Psychofarmaca tijdens de zwangerschap Gevolgen voor het kind op korte en lange termijn
Hanneke Wennink, kinderarts (
[email protected]) Noera Kieviet, arts-assistent / arts-onderzoeker kindergeneeskunde (
[email protected]) Psychiatrie Obstetrie Pediatrie Expertisecentrum
1
Inhoud workshop
Casuïstiek (NK) Achtergrond (NK) Congenitale afwijkingen (HW)
De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
2
Mevrouw A Mevrouw A bezoekt het POP spreekuur. Zij is zwanger van haar tweede kind (AD 10 weken). Tijdens haar eerste zwangerschap ontwikkelde zij een depressie. Deze is uiteindelijk effectief behandeld met sertraline, hiermee is zij destijds 3 maanden post partum gestart. Toen patiënte wist dat ze weer zwanger was is ze gestopt met sertraline. De depressieve klachten zijn sindsdien toenemend van aard. Haar psychiater heeft een actuele depressie vastgesteld. Patiënte vraagt u of zij veilig weer kan herstarten met sertraline.
3
Mevrouw B
Mevrouw B bezoekt het POP spreekuur voor pre-conceptioneel advies.
Zij heeft een zwangerschapswens en is bekend met een bipolaire stoornis waarvoor zij Lithium gebruikt. Haar laatste decompensatie (manie) was 4 maanden geleden. In verband met haar actuele zwangerschapswens is zij alvast met lithium gestopt. Patiënte en haar partner willen liever geen medicatie gebruiken tijdens de zwangerschap en willen graag weten wat de kans is op decompensatie tijdens de zwangerschap en postpartum.
4
Epidemiologie
15% van de zwangeren heeft psychiatrische problematiek tijdens de zwangerschap, met name depressie en angst1 Bij depressie in de voorgeschiedenis is de kans op een recidief tijdens de zwangerschap of in de eerste zes maanden post partum 60-80% zonder behandeling2 Risico op post partum psychose bij bipolaire stoornis zonder behandeling 0,1-0,2% (achtergrondrisico) 20-40%3 1. Andersson L. et al. American J of Obstetrics and Gynecology 2003 2.Cohen L.S. et al. JAMA 2006 3. Kompenhauer J.L. NTG 1994
5
De afweging
6
Gevolgen van onbehandelde psychiatrische problematiek voor het kind Prematuriteit1
Dysmaturiteit/laag geboortegewicht1 Neonatale onrustsymptomen2 Verlaagde apgarscore3 Regulatie en hechtingsproblematiek4 Ontwikkelingsproblematiek5 Indirect: effecten van maternale leefstijl
1. Goedhart e.a. Psychom med 2010 2. Zuckerman e.a. J dev behav ped 1990 3. Alder J e.a. J of Mat Fet Med 2007 4. Vliegen e.a. 2007 5. Hay DF e.a. J of Child psychol and psychiatr 2008
7
De afweging
8
Inhoud workshop
Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW)
Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
9
Congenitale afwijkingen Zonder medicatie in zwangerschap ASD/VSD (OR 1.1 95% BI 1.0-1.2) (niet significant)1 Lip/gehemeltespleten en hartafwijkingen (OR 1.5, 95% BI 1.0-2.3) (niet significant)2
1. Zhu JL. e.a. Pediatrics 2013
2. Hansen D. e.a. Lancet 2000
10
Congenitale afwijkingen Antidepressiva Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) –
Risico ASD/VSD in sommige studies van 0,5% naar ±1,5%1 Grote, meest recente studie vindt dit echter niet2
Tricyclische Antidepressiva (TCA’s) –
Clomipramine: 1 studie risico ASD/VSD bij clomipramine van 0,5% naar 2-3%1, grote recente studie vindt dit echter niet1,2
Overige antidepressiva –
mirtazapine, venlafaxine en bupropion onderzoek beperkter, geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen4,5
1. Kallen B.A. ea. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol 2007 2. Huybrechts ea NEJM 2014 3. Udechuku A. ea Australian and New Zealand J of Psychiatry 2010 4. Djulus J. ea J Clin Psychiatry 2006.5. Einarson A. ea. Am J Psychiatry 2001
11
Congenitale afwijkingen Antipsychotica Klassieke antipsychotica geen verhoogd risico1
Atypische antipsychotica: waarschijnlijk geen verhoogd risico1-3
1. Antipsychotica tijdens de zwangerschap. Geneesmiddelenbulletin 2011 2. McCauley-Elsom K. ea. J of Psycic and Mental Health Nursing 2010 3. Haberman F. e.a. J of Clin Psychopharmacology 2013
12
Congenitale afwijkingen Benzodiazepines Statistisch geen verhoogd risico, echter wel aangeboren afwijkingen beschreven1,2
1. McElhatton. Reproductive Toxicology 1994 2. Richtlijn benzodiazepingebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie NVK NVOG 2013
13
Congenitale afwijkingen Stemmingsstabilisatoren
Lithium: risico op Ebstein anomalie 0.1-1%1
Carbamazepine: risico 3%2 Valproaat: risico 8.7%2 Lamotrigine: geen verhoogd risico3
1.Gentile S. ea. Expert opinion in Drug Safety 2012 2. Galbally M. ea. Austr and New Zealand J of Psychiatry 2010 3. Molgaard-Nielsen D. ea JAMA 2011
14
Congenitale afwijkingen
? 15
Inhoud workshop
Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW)
Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
16
Eerste week Postpartum
PPHN Neonatale Adaptatie Klinisch kraambed
17
Eerste week postpartum PPHN
Na blootstelling aan SSRI’s: Risico op Persistente Pulmonale Hypertensie van de Neonaat (PPHN): risico mogelijk verhoogd echter absolute risico klein (<1%)1
1. Grigoriadis BMJ 2014
18
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Klinisch syndroom door onttrekking van medicatie1 Geassocieerd met late, in utero blootstelling aan – –
–
(N)SSRI’s2 Antipsychotica1 Benzodiazepines3
Na lithium en benzodiazepines tevens risico op floppy infant syndroom
1. Galbally M. et al. Aust N Z J Psychiatry 2010 2. Levinson-Castiel R. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006 3. Uzun S. et al. Psychiatr Danubina 2010
19
Eerste week post partum Neonatale adaptatie 22-30% symptomen van neonatale adaptatie1,2 Symptomen van onrust, meestal mild en self-limiting1,2 Symptomen ontstaan vaak binnen 48 uur en duren 2 dagen (max 6 dagen bij prematuren)1,2
Symptomen aspecifiek1
1. Kieviet et al. Neurops Dis and Treatment 2014 2. Sie et al. 2013
20
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Vraagstukken Wat is de pathofysiologie?
Wat zijn risicofactoren? Hoe observeren en diagnosticeren?
21
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Hypotheses Multifactoriële oorzaak
Hormonen en neurotransmitters spelen een rol
22
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Onderzoeksvraag: is het serotonerge systeem betrokken bij het ontstaan van neonatale adaptatie? Prospectieve gecontroleerde studie, n=63 Pasgeborenen allemaal blootgesteld aan selectieve antidepressiva tijdens zwangerschap 5-HIAA in urine van pasgeborenen met en zonder neonatale adaptatie vergeleken gedurende de eerste 3 dagen post partum
23
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie 5-HIAA was significant hoger bij kinderen met ontwenning (p0.001) op dag 1. Deze associatie werd beïnvloed door de mate van maternale stress Serotonerge systeem lijkt een rol te spelen bij neonatale adaptatie
24
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie
25
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: risicofactoren In een observationele studie (n=247) hebben we meerdere mogelijke risicofactoren voor ontwenning onderzocht Hieruit kwam het volgende naar voren: – – –
Borstvoeden beschermt tegen ontwenning OR 0.3 (BI 0.1-0.7) p0.003 De dosering beïnvloedt het risico op ontwenning niet OR1.5 (BI 0.9-2.5) p 0.13 SSRIs veroorzaken iets vaker ontwenning dan SNRIs/NaSSAs OR 2.5 (BI1.1-6.0) p0.04
Kieviet et al. Acta Pediatrica 2015
26
Eerste week postpartum Neonatale adaptatie: Finneganscore
Gevalideerd voor opiaatontwenning
Optreden, progressie en beloop van ontwenning ≥ 4-7 = milde ontwenning ≥8 is ernstige ontwenning Score wordt elke 8 uur afgenomen Essentieel bij score: – Verpleegkundige objectief – Arts concludeert of er ontwenning is
27
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: observatielijst Finneganscorelijst lang (31 items) foutgevoelig
Observationele studie (n=183) waarbij pasgeborenen werden geobserveerd dmv de Finneganscorelijst Lijst van 8 items sensitiviteit 97.7% specificiteit 86.2% – – – – – –
Hypertonie Tremoren in rust Dunne/waterige ontlasting Slaap <1/<2 uur na voeding Slecht drinken Hyperactieve Morro
Kieviet et al. J of Mat and Neonat med 2014
28
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Doelen klinisch kraambed: – – – –
Observatie neonatale adaptatie Observatie psychiatrische symptomen moeder/aanpassen behandeling Observatie moeder-kind interactie Coachen moeder
Observatieduur wisselt tussen ziekenhuizen tussen 12-72 uur
Protocol SSRI en zwangerschap: minimaal 12 uur Kraamafdeling heeft voorkeur
29
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Optimale duur van klinisch kraambed onbekend Observationele studie (n=182) SLAZ naar de incidentie en het tijdstip van medische interventies tijdens het klinisch kraambed gerelateerd aan psychiatrische problematiek/psychofarmacagebruik.
Prevalentie van 1 of meer interventies: 40% 84% van interventies <48 uur Advies: observatieduur 48-72 uur
30
Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed
31
Eerste week postpartum Conclusies 20-30% van de pasgeborenen ontwikkeld symptomen van neonatale adaptatie Symptomen zijn veelal mild, echter aspecifiek Neonatale adaptatie lijkt een multifactoriële oorzaak te hebben waarbij o.a. serotonine een rol speelt
De dosering heeft geen invloed op ontwenning, borstvoeden beschermt Observatie 48-72 u dmv de (verkorte) Finneganscorelijst
32
Eerste week postpartum
Discussiepunten Speelt het risico op neonatale adaptatie mee in de afweging wel of geen medicatie? Is thuisobservatie mogelijk? Zijn er andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ontwenning? Vragen?
33
Inhoud workshop
Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijn effecten (HW)
Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
34
Lange termijn effecten antidepressiva
SSRI’s: 2 recente reviews1,2 en twee recente studies3,4 – – – – –
Totaal 21 studies Leeftijd varieerde van 3 maanden tot 6 jaar 12 geen effect 9 wel effect: milde verschillen met name grove motoriek, sociaal emotioneel Confounding by indication
Andere antidepressiva: onderzoek beperkt, geen nadelige effecten bekend
1. Suri R. ea J of Clin Psych 2014; 2. Hermansen TK. Ea Child neuopsychol 2014 3.Skurtveit S. e.a. BJOG 2014 4. Santucci AK J Clin Pysch 2014
35
Lange termijn effecten antidepressiva Autisme en ADHD
Autisme na SSRIs: –
– –
studies tegenstrijdig1-3 , recente meta-analyse OR 1.89 (1.47-2.24)1, causaliteit niet aan te tonen geen correctie voor belangrijke factoren zoals erfelijkheid confounding by indication
ADHD na SSRIs: – –
3 studies2-4 2 geen relatie, 1 wel een relatie OR 1.8 (1.2-2.7)
1. Man KK. Ea. Neurosc Behav Rev 2015 2. Laugesen K ee BMJ open 2013 3.Figueroa R ea J Dev Behav Pediatr 2010 4. Clements CC ea Mol Psych 2014
36
Lange termijn effecten antipsychotica, lithium en benzodiazepinen Antipsychotica: beperkt onderzoek1,2 Lithium: beperkt onderzoek, echter tot nu toe geen negatieve lange termijneffecten3 Benzodiazepines: beperkt onderzoek4
1. Johnson KC ea. Arch of Gen Psych 2012 2. Peng M. ea. Psychopharmacol 2013 3.Jacobson SJ ea. Lancet 1992 2. 4. Viggedal G. ea. J of Child Psychol and Psychiatr 1993
37
Lange termijn effecten stemmingsstabilisatoren
Lamotrigine: beperkt onderzoek1,2,3 Carbamazepine: tegenstrijdig1,4 Valproaat: afgenomen intelligentie, autisme spectrumstoornissen1,2,4
1.Nadebaum C. ea Dev Neuropsychol 2012 2. Dodd S e.a. Current Drug Safety 2006 3. Veiby G. ea. Epilepsia 2013 4. Banach R. ea. Drug Safety 2010 5. Meador KJ. e.a. Neurology 2010.
38
Lange termijn effecten
? 39
Inhoud workshop
Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK)
Lange termijn effecten (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
40
Borstvoeding
Voor en nadelen Beschermend effect op infecties, astma, obesitas1
Dempt lichamelijke respons van de moeder op stress2 Geassocieerd met een lagere kans op post partum depressie? (OR 1.2)3 Verstoorde nachtrust door borstvoeden, CAVE effect op psychiatrisch ziektebeeld Géén bewijs dat borstvoeding beter is voor kwaliteit van de hechting op éénjarige leeftijd4
1. Salone e.a. J am Dent Assoc 2013 2.Mezzacappa ES e.a. Health Psychology 2012 3. Hamdan A. e.a. J Psych in Medicine 2012 4.
41
Borstvoeding
In geval van psychotische stoornissen: nachtrust essentieel Bromocriptine en cabergoline kunnen psychoses uitlokken1,2 geen lactatieremmende medicatie geven!
1. Boyd A. et al. Psychiatr Q 1995 2. Chansg S. et al. General Hospital Psychiatry 2008
42
Borstvoeding
Relatieve kinddosis: < 10% veilig1
Antidepressiva: – –
Afwegen bij fluoxetine Onvoldoende ervaring bupropion, duloxetine
Antipyschotica: – –
Wel bij Haldol Onvoldoende ervaring atypische antipsychotica
Stemmingsstabilisatoren: -
Niet bij lithium en lamotrigine
Benzodiazepines –
Niet toegestaan
1. Weissman AM. Et al. Am J Psychiatry 2004 2. Lareb geneesmiddelen zwangerschap en borstvoeding 2014
43
Borstvoeding
? 44
Inhoud workshop
Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK)
Lange termijnontwikkeling (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)
45
POP expertisecentrum
Gynaecoloog, psychiater en kinderarts
Pre-conceptioneel of tijdens de zwangerschap Advies, geen behandeling
46
Lareb (www.lareb.nl)
2014
47
Handboek psychiatrie en zwangerschap
2015
48
Casus mw A.
Kans op recidief depressie 60-80% zonder behandeling
Gevolgen van onbehandelde depressie: – –
Groter risico op vroeggeboorte en dysmaturiteit Risico op hechtingsproblematiek en ontwikkelingsproblematiek
Gevolgen van sertraline gebruik: – – – –
Geen aangeboren afwijkingen 20-30% kans op neonatale adaptatie waarvoor klinisch kraambed Borstvoeding kan Lange termijngevolgen: geen of mild
49
Casus mw B.
Kans op decompensatie tijdens zwangerschap bij bipolaire zwangerschap groot: zonder medicatie 60-80% op depressie en 25% kans op postpartum psychose Gevolgen lithiumgebruik: – – – –
Mogelijk licht verhoogd risico op Ebstein anomalie Kans op neonatale adaptatie klinisch kraambed Borstvoeding kan niet, echter nachtrust essentieel Geen lange termijngevolgen bekend tot nu toe
50
Take home message
Psychiatrische problematiek tijdens zwangerschap en postpartum komt veel voor Advies op individuele basis, multidisciplinair Er bestaat geen risicovrije beslissing, blijft afwegen Kies de juiste dosering
51
