Person Internationale Zeitschrift für Personzentrierte und Experienzielle Psychotherapie und Beratung
1/2004 (pp. 31 – 43)
Fenomén setkání v psychoterapii Michal Pernička
V této studii jsem podrobil kvalitativní analýze rozhovory se sedmi psychoterapeuty různých směrů na téma „setkání v psychoterapii“. Výzkum umožnil bližší pohled na tento velmi subjektivní a prchavý okamžik v procesu psychoterapie. Jedním ze zjištění bylo, že se jedná o zážitek, který lze pro výzkumné účely smysluplně vydělit z celkové interakce terapeuta a klienta. Ve výpovědích psychoterapeutů došlo při popisu zážitku setkání k výrazným shodám. Nejvýznamnějšími charakteristikami fenoménu se ukázaly být: výjimečné přiblížení se a porozumění druhému, důraz na prožívání na úkor kognitivní stránky, intenzita a krátká doba trvání zážitku, potenciál pro terapeutickou změnu a motivační prvek pro další terapeutickou práci. Význam zážitku pro psychoterapeutický proces a možnosti jeho dalšího výzkumu jsou diskutovány v závěru článku. Klíčová slova: výzkum psychoterapie, terapeutický vztah, fenomén setkání v psychoterapii, pohled terapeutů
V tomto článku provedu shrnutí výzkumu fenoménu setkání v psychoterapii a budu diskutovat jeho výsledky. Jako setkání se v rámci psychoterapeutického procesu označuje moment vzácného přiblížení se jejich účastníků. Výskyt tohoto fenoménu potvrzuje řada terapeutů. Přestože se při jeho popisu v mnohém shodují, zůstává tento koncept stále poněkud vágní. Svým významem pro průběh terapie si určitě zasluhuje i výzkumnou pozornost. Jedná se nicméně o tak subtilní zážitek, že jedna z výzkumných otázek byla, zda je vůbec možné jej podrobit systematickému zkoumání. Fenomén setkání v psychoterapii - úvod Jan Vymětal, renomovaný český psychoterapeut, popisuje zážitek setkání následovně: „ve vztahu s pacientem někdy nastane zvláštní subjektivní přiblížení mající neobvyklou kvalitu. Jsou to chvilky velmi intenzivní blízkosti, kdy dochází k jakémusi splývání na chviličku - zdůrazňuji na chviličku; není to psychotický stav, kdy by člověk ztrácel vlastní identitu. Vědomí našeho já se na chvíli oslabí, avšak za chvíli se vynoří posilněné ze setkání s druhým člověkem“ (Vymětal, 2001, str. 113). Že se jedná o velmi výrazný zážitek přesahující hranice jednotlivých terapeutických přístupů, ukazuje přesvědčivě A. Santos,
který sesbíral výroky předních světových terapeutů na toto téma. On sám nazývá podobné okamžiky zázračnými momenty psychoterapie. Cituji z jeho příspěvku ke konferenci “The Quality of Presence”: „Mnoho významných psychoterapeutů identifikovalo zázračné momenty psychoterapie a diskutovalo o nich v rámci svých teorií. Rogers, zakladatel přístupu zaměřeného na člověka (PCA), například popisoval tyto momenty jako změněné stavy vědomí. V tomto stavu mizí všechny rušivé vlivy a zůstává zanícení pro daný moment. Podle Rogerse se v těchto chvílích vytváří mezi ním a klientem vztah, který by Buber nazval Já-Ty, což znamená být vyladěn na stejné vlně jako klient. Erving Polster, renomovaný Gestalt terapeut, vnímá tyto významné momenty, neboli telescopic highlights, jak je nazývá, jako esenciální aspekt psychoterapeutické změny. V těchto chvílích se cítí naprosto soustředěný, pohlcený a dokáže vidět věci velmi jasně v detailech i ve velkém záběru. Představují pro něj zcela určitě změněný stav mysli. Eugene Gendlin, psycholog, který vytvořil focusing, popisuje své nejlepší momenty v terapii jako momenty, kdy se cítí být naprosto přítomný a odehraje se náhlé otevření. On i jeho klient dosáhnou nové úrovně porozumění a je zde posun kupředu; životní energie se navrátí. V těchto chvílích se cítí být ve změněném stavu mysli a je to jakoby tam s ním a s klientem byl někdo další, kdo je neskutečně moudrý a kdo mu říká, co dělat. John Grinder, jeden ze zakladatelů neurolingvistického programování (NLP), věří, že tyto momenty jsou tak důležité, že kdyby se mu nepřihodily každý den, považoval by svůj čas za ztracený. Tvrdí, že celý postup NLP byl vytvořen k navození takových momentů. Virginia Satir, matka rodinné terapie, věřila, že tyto momenty představují med života, činí život smysluplný a stojící za to jej žít. Murray Stein, jungiánský analytik, věří, že v těchto zázračných momentech fungujeme jako kanály Apolla. Tyto momenty přimějí analytika stát se služebníkem Apolla, odložit vlastní ego, takže se může stát kýmkoliv, koho daná chvíle vyžaduje. Robert Nemiroff, psychoanalytik, vidí tyto uzlové body psychoterapie jako zásadní elementy pro klientovu změnu a vývoj. Věří, že je to sdílený zážitek, při kterém on funguje jako proutek pro nalezení vzácné tekutiny, která pohání život“ (Santos, 1999). Teoreticky dobře propracovaný přístup k zážitku setkání podává dialogický přístup k psychoterapii vycházející z filozofie Martina Bubera. Jeho představitelé označují tyto vrcholné chvíle psychoterapie jako momenty I-Thou (např. Hycner, Jacobs, 1993; Heard, 1993), které vyrůstají z I-Thou vztahu mezi terapeutem a klientem.
Z výše uvedeného přehledu je patrné, že se jedná o jev, který jde za rámec jednotlivých škol a můžeme jej zařadit k tzv. společným faktorům v psychoterapii. I když výše uvedení terapeuti volí pro popis někdy různá slova a zaměřují se na různé aspekty jevu, všichni mají, zdá se, na mysli podobný zážitek. V rámci výzkumu jsem se rozhodl používat pro tento fenomén zastřešující pojmenování J. Vymětala „setkání v psychoterapii“, které je dostatečně popisné a zároveň neimplikuje názory konkrétní školy nebo autora. Uvědomuji si, že se při popisu zážitku objevují poetické a někdy dokonce i mystické výrazy, které mohou skeptičtější čtenáře odrazovat. Jak ale uvidíme v závěru, samotný vrcholný zážitek vzdoruje uchopení přesnými pojmy. Výzkum psychoterapie Výzkum psychoterapie nyní vstupuje do své šesté aktivní dekády. Poté, co byla vyvrácena Eysenckova kritika (1952) zpochybňující účinnost terapie, ocitli se vědci před stejně, ne-li více závažnou otázkou. Výsledky dosavadních výzkumů totiž přesvědčivě ukazují, že různé terapie vedou ke srovnatelným výsledkům navzdory rozdílům v teoretických východiscích, předpokladech o etiologii lidských dysfunkcí a rozdílům v technikách (k nejcitovanějším studiím patří: Luborsky a kol., 1975; Shapiro, Shapiro, 1982; Garfield, 1983). Toto zjištění představuje nejen pro vědce, ale i pro představitele jednotlivých terapeutických škol výzvu. Dá se říct, že výzkumníky rozdělilo na dva tábory: na ty, kteří tento závěr odmítají a ty, kteří jej přijímají. První se nadále snaží pomocí metodologicky zdokonalených výzkumných projektů dospět k prokázání specifických účinků specifických léčebných postupů, druhý se, zdá se, navrátil k původnímu konceptu společných faktorů, který předložil Saul Rosenzweig už v roce 1936, a z nichž největší pozornosti se dnes dostává terapeutické alianci. Společné oběma táborům je to, že se vynořil větší zájem o zdokonalený výzkum proměnných, které se skutečně podílejí na pozitivních změnách plynoucích z psychoterapie a byl nastolen trend směrem od tradičních výzkumných projektů srovnání skupin k výzkumům procesu, k případovým studiím, atd. Výzkum fenoménu setkání v psychoterapii spadá do oblasti výzkumu terapeutické aliance a snad nejblíže má k paradigmatu významných událostí (např. Elliott, 1983a; 1983b; 1985; Rice, Greenberg, 1984). Toto paradigma vychází ze zjištění, že většina terapeutů i výzkumníků psychoterapie věří v existenci klíčových, signifikantně pomáhajících, nebo naopak brzdících sezení. Taková místa v procesu terapie nabízejí podle nich nejslibnější fenomény pro výzkum. Informace o nich získané nám mohou pomoci porozumět, jak a kdy
dosahuje terapie svých účinků a také mohou pomoci terapeutům rozpoznávat a terapeuticky využívat momentů, ve kterých jsou klienti nejotevřenější prospěšné psychologické změně. Základní otázkou zde je: Které specifické terapeutovy intervence, předložené v jakém momentálním terapeutickém kontextu, povedou k jakým okamžitým a pozdějším důsledkům pro klienta? (Rice, Greenberg, 1984). V tomto bodě se již prezentovaný výzkum od paradigmatu odchyluje, protože setkání nemůžeme považovat za intervenci nebo snad techniku, kterou by bylo možné aplikovat v konkrétní situaci. Jak uvidíme ve výsledcích, záměrná snaha o jeho navození jeho výskytu paradoxně zabraňuje. Přesto pro můj výzkum představovalo toto paradigma velkou inspiraci a setkání v psychoterapii považuji za významnou událost v tomto smyslu. Výzkumný projekt K myšlence na studii věnovanou tomuto tématu mě přivedl psycholog a psychoterapeut Antonín Šimek, vedoucí mé diplomové práce. Téma vychází z jeho celoživotní zkušenosti s prací s klienty. Když jsem se o věci následně bavil s dalšími odborníky, byl jsem překvapen odezvou, kterou u nich zmínka o setkání vyvolávala. I ti, kteří už několik let psychoterapii nepraktikovali, si s překvapivou přesností vybavovali chvíle takového „splynutí“, které s klienty zažili a i po letech si vybavovali intenzitu těchto momentů. To mě utvrdilo v názoru, že se jedná o klinicky relevantní téma. Při studiu literatury jsem zjistil, že např. i C. Rogers vyzýval k prozkoumání tohoto jevu, který on nazýval ke konci svého života transcendentální fenomén (viz. Rogers, 1982; Vymětal, 2001). Ve výzkumné literatuře jsem mnoho souvisejících studií nenašel. Není těžké si domyslet, jaké obtíže od výzkumu tohoto fenoménu mohou odrazovat: subjektivita, neměřitelnost, obavy z nevědeckosti až mystiky, malá provázanost s existujícími teoriemi terapeutické změny (s výjimkou zmiňovaného dialogického přístupu a potažmo gestalt psychoterapie). Slovy J. Franka: „některé významné zážitky z psychoterapie mohou být ze své podstaty nepřístupné klasickému vědeckému bádání, protože se vyskytují ve stavech „změněného vědomí“, způsoby nedobře přístupnými smyslům nebo na úrovních reality, které se liší od té každodenní“ (1981, str. 13). Frank zkoumání podobných fenoménů s nadsázkou nedoporučuje, protože výzkumník, který by se o to pokusil, podle něj riskuje svou reputaci spolehlivého vědce. Jedním z cílů této práce tedy bylo i posouzení, nakolik je možné zážitek setkání v psychoterapii uchopit vědecky a za jakou cenu.
Má výzkumná otázka byla jednoduchá: Co je „setkání v psychoterapii“? Podle povahy tématu a výzkumné otázky jsem zvolil fenomenologický přístup, jehož cílem je prozkoumat jedincovo osobní chápání události, v tomto případě chápání terapeutů, spíše než snaha o vytvoření nějakého objektivního záznamu události samotné. Pro sběr dat jsem zvolil semistrukturované interview a pro jeho kvalitativní zpracování metodu interpretativní fenomenologické analýzy (IPA) (např. Smith a kol., 1999). IPA je kvalitativní přístup vyvinutý relativně nedávno speciálně pro oblast psychologie. Je široce využíván výzkumníky v oblasti klinické a sociální psychologie a psychologie zdraví zejména ve Velké Británii. IPA se snaží o porozumění tomu, jaký význam připisují účastníci sami svým zážitkům. Zároveň s touto snahou dostat se co nejblíže k osobnímu světu druhého bere IPA v úvahu fakt, že tohoto výzkumník nemůže dosáhnout přímo nebo úplně. Přístup k němu je závislý na výzkumníkových vlastních koncepcích, které jsou potřebné k tomu, aby skrze proces interpretace mohl dát smysl osobnímu světu druhého (www stránky IPA). Věrohodnost je u kvalitativního výzkumu do značné míry závislá na kvalitě dat. Je potřeba, aby data byla bohatá, což znamená, že jsou podrobná a úplná. Dalším kritériem je hustý popis, což odpovídá popisu, který kromě zpráv o faktech informuje také o kontextu událostí, zachycuje pohnutky a významy, které událost či zkušenost obsahuje, a klade důraz na její procesuální stránku. Abychom toho dosáhli, je nezbytné respondenty zaujmout a získat si je jako spoluúčastníky výzkumu (tzv. participatory approach). Měli by nabýt přesvědčení, že výzkum může být přínosný i pro ně. Můžeme jim např. slíbit lepší porozumění danému tématu. Z deseti oslovených psychoterapeutů se podařilo uskutečnit rozhovor se sedmi. Snažil jsem se získat jako respondenty terapeuty různých teoretických přístupů a kromě zkušených profesionálů oslovit i začátečníky. Záměrem bylo získat širokou škálu pohledů na zkoumané téma a ne sestavení nějakého reprezentativního vzorku terapeutické populace v ČR. Výzkumný soubor nakonec tvořilo 6 mužů a 1 žena. 6 z nich jsou zkušení odborníci s dlouholetou praxí, kteří fungují také jako lektoři terapeutických výcviků, supervizoři, mají akademický úvazek, 1 byl v době konání studie na samém začátku své psychoterapeutické kariéry. Zastupovali psychoanalytický (1), eklektický (1), gestalt (1), na klienta orientovaný (3) a systemický (1) přístup k psychoterapii. Rozhovory trvaly v průměru 40 minut a odehrávaly se v jejich pracovnách. Při vytváření scénáře rozhovoru (obr.1) jsem vycházel z literatury a před-výzkumných rozhovorů s terapeuty. Kromě otázek směřujících přímo k fenoménu setkání v psychoterapii, jsem do něj zařadil i otázky týkající se chápání terapeutického vztahu, které měly za úkol
mapovat pozadí vzniku tohoto fenoménu (ad hustý popis). K uvedení rozhovoru o setkání v psychoterapii jsem použil na začátku textu uvedenou citaci J. Vymětala. Doslovný přepis rozhovorů byl dán respondentům ke kontrole a následně podroben obsahové analýze.
I. Terapeutický vztah • • •
Jaký význam pro vás má při práci s klientem terapeutický vztah? o Např. v porovnání s významem specifických technik o Jak se ve vaší praxi vyvíjelo pojetí terapeutického vztahu? Jaké jsou podle vás nejdůležitější charakteristiky terapeutického vztahu? Myslíte si, že se podobný vztah může vyskytnout i mimo terapeutickou situaci? o ano Ö Co je těmto vztahům společné? o ne Ö Co tento vztah činí jedinečným?
II. Fenomén setkání v psychoterapii J. Vymětal: „ve vztahu s pacientem někdy nastane zvláštní subjektivní přiblížení mající neobvyklou kvalitu. Jsou to chvilky velmi intenzivní blízkosti, kdy dochází k jakémusi splývání na chviličku zdůrazňuji na chviličku; není to psychotický stav, kdy by člověk ztrácel vlastní identitu. Vědomí našeho já se na chvíli oslabí, avšak za chvíli se vynoří posilněné ze setkání s druhým člověkem.“ • •
• • • •
•
• • •
Setkal jste se někdy s podobným zážitkem? Můžete mi tento zážitek popsat? o Můžete mi o něm říct ještě něco? o Jak člověk pozná, že je v tomto zážitku? o Co je na tomto zážitku pro vás nejvýznamnější? o Co při tomto zážitku cítíte? (Jaký to je pocit?) o Jak dlouho tento zážitek (stav) obyčejně trvá? o Ve které části terapie se obyčejně dostavuje? o Souvisí podle vás tento zážitek nějak s kvalitou terapeutického vztahu? o Souvisí podle vás tento zážitek nějak s obsahem rozhovoru? Jaký má tento zážitek podle vás význam pro klienta? A pro další průběh terapie? Kdyby vás někdo při terapii pozoroval, myslíte si, že by poznal, že se nacházíte v tomto zážitku? o Co by mohl vidět? Co se děje potom, když tento zážitek odezní? o Jak to doznívá? Jak dlouho? Jaká na něj existuje vzpomínka? o Jak to doznívá u klienta? Vrací se toto téma při dalších sezeních? Znáte tento zážitek i odjinud? o ano Ö Kdy se ještě může dostavit? S kým? Při čem? Co je jim společné? o ne Ö Jak si vysvětlujete, že se v terapii dostavuje? Jaké musejí podle vás existovat podmínky, aby se tento zážitek mohl dostavit? Co mu naopak brání? Jak často se u vás při práci s klienty tento zážitek dostavuje?
Obr.1: Scénář výzkumného semistrukturovaného rozhovoru
Ukázky rozhovorů Ô…na neurologickém oddělení, kde se tehdy léčila pro nějaké neurologické obtíže žena, jíž tragicky zahynul 15tiletý syn. Byl to pro ni klíčový životní vztah a ona se s tím neuměla vyrovnat. Měla spoustu psychosomatických, až výrazně neurologických potíží. Já jsem ji dostala do psychoterapie a pracovaly jsme spolu. Mně tehdy připadalo, že ani moc nevím, co bych jí řekla. Navíc já jsem měla svoje děti ještě malé, takže představa, že se tohle může stát, až vyrostou, byla docela zúzkostňující. Nevěděla jsem si s tím trochu rady, měla jsem obavy že jí nemohu pomoci a tam právě vzniklo něco takového. Byl to okamžik, který nastal - já už nevím po kolika našich setkáních - kdy ona povídala, a postupně sdělila, co pro ni znamenala smrt syna, jak se jí rozboural celý život a najednou tam nastala právě taková chvíle, kdy něco bylo vysloveno, já už dneska vůbec nevím co, možná že ani tehdy jsem nevěděla co a byla to chvíle takového naprostého srozumění, souznění. Bylo jasné, že ona ví, že já tomu rozumím nebo že jsem v tom s ní a já jsem rozuměla, že ji teď vidím v její celé opravdovosti, jaká je a jaké to pro ni je a tehdy mě napadlo, že vlastně už vůbec není co říct, že není potřeba už nic říct, jakoby se to všechno už stalo. A říkám, nevím, co se tehdy vlastně odehrálo. Ten okamžik mi zůstal v paměti mnoho let jako takový možná zvláštní až mystický zážitek. Ô…Já si myslím, že je to jakoby zastavení a dokonce si myslím, že by bylo někdy dobré už s tím skončit v tu chvíli, nechat to být, nechat tu chvíli doznít, nekrátit to, to v žádném případě ne. Ono to zase netrvá nijak dlouho, možná minutu, pár minut – nevím, ale bývá to tak silné, že to vypadá, že je to dýl. Ô…Jedná se pouze o moment, trvá to krátce a je to setkání bez účasti kognicí, bez přítomnosti reflektování tohoto zážitku – oba jsme v tomto zážitku, oba to víme. V tomto zážitku je poznání toho druhého, jeho světa, jeho fenomenologie, nejčistší, protože není přítomný interpretativní rozum. V momentě, kdy si tento zážitek uvědomím, když interpretuji, že ho mám, už je pryč. Je to něco podobného jako když se díváš na film a tečou ti slzy dojetí. V té chvíli si v žití toho druhého nejsilněji, poznáváš ho jiným způsobem než analyticky, intelektuálně nebo kognitivně. Jsi zahrnutý do toho zážitku a máš to nejčistší z možných poznání, které překračuje hranice sdělitelnosti. Jsou to skutečně pouze momenty a cílem v terapii je zprostředkovat co nejvíc takových momentů, protože je to moment, kdy toho druhého nejvíc potvrzujeme – ví, že já vím, jaké to je být na jeho místě, bez vysvětlování, beze slov. A to je zároveň moment nejsilnější podpory, která je potřebná pro
psychologický růst. Ô…Ten zážitek je pro klienta skutečně tak silný, že ho chce opakovat nebo se k němu aspoň vrátit. Dělá to jednak tím způsobem, že o tom mluví, vrací se k tomu, ale hlavně svým dalším fungováním ukazuje, že touží po kontaktu – je otevřenější, „odvážnější“, je vidět oživení, anebo o něm referuje. To potvrzuje, že terapie, léčba, běží právě v těchto momentech. Kdo zažil takový kontakt, chce ho víc, protože je to sytící, výživné, podpůrné. Ô…Vztah, to je kvalita, o které má smysl mluvit především z hlediska „Co mám udělat, aby se to stalo?“ Protože ta kvalita, ten výsledek, ten už nepotřebuje nějaký komentář, protože když cítíte k někomu lásku, tak to sice můžete popisovat do aleluja, můžou existovat desítky a desítky různých pohledů, které do toho ti lidi můžou vnést, ale to nejdůležitější je, že vy to prostě berete a řeknete, je to tak, nemusíte o tom pochybovat. Stejně jako žena, která je dejme tomu v pátém měsíci, tak nepochybuje a neklade si otázku, jestli je, nebo není těhotná. Takže o tom není potřeba pochybovat. Ale co se vlastně může dělat, nebo co by se mělo dělat, aby ten vztah vznikl, aby se ta kvalita se narodila, to je zajímavé. Ô…Samozřejmě, že stačí malinko, někdy stačí jenom půl vteřiny, když to trošku nadsadím, která může rozhodnout o spoustě věcí. Když někdo pracuje dýl s lidmi, tak ví, kolik třeba dejme tomu výroků určitých klíčových osob, nebo zážitků, které člověk viděl, ho ovlivní během setiny vteřiny. A úplně stejně se ty věci mohou dít tady. Ale vždycky u toho musí být kvalita vztahu. Ô…Jakoby se všechno to okolí trošičku zúžilo na hlubší prožitek, a když budu mluvit za sebe, prožitek lepšího kontaktu se sebou. Jako kdybych já teď byl v lepším kontaktu, v hlubším kontaktu se sebou, nějakou takovou kvalitou, kterou cítím, že nás teď spojuje, ale která nás nespojuje v tom smyslu, že bychom se ztratili. Jako kdybych byl lepší pozorovatel, citlivější, s citlivějšíma ušima s lepšíma očima, který v rámci tady toho povídání je schopen si všimnout úplně nejjemnějších hnutí nejjemnějších svalů. A zároveň vnitřně nepochybuji o tom, nemám vůbec pochybnost o tom, že to, co se narodilo, má kvalitu. To, co si ten člověk objevil, má kvalitu, to na co si přišel. Ô…V podstatě, když se podaří, abych se dobře připojoval k řeči, kterou vede klient, abych byl napojený na to, co se s ním děje, tak dochází k velmi úzkému kontaktu s tím člověkem,
dochází k tomu, že je pro mě snáz představitelné, co se s ním asi děje, jak ty věci prožívá. Že se můžu postavit do jeho bot a kouknout se aspoň na chvilku jeho očima, což nikdy netrvá dlouho, protože to jsou samozřejmě momenty, které je těžké dosáhnout. Ale nemám při tom ten moment, že bych se nějak ztrácel nebo že bych nějak zapomínal na sebe… Ô…Takže já se na to dívám velmi skepticky z toho hlediska, že by to byla nějaká zvláštní kvalita. Myslím si, že zvláštní kvalita se v tom jeví díky našim nedostatkům ve schopnosti přesně popsat, co se to vlastně děje, tak tomu začínáme přikládat nějakou zvláštní kvalitu. Ô…Já myslím, že to bylo v tom, že jsem byl s tím člověkem a ona to cítila. To se strašně těžko dává do slov. Jako bych tam byl v tu chvíli fakticky pro ni, chtěl jsem jí porozumět a ona to cítila, že já jsem to cítil…
Výsledky Následující závěry jsem sestavil z jednotlivých analýz rozhovorů. Podrobnější informace o postupu můžete najít v původní práci (Pernička, 2002). Pro ilustraci přikládám tabulku (Obr.2) četnosti výroků terapeutů vztahujících se k vytvořeným tématům.
Charakteristiky fenoménu y setkání jako kontinuum zážitků y spolubytí - blízkost - „ví, že vím“ - „společná řeč“ - možnost splynutí y zachování hranic y důraz na prožívání - přítomnost emocí y porozumění y podpora, potvrzení, přijetí y intenzita y zúžené vědomí y patologie y léčebný potenciál y naplnění potřeby klienta y nesnadno dosažitelný zážitek y přirozenost zážitku y provázanost se vztahem y nesnadná reflexe zážitku Alternativní vysvětlení Význam fenoménu setkání v psychoterapii y otevřenost klienta - umožňuje sebeexploraci y podmínka pro terapeutickou práci y posílení vztahu y motivace klienta pro další práci y motivace terapeuta pro další práci Podmínky pro vznik zážitku y nastavení terapeuta y chování klienta Podmínky bránící vzniku zážitku y nezpracované problémy terapeuta y zdůrazňování soc. pozic y klientovy obranné mechanismy y usilování o zážitek Podmínky, které vzniku zážitku nebrání y odlišnost účastníků terapie y malá znalost terapeuta a klienta Vnější projevy y malá výraznost y neverbální projevy y možnost vycítit zážitek Výskyt zážitku y krátká doba trvání y i mimo terapii y velká četnost výskytu y skepse
1
2
1 6 3 2
2 2
3
Terapeuti 4 5
5 1
6
7
1 1 4
1
1 4 2 2 1
3
2
1
1 2
1 1
1 3 2 4 3 1 4
1 3
1
1
1 3 2 3 3 1
1
1
1 2 1
2
2 4
1
3 1 2
1 4
1 1 3 3 1
1 5 1 1 4
1
2
3 5
3 10 1 1
2 1
1 2
1
3 4
1
1
1 1 2
1
1 2
4
1
2
1
1
1
1
3 1 1 1 1
1
6 2 2
1 1
1 3 1 1 2
2 1 2 1
1 1 3 2
1 1
1 1
4
Obr. 2: Četnost výroků vztahujících se k vytvořeným tématům u jednotlivých terapeutů.
a) Zážitek setkání Všichni dotazovaní terapeuti zážitek setkání ze své práce znají. Jeden z nich k němu má, jak sám uvádí, skeptický postoj. Nicméně i on mluví o „momentech, které je těžké dosáhnout“, při kterých „dochází k velmi úzkému kontaktu s tím člověkem, dochází k tomu, že je pro mě snáz představitelné, co se s ním asi děje, jak ty věci prožívá. Že se můžu postavit do jeho bot a kouknout se aspoň na chvilku jeho očima“. Říká ale, že by „takovéhle zkušenosti nikdy nenazval setkáním“. Přesto se svým popisem blíží tomu, jak o zážitku referují ostatní terapeuti. To, že jej zmiňují všichni bez rozdílu potvrzuje předpoklad, že fenomén není „majetkem“ některé konkrétní terapeutické školy a může být považován za jeden z tzv. společných faktorů v psychoterapii. Ve čtyřech rozhovorech se objevila zmínka o tom, že zážitek dosahuje různé míry intenzity, např.: „myslím, že těch forem setkání je celá řada“, „každý z nás v sobě nosí tu kvalitu celý život a ona se někdy víc a někdy míň projeví, někdy je to delší, někdy je to kratší, někdy je to intenzivnější méně“... Dalo by se tedy mluvit o kontinuu, na kterém se zážitek podle intenzity může pohybovat. Jeho krajní body popisuje jeden z dotazovaných: „je důležité nějakým způsobem se potkat, protože jakmile se do toho druhého člověk nevcítí, tak potom jsou ty intervence takové rozumové, ale rozhodně to není postavené na prožitku“. Čili na jedné straně to může být „nevcítění se“ a na druhé splývání: „s některými pacienty je možné v takových vypjatých chvílích skutečně splývat a může to být hodně intenzivní zážitek, protože tady opravdu mizí ta hranice mezi terapeutem a pacientem“. Rizika těchto krajních poloh vysvětluje dále: „Jsou tady dvě úskalí: jedno úskalí je, že když člověk s tím druhým člověkem tak nějak splyne, pak je obtížné z té situace pomáhat, a ten druhý extrém je, že zůstane od pacienta vzdálený, je tam jakási distance a pak člověk třeba něco doporučí, ... ale hrozí tam, že je to spíš racionální...“. Splývání podle něj může vykazovat určité rysy patologie: „člověka vtáhnou až do jakési formy toho až psychotického splývání“. Při analýze rozhovorů se také neprojevil rozdíl mezi začínajícím terapeutem a vysoce zkušenými terapeuty. To ukazuje, že ani terapeutova zkušenost není tím rozhodujícím faktorem pro výskyt zážitku v terapii. Potvrzuje to i shoda dotazovaných na tom, že k setkání dochází běžně také v ostatních mezilidských vztazích.
b) Charakteristiky fenoménu Nejvýraznější charakteristikou fenoménu, která vyplynula z analýzy rozhovorů, je něco, co jsem souhrnně nazval „spolubytí“. Tento pojem v sobě zahrnuje všechna vyjádření o souznění, shodném naladění, sdílení, sounáležitosti, jednotě, apod. Např.: „byla to chvíle takového naprostého srozumění, souznění“, „posvátný okamžik sdílení“, „Je to prožitek nevím jak to upřesnit - lidského spolubytí, souznění“, „sounáležitost, jednota s druhým“, „ti lidi jsou jenom jakoby pro sebe“, „pocit souznění s tou klientkou“, „že jsem byl s tím člověkem“, „soucítění – a zase ne v tom smyslu litovat někoho, ale ve smyslu být s ním“. Tyto věty vlastně charakterizují samotné slovo setkání, čili bytí spolu na určitý čas. Se spolubytím souvisí další významná charakteristika nazvaná „blízkost“ nebo také „dobrý kontakt“. O té se explicitně vyjádřilo pět terapeutů, např.: „několik okamžiků opravdové blízkosti“, „blízkost s druhým“, „tak dochází k velmi úzkému kontaktu s tím člověkem“, „Pro mě to byl zážitek nevšední blízkosti“. Pod téma spolubytí jsem zařadil i kategorii „ví, že vím“. O této charakteristice se zmínili 3 respondenti: „ví, že já vím“ ; „ona ví, že já tomu rozumím“ a „ona to cítila, že já jsem to cítil“. Tyto výroky velmi názorně ilustrují, že jde o vzájemný zážitek, který si účastníci uvědomují. Tady by bylo jistě na místě konfrontovat tento názor se zkušeností klientů. Další charakteristikou, u které jsem byl překvapen detailní shodou popisu terapeutů, byla „společná řeč“: „věděl jsem, co mi řekne, než to vyslovil“, „jakoby hovoří jednou řečí, slova mají pro oba stejný význam“. U dalšího dotazovaného byla jasně patrná z videozáznamu sezení, který jsem měl možnost shlédnout. Tento detail vystihuje nevšední míru vzájemného naladění při zážitku Ve Vymětalově popisu, který byl použit na úvod rozhovorů, je zmínka o možnosti chvilkového splynutí dvou lidí. Tři respondenti na tento popis zareagovali odmítavě: „nejde o konfluenci, která znamená ztrátu hranic a nerozlišování mezi tím, co jsem já a co ten druhý“, „ale přitom se neztrácíte ani jeden ani druhý“, „kvalitou, kterou cítím, že nás teď spojuje, ale která nás nespojuje v tom smyslu, že bychom se ztratili“, „nemám při tom ten moment, že bych se nějak ztrácel nebo že bych nějak zapomínal na sebe“, „Já se nepřipojuji v tom smyslu, že bych do něj vstupoval nebo s ním splýval“. Možnost splynutí vyjádřil explicitně pouze jeden dotázaný a ten k této možnosti připojil zmínku o patologii: „spíš u osob hraničních, psychotických“.
Velký důraz kladli respondenti na aspekt prožívání, např.: „Je důležité to zažít, nebo užít, chvilku v tom pobýt“, „pokusit se prožít to“ a na přítomnost emocí – a to buď zmínkou o jejich přítomnosti nebo naopak poukázáním na ustoupení kognitivní složky do pozadí: „je to velmi příjemný emoční zážitek“, „poznáváš ho jiným způsobem než analyticky, intelektuálně nebo kognitivně“, „je to setkání bez účasti kognicí, bez přítomnosti reflektování tohoto zážitku“, „moc si nezavazet s rozumem“, „jakýsi naplňující, radostný pocit“, „Emoční účast, velká emočně-afektivní účast obou“, „teplo, zářivo na hrudi - „láskyplno“, „kdy jsem měla pocit takového láskyplného ovzduší“. Tyto emoce nemusí být jen kladné: „Někdy to bývá i smutek takhle zažívaný, že je těm lidem do pláče“. Velmi výrazná a silně zastoupená charakteristika fenoménu byla shrnuta pod název „porozumění“. Vypovídá o té kvalitě setkání, kdy dochází k silnému zážitku porozumění druhému člověku, jeho pohledu na svět: „a já jsem rozuměla, že ji teď vidím v její celé opravdovosti, jaká je a jaké to pro ni je“, „v tomto zážitku je poznání toho druhého, jeho světa, jeho fenomenologie nejčistší“, „a máš to nejčistší z možných poznaní, které překračuje hranice sdělitelnosti“, „je pro mě snáz představitelné, co se s ním asi děje, jak ty věci prožívá. Že se můžu postavit do jeho bot a kouknout se aspoň na chvilku jeho očima“, „porozumění – ale ne ve smyslu porozumění významu slov, ale to porozumění hlubší, pochopení“. Domnívám se, že právě tato charakteristika by mohla patřit k nejvýstižnějším při popisu zážitku setkání a že může mít podstatný vliv na úspěch terapeutické práce. Čtyři terapeuti uvedli, že zážitek setkání v sobě obsahuje potenciál k terapeutické změně, např.: „už vůbec není co říct, že není potřeba už nic říct, jakoby se to všechno už stalo“, „Já si myslím, že tento zážitek může navodit psychickou změnu“, „terapie, léčba, běží právě v těchto momentech“, „V tom je ta síla naší pomoci“. Dva z nich se vyjádřili v tom smyslu, že podobné zážitky jsou podmínkou pro terapeutickou práci: „pro mě je okamžik setkání se dost podstatný, asi nejpodstatnější, abychom mohli pracovat“, „V každém případě je důležité nějakým způsobem se potkat, protože jakmile se do toho druhého člověk nevcítí, tak potom jsou ty intervence takové rozumové, ale rozhodně to není postavené na prožitku“. Tyto výroky napovídají, že by se fenomén setkání dal zařadit mezi signifikantní nebo kritické události v psychoterapii, které jsou klíčové pro proces změny (ve smyslu paradigmatu významných událostí). Někteří z dotázaných hovořili v souvislosti se setkáním o výrazné intenzitě těchto zážitků: „takový možná zvláštní až mystický zážitek“, „může to být hodně intenzivní zážitek“, „zážitek je pro klienta skutečně tak silný, že ho chce opakovat“. Jeden z dotazovaných popisuje sílu zážitku na faktu, že má schopnost se prosadit napříč tomu, že jsou účastníci
„velmi odlišní, že jsou v různém stavu, že tam dokonce přicházejí v různém rozpoložení“. Podobně se vyjadřuje i další terapeut: „v terapii je to zvláštní tím, že ti lidé se neznají“. Mezi další charakteristiky, které sice nebyly zastoupeny u více terapeutů, ale které doplňovaly celkový obraz fenoménu, patřily: „podpora, potvrzení a přijetí“ - „je v tom taky přijetí“, „a to je zároveň moment nejsilnější podpory“, „je to sytící, výživné, podpůrné“, dále „zúžené vědomí“ - „připomínalo to tranzový stav, kdy se zúží vědomí“, „jsou jenom jakoby pro sebe, nevnímají podněty z toho okolí, když někdo někde kuckne, pohne židlí, nebo prostě nějaký jemný zvuk, takže to nemá vůbec sílu jakoby je vytáhnout z toho vztahu. ... Jakoby se všechno to okolí trošičku zúžilo na hlubší prožitek“, a „naplnění potřeby klienta“ - „zároveň naplnilo nějakou silnou potřebu, kterou jsem v tom okamžiku potřeboval“, „kdo zažil takový kontakt, chce víc“. Jeden z respondentů, ten, který tyto stavy nechce nazývat setkáním, upozorňuje na „nesnadnou dosažitelnost zážitku“: „to jsou samozřejmě momenty, které je těžké dosáhnout“. Opakovaně se objevilo vyjádření o nesnadné reflexi zážitku, např.: „velmi těžko se to popisuje slovy“, „Myslím, že se o tomto fenoménu ani nedá pořádně mluvit“, „člověk je víc v tom než nějak nad tím, že by viděl, co se děje“, „samozřejmě popisovat z vnějšku ten zážitek je daleko snadnější, než ho popisovat z něj“, „to se strašně těžko dává do slov“. Tato vyjádření v podstatě opět odkazují na malé zastoupení kognitivní složky při setkání. Také nás upozorňují na možnost zkreslení popisu zážitku právě v důsledku této charakteristiky. c) Podmínky pro vznik fenoménu V otázce podmínek důležitých pro vznik zážitku došlo mezi dotazovanými terapeuty k výrazné shodě. Jako klíčové se u všech vynořilo téma „nastavení terapeuta“. Výroky vztahující se k němu byly např.: „Předpokládá to velkou otevřenost k tomuhle všemu, což teda chápu ze strany terapeuta a je to otevřenost ve smyslu určitého nastavení nebo vstřícnosti“, „myslím, že souvisí s empatií, vnímáním, naladěním se na druhého“, „to, co terapeut může udržovat permanentně, je to nastavení, ta velká ochota k blízkosti, která potom někdy dojde až k tomu bezprostřednímu setkání“, „mluvme spíše o podmínkách, které vedou k tomu vztahu“, „když se podaří, abych se dobře připojoval k řeči, kterou vede klient, abych byl napojený na to, co se s ním děje“, „Jako bych tam byl v tu chvíli fakticky pro ni, chtěl jsem jí porozumět“. Nastavení terapeuta podle mě představuje styčný bod mezi fenoménem setkání a terapeutickým vztahem. Protože je setkání vzájemným prožitkem, nestačí pro jeho vznik
pouze nastavení z jedné strany. Vyrůstá z uspokojivého vztahu (spolupráce) mezi klientem a terapeutem, který zároveň upevňuje. Na vzájemnou provázanost odkazují i respondenti, např.: „jednak je dobrý vztah jakýmsi předpokladem a taky, že tento zážitek vztah posiluje“, „pokud se to tam vytváří, tak to je ta terapeutická kvalita, která je sama o sobě obsažená v tom vztahu“, „vždycky u toho musí být kvalita vztahu“. První část rozhovoru byla věnována právě terapeutickému vztahu a mapovala tak pozadí vzniku fenoménu setkání. Nejrobustnějším tématem tady byl zásadní význam terapeutického vztahu pro terapeutickou práci. Je pozoruhodné, že jeden dotazovaný nepřikládá vztahu tak klíčovou roli jako ostatní terapeuti, naopak jej chápe jako vedlejší produkt kvalitní terapeutické práce. Stejně tak je skeptický k zážitku setkání. Varuje, aby při uvažování o těchto tématech nedocházelo k zaměňování prostředků a cílů: „že bych za metodu vzal něco, co je vlastně signálem, že se věci daří“. Tento postoj nastoluje otázku, zdali tento zážitek představuje skutečně unikátní kvalitu vztahu, nebo jestli jde jen o běžný zážitek pramenící z kvalitní práce, kdy „ta zvláštní spiritualita ... vzniká až zpětně, že se tam vkládá ex-post, že je to něco extra zvláštního“. Tento respondent nabízí alternativní vysvětlení: „myslím si, že zvláštní kvalita se v tom jeví díky našim nedostatkům ve schopnosti přesně popsat, co se to vlastně děje, tak tomu začínáme přikládat nějakou zvláštní kvalitu“. Jeho výrok spíše chápu jako varování před připisováním nějakých mystických přívlastků těmto okamžikům. Samotný výskyt momentů výjimečného přiblížení a porozumění nezpochybňuje. d) Podmínky bránící vzniku fenoménu Do této kategorie patří především témata negativně vymezující kategorii předchozí, čili nenastavení, neochota, nepřipravenost terapeuta, nekvalitní vztah či spolupráce. S nimi souvisí další uváděná témata: „terapeutovy nezpracované problémy“ - „brání tomu vlastní problémy, tam kde má terapeut něco vlastního nezpracovaného, to brání přiblížení“ a téma „zdůrazňování sociálních pozic“ - „setkání se může dle mého soudu odehrát vždy, když se lidé setkají, bez zatížení sociálními rolemi“, „takové to pobytí spolu, kde vůbec nejde o pozice, nebo o to, kdo víc ví nebo kdo víc má“. Na straně klienta mohou zážitku setkání bránit různé obrany: „kdy mě ten člověk něčím blokoval, něčím mě k sobě nepustil“. Dvakrát také bylo zmíněno, že zážitku brání, je-li o něj příliš usilováno, např.: „Co mu naopak brání? - Chtít ho“, „že by se dal najednou vnést nějaký okamžik setkání, to se nedá. Buďto to tam vznikne nebo ne“.
e) Význam fenoménu pro psychoterapii Dotazovaní terapeuti se v této kategorii nejčastěji vyjadřovali k tomu, že zážitek setkání podporuje u klienta větší otevřenost, dodává mu odvahu do další práce na vlastních problémech, umožňuje mu lepší sebeexploraci, např.: „podporuje ho to v otvírání se dalším možnostem volby“, „je otevřenější, „odvážnější“, je vidět oživení, nebo o něm referuje“, „že jí můj přístup dovolil se uvolnit a otevřít“, „jí to umožnilo otevřít určitou prožitkovou oblast a víceméně ji se mnou později v terapii sdílet“, „v tu chvíli je připravená na to prozkoumávat víc“, „člověk se dostane do hlubokého kontaktu se sebou“. Dalším přínosem je ze zážitku vyplývající posílení vztahu mezi účastníky, o kterém referují čtyři dotázaní, např.: „v některých fázích se vytváří důležité pouto“, „posiluje to kohezi skupiny a posiluje to důvěru ve skupinu“, „postupně se navazovalo nějaké spojenectví a teprve pak mohla začít terapie“, „jste v dobrém kontaktu se sebou i s tím druhým“. Za nejdůležitější téma v této kategorii (mimo potenciál pro terapeutickou změnu, který jsem již uvedl v oddíle charakteristiky fenoménu) považuji téma motivace pro další práci klienta i terapeuta, které zmínili čtyři terapeuti, např.: „je to něco, co lidi přivádí znova“, „jde o to, čemu já někdy říkám „zaháčkování“ klienta. Když se terapeut setká s tím klientem, je to předpoklad pro to, že klient za ním přijde znovu. Mám tu zkušenost, že u lidí, kde se to nepodaří, tak už podruhé nepřijdou“, „zážitek je pro klienta skutečně tak silný, že ho chce opakovat nebo se k němu aspoň vrátit“, „přináší to určité pocity uspokojení, radost z toho, že to prostě funguje a přání, abych to mohl zažívat častěji“. O motivaci, kterou setkání může přinášet terapeutovi, se výstižně vyjadřuje jeden respondent: „sebe bych podezírala, že toto je jeden z motivů, proč se do psychoterapie znova a znova pouštím“. f) Vnější projevy fenoménu Z analýzy rozhovorů vyplynulo, že vnější projevy fenoménu setkání, které by mohl zaznamenat i případný pozorovatel, nejsou příliš výrazné, např.: „navenek se toho moc neděje“, „ono to nebylo zas až tak nápadné“. Je to spíše pozorovatelné na neverbálních projevech: „by to mohlo být patrné na mimice, na těle, určitě by to bylo patrné, co se týče očního kontaktu, co se týče držení těla. Oční kontakt je rozhodně delší…“, „Někdy se tyto momenty odehrávají beze slov“. Spíše než nějaké výrazné projevy zmiňují terapeuti možnost, že by pozorovatel mohl tyto okamžiky vycítit, např.: „tohle je velmi dobře cítit“, „přítomná energie dává cítit, že jsou
spojeni v tom zážitku“, „citlivý pozorovatel by to poznal“. Tady můžeme nalézt jistou paralelu k navrhovaným kritériím pro výběr významných událostí v terapii (Elliott, 1983a). Fakt, že se toho odehrává víc uvnitř než navenek, komplikuje pozici vnějšího pozorovatele. Aby mohl o této události referovat, potřeboval by bližší vysvětlení od terapeuta a klienta. Jedno z uváděných kritérií je následující - událost je natolik osobní a zasazená do předchozích interakcí mezi klientem a terapeutem, že zůstává neinterpretovatelná, dokud ji klient a terapeut nevysvětlí. g) Výskyt fenoménu Všichni dotázaní se vyjádřili shodně k otázce délky trvání zážitku setkání. Podle nich trvají krátce, v rozhovorech používali k popisu slova jako chvíle, okamžiky, momenty, např.: „zároveň to byla chvilka, několik okamžiků opravdové blízkosti“, „Ono to zase netrvá nijak dlouho, možná minutu, pár minut“, „většinou to trvá kratší dobu“, „Jedná se pouze o moment, trvá to krátce“, „jsou to skutečně pouze momenty“, „někdy stačí jenom půl vteřiny, když to trošku nadsadím“, „což nikdy netrvá dlouho, protože to jsou samozřejmě momenty“, „trval necelou minutu“. Takové časové ohraničení setkání podporuje předpoklad, že se jedná o událost, kterou je možné pro výzkumné účely vydělovat z terapeutického procesu, samozřejmě bez vytrhování z kontextu konkrétní situace. Jiná oblast, na které se všichni dotazovaní shodli, je běžný výskyt zážitku mimo situaci psychoterapie. Toto téma se prolíná s charakteristikou „přirozenost“. Zážitek setkání není výlučným majetkem terapeutické situace, přirozeně se objevuje i v ostatních mezilidských vztazích: „to jsou obecně lidské zážitky“, „je to zážitek, který je možný tam, kde existuje intimita“, „tyto situace jsou běžné ve vztazích mezi blízkými lidmi, například rodiči a dětmi“, „každý, kdo pracuje s lidmi, tak ví, o čem mluví“, „v každém individuálním vztahu je toto spojení nějakým způsobem prožito“, „není to specifikum terapeutické situace. Pokud něco takového vůbec umíme, tak to samozřejmě musí umět všude jinde“, „je to v podstatě velmi běžná věc, která se stává kdykoliv, kdekoliv lidem v různých situacích“. Toto téma výstižně shrnuje respondent: „Kdyby to mělo být jenom majetkem terapeutického vztahu, tak to by bylo dost divné. Každý z nás v sobě nosí tu kvalitu celý život a ona se někdy víc a někdy míň projeví. ...a to, že se využívá v terapii to je jenom plus.“ Z rozhovorů také vyplývá, že k těmto zážitkům může v situaci terapie docházet poměrně často, někteří terapeuti uvádějí, že se tak děje v určité míře při každém sezení, např.:
„v komunitách bývá těchto zážitků blízkosti hodně“, „že se mohou vyskytovat během každé hodiny“, „v každém jednom sezení“, „v každém tom sezení to trošku je“.
Shrnutí výsledků Chtěl bych zdůraznit, že následující shrnutí výsledků analýz rozhovorů si neklade za cíl jejich generalizaci na populace nebo prostředí. Výzkumný soubor ani nebyl vytvářen s tímto zřetelem. Závěry mají sloužit k našemu lepšímu porozumění tomuto dosud málo probádanému fenoménu. Mají podobu hypotéz, navíc odvozených pouze z pohledu terapeutů, které mohou být využity jako výchozí bod pro další výzkumy na odlišné skupině terapeutů nebo klientů. ¾ Základním zjištěním, které z analýzy rozhovorů vyplývá, je, že fenomén setkání v psychoterapii můžeme považovat za významnou událost v terapeutickém procesu, kterou je možné pro účely vědeckého zkoumání smysluplně vyčlenit z celkové interakce mezi terapeutem a klientem. ¾ Metody semistrukturovaného rozhovoru a interpretativní fenomenologická analýza se ukázaly být vhodnými nástroji pro uchopení setkání v psychoterapii. ¾ Setkání představuje událost, kterou v různé míře intenzity zažívají obecně lidé v blízkých vztazích. Jeho přítomnosti v situaci terapie je terapeuty připisován významný pozitivní dopad na její průběh a výsledek. ¾ Mezi dotazovanými terapeuty se v souvislosti s tématem výzkumu neobjevily podstatnější rozdíly pramenící z jejich odlišné teoretické orientace nebo míry zkušenosti. Ve výskytu zážitku nebyl shledán rozdíl ani mezi skupinovou a individuální terapií. ¾ Setkání v psychoterapii se dá popsat následujícími charakteristikami: Jde o krátce trvající, oboustranně prožívané, intenzivní momenty velmi blízkého kontaktu s druhým člověkem (s druhými lidmi při skupinové terapii). Dochází při nich k vzájemnému vyladění se na sebe, které může být doprovázeno zúženým vnímáním okolí. Tento stav je výrazně doprovázen emocemi, naopak kognitivní stránka ustupuje do pozadí. Z tohoto důvodu se
zážitky obtížně reflektují a je tedy možné, že jim jsou některé rysy připisovány ex-post. Kromě této nevšední blízkosti upozorňují terapeuti na výjimečné pochopení a porozumění druhému člověku, které se v těchto chvílích dostavuje. ¾ Zážitek v sobě obsahuje potenciál pro terapeutickou změnu, které může napomáhat nebo ji přímo navozovat. Další význam setkání spočívá v tom, že dodává klientovi odvahu k práci na svých problémech, povzbuzuje ho k většímu otevření se. Představuje výraznou motivaci jak pro další práci klienta, tak i terapeuta. Kromě toho posiluje vazbu mezi nimi. ¾ Aby k zážitku setkání mohlo dojít v situaci terapie, tzn. mezi lidmi, kteří se do té doby neznali, je nezbytným předpokladem nastavení terapeuta tímto směrem, jeho ochota podílet se na tak intenzivním sblížení. Setkání je oboustranný zážitek, který vyrůstá z uspokojivého vztahu nebo spolupráce mezi klientem a terapeutem. Výskyt momentů setkání je v terapii spontánní a nedá se cíleně navodit. Výskytu setkání může bránit zdůrazňování sociálních pozic, nevyřešené problémy na straně terapeuta a obrany na straně klienta. ¾ Dotazovaní terapeuti nevyvracejí možnost, že by vnější pozorovatel mohl tyto okamžiky při terapeutickém sezení rozpoznat. Ale spíše než pozorování nějakých výrazných vnějších projevů je podle nich možné tyto momenty „vycítit“. Pro porozumění tomu, co se mezi terapeutem a klientem odehrává, se nicméně musíme obrátit především na ně.
Diskuse Přestože dnes víme, že psychoterapie je účinná, není nám úplně jasné, jakým způsobem funguje. Dosavadní výzkum neprokázal rozdíly v účinnosti jednotlivých psychoterapeutických přístupů navzdory jejich prokazatelně odlišnému obsahu. Výzkumná pozornost se proto v posledních letech, ať už za účelem toto zjištění potvrdit či vyvrátit, začala přesouvat od srovnávání skupin spíše k terapeutickému procesu a společným faktorům v terapii (zejm. terapeutické alianci). Nedávno vzniklé paradigma významných událostí následuje tento trend. Tvrdí, že výzkum významných míst v terapeutickém procesu nám může pomoci porozumět, jak a kdy dosahuje terapie svých účinků a také může pomoci terapeutům
rozpoznávat a terapeuticky využívat momentů, ve kterých jsou jejich klienti nejotevřenější prospěšné psychologické změně. Tato studie podporuje domněnku, že setkání v psychoterapii můžeme v tomto smyslu považovat za významnou událost a také za jeden z tzv. společných faktorů v psychoterapii. Jde o fenomén, který je časově i kvalitativně vydělitelný z celkové interakce terapeut – klient a vyhovuje navrhovaným kritériím (Elliott 1983a) pro výběr těchto událostí. Samo setkání nicméně nepředstavuje žádnou intervenci. Nejde o techniku, kterou by bylo možné ve vhodných chvílích správným způsobem aplikovat a paradoxně snaha o jeho dosažení brání jeho výskytu. Zážitek vyrůstá z celkové povahy vztahu či spolupráce, míry bezpečí, důvěry, přijetí, přítomnosti a především ochoty terapeuta angažovat se v tak intenzivním vztahu. Přestože další výzkum „setkání“ nepovede k vytvoření nějaké nové nebo zdokonalení již existující terapeutické techniky, věřím, že má cenu se jím zabývat a to pro jeho potenciál k terapeutické změně, motivaci pro další práci terapeuta i klienta a zpevňování aliance. Porozumění a lepší orientace v tomto fenoménu může vést k jeho uvědomovanějšímu využívání, nebo přinejmenším nebránění mu, a tím k posílení terapeutických účinků spolupráce klienta a terapeuta. Jeho lepší porozumění nám může pomoci i při překonávání jistého strachu, protože pro některé terapeuty může být ohrožující vstoupit do tak intenzivního zážitku, kdy ztrácí kontrolu nad situací a je sám vystaven možnosti změny. Dalším přínosem, který v tomto výzkumu spatřuji, je, že se věnuje oblasti, která je blízká praktikujícím terapeutům. Může tak vést ke klinicky relevantním zjištěním a pomoci při opětovnému sbližování terapeutického výzkumu a praxe. Jedním z dobrých způsobů, jak toho docílit je podle L. Beutlera a kol. (1995) právě formulovat výzkumné otázky na základě diskuse s praktikujícími terapeuty. Na začátku výzkumu jsem si položil otázku, nakolik je možné setkání v psychoterapii uchopit vědecky a za jakou cenu. Dospěl jsem k závěru, že s využitím kvalitativní metodologie (konkrétně semistrukturovaných rozhovorů a IPA) je zážitek zachytitelný a popsatelný. Když jsem ale sestavoval závěrečné shrnutí výsledků, napadalo mě, že v podstatě píši o věcech, které se zdají být v kontextu psychoterapie samozřejmé, t.j. blízkost, porozumění, atd. Samotný zážitek setkání přitom vůbec není samozřejmý. Zdá se, že cenou za empirické uchopení a rozložení setkání na jeho jednotlivé charakteristiky je ztráta jeho jedinečnosti a síly. Představitelé dialogického přístupu to vysvětlují s odkazem na Buberovo rozdělení tak, že zážitek I-Thou se v momentě, kdy ho chceme rozumově popsat, rozplývá a stává se zážitkem I-It. Tyto okamžiky vzájemného sdílení jdou, zdá se, mimo slova a slovy se, jak ostatně dotázaní terapeuti zmiňovali, popisují jen obtížně.
V této práci jsme získali dobrý (i když určitě ne vyčerpávající) popis fenoménu z pohledu terapeutů. Abychom ale mohli získat jeho kompletní a plastický obrázek, musíme se na něj bezpochyby podívat také očima klientů. Je známo, že význam procesu z klientova pohledu není stejný (byť není beze vztahu) s významem procesu z pohledu terapeuta (např. Dill-Standiford a kol., 1988; Horvath, 2000; Hilliard a kol., 2000). A přitom právě klientův pohled na pomáhající proces je jedním z klíčů k porozumění tomu, jak se psychologická pomoc odehrává. Výzkum zaměřený na klienty by tedy měl být logicky dalším krokem na cestě. Z výpovědi terapeutů se zdá, že pohled třetí možné strany, pozorovatelů, nám při výzkumu tohoto fenoménu nebude tolik užitečný. Jeho podstatná část mu totiž vždy zůstane skryta.
Literatura Beutler, L.E., Williams, R.E., Wakefield, P.J., Entwistle, S.R. (1995). Bridging Scientist and Practitioner Perspectives in Clinical Psychology. American psychologist, 50 (12), 984-994. Dill-Standiford, T.J., Stiles, W.B., Rorer, L.G. (1988). Counselor-client agreement on session impact. Journal of Counseling Psychology, 35, 47-55. Elliott, R. (1983a). Fitting process research to the practicing psychotherapist. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20, 47 – 55. Elliott, R. (1983b). „That in your hands“: A comprehensive process analysis of a significant event in psychotherapy. Psychiatry, 46, 113-129. Elliott, R. (1985). Helpful and nonhelpful events in brief counseling interviews: An empirical taxonomy. Journal of Counseling Psychology, 32, 307-322. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Counseling Psychology, 16, 319-324. Frank, J.D. (1981). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In J.H. Harvey, M.M. Parks (Eds). The Master Lecture Series, Vol. 1. Psychotherapy Research and Behavioral Change. Washington, D.C.: American Psychological Association. Garfield, S.L.(Ed.), (1983). Special section: Meta-analysis and psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 3-75. Heard, W. (1993). The Healing Between: A Clinical Guide to Dialogical Psychotherapy. New York: Joseey-Bass. Hilliard, R.B., Strupp, H.H., Henry, W.P. (2000). An interpersonal model of psychotherapy: linking patient and therapist developmental history, therapeutic process, and types of outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 125 – 133.
Horvath, A.O. (2000). The therapeutic relationship: From transference to alliance. Journal of Clinical Psychology/In Session: Psychotherapy in Practice, 56, 163-173. Hycner, R., Jacobs, L. (1993). The Healing Relationship in Gestalt Therapy. New York: The Gestalt Journal Press. Luborsky, L., Singer, B., Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Is it true that „Everyone has won and all must have prizes“? Archives of General Psychiatry, 32, 995- 1007. Pernička, M. (2002). Fenomén setkání v psychoterapii. Nepublikovaná diplomová práce, FFMU, Brno. Rice, L.N., Greenberg, L.S. (1984). The new research paradigm. In L.N. Rice, L.S. Greenberg (Eds). Patterns of change. New York: Guilford. Rogers, C.R. (1982). Meine Beschreibung einer personenzentrierten Haltung (přeložil G.W. Speierer). Zeitschrift für personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 1( 1),75-77. Santos, A. (1999, October). Miracle Moments – The Nodal Points of Presence. Přednáška na konferenci “The Quality of Presence”, Bratislava, Slovak Republic. Shapiro, D.A., Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A replication and refinement. Psychological Bulletin, 92, 581-604. Smith, J.A., Jarman, M., Osborn, M. (1999). Doing interpretative phenomenological analysis. In M.Murray, K. Chamberlain (Eds). Qualitative Health psychology. Sage. Vymětal, J. (2001). Svůj život mohu žít svobodně. In J. Hučín, Hovory o psychoterapii: péče o duši současného člověka. Praha: Portál. What is IPA? http://www.psyc.bbk.ac.uk/ipa/ (10.10.2003).
