02.03.2013
Huisartsensymposium anno 2013
HAS AZ Monica
1
2
Dokter mijn been doet pijn
Dr.Francois Schol
HAS AZ Monica
Vaatheelkunde
02.03.2013
3
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
4
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
5
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
6
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
7
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
8
Pijn in het been Been zelf Huid Spieren Gewrichten Zenuw Arterieel ●
Veneus
●
lymfovasculair HAS AZ Monica
●
02.03.2013
9
Pijn in het been Denk verder dan het been lang is!
HAS AZ Monica
02.03.2013
10
Pijn in het been
Rug
Retroperitoneum (Supracervicaal)
HAS AZ Monica
02.03.2013
11
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
03.03.2013
12
Pijn in het been Arterieel Pijn bij inspanning: loop afstand? Spierbuiken Voetboog Tenen
Pijn in rust
HAS AZ Monica
02.03.2013
13
Pijn in het been Arterieel Roken DM Hypercholesterol/hoog LDL/laagHDL
Hypertensie Leeftijd/geslacht/obesitas/belaste familieanamnese
HAS AZ Monica
02.03.2013
14
Pijn in het been Arterieel
Ulcera Wonden
Kleurveranderingen blauw/wit Huidtemp. Verminderde haar en/of nagelgroei
HAS AZ Monica
02.03.2013
15
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
16
Pijn in het been Arterieel PVD=Peripheral Vascular Disease PAD=Peripheral Arterial Disease
PAOD=Peripheral Occlusive Arterial Disease
HAS AZ Monica
02.03.2013
17
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
18
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
19
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
20
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
21
Pijn in het been Arterieel
20% met lichte PAD zijn asymptomatisch
Vroege diagnostiek!
HAS AZ Monica
02.03.2013
22
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
23
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
24
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
25
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
26
Pijn in het been Arterieel
vroege diagnostiek PAD→ X→ PAOD
HAS AZ Monica
02.03.2013
27
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
28
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
29
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
30
Pijn in het been Arterieel ABI ≥ 1,4 → Doorverwijzing ABI 0,9-1,4 → Conservatief ABI 0,8-0,9 → Risicofactoren + bloedplaatjesremmers (trombocytenaggregatieremmers) ≠ stollingsremmers of orale anticoagulantia ≠ nieuwe orale stollingsremmers of anticoagulantia (NOAC)
ABI ≤ 0,8 → (Endo)-vasculair
HAS AZ Monica
02.03.2013
31
Pijn in het been Arterieel Aanvullende vasculaire diagnostiek
Duplex
NMR-angio / CT-angio
HAS AZ Monica
02.03.2013
32
Pijn in het been Arterieel Klassieke vasculaire chirurgie
Endovasculaire chirurgie
Gecombineerde vasculaire chirurgie
Patency klassiek≈ endovasculair
HAS AZ Monica
02.03.2013
33
Pijn in het been Arterieel Endovasculaire Chirurgie Solitaire ballondilatatie (PTA) PTA + stenting
Subintimale PTA (+stenting) antrograad/retrograad
+ Thrombolyse
HAS AZ Monica
02.03.2013
34
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
35
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
36
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
37
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
38
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
39
Pijn in het been Arterieel
Solitaire PTA alleen bij letsels ≤ 45 mm
Primaire stenting betere patency dan solitaire PTA
HAS AZ Monica
02.03.2013
40
Pijn in het been Arterieel Nieuwe ontwikkelingen Drug eluting stents Drug eluting ballon
Biodegradable stent
Polymeer met slow drug release (paclitaxel) blokkeert celproliferatie in perifere vaten
HAS AZ Monica
02.03.2013
41
Pijn in het been Arterieel
HAS AZ Monica
02.03.2013
42
Pijn in het been Arterieel Nieuwe ontwikkelingen Nonviraal FGF-1 plasmide DNA intramusculair ingespoten Phase II studie: 125 pat. met kritische ischaemie Halvering van amputaties door intramusculaire angiogenese Phase III studie loopt
HAS AZ Monica
02.03.2013
43
Pijn in het been Arterieel Differentiaal diagnose M.Bürger: Vasculitis Rokers jonger dan 45 j
Pijnlijke tenen met wit/blauwe verkleuring Claudicatio in de kuiten en voeten Necrose/gangreen teen/vingertoppen
HAS AZ Monica
02.03.2013
44
Pijn in het been Arterieel Diagnose M.Bürger NMR-angio
biopsie
HAS AZ Monica
02.03.2013
45
Pijn in het been Therapie Rookstop Anticoagulantia
Ontstekingsremmer Adalat Iloprost iv Sympatectomie
HAS AZ Monica
02.03.2013
46
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
47
Pijn in het been Veneus
Oppervlakkige insufficientie
Diepe insufficientie
DVT
HAS AZ Monica
02.03.2013
48
Pijn in het been Veneus 25% van de bevolking heeft een vorm van varices Incidentie in de huisartspraktijk 5,3 per 1000 pat.
Progressieve levenslange aandoening → chronisch veneuze insuff.
→ ulcus cruris venosum (0,3% van de bevolking)
HAS AZ Monica
02.03.2013
49
Pijn in het been Veneus Oppervlakkige insufficientie Pijn, Jeuk
Branderig Loom/ zwaar gevoel Cosmetisch
HAS AZ Monica
02.03.2013
50
Pijn in het been Veneus Anamnese Informeer naar de hulpvraag van de patiënt: hinder
de prognose en mogelijkheden om in de toekomst verergering te voorkomen angst voor complicaties
cosmetische bezwaren en advies over therapeutische mogelijkheden HAS AZ Monica
02.03.2013
51
Pijn in het been Veneus Vraag naar het klachtenpatroon: Pijn, vermoeidheid of een zwaar of gespannen gevoel in de benen, vooral rond de varices of in de kuiten? Verbeteren de klachten door beweging of hoogleggen van het been? Heeft de patiënt huidafwijkingen bemerkt of heeft de patiënt last van dikke voeten? Dit past bij CVI. Vindt de patiënt de varices cosmetisch storend? HAS AZ Monica
02.03.2013
52
Pijn in het been Veneus Predispositie Staand beroep Zwangerschap
Voorgeschiedenis van DVT Vroegere behandelingen van varices
HAS AZ Monica
02.03.2013
53
Pijn in het been Veneus Onderzoek Plaats en omvang varices eventueel CEAP CVI? Oedeem Erytheem Eczema cruris Pigmentatie
Ulcus cruris
Doppler onderzoek HAS AZ Monica
02.03.2013
54
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
55
Pijn in het been Veneus
CEAP 1 → cosmetisch CEAP 2 → Duplex → eventueel therapie
CEAP 3-6 →dringende Duplex → therapie
HAS AZ Monica
02.03.2013
56
Pijn in het been Veneus Behandeling met steunkousen voor alle varices Keuze van de drukklasse klasse I: varices zonder oedeem
klasse II: varices met enig oedeem klasse III: varices met fors oedeem ernstige CVI
nabehandeling bij veneuze ulcera DVT in de voorgeschiedenis
HAS AZ Monica
02.03.2013
57
Pijn in het been Veneus Behandeling via sclerotherapie Middelgrote en kleine varices (mits reflux uit het diepe systeem beperkt is) Geen verdoving Geen littekens Snelle ingreep
Meteen mobiel
HAS AZ Monica
02.03.2013
58
Pijn in het been Veneus Behandeling via Flebectomie volgens Müller Ambulant Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens Snelle ingreep Snel herstel Effectief, recidieven na 2 jaar 2,1%
HAS AZ Monica
02.03.2013
59
Pijn in het been Veneus Endoveneuze laserbehandeling (EVLT) Insufficiënte VSM + insufficiënte VSP Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens Snelle (poliklinische) ingreep Snel herstel Effectief, succes na 3 jaar 94% Ook te gebruiken bij kleine convoluten HAS AZ Monica
02.03.2013
60
Pijn in het been Veneus Radiofrequentie ablatie (RFA) Insufficiënte VSM + insufficiënte VSP Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens Snelle (poliklinische) ingreep Snel herstel Effectief, succes na 3 jaar 84% Minder geschikt voor kleine convoluten HAS AZ Monica
02.03.2013
61
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
62
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
63
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
64
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
65
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
66
Pijn in het been Veneus Echogeleide schuimsclerose Meeste vormen van varices Geen verdoving
Geen littekens Snelle (poliklinische) ingreep Meteen mobiel Eenvoudig te herhalen en goedkoop Effectief, succes na 3 jaar 60% HAS AZ Monica
02.03.2013
67
Pijn in het been Veneus Chirurgisch strippen met crossectomie Stamvarices VSM en VSP Locale verdoving
Effectief, ook op korte termijn Succes na 3 jaar 78% Veel ervaring mee Postop. meer klachten dan bij endoveneuze therapie HAS AZ Monica
02.03.2013
68
Pijn in het been Veneus Diepe veneuze insufficientie Gevoel van het vol lopen van de benen tijdens staan Oedeem van het been of benen Ulcera Klachten als bij varices, maar meestal heviger
Diagnostiek via duplex HAS AZ Monica
02.03.2013
69
Pijn in het been Veneus Behandeling diepe insufficientie Lange steunkousen Daflon/Venoruton
Veel bewegen Voorkom overgewicht Langdurig stil staan en zitten vermijden
HAS AZ Monica
02.03.2013
70
Pijn in het been Veneus Diepe veneuze thrombose Pitting oedeem Zwelling (gemeten 10 cm onder tuberostias tibiae) Pijn Warm
Rood/paarse verkleuring /collaterale opp. venen Strakke glanzende huid HAS AZ Monica
02.03.2013
71
Pijn in het been Veneus Bijkomende risicofactoren Immobilisatie Operatie
Actieve maligniteit Hormonale therapie Zwangerschap of kraambed Familie anamnese
HAS AZ Monica
02.03.2013
72
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
73
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
74
Pijn in het been Veneus Aanvullende diagnostiek DVT Duplex Thrombofiliescreening
Factor V Leiden (APC resistentie) Antitrombine-III Protrombine of Factor II genvariant Proteïne C deficiëntie Proteïne S deficiëntie HAS AZ Monica
02.03.2013
75
Pijn in het been Veneus Behandeling DVT LMWH zoals Fraxodi gedurende 3 weken Steunkousen klasse III
Vit.-K antagonisten 3 maanden indien 1e DVT 6 maanden bij idiopatische DVT Onbepaalde duur bij recidiverende DVT Thrombolyse bij uitgebreide DVT en/of longembolie HAS AZ Monica
02.03.2013
76
Pijn in het been Veneus Nieuwe behandeling DVT
Xarelto/Rivaroxaban : direct te starten
Steunkousen klasse III
Per 1/1/13 terugbetalingsregeling
HAS AZ Monica
02.03.2013
77
Pijn in het been Veneus
HAS AZ Monica
02.03.2013
78
Pijn in het been Lymfovasculair
HAS AZ Monica
02.03.2013
79
Pijn in het been Lymfovasculair Lymfeoedeem is een disregulatie tussen productie en afvoer Overproductie: veneuze hypertensie/ontsteking Afvoer: agenese/trauma Combinatie: DVT met veneuze hypertensie en beschadiging van de lymfevaten
HAS AZ Monica
02.03.2013
80
Pijn in het been Lymfovasculair Lymfeoedeem Primair: neurofibromatosis /congenitaal
Secundair: oncologische chirurgie/ verbranding/bestraling/chronische veneuze insuff.
HAS AZ Monica
02.03.2013
81
Pijn in het been Lymfovasculair Klinische diagnose Zwelling op de voetrug Zwelling van de tenen
Cellulitis/Dermatitis Fibrotisch verdikte huid/peau d’orange
HAS AZ Monica
02.03.2013
82
Pijn in het been Lymfovasculair Differentiaal diagnose DVT Chronische veneuze insuff.
Decomp.cordis (reageert op diuretica) Myxodema bij hypothyreoidie Cave Maligniteit: prostaatcarc./ovariumcarc.
HAS AZ Monica
02.03.2013
83
Pijn in het been Lymfovasculair Aanvullende diagnostiek
Lymfescintigrafie
Veneuze duplex Uitsluiten Filiariasis
HAS AZ Monica
02.03.2013
84
Pijn in het been Lymfovasculair Therapie Lange steunkousen klasse II Lymfedrainagetherapie
Bed in Trendelenburg Venotrope medicatie Geen diuretica Lymfo-veneuze fistel bij volledig stopbeeld
HAS AZ Monica
02.03.2013
85
Pijn in het been
HAS AZ Monica
02.03.2013
03.03.2012
Bedankt HAS AZ Monica
86
