02.03.2013
Huisartsensymposium anno 2013
HAS AZ Monica
1
2
CMV en Toxoplasmose bij zwangerschap en neonaat Dr. M. Traen
HAS AZ Monica
02.03.2013
3
CMV en Toxoplasmose Bij immunocompetente hosts asymptomatisch of milde infectie Mogelijks zware ravage bij immuungecompromiteerde hosts, waaronder de foetus Organismen die bij de foetus vnl. neurodestructief zijn (hersenen, gehoor, zicht)
HAS AZ Monica
02.03.2013
4
CMV en Toxoplasmose Maken deel uit van het TORCH-complex = een complex van gelijkaardige tekenen en symptomen, veroorzaakt door foetale of neonatale infectie door een waaier aan microorganismen Zoals ook rubella, herpes simplex en “others” (= TBC, listeriose, EBV, syphilis, Parvo B19, varicella, HIV, leptospirose)
HAS AZ Monica
02.03.2013
5
CMV 1% van alle babies wordt geboren met CMV Daarvan is 7% symptomatisch 12% daarvan overlijdt en 90% van de overlevenden vertoont significante sequelen Van de asymptomatische geïnfecteerde babies (93%) vertoont 15% toch nog sequelen Daarmee is CMV de meest voorkomende congenitale pathogeen
HAS AZ Monica
02.03.2013
6
CMV: epidemiologie Wereldwijd alom tegenwoordig virus Verspreid via geïnfecteerde secreties en vloeistoffen: speeksel, bloed, urine, semen, borstvoeding, cervicale secreties
Foetus: verticale transmissie via placenta (30-40%) Jong kind: meestal de index case Adolecenten: via sexueel contact 60-80% van alle mensen zou tijdens hun leven besmet geraken HAS AZ Monica
02.03.2013
7
CMV: pathogenese Behoort tot de herpesvirussen zoals EBV, HSV 1 en 2, herpes 6 en 7, VZV
Blijft na infectie vermoedelijk levenslang latent in het lichaam aanwezig: recurrentie Foetus wordt bij primaire maternele infectie niet beschermd door maternele antistoffen Vnl. hersenen, binnenoor, ogen, lever en beenmerg worden aangetast
HAS AZ Monica
02.03.2013
8
CMV: symptomatologie Maternele infectie tijdens de vroege zwangerschap heeft een hoger risico op ernstige foetale aantasting Terwijl de kans op verticale transmissie groter zou worden met groeiende zwangerschapsleeftijd Maternele infectie tijdens zwangerschap: 90% asympromatisch Koorts, asthenie, myalgie, grippaal beeld Oorzaak van vroeg miskraam
HAS AZ Monica
02.03.2013
9
CMV: symptomatologie Symptomatische neonaat: 5% mortaliteit Acute fulminante infectie met multiple orgaansysteem aantasting: levensbedreigend
Petechiae en purpura 79% Hepatosplenomegalie 74% Icterus 63%, Prematuriteit 34% Intra-uteriene groeiretardatie, SGA 33% Labo: anemie, thrombopenie, GOT en GPT ↗, bili ↗
HAS AZ Monica
02.03.2013
10
CMV: symptomatologie Symptomatische neonaat: Symptomatsich, maar zonder levensbedreigende complicaties: Microcefalie
IU groeiretardatie Chorioretinitis Intracraniële calcificaties (vnl. periventriculair) Mentale retardatie Gehoorsverlies (2/3): meeste frequente sequel, bijna altijd progressief
HAS AZ Monica
02.03.2013
11
CMV: symptomatologie Asymptomatische neonaat: Geen mortaliteit Wel 5-15% ontwikkelingsstoornissen Zoals: psychomotore retardatie, microcefalie, spasticiteit Maar voornamelijk: gehoorsverlies! Later in het leven: tandafwijkingen t.g.v. abnormale glazuurproductie
HAS AZ Monica
02.03.2013
12
CMV: symptomatologie Perinatale infectie: Door intrapartum blootstelling, blootstelling aan moedermelk, geïnfecteerde bloedproducten, nosocomiaal Meestal t.g.v. reactivatie van virale excretie bij moeder Bijna alle terme neonaten asymptomatisch, behalve gehoorsproblemen! Cavé: PRETERMEN!
Geeft een sepsis-like beeld
HAS AZ Monica
02.03.2013
13
CMV: symptomatologie Transfusion-acquired CMV: Bij CMV-negatieve moeders Vnl. pretermen en dysmaturen 4-12weken na transfusie
Respiratoire distress, hepatosplenomegalie, hematologische abnormaliteiten 20% mortaliteit bij zeer laag geboortegewicht Dus CMV-negatief bloed voor transfusies
HAS AZ Monica
02.03.2013
14
CMV: diagnose Zwangeren: Seriële bepaling van CMV-specifiek IgG en IgM Ev. aviditeitsbepaling om tijdstip van seroconversie in te schatten
Wanneer? Bij mononucleose beeld tijdens zwangerschap Bij suggestieve foetale anomalieën Als de vrouw de test vraagt
HAS AZ Monica
02.03.2013
15
CMV: diagnose Screening bij zwangeren: Geen universele obstetrische richtlijnen Voer voor discussie Zal wel nuttig zijn als de passieve immunisatie door hyperimmuneglobulines bij seroconversie tijdens de zwangerschap nuttig blijkt om verticale transmissie tegen te gaan
HAS AZ Monica
02.03.2013
16
CMV: diagnose Prenatale foetale infectie: Bij bewezen seroconversie tijdens zwangerschap Amniocentese voor PCR op CMV DNA Vnl. om ernst van en de kans op sequelen in te schatten als prenatale echo suggestieve afwijkingen toont
HAS AZ Monica
02.03.2013
17
CMV: diagnose Neonataal Kweek of PCR op urine of speeksel tussen D3 en D14 Resultaat na 24-72u Antistoffen in serum: weinig nut bij de neonaat
IgG gaat transplacentair, dus kan materneel zijn IgM (CMV specifiek), heeft beperkingen, maar kan helpen om baby infectie te detecteren
HAS AZ Monica
02.03.2013
18
CMV: behandeling Ganciclovir: Kan bij ernstig aangetaste kinderen de progressie tegenhouden Duur en niet terugbetaald
Cavé: nevenwerkingen Bij zwangeren: voor hen zelf zeer zelden geïndiceerd, heeft ook niet aangetoond neonatale prognose te verbeteren
HAS AZ Monica
02.03.2013
19
CMV: preventie Preventie is moeilijk, gezien alom tegenwoordig Screening : Geen obstetrische richtlijnen prenataal
Borstvoeding: CMV komt in moedermelk voor, maar geeft zelden symptomatische infectie Cavé: pretermen! Geeft ook protectie door maternele antistoffen in de moedermelk
HAS AZ Monica
02.03.2013
20
CMV: preventie Omgevingsbeperkingen: Kribbes en ziekenhuizen zijn hoogrisico-omgevingen Alhoewel: infectie in ziekenhuizen door contact met kinderen duidelijk minder dan in kribbes door de algemene handhygiëne Cavé: zwangere moeders met al een kribbekind thuis
CMV-negatieve bloedtransfusies
HAS AZ Monica
02.03.2013
21
CMV: preventie Prophylaxis door CMV hyperimmune globulines: Momenteel studies lopende in USA en Europa (o.a. KUL) Kan het verticale transmissie bij seroconversie tijdens de zwangerschap tegenhouden?
Vaccins: geen beschikbaar, toekomst?
HAS AZ Monica
02.03.2013
22
Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Diagnosestelling: 2-3 afnames van urine voor kweek of PCR Minstens 24u na de geboorte, voor dag 14
HAS AZ Monica
02.03.2013
23
Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Uitwerking CMV-positieve patiënten: Centrale beeldvorming: echo en NMR (complementair) Oogfundus
BERA Bloedname: BB, transaminasen, CMV IgM en IgG, PCR CMV op PKU kaartje
HAS AZ Monica
02.03.2013
24
Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Wanneer behandeling bespreekbaar maken: Tekenen van veralgemeende infectie: SGA , petechiae Tekenen van centraal zenuwstelsel aantasting:
Klinisch: microcefalie, convulsies Beeldvorming: afwijkend Neurosensorieel: gehoorsverlies Chorioretinitis
HAS AZ Monica
02.03.2013
25
Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Behandeling: Starten binnen de eerste 28 levensdagen Valganciclovir (Valcyte®) siroop: magistrale bereiding, PO gedurende 6 weken, niet terugbetaald!! (200EUR/flesje van 60ml) Monitoring: bloedname 2x/week Cavé: neutropenie
HAS AZ Monica
02.03.2013
26
Toxoplasmose Veroorzaakt door Toxoplasma gondii = protozoaire infectie, overgedragen van dieren naar mensen door ingestie van onvolledig gekookt vlees, geïnfecteerd vlees of door blootstelling aan geïnfecteerde kattenuitwerpselen
HAS AZ Monica
02.03.2013
27
Toxoplasmose: epidemiologie Komt wereldwijd voor, maar de prevalentie wisselt sterk (bij ons 10-50% volw.) Prevalentie bij ons gedaald 1/10.000 geboortes in USA, bij ons iets meer Manier van infectie:
Congenitaal: transplacentair Kinderen: oocysten in besmette grond Kattenuitwerpselen Ingestie van onvolledig gekookt vlees (varken en lam)
HAS AZ Monica
02.03.2013
28
Toxoplasmose: pathogenese Cyclus begint bij oocysten in de faeces van een geïnfecteerde kat (= finale gastheer) Ingestie van die oocysten door intermediaire gastheren, zoals andere dieren en mensen 2 stadia binnenin de mens: Tachyzoiten: snel delend, verspreiden zich over het lichaam, om infectie te veroorzaken Bradyzoiten: traag delend, blijven in cystevorm latent aanwezig in de weefsels, overleven zo levenslang
HAS AZ Monica
02.03.2013
29
Toxoplasmose: symptomen Meestal asymptomatisch Indien toch symptomen: lymphadenopathie syndroom , mononucleosebeeld Maar bij de foetus of bij immuungecompromitteerde personen kan het manifeste weefseldestructie geven Bij de foetus worden vnl. hersenen en ogen aangetast
HAS AZ Monica
02.03.2013
30
Toxoplasmose: symptomen Verticale transmissie tijdens zwangerschap: 1-8/1000 zwangerschappen 15% eerste trimester tot 90% op terme leeftijd Maar de ernst van de foetale aantasting is omgekeerd evenredig Eerste trimester: zonder behandeling: mors in utero (zz) of zware oog- of CZS-aantasting Derde trimester: alle babies een milde of subklinische ziekte in de neonatale periode
HAS AZ Monica
02.03.2013
31
Toxoplasmose: symptomen Meningo-encefalitis, met in het ergste geval verlies van hersenparenchym, waardoor cerebrale calcificaties en hydrocefalie Oculair: chorioretinitis Gegeneraliseerde aandoening: HSM, lymphadenopathie, icterus, anemie en manifeste labo-afwijkingen
HAS AZ Monica
02.03.2013
32
Toxoplasmose: symptomen Echter: 80-90% van de neonaten met congenitale toxoplasmose hebben geen duidelijke tekenen van infectie bij de geboorte Cavé: toch heeft daarvan al 40% retinale of CZS abnormaliteiten (indien getest) Cavé: blijvend risico op sequellen of herval op zuigelingen- of kinderleeftijd (vnl. oculaire S/)
HAS AZ Monica
02.03.2013
33
Toxoplasmose: diagnose Materneel: Aantonen seroconversie met 2 bloednames met min. 2 weken tussen ELISA: toxoplasmose-specifiek IgG, IgM
Foetaal: PCR: detectie van toxoplasmose in amniosvocht via amniocentese of op foetaal bloed via percutane navelstrengbloedafname
HAS AZ Monica
02.03.2013
34
Toxoplasmose: diagnose Neonaat: Seriële bepaling van serologie (IgM, IgA, IgE) PCR op bloed (v.b. PKU) IgM neonataal zelden aanwezig indien maternele behandeling tijdens zwangerschap Definitieve diagnose bij een baby: toxoplasmosespecifiek IgG nog steeds positief op 1 jaar
HAS AZ Monica
02.03.2013
35
Toxoplasmose: screening Materneel: In sommige europese landen screeningprogramma’s bezig, maar duur en veel vals positieve resultaten
Neonataal: Doel: verminderen sequellen (IgM op PKU, Denemarken): kon chorioretinitis niet voorkomen en geen verschil in neurologische outcome
HAS AZ Monica
02.03.2013
36
Toxoplasmose: behandeling Doel: Materneel: Geen bewijs voor verminderen verticale transmissie Wel bewijs voor verbeterde neonatale neurologische outcome Neonataal: behandeling van 1 jaar Bewezen verminderde incidentie van lange termijn complicaties Bewezen verminderde incidentie van nieuw ontstane oculaire symptomen
HAS AZ Monica
02.03.2013
37
Toxoplasmose: behandeling Bij seroconversie tijdens zwangerschap: Spiramycine materneel Vruchtwaterpunctie +cultuur Percutaan umbilicaal foetaal bloed
Cultuur, specifiek IgM, totaal IgM en biochemie Foetale echo
HAS AZ Monica
02.03.2013
38
Toxoplasmose: behandeling Bevestigde foetale infectie of bij vermoeden als tests niet kunnen bevestigen: Switch spiramycine naar pyrimethamine, sulfadiazine en foliumzuur vanaf 24 weken PML
Deze switch is controversieel niet bewezen voordelig voor de baby en vnl. gebaseerd op feit dat spiramycine gehalte in foetaal bloed is ½ t.o.v. materneel bloed
HAS AZ Monica
02.03.2013
39
Toxoplasmose: behandeling Geïnfecteerde neonaat: Gedurende 1 jaar Sulfadiazine: 50mg/kg 2x/d Pyrimethamine: 2x1mg/kg/d 2dagen, 2x0.5mg/kg/d 2 maand, 2x0.5mg/kg 3x/week gedurende 10 maand Foliumzuur:10mg 3x/week Prednisolone: 2x0.5mg/kg/d (LP +, actieve oog S/) Cavé: neutropenie
HAS AZ Monica
02.03.2013
40
Toxoplasmose: preventie Bij zwangeren Katten: Binnen houden, kattebak elke dag proper maken met handschoenen, enkel blik of gekookt voer
Vlees: Voldoende doorbakken, handschoenen bij vleesbewerking, propere snijplanken
Groenten: Wassen voor bewerken en eten, met handschoenen in de tuin werken HAS AZ Monica
02.03.2013
41
Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij seroconversie in 1ste en 2de trimester en negatieve PCR op amniosvocht Bepaal IgG, IgA en IgM op dag 3 postnataal IgA én IgM negatief: geen aanvullende onderzoeken, maar bepaling herhalen 2de levensweek, indien terug negatief: IgG volgen tot daling titer IgA of IgM positief (D3 of D14): verdere uitwerking
HAS AZ Monica
02.03.2013
42
Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij alle andere kinderen (3de trimester, PCR positief) Aanvullend onderzoek: serologie, routine labo, echo hersenen, oogfundus, gehoorsscreening
Geen start behandeling indien geen klinische symptomen
HAS AZ Monica
02.03.2013
43
Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij alle andere kinderen: IgM én IgA negatief op D3: controle 2de levensweek Titer IgG maandelijks opvolgen (min. 4 maanden ) IgG daalt: stop opvolging oogfundus, ontwikkeling en gehoor IgM of IgA positief op D3: Strikte opvolging oogfundus, ontwikkeling en gehoor
HAS AZ Monica
02.03.2013
44
Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Echo hersenen of oogfundus afwijkend of klinische tekenen van infectie: Lumbaal punctie Start behandeling, gedurende 12 maand
Pyrimethamine Sulfadiazine Foliumzuur Prednisolone bij actieve oogletsels of afwijkende LP
HAS AZ Monica
02.03.2013
45
Conclusie Over CMV en toxoplasmose is al veel gekend i.v.m. wijze van infectie, symptomen, diagnose en behandeling Nog veel controverse en onzekerheid over Wie screenen, wanneer screenen? Wie behandelen, wanneer en hoe behandelen?
Maar de gevolgen kunnen zwaar zijn, dus verder onderzoek en consensusprotocols zijn zeer nuttig!
HAS AZ Monica
02.03.2013
02.03.2013
Bedankt HAS AZ Monica
46
