# " # $ % # " $ " ! )% #% $ "! ), , ##, ! % % +% + ! *" $ ("# # ( (" )% " $, $ " # # $ # ,$ ) % $! % /# /% % % + % #% ' # %#% -/ #% , #% + $ #% % &%+% " #"# $ " #"# # " $ /# $ . #% !" ( ) # + %" % % $ %% )" #"# , #%' -* ) $'/ ( #" #% ( +- $ #% +% , " %" % ) % ) $%# , " & / #" $" "/% $!
prof. Dr. Dr.h.c. Theodor Hellbrügge, prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc., dr.h.c., doc. PhDr. Alexandra Archalousová, Ph.D., MUDr. Denisa Ilen«íková, PhD.
Prvních ͵ͷ dní v život³ dít³te Psychomotorický vývoj kojence Recenze: Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr.h.c. Doc. MUDr. Michal Hladík, Ph.D. © Grada Publishing, a.s., ʹͲͳͲ Cover Photo © fotobanka allphoto, ʹͲͳͲ Vydala Grada Publishing, a.s. U Prõhonu ʹʹ, Praha jako svou Ͷͳͷͻ. publikaci Odpov³dná redaktorka Mgr. Dana Polívková Sazba a zlom Antonín Plicka Obrazová dokumentace Theodor Hellbrügge Po«et stran ͳͺ ͳ. vydání, Praha ʹͲͳͲ Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., ,eské Bud³jovice
Názvy produktõ, Ƥrem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pâíslušných vlastníkõ, což není zvláštním zpõsobem vyzna«eno. Postupy a pâíklady v knize, rovn³ž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším v³domím autorõ. Z jejich praktického uplatn³ní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dõsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její «ást nesm³jí být žádným zpõsobem reprodukovány, ukládány «i rozšiâovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN ͻͺ-ͺͲ-ʹͶ-͵Ͷͷ- (tištČná verze) ISBN 978-80-247-7305-6 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012
Obsah Pâedmluva redakce ............................................................................ Pâedmluva .......................................................................................... ͻ Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i .................................................................. ͳͳ Jaké schopnosti má kojenec v jednotlivých m³sících života a jak se pâitom chová ....................................................................... ʹ Novorozenec .............................................................................. ʹͻ ͳ. m³síc ....................................................................................... ͵ ʹ. m³síc ....................................................................................... Ͷ ͵. m³síc ....................................................................................... ͷͷ Ͷ. m³síc ....................................................................................... ͷ ͷ. m³síc ....................................................................................... ͷ . m³síc ....................................................................................... ͺͳ . m³síc ....................................................................................... ͺͻ ͺ. m³síc ....................................................................................... ͻͻ ͻ. m³síc ..................................................................................... ͳͲͻ ͳͲ. m³síc ................................................................................... ͳͳͻ ͳͳ. m³síc ................................................................................... ͳ͵ͳ ͳʹ. m³síc ................................................................................... ͳͶ͵ Jak se vyvíjejí nejdõležit³jší funkce u kojence ............................. Vývoj lezení ............................................................................... Vývoj sezení .............................................................................. Vývoj chõze ............................................................................... Vývoj uchopování .....................................................................
ͳͷͳ ͳͷ͵ ͳͷͷ ͳͷ ͳͷͻ ͷ
Vývoj percepce (schopnost vnímání a chápání) .............................................. Vývoj sociálního chování ................................................................................... Vývoj zvukových projevõ .................................................................................. Vývoj porozum³ní âe«i ......................................................................................
ͳͳ ͳ͵ ͳͷ ͳ
Rejstâík ..................................................................................................................... ͳͺ
Pâedmluva redakce Pâedkládáme vám aktualizovanou verzi ojedin³lé a didakticky cen³né publikace dokumentující psychomotorický vývoj dít³te v prvním roce života, který je z mnoha pohledõ mimoâádn³ dõležitý pro celý další vývoj jedince. Põvodní publikace prof. T. Hellbrüggeho byla velmi úsp³šná a byla vydána ve 36 zemích sv³ta. Obrazová dokumentace, a« ze 60. let minulého století, je však nad«asová a neztratila nic ze své aktuálnosti. Ovšem vývoj všech v³dních oborõ šel nezadržiteln³ kupâedu, proto bylo nutné aktualizovat textovou «ást. S laskavým svolením prof. Hellbrüggeho, jeho pâátel a dalších odborníkõ jsme se tedy rozhodli vydat knihu znovu. Vznikla tak zcela moderní verze této originální a úsp³šné publikace, která ukazuje vývoj dít³te v období nejv³tších zm³n jeho života.
Pâedmluva Pâedkládáme «eské odborné i laické veâejnosti známou publikaci prof. Theodora Hellbröggeho z Mnichova. Profesor Hellbrügge patâí ke sv³toznámým osobnostem s desítkami «estných doktorátõ, které mu ud³lily nejznám³jší evropské univerzity, mezi jinými i naše Masarykova univerzita v Brn³ a Univerzita Karlova v Praze. Celý svõj profesionální život se jako d³tský lékaâ a profesor Mnichovské univerzity v³noval d³tem, zejména handicapovaným. Je zakladatelem a budovatelem sociální pediatrie v N³mecku. Vybudoval známé D³tské centrum v Mnichov³ jako výukovou základnu pro integrovanou výchovu a vzd³lávání d³tí s t³lesným, smyslovým, mentálním i sociálním postižením. Toto centrum, které vydatn³ sponzoroval jím založenou nadací Action Sonnenschein Internation, se stalo modelem pro desítky podobných po celém sv³t³. V teoretické a zejména v praktické oblasti prosazoval v«asnou rehabilitaci a význam rodiny, a to zejména matky v t³lesném, duševním a sociálním vývoji dít³te. Navazoval na naše odborníky, jako byli prof. Mat³j«ek, Langmajer, Dunovský v analýze negativních dõsledkõ vnucené kolektivní výchovy na d³ti a jejich rodiny po dobu naší totalitní minulosti. Ujal se našich odborníkõ prof. Vojty a manželõ Papouškových a po jejich emigraci pro n³ v Mnichov³ vytvoâil mimoâádn³ propracované podmínky pro v³decký rozvoj. Zvlášë podporoval vývojovou rehabilitaci postižených d³tí, aë už k postižení došlo v prõb³hu gravidity, b³hem porodu nebo po n³m. Zásadou prof. Hellbröggeho bylo, že nejlepším rehabilita«ním pracovníkem je matka dít³te, jestliže ji to nau«íme a správn³ ji motivujeme. I tato mimoâádn³ názorná publikace, která vyšla ve více než 30 jazycích, dává možnost zdravotníkõm, matkám ale i studentõm názorn³ sledovat vývoj funkcí dít³te v prõb³hu prvního roku života a v«as odͻ
Prvních 365 dní v život³ dít³te halit jeho poruchy. Stane se nenahraditelnou pomõckou pro všechny, zejména pro studenty a rodi«e. Vyjadâujeme vd³«nost nakladatelství Grada za ochotu a vstâícnost pro «eské vydání této publikace. prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc., dr.h.c.
ͳͲ
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i Jedine«nost lidského života je zâejmá každému už pâi porodu. Porod je jen úsekem procesu zvaného vývoj, který za«íná spojením otcovské spermie a mateâského vají«ka a kon«í po narození pohlavní zralostí mladého «lov³ka.
Základní etapy vývinu Vývin všech vyšších organizmõ a zvlášë «lov³ka je velmi komplikovaný. Skládá se z dvou základních procesõ: rõstu a diferenciace. Oplodn³ná buÒka se za«íná z neznámého dõvodu d³lit. D³lí se znovu a znovu, «ímž vznikají miliony a miliardy bun³k. Tyto buÒky rostou, zv³tšují se a vytváâejí tkán³. Tento proces nazýváme rõst. V jeho prõb³hu se t³lesná hmota rychleji tvoâí a odbourává. Ale už brzy se ur«ité skupiny bun³k vydají odlišnou cestou. Za«ínají se specializovat a vytváâet základy rõzných t³lesných orgánõ a systémõ. Touto diferencí se dají jednotlivé buÒkové útvary t³la vždy zâeteln³ji rozlišovat. Tento proces nazýváme diferenciací. Mezi procesem rõstu a procesem diferenciace existuje úzký vztah. Rõst vždy zpõsobuje a podporuje diferenciaci, ale naopak postupující diferenciace rõst zpomaluje. Rõst a diferenciace pâitom nejsou dva rozdílné, navzájem nezávislé procesy. Dít³ se liší od dosp³lého zejména plynulostí rõstu. Z rõstu a jeho tempa je možno stanovit stupeÒ vývoje. V raných stadiích probíhá rõst rychleji než v pozd³jších stadiích. Když všechny orgány dosáhnou svého kone«ného stavu, to znamená, že jsou úpln³ vyvinuté pro svoje speciální úlohy, kon«í rõst a d³tství je ukon«ené. To je pâípad pohlavní zralosti, kdy na záv³r pohlavní buÒky dozrají natolik, že mladý «lov³k mõže sám zplodit nový lidský život. ͳͳ
Prvních 365 dní v život³ dít³te O síle genetické informace, která zpõsobuje, že z jedné oplozené buÒky vznikne lidský jedinec, víme velmi málo. Neznáme pâesné mechanizmy a pâí«iny rõstu a vývoje organizmu z jediné oplozené buÒky a nevíme, pro« se tak dlouho vývoj diferencuje a specializuje – až do jeho ukon«ení. Avšak jisté je, že celý vývoj dít³te je determinovaný už v moment³ oplodn³ní a že dít³ tak d³dí fyzické a psychické vlastnosti otce i matky a dalších pâedkõ.
Geny a vývoj dít³te V okamžiku oplodn³ní ženského vají«ka za«íná nový lidský život. Oba rodi«e dávají novému potomkovi do vínku to nejlepší z toho, co se dosud osv³d«ilo evolucí. Soubor informací pâedávají svým d³tem ve form³ chromozomõ a genõ. Ty pâedstavují celý potenciál daností, vlastností a schopností, kterými je rostoucí dít³ vyzbrojené, aby mohlo ve sv³t³ fyzicky i psychicky obstát. Dít³ se od momentu spojení vají«ka se spermií neustále a plynule vyvíjí. V³decké objevy v genetice poukazují na to, že už n³kolik hodin po oplodn³ní za«íná tvorba chromozomõ dít³te, a to s jeho speciƤckými, individuálními znaky a jedine«nými vlastnostmi. Chromozomy se nacházejí v jádâe nov³ vzniklé buÒky a jsou za normálních okolností neviditelné. Pod mikroskopem jsou vid³t jen b³hem d³lení buÒky, když hrubnou, zkracují a spiralizují se. Jsou tvoâeny molekulami proteinõ, okolo kterých se ovíjí DNA (deoxyribonukleová kyselina). Molekula DNA se skládá ze dvou vláken tvoâených opakujícími se páry chemických «ástic, které jsou mezi sebou spojené tak, aby vytváâely mostíky podobné pâí«kám na žebâíku. Spirálovit³ sto«ená dvouvláknová molekula DNA má potom po namotání na pomocné bílkoviny tvar písmene X. Obrázek pâedstavuje 23 párõ chromozomõ, které se nacházejí v každé zdravé buÒce dít³te. U d³v«at a chlapcõ se nachází 22 stejných chromozomõ, jen 23. chromozom ur«uje pohlaví dít³te: d³v«ata mají dva X chromozomy a chlapci jeden X a jeden Y chromozom. Každá t³lesná buÒka dít³te má 46 chromozomõ, 23 od otcovské a 23 od mateâské pohlavní buÒky. Pâed každým d³lením buÒky rostoucího dít³te se chromozomy zdvojnásobí, aby každá nová buÒka obsahovala kompletní a identickou informaci. V protikladu s ostatními t³lesnými buÒkami mají vají«ka u d³v«at a spermie u chlapcõ jen polovi«ní po«et chromozomõ, tj. 23. V «ase pohlavní zralosti mužõ poskytnou mladí jedinci pohlavní buÒky pro splynutí a vytvoâení oplodn³né buÒky s novou jedine«nou sadou 46 chromozomõ. Náhodné pâeskupení «ástí chromozomõ zabezpe«í, že se na Zemi nemõže vyskytnout identická bytost. Možnost variací d³di«ných dispozicí je tak vysoká, že i jednovaje«ná dvoj«ata jsou pâece jen rozdílná. ͳʹ
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i Každý chromozom se skládá z tisícõ genõ, pâi«emž každý gen pâedstavuje vždy konkrétní úsek DNA, který kóduje ur«itou vlastnost. Dít³, které pâichází na sv³t, vlastní v jedné t³lesné buÒce 23 tisíc rõzných genõ. Mezi nimi jsou takové, které samy rozhodují o ur«itém znaku, napâíklad barv³ o«í, a zase jiné skupiny genõ, které spole«n³ zodpovídají za t³lesnou velikost, které má dít³ dosáhnout. N³které vlastnosti mozku, inteligence a emocionalita jsou velmi komplexní projevy a jsou kontrolovány v³tšími skupinami genõ, které jsou propojené a týmov³ spolupracují. Celý vývoj dít³te probíhá od narození podle pâesného «asového plánu, který je vytvoâen nov³ vzniklými páry chromozomõ a za«íná se plnit v dob³ prvního d³lení buÒky. Jako pâi hâe v orchestru jsou podle taktu melodie jednotlivých skupin genõ naprogramované na aktivní a jiné na pasivní. Ty aktivní se podílejí na kontrole rõstu a rozvíjení jednotlivých skupin bun³k (tkání), âídí jejich pâem³nu na jednotlivé orgány a pâipravují je na pln³ní speciƤckých úloh v organizmu. A«koli genetika s vysokou pravd³podobností pâedpokládá, jak bude dít³ velké a které vlastnosti rodi«õ se mohou projevit, dõležitou úlohu sehrávají i faktory prostâedí, ve kterém dít³ vyrõstá. Tak jako mõže mít výživa vliv na váhu dít³te, stejn³ tak i motivace, výchova a rõzné životní šance mohou ovlivnit psychický a duševní vývoj dít³te.
Jedine«nost dít³te Nositeli všech d³di«ných dispozic jsou chromozomy a v nich uložené geny v jádâe každé buÒky organizmu. Jejich vzájemné kombinace hrají v existenci «lov³ka rozhodující úlohu. Mnohé výzkumy poukazují na to, že rozmanitost d³di«ných dispozic a jejich variace je tak velká, že každý lidský jedinec pâedstavuje ur«itou jedine«nost, neopakovatelnost. Abychom to pochopili, musíme se podívat na chromozomy zblízka. Vznikají z chemické látky s komplikovaným názvem „kyselina deoxyribonukleová“ nebo zkrácen³ DNK. Základní struktura DNK, kterou objevili nositelé Nobelovy ceny Watson a Crick (1953), nám umožÒuje pochopit jedine«nost každého «lov³ka. Zjistili, že se chromozomy skládají sice jen ze šesti základních substrátõ, navzdory tomu ale mají díky svému obdivuhodnému uspoâádání nepâedstavitelné množství variací. Jejich stavba pâipomíná âet³zec nebo žebâík, který se spirálovit³ vine. Kdybychom si DNK-žebâík pâedstavili roztažený, m³l by každý chromozom n³kolik centimetrõ. Mnoho«etné pâí«ky tohoto žebâíku umožÒují, že d³di«né vlastnosti se obm³Òují prakticky neomezen³. Patnáct pâí«ek se dá napâíklad kombinovat na více než jednu miliardu rõzných zpõsobõ. Ale DNK-žebâík má n³kolik milionõ takových pâí«ek. A každý jednotlivý chromozom je jedním takovým žebâíkem. Každá lidská buÒka má pâitom 46 chromozomõ, 23 z otcovy a 23 z mat«iny bun³«né substance, které jsou sestavené ͳ͵
Prvních 365 dní v život³ dít³te popsaným zpõsobem. To pâekonává každou pâedstavu o tom, kolikamístné «íslo mõže vzniknout uspoâádáním t³chto pâí«ek. V³dci zkusili vypo«ítat, jaká je pravd³podobnost, že by dva lidé m³li stejné uspoâádání pâí«ek v DNK-žebâíku. Pravd³podobnost tohoto jevu je jedna ku «íslu, které je tvoâeno z jedné jedni«ky a deseti tisíc nul. Kdyby se toto «íslo napsalo, vyplnilo by asi tâi a põl stránky této knížky. Pohled na dõmyslnou stavbu našich t³lesných bun³k (jak bylo výzkumem dokázáno) potvrzuje, že každý lidský jedinec se všemi jeho t³lesnými i duševními vlastnostmi pâedstavuje takovou osobitost, u které lze konstatovat, že nikdy nebyl vytvoâen stejný «lov³k a nebude nikdy vytvoâen znovu. To stejné platí pro jednovaje«ná dvoj«ata. A«koli pocházejí ze stejné mateâské i otcovské buÒky, nepâedstavitelná možnost variací jejich d³di«ných dispozic podmiÒuje, že jsou pâeci jen rozdílná.
Preciznost ve vývinu Jakmile je normální vývin dít³te jednou uveden do chodu, probíhá jako pâesné hodiny. V ur«itých stadiích se proto setkáváme vždy se stejnými typickými vývojovými znaky, které se týkají stejných t³lesných i funk«ních schopností dít³te. Vývoj je pâitom kontinuáln³ prom³Òující se proces, který se uskute«Òuje charakteristickým zpõsobem. Funk«n³ specializovan³jší orgán se vyvíjí z mén³ specializovaného, vyšší funkce z nižší. Hodiny d³tského vývinu jdou napâíklad pâi t³lesném vývinu tak pâesn³, že v ur«itý «as se dosahuje nejen stejného vývojového stupn³, ale dá se z n³ho i usuzovat na kone«ný stav vývinu. Napâíklad ve v³ku 8 let je možno z t³lesné výšky uvedené v centimetrech a po«tu kostních jader záp³stí na rentgenovém snímku vypo«ítat s pâesností na põl centimetru t³lesnou výšku, které dít³ dosáhne v dosp³losti.
Schopnost stability Další zákonitosti vývoje se týkají ur«ité plasticity, stupn³ pâizpõsobivosti «i adaptability. Plasticita je extrémn³ velká v prvních stadiích vývinu a s pokra«ujícím vývinem se více vytrácí. Napâíklad oplodn³ná buÒka je tak pâizpõsobivá, že je schopná vytvoâit kompletn³ i druhého «lov³ka (jednovaje«ná dvoj«ata). Ale už v nebližším vývojovém stadiu se tato schopnost ztrácí. V této vývojové fázi se vytváâejí z põvodní tkán³ rõzné orgány jako mozek, srdce, plíce. To znamená, že tkáÒ je schopna vytváâet rõzné orgány. Používání embryonálních bun³k se ukazuje jako možný postup pâi lé«b³ n³kterých onemocn³ní. Prom³nlivost ale existuje jen tak dlouho, dokud se specializují orgány, ur«ité skupiny bun³k nebo ur«ité funkce, pâípadn³ dokud se úpln³ nevyvinou. Význam této zákonitosti nemõžeme podceÒovat zejména v souvislosti s vn³jšími vlivy põsobícími ͳͶ
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i na vývoj dít³te. Následky na vývoj dít³te jsou tím vážn³jší, «ím dâív bylo do vývinu dít³te negativn³ zasahováno. A naopak má dít³ v nižším vývojovém stadiu v³tší regenera«ní schopnost díky rõstu a velké schopnosti adaptability.
Vývin v prõb³hu t³hotenství Význam „cestovního poâádku“ vývoje dít³te byl zâejmý dâíve, než bylo známo, že ur«ité události v prõb³hu t³hotenství mohou vývoj dít³te poškodit. Systematickým studiem «asných vývojových poruch byly získány poznatky o «asných stadiích d³tského vývoje, které by nebylo možné získat pouhým pozorováním normálního vývinu. V souvislosti s poškozením je rozhodující doba vývoje, tedy stadium t³hotenství, kdy došlo k poškození. V ur«itých vývojových stadiích vyvolává stejný vliv t³žké malformace, zatímco v jiných obdobích nemá žádný vliv. Jako zvlášë nebezpe«ná pro vývojové poruchy je vždy ta vývojová fáze, ve které se utváâí z buÒkové substance práv³ n³jaký orgán. Rubeola matky do 36. dne t³hotenství mõže vyvolat u plodu zákal «o«ky. Do 46. dne mõže tato nemoc zapâí«init deformaci srde«ního svalu a do 62. dne defekty vnitâního ucha, které vedou k nedoslýchavosti nebo hluchot³. Conterganové nešt³stí (lék používaný gravidními ženami) poznatky o zvýšené citlivosti ur«itých vývojových fází potvrdilo. Ukázalo se, že pro výskyt malformací byl více rozhodující stupeÒ gravidity a stupeÒ vývinu plodu než samotný Contergan. V kritické vývojové period³ sta«ila vyvolat t³žké poškození malá lži«ka Conterganu. Tak zapâí«inil Contergan v dob³ mezi 41. a 44. dnem t³hotenství nevyvinutí nohou. Podle druhu poškození orgánõ plodu v t³le matky je možno ur«it «as, kdy došlo k požití Conterganu. A naopak tyto zkušenosti potvrzují charakteristickou dobu vývoje jistých orgánõ.
Embryonální a fetální období Velké nebezpe«í pro vývoj dít³te vzniká v dob³, ve které se orgány vytváâejí. Jde o embryonální období, které trvá asi do 10. týdne gravidity. Už pâed koncem 3. m³síce gravidity je celý lidský plod kompletní se všemi orgány. Po 3. m³síci gravidity hovoâíme o fetálním období. V tomto «ase se orgány vyvíjejí dále, ale pâedevším rostou. Asi v 28. týdnu gravidity pokro«í vývoj tak daleko, že dít³ je prakticky schopné samostatn³ žít. Pâed«asn³ narozené dít³ samozâejm³ potâebuje zvláštní lékaâskou pé«i.
Nutnost prevence v t³hotenství Pro zdraví budoucího dít³te je nutné po dobu t³hotenství omezit nebezpe«í v co nejv³tší míâe. Preventivní prohlídky b³hem gravidity jsou nejlepší možností jak ochránit ͳͷ
Prvních 365 dní v život³ dít³te zdraví dít³te. Úmrtnost d³tí pâi porodu je napâíklad tím nižší, «ím «ast³ji byla gravidní žena vyšetâena. Výzkum t³hotenské prevence v Anglii potvrdil, že perinatální úmrtnost novorozencõ je 2%, když byla matka b³hem gravidity vyšetâena patnáctkrát, ale 10%, jestliže nebyla vyšetâena ani jednou. Perinatální úmrtnost je narození mrtvého dít³te, nebo úmrtí novorozence do 7. dne po narození. Systém preventivních vyšetâení b³hem gravidity v N³mecku byl mezinárodn³ hodnocen jako vzorový. Poskytuje jedine«nou pomoc, kterou je tâeba ješt³ lépe využívat. Pâesto je porod zdravého dít³te tak úžasné št³stí a dar, že by to rodi«e nem³li brát jako samozâejmost.
Základní typy vývoje A«koli se vývoj jednou spušt³ný do chodu snaží neochv³jn³ dosáhnout svého kone«ného stavu, nerostou a nevyvíjejí se všechny «ásti t³la stejn³ rychle. Co se tý«e rychlosti rõstu, dají se v principu rozlišit «tyâi rõzné vývojové typy, které pâedstavují základ pozd³jší zdravotní, t³lesné, pohlavní a mentáln³-psychické výkonnosti. Pâehled základních typõ vývoje je na obrázku podle Scammona. Jsou zde zobrazeny «tyâi základní typy prõb³hu rõstu rõzných «ástí t³la, a tedy základní typ jejich vývoje. Stav pâi narození byl roven nule a na konci vývoje dosahuje 100 %. Nejdõležit³jší základní typ pro zdraví dít³te je vývoj lymfatického systému, protože tento systém má velký význam v ochran³ pâed infekcemi. Je pozoruhodné, že okolo dvanáctého roku života dosáhne skoro 200 % kone«né úrovn³ vývinu. Není asi náhodou, že všechny známé statistiky úmrtnosti uvád³jí nejnižší úmrtnost d³tí ve v³ku okolo dvanáctého roku. Druhý základní typ je rozhodující pro t³lesnou výkonnost a týká se „celkového t³lesného rõstu“. Typický je tu vývoj t³lesné výšky. Vlivem embryonálních impulzõ rõstu, které ovlivÒují rõst dít³te i v prõb³hu gravidity, je rõst rychlý ješt³ i v prvních dvou až tâech letech života. Od tâetího roku života až do puberty probíhá rõst do výšky rovnom³rn³ rychle pod vlivem rõstového hormonu hypofýzy. V pubert³ dochází k další rõstové akceleraci v dõsledku hormonõ pohlavních žláz. S pohlavní zralostí rõst kon«í. Tomuto rõstovému typu odpovídá nejvíce t³lesných funkcí, to znamená, že t³lesná výkonnost dít³te dosahuje nejv³tšího rozmachu až na konci rõstu. Tâetí základní typ se týká vývinu pohlavních orgánõ, a tedy i pohlavní výkonnosti. Celkový pohlavní vývin probíhá dlouhodob³ b³hem celého d³tství, ale až v pubert³ dosáhnou pohlavní orgány celkového vývoje v procesu dospívání. Je pozoruhodné, že lidský jedinec má v souvislosti se svojí pohlavní zralostí výjime«né postavení. V porovnání se všemi jinými savci v«etn³ primátõ dosahuje puberty nejdéle. ,lov³k má proto nejdelší d³tství. ͳ
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i 200 180 lymfatická tkáň 160 140 120 %
100 hlava, mozek 80 60 40
tělesný růst
20
pohlavní orgány
0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
věk v letech
Pro vývin duševní výkonnosti a tím také pro všechny výchovné a u«ební procesy je sm³rodatný «tvrtý typ. Týká se vývinu nervového systému a mozku. Ke zvláštnostem lidského vývinu patâí, že se centrální nervový systém a zvlášë mozek vyvíjejí oproti ostatním «ástem t³la pâednostn³. Lidské embryo se proto zâeteln³ liší od všech živo«išných embryí svým «asným vývinem mozku. Vývin mozku je po narození tak rychlý, že už ve v³ku 6 let je z 90 % ukon«ený. To se týká nejen rõstu mozku, tedy jeho velikosti, ale také funkcí mozku, u kterých mõže být napâíklad elektrická aktivita m³âena pomocí elektroencefalografu. Zatímco se ješt³ donedávna v³âilo, že nejv³tší efektivita procesu výchovy a u«ení spo«ívá až ve školním v³ku, tedy po ukon«ení rõstu mozku, dokazují nové poznatky stále více, že životn³ dõležité procesy výchovy a u«ení se uskute«Òují v «asných vývojových stadiích mozku a nervového systému. Abychom to pochopili, poukážeme dále na senzitivní, pâípadn³ ur«ující fáze d³tského vývinu. ͳ
Prvních 365 dní v život³ dít³te
Citlivé, pâípadn³ ur«ující období Zatímco se normální vývoj do narození uskute«Òuje nezávisle na vn³jších vlivech, získávají vlivy prostâedí po narození rozhodující význam. Mnohá vyšetâení, která jsou mezinárodn³ zahrnutá pod názvem „Child Development“ („Vývoj dít³te“), nám umožnila poznat ur«ité zákonitosti vývinu po narození. Sociální pediatrie, to znamená v³da o vzájemném põsobení vlivõ mezi dít³tem, spole«ností a vytvoâeným prostâedím, má na t³chto výzkumech dõležitý podíl. Op³tovn³ se pâitom ukázalo, že poznatky, které byly získány od nemocných a postižených d³tí jak pâed narozením, tak i po narození, odhalily dõležité zákonitosti, podle kterých se âídí vývoj zdravého dít³te. Ukázalo se, že i ve funk«ním vývoji, to znamená ve vývoji nejdõležit³jších t³lesných, mentálních, psychických a sociálních funkcí, existují zjevné fáze, které jsou v ur«itých procesech vývoje zvlášë citlivé. Tato období vývoje dít³te mají takový význam, že vývojové procesy dõležité v tomto «ase se pozd³ji už nemohou võbec uskute«nit stejným zpõsobem. Pro lepší porozum³ní nám poslouží pâíklad nahrávání gramofonové desky. Vosková deska uvedená do chodu se odvíjí. Když se zvuk do«asn³ vypne, zõstává deska v této «ásti prázdná, i když se to«í až do konce. Pozd³ji se mõže «asto pâehrávat, ale nenahraná «ást desky zõstává n³má. Tento pâíklad poukazuje na plasticitu vývoje. Když se deska doto«í, pâípadn³ když se vývoj ukon«í – též v díl«ích funkcích, není dodate«né ur«ení už také možné, nebo je spjato s velkými obtížemi. To potvrzuje, že mezi t³lesnými a psychickými funkcemi existují zna«né rozdíly. Zatímco motorické schopnosti dít³te jako sezení, chõze, uchopení se v citlivých obdobích vyvíjejí nezávisle na vn³jších vlivech, potâebují procesy psychického vývinu jisté pâedpoklady podn³tného prostâedí, v kterém dít³ žije.
Dít³ s poruchou sluchu Z asi 35 tisíc hluchon³mých lidí v N³mecku má podle názorõ expertõ asi 90 % lidí ješt³ zbytkový sluch. Tento zbytek je ale tak nepatrný, že není pâítomen ani pâirozený naslouchací pud. Dít³ neslyší hovoâit svoji matku a nemõže prostâednictvím sluchu tvoâit vlastní âe«. Z poškození sluchu tak vznikne závažný defekt – hluchon³most. Dnes víme, že to võbec není nevyhnutelný osud mnoha d³tí, pokud se podaâí ješt³ existující zbytky sluchu prostâednictvím v«asné audiometrie dostate«n³ v«as diagnostikovat a posilnit naslouchacím aparátem. Intenzivní logopedickou pé«í mají tyto d³ti šanci nau«it se normáln³ mluvit. Tato šance ale vzniká jen v prvních rocích života. Víme totiž s jistotou, že stejná diagnostika a terapeutický postup, který v prvním roce života mõže vést ješt³ k norͳͺ
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i málnímu âe«ovému vývinu, je ve v³ku «tyâ let neúsp³šný. Jakkoli intenzivní a v každém ohledu pozitivní je snaha zaâízení pro hluchon³mé, nedokáže už zprostâedkovat žádnému dít³ti normální âe«. Pro vývoj zdravého dít³te ukazují tyto poznatky k rozhodujícímu a deƤnitivnímu záv³ru, že vývin âe«i je podmín³ný prvními tâemi lety života. Podle toho musí mít âe«ové podm³ty v prvním období d³tství v³tší vliv na vývoj než pozd³jší požadavky. Hovoâíme tedy oprávn³n³ o naší mateâské âe«i. Je zâejmé, že když pâíslušné âe«ové centrum mozku po 4. roce vývojov³ dozraje, pâirozené všt³pení âe«i už není možné.
Vývoj âe«i a schopnost myšlení Vývoj âe«i je rozhodující pro celý duševní vývin dít³te. ,asto se domníváme, že mluvíme, protože myslíme. Zkušenosti s hluchon³mými lidmi nám umožÒují pochopit, že v první âad³ myslíme, protože mluvíme. Ze zkušenosti pé«e o hluchon³mé víme, že hluchon³mý «lov³k je na nižší duševní úrovni než zdravý, aniž by byl mentáln³ postižený. Hluchon³most zt³žuje chápání abstraktních pojmõ. Práv³ slovo „chápat“ nám umožÒuje tento jev vysv³tlit: hluchon³mé dít³ mõže chápat to, co vidí a cítí. Svobodu nemõže vid³t nebo uchopit, a tím hõâe pochopit. Rõzné pâíklady detailõ naší mateâské âe«i nám umožÒují poznat vzájemnou podmín³nost pojmõ „uchopit“ a „pochopit“. Když tyto poznatky promítneme op³t na výchovu a vývoj zdravého dít³te, potom je pochopitelné, že výchova k âe«i v prvních rocích života musí mít vliv nejen na proces âe«i jako takový, ale také na vývoj celé lidské osobnosti, a že vývoj âe«i v prvních letech d³tství má rozhodující vliv na pozd³jší intelektuální a psychický vývin võbec.
T³lesn³ postižené d³ti Ur«ité procento d³tí mõže být poškozeno pâi porodu, v dõsledku nedostatku kyslíku, krvácení do mozku a jiných pâí«in s následky poruchy hybnosti. Víme, že v prvé âad³ došlo k poškození mozkových center zodpov³dných za koordinaci pohybu. Mezinárodní zkušenosti potvrzují, že v³tšina t³chto d³tí nemusí být postižená tím, že nesedí, nechodí, že nedokáže držet pâedm³ty a podobn³, pokud se jim poskytne v«asná lékaâská pé«e a rehabilita«ní lé«ba. Touto lé«bou se cvi«í normální formy pohybõ do jisté míry dâíve, než se zaƤxují ve vyvíjejícím se mozku špatné pohybové mechanizmy. Mnohostranné zkušenosti rõzných rehabilita«ních center doma i v zahrani«í vycházejí z toho, že optimální «as terapie je mezi 3. a 11. m³sícem po narození. Do 11. m³síce je šance nacvi«it normální pohybové mechanizmy. Potom je to t³žší, a«koli terapie má svõj význam i pozd³ji. ͳͻ
-
Prvních 365 dní v život³ dít³te Tyto poznatky o v«asné terapii d³tí se sníženou pohybovou schopností nelze podceÒovat. ,ím dâíve se za«ne s terapií, napâíklad u dít³te se spastickou obrnou, tím v³tší je nad³je na úsp³ch. Ur«itá podezâení lékaâe v prvních m³sících života mají brát rodi«e obzvlášë vážn³, jinak se nejvzácn³jší «as lé«by a rehabilitace promarní. Rodi«e se nemají spokojit s vysv³tlením, že v pâípad³ jejich dít³te jde o „opožd³ný vývoj“.
Zrakov³ postižené d³ti Podle spolehlivých stâedoevropských statistik lze po«ítat s tím, že asi 3–4 % procenta obyvatelstva šilhá a asi u 20 % z t³chto osob je tento stav závažný. Mezi našimi prvÒá«ky je okolo 10 % s více nebo mén³ t³žkými poruchami zraku, které vedou k tomu, že d³ti mají prakticky nefunk«ní jedno oko. Abychom to pochopili, musíme znát vývin vid³ní ob³ma o«ima. A«koli už od 6. m³síce dochází ke slad³ní ur«itých reƪexõ, které umožÒují vid³ní ob³ma o«ima, dosáhne tento vývoj svõj vrchol prakticky až ve tâetím roce života. Všechny poruchy vid³ní mohou v této dob³ vést k šilhání, a tak je pochopitelné, že šilhání vzniká ve více než 40 % už v prvním roce a v 80 % se vytváâí do tâetího nebo «tvrtého roku života. Šikmé postavení o«í nutí mozek oto«it se a respektovat jen takový obraz o«í, který není vid³n špatn³. Jinak by dít³ vid³lo dvojitý obraz. Dnes víme, že i lé«ení dít³te šilhajícího jedním okem má svoje limity. S lé«bou dít³te se musí za«ít nevyhnuteln³ do «tvrtého roku, pokud má být úsp³šná. Pro zdravé d³ti z toho vyplývá, že schopnost vid³ní o«ima musí být ješt³ v prvním roce života.
Sociáln³ postižené dít³ Význam vrozených a vn³jších vlivõ na d³tský vývoj se zvláštním zpõsobem projevil v uplynulých letech u sociáln³ postižených d³tí. Myslíme tím kojence a batolata, která musela vyrõstat v kojeneckých ústavech, d³tských jeslích, a d³ti, jejichž matky nemají z pracovních dõvodõ dost «asu na pé«i a výchovu. Jak velké množství osobní pé«e musí matka svému dít³ti v prvním roce jeho života v³novat, lze znázornit délkou «asu, kterým je matka pé«í o zdravého kojence v prõb³hu dne zam³stnaná. V prvních týdnech života potâebuje dít³ jíst šestkrát denn³, pozd³ji p³tkrát, potom «tyâikrát. Vým³na plenek, kojení, koupání, vytváâení spole«n³ strávených volných chvilek napln³ných projevy mateâské lásky a všeho toho, co se odehrává v prõb³hu dne v úzkém vztahu matky a dít³te, zabírá pâi pé«i o zdravého kojence v prõm³ru p³t až šest hodin. Pokud tento vztah neexistuje nebo je nedostate«ný, vývoj dít³te zaostává. To potvrzují mnozí v³de«tí pracovníci doma i v zahrani«í. ʹͲ
sociální věk
porozumění
řeč
percepce
úchop
chůze
sezení
lezení
Co je tâeba v³d³t o vývoji dít³te, o jeho vývojových poruchách a v«asné pé«i
18. 17. 16. 15. 14. 13. 12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. narození
dítě v rodině
dítě v ústavu
Pomocí nového diagnostického postupu sledujícího vývoj d³tí bylo v mnichovském d³tském centru zjišt³no, že kojenci, kteâí nem³li pro sebe k dispozici konstantní mateâskou osobu dostate«n³ dlouho, zaostávali zna«n³ ve svém âe«ovém a sociálním vývinu. Toto zaostávání bylo o to v³tší, «ím mén³ «asu m³la pro dít³ mateâská osoba nebo «ím více se osoby pe«ující o dít³ m³nily. Obrázek na této stran³ ukazuje proƤl rozdílného vývinu zdravého dít³te v rodin³ a „zdravého“ dít³te, které musí vyrõstat v ústavu. Vývojový proƤl tâináctim³sí«ního kojence z rodiny je ve všech jeho funkcích nad hodnotami, které dosahují všeobecn³ d³ti v tomto v³ku. Oproti tomu se proƤl vývoje dít³te vyrõstajícího v ústavu výrazn³ odlišuje. A«koli byl vývoj dít³te do tâí m³sícõ normální, došlo v ústavu k jeho vývojovému zaostávání v uchopování, hâe a pâedevším ke katastrofálnímu zaostávání âe«i a sociálnímu vývoji. Ve v³ku tâinácti m³sícõ je tedy vývoj na úrovni p³tim³sí«ního kojence. ʹͳ
