09.178
Tijdschr. voor Geneeskunde, 66, nr. 00, 2010
1
doi: 10.2143/TVG.66.00.2000000
S TATE
OF THE ART
Psomatiek1 C.L.J. JANNES2, 3
Samenvatting PSOmatiek staat voor psyche (P), soma (S), omgeving (O) en beweging (matiek). Iedere beweging is een verandering van een bestaande toestand die telkens een nieuw evenwicht doet ontstaat. De cellen in ons organisme zijn gespecialiseerd om op bepaalde veranderingen binnen en buiten ons organisme te reageren. Bepaalde cellen gebruiken de veranderingen als informatie. Deze informatie wordt geregistreerd, opgestapeld, verwerkt en gebruikt. Wij gebruiken hiervoor de symboolwoorden prikkel, geheugen, denken, voelen, bewustzijn. Ons organisme vormt een eenheid waar alle systemen op eren bepaalde manier op elkaar inwerken. Aan de hand van voorbeelden zoals de bespreking van het „psychiatrisch” ziektebeeld depressie en de psomatische verwevenheid van het spijsverteringstelsel wordt deze samenhang en totale verbondheid geïllustreerd. Als typevoorbeeld voor de invloed van de omgeving wordt de informatie die artsen aan hun patiënten geven besproken.
Stelling De essentie is verandering en behoud van evenwicht. Beweging betekent verandering. Iedere verandering betekent een nieuw evenwicht. „Il moto é causa d’ogni vita” (Leonardo da Vinci 1452-1519): beweging is de oorsprong van alle leven (1). De kennis, die ons huidig onderzoek geeft, wijst erop dat het begin van alles wat ons omringt te maken heeft met een oerknal, een explosie die uitgedrukt wordt in de formule van Einstein: E= mc2. Deze formule betekent dat energie massa is in beweging en dat deze in mekaar omzetbaar zijn. Eens de oerknal heeft plaatsgehad, nemen energie en massa allerlei vormen aan en gebeuren allerlei interacties. Al deze vormen en al deze interacties gaan gepaard met het steeds weer installeren van een nieuw evenwicht. Energie wordt omgezet in massa in beweging, massa’s klitten samen, spatten uit elkaar, cirkelen rond elkaar, wisselen uit. Na de oerknal ontstaat een veelheid aan combinatie en recombinatie. De wetenschappers laten hun fantasie de vrije loop om deze veelheid namen te geven: de Fermionen, met de Quarks en de Leptonen. Bij de Quarks: de up quark en de charm
1
2
3
State-of-the-artlezing (afscheidscollege) gegeven op 28 september 2007 ter gelegenheid van de viering van de afscheidnemende professoren van de faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen, georganiseerd door de faculteit en de Vereniging der Geneesheren, Oud-Studenten der Universiteit te Gent. Emeritus hoogleraar psychiatrie en medische psychologie, Universiteit Gent. Correspondentieadres: prof. em. dr. C. Jannes, Kortrijksesteenweg 840, 9000 Gent; e-mail:
[email protected]
quark, de strange quark, en nog andere. Bij de Leptonen: onder andere het elektron, en de muon, de tuaon, de neutrino’s. Naast de Fermionen, de Bosonen. Bij de Bosonen: de IJkbosonen met het gluon, de foton, de graviton. En dan de groep van tegenmassa, de Anti’s: het Positron, de antineutrino, de antiquark en andere (2, 3). Deze „elementaire deeltjes” blijven steeds verder combineren in een wondere verscheidenheid. De atomen ontstaan, combinaties van de voornoemde elementaire deeltjes in een minder of een meer wankel evenwicht. De kern met de cirkelende en wentelende elektronen is een evenwicht dat een fundamentele stap blijkt te zijn in de opbouw van onze werelden. De atomen, neergelegd in de tabel van Mendeljev, vormen tussen en met elkaar structurele eenheden die, binnen bepaalde grenzen, een aantal nieuwe vormen van evenwicht realiseren door uitwisseling van elektronen. Verbindingen en scheidingen ontstaan die beïnvloed worden door energie, temperatuur, concurrentie van andere atomen. Een aantal grote vedetten ontstaan: C, koolstof, de grote binder; O, zuurstof, de grote brander; N, stikstof, de grote knutselaar, de goochelaar. De combinaties die ontstaan met deze atomen als kernelementen, geven aanleiding tot merkwaardige evenwichten, die zich installeren binnen een bepaalde marge van onder andere temperatuur, druk, tijd. Een merkwaardig evenwicht vormt water, H2O, de supercontainer. H2O vormt een afgebakend geheel met duidelijke grenzen. Tussen 0 en 100 graden laat het zeer veel atomen en moleculen zich gemakkelijk en met een gematigde snelheid verplaatsen. Moleculen kunnen gemakkelijk combineren omdat water zelf weinig verbindingen uitlokt. Concentraties van
2
C.L.J. Jannes
bepaalde moleculen en verbindingen zijn mogelijk. Hoge concentraties verhogen de kans op herhaling, die de sleutel is tot productie. Identieke productie is reproductie. Enkele vormen van verandering zijn de explosie, de cascade en de circulaire reactie. Bij de explosie gebeuren zeer veel reacties op hetzelfde ogenblik. Bij de cascades volgen de reacties elkaar op en vloeien voort uit de voorgaande reactie. Bij een circulaire reactie grijpt een cascade op zeker ogenblik in op een van de voorgaande reacties en houdt daardoor een kringloop gaande. Het menselijk organisme C, N, O (met de mogelijke participatie van vele andere atomen) combineren op zeker ogenblik binnen de supercontainer tot de proteïne, die zelf een grote schakelaar, combinator blijkt te zijn. De proteïnen vormen complexe gehelen die uitgroeien tot organisaties. Organisaties zijn gehelen waarin veranderingen op voorspelbare wijze en binnen bepaalde perken plaatsgrijpen. Het beperken betekent het toelaten van bepaalde veranderingen en het beschermen tegen vele andere. Organisaties kunnen zelf combineren met elkaar. Complexe gehelen van organisaties vormen organismen. Essentiële organisaties zijn, bijvoorbeeld, de enzymen, werkbankjes voor knip- en plakwerk, het DNA voor de spiegelreproductie van organisaties en zo ook van organismen, de celwand die afbakent, beschermt tegen verandering en op specifieke plaatsen gerichte verandering toelaat. Het beperkt „maken” van de capaciteit tot veranderen op bepaalde plaatsen en voor welbepaalde invloeden betekent dat celwandmembranen gespecialiseerd „worden”. Dit wordt voorgesteld in figuur 1.
Door de celwand wordt de cel een verplaatsbare container. De celwand garandeert geringe veranderingen van het milieu binnen de cel. Hij omgeeft een omlijnd aantal organisaties die onderling gestructureerd kunnen worden, waardoor gefaciliteerde en geleide cascades en kringlopen mogelijk worden. Veranderingen in de omgeving veroorzaken specifieke veranderingen in de celwand wanneer deze de specifieke plaatsen of structuren bezit om hierop te reageren. Hierdoor krijgt de cel informatie uit de omgeving en kan hierdoor „inspelen” op die omgeving. In onze symbooltaal uitgedrukt: prikkel, verwerking, actie. Bepaalde cellen kunnen veranderingen ondergaan door licht, andere door geluidsgolven, druk, temperatuur, veranderende potentialen, of chemicaliën. Cellen, die door een welbepaalde prikkel op een gestructureerde manier kunnen veranderen en daardoor informatie vergaren, verwerken en erop reageren, kunnen gegroepeerd worden, waardoor deze werking versterkt en gericht wordt. Gestructureerde conglomeraten van deze cellen zijn bijvoorbeeld de zintuigen. De informatie, die door de zintuigen wordt verzameld en doorgegeven, wordt verwerkt door andere conglomeraten binnen het organisme. De experimenten van Eric Kandel (Nobelprijs 2000) met onderzoek dat hij sedert 1962 uitvoerde op de Aplysia (een slak) leidde tot de concepten van merker, sensitisatie en facilitatie (4, 5) (fig. 2). De Aplisia is een voortreffelijk onderzoekobject omdat het een zeer eenvoudig zenuwstelsel heeft, dat gemakkelijk kan geprikkeld en gemeten worden (fig. 3). Bij het aantoetsen van een cel (in het geval van de Aplisia een cel in de mantel) grijpt een cascade aan veranderingen plaats. Elementen van deze cascade zijn de prikkel, het ontvangen en het verwerken ervan en de
Fig. 1: De celwand.
Psomatiek
Fig. 2: Aplysia californica. (re)actie. Een blijvende verandering in de cel (hier de zenuwcel) na een prikkel, gebeurt door de aanmaak van een proteïne, een merker. Een andere verandering, ditmaal door herhaling van prikkels, is de aanmaak van een nieuwe synaps in een zenuwcel. Meerdere synapsen maken een groter aantal reacties mogelijk, die zelf prikkels vormen. Dit is de sensitisatie. Frequente herhaling
3
van prikkels veroorzaakt de vorming van voorkeurscascades of overheersende pathways. Dit is de facilitatie. Vastleggen van verandering is registratie. Opgestapelde, beschikbare en reproduceerbare registratie is geheugen. De processen van merking, sensitisatie, facilitatie, die in vele cellen plaatsgrijpen, worden door de cellen gespecialiseerd in de werking van het geheugen, in hoge mate toegepast. Deze cellen zijn voornamelijk gelokaliseerd in de structuur die door ons het zenuwstelsel wordt genoemd, met als belangrijkste orgaan het brein. In het brein wordt de behouden en doorgegeven informatie gecombineerd, af- en uitgesplitst. Delen van informatie worden door knip- en plakwerk afgebroken en toegevoegd. Hierbij worden overheersende pathways gebruikt. Dit is de verwerking van de informatie Cascades die ingezet worden, kunnen in het brein aanknopingspunten vinden in reeds bestaande cascades. Hierdoor kunnen deze laatste – zonder dat hiervoor nog bijkomende informatie van buiten moet komen in gang worden gezet. Enkele prikkels kunnen daardoor bijvoorbeeld reeds een totaalbeeld ontwerpen uitgaande van enkele gegevens, of de aanzet geven tot het „voorspellen” van een of meerdere verhalen. De staart van een kat doet een totaalbeeld van een kat ontstaan, een wagen die in onze richting komt gereden geeft aanleiding tot een verhaal dat een aanrijding zal volgen. Door deze „Gestalt”-vorming maakt het brein voorspellingen mogelijk. Hierdoor versnelt de reactietijd. Het brein moet
Fig. 3: Zenuwstelsel van de Aplysia californica.
4
C.L.J. Jannes
niet op het volledig aflopen van een gebeurtenis wachten om reeds een reactie te ontwerpen en uit te voeren, omdat men de (verschillende) mogelijke gevolgen ervan al heeft geconstrueerd en men reeds reageert op een gebeurtenis die zich nog niet volledig heeft afgespeeld. Iedere nieuwe informatie bevestigt of ontkracht het vorige verhaal of het vorige beeld, waardoor men telkens weer aangepast en versneld kan reageren. De reactie op een beeld of een verhaal dat nog niet is vervolledigd of gebeurd, maar zich in het brein heeft afgespeeld, houdt ook in dat men een grotere kans maakt op fouten, als men het verkeerde verhaal vervolledigt of het verkeerde beeld afwerkt. De grotere snelheid verhoogt de efficiëntie, het voorontwerpen verhoogt de mogelijkheid tot het maken van fouten. In heel ons organisme wordt aan informatieopvang, -verwerking en -verspreiding gedaan. Voorbeelden hiervan zijn informatie over (dreigende) destructie via de pijnsensatie. Gebrek aan zuurstof, aan glucose, wordt doorgegeven aan allerlei systemen en circuits en deze informatie wordt in het brein gebundeld. Ze worden in het bewustzijn geprojecteerd wanneer het ernstig wordt. Opvangen, verwerken en doorgeven van informatie wordt door ons veelal als een „psychische” activiteit beschouwd. Uit het voorgaande blijkt dat dit een algemene activiteit van het organisme is. Belangrijk is ook dat alle verwerking van informatie plaatsgrijpt na een gebeurtenis. Een volgende belangrijke stap in de ontwikkeling van organismen is het gebruiken van de mogelijkheden van het brein om te komen tot een keuze. Het maken van een keuze is pas realiseerbaar wanneer in een bepaalde functie de verschillende mogelijke beelden, verhalen en reacties kunnen worden geprojecteerd en tegen mekaar afgewogen. Deze projectie is het bewustzijn. Onzorgvuldig redenerend zou men kunnen zeggen dat de keuze het bewustzijn heeft gecreëerd. Informatie die tot meerdere reacties aanleiding kan geven, grijpt in op verschillende cascades en lussen („loops”). Wij zagen dat door facilitatie en andere processen bepaalde cascades en lussen de bovenhand krijgen of afgeblokt worden. Een meer ingewikkeld systeem kan voor- en nadelen afwegen. Door de capaciteit van het ontwerpen van een nagespeelde werkelijkheid en deze te projecteren in een organisatie, het bewustzijn, dat én kan beleven én kan beschouwen, kan men keuzen maken. Beschouwen is een proces dat toeziet op de processen. Het is zeer belangrijk te weten dat wat in ons bewustzijn gebeurt, een ontworpen en nagespeelde werkelijkheid is die reeds tal van bewerkingen heeft ondergaan. De werkelijkheid wordt door heel ons organisme geregistreerd, met de zintuigen als supergespecialiseerde organen. Onze zintuigen zijn slechts in staat een beperkt deel van de werkelijkheid te registreren. Bepaalde diersoorten „zien” meer, „ruiken” meer, enz. Deze eerder beperkte registratie wordt door het geheugen „herkend” en aangevuld. Het brein selecteert, splitst af en „verrijkt”. Het verrijken gebeurt door het bijvoegen van allerhande informatie, die in het brein in de loop van de tijd is opgestapeld en verwerkt. Dit bijvoegen kan een
grote meerwaarde betekenen, maar ook dit vergroot de kans op fouten. Het verrijken kan ook gebeuren door versterking. Versterken gebeurt door het selecteren, in feite het verwijderen van informatie en/of verwerking. Hierdoor worden een of enkele elementen geselecteerd en in de verf gezet. Op dat ogenblik wordt veel informatie niet doorgestuurd naar het bewustzijn. Versterken gebeurt ook door uitvergroten en ook door het in gang zetten van een cluster van reacties. Uitvergroten en clusteren gebeurt bijvoorbeeld bij gevaar. Informatie over gevaar geeft aanleiding tot angst. Angst is op zich een uitvergrote reactie en varieert in grootte van persoon tot persoon. Clusteren kan gebeuren door het selecteren van de slecht aflopende scenario’s, het uitvergroten van de vele mogelijke slechte ontknopingen, het veroorzaken van allerhande beschermende en aanvallende patronen. Andere voorbeelden: een aantrekkelijke andere veroorzaakt seksuele opwinding, de avondzon boven de zee geeft een immens schoonheidsgevoel, een gezellig terrasje maakt rustig. Deze zelfde gegevens geven bij verschillende mensen zeer verschillende clusters van reacties en belevingen naargelang de manier waarop hun selectie, hun uitvergroting of hun koppeling aan vroegere ervaringen verloopt. De versterkingen van o.a. percepties van gevaar, veiligheid, geringe verandering, grote verandering, nieuwe dingen, gunstige zaken, noodzakelijke dingen, destructie, opbouw, worden in het bewustzijn ervaren als angst, rust, harmonie, verlangen, plezier, nieuwsgierigheid …Wij noemen dit emoties. De emotie wordt in grote mate bepaald door de uitvergroting, verschillend van mens tot mens. Een uitvergroting maakt een grote kans op vervorming. Niet alle gegevens van een gebeurtenis en niet alle verwerkingen ervan zijn in dezelfde mate uitvergroot of worden niet allemaal, of niet allemaal tegelijk, in het bewustzijn geprojecteerd. Een uitvergroting kan wazig zijn of scherp. Het bewustzijn is een merkwaardige organisatie. Het is een deelfunctie van het algemeen functioneren. Het heeft dezelfde of gelijkaardige werkingsgehelen als een zeer groot aantal functies binnen het organisme, maar het combineert op een andere wijze bestaande processen, combineert bestaande processen met nieuwvormingen, heeft andere „doelstellingen” en bereikt andere uitkomsten. Het dient het uiteindelijke „streven”, de meest aangepaste reactie binnen een vooropgesteld doel. Gezondheid en ziekte Het denken over het functioneren van het menselijk organisme als een totaalorganisatie verplicht ons om op een andere manier naar gezondheid en ziekte te kijken. Welke zijn de veranderingen die in ons organisme plaatsgrijpen? Welke zijn de evenwichten die zich continu instellen? Welk evenwicht is stabiel en welk labiel? Welk is onderhevig aan een bepaalde invloed en in welke mate? Welk evenwicht noemen we gezondheid
Psomatiek
en welk ziekte? Is ieder evenwicht in iedere organisatie in ons organisme dat we gezondheid noemen „heilzaam” op korte of lange termijn? Is ieder evenwicht dat we ziekte noemen „nefast”? Wat gaat er aan de verandering vooraf? Oefent hetgeen voorafgegaan is een mogelijke invloed uit op het hele organisme of op delen ervan? Met andere woorden, kan een bepaald gegeven ingrijpen op cellen of celgehelen, op welke manier en in welke volgorde? Wat zijn alle gevolgen van een verandering van een van de organisaties voor de andere organisaties? Wij moeten ons „eenvoudig” denken (wat is de oorzaak en wat het gevolg?) inruilen voor het omvattend denken: wat brengt een prikkel, van welke aard ook, teweeg in het geheel van explosies, cascades en terugkoppelingen die in heel ons organisme plaatsgrijpen en wat willen of kunnen we sturen door hierop in te grijpen? En waar grijpen we op in? Typevoorbeelden van psomatisch denken De depressie als ikoon van de psychiatrie In de Griekse oudheid werd een ziektetoestand beschreven die men de „melancholie” noemde. Volgens de artsen van die tijd was dit een psychische uitdrukking van verstoorde lichaamsvochten. Deze uitleg bevat reeds een psychosomatisch concept. In de 19e eeuw werd dit beeld „depressie” genoemd. Ook dan gaf men een psychosomatische uitleg, namelijk een gebrek aan „pression”. Op het einde van de 19e eeuw en tot diep in de 20e werd een eenzijdig concept gehanteerd van een louter „psychische” aandoening (6). De depressie wordt op dit ogenblik beschreven volgens de DSM IV-criteria (7). „Major depressive episode” Volgens deze criteria wordt een „majeure depressieve periode” als volgt gedefinieerd: A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste een van de symptomen is ofwel 1 depressieve stemming, ofwel 2 verlies van interesse of plezier: 1) Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bv. voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bv. lijkt betraand) NB: kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn. 2) Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen) 3) Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gevoldd wordt of gewichtstoename (bv. meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust
5
NB: bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename. 4) Insomnia of hypersomnia, bijna elke dag 5) Psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag 6) Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 7) Gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid met of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag 8) Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen) bijna elke dag 9) Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. B. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. C. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv. drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bv. hypothyreoïdie). D. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een geliefd persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidegedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming. Bij nader toezien blijkt dat, naast symptomen die men bij oppervlakkig benaderen zuiver psychisch zou kunnen duiden, een aantal symptomen beschreven wordt die eerder tot het „somatische spectrum” kunnen gerekend worden, zoals gewichtstoename en -afname, moeheid en verlies van energie, of symptomen die niet onversneden tot het ene of andere „domein” kunnen gerekend worden, zoals, hyper of insomnia, problemen met concentratie en psychomotorische agitatie of remming. In de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekte men (tot grote verwondering van een aantal psychiaters) dat bij depressie de cortisolspiegel gestoord was en dat de dexamethazontest eigenaardige waarden vertoonde. Toen ook bleek dat de immuniteit beïnvloed werd, was de verwarring compleet. Nu men de verwondering voorbij is, kan men zonder vooroordeel of kortsluitinggedachten onderzoeken welke systemen, circuits en organen veranderingen ondergaan, en vooral welke nieuwe evenwichten ontstaan in het afglijden naar een depressie (8) Als we de depressie psychosomatisch bekijken, zien we dat de stemming is veranderd: somber, minder vrolijk, minder variatie. Het initiatief nemen is gedaald. De ik-functies zitten in de modus van terugtrekking, angst en simplificatie. De bufferfuncties zijn minder werkzaam, zoals te zien bij het eetgedrag, de angsthuishouding en de slaapregulatie. Het stresssysteem staat onder
6
C.L.J. Jannes
Genetisch defect
Stress
Persoonlijkheidsfactoren
Psychisch trauma
Andere
Majeure depressie Fig. 4: De wegen naar depressie. druk. De immuniteit en andere systeemregulaties zijn veranderd (fig. 4). Als we uitgaan van de hypothese dat de depressie mogelijk te maken heeft met een uitputtingstoestand van systemen (6), is overbelasting een van de mogelijke oorzaken. De overbelasting kan gebeuren langs verschillende wegen (fig. 5). Wanneer we het concept „wegen naar” hanteren, zijn zowel de veranderingen die plaatsgrijpen in de loop van de tijd (onderweg) als de periodes van evenwicht
belangrijk. Verschillende symptomen zijn reeds merkbaar voor een depressieve toestand zich heeft geïnstalleerd en verschillende gradaties zijn merkbaar in de toestanden die men onder de gemeenschappelijke noemer depressie benoemt (9). Deze werden door Kielholz ondergebracht in verschillende fasen (tabel 1). Verschillende cascades met voor ons onaangename en als fout bestempelde evenwichtstoestanden zijn merkbaar. Een van de cascades gaat uit van het stressbeherend systeem. De langdurige overbelasting van het stresssysteem geeft aanleiding tot verhoogde reactiviteit van verschillende cascades en lussen vooraleer uitputting optreedt. Er zijn acties die gericht zijn op voorbereiding om verdere aanvallen op het verworven evenwicht af te slaan. Een aantal systemen, die anders niet aangesproken worden, stelt zich in de modus van standby, van alert, of zelfs van continu alert. Dit wordt „psychisch” uitgedrukt door prikkelbaarheid, twijfel, angst, overgevoeligheid, endocrinologisch bijvoorbeeld door een verhoging van de cortisolspiegel, gastro-intestinaal door onderdrukking van de spijsvertering of integendeel het versnellen van de activiteiten. Bij uitputting ziet men vertraging van werking, onstandvastige werking (valt nu en dan uit), en verlies van werking.
Depressie als systeemziekte: hoe psyche soma beïnvloedt Gevolgen van een langdurige, maladaptieve stress respons
5HT NA DA CRF (CRH) EO BDNF
Frontotemporale kwabben
stemming, cognitie, emotie, motivatie
Hippocampus
geheugen
Hersenstam
drive, plezier, alertheid, eetlust, slaap
Hypofyse
Ruggemerg
HPA-as hyperactiviteit - endocriene en immunologische verstoring
pijnsysteem
pijngevoeligheid
‘Lichaam’ Fig. 5: Depressie als systeemziekte ((S): Van den Berge J. Als het lichaam zegt wat de geest verzwijgt. Leuven: Powerpointpresentatie, 2006.)
Psomatiek
7
TABEL 1 Fasen van depressie door uitputting volgens Kielholz (9).
Psychisch Somatisch
Hyperesthetisch-asthetische fase
Psychosomatische fase
Depressieve fase
– irritatie – hypersensitiviteit – angstige anticipatie van het falen; mensen voelen dat ze uitgeput geraken, voelen dat ze het niet meer aankunnen
– – – – – –
mineure depressie ↓ majeure depressie uitputting van het neurotransmittersysteem
hoofdpijn bloeddruk ↑ en ↓ visusstoornissen buikpijn slaapproblemen irritable bowel syndrome
De laatste decennia heeft men bij depressie in tal van systemen overprikkeling en uitputting vastgesteld. Wanneer dit op het zogenaamde „somatische niveau” gebeurt, spreekt men van biologische merkers (8). De zenuwcellen worden aangetast zoals blijkt uit het feit dat de neurogenesis, de geprogrammeerde celdood (apoptose), de noodzakelijke „pruning” (inperken van het aantal neuronale vertakkingen), de electrofysiologie zijn gestoord. Men ziet ook stoornissen optreden van de „nerve growth factor” (NGF), de „brain-derived neurotrophic factor” (BDNF), de „glial-derived neurotrophic factor” (GDNF), de „insuline-like growth factor 1” (IGF-1), het „mitogen-activated protein kinase” (MAPK), het cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP), de „response element-binding protein” (CREB). De stoornissen worden ook in het gehele organisme waargenomen. De „fibroblast growth factor” (FGF), de 5-HT(serotonine)-receptoren, het cortisol, de Gproteïne, de CBFA zijn gestoord in hun aanmaak of werking. Men ziet hypocholesterolemie en verhoging van de triglyceriden, ernstige stoornissen van electrolieten (vooral magnesium) en vitaminetekorten (o.a. foliumzuur). De CBFA is de Commissie voor Bank-, Financie- en Assurantiewezen. Alhoewel, de werking van dit organisme zou men ook als merker voor depressies kunnen gebruiken. In 1929 greep de Wallstreet Crash plaats, gevolgd door The Great Depression. De New York Times van 25-10-1929 meldde dat er rapporten bestaan over 11 zelfdodingen bij speculanten. Bij de eindredactie van dit artikel werden wij geconfronteerd met de financiële en economische crisis van het najaar 2008 en werd melding gemaakt van zelfmoorden naar aanleiding van de frauduleuze praktijken van beursgoeroe Madoff. Het zware psychotrauma activeert zeker de stresssystemen, de angstgebonden cascades, de beleving van zichzelf (zelfvertrouwen, zelfwaarde), de beleving van anderen (vertrouwen/wantrouwen, afhankelijkheid/ onafhankelijkheid) en vele andere circuits. Spijsvertering als voorbeeld van het „somatische” De spijsvertering „lijkt” een systeem dat nogal weinig door de gestuurde psyche beïnvloed wordt. Met gestuurde psyche bedoelen we dat deel van ons bewustzijn dat we rechtstreeks door ons inzicht, onze wil en ons streven kunnen beïnvloeden en dat door velen als de essentie van het psychische wordt beschouwd. Bij
nader toezien is de spijsvertering een systeem dat zeer beïnvloedbaar is door allerhande prikkels. Informatie van buiten, zoals de aard en het uitzicht van het voedsel, prikkelen of remmen de preparatie tot, het eigenlijke verwerken van, het beëindigen van en terug in standby zetten voor een volgende maaltijd, van de spijsvertering. Verhalen over eten, eetgelegenheden, omstandigheden waarbij het eten heerlijk of integendeel onsmakelijk werd en ook verhalen die niets met eten te maken hebben, kunnen de spijsvertering prikkelen of onderdrukken. Verschrikkelijke feiten hebben ook dit effect gaande van „ça me coupe l’appétit” tot „ik moet ervan braken”. Inwendige informatie die geleverd wordt door onder andere het spijsverteringssysteem zelf, door betrokken systemen, door besturingssystemen kan een zeer grote impact uitoefenen. Het spijsverteringsstelsel kan bijvoorbeeld reageren op het gebrek aan voedsel, op een ontsteking van maag of darmen, op een tumor. De systemen die helpen bij de vertering, zoals de glykemiebeheersing, zijn zeer sterk bepalend voor een goede werking. Ons besturingssysteem kan een enorme invloed uitoefenen zoals blijkt uit het aangeleerde gedrag rond bepaald voedsel dat men lekker of oneetbaar vindt (religieuze taboes, uitzicht van dieren, ideologische stellingnamen) of door ontsporingen van onze conflictbeheersing (anorexia nervosa) (6). De spijsvertering blijkt ook zeer stressgevoelig te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek dat Brent Vulcano en medewerkers uitvoerden bij 571 politieagenten in Canada (10). Bepaalde psychosomatische stoornissen kwamen significant en in belangrijke mate meer voor bij politieagenten dan in de gewone (Canadese) bevolking. Zo waren er de symptomen hoofdpijn, indigestie, constipatie, nerveuze maag, maagpijn, diarree en de aandoeningen hypertensie, astma, maagulcus, colitis. Waarom vertonen politieagenten zoveel psomatische klachten die met de spijsvertering te maken hebben? De conventionele verklaring vanuit de literatuur is „stress”. Minder conventioneel en enigszins uitdagend zou men even goed kunnen stellen: „het uniform” of „de wapens”. Statistisch zou dit zelfs erg relevant naar vren komen. En inderdaad, het dragen van een uniform betekent een grotere verantwoordelijkheid, een grotere zichtbaarheid, een grotere aanspreekbaarheid. Dit zijn mogelijk stresserende factoren. Dit geldt ook voor het dragen van wapens. Het spijsverteringsstelsel ligt duidelijk op een kruispunt waar zeer veel cascades mekaar doorkruisen.
8
C.L.J. Jannes
Psomatiek in de praktijk Psomatiek is de kennisverwerving van de veranderingen en de evenwichten van het menselijk organisme. Deze kennis beïnvloedt onze acties en attitudes. In de psomatiek moet men loskomen van de ingeslopen vooroordelen rond de „waarde”, de „mogelijkheid” of de „wenselijkheid” van prikkels. Men kijkt naar wat er gebeurt. Men moet voortdurend de kennis van cascades, lussen en circuits vergroten, rekening houden met de diverse fasen van functioneren en de mogelijkheden onderzoeken om op enkele of meerdere van deze fasen te kunnen tussenkomen. Een voorbeeld is het geven van informatie. De hulpverlener (arts) die informatie geeft, veroorzaakt reeds fundamentele psomatische reacties. Bij sommige mensen geeft dat rust en geruststelling, bij andere ongerustheid en angst. Bij de enen zet het aan tot het nemen van een beslissing, bij anderen verhoogt het de besluiteloosheid. Dit hangt af van de persoonlijkheid van de patiënt, van zijn entourage, van de aard van de aandoening waarover informatie wordt verstrekt, van de aard en de omstandigheden van de behandeling, van de manier waarop de informatie wordt verstrekt. Onvolledige, routineuze, onduidelijke, afgehaspelde, ingewikkelde, imponerende informatie kan meer stress geven dan bedoeld. De hulpverlener die geen informatie geeft, veroorzaakt bijna zeker onrust, angst, besluiteloosheid. In de psomatiek hecht de hulpverlener belang aan wat door de persoon als optimaal functioneren wordt ervaren, aan het masterplan van de persoon, aan alle veranderingen die plaatsgrijpen op zowel individueel, familiaal als professioneel vlak en aan zijn vrijetijdsbesteding, hobby’s en leefgewoonten. In de psomatiek onderkent de hulpverlener de invloed van voeding, leefhygiëne, beweging, kent hij de chemicaliën die bepaalde cascades en lussen beïnvloeden en weet wat moet toegevoegd of weggenomen worden zowel in buiten- als binnenomgeving. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Abstract Psomatica PSOmatic is a conceptual word standing for psyche (P), soma (S), others and environment (O) and movement (matica). Every movement changes an existing situation and provokes a new equilibrium. The cells in our organism are specialised to react on specific changes in or outside our organism. Specific cells use changes as information. This information is registered, stored, processed and used. We use symbolic words like stimulus, memory, thinking, feeling, consciousness to define these actions. For example the „psychiatric” disorder Depression and its psomatic interwoveness with the gastro-intestinal tractus are discussed to illustrate this connection and total involvement. The information, given by physicians to their patients, is a classic example to illustrate the impact of the others (O).
Literatuur VINCI, LEONARDO. Scritti Letterari: Pensieri. In: Barberi G, editore. Framenti Letterari o Filosofici di Leonardo da Vinci. Firenze: 1900. 2. QUIGG C. The coming revolutions in particle physics. Sci Am 2008; 298: 38-45. 3. VELTMAN M. Facts and mysteries in elementary particles physics. New Jersey: World Scientific, 2003. 4. KANDEL ER. Cellular basis of behaviour: an introduction to behavioural neurobiology. San Francisco: W.H. Freeman and Company, 1976. 5. KANDEL ER, SCHWARTZ JH, JESSELL TM. Principles of neural science, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2000. 6. JANNES S. Psychiatrie op mensenmaat. Leuven: Acco, 2007. 7. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2001. 8. MÖSSNER R, MIKOVA O, KOUTSILIERI E, et al. Consensus paper of the WFSBP Task force on Biological Markers (bilogical markers in depression). World J Biol Psychiatry, 2007; 8: 141-174. 9. KIELHOLZ P. Masked depression. Bern: Hans Huber Publishers, 1973. 10. VULCANO BA, BARNES GE, BREEN LJ. The prevalence of psychosomatic disorders among a sample of police officers. Soc Psychiatry 1984; 19: 181-186. 1.
DA
