Obecná patologie OBECNÁ ONKOLOGIE
Pseudotumory – nepravé nádory
Jedná se o procesy, jenž makroskopicky i mikroskopicky imitují skutečný neoplastický proces (nádor), ale biologicky se jako pravé nádory nechovají. většinou ohraničeně rostoucí tumorózní ložisko makroskopicky či mikroskopicky napodobuje nádor Jedná se o častý problém patologa z hlediska diferenciální diagnózy.
Nepravé nádory (pseudotumory) 1) Hyperplázie 2) Poruchy embryonálního vývoje 3) Cysty, pseudocysty 4) Ukládání patologického materiálu 5) Zánětlivý pseudotumor
Pseudotumory - Hyperplázie 1) pseudoepiteliomatózní hyperplazie – např. chronická (dlouhodobá) iritace (dráždění) epitelu (kůže, sliznice) vede k hyperplázii. Jakmile dráždění pomine, proces se sám zhojí na rozdíl od pravého tumoru. Cytologicky mohou vznikat dysplázie nebo prekancerózy ---)může )může vznikat pravý nádor
Pseudotumory - Hyperplázie 2) pseudosarkomatózní hyperplazie patří k tzv. fibromatózám, např. proliferativní fasciita po traumatu
Pseudotumory - Hyperplázie 3) nodulární (uzlovitá) hyperplazie – hyperplastický uzel v orgánu, např. nodulární koloidní hyperplazie štítné žlázy nebo adenomyomatózní hyperplazie prstaty (BHP). Uzly vznikají při zvýšené hormonální stimulaci na normálně vyvinutou tkáň. Některé pravé tumory skutečně vznikají z hyperlastické tkáně
Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje
Hamarcie – tkáň špatně při vývoji zapojena do kontextu s okolními tkáněmi, např. plicní chondrohamartom (ložisko zmnožené tkáně chrupavky v plicích – chrupavka do plic normálně patří, je součásti stěny bronchů). Stejně tak by se mohlo jednat o hladkou svalovinu, tukovou tkáň atd..
Pseudotumory - Poruchy embryonálního vývoje
Choristie – jedná se zbloudilé tkáňové okrsky – např. adenomyom ve stěne střeva, tj. žlazové struktury při vývoji chybně zabloudí do svaloviny střeva.
Pseudotumory - Cysty
jedná se o dutinu s vlastní epitelovou výstelkou, což ji odlišuje od nepravé cysty (pseudocysty, cystoidu), jenž výstelku nemá a ohraničuje jí okolní tkáň, v niž došlo k rozpadu rozpadu-- rozpadová p., krvácení – posthemoragická pseudocysta, nebo hnisavé kolikvaci – absces.
Pseudotumory - Cysty Cysty se dělí dle různých hledisek: 1) Dle počtu (solitární, mnohočetné), cystóza 2) Dle obsahu (serózní, mucinózní koloidní, mazové, hemoragické, plynové..) 3) Dle mechanismu vzniku – retenční, implantační, fetální, nádorová, parazitární, hyperplastická,
Pseudotumory - Cysty
Retenční cysta je charakterizována uzavřením žlazového vývodu a atrofie výstelky z tlaku městnajícího sekretu př.aterom – retenční cysta vývodové části mazové žlázy Mukokéla – retenční hlenová cysta (u apendixu) Ranula – retenční hlenová cysta drobných slínných žlaz dutiny ústní
Pseudotumory - Cysty
Hyperplastická cysta je charakterizována hyperplázií výstelky cysty Př. Cysty v mléčné žláze pří cystické mastopatii Implantační cysta je charakterizována zavlečením epitelu do vaziva Př. Epidermoidní rohové cysty na dlaních po poraněních. Jedná se o tuhý uzlík v oblasti dermis vyplněný rohovými šupinami
Pseudotumory - Cysty
Fetální cysta (dysontogenetická) vzniká vývojovou poruchou Př. Mediánní krční cysta při částečné perzistenci ductus thyreoglossus Parazitární cysta – tvoří jí sám parazit, př. Boubel echinokoka Nádorová cysta
Pseudotumory – Ukládání patologického materiálu
př. glykogenu, amyloidu (místní nádorovitý amyloid), tuk, hlen,.. V těchto případech je většinou mikroskopické odlišení od nádoru snadné
Pseudotumory – Zánětlivý pseudotumor
zejména při vystupňované proliferativní fibroproduktivní fázi zánětu. Mikroskopické odlišení od nádorů patří k nejčastějším diferenciálně diagnostickým úkolům biopsie
OBECNÁ ONKOLOGIE
NÁDOR: neregulovaný růst s autonomní povahou. Tumor, novotvar, blastom, neoplázie KLASIFIKACE: benigní maligní
OBECNÁ ONKOLOGIE etiologie tumorů
multifaktoriální (není kompletně známa) vlivy zevního prostředí ionizující záření kancerogeny (cigarety, aflatoxiny, nitrosaminy a amidy, ….) onkogenní viry (HPV, EBV, HTLVHTLV-1, HSVHSV-8), bakterie (Helicobacter Helicobacter))
vlivy endogenní – dědičné odhaduje se, že cca 15% všech zhoubných tumorů má genetický podklad familární typy nádorů – např. akutní myeloidní leukémie u Fanconiho anémie; nádory mléčné žlázy a ovária při germinální mutaci BRCA1 či BRCA2; familární adenomatózní polypóza polypóza,, neurofibromatóza typu 1 a 2, 2, Lynchův syndrom
OBECNÁ ONKOLOGIE vlastnosti tumorů
shodné znaky nádorů s orgány:
všechny mají parenchym a stroma nádorové bb. často vzhledem napodobují bb., ze kterých nádor vznikl nádorové bb. mohou pokračovat v některých funkcích mateřského orgánu
odlišné znaky nádorů od orgánů:
nepřispívají k homeostáze těla obvykle rostou rychleji něž okolní tkáně některé benigní a většina maligních tumorů nikdy nezastaví svůj růst
OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů
1) Iritační teorie – vznik v důsledku chronického dráždění různého původu, zejména zánětlivého 2) Dysontogenetická teorie – při embyonálních přesunech tkání se jednotlivé buňky odštěpí s ocitají se v prostředí pro ně cizím. Podržují si svoji embryonální proliferační schopnost, jenž může přejít v nádorové bujení
OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů
3) Teorie hormonální růstové stimulace– stimulace– př. Vznik světlobuněčného karcinomu pochvy a čípku u mladých žen, které jsou potomky matek jenž v těhotenství užívali diethylstilbestrol 4) Vliv dědičnosti – odhaduje se, že riziko karcinomu je cca 3x vyšší u příbuzných trpících na karcinom. Výjimkou je retinoblastom, jenž je ve 40% familiární
OBECNÁ ONKOLOGIE – příčiny nádorů
5) Záření ionizační – př. Karcinom plic u horníků kde ovzduší bylo silně nasyceno radonem. Lékaři pracující s RTG zářením – nejdříve chrońická dermatitida, pak karcinom 6) Kancerogenní látky – př. Dehet ale nejtypičtější příklad je cigaretový kouř 7) Virová onkogeneze – HPV, EBV, virus hepatitidy
Základní charakteristiky benigních a maligních nádorů Benigní
Maligní
Struktura
Podobná normálním buňkám
Abnormální, menší podobnost s norm.bb.
Mitózy
Málo
Časté, i atypické
Růst
Většinou expanzivní
Invazivní
Rychlost růstu
Pomalá
Rychlá
Trvání růstu
Může se zastavit
Většinou se nezastaví
Enkapsulace
Obvyklá
Zřídka
Metastázování
Ne
Často
Vliv na pacienta
Poškození dané lokalizací
Výrazné poškození (invaze, metastazování)
Patogeneze maligních nádorů nádoru
Mechanismy aktivace protoonkogenů na onkogeny 1) virová transdukce 2) vložená mutageneze 3) bodová mutace 4) translokace 5) zmnožení (amplifikace) protoonkogenu
Patogeneze maligních nádorů nádoru
Onkogeny – jsou geny dávané do souvislosti s nádorovou transformací buněk Protoonkogeny – jsou normální geny v buňkách, které mají vliv na růst a diferenciaci buněk
Patogeneze maligních nádorů nádoru
Podstatou vzniku nádoru je změna DNA genomu získaná různými vlivy (fyzikálně, chemicky, viry,..) Nádor dosahuje autonomie následnou aktivací růstu nejčastěji působením jednoho či více onkogenú či cestou inhibice antionkogenú Pochod je postupný, vícestupňový, pravděpodobně pomalý Je projevem změn rovnovážných mechanismů extraextra- i intracelulární kontroly, jenž je zajišťována imunitním systémem
OBECNÁ ONKOLOGIE
SLOŽENÍ NÁDORU: - parenchym (vlastní nádorové buňky) - stroma (vazivová tkáň a cévy, opora nádoru a výživa) regresivní změny v nádorech – nekróza, hemoragie, steatóza, ulcerace. Příčina regresivních změn – 1) vrůstání do vlastních cév, 2) rychlý růst a 3) imunitní mechanismy
OBECNÁ ONKOLOGIE
Ve stromatu nádoru rovněž regresivní změny – hyalinizace,, kalcifikace, osifikace. hyalinizace Ve stromatu nádoru často chronická zánětlivá celulizace (lymfocyty a plazmatické buňky) Je reakcí organismu na nádorové metabolity a odpovídá místní imunitní reakci zaměřené proti nádoru
OBECNÁ ONKOLOGIE – paraneoplastický syndrom
Objevuje se cca u 10% maligních nádorů Vyskytují se symptomy, které lze obtížně vysvětlit pouhou přítomností nádorů Nádorové buňky produkují hormony či hormonům podobné působky PTH (hyperkalcémie), ACTH (Cushingů syndrom), ADH, neuromuskulární projevy (myastenia gravis, periferní neuropatie), encefalopatie (protilátky proti Purkyňovým buňkám)
OBECNÁ ONKOLOGIE – prekancerózy
Jsou nenádorové změny, které vedou ke vzniku nádoru 1) prekancerózy v širším slova smyslu (tzv. prekancerózní podmínky), nejeví žádné známky nádorového zvratu, ale často k němu dochází, např. ulcerózní kolitida či leukoplakie 2) prekancerózy v užším slova smyslu (tzv. progredientní, cytologická nepravidelnost v histologickém obraze
OBECNÁ ONKOLOGIE – prekancerózy
Typický je strukturální neklid a vyšší růstová aktivita Cytologické změny se označují jako dysplastické a klasifikují se jako mírné, střední a těžké Carcinoma in situ (preinvazivní karcinom) je téměř totožny s těžkou epiteliální dysplázií
OBECNÁ ONKOLOGIE CYTOLOGICKÉ ZMĚNY (ATYPIE) nádorových buněk oproti výchozí tkáni (výrazné v maligních nádorech): znaky malignity Různá velikost buněk a jader (pleomorfie, anizokaryóza, anizocytóza) Zvětšení jader (nukleomegalie) Zvýšení nukleocytoplazmatického indexu (změna poměru objemu jádra a cytoplazmy ve prospěch jádra)
OBECNÁ ONKOLOGIE
Zvýšená barvitelnost jader (hyperchromázie) Nepravidelnosti chromatinu (hrubá chromatinová kresba, hrudky chromatinu) Nepravidelnosti a zhrubění jaderné membrány Zvýšený počet mitóz Atypické mitózy (tripolární, multicentrické, asymetrické) Někdy mnohojaderné buňky, laločnatá jádra.
OBECNÁ ONKOLOGIE
DIAGNÓZA NÁDORU: - mikroskopické vyšetření (+ doplňující vyšetření [IHC, elektronová mikroskopie, molekulárně biologické metody]: » TYPIZACE NÁDORU (histogenetická klasifikace podle výchozí tkáně) Rozdělení nádorů podle původu (histogeneze) na epitelové, mezenchymové, neuroektodermové, germinální, smíšené a choriokarcinom
Komplexní určení nádoru
!!!
1.
MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
2.
+ doplňující vyšetření (imunohistochemie (imunohistochemie,, histochemie, molekulárně biologické metody, elektronová mikroskopie)
TYPIZACE NÁDORU
histogenetická klasifikace podle výchozí tkáně
nádory epitelové, mezenchymové, neuroektodermální,, germinální a smíšené neuroektodermální
Komplexní určení nádoru
!!!
3.
4.
GRADING
určení stupně diferenciace = stupně histologické podobnosti nádoru s buňkami či tkání původu → lze odhadnout klinické chování
G1 – dobře diferencovaný tumor G2 – středně diferencovaný tu G3 – nízce (špatně) diferencovaný tu G4 – nediferencovaný (anaplastický) tu
STAGING
určení stádia onemocnění u solidních tumorů (= ne leukémií a lymfomů) v naprosté většině dle TNM klasifikace (T (Tumor Node Metastasis etastasis))
Diagnostický algoritmus
Klinické příznaky Klinické vyšetření Podezření na tumor? ano
ne
Zobrazovací vyšetření
(RTG, USG, CT, MR, angiografie, scintigrafie)
ne
Suspektní tumor? Stanovení klinického stádia → léčba
ano
Probatorní biopsie Typing, gradeing, stageing
Maligní tumor
Benigní tumor, pseudotumor
Léčba nádorů
protinádorová léčba se snaží maximálně redukovat (v ideálním případě odstranit) všechny nádorové buňky
paliativní léčba
problémy: inoperabilní tumory, rezistence k terapii, toxicita léčby, pozdní nežádoucí účinky léčby komplexní podpůrná léčba poskytovaná pacientům s nevyléčitelným onemocněním za účelem zvýšit kvalitu (často nikoliv kvantitu) života
nejúčinnější je PREVENCE!
Typy léčby
operace
chemotp.
samostatně např. u akutních leukémií; u agresivních tumorů často i ve formě neoadjuvance
radiotp.
pokud to jde (u solidních nádorů)
samostatně lze u epidermálních karcinomů; paliativní léčba
hormonotp.
např. u karcinomu prsu, endometria, prostaty při histologickém vyšetření se stanovuje přítomnost hormonálních receptorů na nádorových buňkách
Nežádoucí účinky léčby
RADIOTERAPIE
CHEMOTERAPIE
akutní = projeví se do 3 měs měs..
myelosuprese →infekce... mukozitida kardio--, hepato kardio hepato--, nefro nefro--, neurotoxicita sekundární nádory(!) = akutní leukémie
Kůže (erytém, pruritus, odlupování šupin) Sliznice (mukozitida → průjmy a křeče GIT) Krev (pancytopenie) Mozek (edém)
chronické
Kůže (vředy) Sliznice (striktury, stenózy, vředy) Mozek (atrofie) pohlavní orgány (sterilita, menopauza)
Epitelové nádory
vycházejí z povrchových (krycích) nebo žlazových epitelů
nádorové buňky si zachovávají vlastnosti epitelů:
jsou kohezivní (lnou k sobě)
pokrývají volné povrchy (tzv. tigmotaxe)
imunohistochemicky pozitivita epiteliálních markerů
Mesenchymové nádory
vyskytují se ubikvitně
značně heterogenní skupina nádorů
většina nádorů vzniká de novo
u části z nich však prokázána souvislost např. s: chemickými kancerogeny (např. herbicidy obsahující dioxiny) jizvami implantáty obsahující PVC radiací viry (HHV8 a Kaposiho sarkom) dědičnost (hereditární mnohotné lipomy)
Mesenchymové nádory
dělení z hlediska biologického chování na:
benigní
nádory intermediální povahy (semimaligní (semimaligní))
mohou lokálně recidivovat nebo vzácně metastazovat fibromatózy
maligní (sarkomy)
např. fibrom, lipom, hibernom hibernom,, myxom, hemangiom, lymfangiom lymfangiom,, leiomyom leiomyom,, rabdomyom, chondrom rabdomyom, chondrom,, osteom,…
vyšší metastatický potenciál
benigní nádory se vyskytují přibližně 100x častěji
Mesenchymové nádory
třídí se podle výchozí mateřské tkáně
základním histologickým rysem je chybění formací typických pro epitely a absence vzájemné kohezivity
mezibuněčná hmota většinou obklopuje jednotlivé nádorové buňky
MEZENCHYMOVÉ NÁDORY FIBROM výskyt prakticky kdekoli (kůže, sliznice) MAKRO: nepřesně ohraničený, kulovitý
MIKRO: nahromadění fibrózního vaziva, tvořen nádorovými fibroblasty (zašpičatělé jádro, nezřetelná cytoplazma), produkce kolagenizované mezibuněčné matrix. Málo celulární
zcela benigní, spíše nenádorový proces (pseudonádor pseudonádor))
FIBROSARKOM
maligní nádor vazivové tkáně (fibroblasty) postihuje především děti (hluboké měkké tkáně; svaly) MAKRO: šedobělavé měkké masy vzhledu rybího masa. masa. MIKRO: zvýšená buněčnost, vřetenité buňky v dlouhých svazcích, protínají se v ostrých úhlech (herring herring--bone uspořádání). uspořádání). Mitotické figury, cytologické atypie
CHONDROHAMARTOM PLIC
pseudonádorová léze HAMARTOM: tkáně, které se v daném orgánu vyskytují, ale nejsou organizované, jsou afunkční. vytváří stín na RTG (df. dg. maligní nádor) tvořený chrupavkou, tukem, vazivem, hladkou svalovinou, respiračním epitelem. Obvykle převládá chrupavka.
HEMANGIOM benigní nádor z krevních cév, podle kalibru cévních průsvitů a podle architektoniky se rozlišuje velké množství variant. KAPILÁRNÍ HEMANGIOM KAVERNÓZNÍ HEMANGIOM ARTERIOVENÓZNÍ HEMANGIOM
KAPILÁRNÍ HEMANGIOM
častý v kůži a sliznicích. 2 formy lézí: 1) vrozený hamartom, od narození, později regreduje 2) běžný nádor, získaný v průběhu života MAKRO: skvrny až výrůstky červené až modré barvy
KAPILÁRNÍ HEMANGIOM
MIKRO: drobná cévní lumina lumina,, nemusí být přítomny erytrocyty (vytlačení při zákroku), některé průsvity utlačené. Většinou zásobován 1 arterií » regresivní změny (edém, hemoragie, fibróza, depozita hemosiderinu po krváceních) TH: chirurgická excize (kosmetické)
KAVERNÓZNÍ HEMANGIOM
MAKRO: uzel červené až modré barvy. Výskyt v játrech, méně slezina, kůže. Může být velký. Může krvácet do dutiny břišní. MIKRO: široké prostory oddělené fibrózními septy, obsahují erytrocyty (podobné kavernám topořivých těles). KLINIKA: dg možná usg, větší se chirurgicky odstraňují
LEIOMYOM
nádor hladké svaloviny, nejčastější mezenchymový nádor. nejčastěji v děloze, zde několik mm až cm, někdy mnohotné (uterus myomatosus) MAKRO: ostře ohraničený kulovitý uzel, často s regresivními změnami, fibrózou, kalcifikacemi.
LEIOMYOM
MIKRO: svazky vřetenitých buněk s nezřetelnou eozinofilní cytoplazmou ve fascikulárním uspořádání. Doutníková jádra. KLINIKA: může vést k ruptuře dělohy v těhotenství, nebo být překážkou v porodních cestách. Krvácení. maligní nádor z hladké svaloviny: LEIOMYOSARKM
OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR
histogeneze není známa (buňka původu?) dříve osteoklastom (osteoklastoidní obrovské mnohojaderné elementy) MAKRO: hnědavý tumor v epifýze kosti, destruktivní MIKRO: 2 buněčné populace: menší oválné buňky a velké obrovské mnohojaderné buňky (až 100 jader).
OBROVSKOBUNĚČNÝ KOSTNÍ NÁDOR
KLINIKA: postihuje častěji ženy, maximum výskytu ve 3. – 5. dekádě života, nejčastěji v oblasti kolene (proximální tibie, distální femur). BIOLOGICKÉ CHOVÁNÍ: lokálně agresivní, z histologického obrazu nelze odhadnout chování, 10% metastazuje (plíce). TERAPIE: chirurgická resekce, potom nerecidivuje.
Obrovskobuněčný kostní nádor
1 1
2
2
1. Mnohojaderné buňky (nádorové osteoklasty) 2. Vřetenité nádorové buňky
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS
MAKRO: ploché nebo vyvýšené morfy různě pigmentované, kongenitální i získané.
MIKRO: melanocyty mají různou morfologii dle lokalizace. Na dermoepidermální junkci – okrouhlé, oválné, větší množství cytoplazmy (epiteloidní), níže v dermis podobné lymfocytu, nebo protáhlé jádro bez patrné cytoplazmy. V cytoplazmě pigment.
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS 3 FÁZE VÝVOJE: junkční smíšený (dermoepidermální) intradermální VÝZNAM: kosmetický, možný prekurzor maligního melanomu (změna barvy).
MELANOCYTÁRNÍ NÉVUS
Intradermální melanocytární névus 2
1
1
1. Melanocyty 2. Vrstva papilárního kória oddělující hnízda melanocytů od epidermis
MALIGNÍ MELANOM vzniká: malignizací névů de novo výskyt: kůže sliznice meningy oko
MALIGNÍ MELANOM
incidence vzrůstá (expozice slunečnímu záření [UV]) MAKRO: nepravidelné, makulopapulární léze, nejčastěji na kůži (hlava, muži trup, ženy končetiny); ale i v oku, ve sliznicích (GIT), raritně leptomeningy leptomeningy..
diagnosticky významná je změna barvy
MALIGNÍ MELANOM Pravidlo ABCDE A – asymmetry B – border C – color D – diameter E - evolution
MALIGNÍ MELANOM
MIKRO: buňky melanomu jsou větší než névové buňky, nepravidelná jádra s nápadnými jadérky, intranukleární cytoplazmatické inkluze, rostou v hnízdech, tvorba melaninu (hnědočerný pigment). VÝVOJ: horizontální růstová fáze (epidermis, horní dermis); vertikální růstová fáze. Breslow > 0,75 mm » METASTÁZY (LU, kůže, kamkoli).
Hematoonkologické choroby •
Leukémie (hemoblastózy (hemoblastózy)) •
• • •
nádorové bb bb.. difúzně infiltrují KD, následně v různé míře leukemizují (do periferní krve) infiltrace periferních orgánů (jater, sleziny, LU, mozkových plen, gonád…) akutní, chronická myeloidní, lymfocytové
Predisponující faktory -
Záření Léky Další chemické látky (benzen,…) Viry Genetické faktory Translokace genů (t9,22 – BCR BCR--ABL – Philadelfský chromozom)
Akutní leukémie -
Rychlý průběh Krvácení Infekce Anémie ( útlak krvetvorby v KD) Děti : ALL (akutní lymfocytární leukémie) Dospělí : AML (akutní myeloidní leukémie)
Chronická myeloidní leukémie
Ve všech věkových kategoriích Přežití 33-4 roky t(9,22) – Philadelphský chromozom Hepatosplenomegalie Zvětšené LU
Lymfomy (hemoblastomy) •
!
neoplastické bb bb.. tvoří nádorovou masu (nejčastěji v LU, ale i extranodálně)) extranodálně lymfomy se ale mohou projevit i leukemickými infiltráty a naopak leukémie solidními tumory (např. měkkých tkání) jedná se tedy o tutéž jednotku s variabilní klinickou prezentací -
NHL – z TT-bb bb., ., BB-bb bb,, NKNK-bb bb.. HL
NHL: Chronická lymfocytová leukémie/malobuněčný leukémie/ malobuněčný lymfocytový lymfom
Terapie - zbrdí průběh – dlouho v remisi Může progredovat Zvětšené a infiltrované četné LU, slezina, játra, KD Hepatosplenomegalie – anémie – trombocytopénie
NHL
Folikulární lymfom – dospělí, přežití 66-8 let DLBCL – agresivní, rychle rostoucí Burkittův lymfom – centrální Afrika, děti, mladí, EBV viróza, malárie, vysoce agresivní Mnohočetný myelom – kostní dřen, patologické fraktury, hyperkalcémie hyperkalcémie,, selhání ledvin, obraz „prostřílené kalvy kalvy““
Burkittův lymfom • rychle tvoří objemné nádorové masy tumoru („bulk“), typicky mimo LU, v oblasti: • hlavy – mandibula, maxila (endemická varianta) • orgánů malé pánve a dutiny břišní (sporadická varianta)
• tp.: • CHT (vysoce chemosenzitivní tumor → dlouhodobá prognóza je dobrá)
Kopie: upraveno dle Blyth M., 2002
Plazmocelulární myelom
Hodgkinův lymfom
Nejasná etiologie, patogeneze Mladí dospělí (20(20-30let), 5050-60let EBV viróza – predisponující faktor LU – krční, mediastinální, axilární, paraaortální Th.: RT, CHT → vynikající prognóza, ale hrozí sekundární malignity (MDS, AML, bronchogenní ca)
