Protocol Urologie AZ Monica
Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een oncologisch (basis)zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met deze pathologie in de deelnemende Monica-ziekenhuizen volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden.
© 2013 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep. Het protocol dient als leidraad voor de behandeling van patiënten met een prostaatcarcinoom, testiscarcinoom of peniscarcinoom. De beslissing betreffende de individuele behandeling wordt genomen door de behandelend arts in samenspraak met de patiënt en na overleg in het Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). De behandelend arts blijft eindverantwoordelijke voor de ingestelde behandeling. Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attenderen op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn.
INHOUDSOPGAVE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8
Niercelcarcinoom............................................................................................................ 5 Inleiding .....................................................................................................................................5 Diagnose ....................................................................................................................................5 Staging .......................................................................................................................................5 Types renaal celcarcinoom........................................................................................................6 Prognose ...................................................................................................................................7 Behandeling...............................................................................................................................8 Systeemtherapie bij niercarcinoom ..........................................................................................8 Opvolging ..................................................................................................................................9
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9
Testiscarcinoom............................................................................................................ 10 Inleiding .................................................................................................................................. 10 Etiologie.................................................................................................................................. 10 Epidemiologie......................................................................................................................... 10 Preventie ................................................................................................................................ 10 Diagnose ................................................................................................................................. 11 Staging .................................................................................................................................... 13 Therapie ................................................................................................................................. 15 Prognose ................................................................................................................................ 19 Tumorpathologie – guidelines testistumoren........................................................................ 20
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Blaascarcinoom ............................................................................................................ 22 Inleiding .................................................................................................................................. 22 Diagnose ................................................................................................................................. 22 Oppervlakkige blaastumoren ................................................................................................. 23 Invasief blaascarcinoom ......................................................................................................... 24 Gemetastaseerd blaascarcinoom........................................................................................... 26
4 4.1 4.2 4.3 4.4
Peniscarcinoom ............................................................................................................ 27 Inleiding .................................................................................................................................. 27 Diagnose en staging ............................................................................................................... 27 Behandeling............................................................................................................................ 28 Follow-up................................................................................................................................ 29
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Prostaatcarcinoom ....................................................................................................... 30 Incidentie................................................................................................................................ 30 Etiologie en risicofactoren ..................................................................................................... 30 Diagnose ................................................................................................................................. 30 Stadiëring ............................................................................................................................... 31 Behandeling............................................................................................................................ 33
1
Niercelcarcinoom
1.1
Inleiding
Het aantal niercerlcarcinomen neemt toe met een predominantie van man/vrouw en een piekincidentie in de 6de en 7de decade. Er zijn epidemiologische data die aantonen dat roken, obesitas en blootstelling aan zware metalen zoals Cadmium de ontwikkeling van niercelcarcinomen kan bevorderen. Renaal celcarcinoma is de meest frequente maligne niertumor. Daarnaast zijn er nog transitioneel celcarcinoma, de niet-epitheliale tumoren en de Wilms tumoren.
1.2
Diagnose
De klassieke triade: hematurie, palpabele tumor en flankpijn. Algemene symptomen: moeheid, gewichtsverlies, niet infectieuze koorts. Klinisch onderzoek: beperkte rol, vooral nuttig voor beoordeling van co-morbiditeit. Labo-onderzoek: paraneoplastische syndromen: hemoglobine, sedimentatie, calcium, levertesten. Nierfunctie: creatinine. Echografie: de meeste tumoren worden vastgesteld tijdens een echografie om een andere reden.
1.3
Staging
Niercelcarcinoom
CT-scan van het abdomen zonder en met contrast: het keuze-onderzoek. NMR is niet superieur voor diagnose. Arteriografie is overbodig geworden. IVP enkel indien ureterobstructie wordt vermoed. Verder botscan , Rx thorax en zo verdacht CT thorax. Punctie van de tumor enkel wanneer er vermoeden is dat het gaat om een metastase van een andere tumor.
5
Classificatie RCC : TNM 2009
1.4
Types renaal celcarcinoom
1. heldercellig (of conventioneel): 60-85% 2. chromofiel (of papillair): 7-14%
4. oncocytoom : 2-5% 5. collecting duct (Bellini): 1-2% 6. niet geklasseerd : o.a. medullair niercarcinoom
Niercelcarcinoom
3. chromofoob: 4-10%
6
1.5
Prognose
Deze is afhankelijk van VOLUME, STADIUM en HISTOLOGIE van de tumor.
1.5.1 Volume 3cm : 5% reeds M+ ≤5cm : 11% reeds M+ >10cm : 85% reeds M+
1.5.2 Stadium Stadium (TNM) - 5jaar overleving (globaal : 40%) T1 : 100% T2 : 80% T3 : 50% T4 : <10% M+ : 5 à 30%
Heldercellig niercelcarcinoom 60 - 85% G1 : 86% 5jaar overleving G2 - G3 : tussen % G1 en G4 G4 : 24% 5jaar overleving Papillair ca of chromophiel 7 - 14% (multifocaal) Beter dan supra Chromofoob 4 - 10% Beter dan klassieke Oncocytoom 2 - 5% G1 : benigne G2 : zeer lage frequentie van M+ Collecting duct ca 1 - 2% Zeer maligne Zelden 3 jaar overleving Medullair nierca zeldzaam Overlijden 1 - 7 maanden
Niercelcarcinoom
1.5.3 Histologie Frequentie Prognose
7
1.6
Behandeling
Chirurgie biedt de meeste kans op genezing. Stadium T1 behandelen met niersparende chirurgie waar mogelijk. Een minimale tumorvrije zone volstaat om recidief in loco te voorkomen. Bijnierresectie is niet nodig als op CT geen aantasting van de bijnier kan worden aangetoond en er peroperatief geen aanwijzingen zijn voor aantasting van de bijnier. Uitgebreide lymfadenectomie levert geen overlevingsvoordeel en dient enkel uitgevoerd voor staging en bij palpabele noduli. Embolisatie enkel bij patiënten die inoperabel zijn en massieve haematurie vertonen en enkel als palliatieve maatregel. Active surveillance is enkel te weerhouden voor ouderen met kleine laesies. Patiënten met kleine letsels en/of belangrijke comorbiditeit waardoor inoperabel, komen in aanmerking voor ablatiebehandeling. Vooraf dient een biopsie uitgevoerd teneinde histologie van de tumor te bekomen. Bij gemetastaseerd niercelcarcinoom is tumornefrectomie geïndiceerd indien goede algemene toestand en in combinatie met IFN-alpha. Metastasectomie wordt aangeraden bij patiënten in goede algemene toestand en waar chirurgisch haalbaar.
1.7
Systeemtherapie bij niercarcinoom
1.7.1 Chemotherapie Er is geen plaats voor monotherapie met chemotherapeutische middelen bij de behandeling van het RCC.
1.7.2 Immunotherapie
Niercelcarcinoom
Interferon-alfa is voordelig bij patiënten (mRCC) met een goede performantiestatus, een progressievrije overleving na initiële diagnose van meer dan 1 jaar en bij voorkeur enkel longmeta’s als metastatische lokalisatie. Interleukine2 geeft meer neveneffecten als interferon-alfa en geen superieure overleving. Combinatie van cytokines biedt geen (overlevings)voordelen. Angiogeneseinhibitors
8
1.7.3 Therapie verloop
1.8
Opvolging
Opvolging is aangewezen om loco-regionale recidieven en metastasen op afstand op te sporen en zo mogelijk te behandelen. Solitaire metastasen kunnen in aanmerking komen voor heelkunde. Ook multipele metastasen worden wel eens indien haalbaar zonder te zware morbiditeit gereseceerd. Bij multifocale metastasen kan immunotherapie gegeven worden.
Niercelcarcinoom
Welke onderzoeken en hoe dikwijls deze onderzoeken dienen te gebeuren tijdens de follow-up is afhankelijk van de risicofactoren zoals het tumorstadium, de Fuhrmann gradering, de aan- of afwezigheid van vasculaire (microscopische) invasie, van eventuele aantasting van de klieren en van het type ingreep (niersparende versus radicale nefrectomie). Ook het type tumor is belangrijk. Zo komen papillaire tumoren frequent bilateraal en multifocaal voor. Gunstige tumoren worden 1 of 2 keer jaarlijks gevolgd met een echografie van de buik en controle van de nierfunctie. Bij ongunstige factoren , kan best ook controle CT Thorax-abdomen worden verricht als de nierfunctie het toelaat.
9
2
Testiscarcinoom
2.1
Inleiding
Ondanks hun snelle groei en sterk metastatisch potentieel zagen we de mortaliteit ten gevolge van testistumoren dalen van 50% in 1970 tot nog amper 10% in 1996. Dit was echter niet ten gevolge van de vroegtijdige detectie maar hoofdzakelijk omdat deze tumoren voorkomen bij patiënten op jonge leeftijd (tussen 15 en 40 jaar) bij wie een combinatiechemotherapie op basis van cisplatinum, bleomycine en vinblastine (Einhorn, 1977) bijzonder efficiënt bleek te zijn en goed getolereerd. Hierdoor bekleden ze een unieke plaats onder de vaste tumoren en staan model voor tumoren met hoge genezingskans.
2.2
Etiologie
Over het ontstaansmechanisme van de testistumoren is weinig gekend. Specifieke exogene factoren zijn niet gekend, maar bij de endogene factoren weerhouden we de gonadale dysgenesie en het Klinefelter’s syndroom. Het carcinoom in situ (CIS) van de testis wordt gevonden in het kiemcelepitheel van onvruchtbare mannen. Ook bij gevallen van cryptorchidie geopereerd op latere leeftijd wordt deze aandoening gevonden, en zelfs in 1 à 5 % in de contralaterale normale testis bij deze patiënten. Het carcinoma in situ kan invasief worden tussen 1 à 5 jaar na de histologische diagnose (Skakkebaek). Cryptorchidie is dus de bekendste risicofactor voor het ontwikkelen van kiemceltumoren. 5 tot 7% van alle testistumoren hebben een klinische voorgeschiedenis van cryptorchidie. Daardoor wordt de incidentie van testistumor in deze groep van patiënten 1/500. Tenslotte hebben patiënten met een voorgeschiedenis van testiskanker een predispositie voor het ontwikkelen van een tumor in de contralaterale testis.
2.3
Epidemiologie
In België worden er ongeveer 130 nieuwe gevallen van testistumor gerapporteerd per jaar. Dit stemt bijna overeen met de gemiddelde incidentie in Europa, waar het gemiddeld aantal gevallen schommelt tussen de 2.2 en 4/100.000 mannen. Testistumoren zijn dus zeldzaam : 1% van alle tumoren bij de man. De tumor komt voor op jonge leeftijd en is de frequentste kanker bij mannen tussen 20 en 35 jaar.
De rechtertestis is iets vaker aangetast dan de linker, mogelijk ten gevolge van de verhoogde incidentie van cryptorchidie rechts. Bilaterale testistumoren worden gevonden in 2 à 3% van de gevallen.
2.4
Preventie
Een vroegtijdige diagnose is uiterst belangrijk voor de genezing. Gezien het hier zeer zeldzame tumoren betreft kan men moeilijk een screeningsprogramma opzetten voor alle jonge mannen. Algemene kankervoorlichtingscampagne blijven zeker nuttig.
Testiscarcinoom
In de Verenigde Staten is de incidentie van deze kanker 4.5 maal frequenter bij de blanken in vergelijking met de zwarte kleurlingen en /of Aziaten. Binnen de blanke bevolking kan de incidentie ook sterk variëren. Zo is bijvoorbeeld de frequentie in Scandinavië (Denemarken) hoger dan in andere Europese landen.
10
Patiënten met antecedenten van cryptorchidie en testistumor moeten onderworpen worden aan regelmatige klinische controles of moeten zelfonderzoek worden aangeleerd. Ontdekt men een cryptorchidie na de leeftijd van puberteit, is een orchiectomie aan te bevelen.
2.5
Diagnose
2.5.1 Symptomatologie De meeste testistumoren worden door de patiënt zelf of door zijn partner ontdekt, dit naar aanleiding van pijnloze zwelling of nodule in de testis of in het scrotum. Niet alle patiënten zullen hiervoor onmiddellijk de arts consulteren; ze zullen soms voorafgaandelijk reeds behandel geweest zijn voor het vermoeden van orchiepididymitis omdat de diagnose initieel miskend was. Desalniettemin kan er pijn ter hoogte van de primaire tumor aanwezig zijn in ongeveer 10% van de gevallen; deze is dan het gevolg van de secundaire ontsteking of lokale bloeding. De helft van de patiënten met een testistumor heeft op het ogenblik van de diagnose klieraantasting of metastatische ziekte. Desondanks zal de patiënt in slechts ongeveer 10% van de gevallen van een testistumor klachten vermelden als gevolg van klier- of viscerale metastasen. De klachten resumeren zich dan tot lumbalgieën en/of renale pijn ten gevolge van obstructie van de ureter, respiratoire en digestieve klachten en soms oedeem van de onderste ledematen. Een gynecomastie wordt gezien in ongeveer 5% van de patiënten met testestumoren en is het gevolg van endocrinologische nevenwerkingen van het choriocarcinoma.
2.5.2 Fysisch onderzoek Het bimanuele onderzoek van de testis en de scrotuminhoud laat meestal toe de differentiaal diagnose te stellen met andere goedaardige aandoeningen van het scrotum zoals spermatocoele, hydrocoele, varicocoele, orchitis en orchi-epididymitis. Elke vaste massa binnen in de tunica albuginea van de testis is verdacht op kwaadaardigheid tenzij het tegendeel bewezen is.
2.5.3 Bijkomende onderzoeken De scrotale echografie is een handig instrument voor bevestiging van de diagnose. Elke hypoechogene zone in het corpus van de testis is kenmerkend voor een kiemceltumor. De percutane biopsie is uit den boze omdat deze de lymfogene en hematogene uitzaaiing bewerkstelligt.
Kiemceltumoren kenmerken zich door de secretie van merkstoffen die klinisch bijzonder bruikbaar zijn. Deze zijn van oncofoetale oorsprong (α-foetoproteïnen = αFP), van hormonale origine (humaan choriogonadotrofie = HCG) of enzymatisch van aard (lactaatdehydrogenase = LDH). Deze merkers dienen altijd voorafgaandelijk op een heelkunde geanalyseerd te worden gezien hun diagnostische en prognostische belangrijkheid bij de therapiekeuze.
Testiscarcinoom
2.5.4 Merkers
11
2.5.5 Histologische diagnose De eerste stap in de definitieve diagnose en de histologische diagnose is ook de eerste therapeutische akte, namelijk de inguinale orchiectomie. Vanuit puur therapeutisch standpunt bekeken kunnen de kiemceltumoren ingedeeld worden in seminomen of niet-seminomen, dit onder meer omdat de seminomen gevoeliger zijn voor radiotherapie. Beide ontstaan uit de kiemcellen en maken samen 94% van alle testistumoren uit.
2.5.6 Pathogenese De tumoren ontwikkelen zich altijd in het corpus van de testis zelf. De tunica albuginea is de natuurlijke barrière die de invasie van de epididymis en de zaadstreng verhindert. Het klassieke uitzaaiingspatroon voor rechtertumor is naar de lymfeknopen tussen de aorta en de vena cava, iets onder de nierhilus. De lymfe van de linkertestikel draineert naar de para-aortische regio in de omgeving van de ureter .Enkel zo de epididymis of de zaadstreng is ingenomen kunnen ook de inguinale en iliacale lymfeklieren aangetast zijn.
Testiscarcinoom
De tumoren uit stromacellen (zoals Leydig- of Sertoli-cellen) en gonadoblastomen zijn zeldzaam (6%); zij zullen om praktische redenen buiten beschouwing gelaten worden, alsook de secundaire testistumoren.
12
Dit is ook het geval wanneer de patiënt eerder geopereerd werd aan de testis, zoals bij voorbeeld na cryptorchidie. De hematogene uitzaaiing gebeurt naar bot, long, lever en/of hersenen.
2.6
Staging
Testiscarcinoom
De stadiëringsclassificatie is vooral gebaseerd op de lymfatisch uitbreiding van de kiemceltumoren.
13
De klinische stadiering na de histopathologische bevestiging van een testistumor zal meestal weinig aan het licht brengen gezien retroperitoneale lymfeklieren meestal niet palpabel zijn. De lymfeklieren van de lies, wel palpabel, zijn zelden of nooit aangetast, tenzij er vroeger een orchidopexie of een andere inguinale ingreep werd uitgevoerd. In elk geval dient er gezocht te worden naar klieren in de supraclaviculaire regio. Het röntgenologisch onderzoek geschiedt door middel van abdominale CT-scan en CT-scan van de thorax. De resultaten van het biochemisch onderzoek, de drie klassieke tumormerkers, is een essentieel onderdeel voor de diagnose en therapie. • α-foetoproteïne (αFP) wordt niet geproduceerd door zuivere seminomen, teratomen of choriocarcinomen, maar wordt hoofdzakelijk geproduceerd door nietseminomateuze kiemceltumoren die embryonale celcarcinoomelementen bevatten. • Het humaan chorion-gonadotrofine (HCG) wordt geproduceerd door syncytiotrofoblastische reuzencellen en is gestegen bij alle choriocarcinomen en bij 40 à 60% van de embryonale celcarcinomen. • Lactaatdehydrogenase (LDH) is een niet-specifieke tumormerkstof die vaak verhoogd is bij seminomen
Testiscarcinoom
De halfwaarde van HCG is kort (24 uur) en die van αFP tussen de 5 en 7 dagen. Deze merkstoffen hebben een zeer belangrijke prognostische waarde. Ze dienen als objectieve parameter bij chemotherapie, response of relaps, en zijn zeer nuttig gebleken om in geval van een “surveillance protocol” een tumorrecidief op te sporen. Seminomen met gestegen HCG preoperatief en volledige normalisatie postoperatief kunnen nog steeds als pure seminomen worden behandeld.
14
Therapie
De orchiectomie die essentieel is voor de histologische diagnose is tevens de eerste stap in de behandeling. De testis, samen met de tunica vaginalis en de funiculus, dient verwijderd te worden langs inguinale weg. Voor wat de adjuvante therapie betreft worden de testistumoren altijd onderverdeeld in niet-seminomata en seminomen. Daarom zullen we de behandeling systematisch per stadium opsplitsen volgens deze grote onderverdeling. Tenslotte wordt per stadium de standaardbehandeling vooropgesteld en daarnaast soms andere bewezen therapeutische opties en/of klinische studies die nog lopende zijn.
Testiscarcinoom
2.7
15
2.7.1 Stadium I Seminomen (S) Standaardbehandeling :Na de radicale orchiectomie volgt een profylactische bestraling van de retroperitoneale en ipsilaterale iliacale lymfeknopen (26GY in 15 fracties). In klinisch studieverband : zoeken naar een optimaal surveillance protocol zonder profylactische radiotherapie. chemotherapie op basis van Carboplatin kan voorgesteld worden als alternatief voor radiotherapie en surveillance. Niet-seminomen (NS) Standaardbehandeling : Na de radicale orchiectomie heeft men 3 opties : Optie 1 :Retroperitoneale lymfeklierdissectie. De technieken van retroperitoneale lymfeklierdissectie, zowel van rechtertumoren en/of zenuwsparende technieken worden in de meeste heelkundige urologische atlassen of tekstboeken beschreven. De zenuwsparende technieken moeten worden verricht bij patiënten die hun ejaculatie wensen te behouden. Hierbij dient men de sympatische bezenuwing te respecteren. Na deze lymfeklierdissectie moet er toch een nauwkeurige follow-up gebeuren : maandelijks tumormerkers en thoraxradiografie het eerste jaar, tweemaandelijks het tweede jaar. Bij elke vorm van relaps moet chemotherapie worden gestart. Optie 2 : Een strikt “wait en see” beleid (surveillance) : waakzaam afwachten (tabel 3), dit bij patiënten met goede prognostische factoren zijnde : normalisatie van de tumormerkers na heelkunde, geen klieren op CT-scan, patiënten met een goede compliance en geen vasculaire noch lymfatische invasie door de primaire tumor. Het risico om later metastasen te ontwikkelen bedraagt bij hen slechts 15 à 20%. Tabel 3 : Surveillance protocol
Testiscarcinoom
1ste jaar maandelijks Klin. onder + RX-thorax + tumormerker (a) tweemaandelijks CT-scan (b) 2de jaar tweemaandelijks (a) 4 x per jaar (b) 3de – 5de jaar 4 x per jaar (a) 2 x per jaar (b) 6de – 10de jaar jaarlijks (a) + (b) De voor- en nadelen van een RPLND en surveillance worden geresumeerd in tabel 4.
16
Tabel 4 : Retroperitoneale lymfeklierdissectie 1. 2.
Nadelen:
3.
Voordelen: nauwkeurige stadiering van het peritoneum geen regelmatige CT-scans nodig bij de controle bij aantreffen lymfekliermetastasen, slechts 2 aanvullende kuren chemotherapie nodig. een recidief (+/- 6%) treedt meestal op in de longen (eenvoudig op te sporen met thoraxfoto) meer zekerheid over beloop en prognose (psychisch belang) anejaculatie bij nagenoeg 100% -genezing bij nagenoeg 100%
- operatie bij 70% diagnostisch, kosten, morbiditeit - bij longmetastasen (+/-6%, alsnog 4 kuren chemotherapie nodig Surveillance:
Voordelen: operatie slechts bij +/- 10% nodig (als na chemotherapie wegens recidief – 30%- een residuale tumor achterblijft), anejaculatie is dan vaak niet te vermijden (10%) genezing nagenoeg 100% nadelen: nauwkeurige controle nodig ongeveer 13 CT-scans in 5 jaar langdurige controle (een recidief kan zich nog laat voordoen) als metastasen duidelijk worden (30%), zijn 4 kuren chemotherapie aangewezen. Optie 3 : Patiënten met slechte prognostische kenmerken, invasie van de bloed- en lymfevaten en/of afwezigheid van embryonaal celcarcinomaelementen in het operatiestuk, worden best adjuverend behandeld met chemotherapie (2 cycli BEP : bleomycine, etoposide en cisplatinum), vermits bij deze patiënten het risico om metastasen te ontwikkelen 50% bedraagt binnen de 12 à 18 maanden na orchiectomie.
2.7.2 Stadium II Seminomen
Stadium IIB tot stadium III seminomen worden behandeld zoals de niet-seminomen in een klassiek chemotherapeutisch regime, hoofdzakelijk gebaseerd op een combinatiechemotherapie waarbij cisplatinum zeker als essentieel actief product dient gebruikt te worden. Klassiek worden combinatieschema’s zoals BEP en EP (etoposide + cisplatinum) voorgesteld. In geval van regressie steeds een nauwkeurige follow-up. In geval van relaps en evolutie moet de keuze gemaakt worden tussen radiotherapie, een andere vorm van chemotherapie en/of een retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND). Deze lymfeklierdissectie is meestal zeer moeilijk bij de seminomen ten gevolge van de belangrijke fibrose.
Testiscarcinoom
Stadium II seminomen zijn eerder zeldzaam. De adjuverende radiotherapie van de retroperitoneale en de ipsilaterale iliacale lymfeklieren wordt als standaardbehandeling voorgesteld voor stadium IIA. De profylactische bestraling van de hals- en mediastinale klieren is verlaten. De inguinale lymfeknopen dienen bestraald te worden indien de patiënt een voorgeschiedenis heeft van scrotale heelkunde.
17
Niet-seminomen Standaardbehandeling : 3 opties Optie 1 : Bij patiënten met een lage tumorload (IIA/B) : RPLND gevolgd door maandelijkse controles fysisch onderzoek, RX-Thorax en tumormerkers. Optie 2 : RPLND + 3 cycli chemotherapie gevolgd door een tweemaandelijkse follow-up. Optie 3 : Bij patiënten met grote tumorload (IIC/D en/of inoperabele lymfklieren) : eerst chemotherapie, klassiek schema BEP (4 cycli), gevolgd door RPLND indien er residuele tumor aanwezig is. Zo niet, ook maandelijkse follow-up. Experimenteel : Primaire chemotherapie als eerste stap, ook bij patiënten met “low volume disease”. Dit om de RPLND, die toch zeer invasieve heelkundige techniek blijft (cfr. tabel 4), te vermijden.
2.7.3 Stadium III Seminomen Combinatiechemotherapie BEP of EP (etoposide + cisplatinum) 4 cycli bij patiënten met goede prognostische kenmerken. Residuele massa’s tot een diameter van +/- 3 cm of soms meer bevatten niet noodzakelijk actieve tumorelementen. Niet-seminomen Standaard : de combinatiechemotherapie zoals BEP wordt als klassiek schema vooropgesteld gezien de neuromusculaire toxiciteit lager is dan bij het initieel standaardregime zoals beschreven door Einhorn in 1977 met PVB (cisplatinum + vinblastine + bleomycine) 4 cycli. Voor de goed prognostische patiënten blijkt dat EP (etoposide + cisplatinum) 4 cycli even efficiënt is als BEP, maar duidelijk minder toxisch. Patiënten met hersenmetastasen dienen, terwijl ze hun chemotherapie ondergaan, te worden bestraald op de hersenen (5000 CGY in 25 zittingen). In studieverband worden andere combinatietherapie regimes uitgetest, telkens met de bedoeling de toxiciteit van deze chemotherapie zo laag mogelijk te houden. Voorbeeld : carboplatinum + etoposide + bleomycine bij patiënten met goede prognostische karakteristieken.
2.7.4 Residuele ziekte Beeldvorming
CT met contrast wordt aanbevolen voor de evaluatie van residuele massa’s na systemische therapie Pet-scan wordt niet routinematig aanbevolen voor de evaluatie van residuele massa’s, maar kan nuttig wijn bij een gemetastaseerd seminoma Pet-scan ten vroegste 2 maand na chemotherapie.
Testiscarcinoom
Voor patiënten met een zeer grote tumorload, of die ondanks de chemotherapie op een latere datum hervallen, wordt een “high dose” chemotherapeutisch regime met autologe beenmergtransplantatie getest en is in sommige gevallen zeer efficiënt gebleken.
18
Behandeling van residueel non-seminoom
Bij patiënten met een non-seminoom die residuele retroperitoneale massa’s hebben na chemotherapie en bij wie de tumormerkers genormaliseerd zijn, moeten de residuele massa’s chirurgis verwijderd worden. Bij patiënten met een non-seminoom en niet – retroperitoneale massa’s na chemotherapie is metastsectomie aanbevolen indien mogelijk. Indien de primaire teelbaltumor nog niet werd verwijderd, moet een orchiectomie worden uitgevoerd op hetzelfde ogenblik als de excisie van de residuele massa.
Behandeling van het residueel seminoom
Bij patiënten met een seminoom die residuele massa’s hebben van 3cm is follow-up aangewezen. Bij patiënten met een seminoom die eerder werden behandeld met chemotherapie, en die een residuele massa hebben van > 3 cm en/of positieve PET-bevindingenm kan radiotherapie of chirurgie worden overwogen Bij patiënten met een seminoom die hervallen na eerstelijns radiotherapie, of bij wie de waarden van de tumormerkers positief worden, is salvage chemotherapie aangewezen. Bij patiënten met een seminoom die residuele massa’s hebben na chemotherapie of radiotherapie, wordt chirurgiesche verwijdering van de massa’s niet aanbevolen.
2.7.5 Samenvattend Voor wat de behandeling betreft moeten we als algemene regel vooropstellen dat patiënten met testistumoren het best behandeld worden in een oncologisch centrum. Een multidisciplinaire aanpak is van essentieel belang teneinde de plaats van de retroperitoneale lymfeklierdissectie, met zijn specifieke nevenwerkingen juist te bepalen. De toxiciteit van sommige chemotherapeutische behandelingsschema’s dienen individueel bepaald en afgewogen te worden. Het betreft meestal jonge patiënten bij wie de fertiliteit dikwijls nog een belangrijke rol speelt en niet alle jonge patiënten winnen na zware chemotherapie hun vruchtbaarheid terug. De retroperitoneale lymfeklierdissectie die geen rekening houdt met het behoud van de symptomatische zenuwketens zal onvermijdelijk een retrograde ejaculatie of anejaculatie tot gevolg hebben. Daarom raden wij systematisch aan elke patiënt die op het ogenblik van de diagnose van een testistumor nog kinderwens heeft, zijn sperma te laten bewaren in een spermabank.
Prognose
De testistumoren bekleden een uniek plaats onder de oncologische gezwellen, vermits een zeer groot percentage van deze tumoren met succes kan behandeld worden. Enkele internationale consensusvergaderingen met experten in het domein van deze pathologie werden belegd, hetgeen resulteerde in een overzichtstabel waar de patiënten werden onderverdeeld in patiënten met goed, intermediair of slecht prognostische factoren. Deze overzichtstabel (tabel 5) resumeert in functie van het histologisch type (S of NS) en de prognostische factoren de overleving op 5 jaar. Dankzij de nieuwe therapeutische mogelijkheden en multidisciplinaire aanpak kunnen zowel stadium I als stadium II seminomen of niet-seminomen in meer dan 95% van de gevallen genezen worden.
Testiscarcinoom
2.8
19
Voor de stadium III tumoren zijn de seminomen meestal curatief te behandelen; de nietseminomen zijn curatief te behandelen met standaardchemotherapie in 70% van de gevallen.
2.9
Tumorpathologie – guidelines testistumoren
Bij diagnose zeker tweemaal de markers prikken (αfoeto en βHCG en LDH) Therapie : radicale inguinale orchidectomie
2.9.1 Pure seminomen
Stadium I:
Cave : na cryptorchidie ook inguinale klier bestralen !
Stadium II :
IIa of N1 (enkele klier en < 2 cm) : Radiotherapie IIb of N2 (enkele klier 2-5cm of multipele < 5 cm) :Carboplatinum 1 à 2 cycli 400 mg/m² of tot 6 cycli. In geval van recidief salvage chemotherapie. IIc of N3 (lymfeklier > 5 cm) : -40 jaar : BEP 3 cycli. +40jaar : EP
Testiscarcinoom
altijd adjuvante radiotherapie en/of carboplatinum : PROFYLACTISCH
20
Hoger stadie :
EP of BEP volgens de leeftijd
Residuele massa :
< 3 cm : follow-up. Zo > 3 cm : driemaandelijks CT-scan na controle mits PET-scan. (wait and see omdat het volume verder kan afnemen tot 1 jaar na de therapie). Indien de massa niet afneemt : heelkunde zeer moeilijk, daarom radiotherapie.
2.9.2 Niet seminomateuze germ cell tumors (NSGCT) Chemotherapie (klassiek BEP)
Stadium I :
Surveillance : wait en see, zeer strikt schema (cfr bijlage 1) N.B. : voor patiënten met slechte prognostische factoren (vasculaire en/of lymfatische invasie, afwezigheid van Yolksac elementen of de aanwezigheid van embryonaal celcarcinoma). Chemotherapie omdat zonder chemotherapie 31% van deze patiënte, recidiveert, en na chemotherapie 97% een complete respons heeft.
Stadium II of >II :
Chemotherapie BEP.
Residuele massa :
Testiscarcinoom
Lymfadenectomie indien deze te groot of indien de tumormarkers gestegen blijven.
21
3
Blaascarcinoom
3.1
Inleiding
Met oppervlakkige blaastumoren bedoelt men papillaire tumoren stadium Ta en T1 alsook het carcinoma in situ. Vanaf het ogenblik van invasie in de spierlaag ( stadium T2 ) spreken we van invasief carcinoom. Endogene risicofactoren: erfelijkheid (genetische polymorfismen) en urinaire stase, chronische urineweginfectie en Schistosoma. Exogene risicofactoren: tabak, fenacetine en cytostatica, bestraling van het kleine bekken, 2naftylamine, benzidine, toluïdine en arseen. Verhoogd voorkomen in geval van beroepsblootstelling: rubber, leder, aluminiumindustrie, chauffeurs zwaar transport, schilders en machinisten.
3.2
Diagnose 1. 2. 3. 4.
Symptomen: macroscopische (microscopische) hematurie, prostatodynie en cystalgie klachten. Klinisch onderzoek: weinig relevant. Echografie van blaas en nieren. IVP nuttig bij T1G3 tumoren gezien toch 7% risico op letsels in hogere urinewegen. Standaard bij elke eerste diagnose van TCC : wordt in twijfel getrokken.
Blaascarcinoom
TNM classificatie blaascarcinoom (2009)
22
5. Urinecytologie: bruikbaar voor hooggradige tumoren en carcinoma in situ. Laaggradige tumoren hebben een negatieve cytologie. Zowel bladderwash als spontaan geloosde urine zijn bruikbaar. 6. Cystoscopie: zorgvuldige beschrijving van het aantal tumoren, lokalisatie. 7. Transurethrale resectie. De tumor wordt volledig gereseceerd en nadien wordt de bodem afzonderlijk gereseceerd en voor APO verzonden. De biopsies moeten spierlaag bevatten en coagulatie-artefacten moeten vermeden worden. Verdachte zones worden apart gebiopsiëerd. Ad random biopsies worden geadviseerd bij onverklaarde positieve cytologie. Gebruik van fotodynamische diagnose met HLA of hypericine is behulpzaam om het vlak carcinoma in situ te herkennen. Bij vermoeden van carcinoma in situ zijn ad random biopsies geïndiceerd alsook biopsie van de prostatische urethra als ook bij invasief carcinoom. Een re-TUR is aan te raden wanneer een onvolledige resectie is gebeurd en bij hooggradige TaT1 gezien deze TaT1G3 tumoren in 10% der gevallen onderstaged zijn en eigenlijk T2 tumoren zijn. 8. Bij invasief carcinoom bijkomende stadiëring : RX thorax , CT klein bekken ( voor TUR of 6weken post ) , echo lever en botscan.
3.3
Oppervlakkige blaastumoren
3.3.1 Prognostische groepering van de oppervlakkige blaastumoren 1. 2. 3. 4.
Laagrisico tumoren (50%): solitair, niet recidiverend binnen de 3 maand; laaggradig TaG1, <3cm Hoogrisico tumoren (20%): TaT1G3 en Tis , >3cm , urinecytologie positief Intermediaire groep (30%): alle andere, t.t.z. multipele tumoren, snel recidiverend, T1G1-2…. Voorspelling van recidief en progressie : bladdercalculator EORTC.
www.eortc.org/tools/bladdercalculator
3.3.2 Behandeling van de oppervlakkige blaastumoren Transurethrale resectie gevolgd door een éénmalige instillatie met een cytostaticum (Farmorubicine 50 mg of Mitomycine 40 mg) zo snel mogelijk na de resectie. Afhankelijk van de risicogroep: 1. Laaggradig risico: follow-up 2. Hoog risico of bij twijfelachtige APO: tweede transurethrale resectie na 6 weken 3. Intermediair risico: Epirubicine of Mitomycine spoelingen 4 tot 8 maal wekelijks, dan maandelijks tot 6-maandelijks na TUR.
4. Hoogrisico: BCG, best een tweetal weken na de transurethale resectie. Bij steriele urine en afwezigheid van macrohematurie: trage instillatie op kamertemperatuur bij goede diurese. Frequentie: 6-wekelijkse instillaties. Eerste cystoscopie 6 weken na de laatste instillatie en dan onderhoudsbehandeling met 3-wekelijkse spoelingen na 3 maand, 6 maand, 1 jaar 1 ½ jaar, 2 jaar, 2 ½jaaren 3 jaar. Nota: complicaties van BCG: cystitis en dysurie (R/paracetamol, uropyrine en anticholinergica). Systeemeffecten: malaise, vermoeidheid, subfebrilitas, arthralgie en huidrash. Milde lokale of systeemeffecten: INH 300 mg per dag tot het verdwijnen van de symptomen en dezelfde dosis gedurende 3 dagen bij de volgende instillaties.
Blaascarcinoom
Nota: complicaties van Epi- en Mitomycine: irritatieve klachten, bacteriële cystitis, hematurie, systemische complicaties zoals arthralgie, griepaal syndroom en rash. Bij onvoldoende effect na 6 mnd; zie BCG-schema (gedurende 1jr).
23
Levensbedreigende sepsis: hospitalisatie voor breedspectrum intraveneus, INH 300 mg + Rifampicine 600 mg + corticoïden
3.3.3 Follow-up Cystoscopie Laag risico: tumoren: 3 maand en wanneer negatief: 9 maand en dan jaarlijks gedurende 5 jaar. Hoog risico: 3-maandelijkse cystoscopie gedurende 2 jaar, daarna 4-maandelijkse cystoscopie in het derde jaar, 6-maandelijkse cystoscopie tot 5 jaar waarna jaarlijks. Intermediaire groep: 3-maandelijks eerste jaar, 4-maandelijks 2de en 3de jaar, halfjaarlijks 4de en 5de jaar, daarna jaarlijks. Cytologie Best urinecytologie en blaasspoelvochtcytologie. Optioneel: echografie van de blaas Echografie van de hogere urinewegen. Bij multifocale tumoren, carcinoma in situ. Indien afwijkend IVP te doen.
3.4
Invasief blaascarcinoom
3.4.1 Behandeling van het invasief blaascarcinoma 3.4.1.1 Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie Geïndiceerd bij spierinvasieve blaastumoren: T2 – T4a, N0-Nx , M0. Ook bij hoog risico oppervlakkige tumoren (T1G3 en BCG resistnet Tis) en uitgebreide papillaire letsels die niet met conservatieve middelen onder controle zijn te houden. De bilaterale lymfeklierdissectie wordt niet alleen uitgevoerd ter hoogte van de fosa obtoratoria doch ook ter hoogte van de iliaca interna, de iliaca externa en het caudale deel van de iliaca communis vlak voor zijn bifurcatie. Minimum zouden acht lymfeklieren moeten kunnen worden bekomen. Radicale cystectomie bij de man is een cystoprostatectomie en bij de vrouw een voorste exenteratie. Best gebeuren er vriescoupes van de sectievlakken van de uterus.
Urinederivatie: Bricker derivatie, orthotope vervangblaas (Hautmann, Studer Mainz …) of heterotope vervangblaas met continent en catheteriseerbaar stoma in de navel of op de buikwand (appendix of Monti).
3.4.1.2 Neoadjuvante chemotherapie Niet geïndiceerd bij BCG falende T1G3. Wel een optie in geval van T2G3 of meer. Bij manifeste klieraantasting is chirurgie niet de eerste optie. Twee cycli chemotherapie gevolgd door controle imaging. Indien respons verder gaan tot vier cycli waarna heelkunde in een tweede tijd. Indien er
Blaascarcinoom
Urethrectomie wordt steeds uitgevoerd bij de vrouw. De urethra mag niet gespaard worden indien er aantasting van de blaashals of de urethra prostatica is. Wanneer een vervangblaas wordt aangelegd dient een vriescoupe van de urethra-afzetrand te worden uitgevoerd.
24
geen respons is ter hoogte van de klieren, palliatieve situatie waarbij chirurgie of radiotherapie de overleving niet zal verbeteren.
3.4.1.3 Partiële cystectomie Bij indicatie of op verwijzing.
3.4.1.4 Blaaspreservatie Patiënten die chirurgie zouden weigeren kunnen in een blaaspreservatie protocol behandeld worden. Chirurgie (TUR blaas met chemotherapie). Eén maand na de chemotherapie controle biopsies en indien geen tumorpersistentie of recidief starten met radiotherapie.
3.4.1.5 Radiotherapie Radiotherapie als enige behandeling voor blaascarcinoma geeft behoorlijke resultaten doch minder goede lokale controle dan chirurgie. Externe radiotherapie kan worden toegepast in combinatie met chemotherapie in een blaaspreservatie protocol. Als enige behandeling voor een invasief blaascarcinoom zijn de resultaten van externe radiotherapie slechter dan die van chirurgie met betrekking tot de lokale controle en waarschijnlijk ook met betrekking tot de overleving. Bij patiënten die niet lokaal controleerbaar zijn door de transurethrale resectie en die toch ok geen cystectomie hebben, is radiotherapie te overwegen. Dit gaat in een aantal gevallen gepaard met blaasschrompeling waarvoor dan een salvage cystectomie kan geïndiceed zijn, niet omwille van tumorpersistentie doch wegens mictieklachten. Blaasbestraling heeft een curatief opzet bij medisch inoperabele patiënten of bij lokaal uitgebreide tumoren. Blaasbestraling heeft ook palliatief opzet. Doelvolume is de blaas al dan niet met oburator en iliacale klierketens.
15 MV fotonen Preoperatief bedraagt de dosis 40Gy (20 x 2 Gy) Indien er van bij de start voor exclusieve radiotherapie wordt geopteerd wordt er voorde grote velden een dosis van 40 Gy (2 x 20 Gy) volgens de isodosen (eventueel met schuine velden) In palliatieve situaties kan ook geopteerd worden voor een dosis van 11 x 3 Gy Voor oudere patiënten die met curatief opzet worden bestraald kan ook geopteerd worden voor een dosis van 13 x 3 Gy Alternatief bij oudere patiënten 6 x 5,75 Gy (1 fractie / 8 dagen).
3.4.2 Follow-up Gedurende het eerste en het tweede jaar 3-maandelijkse follow-up. Van het 3de tot het 5de jaar 6 maandelijkse follow-up en dan verder jaarlijks na 5 jaar. Onderzoek: cytologie, echo abdomen en RX thorax. Indien de urethra nog aanwezig is ook een cystoscopie. Daarenboven halfjaarlijkse CT gedurende de eerste twee jaar en daarna jaarlijks.
Blaascarcinoom
Dosis:
25
3.5
Gemetastaseerd blaascarcinoom
Richtlijnen voor chemotherapie. Combinatie chemotherapie met Cisplatinum geeft in 40 – 70% van de patiënten complete remissie en genezing in selecte gevallen. MVAC en Gemcitabine-Cisplatinum (GC) worden beide gebruikt als eerstelijnschemotherapie voor gemetastaseerd blaascarcinoom. De overleving is gemiddeld 12 – 14 maanden. Een minimaal overlevingsvoordeel is aangetoond met neo-adjuvante chemotherapie voor cystectomie of radiotherapie. Noe-adjuvante chemotherapie in combinatie met radiotherapie met als doel blaaspreservatie is een optie in onderzoek.
Blaascarcinoom
Overtuigende data zijn nog niet beschikbaar over de voordelen van adjuvante chemotherapie. Resultaten van studies zijn in aantocht.
26
4
Peniscarcinoom
4.1
Inleiding
In West-Europa komt penisknaker weinig voor in vergelijking met bijvoorbeeld Zuid-Amerika. Voorbeschikkende factoren zijn: fimoris, chronische balantitis, gebrekkige hygiëne en human papiloma virus 16 en 18 alsook PUVA voor psoriasis. Circumcisio voor de puberteit beschermt tegen peniel carcinoom. Er zijn premaligne letsels gekend, namelijk de erythroplasie van Queyrat en de ziekte van Bowen. Anatomopathologisch betreft het een squameus celcarcinoma, waarvan het verruceus carcinoma de goed gedifferentieerde variant is. Peniskanker metastaseert via de lymfebanen en metastasen o afstand zijn zeldzaam. Eerst worden de oppervlakkige inguinale klieren aangetast, dan de diepe en dan de iliacale klieren. Van zodra er klierinvasie is in het iliaca-gebied wordt de ziekte als gemetastaseerd beschouwd. Palpabele inguinale klieren komen bij de diagnose frequent voor in verband met inflammatoire veranderingen. TNM classificatie peniscarcinoom (2009) Primaire tumor Tx : primaire tumor kan niet worden bevestigd T0 : geen evidentie van primaire tumor. Tis : carcinoma in situ Ta : niet invasief verruceus carcinoma, niet geassocieerd met destructieve invasie T1 : invasie subepitheliale bindweefsel T1a : zonder lymfovasculaire invasie en is niet weinig of ongedifferentieerd ( T1G1-2) T1b : met lymfovasculaire invasie of is weinig of ongedifferentieerd T1G3-4) T2 : invasie corpus cavernosum/corpus spongiosum ( prognose voor invasive corpus spongiosum is beter dan voor invasie van corpus cavernosum ) T3 : invasie urethra T4 : invasie naburige structuren
Metastasen op afstand M0 : geen metastasen M1 : metastasen
4.2
Diagnose en staging
4.2.1 Primaire tumor Klinisch onderzoek, echografie of MRI in verband met eventuele invasie van de corpora cavernosa (eventueel in combinatie met Caverject-injectie) en wigbiopsie voor anatomopathologisch diagnose.
Peniscarcinoom
Regionale lymfeklieren Nx : regionale lymfenodi kunnen niet worden bevestigd N0 : geen palpabele of zichtbaar vergrote lymfeklieren N1 : palpabele mobiele unilaterale inguinale lymfenodus N2 : palpabele mobiele multipele of bilaterale inguinale lymfenodi N3 : Gefixeerde inguinale nodale massa of pelvische lymfadenopathie (uni- of bilateraal)
27
4.2.2 Regionale klieren Klinisch onderzoek en echografie routine. In geval van kliervergroting eventueel echografisch geleide punctiebiopsie. In de stadiëring wordt een dynamisch sentinelklierbiopsie met iso-sulphaan blauw of TC-99M colloid sulphur uitgevoerd, dit verbeterd de overleving (door “stage shift”) in vergelijking met wait and see, en geeft minder neveneffecten dan een volledige LAD-inguinaal. CT-scan van het bekken om eventuele iliacale lymfeklieraantasting aan te tonen, enkel indien inguinale klieren aanwezig zijn.
4.2.3 Metastasen op afstand Abdominale CT , CT Thorax , Botscan en PET-scan op indicatie.
4.3
Behandeling
4.3.1 Primaire tumor Letsels Tis, Ta en T1a Lokale excisie met of zonder circumcisio Lasertherapie met CO2-laser of Nd: YAG laser Fotodynamische en topische therapie met F-FU zalf of Aldara crème met hoge kans op recidief.
Letsels T1b (letsel van de glans met dipere infiltratie > 1 mm) Brede (laser) lokale excisie met reconstructieve chierurgie of totale denudatie van de glans al dan niet met huidtransplantatie. Radiotherapie Glansectomie
Letsels T2 (beperkt tot de glans) Partiële amputatie met een tumorvrije marge van 5 -10 mm
Letsels T3
Letsels T4 Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chrirugie bij responders. Anders consoliderdne radiotherapie
Radiotherapie: Als alternatief bij orgaanpreservatie bij T1-T2 letsels. Minimum dosis 60 Gy. Complicaties: urethrale stenosis, necrose van de glans, fibrose van de corpura cavernosa.
Peniscarcinoom
Totale penectomie met perineostomie
28
4.3.2 Regionale lymfeklieren Surveillance Enkel aangewezen bij Tis, Ta en T1G1 tumoren
Niet palpabele inguinale lymfenodi Dynamische sentinel nodus biopsie is aangeraden. Tc99m nanocolloid is daags voor chirurgie geïnjecteerd, methyleenblauw wordt geïnjecteerd en gamma stralendetectie wordt preoperatief uitgevoerd. Volledige inguinale LAD wordt enkel uitgevoerd bij tumor positieve patiënten. De bepaling van risicofactoren zoals bepaald in guidelines van 2004 blijven een valabel alternatief.
Palpabele inguinale lymfenodi Echogeleide fijne naald aspiratiebiopsie
Adjuvante chemotherapie pN1: geen chemotherapie pN2-3: drie kuren van cisplatinum en 5-FU
4.3.3 Metastasen op afstand Chemotherapie (platinum, 5FU, vincristine, metotrexaat, bleomycine, irinotecan).
4.4
Follow-up
Patiënten zijn soms moeilijk op te volgen wegens een gebrek aan compliance. Klinisch onderzoek, echografie van de liezen en zo nodig CT van de buik en RX thorax zijn keuze onderzoeken. Lokale recidieven zijn na chirurgie extreem zelfden en na radiotherapie veelal moeilijk te diagnosticeren.
Peniscarcinoom
Frequentie van opvolging: 4 maandelijks voor 2 jaar, dan 6 maandelijks voor het derde jaar en vervolgens jaarlijks.
29
5
Prostaatcarcinoom
5.1
Incidentie
Meest frequente kanker bij de man (life-time risico USA: 1/6 en West-Eurapa: 1/10). 95% van de prostaatcarcinomen worden ontdekt tussen 45 en 89 jaar. Life-time mortaliteitsrisico ten gevolge van prostaatcarcinoom is 2,9%.
5.2
Etiologie en risicofactoren
Leeftijd is de belangrijkste risicofactor. Raciale factoren: afro-amerikanen hebben hoogste incidentie, zeldzaam in Azië. 5-10% wordt autsominaal dominant overgeërfd. Sterk verhoogd risico indien eerstegraads verwant met prostaatcarcinoom. Dierlijk vet en vlees verhogen het risico als ook lage inname van Vit E, selenium en isoflavonen.
5.3
Diagnose
5.3.1 DRE: subjectief Slechts 30 – 40 % van de prostaatcarcinomen nog lokaal indien tumor voelbaar. PPA = PSA afhankelijk. 60% foute T-stadium.
5.3.2 PSA: prostaat specifiek, niet-ziekte specifiek BPH: psa stijging ≈ 0.25ng/ml/j Vrij PSA% ≤20% = verdacht (af te nemen bij totaal PSA tussen 2.5 en 10 ng/ml) PSAD >0.15 = verdacht PSA-velocity >0.75 ng/ml/j of PSADT, hoewel eerder van toepassing voor prognose van behandeld prostaatcarcinoom. Leeftijdsgebonden PSA Oesterling: 50j: 2.5 60j: 3.5 70j: 4.5 80j: 6.5
5.3.3 TRUS Prostaatcarcinoom is vooral hypo-echogeen, echter 37,6% iso-echogeen.
Capsulaire doorbraak in > 60% detecteerbaar. Vooral nuttig voor het nemen van biopsies.
5.3.4 Biopsies AB profylaxie: quinolones vijf dagen (lage dosis aspirine is geen contra-indicatie). Hoeveel biopsies?
Target biopsies indien verdachte zone voelbaar of zichtbaar Ad random biopsies (ARB)
Standaard acht biopsies.
Prostaatcarcinoom
Als DRE en PSA normale waarde echo zeer klein.
30
Bij persisterende PSA verhoging en eerste maal negatieve biopsies, dan bij tweede biopsiereeks ook twee biopsies uit transitiezone. High risk groep (PSA > leeftijdsgebonden, vrij PSA verdacht, PsAD verdacht): controle biopsie 6 – 12 maanden. Low Grade PIN: controle biopsies op geleide van PSA / PPA High Grade PIN
solitair:
controle biopsies op geleide van PSA / PPA
multiple: Controle biopsies na zes maanden en indien negatief en blijvend PSA / PPA verdacht -> NMR
5.4
Stadiëring
CT abdomen: kliermetastasen, bij PSA ≤ 20 µg/ml slechts 1% kans op N+ Botscan: botmetastasen, blijft meest sensitief voor diagnose van botmetastasen. Optioneel: MRI scan prostaat: lokale staging bij vermoeden klinische T3 ZB-biopsie: bij vermoeden ZB-vasie (cT3, PSA > 20) Algemene: regel: Stadiëringsonderzoeken bij: PSA > 10 ùg/ml en/of
Gleason-score > 7
en/of
klinisch stadium = T3
Prostaatcarcinoom
Nut van gebruik van Partin-tables.
31
Histopathologische graad (G): Gleason score 2-4
WHO G1
Goed gedifferentieerd
Gleason score 5-6
WHO G2
Matig gedifferentieerd
Gleason score 7-10
WHO G3-4
Weinig gedifferentieerd
Prostaatcarcinoom
TNM-staging
32
5.5
Behandeling
5.5.1 Primaire behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom 5.5.1.1 Active surveillance Doel hierbij is de kans op overbehandeling van beperkt en laag risico prostaatcarcinoom te beperken. Klinisch beperkt: T1-2a Gleason score ≤ 6 (minder dan twee positieve biopsies op acht, biopsies minder dan 50% ingenomen). PSA ≤ 10 µg/ml Follow-up: rectale toucher, PSA en controle biopsies om het jaar of om de twee jaar. Overschakeling naar behandeling bij evolutie van de graad bij biopsies of op vraag van patiënt.
5.5.1.2 Radicale prostatectomie Indicatie: Bij patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom met laag of intermediair risico (cT1a – T2b en Gleasonscore 4-7 en PSA ≤ 20µg/ml en levensverwachting > 10 jaar). Optioneel:
Patiënten met stadium T1a en levensverwachting > 15 jaar of Gleasonscore 7 Geselecteerde patiënten met laag volume tumor en hoog risico ( cT3 – T4 N0 of elke Tn1) in het geheel van multimodale aanpak. Zenuwsparende ingreep kan ondernomen worden in pre-operatief potente patiënten met laag risico voor extracapsulaire doorbraak (T1c, Gleasonscore < 7 en PsA > 10 ùg/ ml of zie de Partin tables) Unilateraal zenuwsparende ingreep zijn optioneel in stadium T2a en T3a.
5.5.1.3 Brachytherapie
cT1 – T2a gleasonscore ≤ 7 µg/ ml ( of 3 +4 ) PSA ≤ 20 µg/ml prostaatvolume < 50 gram (eventueel na downsizing) en met een goede IPSS score.
5.5.1.4 Radiotherapie In gelokaliseerd prostaatcarcinoom, T1c – T2c en N0 M0 is radiotherapie een valabel alternatief zelfs voor jonge patiënten die chirurgie weigeren. Bij hoog risico patiënten is adjuverende andorgeenblokkade aan te raden voor en tijdens de radiotherapie gezien dit de overleving verbetert.
Prostaatcarcinoom
Is een valabele behandeling voor patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom:
33
Voor patiënten met lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom (T3 – T4 N0 M0) die radiotherapie aankunnen, wordt deze best geassocieerd met langdurige androgeenblokkade (3 jaar). Bij patiënten met pathologisch stadium T3 N0 M0 R1 wordt best kort na de radicale prostatectomie radiotherapie gestart. Bij patiënten met pathologisch stadium T2 -3 N0 M0, salvage radiotherapie is geïndiceerd bij persisterende PSA of biochemisch relaps. Bij patiënten met zeer hoog risico prostaatcarcinoom, cpN1 M0, zonder grote comorbiditiet, pelvische irradiatie en onmiddellijke lange androgeenblokkade is aangewezen gezien dit de overleving, ziektevrij interval en metastaseringratio en biochemische controle verbetert.
5.5.1.5 Cryotherapie – HIFU – Focale therapie Blijven experimenteel!
5.5.2 Lokaal doorgegroeid en gemetastaseerd prostaatcarcinoom 5.5.2.1 Medicamenteuze behadeling: Step up-principe Orchidectomie LHRH antagonist + antiandrogeen gedurende 4 weken LHRH antagonist + antiandrogeen Eventueel + Estacyt (vooraf bestraling van de mammae). In verband met botmeta’s: Calcium en vitamine D supplementen Zo nodig radiotherapie bij pijn of bij indeukingsrisico Start X-geva 1x / maand na controle gebit Bij (biochemische) progressie: CRPCa Start Taxotere IV, bij verdere progressie Zytiga Specifieke behandeling bij complicaties:
Lokale tumorobstructie: TUR prostaat Haematurie: Exacyl, TUR prostaat en eventueel radiotherapie Hydronefrose: nihil zo asymptomatisch, anders nefrostomie of uretersteni Lymfe-oedeem onderste ledematen: diuretica en/of lymfedrainerende massage
Flush: Androcur 50 mg/dag Anemie: transfusie of Eprex bij Hb > 11g/dl (ijzerbilan te controleren) Osteoporose: Prolia 1x / 6 maand met calcium en vit D Gynaecomastie, breast tenderness: best bestralen voor start Estracyt of Tamoxifen 20 mg (1x/week)
Prostaatcarcinoom
Behandeling complicaties hormonale therapie:
34
Prostaatcarcinoom
BIJLAGE 1
35
