to nazval rezonancí, přičemž nás pojí inspirace pojetím týmové práce podle Clary Hill a jejího „consensual qualitative research (CQR)“. JR: Terapeutická aliance a mikrosekvence interakcí. Panel věnovaný tomu, jak verbální, neverbální a psychodynamické aspekty ovlivňují sociální napojení mezi klientem a terapeutem. Na videonahrávce se vedle sebe paralelně promítají obličeje klienta a terapeuta. Psychoanalyticky zaměřený výzkumný tým z univerzit v Innsbrucku a Ghentu detailně zkoumá vliv emočních projevů na pracovní alianci (Prototypical Affective Microsequences), jaké jsou verbální a neverbální známky afektivní regulace a metodou konverzační analýzy rozpoznávají momenty napojení a rozpojení v terapeutickém vztahu. Perfektně připravené vystoupení, za každou minutou jsou měsíce práce. Výzkumný tým z University Kassel v Německu se zabývá psychoterapeutickými výcviky. Ve svém panelu představili výzkum toho, jak budoucí terapeuti ve výcviku zvládají své zátěžové zkušenosti z osobní historie a jak je mohou využívat ve smyslu „zraněného léčitele“. Zkoumali také, jakou roli hraje typ attachmentu pro účast v psychoterapeutickém výcviku, či jak určité normy převzaté během výcviku a zkušenost z osobní terapie souvisí se schopnostmi budoucích terapeutů.

SICIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH, 2012: 229–234

RP: Ano, o možnosti společné Skype konzultace jsem jednala také se Svenjou Taobner, která spolu se svým studentem Christianem Sellem prezentovala vývoj jejich rozsáhlého kvantitativního výzkumu psychodynamických a kognitivněbehaviorálních výcviků v Německu. Ačkoli nedisponujeme dost velkým výzkumným souborem, abychom mohli v našich podmínkách využít jejich měřících nástrojů, považuji za vhodné mít přehled o tom, co a jak měří, abychom se například nepokoušeli z našich kvalitativních dat vytvářet položky pro škály, které již existují (pokud bychom se vydali tímto směrem). Navíc mě zaujal například výsledek o pozitivní korelaci mezi tzv. afiliativními introjekty (velmi zjednodušeně „jak o sebe frekventant pečuje, jak se má rád“) a self-efficacy v průběhu terapeutických sezení. Po třech letech ve vlastní terapii a ve výcviku afiliativní introjekty i self-efficacy narostly, je to tedy důkaz, že se ve výcviku něco děje a vypadá to, že směrem k lepšímu. JKK: Měla jsem dojem, že se na této konferenci sešly pestré příspěvky se širokým záběrem, které podněcovaly diskuzi. Byly osvěžením v záplavě RCT studií, které převažují v odborných časopisech. Jedním z příkladů je např. panel o výzkumu dramaterapeutických výcviků. Hannes Krall z Univerzity v Klagenfurtu představil Federation of EU Psychodrama Training Organization (FEPTO), která koordinuje výzkum v rámci dramaterapie. Aktuálním tématem je zapojení dramaterapeutů-praktiků do výzkumné činnosti, kterou FEPTO vnímá jako nezbytnou, jestliže chtějí být na úrovni ostatních psychoterapeutických přístupů. Krall prezentoval studii zaměřenou na identitu dramaterapeutů vzhledem k výzkumu, kterou rozdělil na čtyři možné: dramaterapeut připravený, dramaterapeut skeptický, dramaterapeut učící se, dramaterapeut abstinující od výzkumu. FEPTO teď chce najít způsob, jak výzkum více začlenit do vzdělávacích standardů dramaterapie. Zajímalo mě, jaké by bylo rozložení těchto

identit napříč expresivními přístupy. Byli by např. arteterapeuti více „provýzkumní“ než muzikoterapeuti? Částečnou odpověď jsem dostala díky longitudinálnímu výzkumu izraelského dramaterapeuta Hoda Orkibiho, který sleduje frekventanty expresivních terapií ve výcviku, např. jejich profesní identitu nebo vnímané bariéry pro terapeutickou práci. Jeho výsledky ukazují, že taneční a pohyboví terapeuti mají vyšší profesní identifikaci se svým přístupem než arteterapeuti a dramaterapeuti. Orkibi to vysvětluje tím, že taneční a pohyboví terapeuti pracují se základy naší zkušenosti – s tělem, se kterým je snadnější se identifikovat. RH: Přestože nepatřím mezi příznivce statistiky, velmi mne zaujala prezentace Dana Pokorného s názvem Dotazníky a klienti, co bylo dříve, škála nebo položka?, jejímž obsahem byla demonstrace možností propojení využití dotazníku a jeho statistického zpracování v konkrétní klinické práci s klientem. V panelu též zazněly příspěvky manželů Nehrebeckých z Polského institutu integrativní psychoterapie v Krakowě, kde vyvíjejí dotazník, jehož cílem je zachycení prakticky orientované moudrosti v procesu integrativní psychoterapie. Pozdější společná večeře pod Eiffelovým mostem zavedla diskusi i k situaci psychoterapie v Polsku. V současnosti zde působí dvě společnosti, obě jsou členy EAP; historicky starší společnost se věnuje psychoterapii ve zdravotnictví, ta mladší pak psychoterapii v jiných rezortech. Je to cesta, kterou se vydá psychoterapeutická komunita i v České republice? (více viz diskusní část časopisu) JKK: Velmi podnětný byl příspěvek Thomase Schrodera z Nottinghamu, který prostřednictvím dotazníku zjišťoval, co všechno terapeuti ve své každodenní praxi dělají a přitom tím narušují hranice terapeutického vztahu. Výsledky, které prezentoval, byly poměrně kritickou sondou do terapeutické rutiny a podnítily skutečně bohatou diskuzi. Je opravdu možné, že někteří terapeuti během sezení s klientem píší maily, zvou je na sezení na jiná místa než do své pra231

KONFERENCE / CONFERENCE

covny, nebo s nimi navazují intimní poměr (v dnešní době?!)? Na druhou stranu si z metodologického hlediska cením upřímnosti terapeutů, kteří se do výzkumu zapojili a umožnili tak sondu do terapeutických „nešvarů“. Každý z nás jistě nějaký má… JR: Tradičně silné bylo zastoupení výzkumníků zabývajících se Emotion Focused Therapy. Tentokrát představili model „inovativních momentů“ a kódovací systém, kterým tyto nové, tvořivé alternativy dominantního způsobu vyprávění identifikují ve výpovědi klientů. Rozborem terapeutických sezení s dobrým výsledkem a naopak se špatným výsledkem potom rozpoznávají terapeutické intervence, které k inovativním momentům vedou. Michal Čevelíček (MČ) : Robert Elliott z University of Strathclyde přednesl srovnání účinnosti dvou humanisticko-prožitkových psychoterapií (anglicky zkratka HEP) u úzkostných poruch. Tento příspěvek měl přinést nové poznatky, neboť efektivita HEP byla dosud zkoumána ve velkém rozsahu u depresivní poruchy, avšak na úzkostné poruchy se výzkum nezaměřoval. Srovnávanými směry byly na osobu zaměřená terapie (PCT) a na emoce zaměřená terapie (EFT). Klienti dle autorů celkově vykazovali zlepšení srovnatelné s tím, které ukazují studie účinku KBT nebo psychofarmak. Je však třeba upozornit, že „srovnatelnost“ zlepšení je možné pouze odhadovat, protože randomizace byla neúplná a dva uvedené směry nebyly srovnávány přímo se skupinou léčenou KBT nebo psychofarmaky, ale jen s jinými studiemi. Nebylo též využito kontrolní skupiny. Ačkoliv studie vyžaduje mnohá zlepšení, podle autorů jde o první studii dosud provedenou v této oblasti, a tak je možné ji považovat za „vykopnutí“ stimulující další výzkum. Přednesený příspěvek a následná diskuse přinesly zajímavý závěr, jehož „novost“ však ve světle současného výzkumu již začíná klesat. Diskutující vyzdvihli, že různé postupy srovnávaných terapií mohou mít ve skutečnosti podobný či stejný základ. 232

Jako příklad uváděli práci s prázdnou židlí (EFT), uvedení klienta do neurčité situace (PCT) a expozici či desenzitizaci (formu expozice). Tento způsob uvažování již pro odbornou psychoterapeutickou obec není zcela nový. Závěrečné konstatování tak opět obracelo pozornost na potřebu srovnávání konkrétních praxí, které terapeuti při sezení vykonávají, spíše než srovnávání (někdy jen zdánlivě) různých psychoterapeutických směrů. JR: Jaký dopad má supervize na terapeutické intervence. Tři výzkumníci, každý ze své perspektivy a každý odlišnou kvalitativní metodou detailně zkoumají nahrávky dvou sezení – jedno před a druhé po supervizi. Skvělý nápad na prezentaci, metodologicky mírně nejasné. MČ: Anette Fjelstad s kolegy z Oslo University přednesli, jaký má v psychodynamické skupinové psychoterapii význam její délka a jaké další intervenující vlivy vstupují do hry, pokud jde o srovnání účinnosti dlouhodobé a krátkodobé psychodynamické psychoterapie. V randomizované kontrolované studii 167 klientů se ukázalo, že dlouhodobá psychodynamická psychoterapie (80 sezení) měla větší celkový efekt na zlepšení klienta (při sledování po třech letech od začátku terapie), avšak krátkodobá léčba (20 sezení) znamenala rapidnější zlepšení na počátku terapie. Poruchy osobnosti se v dlouhodobé terapii ukázaly být mediátory celkového zlepšení: klienti s poruchami osobnosti se v dlouhodobé terapii zlepšovali více než v krátkodobé terapii, zatímco klienti bez poruch osobnosti vykazovali v obou formách léčby shodné vzorce zlepšení. Studie má zřejmé praktické dopady: potvrzuje, že dlouhodobá léčba je účinnější, chceme-li dosáhnout vyššího celkového efektu terapie. Krátkodobá terapie se pak zdá být efektivnější, neboť změna v jejím průběhu je rychlejší, zatímco změna v dlouhodobé terapii po určité době rapidnějšího zlepšení narůstá již jen pomalu. Sledování intervenujících faktorů (zde výskytu poruch osobnosti) může pomoci s výběrem terapie pro kon-

SICIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH, 2012: 229–234

krétního klienta: klienti s poruchami osobnosti profitují více z dlouhodobé psychodynamické psychoterapie. Paul Knekt a jeho kolegové z finského National Institute for Health and Welfare představili ve stejném panelu výsledky podobně zaměřené studie. Jejich randomizovaná kontrolovaná studie krátkodobé a dlouhodobé psychoterapie sledovala 326 klientů s úzkostnými a afektivními poruchami v průběhu pěti let. Sledovanými terapeutickými přístupy byla dlouhodobá psychodynamická psychoterapie a dvě formy krátké terapie – krátkodobá psychodynamická terapie a terapie zaměřená na ře- Seikulla, Vybíral, Roubal šení. Mezi krátkodobými terapiemi nebyl zjištěn rozdíl. Oproti dlouhodobé te- diskutant panelu Omar Gelo. Návštěva parapii byly krátkodobé přístupy v prvním nelu byla úměrná, české posluchače vyvážili roce sledování spojeny s rychlejším ústu- posluchači ze zahraničí a do diskuse se živě pem symptomů a zlepšením pracovní zdat- pustil mimo jiné Ken Evans a Sheila Butnosti jak u klientů s úzkostnými, tak afek- ler. Prezentace Zbyňka Vybírala a Mileny tivními poruchami. Ve třetím roce se situace Blažkové byla zařazena již v pátek do panelu obrátila: dlouhodobá terapie byla účinněj- výzkumů skupinové terapie. ší. V pátém roce sledování zůstávala míra RP: Moc si vážím toho, že za mnou po ústupu symptomů a pracovní zdatnosti vyš- našem příspěvku přišla britská výzkumnice ší u dlouhodobé psychoterapie, ovšem je a terapeutka Sheila Butler a řekla mi, že to, třeba říci, že rozdíl nebyl propastný. Rozdíly co děláme, je dobrá práce a že se jí líbí naše mezi klienty s depresivní a úzkostnou sym- snaha o action research. Tahle dáma se mě ptomatikou byly zanedbatelné. později a poté, co jsme se společně účastDiskuse vynesla na světlo některé opomí- nily jedné z prezentací o výzkumu výcviků jené potíže nejen této, ale i dalších studií. v Německu, v žertu zeptala, jestli se dál ptám Klienti byli sledováni pět let od začátku i ostatních, jak je jejich výzkum propojen léčby, nikoliv po jejím konci. Srovnávané s praxí. A pak mi dala rovněž v žertu za úseky, během nichž autoři sledovali dlou- úkol udělat o tomto menší „survey“ a jeho hodobý efekt terapie, tak nebyly stejné, výsledky probrat na diskuzi na samém konci podobně jako v případě předchozího pří- konference, kterou pořádala a na kterou mě spěvku. Můžeme tak uvažovat, že pokud pozvala. Survey jsem nakonec nezvládla, ale byl počet sezení u různých skupin 12, 20 bylo to opravdu milé a kolegové, Ivo Čera 80 a uvažujeme-li jedno sezení týdně, mák a Dan Pokorný, by možná souhlasili, rozdíl mezi dobou změn „bez terapie“ mohl že diskuze, kterou pro nás Sheila připravila, činit ve srovnávaných bodech (3 roky, 5 let) stála za to. Problematičnost propojování výpřibližně 14 měsíců. zkumu a praxe jsme nakonec probrali, stejně RH: Tři ze čtyř českých příspěvků byly jako možnosti a omezení interdisciplinární předneseny v panelu společně s prezentací spolupráce a trochu jsme si zreflektovali dizertačního projektu Jurgise Stabungise zkušenost z celé konference. Ukázalo se, z Freud Univerzity ve Vídni, odkud byl též že ve Velké Británii, v Německu, v Mexiku, 233

KONFERENCE / CONFERENCE

v Polsku i v Portugalsku se v této oblasti potýkáme s podobnými výzvami a že může být příjemné a zajímavé to sdílet. Sheila mě také pozvala na jejich pracoviště a předběžně jsme se dohodly na spolupráci. MČ: Oystein Sorbye s kolegy z Oslo University Hospital hovořili o reliabilitě formulace případu (Case Formulation, CF). Protože formulace případu se potýká s problémem shody mezi různými hodnotiteli, a tak může být snadno považována za nevyužitelnou, pokusili se rozdělit formulace případu dle jasných hledisek – čtyř elementů nabízených Eelsem a kol. Sledovali, do jaké míry se budou dva páry hodnotitelů shodovat při posuzování dvou formulací u jednoho pacienta a dalšího, docela jiného pacienta.

Ukázalo se, když byla formulace případu rozdělena na více dobře definovaných částí, shoda mezi posuzovateli byla vysoká. Využívání určitého druhu mřížek při tvorbě formulace případu tak může být užitečnou praxí, poskytující lepší vodítka k léčbě. RP: K závěru svojí reflexe bych ráda dodala, že mít možnost potkat se s někým, jehož práci na dálku delší dobu obdivujete a vážíte si ho, je fajn. Mně se to stalo s doktorem Jaakkem Seikkulou z Finska, který brzy zavítá i na workshop a konferenci do Brna. Těším se na to i na to, že budu moct z poznatků a spolupráce navázané s kolegy ze zahraničí těžit i v našem výzkumu a zapojit je při jiných diskuzích na téma výzkumu v psychoterapii.

Institut rodinné terapie Praha už podvaadvacáté otevíráme úvodní cyklus komplexního vzdìlání v systemické a rodinné terapii v záøí 2013 Program je schválen pro zdravotnictví

Základní trenérský tým PhDr. Šárka Gjurièová, Mgr. Jiøí Kubièka, MUDr. Lea Brodová má dlouhou praxi v systemické terapii, mnoho zkušeností s rodinami s dìtmi a adolescenty, pracuje i s dospìlými, jednotlivci a páry. Má bohatou publikaèní èinnost, frekventantùm nabízí druhé rozšíøené vydání vlastní uèebnice (Grada 2009). S dalšími spolupracujícími lektory se seznamte na naší www. stránce

Pøihlášky do 30. dubna 2013 www.rodinnaterapie.cz nebo na adrese [email protected] PhDr. Šárka Gjurièová FN Motol, centrum rodinné terapie DPK, pav. 15 V úvalu 84, 158 00 Praha 5

234

MYSL, MOZEK, VZTAHY...A PSYCHOTERAPIE, 2012: 235–241

MYSL, MOZEK, VZTAHY…A PSYCHOTERAPIE Daniel J. Siegel (2012). The Developing Mind. 2nd Edition, The Guilford Press David Skorunka

Málokterá publikace způsobí intelektuálně-vědecké pozdvižení napříč spektrem disciplín, jako jsou psychiatrie, vývojová psychologie, psychoterapie, psychoanalýza, neurovědy a řada dalších úzce specializovaných nebo naopak interdisciplinárních, nově se rodících oborů. The Developing Mind je ukázkovým příkladem takové publikace a to již od svého prvního vydání v roce 1999. Je tomu díky ambicióznímu pojetí, které dobře ilustruje podtitul How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. Autorem je Daniel Siegel, absolvent lékařské fakulty Harvard University, který se postupně specializoval v pediatrii a následně v dětské a dorostové psychiatrii. Ve své bohaté klinicko-výzkumné praxi se věnoval zejména problematice rodinných vztahů, citové vazbě, emocím a rozvoji tzv. psychopatologie. Aktuálně je Siegel klinickým profesorem na University of California, School of Medicine a podílí se na vedení Mindful Awareness Research Center. Mimo to je plodným autorem přispívajícím do ediční série amerického nakladatelství W. W. Norton & Company věnované tzv. interpersonal neurobiology. Spolu s Allanem Schorem a dalšími odborníky na koncept citové vazby, například Peterem Fonagym nebo Patricií Crittendenovou, patří Daniel Siegel k těm, kdo svým dílem mimo jiné rehabilitují některé psychoanalytické předpoklady v kontextu studia mozku a rozvoje neurověd. Tito odborníci přispívají k rozmachu zejména afektivních neurověd, jejichž náplní je důkladné a systematické studium vývoje mozku a klíčových emočně-kognitivních procesů, jež se odehrávají v interpersonálním kontextu života člověka. Sám Siegel razí již zmíněný pojem interpersonal neurobiology, ale při bližším seznámení s jeho

působivou publikační aktivitou je zřejmé, že tato „kategorie“ zasahuje do mnoha již zmíněných teoretických a klinických oblastí poznání. Výčet všech možných oborů a mezi-oborů, kterých se Siegelova aktivita a recenzovaná publikace letmo či důkladněji dotýká, může imponovat, ale i odrazovat a děsit zároveň. Faktem ale je, že studium vývoje mozku a mysli nikoli izolovaně, jak to činí některé obory, ale v kontextu vztahů a vývoje vztahových systémů není jednoduchou záležitostí. Redukcionismus vyčítaný mnoha přírodním, ale i společenským vědám, a stejně tak preference určité perspektivy, například té biologicko-farmakologické v současné psychiatrii, může být jen důsledkem zoufalé snahy komplexitu soužití lidských bytostí, jejich prožitků a forem trápení nějak zjednodušit. Abychom alespoň trochu a vůbec něčemu rozuměli a mohli leccos částečně ovlivnit. Náplní textu ale nemá být suchopárná úvaha na téma teorie poznání, nýbrž recenze publikace, přesněji řečeno druhého vydání The Developing Mind, které se objevilo na trhu v dubnu letošního roku. Skoro dvanáct let po prvním vydání. Je nabíledni, že za tak dlouhou dobu se ve zmíněných oborech mnohé odehrálo a samo o sobě rozsáhlé téma nešlo jednoduše recyklovat bez zahrnutí nejčerstvějších prací. Toho si byl vědom i autor, pročež k přípravě druhého vydání přistoupil maximálně zodpovědně. Ostatně posuďte sami. Jak sám Siegel v předmluvě druhého vydání publikace uvádí, měl to štěstí, že dostal „k ruce“ 15 oddaných postgraduálních studentů. V prvních fázích přípravy měli za úkol prověřit, které z poznatků uvedených v prvním vydání již neplatí. Tým pročítal první vydání odstavec po odstavci a souběžně studoval více jak dva tisíce odborných článků publikovaných 235

RECENZE / REVIEWS

v respektovaných časopisech v poslední dekádě. Nově vznikající text byl na mnoha místech doplněn o nejnovější poznatky, někde bylo nutné zpřesnění a opravy, některá fakta se objevila v nových souvislostech. A samozřejmě se objevily i nové otázky. Mnohé z původních předpokladů uvedených v prvním vydání potvrdily novější výzkumy, což pochopitelně přineslo celému týmu povzbuzení. Opora v relevantním výzkumu a publikacích v mnoha více či méně spřízněných oborech je v textu značná. Ač obvykle nebývám tak důsledný, čtení jsem pravidelně přerušoval, abych si v seznamu literatury dohledal detaily o citované publikaci s cílem získat ji později v plném znění. Některé práce jsou totiž vskutku revoluční a mohly by rozšířit obzory zejména studentům medicíny, jejichž edukace je již několik let součástí mého pracovního údělu. Ale o tom ještě bude řeč. Ve finální fázi přípravy aktuálního vydání Siegel oslovil několik kolegů, kteří první vydání komentovali v odborném tisku a případně ho užívali jako základní text ve výuce relevantních předmětů. Tento prvek vyžádané „zpětné vazby“ jen vzácně zahrnující kritické připomínky je znát na kvalitě textu. Po seznámení s autorem i procesem vzniku publikace je nejvyšší čas zaobírat se publikací samotnou. Jsou vysoká očekávání naplněna? Skutečně vysvětluje autor srozumitelnou formou to, co si předsevzal a co vyjadřuje podtitul – jak interakce mezi mozkovými a vztahovými procesy utvářejí naši mysl a to, kým jsme? Jsou nejnovější poznatky z neurovědního výzkumu a spřízněných interdisciplinárních oborů příslibem důkladnějšího porozumění člověku, vztahům mezi tělesnými a psychickými procesy a systemickým souvislostem? A mohou tyto poznatky, jakkoli překvapivé nebo naopak dokládající klinickou zkušenost, přispět ke zlepšení dosavadních forem sociální opory, léčby a psychoterapie v kontextu globálního dění v 21. století? Vzhledem k obsáhlosti publikace, hutnosti textu a mimořádné „hustotě“ poznatků nelze na tyto 236

otázky odpovědět jednoznačně a v obecné rovině. Proto budeme postupovat podle jednotlivých kapitol, aby měl zvídavý čtenář představu jak o obsahu knihy, tak o kvalitě zpracování. Pomineme-li úvody a předmluvy, pak základní text knihy tvoří 9 kapitol plus epilog a glosář základních pojmů, to vše na téměř 400 stranách. Kapitoly mají následující tematická zaměření: 1) Mysl, mozek, vztahy a perspektiva interpersonální neurobiologie; 2) Paměť; 3) Citová vazba; 4) Emoce; 5) Stavy mysli; koheze, subjektivní zkušenost a komplexní systémy; 6) Reprezentace: mody zpracování a konstrukce reality; 7) Sebe-regulace; 8) Interpersonální vztahy; 9) Integrace. První kapitola uvádí čtenáře do tématu. I když tato kapitola ve značné míře přibližuje obsah celé publikace, přináší také vysvětlení základních pojmů a předpokladů interpersonální neurobiologie. Zahrnuje seznámení s některými originálními koncepty Daniela Siegela, např. s třemi aspekty toku

MYSL, MOZEK, VZTAHY...A PSYCHOTERAPIE, 2012: 235–241

energie a informací včetně jejich regulace a zpracování. Dále jsou zde popsány hlavní neuronální struktury, které v popisovaných procesech hrají klíčovou úlohu. Velmi stručně je nastíněn tolik diskutovaný vztah nature a nurture, tedy působení genetických vlivů a faktorů prostředí včetně jejich vzájemné interakce a epigenetické regulace. Náplní druhé kapitoly je paměť. Dozvíme se, co to vlastně je, nahlížíme-li paměť neurobiologickou optikou. Popsány jsou různé druhy paměťových systémů a jejich vztah k emocím, mentálním modelům a chování. Samozřejmě nechybí explikace významu paměti pro rozvoj vědomí vlastního já a důraz na narativní koherenci ve vnímání a zpracování prožitků a událostí životního příběhu. K tomu si přidejme ještě vliv emocí na proces ukládání, vybavování a zapomínání paměťových „stop“. Třetí kapitola pojednává o konceptu citové vazby (attachment). Na historický exkurz k základům postulovaným Johnem Bowlbym a Mary Ainsworthovou navazuje popis výsledků zkoumání některých jejich následovníků, např. Mary Mainové, Judith Solomonové a Erika Hesseho. Následuje detailní popis vzorců chování dle experimentu Strange Situation Procedure a odpovídajících „stavů mysli“ dle Adult Attachment Interview. Dále se dozvíme, jak významný vliv mají emoční zkušenosti v rámci citových vazeb na rozvoj mentálních reprezentací, na duševní zdraví a vznik tzv. psychopatologie. Ve čtvrté kapitole na nás čekají emoce. Nejprve jejich definice, primární emoční stavy, tělesný doprovod a diferenciace. Zde jsou patrné určité odlišnosti od pojímání emocí jinými autory, např. Lesliem Greenbergem, jedním z významných představitelů tzv. emotion-focused therapy. Pojednání o vědomých a nevědomých emočních procesech jistě potěší všechny psychoanalyticky orientované psychoterapeuty. Ale nejen je. Ono zjištění, že mnohé z neuronálních procesů nejsou přístupné vědomí a jen na některé z nich lze opatrně usuzovat z jiných projevů organismu, přeci není tak překvapivé.

K tomu si přidejme ještě oddíly věnované sdílení emocí, emoční komunikaci, významu zrcadlových neuronů a základům afektivní regulace. V páté kapitole vystupuje více do popředí autorova snaha o integraci dosud prezentovaných poznatků. Řeč je o stavech mysli, o subjektivní zkušenosti a časové kontinuitě. Jde o to, jak vznikají a udržují se ty projevy člověka, které v termínech psychologie osobnosti nazýváme rysy a dispozicemi. Opět zde vystrčí růžky systemické hledisko, to když autor píše o kontextu, sebe-organizaci, nelineárním vývoji a rekurzivitě popisovaných procesů. Text páté kapitoly občas připomene pány Maturanu a Varelu s jejich konceptem autopoietických systémů. Humberta Maturanu nikde v citované literatuře ale nenajdeme, Francisco Varela je, světe div se, jednou citován jako první z autorů týmu jakési studie o mozkových sítích publikované v Nature Reviews Neuroscience. Šestá kapitola je věnována procesu konstrukce reality a reprezentacím, naštěstí těm mentálním, nikoli politickým. I tak jde ale do tuhého. Jak si můžeme vůbec navzájem rozumět? Jak poznáváme/konstruujeme svět kolem nás, když vlastně není kolem nás, protože my jsme jeho nedílnou součástí, subsystémem v subsystému jiného systému, pročež nemůžeme nikdy dosáhnout ve vědě tolik žádané pozice nezávislého a objektivně posuzujícího pozorovatele. Přiznám se, čtení této kapitoly jsem musel z důvodu únavy vlastního percepčně-kognitivního aparátu na několik dní přerušit, abych se k ní již nevrátil a raději pokračoval kapitolou další, o seberegulaci, té je mi stejně potřeba nejvíce. Seberegulace je tedy náplní kapitoly sedmé. Vracíme se v ní částečně k emočnímu prožívání a významu vztahů, zejména citové vazby mezi dítětem a rodičem nebo mezi partnery. Detailně jsou popsány základní komponenty afektivní regulace zahrnující i příklady dysregulací, tedy když regulace nefunguje optimálně a projevuje se spíše problematicky. Siegel zde na příkladu z praxe ukazuje, jak je možné habituální 237

RECENZE / REVIEWS

formy dysregulace postupně v průběhu psychoterapie modifikovat a rozvíjet zdravější varianty, které dotyčnému (a jeho blízkým) nečiní z života peklo na zemi. Kapitola osmá; jako by byla prodlouženou rukou té o citové vazbě, jež se stejně jako červená niť táhne celou knihou. Jak se varianty interakcí mezi dítětem a rodičem „podepisují“ na rozvoji neuronálních sítí, tvorbě mentálních reprezentací, budování základů afektivní regulace? Jak různé vztahové zkušenosti „dláždí cestu“ různým směrům možného individuálního vývoje včetně různých forem emočních projevů a (dys)regulací a celkové odolnosti vůči nepříznivým životním okolnostem? Něco se o tom dozvíme, i když všem čtenářům se možná autor nezavděčí. A konečně poslední kapitola, o integraci. Tu pojímá autor dvěma způsoby: za prvé jako základní organizující princip vývoje lidské mysli v průběhu života, za druhé jako základ odolnosti, jako proces a cíl zároveň. Pročež cíl v tomto případě můžeme nahlížet jako pomyslný Svatý grál, o jehož dosažení je žádoucí usilovat, aspirujeme-li na život flexibilní, adaptabilní, koherentní. Myšlena je tu opět narativní koherence, jejíž neurobiologické koreláty nám autor taktéž přiblíží. Autor považuje integraci za základ zdraví, za vyšší kvalitu fungování všech vzájemně propojených a zároveň diferencovaných systémů lidského organismu. A to nejen v individuální, ale také ve vztahové rovině. Integrace v tomto pojetí není samozřejmým výsledkem vývoje, naopak jí mohou různé faktory bránit a komplikovat, ale na druhou stranu je možné ji rozmanitými faktory podporovat a to v průběhu celého života. A jdeme do finále. Jak vyzní celkové hodnocení? V každém případě jde o mimořádnou publikaci, která je výsledkem obdivuhodné badatelské práce. Autorovi se podařilo náročný obsah o mimořádné šíři záběru zpracovat ve srozumitelné podobě. Aniž by utrpěla odbornost textu, Daniel Siegel s pomocí svého týmu vytvořil čtivé dílo, které občas nabývá populárně-naučné formy v tom nejlepším slova smyslu. To aby 238

se v textu opakovaně neztráceli ti čtenáři, pro které jde o první setkání s neurovědami. Již při čtení první kapitoly se dere na jazyk poznámka, že esencí knihy je systemická perspektiva. Autor sice tento pojem ani jednou nepoužije (kdo ví, proč?), v průběhu vysvětlování vývoje neuronálních sítí a různých regionů mozku v kontextu emočně-vztahových zkušeností ale opakovaně zmiňuje základní axiomy systemického myšlení (např. emergentní vlastnosti živého systému, rekurzivní povahu interakcí mezi neuronálně prožitkovou a interpersonální dimenzí člověka apod.). Stejné je to i s implicitně přítomným psychosomatickým náhledem, který se, pravda, od systemiky v některých ohledech liší pramálo. Pojem psychosomatika netrčí z žádného souvětí, ale je všudypřítomný mezi mnoha řádky. To proto, že autor komplexně popisuje mnohá smysluplná propojení různých systémů, které si pro potřeby studia a vykazování vědeckého výkonu „rozparcelovaly“ medicína a přírodní vědy. Tělo a mysl jsou v kontextu autorem prezentovaného poznání bez jakýchkoliv pochyb dvěma stranami téže mince, které se navzájem ovlivňují, nemajíce mezi sebou ostrou hranici. Tvrdošíjné oddělování těchto dvou dimenzí reprezentanty různých disciplín patří ve světle Siegelem prezentovaných poznatků na smetiště dějin. Nucený výsek jako důsledek mnoha specializací a sub-specializací logicky nyní vede k snahám o to, vše znovu propojit, integrovat, nahlížet v celku a také ve vývoji. A přesně to Siegel činí. Popisuje, jak emočně zabarvené zážitky přispívají k rozvoji (nebo k narušení rozvoje) konkrétních neuronálních okruhů, mozkových regionů a k vzájemné koordinaci a propojení s vyšší úrovní složitosti a funkčnosti. Siegel trpělivě čtenáři vysvětluje, jak tyto děje souvisí s utvářením významu a hodnoty konkrétních životních událostí, jak je s emocemi úzce spjat vznik a diferenciace různých paměťových procesů a jak s tím vším souvisí rozvoj pocitu jáství, uvědomování si vlastních duševních procesů a samozřejmě

MYSL, MOZEK, VZTAHY...A PSYCHOTERAPIE, 2012: 235–241

i tělesných pochodů včetně sebe-regulačních mechanismů. Emočně-kognitivní procesy, které jsou v tomto světle zároveň hybatelem i důsledkem aktivity neuronálních okruhů, představují základ našich stavů mysli, našich reprezentací sebe, vztahů, světa, které nám pomáhají adekvátně reagovat na rozmanité situace a přitom naše „vnímání“ těchto situací zároveň v různé míře zkreslují. Pro mnohé psychoterapeuty jakékoli orientace (myslí se zde teoreticko-výcvikové) jde jistě o věci samozřejmé, ale zkuste udělat průzkum na katedrách fyziologie, biologie, patologické fyziologie nebo snad neurologie jakékoli lékařské fakulty. Nechci nikomu křivdit, ale dle mé zkušenosti se mnozí reprezentanti těchto oborů vyznačují vysokou mírou skepse vůči poznatkům tohoto druhu. Přitom všechny tyto vážené obory mají ve své náplni studium jen jedné dimenze toho obdivuhodného (nebo obdivuhodně nepovedeného) zázraku, jímž je složitý, mnohaúrovňový, živý organismus, jehož vznik, existence a případný rozvoj není myslitelný bez propojení s dalšími živými organismy, sociálními a ekologickými systémy. A to mnohé práce citované Siegelem byly publikovány v impaktovaných časopisech neurofyziologických a biologických věd. Ale abych měřil všem stejně, tak dodám, že podobné nešvary jsou typické i v té společenské části spektra lidského poznání, v níž nemálo expertů na vše lidské hledí jako na pouhé jazykové konstrukce. Těm by pozorné čtení textu Daniela Siegela rozhodně prospělo. Je troufalé hodnotit dílo, jež je výsledkem desetileté práce několikačlenného týmu, který shromažďoval, porovnával a ověřoval poznatky z mnoha oborů, aby hlavní autor vše převedl do čtivé a přehledné podoby a ještě přidal něco z klinické zkušenosti. I s maximální možnou mírou pokory nemohu opominout pár „nedostatků“ publikace, byť jich není mnoho a nejsou nijak zásadní. Hned zkraje je patrný rys typický pro severoamerický styl odborné publicistiky – po dvou předmluvách a výčtu všech

významných nějak v projektu zúčastněných je první kapitola především stručnějším popisem následujícího obsahu publikace. Naštěstí zahrnuje i některé základní pojmy a premisy, nicméně to hlavní čtenáře čeká až od druhé kapitoly. Někomu se může protivit typicky „americké“, pozitivní vyznění, které se projevuje hlavně v posledních dvou kapitolách. Příkladem jsou optimistické formulace sdělující moudra typu „více integrace – více pozitivních emocí – více kreativity – více inteligence“. Věcně to jistě nemá chybu, jen kdyby to bylo tak jednoduché. Je mnohem snazší o podobných věcech psát, než je prožívat. Nemluvě o tom, že nesnáze a nezdary jsou nedílnou součástí klinické praxe stejně jako šťastná vyústění zauzlených životních příběhů. Součástí severoamerického stylu je i časté, v celém textu se vyskytující, opakování několika základních myšlenek. Od určitého místa a také díky své obecnosti ale působí tyto věty otravně jako kterákoli jiná klišé. Opakování je sice matkou moudrosti, ale přece jen by autor mohl mít lepší mínění o potenciální čtenářské obci. Té jinak vychází velmi vstříc snahou o maximální srozumitelnost, které je při pojednání o takto složitých tématech potřeba. Přesto se na některých místech objeví přetížené nebo obtížně srozumitelné větné konstrukce. Složité věty činí složité téma složité na chápání, takže je třeba vzpomenout filozofa Milana Machovce a jeho ideu třetího čtení. Ano, jde o text, který je třeba číst opakovaně, po malých dávkách, občas se vrátit a přečíst větu či odstavec ještě jednou, promýšlet a pomalu vstřebávat. Nejde v žádném případě o kratochvilné čtení na dobrou noc ani o kuchařku lehce stravitelných dobrot. Na mnoha místech by se hodilo využití didaktických prvků, které jinak bývají v anglo-amerických odborných publikacích běžné. Ojediněle se objeví obrázek a nákres. Dokonce autor pravidelně některé klíčové myšlenky zdůrazňuje v podobě jednoduchých vět v rámečcích podél textu, ale častější zařazení tabulky nebo schématu by přispělo k lepší názornosti a porozumě239

RECENZE / REVIEWS

ní. Při současném rozvoji zobrazovacích technologií a existenci rozličných databází neuroanatomických a neurofyziologických dat je s podivem, že autor text neoživil několika vybranými brain images. Patrně by to navýšilo cenu publikace. Tolik k formě. Co k obsahu? Opět je zde na místě vysoká míra pokory, neboť pomůžeme-li si metaforami z jiných disciplín, šíře a hloubka Siegelem prezentovaných znalostí je úctyhodná a značně překračuje úroveň znalostí průměrného recenzenta. Pokud ale popustíme uzdu fantazii, pár poznámek a návrhů na možná doplnění se najde. Siegel sice razí interpersonální perspektivu, ale někdy se nevyhne tradičnímu a pro některé čtenáře také simplexnímu pohledu individuálně pojaté psychologie a psychiatrie, jak je patrné z formulací typu „zdroj jejích obtíží byl v její mysli“ (s. 293). Stejně tak se jen okrajově věnuje problematice tzv. somatoformních (nebo chcete-li psychosomatických) poruch, jejichž etiopatogeneze velmi pravděpodobně úzce souvisí právě s popisovanými emočně-paměťovými procesy. Nemluvě o tom, že v případě tělesných potíží nemusí být dostatečný Siegelem na některých místech textu propagovaný prostý „trénink“ vnímavosti/uvědomování (mindsight, mindfulness, mindful awareness). A jsou tu i jiné otázky. Co třeba důkladnější pohled na úlohu neurotransmiterů v perspektivě interpersonální neurobiologie? Ne, že bych byl nějakým propagátorem receptorových teorií, ale s těmi titěrnými součástmi mozkové tkáně, jakož i se substancemi, které se mezi nimi dle určitého řádu (či chaosu) míhají, je třeba počítat. Vždyť jde o jednu z mnoha rovin komunikace mezi systémy lidského organismu. Jiná věc; čtenář obeznámený s některými novějšími publikacemi v oblasti teorie citové vazby překvapeně postrádá v Siegelově textu odkazy na práce těch, kdo ve výzkumu navazují na Bowlbyho, Ainsworthovou, Mainovou a Hesseho. Na další výzkumníky a terapeuty, kteří tuto teorii dále rozpracovávají a tvoří aplikační mosty směrem k prevenci i terapii nejen 240

duševních poruch. A poslední poznámka navazující částečně na ty předchozí. Úvahy o farmakologické intervenci a psychoterapii obohacené o perspektivu interpersonální neurobiologie by si zasloužily více důkladnosti a detailů. To bude totiž psychoterapeuty v praxi nejvíce zajímat. Ano, z knihy je patrné, že toho víme docela dost (a dost stále ještě ne), ale jak s tím naložit v takové a takové situaci anebo v širším kontextu, kdy mezilidské interakce a individuální procesy mysli ovlivňuje také sociokulturní dění? Ale možná se mýlím, třeba čtenáři jen pokývají hlavou a řeknou si: „Tohle už dávno víme a při psychoterapii s tím počítáme!“ A nemusí jít jen o sečtělé a zároveň zkušené vzdělance, které nezaskočí ani mystérium intersubjektivity, ani poznání, že emoce jsou nemoce. Kdo ví… Zpět k celkovému hodnocení. Knihu lze bez rozpaků doporučit jako povinnou četbu studentům medicíny, adeptům na psychologickou a psychiatrickou profesi a samozřejmě psychoterapeutům jakéhokoli druhu. Znalost základních fyziologických a vývojových procesů je nezbytným předpokladem k tomu, abychom se vůbec mohli odvážit „pomáhat“ a „intervenovat“, abychom alespoň trochu tušili, do čeho zasahujeme a co můžeme očekávat (a co naopak ne). Siegelova práce je dle mého soudu tím typem publikace, který je zejména vhodný pro všechny, kdo zarputile trvají na terapeutickém působení jen v jedné „dimenzi“, například kognitivní nebo behaviorálně-komunikační. Tímto neduhem jsem ostatně čas od času trpěl sám, proto nyní dělám chytrého. V knize se opakovaně také objeví to, co tvrdohlavě vnucuji během některých seminářů svým studentům: že rozlišení procesů mysli na afektivní a kognitivní je umělé, že jde o procesy úzce spjaté a vzájemně se ovlivňující. O stejném vztahu mezi tělesným a duševním ani nemluvě. Jistě není na místě kyvadlo pozornosti vychýlit z jednoho extrému do druhého, z kognitivního opojení směrem k úžasu nad emocemi. Ale vývojově starší neuronální spoje a struktury

HRA JAKO LÉK, 2012: 241–243

zodpovídající za afektivní náboj naší zkušenosti evidentně hrají ve spojení s tělesnými fyziologickými mechanismy významnější úlohu, než bychom si ještě před pár lety byli ochotni připustit. A konkrétně v medicíně je s tím třeba počítat. Tím pádem lze knihu doporučit i zájemcům o psychosomatickou medicínu, jejímž středobodem je snaha o celostnější chápání tělesných, afektivních, kognitivních a interpersonálních procesů člověka ve zdraví a nemoci. Doporučení platí i přesto, že publikace kromě obecných principů nepřináší žádné převratné poznatky týkající se léčebných postupů v této náročné disciplíně. Ano, zdůrazňuje význam terapeutického vztahu a určité jeho aspekty, ale to pro psychoterapeuticky smýšlející lékaře a psychoterapeuty znalé aktuálního

stavu poznání není jistě nic nového. Přesto lze s nadsázkou napsat, že Siegelova publikace je předzvěstí jiné medicíny a jiné psychoterapie. Té se možná mnozí nedožijeme a nelze ani s jistotou tvrdit, že půjde o lepší verze než ty momentálně převažující v institucích naší skvělé zdravotní péče. Ale The Developing Mind je jednou z těch nemnoha publikací, které mohou v čase získat status čtenářsky přístupného milníku – významného orientačního bodu na cestě rozvoje našeho poznání. A to zejména v těch disciplínách, jejichž představitelé se snaží porozumět vývoji a bytí složitého živého systému – člověka – v kontextu vztahů a se zvláštním zřetelem na rozmanité varianty duševního a tělesného trápení, jež jsou součástí lidského údělu.

REZKOVÁ V., KLEINOVÁ G. K.: HRA JAKO LÉK (TEORIE A PRAXE NEDIREKTIVNÍ PSYCHOTERAPIE HROU). Nakladatelství: Pražská pedagogicko-psychologická poradna, Ohradní 40, 140 00 Praha 4. Jan Vymìtal

Četba recenzované práce v nás vyvolá dobrý pocit, jelikož se jedná o původní a promyšlené dílo z pera českých psycholožek. Autorkami publikace jsou dětská poradenská psycholožka PhDr. Vlasta Rezková a dětská klinická psycholožka a rodinná terapeutka PhDr. Gražina K. Kleinová. Obě kolegyně spojuje teoretický zájem i praktická pomoc dětem (i jejich nejbližším) psychologickými prostředky a v recenzované práci nás seznamují čtivou a názornou formou s teorií a praxí nedirektivní psychoterapie hrou, kterou aktualizují s přihlédnutím k českým podmínkám. Nedirektivní psychoterapii hrou lze zařadit do proudu humanistické psychologie a ke jménu amerického psychologa C. R. Rogerse (1902-1987). U něho nalézáme hlavní inspirační zdroje, umožňující vytvo-

ření účinného, preventivního a léčebného prostředku, jenž se nazývá nedirektivní psychoterapií hrou. Ve svých počátcích je spojen se jménem Američanky V. Axlineové (40. léta minulého století) a německých psychologů, manželů Tauschových (50. léta minulého století). Hlavní představitelkou tohoto psychologického přístupu k dětem u nás je první autorka této práce V. Rezková, která také napsala původní česky psanou brožuru na toto téma v r. 1994. Kolegyně Rezková poskytuje takto zaměřeným terapeutům supervizi. Základním teoretickým východiskem nedirektivní psychoterapie hrou je Rogersův předpoklad o růstovém potenciálu člověka, jeho schopnosti zrání a sebeuskutečňování, projevujícího se i ve způsobilosti vyřešit své problémy a potíže vlastními silami, byť 241

RECENZE / REVIEWS

za přispění druhých, kupříkladu formou psychoterapeutické péče. Úkolem psychoterapeuta je vytvořit chráněný, bezpečný prostor, který dopřeje základním růstovým procesům a zrání možnost, aby se plně rozvinuly a uplatnily. Děje se tak v našem případě v rámci hry, jež je přirozeným (spontánním, tvořivým, jedinečným) způsobem sebevyjádření dítěte a může mít i preventivní a léčebný potenciál. Psychoterapeut, ať již při individuální či skupinové práci, vytváří permisivní, vstřícnou a uvolněnou atmosféru, dítě přijímá a plně akceptuje (nemá výhrady, nekritizuje apod.). Je empatický a autentický (opravdový, vnitřně pravdivý). Pochopení vnitřního světa dítěte a jeho motivace dává najevo reflexemi, čili stručnými poznámkami a komentováním toho, co se v dítěti momentálně odehrává. Nedirektivita psychoterapeuta se projevuje zejména ve skutečnosti, že nechá dítě (či děti při hře ve skupině) při volné hře určovat náplň i průběh setkání, psychoterapeut je pouze provází a následuje. Vlastní hry se účastní jen tehdy, je-li k tomu dítětem vyzván. Nedirektivní psychoterapie hrou je vhodná u dětí zhruba od 3 let do počátku dospívání, pokud jim vnitřní zábrany znemožňují či znesnadňují jejich psychosociální rozvoj a zrání. Zejména se jedná o děti úzkostné, psychotraumatizované a děti v náročných životních situacích (rozvod rodičů, soudní spory o dítě apod.). Délka terapie je případ od případu různá, někdy postačí několik herních hodin, jindy s dítětem (a jeho nejbližšími) pracujeme desítky hodin v časovém horizontu delším než jeden rok. Autorky publikace, mající formát sešitu A4, ji rozčlenily do pěti částí, závěrem čtenáři naleznou seznam doporučené a další použité literatury. Pro přiblížení celé práce uvedu jednotlivé její části a jejich náplň. (1) Úvod: zde nalezneme profesionální charakteristiky autorek a dovíme se, že nedirektivní psychoterapie hrou vychází z rogersovské psychoterapie zaměřené na člověka a používá jejích základních principů v oblasti dětské psychoterapie. 242

(2) Hra: ve druhé části je definována hra jako něco pro dítě typické, jejím smyslem je učení a příprava na život, relaxace, odreagování a zpracování problémů. Poučíme se o vývoji dětské hry a rozdělení her, stejně jako o hrách dětí bez problému a dětí s problémy (u těchto bývá snížena spontaneita, jindy nedodržují hranice apod.). (3) Nedirektivní psychoterapie hrou – teoretické aspekty: v této části se řeší otázky související s východisky nedirektivní psychoterapie hrou, autorky srovnávají psychoterapeutický přístup k dospělým a dětem (Rogers vs. Axlineová), pojednáno je o zvláštním charakteru hry v rámci nedirektivního přístupu, o materiálních podmínkách (např. vybavení herny), řešena je otázka indikace a kontraindikace (např. rozvíjející se dětská psychóza), dále zde nalezneme důležitou část o specifických situacích v nedirektivní psychoterapii hrou (např. agresivní projevy dítěte, odcizené hračky, sexualizované chování dítěte, terapie hrou během vyšetřování podezření na sexuální zneužití či týrání). Závěrem této části

HRA JAKO LÉK, 2012: 241–243

autorky pojednávají o roli, dovednostech a osobnosti herního terapeuta (trpělivost, smysl pro humor, respekt k dětem ad.). (4) Nedirektivní psychoterapie hrou – aplikace v praxi: po uvedení do základních principů nedirektivní psychoterapie hrou dle V. Axlineové jsme postupně seznamováni s průběhem léčby, ať již má podobu individuální či skupinové práce s dětmi. Jsou zde uvedené ukázky terapeutických hodin, pro praxi velmi užitečný je nácvik vhodných terapeutických reakcí, seznámíme se ve zkratce s novými trendy v psychoterapii hrou a nakonec je pojednáno o vzdělávání a supervizi. (5) Kazuistiky: v páté a závěrečné části jsou uvedené dvě podrobnější kasuistiky, vycházející z klinické praxe G.K. Kleinové v Dětském krizovém centru v Praze. Případy byly supervidovány V. Rezkovou. První případ se týká žáka první třídy Jiříka, který vyhrožoval, že se zabije (utopením, skokem z okna), v druhém případě jsme seznámeni s vedením a psychoterapií pětileté dívky Adélky, a to v souvislosti s rozvodem rodičů, kdy střídavě bydlela v týdenním intervalu u matky a otce. Samozřejmě byly vždy do péče (nikoliv do vlastní léčby hrou) zahrnuty i nejbližší osoby života dítěte. Osobně si na recenzované publikaci vážím toho, že je zde vhodně propojena teoretická a praktická část práce, jež je jako celek po stránce didaktické na vysoké úrovni. Po přečtení je nám jasné, co to je nedirektivní psychoterapie hrou a jak se konkrétně v praxi provádí, jaké jsou její přednosti, ale také omezení. Sympatická je i intence autorek směřující k diferencovanému a snad i k obecnějšímu pojetí dětské psychoterapie ve spojení s poradenstvím tak, jak je

vyjádřena v naší pedopsychologické tradici K. Balcarem, J. Langmeierem a Z. Matějčkem. Nesmírně důležitý je i důraz položený na supervizi, čili odborné pomoci psychoterapeutům v praxi ze strany zkušenějších kolegů. Supervize je i součástí vzdělávání v jakékoliv psychoterapii, jež v případě nedirektivní psychoterapii hrou je poskytováno dvěma našimi instituty rogersovské tradice (Český institut PCA, www.spsbrno.cz/rogers/, PCA Institut Praha, www.pca-institut. cz). Ovšem specifické vzdělání v nedirektivní psychoterapii hrou si zájemci zatím osvojují vlastní praxí, studiem literatury a za pomoci zkušenějších kolegů. Nepochybuji o tom, že se publikace dočká dalšího vydání. Možná by stálo za to ji pak doplnit o srovnání nedirektivní psychoterapie hrou s jinými herními přístupy k dětem. Čtenáře by jistě též zajímal názor autorek na počítačové hry, o jejichž významu pro formování dětské psychiky a vztahů nelze pochybovat. Recenzovanou práci V. Rezkové a G. K. Kleinové si nelze opatřit v distribuční síti knihkupců. Pro zájemce je dosažitelná na adrese nakladatelství či prostřednictvím emailové adresy (www.pppp.cz.). Publikace Hra jako lék – teorie a praxe nedirektivní psychoterapie hrou je určena především dětským psychologům, dětským psychiatrům a psychoterapeutům, ale i všem, kteří přicházejí profesionálně do kontaktu s dětmi. Pro její kvality a potřebnost ji lze jednoznačně doporučit pozornosti odborné veřejnosti (ale i všem vážnějším zájemcům o dětskou psychologii a psychoterapii), neboť, jak autorky píší, „i sebemenší změna v chování k dětem v duchu rogersovského přístupu je změnou pozitivní.“

243

RECENZE / REVIEWS

O DOVEDNOSTI SNÁŠET BOLEST Ivan Illich (2012). LIMITY MEDICÍNY. Nemesis medicíny – zaprodané zdraví. Brno: Emitos. Zbyšek Mohaupt

„Každý ví, že věznice a nemocnice mají jedno společné. Velmi špatně se odtud dostává ven. V určitém směru je dokonce vězeň odříznut od světa méně než pacient… stačí, aby jeden medicinman některého pochybného kmene vyvěsil na dveře pacienta ceduli ZÁKAZ NÁVŠTĚV, a dotyčný nešťastník upadne v zapomnění ještě hlubší, než kdysi muž se železnou maskou.“ Ústy novináře Bena Caxtona tohle v roce 1961 říká ve sci-fi románu Cizinec v cizí zemi spisovatel Robert A. Heinlein. O patnáct let později vydává asi padesátiletý, v Mexiku působící katolický duchovní rakouského původu Ivan Illich svou knížku, která bere zmíněné téma velmi vážně. Za dalších skoro čtyřicet let se konečně dostává i k českému čtenáři, navíc s šestistránkovou předmluvou Vladislava Chvály. Téma i po tolika letech stále aktuální nejen v psychoterapii – poškozování klientů a pacientů pomáhajícím zdravotnickým odborníkem – rozpracovává Illich v osmi kapitolách do velké šíře. Od klinické iatrogeneze přechází k iatrogennímu vlivu společnosti, proměňované medicínou, pokračuje ke kultuře zacházení s bolestí a smrtí a v závěru reflektuje vliv „politiky zdraví“. Jistě jste už někdy přemýšleli nad tím, proč jsou knihy, filmy a seriály z lékařského prostředí tak oblíbené. Kromě prostoru pro dramatický konflikt je tomu nepochybně také proto, že se dotýkají magické sféry moci medicíny, běžným smrtelníkům obvykle nepřístupné. Illich nás ve své nelehké knize (v dobře zvládnutém překladu Radkina Honzáka) neustále konfrontuje s odvrácenou stránkou rozvinuté medicínské péče, kterou je právě získaná moc zdravotnického stavu. „Nemesis pro Řeky představovala boží pomstu seslanou na smrtelníky, kteří se 244

zmocnili výsad, jež bohové závistivě střežili pro sebe“ (str. 43). V první kapitole, „Epidemie moderní medicíny“, ukazuje Illich příklady malé účinnosti medicínských zásahů, vedoucích až k poškození (bezbranných) pacientů, a zpochybňuje tak iluzi o jednoznačné efektivitě lékařské péče. Pro příklady nemusíme chodit daleko, vzpomeňme jen v Psychoterapii nedávno diskutované škodlivé důsledky potenciálně nebezpečných psychoterapeutických technik. Druhá kapitola, „Medicinalizace života“, nás zavádí do středu moderní společnosti s rozvinutou zdravotní péčí i kontrolou. Tady Illich prvně formuluje své varování o neblahých důsledcích nahrazování lidské autonomní aktivity heteronomní (tj. z venku pocházející) produkcí. „Když už je společnost organizovaná tak, že medicína

O DOVEDNOSTI SNÁŠET BOLEST, 2012: 244–246

může proměnit lidi v pacienty, protože jsou nenarození, novorození, menopauzální či v jiném „rizikovém věku“, populace nevyhnutelně ztrácí něco ze své autonomie volit si vlastní léčitele“ (str. 64). Illich také varuje před nebezpečím, plynoucím z víry lidí, že si nemohou se svou nemocí, bolestí či trápením pomoci sami, pokud se neobrátí na lékaře (psychoterapeuta nebo manželského poradce, chcete-li). Novodobou ilustrací Illichových slov je třeba bouře sporů vyvolaná snahou mnoha žen přivádět své potomky na svět v domácím prostředí. „Medicínské praktiky se stávají černou magií, když místo podpory a mobilizování sebeúzdravných procesů transformují nemocného člověka v mrzáka a zmateného diváka své vlastní léčby“ (str. 82). I u nás prosazoval filozof Zdeněk Neubauer už před třiceti lety postoj, že nejsme stroje (a tudíž nepodléháme žádným psychologickým mechanizmům), ale bio-psycho-socio-spirituální bytosti se vzorci autonomní aktivity. Ve třetí kapitole, „Tlumení bolesti“, se dostáváme nejblíže k našemu oboru. Illich se v ní nepřímo dotýká toho, jak je důležité zvládat lidské trápení psychologickými prostředky, tj. sdílením, vlastním postojem, přijetím jeho významu apod. „Medicinalizace bolesti (…) však považuje (…) za nepochopitelnou a šokující myšlenku, že dovednost v umění trpět by mohla být nejúčinnější a všeobecně přijatelnou cestou, jak s bolestí zacházet“ (str. 101). Jak ukazuje, kultura rozvinuté medicínské péče směřuje spíše opačným směrem, bolest tlumit, popřít, eliminovat. Tím ovšem kromě jiného ochuzuje člověka o vzácnou schopnost čelit realitě nepříznivých životních okolností, odmítání milovanou bytostí počínaje a vlastní smrtelností konče. Nejde o odvržení tišících léků, ale o legitimizaci obou přístupů. Ovšem, „místo trpícího člověka byla do centra medicínského systému umístěna nemoc“ (str. 110). Titulek čtvrté kapitoly – „Vynález a eliminace nemoci“ – výstižně napovídá, že se bolest pro medicínu stala pouhým signálem poruchy, neboť cílem je

diagnostikovat, interpretovat a opravovat špatně fungující (rozuměj „nemocný“) lidský objekt. Hned v následující kapitole, „Smrt proti smrti“, vrcholí Illichova reflexe kulturou moderní medicíny stigmatizované západní společnosti. „Naděje, že lékaři mohou ovlivnit výsledek specifické nemoci, zrodila mýtus, že mají také moc nad smrtí“ (str. 127). S trochou nadsázky pak uzavírá hrůzné memento ztráty lidské autonomie i v otázce vlastního konce: „Osobou nejlépe chráněnou před vlastní přípravou ke svému umírání je dnes nemocný člověk v kritickém stavu. Společnost působící skrze medicínský systém rozhodne, kdy a po jakých nedůstojných a mutilujících zákrocích smí zemřít… Člověk naší civilizace zcela ztratil právo dohlížet na akt vlastní smrti“ (str. 133). Soudobým příkladem medicínské moci nad naším vlastním umíráním je situace z LDN v severočeských Ryjicích, kde sestra odhání děti z pokoje od umírající prababičky se slovy, že „na pokoje děti nesmí…“ (a doplňte si své vlastní příklady). V poslední části knihy, nazvané „Politika zdraví“, rozpracovává Illich důsledky společenské závislosti na politicky řízeném medicínském systému. „V tak industrializované společnosti jsou lidé naučeni věci dostávat spíše než je dělat; jsou trénováni k tomu, aby si cenili více toho, co lze koupit, než toho, co mohou vytvořit“ (str. 139). Poté autor pokračuje úvahou o neúčinných politických protiopatřeních. Na závěr sám formuluje možné východisko z této závislosti: „Lepší zdravotní péče nebude záviset na vytvoření nových léčebných standardů, ale na úrovni ochoty a kompetence podílet se na sebepéči“ (str. 174). Tolik slova Ivana Illicha z roku 1976. O dvacet let později (viz jeho předmluva k vydání z roku 1995) přidává příběh vzniku Nemesis medicíny i reflexi nového medicínského pojmu, imunitního systému, nahrazujícího uvažování o jedinečných lidských bytostech. Ústředním tématem, kolem kterého se Illichova práce točí, je reflexe toho, jak lze 245

RECENZE / REVIEWS

obnovit a podpořit autonomní fungování jedince v oblasti vlastního tělesného i duševního zdraví. Zabývá se mocí moderní medicínské péče, která právě paradoxně tuhle schopnost lidí potlačuje. Učinit ze zdravého a sebevědomého člověka úzkostného a nejistého pacienta umí dobře, aniž se to učí, z principu a nezáměrně jakýkoli příslušník medicínského stavu, psychoterapeuty a poradce nevyjímaje. Illich nám nabízí pohled do zrcadla, zbaveného kouzelného oparu vlastní vážnosti a nenahraditelnosti. Tahle kniha (dostal jsem ji náhodou od autora předmluvy) se mi nečetla snadno, a to nejen kvůli místy komplikovanému jazyku, jímž se autor vyjadřuje. I její obsah je znepokojivý. Vede ke zkoumání vlastních profesních postojů i limitů, ujasňování hranice mezi zdravou závislostí klienta (nutnou k terapeutické změně) a jeho zneschopňováním. Zajímavé bylo, že v době, kdy jsem ji četl, jsem najednou kolem sebe intenzivněji vnímal spousty příkladů invazivního ducha medicínsky ovlivňované kultury: rozhodnutí

nejvyššího správního soudu o povinnosti rodičů předvést své dítě k očkování, heslo jedné ze zdravotních pojišťoven „Zdraví jako vášeň“(!) nebo třeba tak prostý fakt, že kosmetické zkrášlující prostředky se běžně prodávají v lékárnách. Na druhé straně, ani o příklady opačného trendu není (v psychologii a psychoterapii) úplná nouze. Třeba návrh Zbyňka Vybírala nenazývat příchozího do našich služeb klientem, ale člověkem nebo snaha Bohumily Baštecké odpsychologizovat pomoc lidem po neštěstích. V souladu s Illichem: ty nejúčinnější a přitom rutinní pomáhající postupy se dají poměrně snadno naučit. Třeba zacvičit dobrovolníky v nemocnicích k tomu, aby u hospitalizovaných žen a mužů prostě jen seděli, poslouchali, nevymlouvali, případně je občas chytili za ruku. Cílem i výsledkem pak může být obnova našich přirozených autonomních aktivit. Autor recenze je psycholog a psychoterapeut.

PØÍRUÈKA PRO INTEGRATIVNÍ PØÍSTUP

Ken Evans: Úvod do integrativní psychoterapie. Triton, 2011. Alexandra Dömötörová

Po publikácii Kena Evansa a Marie Gilbertovej „Úvod do integrativní psychoterapie“, vydanej v roku 2011 vydavateľstvom Triton, som siahla s predstavou dozvedieť sa o histórii a predpokladoch rozvoja integrácie v psychoterapii a o súčasných podobách niektorých integratívnych psychoterapeutických prístupov. Hoci autori publikáciu charakterizujú ako ucelený a komplexný prehľad oblasti integratívnej psychoterapie, už v predhovore oznamujú, že cieľom publikácie je poskytnúť čitateľom pohľad na ich vlastný integratívny psychoterapeutický prístup. Uvažujem, že by bolo vhodné v tomto prípade názov publikácie upraviť, minimálne doplniť podnázov, o aký integratívny psychoterapeutický prístup ide. Moje 246

očakávania boli z časti naplnené a v prvej kapitole autori predstavujú vývin integratívneho prístupu v psychoterapii za posledné desaťročia a stručne i súčasné prístupy k integrácii v psychoterapii. Na viac poskytujú pozoruhodné úvahy o asimilatívnom spôsobe integrácie alebo o neurobiologickej podobe vzťahových procesov, ktorú je možno aplikovať aj v kontexte terapeutického vzťahu. Opäť sa vrátim k tomu, čo avizuje samotný názov publikácie, a s ohľadom naň by som ocenila rozšírenie tejto časti, nakoľko obsahuje mnoho zaujímavých podnetov a úvah a možno by si tak čitateľ následne vedel vytvoriť lepší obraz o tom, kam zaradiť autorov psychoterapeutický prístup. Ďalej je pozornosť venovaná pokroku vo

PŘÍRUČKA PRO INTEGRATIVNÍ PŘÍSTUP, 2012: 246–249

výskume v integrácii ako i metodologickým nedostatkom doterajších výskumov, pričom za zaujímavé považujem úvahy o potrebe vytvoriť metódy skúmania špecifických terapií zameraných na autentické stretnutia tu a teraz, či o využívaní kolaboratívneho modelu, ktorý by rozvíjal interpersonálny dialóg v psychoterapii. Druhá časť čitateľovi predstavuje vzťahovo-vývojový model integrácie, vývin self v jednotlivých rovinách, od tej biologickej (vzťah self k vlastnému telu) až k tej transcendentálnej, ktorá predstavuje vzťah self k transpersonálnym a duchovným témam. Hoci považujem myšlienky za skutočne zaujímavé, obávam sa však, že autori neposkytujú adekvátny pohľad, ako ich aplikujú vo svojom integratívnom psychoterapeutickom prístupe. Ďalej prevádzajú pozornosť na terapeutický proces z pohľadu integratívneho psychoterapeutického prístupu. Ak by som mala celú časť zhrnúť, autori venovali značnú pozornosť terapeutickému vzťahu, ktorý

chápu ako vzájomný, kontinuálne vytváraný a pretváraný klientom aj terapeutom a vyzdvihujú, že tak ako klient, tak aj terapeut vnáša do terapeutického vzťahu a procesu vlastné individuálne charakteristiky, a preto je dôležitá terapeutova sebareflexia a pozornosť venovaná protiprenosovým reakciám. To, čo by som tejto časti vytkla, je, že sa na desiatich stranách neustále opakuje jedna a tá istá myšlienka o terapeutickom vzťahu, pričom sa autori pohybujú iba po povrchu. Oceňujem snahu autorov dopĺňať svoje predpoklady o citácie rôznych autorov, ktoré ich v myšlienkach podporujú. Často mám však dojem, že ide o urputnú snahu potvrdenia nejakého teoretického východiska komplikovanými prepájaniami citátov vytrhnutých z kontextu, pričom samotná myšlienka je čistá a jednoduchá a viem si ju predstaviť zhrnutú stručnejšie a prehľadnejšie. Nedá mi pritom neupozorniť na fakt, že popri snahe autorov, miestami až strnulo sa odvolávať na citácie a úvahy iných autorov, na záver publikácie absentuje použitá literatúra. Vyzdvihla by som však niektoré zaujímavé myšlienky, týkajúce sa napríklad vzťahového nevedomia, tzv. „analytický tretí“, podstatou ktorého je terapeutova reflexia takých okamihov, keď sa v terapeutickom procese napríklad zasní, či preskočí pozornosťou k niečomu inému, čo môže indikovať kvalitu terapeutického procesu. Ocenila by som naviac zakomponovanie praktických príkladov a prípadné nasmerovanie, ako takéto okamihy využiť pre prospech terapeutického procesu. Zaujímavé sú i úvahy o schopnosti terapeuta šikovne striedať pozornosť medzi terapeutickým vzťahom, terapeutickým procesom a intrapsychickým procesom samotného klienta, čím autori v podstate poukazujú na to, že psychoterapia je v istom zmysle umenie. V tretej časti publikácie autori ponúkajú prípadovú štúdiu, cieľom ktorej je čitateľom vysvetliť ich terapeutický prístup. Opisujú začiatok terapeutického procesu, t.j. diagnostický proces v súlade s ich integratívnym prístupom. Zaujímavé sú myš247

RECENZE / REVIEWS

lienky o diagnostikovaní a kritika modelu, ktorý pojednáva s človekom skôr ako s diagnostickou jednotkou. Rovnako môže byť pre čitateľa zaujímavý prístup k odporom a obranám klienta s rešpektom ako k niečomu, čo bolo pre neho v danej chvíli tým najlepším riešením, alebo veľmi aktuálne úvahy nad nedostatkom zrkadlenia v prenosovom vzťahu self–objekt ako spoločenským problémom modernej západnej kultúry. Mám však dojem, že napriek predchádzajúcim výrokom autorov o potrebe vyhýbať sa medicínskemu modelu v diagnostikovaní sa neskôr autori sami uchyľujú k tomu istému v podobe interpretácie správania na základe predpísaných vzorcov a diagramov alebo snahy zaradiť klienta do určitej poruchy osobnosti podľa DSM. Vnímam to ako paradox k predošlým teoretickým východiskám, nakoľko mám pocit, že ide znova o snahu onálepkovať klienta, ako to robí „medicínsky model“. Navyše si nie som veľmi istá ani užitočnosťou úvah o tom, do akej poruchy osobnosti zaradiť klienta z kazuistického príkladu, nakoľko sa o tom v popise priebehu terapeutického procesu ďalej už nezmieňujú. Výklad diagnostického procesu môže byť na jednej strane inšpiratívny, považujem ho však za komplikovaný a miestami rozporuplný s predchádzajúcimi tvrdeniami autorov. V ďalších častiach autor poskytuje čitateľovi náhľad na prácu integratívneho terapeuta s klientom a jeho intrapsychickým procesom. Cieľom terapeuta je identifikácia vzťahu v Buberovom ponímaní, napr. „Ja-to“ a práca na jeho zmene na vzťah „Ja-Ty“, ktorý je predzvesťou ukončovania terapeutického vzťahu. Za sympatický považujem citeľný individuálny prístup terapeuta ku klientovi, snahu šiť priebeh terapie klientovi na mieru a rešpekt k jeho aktuálnym možnostiam, ku ktorým treba prispôsobovať náročnosť techník využívaných v procese. Podnetné sú úvahy o sebaodhalení, autenticite, chybovosti na strane terapeuta i jeho sebareflexii v procese ukončovania terapeutického procesu. Z celkovej ilustrácie 248

kazuistického prípadu však nemám dojem, že by boli dostatočne vyjasnené niektoré stratégie a postupy terapeutického procesu, navyše som získala pocit, že ani teoretické predpoklady neboli spracované adekvátne prípadovej štúdii. Ďalej uvažujem nad využitím väčšieho počtu príkladov z praxe, aby sa autori vyhli príkladu ideálneho klienta, na ktorom funguje všetko, čo použijeme. V závere tretej časti sa autori venujú potrebe supervízie v terapeutickom procese, ako externej supervízie, tak i kritickej intersubjektivity, tzv. vnútorného supervízora ako neoddeliteľnej súčasti každého terapeuta. Avizujú však, že najväčšia pozornosť bude nasmerovaná k objasneniu paralelného procesu v supervízii. Čo v skutočnosti paralelný proces je, ako ho rozpoznať a využiť v prospech terapie ostáva podľa mňa však aj naďalej nevyjasnené. Hoci sa ho autori snažia vysvetliť pomocou teórie poľa alebo prirovnávaním ku konceptu cirkulárnej kauzality, obávam sa, že stránky zapĺňajú viac vyhláseniami o potrebe porozumieť zmyslu a významu paralelného procesu než samotnej snahe vysvetliť avizovaný zmysel a význam. Do určitej miery pomáhajú porozumeniu konceptu interpretácie niekoľkých supervízii a považujem ho tak vskutku za zaujímavý. Preto by som ocenila vyhnutie sa zbytočným vyhláseniam na úkor vystihnutia podstaty a obohatenie kapitoly o väčšie množstvo príkladov, na ktorých by bolo ilustrované, čo všetko vlastne môžeme chápať ako paralelný proces a ako ho využiť pre terapeutický proces. Posledná kapitola prezentuje v akom duchu prebieha rozvoj integrácie, potrebu nedogmatického otvoreného uvažovania, okolnosti vzniku niektorých organizácií, ich činnosti a prínosu a poskytuje zoznam organizácií akreditovaných Britskou radou pre psychoterapiu, ktoré vo Veľkej Británii poskytujú integratívny výcvik. Popri viacerým zaujímavým myšlienkam, ako je význam diskriminácie v terapii, politické témy v terapii alebo odkazy na zákonnú úpravu psychoterapeutickej profesie, sa tu

KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA, 2012: 249–251

však objavujú podľa môjho názoru zbytočné pasáže, čo vo mne opäť zanecháva dojem, že autori miestami neposkytujú to, čo avizujú. Príkladom je podkapitola „Pojmový rámec nášho integratívneho prístupu“, na základe ktorej mám dojem protichodnosti v tvrdeniach, nevyjasnenosti a opäť prílišnej tendencie spájať citáty iných autorov na úkor udržania celistvosti myšlienky. Napriek mnohým zaujímavým a inšpiratívnym myšlienkam vo mne publikácia zanecháva aj zmätok a sklamanie z miestami zložito podaného prístupu k integrácii, či viackrát opakujúcich sa tých istých myšlienok, pohybujúc sa však iba po povrchu. Považujem za vhodné využitie prípadovej štúdie na ilustrovanie terapeutického prístu-

pu, ocenila by som však zakomponovanie väčšieho množstva praktických príkladov. V niektorých častiach mám bohužiaľ dojem, že sa kladie väčšia pozornosť na spájanie výrokov iných autorov na úkor autorovho vlastného stanoviska k ich integrácii. Na záver spomeniem ešte raz, že na to, koľko pozornosti bolo v publikácii venovanej odvolávaniu sa na citáty a myšlienky iných autorov, to, že chýba použitá literatúra, považujem za hrubú chybu. Celkovo publikácia obsahuje mnoho inšpiratívnych myšlienok a podnetov, ktoré, dúfam, autori obsiahlejšie a prehľadnejšie spracujú v ďalších častiach. Autorka recenze studuje obor Psychoterapeutická studia na FSS MU.

KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA Firman, J., Gila, A. (2010). A psychotherapy of love – psychosynthesis in practice. New York: State University of New York Press. Václav Petráš

Autory publikace jsou Ann Gila a John Firman, manželé, jejichž životní dráhy se několikrát rozešly, aby se později znovu sblížily. John Firman zažil v roce 1968 jistý spirituální zážitek, jenž jej přivedl k hledání takového psychologického směru, který by s podobnými prožitky pracoval. Následně se seznámil s teorií psychosyntézy Roberta Assagioliho, u nějž dokonce několik měsíců přímo studoval. Právě teorie psychosyntézy je základní kostrou tohoto modelu psychoterapie, a tedy i této knihy. Přestože se zdá být název knížky lákavý, nejedná se rozhodně o nenáročné, na laika zaměřené čtení. Poměrně jednoduchá základní myšlenka je autory popsána nekompromisně odborným jazykem. Jedná se o četbu určenou pro psychoterapeuty. Kniha má 203 stran, je členěna do dvanácti kapitol a jde o velice hutný text. Pouze několik ilustrativních diagramů rozbíjí kompaktní blok. K vlastnímu textu je připojen

ještě poměrně dlouhý poznámkový aparát. Pokud tak chce být čtenář svědomitý, musí velmi často listovat tam a zpět, což činí četbu 249

RECENZE / REVIEWS

ještě náročnější. Specifickým prvkem jsou pak časté citáty Roberta Assagioliho, které jsou umístěny jak na počátku každé kapitoly, tak i ve zvláštních boxech přímo v textu. Byť se pak autoři často odkazují i k jiným autorům z klasické i moderní psychologie a psychoterapie (od Adlera, Freuda a Junga až k Bowlbymu, Batesonovi či Piagetovi), citáty Roberta Assagioliho mají zcela jinou váhu – jedná se vždy o „správné odpovědi“. Autoři nešetří kritikou vůči práci jiných teoretiků, případně se vůči nim vymezují (“The higher Self should not be confused in any way with the super-ego of Freud.”). Oproti tomu Assagioliho myšlenky jsou předkládány jako jakési svaté písmo, jež je nekriticky stavěno na obdiv. Tento postup lze chápat, neboť se autoři celkem zřetelně snaží přesvědčit čtenáře o správnosti svého přístupu a kritika namířená do vlastních řad by jim příliš nepomohla. Právě detailnímu představení Assagioliho teorie psychosyntézy je věnována úvodní část knihy. Roberto Assagioli (1888–1974) se v mládí aktivně pohyboval v psychoanalytických kruzích. Na rozdíl od Freuda však věřil, že psychosyntéza, jakožto uvědomění si vlastní celistvosti jak intrapersonálně, tak i v rámci harmonie celého světa, je pro člověka zcela zásadní. Podle Freuda však k této syntéze dochází automaticky během psychoanalýzy, tedy při „rozebírání“ a analyzování jednotlivých částí lidské bytosti, nepovažoval tedy za nutné se jí věnovat samostatně. V kontrastu s tím byla syntéza pro Assagioliho „mocnou evolucí směrem k jednotě, kráse a harmonii“. Psychosyntéza tak není konkrétní technika, ale způsob, jakým k psychoterapii přistupovat. Jedná se o propojení psychologické a spirituální dimenze, o náhled na člověka skrze jeho cestu k integritě a celistvosti. V souvislosti s touto teorií vypracoval Assagioli i vlastní model osobnosti, používající specifickou terminologii a diagramy. V poměrně složitém (složitě popsaném) modelu pracuje Assagioli se třemi vrstvami nevědomí (nižší, střední a vyšší), s polem „vědomí a vůle“, „Já“, „Self“, s vývojovými 250

vrstvami člověka, s „podosobnostmi“ a řadou dalších pojmů. Mnoho jiných je pak použito při popisu vlastní teorie psychosyntézy, například „vnitřní a vnější autentické jednotící centrum“, „prvotní zraňování“, „jednotící centrum přežití“ či „spirituální empatie“. Autoři navíc sami provedli drobné úpravy Assagioliho teorií a tyto změny porovnávají s původní verzí, což na přehlednosti rozhodně nepřidává. Představovaná teorie psychosyntézy pak působí jako dosti nesourodá mozaika, v níž se promítají vlivy z nejrůznějších oblastí psychologie a spiritualismu. Autoři této knihy jsou však, stejně jako samotný Assagioli, přesvědčeni, že právě jeho model osobnosti a vývoje člověka je ten správný a měl by být přijat celou psychologickou společností. Toto nekritické prosazování vlastní pravdy se pak táhne celým textem (bohužel v historii psychologie to není ničím výjimečným). Osobně se domnívám, že první polovina knihy odradí od dalšího čtení jak laiky, tak i velkou část odborné veřejnosti. Autoři v náročném textu nedokázali (či nechtěli) důkladněji propojit své teorie s modely známějšími a většina argumentace působí až příliš sebevědomě. Ideové jádro jejich argumentů je však, mírně řečeno, značně spekulativní. Teorie „psychoterapie lásky“ trpí podobnými problémy: používání komplikovaných a provokativních pojmů pro popis poměrně jednoduchých myšlenek, jednostranná argumentace, nekritické přesvědčení autorů o správnosti jejich přístupu. Už samotné označení „lásky“ jakožto základního kamene přístupu se zdá být zvláštní, v tomto případě však může jít o problém lingvistický, neboť v českém jazyce nejsme zvyklí nakládat se slovy „milovat“ či „láska“ tak široce, jako je tomu v angličtině. Autoři se pohybují na rozmezí psychoterapie a spiritualismu, když tvrdí, že empatická láska, poskytnutá terapeutem klientovi umožní posunout duševní vývoj jedince potřebným směrem. Druhá část knihy, která popisuje jednotlivé části psychosyntézy pomocí terapie lásky, je mnohem čtivější, a to zejména díky konkrétním ukázkám rozhovorů terapeuta s kli-

KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA, 2012: 249–251

entem. Tyto ilustrace jsou, dle mého názoru, nejlepší částí knihy, doprovodné komentáře jsou však na druhou stranu velmi repetitivní a působí spíše jako propagační materiály. Jedná se o interpretaci jednotlivých ukázek skrze představené modely a opakování stále stejných myšlenek a argumentů. Chování klientů a terapeutů v ukázkách pak logicky přesně odpovídá teorii psychosyntézy, není nám představena žádná „neideální“ varianta, situace, ve které klient na terapeutovu „lásku“ nereaguje přesně tak, jak autoři očekávají – sebekritika tak zcela chybí. Pokud bych si mohl dovolit být trochu cynický, řekl bych, že stačilo napsat: „Vždy respektujte svého klienta, to, kým je a kým chce být, veďte ho pouze tam, kam chce být veden sám, kontrolujte své myšlenky a projevy tak, abyste do práce s klientem nevnášeli vlastní představy a přesvědčení, upřímně se zajímejte o klientův život v celé jeho úplnosti a umožníte tak klientovi, aby se sám dokázal vyrovnat s tím, kým je, akceptoval sám sebe jako celek, v dobrém i ve zlém.“ To je totiž, dle mého názoru, hlavní myšlenkou knihy, byť ji autoři zakódovali pomocí termínů „terapeutova smrt“, „struktury nižšího a vyššího nevědomí“, „oddělení se od jednotícího centra přežití“ či „empatická rezonance mezi prvotními zraněními“. Zbytečný důraz na vlastní terminologii může psychology rozdělovat tam, kde by ve skutečnosti mohli najít společnou řeč.

Obdobné myšlenky totiž podle mě vyjádřila řada autorů. Jedním z hlavních problémů knihy je to, že pokud čtenář nedokáže akceptovat neortodoxní Assagioliho model osobnosti, je pak těžké přijmout jakékoli závěry v této knize, neboť všechny vycházejí právě z něj. Byť tak nejde téměř nic vytknout logické struktuře argumentů, jednoduše je nemůžeme akceptovat, pokud nesouhlasíme se základní premisou. Na závěr lze uvézt jeden citát, který asi nejlépe shrnuje pointu knihy: „Jednoho dne jsem pak konečně přišel za Robertem [Assagiolim] a řekl mu, že jsem došel k závěru, že na technikách a diagnózách nezáleží. Jde pouze o vztah mezi klientem a terapeutem. Roberto řekl: ‚Čekal jsem, až na to konečně přijdeš!‘„ Celkově hodnotím knihu spíše negativně. Publikace určitě vzbudí velký ohlas u zastánců Assagioliho teorie psychosyntézy, ostatní čtenáři by však měli být skeptičtí vůči jednostranné argumentaci. Pokud ale někdo hledá extravagantní model osobnosti, využívající pojmy, z nichž některé by se více hodily do jaderné fyziky, lze knihu doporučit. Právě seznámení se s odlišným přístupem k terminologii a teoriím osobnosti můžeme považovat za přednost této publikace. Autor recenze je studentem psychologie na FSS MU.

Komplexní pìtiletý VÝCVIK INTEGRACE V PSYCHOTERAPII Výcvik je zamìøen na posilování schopnosti terapeuta vìdomì integrovat poznatky z rùzných smìrù, budovat si vlastní terapeutický styl a procvièovat základní praktické terapeutické dovednosti. Tým lektorù: PhDr. Stanislava Dudová, Mgr. Radim Karpíšek, PhDr. Markéta Rokytová, MUDr. Jan Roubal (vedoucí výcviku), MUDr. Markéta Skálová, Mgr. Milan Stiburek. Plánovaný zaèátek 2. bìhu výcvikového programu: podzim 2013 Termín odevzdání pøihlášek: 17. únor 2013 Další informace: http://psych.fss.muni.cz/integrace/ e-mail: [email protected]

251

RECENZE / REVIEWS

SKRYTÝ POKLAD VIOLET OAKLANDER

Oaklander, V. (2007). Hidden Treasure. A map to the child’s inner self. London: Karnac Books. Barbora Petránková

„Vlastně koukám na to, co je zřejmé, co máme tendenci přehlížet. Někdy se jen potřebujeme vrátit k takhle zřejmým věcem.“ „O dětech a jejich psychoterapii je tolik knížek a ty píšeš zrovna o takové, šest let staré? Ani není a pochybuju, že kdy bude, přeložená do češtiny,“ podivil se jeden z mých kolegů, když jsem mu zmínila svou práci na recenzi knihy Hidden Terasure - A Map to Child’s Inner Self od Violet Oaklander. Vlastně dost základní otázka, i když mě celá kolegova poznámka nejdřív přivedla jen k pohrdavému povzdechu. Bude užitečné, odpovědět si „proč vlastně?“. Je opravdu tolik knížek o dětech a jejich terapii? A není právě jejich špatná dostupnost dostatečným důvodem mluvit a psát o knihách, které u nás zřejmě nikdy nevyjdou? Hlavně ale píšu tuhle recenzi proto, že před necelými dvěma lety mě, stejně jako zmíněného kolegu, okouzlila kniha stejné autorky, zkušené gestalt terapeutky, Třinácté komnaty dětské duše. Ta „nová“, co v češtině vyšla roku 2003. Ve skutečnosti je právě tahle úctyhodně „stará“. Originál je totiž z roku 1988. Co ale vypovídá datum vydání o obsahu knihy? V případě obou zmíněných publikací v zásadě nic. Jak říká sama autorka: „V tom, co děti potřebují, se za těch 28 let mnoho nezměnilo.“ Violet Oaklander svým srozumitelným psaním plným svěžích nápadů jen mává letopočtům uvedeným v tiráži z pomyslného pohádkového vlaku. Většinu svého života věnovala práci s dětmi a především lidskému poznávání této oblasti. Odkrývá nám tak ve svých knihách cenný poklad citlivých zkušeností, ne soubor pouček a přesvědčení, které by v průběhu roků mohly blednout pod tíhou nových poznatků, mezi změnami paradigmat a trendů v dětské psychoterapii. 252

CO TEDY SKRÝVÁ TENHLE POKLAD?

Poplatný svému názvu, ale i pochybovačnému tónu mého kolegy je fakt, že knihu v České Republice není tak lehké sehnat. Ani v Národní knihovně se jí nedohledáte. Google Books nabízí některé stránky k nahlédnutí, odhodlanější zájemci si ji mohou zakoupit ze zahraničí přes internet. Odvážnějším „pirátům“ se možná podaří vylovit některou z nelegálních a nekvalitních kopií v sítích internetu. K mému milému překvapení je ale k dispozici v knihovně FSS MU, a tak jsem se bez váhání vrhla do čtení. Z původního záměru knížku spíš zběžně prolistovat a vybrat si jednu až dvě kapitoly k pečlivějšímu pročtení brzy sešlo. Bez dlouhých úvodů a představování teoretického zázemí vplouvá autorka hned do konkrétních témat pestře ilustrovaných na situacích z praxe. Jak už víme ze Třináctých komnat, velmi ráda, často a nápaditě používá projektivní techniky. Ty nám zde nabízí ve stručných popisech jako součásti náhledů do příběhů mnohých klientů. Oproti Třináctým komnatám, které jsou především škálou inspirace ve smyslu konkrétních cvičení, technik, aktivit a her, shrnuje Hidden Treasure více konceptuálně autorčin pohled na rámcové otázky týkající se terapie dětí. CO PŘIVÁDÍ DĚTI DO TERAPIE

V první kapitole Oaklander nastiňuje svůj pohled na to, co děti nejčastěji do terapie přivádí. Velmi výstižně a jednoduše označuje dvě základní oblasti: potíže s navázáním kontaktu a slabé vědomí sebe sama (sense of self). Jde samozřejmě o velmi široké oblasti. K jejich podrobnějšímu rozboru se postupně vrací v pozdějších kapitolách. Jako hlavní způsob pomoci k lepší schopnosti navazovat kontakty s věcmi, sku-

SKRYTÝ POKLAD VIOLET OAKLANDER, 2012: 252–254

tečnostmi, ale i vztahy s živými bytostmi může velmi dobře sloužit bezpečné prostředí terapeutického vztahu. Právě navázání tak dobrého vztahu, jak jen je to s konkrétním klientem možné, označuje Oaklander za nezbytný základní kámen celé terapie. Což opravdu není k podivu, nikdy ovšem neuškodí si tuto starou pravdu osvěžit. Čerpá zde také z Bubera a říká: „Setkáváme se jako dva oddělení jednotlivci. Nikdo z nás není víc než ten druhý. Je mou zodpovědností udržet tuto pozici. Jsem tak opravdová, jak jen umím být. Jsem sama sebou. Tímhle způsobem náš vztah rozkvétá.“ Autorka má navíc příjemnou schopnost citlivého zdůraznění a vysvětlení jemných detailů, které mohou hrát roli. Proto případnému čtenáři vřele doporučuji nepřeskočit stránky, které se tomuto tématu, stejně jako dalším základním a na první pohled banálním oblastem, věnují. Sama Violet Oaklander k tomu poznamenává: „Vlastně koukám na to, co je zřejmé, co máme tendenci přehlížet. Někdy se jen potřebujeme vrátit k takhle zřejmým věcem.“ Co se týče druhého důvodu nejčastěji přivádějícího děti do terapie, slabého vědomí sebe sama, nabízí knížka řadu inspirativních pohledů. Posílení self vidí autorka jako hlavní předpoklad k možnosti vyjádřit pohřbené emoce, které jsou právě zdroji nejrůznějších problémů a zábran zdravého dětského vývoje. Především ve čtvrté a páté kapitole najdeme mnoho návrhů jak je možné pomoci dětem k posílení jejich jáského vědomí. Autorka uvádí jednoduché aktivity, které mohou dětem pomoci definovat samy sebe, uvědomit si „jaký jsem“ a „jaký nejsem“. V utváření jáského vědomí je také velmi důležitá možnost dělat vlastní rozhodnutí a s ním spojená zkušenost pozitivního zvládání dovedností. Neopominutelnou kapitolou je nastavování mezí a hranic. To vidí Oaklander jako jednu z nejdůležitějších úloh rodičů. HNĚV

Možná nejvýraznější oblastí, která často brání k lepšímu vědomí já, a podle autorky může být kořenem většiny problémů, je hněv

a způsoby jeho vyjádření. Právě v tomto směru autorka nabízí celý koncept, jak je možné dětem pomoci odkrýt tak „nebezpečnou“ emoci a posléze ji využít jako spojence na další cestě. Práci s agresí rozděluje do tří hlavních fází a pro každou z nich opět uvádí konkrétní nabídku aktivit, které se dají dětem nabídnout. Osobně mohu potvrdit, že právě pátá kapitola „The many faces of anger“ mi přinesla řádný kus inspirace pro vlastní praxi. A to i když v poslední době pracuji především s dospělými. Jak totiž Violet Oaklander také uvádí, často u osob, které vyrůstaly v nefunkčních rodinách, rodinách alkoholiků, byly zneužívané nebo týrané, dochází k příliš rychlému dospění, a tak obvykle k pomyslnému přeskočení některých fází vývoje, kdy měly získat dovednosti ke zvládání některých životních situací. I v dospělosti jako by tyto mezery přetrvávaly a těžko jsou pak „přeskakovány“ a „nahrazovány“ nejrůznějšími substancemi a chatrnými, často špatně funkčními mechanismy. 253

RECENZE / REVIEWS

A TO VŠECHNO OSTATNÍ

Obávám se, že nemohu v tak detailním popisu pokračovat pro celou knihu (i když bych moc ráda). Mým hlavním úmyslem bylo nastínit charakter a atmosféru celé knihy, ne prozradit všechno, co ukrývá. Alespoň zběžně ale nastíním ještě nepopsané oddíly. Ty se podrobněji věnují ztrátě a truchlení (7), práci s velmi malými dětmi (9), se skupinami (10), pomoci dětem se symptomy

254

ADHD (11) a inovativním způsobům užití hudby v terapii (12). Celkově mohu knížku jedině doporučit. To, co mě na pohledu Violet Oaklander v neposlední řadě zaujalo, je její přístup k práci s dětmi, jejichž rodiny absolutně nemají zájem na terapii spolupracovat. Jaký ale je, nechám společně s nepopsanými kapitolami jako milé překvapení pro ty, kteří se rozhodnou tento skrytý knižní poklad vypátrat a přečíst.

255

256