TERAPEUTICKÝ VZTAH Přednáška PhDr. Martin Hajný, Ph.D. Klíčová slova: Empatie, léčebné spojenectví, přenos a protipřenos, containing, holding environment, terapeutický kontrakt. Vztah psychoterapeutický Vztahu mezi pomáhajícím a klientem či pacientem se věnuje v posledních desetiletích značná pozornost. Zájem o vztahový rozměr zároveň sbližuje mnohé jinak odlišné či vzájemně rivalizující terapeutické směry. To bylo potvrzeno i výzkumnými studiemi, ve kterých se ukázalo, že vlastní praxe terapeutů různých směrů má překvapivě mnoho společného (oproti teoriím, které spolu často soupeří). A právě osobní rozměr – vztah s terapeutem vnímali klienti jako to, co je pro terapii získalo, udrželo a pomohlo profitovat z dalších terapeutických nástrojů a metod. Chci zmínit několik odkazů z oblasti psychodynamické psychoterapie a psychoanalýzy, které by k mohly přispět k pochopení toho, o co jde. Jednotlivé psychoterapeutické směry se v zásadě neliší v tom, že v terapii jde o symetrický a dobrý vztah dvou dospělých lidí. Ten je vyjádřen společným zaměřením na porozumění tomu, co se děje v klientovi, v jeho životě či mezi ním a terapeutem. Jde o společnou práci dvou dospělých lidí, ve které převažuje zaměření na život a obtíže jednoho z nich. Empatie V psychoterapii obvykle není možné klientovi pomoci, aniž bychom se snažili vnímat, co cítí. Vyžaduje to zájem o druhého, představivost, schopnost nalézt obdobu jeho pocitů a myšlenek ve vlastních prožitcích a zkušenostech a ochotu připustit si i ty, které se nám nelíbí nebo se jich obáváme. Tento souhrn předpokladů lze do jisté míry rozvíjet (psychoterapeutický výcvik, vlastní terapie). Čím víc rozumíme sobě i vlastní „psychopatologii“ , tím snáze můžeme porozumět druhým. Odvrácenou stranou silné empatie může být ale jistě někdy nadměrná identifikace s klientem, která znemožňuje odstup, nadhled či někdy potřebnou schopnost vymezení se či konfrontace. (Otázka po příkladech či prožitku, že se mnou někdo empatizuje)
Přínos psychoanalýzy a psychodynamické psychoterapie pro porozumění vztahového (interakčního) prostředí v psychoterapii Terapeut a klient spolu mají vztah, ve kterém nacházíme dvě různé kvality zároveň – terapeutické spojenectví a přenosový vztah. V novějším pojetí se však ta druhá kvalita pojímá spíše jako „přenosově-protipřenosový“ vztah. TERAPEUTICKÁ ALIANCE/SPOJENECTVÍ (KONTRAKT/DOHODA) V psychoanalýze se objevuje pojem „terapeutické spojenectví“, někdy také „léčebné spojenectví“. Patří k němu určité rysy popisované jako „přátelský přenos“, „sebepozorovací schopnosti“, „připoutání pacienta k lékaři“. Řadu těchto odkazů lze najít už u Sigmunda Freuda. Později je například shrnul Greenson (1969) jako:
„ne-neurotický, racionální a smysluplný kontakt pacienta s analytikem, umožňující mu cílevědomě pracovat v analytické situaci“. Předpokladem léčebného spojenectví na straně klienta není chuť docházet do terapie pro své potěšení, ale přijetí vlastní potřeby utkat se s vnitřními problémy a podílet se na analytické práci navzdory vnitřním nebo vnějším problémům. Jde o druh vztahu a postoje, který závisí na tom, čemu Erikson (1950) říkal „základní důvěra“. Ta vyjadřuje celkový postoj k lidem a životu a je postavena především na dobrých a ubezpečujících zážitcích z prvních měsíců života dítěte. Některé psychoterapeutické směry považují schopnost klienta vytvořit takový typ vstupního vztahu za nutnou podmínku další psychoterapeutické práce, jiné počítají s tím, že vznikne teprve v průběhu psychoterapeutické péče. Míru schopnosti vytvořit takové terapeutické spojenectví nelze odhadnout vždy na úplném začátku. Se schopností podílet se na terapeutické alianci souvisí souhrn rysů a postojů, kterému se někdy říká „motivovanost“ nebo míra motivace klienta. Je ale nutné rozlišovat jen zdánlivé a počáteční silné zaujetí pro spolupráci, nebo jen navenek projevované vstřícnost a nadšení. Mnohdy může jít v takových případech spíše o snahu získat si terapeuta, získat výhody, zajistit si možnost účastnit se terapie jen povrchně, „najít viníka svých obtíží“ atd. V takových motivech se pak postupně může vytrácet to podstatné: zájem o vlastní vnitřní dění a zájem o společnou práci s terapeutem. PŘENOSOVÝ VZTAH Základní myšlenkou přenosu je skutečnost, že klient prožívá některé své pocity vůči určité reálné postavě v jeho životě (minulém i současném), ve vztahu k terapeutovi - aniž by si toho byl vědom. Vzhledem k tomu, že terapeut již z principu své role reprezentuje toho, kdo je určitou autoritou, očekává se od něj pomoc, péče, kontrola, může v klientovi evokovat jeho staré zkušenosti s důležitými lidmi jeho života. K tomu ještě přispívá to, že terapeut o sobě obvykle příliš nemluví a stává se tak jakýmsi otazníkem, neznámou proměnnou či plátnem, na něž si klient promítá své dosavadní zkušenosti a přání. V terapeutickém vztahu se to pak objevuje v podobě například nerealistických očekávání, závislosti na terapeutovi, silné nedůvěry či přímo jistoty, že terapeut bude mít ke klientovi v určitém ohledu hyperkritický či jinak negativní postoj. (Příklady k diskusi) Příklad: Pacientka si vůči terapeutce začala utvářet vztah nápadně podobný vztahu s matkou. Ta s ní žila sama, bez manžela ji vychovávala, upínala se k ní a vyžadovala, aby naplňovala dost úzkou představu ideálu. Měla být čestná, spravedlivá, využívající každou příležitost k vlastnímu sebezdokonalení. I v terapii se proto začala postupně pacientka chovat k terapeutce tak, jakoby měla od ní podobná očekávání. To se projevovalo hlavně zpočátku velikou snahou, pracovitostí, četbou odborné literatury. Usilovně se snažila dělat konstruktivní změny ve svém životě. Během konzultací terapeutce jakoby visela na rtech a odečítala z nich její očekávání. Zajímavé na tom bylo právě to, že samotná terapeutka takové - byť nevyslovené - nároky vůbec neměla. Cítila, že jí je klientka přisuzuje a jedná pak podle těchto domněnek. Klientka jí připadala zajímavá a hodnotná i bez té své usilovnosti. Tomu však dotyčná nějak vůbec nerozuměla. Měla spíš pocit, že ať se snaží, jak se snaží, je s ní terapeutka nespokojená - dokonce její úsilí a snahu označuje za problém - ne kvalitu! Po jisté době začala vyjadřovat nespokojenost, zlost a zklamání z takového přístupu terapeutky. Začala s ní nepřímo bojovat – odmítala spolupracovat, jakoby náhodou využívala různých
příležitostí a vyhýbala se konzultacím, zpochybňovala vše, co se terapeutky týkalo. Do psychoterapeutického vztahu se dostalo jak kus opakování jejího vztahu s matkou, tak i něco nového - vzepření se nadměrně náročným požadavkům. To bylo terapeuticky prospěšné, přestože samotná terapeutka původně žádné velké nároky na klientku neměla. „Trojúhelník osob“ Pojem i trojúhelníkový diagram stojí na předpokladu, že v terapeutické situaci a vztahu je vždy přítomno více vztahů (očekávání od vztahů) než jeden. Trojúhelník představuje symbol tohoto uspořádání, ve kterém je terapeut, klient a třetí strana zastupuje tuto/tyto třetí osoby v životě klienta. To samé jistě platí i o terapeutovi, který je tím také ovlivněn a oproti klientovi by měl být svým vzdělání a výcvikem lépe připraven a počítat s tím. Totéž lze generalizovat na jiné vztahy – v nadsázce se proto říká, že v manželské posteli je vždy více lidí než ti dva, kteří tam leží. Myslí se tím to, že již výběr partnera či partnerky vždy do jisté míry určuje to, jaký byl rodiče opačného pohlaví ale i ten druhý. Stejně tak hraje roli to, jaký byl jejich vztah i vztah s jejich dnes již dospělým dítětem. Tyto zážitky, vzpomínky, nesplněná přání i frustrace se pak mohou vědomě i nevědomě prolínat do vztahu partnerů. V konečném důsledku nakonec mohou ovlivnit i jejich sexuální život.
Jak by se mohl projevit přenos nebo protipřenos v rámci vztahu s klientem, který pravidelně využívá služeb kontaktního centra? Protipřenos Přenosový fenomén je obecně lidský - existuje proto také protipřenos – tím označujeme podobný typ zkreslení vztahu, tentokrát však ze strany terapeuta vůči pacientovi. Jak už to u vztahových procesů bývá, nelze je obvykle vnímat odděleně. Proto častěji hovoříme o přenosověprotipřenosovém dění nebo vztahu. S přenosem se v různých terapiích zachází různě – někde je popírán, jinde tolerován, někdy se akcentuje jeho interpretace, jindy snaha jej oslabit větší mírou odhalení terapeuta. S protipřenosem je to podobné. Lze říct, že moderním trendem je větší respekt k prožívání terapeuta a využití vlastních pocitů terapeuta. S tím pak může být spojená i větší otevřenost a autenticita na jeho straně. Příklad: Oba momenty přenosového vztahy měly v terapeutce určitou odezvu: idealizace a vřelá ochota ke spolupráci jí po zahájení nadchly a zaplnily tehdejší neuspokojivý pocit ze svého tehdejšího soukromého života i trochu stereotypní práce s málo motivovanými klienty. Usilovnost klientky někdy až dost urputná jí však po nějaké době začala trochu vadit. Možná až příliš důrazně jí začala upozorňovat na to, že s takovým racionálním a přehnaně výkonovým přístupem si může život komplikovat - především v oblasti osobní. A stejně tak, že může tvořit i určitou překážku v samotné psychoterapii. Toto v zásadě věcné upozornění a interpretace však byla snad až příliš časté a důrazné a v jejím přístupu bylo málo respektu k tomu, že klientka to v této oblasti sice přehání ale asi nemůže zatím jinak - zoufale se snaží získat dobrý pocit ze sebe a ocenění od druhých. V jejím vlastním životě totiž tento rys měl specifikou roli. Její mladší sestra byla miláčkem rodičů a ti jí dávali nepokrytě přednost před ní. Navíc byla vysloveně studijní typ a tak se rys usilovnosti a studijní úspěšnosti stal pro terapeutku něčím, k čemu byla u druhých citlivější. Až nepřímé projevy klientky - pozdní příchody, zaryté mlčení, odsekávání, sarkasmus - jí připomněly, že se asi cítí zneuznaná a nepochopená a zlobí se. Došlo jí - i na základě toho, že v
tom poznala některé své tehdejší reakce. Otevřeně o svých dojmech s klientkou začala mluvit a tím se celé téma postupně zbavilo napětí a bylo možné víc rozumět tomu, co se klientce ve vztahu s matkou dělo, jak se to projevilo i ve vztahu s terapeutkou a jak tomu napomohlo i to, že se konečně dokázala zlobit a hájit se proti neadekvátnímu (byť domnělému) nároku a znevážení.
Držení ve vztahu („holding environment“) Začnu trochu ze široka - jeden z velkých autorů a psychoanalytiků, který přispěl k porozumění méně zjevným oblastem vztahů, je Donald Winnicott. Z pozdější let je znám jeho ilustrativní výrok: „Dítě může být krmeno bez lásky, ale ze stavu bez lásky, z neosobní péče nemůže vzejít nové, nezávislé lidské dítě.“ (Winnicott, 1971). Podobně přistupuje také ke vztahu terapeuta a pacienta. Winnicott se nezaměřuje tolik na psychopatologii v tradičním smyslu. Zajímá se o vnitřní zkušenost – samotnou povahu subjektivní zkušenosti. Zajímali ho spíše lidé, kteří se necítili být – jakoby si nebyli jisti, kým jsou, kdo jsou, co potřebují – kde jsou oni – kde druzí. Pro označení tohoto stavu začal používat pojem falešné Self (falešné já). Nehledal pro osobnostní problémy nějaké ústřední trauma, ale spíš narušené reagování nejbližších lidí – především matky – na dítě. Jakoby zdánlivě dobrá péče a uspokojování potřeb měly nějakou trhlinu nebo jen špatný rytmus. Mnohé z těchto poznatků z přímé práce s dětmi a rodiči užíval pro porozumění toho, co se děje i mezi pečujícím (terapeutem) a pacientem. I v pozdějším věku se ve vztazích může projevit potřeba takového subtilního porozumění, která je buď opět neuspokojena anebo najde naplnění. Jedním z důležitých pojmů je „podpůrné prostředí“ (holding enviroment) – to je fyzické i psychické prostředí, které vytváří matka malému dítěti. V tom dobrém případě se v raném dětství děje toto: Matka utváří bezpečné a očekávatelné prostředí, které má svou vůni, teplotu, zvuk i rytmus. Zvláště zpočátku je zcela nastavena k tomu, aby vytušila všechny potřeby dítěte a uspokojila je. Dítě pak žije v jakési iluzi, že svým přáním a potřebou „vytváří“ i své uspokojení. Termín „dostatečně dobrá matka“ (good enough mother) pak označuje určitý přirozený limit. Matka by měla být dobrá, ale ne příliš dobrá – jen dostatečně. Příliš dobrá matka je ta, která se nadměrně „snaží“, zaplavuje dítě svou péčí, nedává mu prostor pro objevování jisté nespokojenosti ale také soběstačnosti. Dobrá matka oproti tomu postupně dává dítěti pocítit jistou nedokonalost světa – není k dispozici „vždy“ a nekrmí „zcela jak je třeba“ – postupně k němu nechává přistoupit i okolní svět zvuky, hluky, problémy a tvářemi. Dítě postupně zjišťuje, že je do jisté míry závislé, že nedisponuje vším – že je nutné své potřeby vyjádřit, domluvit se o nich, smířit se občas s frustrací a respektovat hranice mezi „já“ a „ne-já“ nebo druhými. Mitchell (Mitchell, 1999) popisuje přístup Winnicotta k terapeutické situaci: „…podobně vstupuje pacient…veden snahou najít zkušenost potřebné k oživení svého self. Analytik se pacientovi nabízí, aby jej volně používal pro získávání chybějících zkušeností…dovoluje mu, aby v sobě znovu objevil schopnost mít představy a fantazie a vyvolávat zkušenosti, které se zdají hluboce opravdové, osobní a smysluplné.“ Winnicottovy teze, na které v tomto textu není samozřejmě dosti místa, zahrnují také důležitou myšlenku – a ta je terapeutickému procesu velmi blízká. Je důležité nechat klienta v dostatečné míře objevovat řešení ale i nový pohled na sebe a své vztahy s lidmi. Odvaha objevovat, hrát si a užívat fantazii jsou nesmírně důležité pro budování živého já. Pečující rodič to může podporovat ale někdy v dobré víře i dusit, předčasně vnucovat dítěti zážitky, věci, vztahy a jejich významy – aniž by si je předtím „ochutnalo“ a zaujalo k nim vlastní vztah. V terapii by měl být prostor pro hru a představivost. Nejde jen o zavedené doporučení, že v terapii a mnohdy i v poradenství se nemá radit. Tak jako je skvělé, když se máma raduje a žasne, co to její dítě zas vymyslelo za
bláznivý nápad – je na místě, aby se terapeut dokázal radovat a nadchnout i druhé tím, že stojí za to věci kolem sebe a v sobě objevovat, znovu nalézat a přijímat do svého světa.
„Containing“ Pojem „containing“ označuje princip, funkci či kapacitu terapeuta „unést“, „snést“ či „obsáhnout“ emoce klienta. Nejde ani tolik o metodu nebo dovednost. Lze ho podpořit tím, že ho nebudeme narušovat a „překážet“ mu. Charakteristické projevy narušení této schopnosti (předčasné rady, bagatelizace, konejšení, předčasné či nadměrné interpretování, úkolování a tématizování, odvržení, kolaps a paralyzovaná pozice terapeuta…) Narušení schopnosti to s tím druhým nějak „unést“ se může snadno projevit na více rovinách a opakovat: Terapeut třeba nějak nemůže se svým klientem zůstat s jeho autentickým prožíváním a příběhem. Odvede bezděčně hovor na jiné téma, zatváří se zmateně nebo zničeně, snaží se pohotovým utěšováním celou situaci zkrátit apod. Pro klienta to může znamenat jasnou zprávu: terapeut také není tím, kdo by s ním jeho pocity nesl. Samotný psychický význam tohoto interaktivního procesu sehrává zřejmě významnou roli už v ranném vývoji dítěte. Nejdřív matka a pak i otec a další důležití lidé se nějak podílejí na tom, jak dítě zvládá své emoce. Vyjadřuje je zpočátku křikem, výrazem tváře a těla – později i slovy. Silné afekty se učí zvládat prostřednictvím toho, jak na ně reagují lidé, kteří jsou pro něj významní. I v běžném životě se tento princip potvrzuje. Lidé, které něco opravdu trápí, prožili životní krizi či trauma nebo ztrátu se často setkávají i u svých blízkým s reakcemi, které jim nepomáhají. Proto se také mnohdy raději stáhnou do sebe a dál o svých pocitech nemluví. Typickými málo nebo vůbec nepomáhajícími reakcemi jsou: snaha odvést pozornost (...jdi mezi lidi, musíš si najít něco čím se odreaguješ..), zlehčit bolest (hlavně na to moc nemysli, netrap se tím už) , generalizovat („nejseš v tom sám, každý něco má...“), vyhýbání se tématu (například smrti, znásilnění), intensivní doptávání se a „řešení“ (...tak to musíš..a zkusila si...teď hlavně musíš..) To vše jistě někdy pomoci může ale pokud je člověku opravdu zle, vnímá to jako neempatické, rušivé, nespolehlivé nebo projev nezájmu či toho, že to ten druhý s ním nemůže či nechce sdílet. Containing vypadá spíš jako dobré a aktivní naslouchání, nenásilné povzbuzování k hovoru, odvaha ke spoluprožití těžkého ale i jistá nadějě a síla to vše nějak přečkat a přežít. HRANICE A TERAPEUTICKÁ DOHODA (KONTRAKT) Předpokladem účinné terapie je vytvoření přiměřeně pevných a jasných hranic. S předešlými tématy to souvisí – tak jako komfort a intimitu vlastního prostoru v bytě jsou podmíněny dobrou a odolnou střechou, zdmi a základy, tak i subtilní vztahové dění a terapeutická práce vyžadují ochranu dobře dohodnutým rámcem. Tím se obvykle myslí toto: terapie probíhá na stejném nebo předem dohodnutém místě (které není zvnějšku rušené, přiměřeně bezpečné a obvykle je v něm terapeut zvyklý) probíhá pravidelně ve stejné době a po stejný čas (nebo se plánuje tak, aby se na to klient mohl dopředu spolehnout) terapeut sám má jasně stanovené vlastní hranice v tom, do jaké míry je ve vztahu osobní, nezaměstnává klienta svými obtížemi, nezatěžuje svými potřebami a pocity je oboustraně dopředu dohodnuto, za jakých podmínek bude terapie probíhat, k čemu by měla směřovat, jakým stylem bude vedena (Podmínky, cíl a styl)
Terapeutická dohoda Měla by srozumitelně a jednoznačně zahrnovat shodu v následujících bodech: Kde – místnost, bezpečí, nerušené prostředí, kde je možné sedět Kdy – jak je dlouhá konzultace, jak často se koná, jak je to se změnami a rušením termínů, jak dlouho bude celá léčba trvat, kdy se bude hodnotit Jak – jak konzultace probíhá, o jaký typ léčby se jedná, co předpokládá od klienta, jak je to s oslovováním, kontaktem mimo konzultace, supervizi
