Protetika I. 4., přepracované a rozšířené vydání. J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika I

4., přepracované a rozšířené vydání ● Historie ● Základní pojmy ● Koncepce ošetření ● Předprotetické ošetření

● Historie ● Základní pojmy ● Koncepce ošetření ● Předprotetické ošetření ISBN 978-80-247-5260-0

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika I

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika I

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika II

Protetika II

4., přepracované a rozšířené vydání ● Artikulátory ● Estetika ● Protetické materiály ● Fixní protetika

● ● ● ●

Artikulátory Estetika Protetické materiály Fixní protetika

4., přepracované a rozšířené vydání

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika III

4., přepracované a rozšířené vydání ● Protetika kombinovaných a snímatelných náhrad ● Implantologie ● Následná péče ● Kvalita života

● Protetika kombinovaných a snímatelných náhrad ● Implantologie ● Následná péče ● Kvalita života ISBN 978-80-247-5262-4

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Protetika I

Protetika III

4., přepracované a rozšířené vydání

ISBN 978-80-247-5261-7

● Historie ● Základní pojmy ● Koncepce ošetření ● Předprotetické ošetření

J. R. Strub, M. Kern, J. C. Türp, S. Witkowski, G. Heydecke, S. Wolfart

Protetika I 4., přepracované a rozšířené vydání

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Jörg Rudolf Strub, Matthias Kern, Jens Christoph Türp, Siegbert Witkowski, Guido Heydecke, Stefan Wolfart

PROTETIKA I

4., přepracované a rozšířené vydání Vedoucí kolektivu překladatelů a pořadatelka díla: prof. MUDr. Jarmila Procházková, CSc. Kolektiv překladatelů: MDDr. Kateřina Kadlečková MUDr. Pavel Kalvoda prof. MUDr. Jarmila Procházková, CSc. MDDr. Jana Přikrylová Odborná korektura: MUDr. Jindřich Charvát Přeloženo z německého originálu CURRICULUM PROTHETIK Band I, 4., přepracovaného a rozšířeného vydání, které v roce 2011 vydalo nakladatelství Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin. Copyright © 2011 by Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5962. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 360 1. české vydání, Praha 2015 Vytiskla tiskárna FINIDR s.r.o., Český Těšín Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9915-5 (pdf) ISBN 978-80-247-5260-0 (print)



V

Autorský kolektiv Prof. Dr. med. dent. Dr. h. c. Jörg Rudolf Strub Ärztlicher Direktor der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. dent. Matthias Kern Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Prof. Dr. med. dent. Jens Christoph Türp Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien, Universitätskliniken für Zahnmedizin der Universität Basel ZTM Siegbert Witkowski, C. D. T. Laborleiter der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. dent. Guido Heydecke Ärztlicher Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg Prof. Dr. med. dent. Stefan Wolfart Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Universitätsklinikum Aachen Spolupracovali Prof. Dr. med. dent. Kurt Werner Alt Institut für Anthropologie Johannes-Gutenberg-Universität Mainz PD Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Jens Fischer Abteilung für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Freiburg Klinik für Kronen- und Brückenprothetik, Teilprothetik und Materialkunde, Zentrum für Zahnmedizin, Universität Zürich Vita Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG Bad Säckingen PD Dr. med. dent. Wael Att Abteilung für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Freiburg



VII

Obsah 1. dílu Seznam autorů ��������������������������������������������������������������������������������������� V Předmluva k 4. vydání ����������������������������������������������������������������� XXVII Poděkování ��������������������������������������������������������������������������������� XXVIII 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.8 1.9 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.6 2.6.1

Historický vývoj protetického zubního lékařství �������������� 1 Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������� 1 Umění léčit v průběhu kulturních dějin ��������������������������������� 1 Kosmeticko-estetický význam zubů v minulosti a současnosti �������������������������������������������������������������������������� 3 Stravovací návyky a ztráta zubů �������������������������������������������� 5 Význam archeologických zubních protetických nálezů pro zubolékařský výzkum ������������������������������������������������������ 6 Nejstarší archeologické prameny zubní techniky z Egypta ��� 7 Náhrady zubů v době antiky (Etruskové, Féničané, Řekové, Římané) ������������������������������������������������������������������� 8 Etruskové ������������������������������������������������������������������������������� 8 Féničané ��������������������������������������������������������������������������������� 9 Řekové ��������������������������������������������������������������������������������� 10 Římané ��������������������������������������������������������������������������������� 10 Zubní náhrady od konce antiky do počátku středověku ������� 11 Zubní náhrady v novověku �������������������������������������������������� 12 Literatura ������������������������������������������������������������������������������ 20 Další literatura ���������������������������������������������������������������������� 22 Zavedené anatomicko-protetické základy ����������������������� Terminologie, zubní schémata a charakteristické znaky zubů �������������������������������������������������������������������������������������� Terminologie ������������������������������������������������������������������������ Zubní schémata �������������������������������������������������������������������� Charakteristické znaky zubů ������������������������������������������������ Fylogeneze zubů ������������������������������������������������������������������ Odontogenetický vývoj, prořezávání zubů a dočasný chrup, doba prořezávání a stálá dentice ������������������������������� Odontogeneze ���������������������������������������������������������������������� Prořezávání zubů a dočasná dentice ������������������������������������ Doba prořezávání stálé dentice �������������������������������������������� Stavba zubů a závěsného aparátu ����������������������������������������� Stavba zubů �������������������������������������������������������������������������� Anatomická stavba závěsného aparátu zubů ������������������������ Makroskopická anatomie krajiny kolem úst a ústní dutiny ������������������������������������������������������������������������ Morfologie stálých zubů ������������������������������������������������������ Kořeny, kořenové kanálky a počet hrbolků �������������������������

23 23 23 26 28 29 34 34 37 40 41 42 45 48 52 52

VIII 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.8

53 54 56 60 60 64 64 68

2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6

Zubní rozměry – délka a průměr ������������������������������������������ Přední zuby �������������������������������������������������������������������������� Postranní zuby ���������������������������������������������������������������������� Chrup jako celek ������������������������������������������������������������������ Zubní oblouk a související roviny – definice ����������������������� Okluze zubních řad �������������������������������������������������������������� Vzájemné vztahy zubů ��������������������������������������������������������� Koncepty dynamické okluze ������������������������������������������������ Anatomie stomatognátního systému, dolní čelisti, žvýkacích svalů, svalů upínajících se na jazylku, čelistního kloubu ������������������������������������������������������������������ Stomatognátní systém ���������������������������������������������������������� Dolní čelist ��������������������������������������������������������������������������� Žvýkací svalstvo ������������������������������������������������������������������ Jazylková svalová skupina ��������������������������������������������������� Čelistní kloub (articulatio temporomandibularis) ��������������� Pohyby čelisti ����������������������������������������������������������������������� Literatura ������������������������������������������������������������������������������ Další literatura ����������������������������������������������������������������������

3 3.1 3.2 3.3

Souhrnný léčebný koncept ������������������������������������������������ Úvod ������������������������������������������������������������������������������������� Léčebný plán ������������������������������������������������������������������������ Diskuse ��������������������������������������������������������������������������������� Literatura ������������������������������������������������������������������������������

89 89 89 92 93

4 4.1 4.2

Anamnéza ��������������������������������������������������������������������������� 95 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������� 95 Objasnění anamnestického dotazníku ���������������������������������� 96 Literatura ����������������������������������������������������������������������������� 116 Další literatura ��������������������������������������������������������������������� 116

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2

Diagnóza a plánování �������������������������������������������������������� 117 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������ 117 Vyšetření dle jednotlivých bodů formuláře ������������������������ 126 Anamnéza �������������������������������������������������������������������������� 126 Klinický obraz �������������������������������������������������������������������� 126 Praktická opatření u pacientů s ozubenými čelistmi ���������� 134 Situační otisk čelistí ����������������������������������������������������������� 134 Registrace čelistních vztahů s obličejovým obloukem ������ 138 Centrický voskový registrát ����������������������������������������������� 139 Postupy práce v laboratoři a laboratorní analýzy ��������������� 141 Montáž modelu horní čelisti do artikulátoru (SAM 2P) ���� 141 Montáž dolního modelu čelisti do artikulátoru ������������������ 142 Kontrola a analýza ������������������������������������������������������������� 143 Kompletace vyšetření ��������������������������������������������������������� 144 Diagnóza ���������������������������������������������������������������������������� 144 Prognóza zubů �������������������������������������������������������������������� 146

69 69 70 72 75 77 81 86 87

 5.5.3 5.6 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.3.8 7.4 7.5 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

IX Další diagnostická a léčebná opatření, plánování léčby a návštěv ���������������������������������������������������������������������������� 146 Právní aspekty – srozumitelné vysvětlení léčby pacientovi ��������������������������������������������������������������������������� 151 Literatura ���������������������������������������������������������������������������� 153 Hygienická fáze: parodontologické předléčení ������������� Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Průběh �������������������������������������������������������������������������������� Ošetření akutních stavů ������������������������������������������������������ Odstranění zubního kamene/profesionální čištění zubů ���� Ovlivnění plaku chemickými přípravky (výplachy) ���������� Úprava nevyhovujících výplní, korunek a mezičlenů �������� Eliminace předčasných kontaktů ��������������������������������������� Provizorní ošetření kazivých defektů a periapikálních ostitid ��������������������������������������������������������������������������������� Oprava a provizorní, dočasná úprava snímatelných náhrad ��������������������������������������������������������������������������������� Reevaluace hygienické fáze ����������������������������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������������� Hygienická fáze ošetření: osvěta, motivace a instruktáž hygieny dutiny ústní ����������������������������������� Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Poučení a motivace k provádění hygieny dutiny ústní ������ Instruktáž hygieny dutiny ústní ������������������������������������������ Zubní kartáčky ������������������������������������������������������������������� Techniky čištění zubů �������������������������������������������������������� Elektrické zubní kartáčky �������������������������������������������������� Zubní pasta ������������������������������������������������������������������������� Čištění mezizubních prostor ���������������������������������������������� Ústní sprchy ����������������������������������������������������������������������� Použití výplachů pro snížení tvorby zubního plaku ����������� Doporučení frekvence a délky trvání hygieny dutiny ústní ������������������������������������������������������������������������������������ Profylaxe zubního kazu fluoridací ������������������������������������� Péče o zubní protézy ���������������������������������������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������������� Hygienická fáze: výživové poradenství – vliv stravy na zdraví zubů ������������������������������������������������������������������ Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Plak, sacharidy a zubní zdraví ������������������������������������������� Eroze ���������������������������������������������������������������������������������� Výživová anamnéza a poradenství ������������������������������������� Náhradní a umělá sladidla �������������������������������������������������� Doporučení ohledně stravování ����������������������������������������� Literatura ����������������������������������������������������������������������������

155 155 155 155 157 158 158 160 160 160 160 161 163 163 164 165 165 167 170 170 171 177 177 178 178 179 180 181 181 182 183 183 185 186 186

X 9 9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.7 10.7.1 10.7.2 10.7.3 10.7.4 10.7.5 11 11.1 11.2 11.2.1 11.3 11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5

Předprotetické ošetření, I. fáze ��������������������������������������� Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Možnosti předprotetického ošetření, I. fáze ����������������������� Stomatochirurgická příprava ���������������������������������������������� Extrakce zubů nevhodných k zachování a strategické extrakce ������������������������������������������������������������������������������ Provizorní ošetření, dlahování uvolněných zubů ��������������� Scaling a root planing �������������������������������������������������������� Endodontické předprotetické ošetření �������������������������������� Konzervační příprava vitálních pilířových zubů ���������������� Konzervační ošetření nevitálních pilířových zubů ������������ Literatura ���������������������������������������������������������������������������� Funkční poruchy: symptomy, epidemiologie, etiologie a klasifikace myoartropatií žvýkacího systému ������������� Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Definice a hlavní symptomy ���������������������������������������������� Subjektivní a objektivní příznaky �������������������������������������� Přetrvávající bolest ������������������������������������������������������������� Epidemiologické aspekty ��������������������������������������������������� Etiologie a patogeneze ������������������������������������������������������� Okluzní faktory ������������������������������������������������������������������ Traumata ���������������������������������������������������������������������������� Psychosociální a psychické faktory ����������������������������������� Patofyziologické a systémové faktory ������������������������������� Diagnostická klasifikace myoartropatií ������������������������������ RDC/TMD ������������������������������������������������������������������������� Myofasciální bolest (tendomyopatie) �������������������������������� Dislokace temporomandibulární ploténky ������������������������� Artralgie čelistního kloubu ������������������������������������������������ Artróza čelistního kloubu ��������������������������������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������������� Funkční přípravné vyšetření a ošetření: diagnostika myoartropatií žvýkacího systému ����������������������������������� Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Anamnéza bolesti ��������������������������������������������������������������� Dotazník pro pacienty s chronickými orofaciálními bolestmi ������������������������������������������������������������������������������ Hodnocení chronické bolesti ���������������������������������������������� Klinické vyšetření �������������������������������������������������������������� Všeobecné rady ������������������������������������������������������������������ Všeobecná doporučení k hodnocení otevírání úst ������������� Všeobecná doporučení k hodnocení přítomnosti či nepřítomnosti čelistních zvukových fenoménů ����������������� Všeobecná doporučení k palpaci žvýkacího svalstva a čelistních kloubů ������������������������������������������������������������� Popis a umístění palpované extraorální svalové skupiny ��

187 187 187 187 188 188 189 196 207 207 220 223 223 223 224 225 226 228 228 229 229 230 230 230 231 232 235 238 239 241 241 242 242 258 259 260 260 261 261 261



XI

11.4.6 11.5

Popis pohmatových míst v oblasti čelistního kloubu ��������� 262 Rozšířená diagnostika �������������������������������������������������������� 264 Literatura ���������������������������������������������������������������������������� 265

12

Funkční předprotetické ošetření: terapie myoartropatií žvýkacího systému ����������������������������������� Všeobecné poznámky �������������������������������������������������������� Poučení pacienta ���������������������������������������������������������������� Vlastní pozorování ������������������������������������������������������������� Klid a vyvarování se zbytečných pohybů �������������������������� Terapie dlahami ������������������������������������������������������������������ Stabilizační Michiganská dlaha ����������������������������������������� Anteriorní repoziční dlaha ������������������������������������������������� Farmakologická terapie ������������������������������������������������������ Nesteroidní antiflogistika ��������������������������������������������������� Svalová relaxancia ������������������������������������������������������������� Tricyklická antidepresiva ��������������������������������������������������� Fyzioterapie/fyzikální terapie �������������������������������������������� Léčba chladem (kryoterapie) ��������������������������������������������� Léčba teplem ���������������������������������������������������������������������� Masáže ������������������������������������������������������������������������������� Elektroterapie ��������������������������������������������������������������������� Rehabilitační cvičení: svalová a pohybová, držení těla ����� Psychologická léčba bolesti ����������������������������������������������� Zvládnutí stresu/uvolnění svalových skupin ���������������������� Psychologická léčba bolesti ����������������������������������������������� Definitivní okluzní opatření ����������������������������������������������� Čelistní chirurgie ���������������������������������������������������������������� Literatura ����������������������������������������������������������������������������

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.7.4 12.7.5 12.8 12.8.1 12.8.2 12.9 12.10 13 13.1 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.3 14 14.1 14.2

Předprotetické ošetření, I. fáze: ortodoncie a čelistní chirurgie ������������������������������������������������������������ Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� Ortodontické předléčení ����������������������������������������������������� Indikace ������������������������������������������������������������������������������ Kontraindikace ������������������������������������������������������������������� Cíle ošetření ����������������������������������������������������������������������� Léčebné prostředky a zásady ��������������������������������������������� Multidisciplinární koncepce léčby (ortodoncie/čelistní chirurgie/protetika) ������������������������������������������������������������ Stabilita léčebného výsledku ���������������������������������������������� Operační předléčení čelistním chirurgem �������������������������� Literatura ����������������������������������������������������������������������������

267 267 269 269 269 270 270 274 275 275 276 276 276 276 277 277 277 278 279 279 280 280 281 282 283 283 283 283 284 284 284 286 288 289 290

Předprotetické ošetření, II. fáze: parodontální a orálně‑chirurgické zákroky ������������������������������������������ 291 Úvod ����������������������������������������������������������������������������������� 291 Reevaluace (zhodnocení) I. fáze předprotetického ošetření ������������������������������������������������������������������������������� 291

XII 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3

Lokální anestetika �������������������������������������������������������������� Délka a způsob ošetření ����������������������������������������������������� Onemocnění s rizikem pro lokální anestezii u pacienta ����� Nejvyšší přípustné dávky ��������������������������������������������������� Ošetření během předprotetického léčení, II. fáze �������������� Gingivektomie a gingivoplastika ��������������������������������������� Mukogingivální chirurgie: volný slizniční transplantát ����� Otevřená kyretáž (scaling pod kontrolou zraku; access-flap) ������������������������������������������������������������������������� 14.4.4 Apikální posun laloku (chirurgické prodloužení korunky) zároveň s osteoplastikou, resp. ostektomií ������������������������� 14.4.5 Tunelizace, hemisekce/trisekce/premolarizace, kořenová amputace ������������������������������������������������������������ 14.4.6 Resekce kořenového hrotu ������������������������������������������������� 14.4.7 Řízená parodontální tkáňová regenerace ��������������������������� 14.4.8 Dostavba alveolárního hřebene (augmentace) ������������������� 14.4.9 Enoseální implantáty ���������������������������������������������������������� 14.4.10 Preparace a provizorní ošetření pilířových zubů ��������������� 14.4.11 Provizorní ošetření bezzubých úseků čelistí ���������������������� 14.5 Komplikace po parodontálních operacích ������������������������� 14.6 Opětovné zhodnocení předprotetického ošetření, II. fáze �������������������������������������������������������������������������������� Literatura ���������������������������������������������������������������������������� Další doporučená literatura ������������������������������������������������

292 292 292 293 295 295 300 303 305 310 314 314 316 320 320 320 321 321 322 322

Rejstřík 1. dílu ����������������������������������������������������������������������������������� 323



XIII

Obsah 2. dílu 15 15.1 15.2 15.2.1 15.2.2 15.3 15.3.1 15.3.2

Artikulátory Úvod Rozdělení artikulátorů Rozdělení artikulátorů podle nastavitelnosti Rozdělení podle toho, která čelist je pohyblivá Rozdíly mezi artikulátory SAM a Gerberovým kondylátorem Charakteristika artikulátoru SAM2 Charakteristika Gerberových kondylátorů „Individual“ a „Vario“

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10 16.11 16.12 16.12.1 16.12.2 16.13

Barva, její určení a přizpůsobení Fyzikální aspekty barevného vidění Fyziologické aspekty barevného vidění Mocenství světla a jeho třídy Primární, sekundární, komplementární a kompenzační barvy Vliv barevného vjemu Metamerie a její konsekvence Systémy řazení barev – Munsellův barevný systém Základní principy pro určování barev v zubním lékařství Barevné systémy Úloha digitální fotografie při určování barev Specifické faktory ovlivňující určování a srovnávání barvy Výběr barvy krok za krokem Barevná škála VITAPAN® classical Barevný vzorník VITA Linearguide 3D-MASTER Perspektivy

17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 17.11 17.11.1 17.11.2 17.11.3

Estetika v zubním lékařství Úvod Pohled na zuby z hlediska historie Principy estetiky Význam zubů v atraktivitě obličeje Kosmetika Estetika obličeje Estetika oblasti úst: měkké tkáně Estetika oblasti úst: tvrdé tkáně, viditelnost zubů Morfologie zubů z pohledu estetiky Krátká analýza estetiky Klinické konsekvence Pevné protetické náhrady Kombinované protetické náhrady Snímatelné zubní protetické náhrady s litými konstrukčními prvky Hybridní a celkové náhrady Závěry

17.11.4 17.12

XIV 18 18.1 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3

18.3

Provizorní ošetření Úvod Provizorní fixní náhrady Přímé zhotovení v ústech Pryskyřičná provizoria V laboratoři zhotovené dlouhodobé provizorní náhrady (bez výztuže nebo s výztuží) Dlouhodobé provizorní náhrady s výztuží ze slitiny obecných kovů Snímatelné provizorní náhrady

19 19.1 19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4 19.1.5 19.1.6 19.2

Otiskování Konvenční otiskování Techniky otiskování Rozdělení otiskovacích hmot Obecné požadavky na otiskovací hmoty Vlastnosti a oblast použití otiskovacích hmot Otiskovací lžíce Dezinfekce otisků Digitální otisk

20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14

Preparační technika Úvod Zachování zubních struktur a ochrana zubní dřeně Ochrana marginálního parodontu Retence a rezistence Materiálová a konstrukční kritéria Estetická kritéria Další faktory Tvary preparace „Preparační set Prothetik“ Pomocné prostředky při preparaci Kontrola preparace Otiskování a preparace Doporučené způsoby preparace Trendy

21 21.1 21.1.1 21.1.2 21.2 21.1.3 21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5

Kovové materiály Základy Kovová vazba Slitiny Kovové materiály a technologie zpracování pro fixní náhrady Mechanické vlastnosti Slitiny ušlechtilých kovů Slitiny obecných kovů Titan Technologie zpracování dentálních slitin Techniky spojování

18.2.4



XV

21.3 21.3.1 21.3.2 21.4 21.4.1 21.4.2 21.4.3 21.4.4 21.5 21.5.1 21.5.2 21.6 21.6.1 21.6.2 21.7 21.8 21.8.1 21.8.2

Metalokeramika Keramika pro fazetovaní kovových konstrukcí Spojení kov-keramika Dentální slitiny pro snímatelné náhrady Niklové slitiny (NiCr) Kobaltové slitiny (CoCr) Titanová slitina Ti6Al7Nb Slitiny ušlechtilých kovů vhodné pro retenční prvky Biologické reakce Toxicita Alergická reakce Biologické zkoušky dentálních slitin Test cytotoxicity Test senzibilizace Orální projevy nesnášenlivosti materiálů Minimalizace rizika Vhodný výběr materiálů Záruka kvality

22 22.1 22.2 22.2.1 22.2.2 22.3 22.3.1 22.3.2 22.4 22.4.1 22.4.2 22.5

Keramika jako stomatologický materiál Úvod Celokeramika Keramika bez vyztužující konstrukce Keramika s nosnou konstrukcí Kovokeramika Standardně tavitelné hmoty Nízkotavitelné keramické materiály Zkouška pevnosti Pevnosti současných používaných systémů Korelace s klinickými požadavky Klinické hodnocení

23 23.1 23.2 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.4

Úvod do protetiky korunek a můstků Definice: korunka a můstek Historický vývoj korunkových a můstkových náhrad Rozdělení, indikace a kontraindikace korunkových náhrad Rozdělení korunkových náhrad Indikace korunkových náhrad Kontraindikace korunkových náhrad Konstrukce, rozdělení, úlohy, indikace, kontraindikace můstkových náhrad Konstrukce můstkových náhrad Rozdělení můstkových náhrad Úkoly můstkových náhrad Indikace můstkových náhrad Kontraindikace můstkových náhrad Způsoby dlahování zubů Dlouhodobé výsledky u korunek a můstků

23.4.1 23.4.2 23.4.3 23.4.4 23.4.5 23.5 23.6

XVI 24

24.3 24.3.1 24.3.2

Kovokeramické a celokeramické systémy u korunek a můstků (PKM) Pracovní postupy pro tvarování dentálních hmot Kovokeramické systémy Konstrukce zhotovené licí technikou Konstrukce zhotovené technikou galvanoformingu Konstrukce zhotovené tvarováním za studena (fóliové techniky) Kovové konstrukce zhotovené s digitální podporou strojově Továrně zhotovené konstrukce z titanu Kovová konstrukce zhotovená selektivním laserovým sintrováním Celokeramické korunkové systémy Keramické systémy pro napalování Keramické systémy k fasetování

25 25.1 25.2 25.2.1 25.2.2 25.2.3 25.2.4 25.2.5 25.2.6 25.3 25.4 25.5 25.6

Protetika korunek a můstků: laboratorní pracovní postupy Úvod Zhotovení děleného modelu Zásady zhotovování děleného modelu Uchovávání a ošetření otisků Odlití zubního oblouku Podstavec modelu s integrovaným spojením magnetem Dělení (rozřezání) zubního oblouku Příprava modelu pilíře (preparovaného zubu) Dělené modely s plastovou základnou Pružná dásňová maska pracovního modelu Zhotovení individuálního terčíku pro řezákové vedení Modelace zubních tvarů voskem (wax-up)

26

Korunkové a můstkové náhrady: tvarování a výroba litých konstrukcí Úvod Vosková modelace Vnější tvar Obecné postřehy k přesnosti kapničky Přesnost v oblasti okrajového uzávěru Modelace konstrukce pro fasetovanou náhradu (keramikou nebo plastem) Podepření keramiky Stabilita konstrukce Estetické hledisko tvarování konstrukce Tvarování úseku okrajového uzávěru Tvarování mezičlenu Spojovací plochy pro letování Přechod kovu a keramiky Modelace konstrukce pro fasetování plastem Umístění licích kanálů Smyčkové lití (sifonové lití) Přímé umístění kanálu

24.1 24.2 24.2.1 24.2.2 24.2.3 24.2.4 24.2.5 24.2.6

26.1 26.2 26.2.1 26.2.2 26.2.3 26.3 26.3.1 26.3.2 26.3.3 26.3.4 26.3.5 26.3.6 26.3.7 26.3.8 26.4 26.4.1 26.4.2



XVII

26.4.3 26.4.4 26.4.5 26.5 26.6 26.7 26.7.1 26.7.2 26.7.3 26.8 26.9 26.10 26.11

Přímé napojení licích kanálů se zásobníkem kovu Lití na volant (na balkon, na „šínu“) Chladicí žebra pro řízené tuhnutí Volba licího kroužku Poloha odlévaného objektu v licím kroužku Zatmelení a předehřátí Vložka licího kroužku Řízení expanze Předehřívání licího kroužku Lití dentálních slitin Vyjmutí odlitku z kroužku Konečné vypracování odlitku Povrchová úprava odlitku

27 27.1 27.2 27.3 27.3.1 27.3.2 27.3.3 27.3.4 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.9.1 27.9.2 27.10 27.10.1 27.10.2 27.11 27.12 27.12.1 27.12.2 27.12.3

Protetika korunek a můstků Úvod Laboratoř: diagnostická preparace Ordinace: výběr barvy a preparace zubu Cirkulární stupňovitá preparace Cirkulární schůdková preparace u postranních zubů Cirkulární schůdková preparace (frontální zuby) Kontrola preparace Ordinační postup po preparaci Laboratoř: zhotovení modelu Ordinace: použití obličejového oblouku, stanovení mezičelistních vztahů a montáž modelu do artikulátoru Laboratoř: od sádrového modelu k definitivní náhradě Ordinace: zkouška kovové konstrukce Fasetování konstrukce Keramické fazety Fasetování pryskyřicí Ordinace: zkouška fasetované konstrukce Obecný úvod Povrchové úpravy na keramice Laboratoř/ordinace: dohotovení a zkouška náhrady Ordinace: začlenění hotové náhrady Postup při tmelení zinkoxid fosfátovým cementem Postup při tmelení sklopolyalkenoátovým cementem (GIC) Postup při adhezivním tmelení

28 28.1 28.2 28.3 28.3.1 28.3.2 28.4 28.4.1 28.4.2

Úvod do adhezivní protetiky Definice Historie adhezivní protetiky Vazebné systémy Vazba mezi adhezivem a kovem Vazba mezi adhezivem a keramikou Adhezivní můstky Indikace adhezivních můstků Kontraindikace adhezivních můstků

*

XVIII 28.4.3 28.4.4 28.4.5 28.5 28.5.1 28.5.2 28.5.3 28.6 28.6.1 28.6.2 28.6.3 29 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 29.10 29.11 29.12 29.13 29.14 29.15 29.16 29.17 29.18 29.19 29.20 29.21 29.22

Dlouhodobé zhodnocení metalokeramických adhezivních můstků Shrnutí – výhody a nevýhody metalokeramických adhezivních můstků Celokeramické adhezivní můstky Adhezivní zásuvné spoje Indikace a kontraindikace adhezivních zásuvných spojů Principy adhezivních zásuvných spojů Dlouhodobé výsledky adhezivních zásuvných spojů Keramické fasety a polokorunky Indikace a kontraindikace faset a polokorunek Principy zhotovení faset a polokorunek Dlouhodobé výsledky faset a polokorunek Adhezivní protetika: klinický a laboratorní postup Ordinace: anamnéza, klinické vyšetření, situační otisk, registrace čelistních vztahů a jejich přenos do artikulátoru obličejovým obloukem, diagnóza, plánování Laboratoř: zhotovení studijních modelů, analýza modelů a diagnostický voskový model (wax-up) Ordinace: hygienická fáze, předprotetické příprava, reevaluace Laboratoř: diagnostická preparace, diagnostický voskový model (wax-up) Ordinace: preparace v ústech pacienta Ordinace: definitivní otisk, přenos obličejovým obloukem, stanovení čelistních vztahů Laboratoř: zhotovení modelu, montáž modelu do artikulátoru Laboratoř: možnosti technologického postupu při zhotovení adhezivního můstku Laboratoř: modelace konstrukce z vosku nebo pryskyřice Laboratoř: formování, odlévaní, opracování Ordinace: zkouška kovové konstrukce a výběr barvy Laboratoř: fasetování adhezivních můstků Ordinace: zkouška fasetované konstrukce (keramika: konstrukce bez glazury) Laboratoř: dokončení Zkouška hotové zubní náhrady Úprava retenčních ploch Ordinace: začlenění adhezivního můstku Ordinace: kontrola a definitivní úprava okrajů Ordinace: následné kontroly Ordinace: opakované tmelení adhezivních můstků Léčebný postup při zhotovení extrakoronárních adhezivních zásuvných spojů (attachmentů) Postup zhotovení faset a částečných korunek

Rejstřík 2. dílu



XIX

Obsah 3. dílu 30 30.1 30.2 30.2.1 30.2.2 30.3 30.4 30.5 30.5.1 30.5.2 30.5.3

Úvod do snímatelné protetiky Cíle ošetření částečnými snímatelnými náhradami Ztráty zubů a jejich následky Epidemiologie Důsledky ztráty zubů Úkoly zubní náhrady při ztrátě zubů Historický vývoj zubní náhrady při ztrátě zubů Klasifikace defektů chrupu Klasifikace podle Kennedyho Klasifikace podle Wilda Klasifikace podle Eichnera

31

31.4 31.4.1 31.4.2 31.4.3 31.4.4 31.5 31.5.1 31.5.2

Konstrukce a technické zásady u částečných snímatelných náhrad Úvod Klasifikace částečných snímatelných náhrad Topografická klasifikace Klasifikace dle délky funkce Rozdělení podle materiálu nebo podle konstrukce Funkční rozdělení Rozdělení podle přenosu žvýkacího tlaku Požadavky na částečné snímatelné náhrady s dento-mukózním přenosem žvýkacího tlaku Konstrukční prvky částečných snímatelných náhrad Tělo náhrady (sedla) Spojovací prvky hlavní Spojovací prvky vedlejší Kotevní prvky Základy konstrukce a výroby částečných snímatelných náhrad Základy statiky částečných snímatelných náhrad Základy estetiky částečných snímatelných náhrad

32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.5.1 32.5.2 32.5.3 32.5.4 32.5.5 32.6

Úvod do protetiky litých konstrukcí Úvod Konstrukční prvky litých spon Požadavky, přednosti a nedostatky litých spon Doporučené tvary litých spon Požadavky na materiál Modul elasticity Elastická deformace 0,2% mez pružnosti Odolnost vůči korozi a biokompatibilita Titan Dlouhodobé výsledky

31.1 31.2 31.2.1 31.2.2 31.2.3 31.2.4 31.2.5 31.3

XX 33 33.1 33.2 33.2.1 33.2.2 33.2.3 33.3 33.4 33.5 33.6 33.7 33.8 33.9 33.10 33.11 33.12 33.13 33.14 33.15 33.16 34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 35 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8 35.9

Částečné snímatelné náhrady s litými konstrukčními prvky: klinické a laboratorní postupy Úvod Ordinace: ošetření zbylých zubů Konzervační ošetření Preprotetické ošetření parodontu Estetické požadavky Ordinace/laboratoř: plánování částečné snímatelné náhrady Ordinace: preparace a otisky Zhotovení pracovních modelů, a pokud je to nutné, výroba skusových šablon na rekonstrukci i čelistních vztahů Ordinace: stanovení čelistních vztahů Laboratoř: postavení umělých zubů do vosku a modelace voskového modelu zubní náhrady Ordinace: zkouška voskového modelu zubní náhrady Zubní lékař: upřesnění pracovních podkladů pro laboratoř Laboratoř: konečné zhodnocení a výroba konstrukce Ordinace: zkouška konstrukce Zubní technik/ordinace: příprava a provedení funkčního otisku pomocí funkční lžíce přes konstrukci (Altered-Cast technika) Zubní lékař/pacient: zkouška náhrady v ústech Laboratoř: závěrečné dokončení zubní náhrady Odevzdání zubní náhrady a instrukce pacientovi Následná péče Úvod do protetiky snímatelných náhrad, kotvených nesponovými kotevními prvky (s klinickým a laboratorním postupem) Úvod Zásuvný spoj tvaru válce Semiprecizní a precizní zásuvné spoje Třmeny a klouby Šarnýrové a resilienční klouby Klinické a laboratorní postupy Dlouhodobé výsledky ošetření u částečných snímatelných náhrad s nesponovými kotevními prvky Částečné snímatelné náhrady s nesponovými kotevními prvky: úvod do kotevních prvků s využitím teleskopických korunek Úvod Přednosti a negativa teleskopických korunek Teleskopy cylindrické Teleskopy s využitím galvanické techniky Kónusové korunky Teleskopické korunky s retenčními prvky Fasetované konstrukce teleskopických korunek Vytvoření lité konstrukce pro teleskopické korunky Dlouhodobé zkušenosti s teleskopickými korunkami

 36

XXI

36.14

Částečné snímatelné náhrady s nesponovým kotvením: systém kotvení teleskopickými korunkami – klinický a laboratorní postup Úvod Plánování Ordinace: preparace a otisky pilířových zubů Laboratoř: zhotovení pracovního modelu (děleného modelu) a primárních korunek Ordinace: zkouška primárních plášťů korunek a fixační otisk přes tyto korunky Laboratoř: zhotovení pracovního modelu a skusových šablon Ordinace: přenos dat obličejovým obloukem, stanovení čelistních vztahů a montáž modelů do artikulátoru Laboratoř: postavení zubů do modelu náhrady z vosku Ordinace: zkouška voskového modelu zubní náhrady Laboratoř: zhotovení sekundárních korunek a lité kovové konstrukce Ordinace: zkouška konstrukce primárních i sekundárních korunek společně se skeletem a voskovým modelem celé zubní náhrady Laboratoř: dokončení konstrukce s teleskopickými korunkami Ordinace: zkouška hotového výrobku a nacementování vnitřních plášťů teleskopů Následná péče

37 37.1 37.2 37.3 37.4 37.5 37.6 37.7

Úvod do protetiky hybridních zubních náhrad Úvod Indikace a předpoklady pro zhotovení Kotevní prvky Zhotovení kořenové čepičky Výroba konstrukce Koncepce okluze Dlouhodobá prognóza

38

Protetika hybridních náhrad: klinický a laboratorní postup Ordinace: preparace pilířových zubů a otisky na kořenové čepičky Laboratoř: zhotovení kořenových čepiček a individuálních otiskovacích lžic Ordinace: zkouška kořenových čepiček a otisky přes čepičky Laboratoř: zhotovení pracovních modelů a skusových šablon Ordinace: Přenos dat obličejovým obloukem a stanovení čelistních vztahů Laboratoř: zastavení pracovních modelů do artikulátoru a postavení zubů do voskového modelu zubní náhrady Ordinace: zkouška voskového modelu zubní náhrady/ Laboratoř: případné korekce postavení zubů ve voskovém modelu

36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 36.9 36.10 36.11 36.12 36.13

38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 38.6 38.7

XXII 38.8 38.9 38.10 38.11 38.12 38.13 39 39.1 39.2 39.3 39.4 39.4.1 39.5 39.6 39.6.1 39.6.2 39.6.3 39.7 39.8 39.9 39.9.1 39.9.2 39.9.3 39.9.4 39.10 39.11 39.11.1 39.11.2 40 40.1 40.2 40.3 40.4 40.4.1 40.4.2 40.5 40.5.1 40.5.2 40.6

Laboratoř: úprava modelů, výběr kotevních prvků, vytvoření licího modelu (dublování), modelace lité konstrukce z vosku Ordinace: zkouška kořenových čepiček a lité konstrukce Laboratoř: postavení zubů do vosku na lité konstrukci Ordinace: zkouška voskového modelu zubní náhrady/ Laboratoř: dokončení zubní náhrady v plastu Ordinace: zkouška hotové konstrukce, natmelení matric a zkompletování hotové rekonstrukce, její odevzdání Ordinace: kontroly a následná péče Úvod do protetiky celkových zubních náhrad Epidemiologie Následky celkové ztráty chrupu Historie celkových náhrad Zvláštnosti anamnestického vyšetření v protetice u celkových zubních náhrad Faktory ovlivňující retenci celkové náhrady Otiskovací metody u celkových náhrad Klinické koncepty celkových náhrad Postavení frontálních zubů podle řezákového a špičákového vedení Protetika celkových zubních náhrad podle Gerbera Další koncepce postavení zubů u celkových náhrad Modelace povrchu celkové náhrady Kontrola okluze a artikulace Zábrusy Zábrus pro vyrovnání centrální okluze Zábrus při protruzi Zábrus při lateropulzi Zábrus při retruzi Následná péče Klinické studie Odbourávání kosti Spokojenost a funkčnost Protetika u celkových zubních náhrad: klinické a laboratorní postupy Úvod Ordinace: situační otisky Laboratoř: zhotovení modelů a individuálních otiskovacích lžic Ordinace: zkouška individuálních lžic, otisky okrajového uzávěru, funkční otisky Úprava lžic a otisky okrajového uzávěru Funkční otisky Laboratoř: zhotovení pracovních modelů a skusových šablon Zhotovení pracovních modelů Zhotovení skusových šablon Ordinace: stanovení vertikálních čelistních vztahů a centrický voskový registrát

 40.7 40.7.1 40.7.2 40.8 40.8.1 40.8.2 40.8.3 40.8.4 40.8.5 40.8.6 40.8.7 40.9 40.10 40.11 40.12 40.13 40.14 40.14.1 40.14.2 40.14.3 40.14.4 40.14.5 40.15 40.16 40.17 40.18 41 41.1 41.1.1 41.1.2 41.1.3 41.2 41.2.1 41.2.2 41.2.3 41.2.4 41.2.5 41.3

XXIII Ordinace/laboratoř: postup výroby náhrady: extraorální registrace, zastavení pracovních modelů v artikulátoru Zastavení modelu horní čelisti do artikulátoru Zastavení modelu dolní čelisti do artikulátoru Ordinace/laboratoř: Gerberův systém: extraorální registrace, definitivní zastavení pracovních modelů do artikulátoru, horizontální čelistní vztahy Příprava artikulátoru Provizorní zastavení modelů Vytvoření pomůcek pro registraci čelistních vztahů Extraorální registrace Fixace modelu dolní čelisti v artikulátoru Horizontální čelistní vztahy Zastavení pracovního modelu horní čelisti do artikulátoru Výběr předních zubů Analýza modelů Ordinace: kontrola registrátu, zkouška postavení předních zubů Laboratoř: postavení postranních úseků chrupu do vosku, modelace náhrady z vosku Ordinace: zkouška voskového modelu zubní náhrady Laboratoř: zakyvetování voskového modelu náhrady, lisování pryskyřičného těsta, polymerace, úprava okluze, opracování náhrad Zakyvetování voskového modelu náhrady Příprava kyvety před lisováním Lisování pryskyřičného těsta Úprava okluze Finální opracování náhrad Ordinace: zkouška hotových náhrad, odevzdání náhrad, instrukce pro pacienta Ordinace: kontrolní intra- a extraorální registrace čelistních vztahů Laboratoř: korekční fixace modelů v artikulátoru, zábrusy Následná péče, podkládání Úvod do dentální implantologie Úvod Co to je implantát? Proč si pacienti přejí implantáty? Implantáty z pohledu zubního lékaře Přehled indikací Diferenciální diagnostika konvenčního a implantačního řešení ztrát zubů Fixní konvenční a implantáty nesená zubní náhrada Snímatelná konvenční a implantáty nesená zubní náhrada Terciální prevence – zabránění poškození tkání dutiny ústní Nevýhody implantáty nesené zubní náhrady Implantační systémy

XXIV 41.3.1 41.3.2 41.4 41.4.1 41.5 41.5.1 41.5.2 41.5.3 41.5.4 41.6 41.6.1 41.6.2 41.7 42 42.1 42.1.1 42.1.2 42.2 42.2.1 42.2.2 42.2.3 43 43.1 43.1.1 43.1.2 43.1.3 43.1.4 43.1.5 43.1.6 43.2 43.2.1 43.2.2 43.3 43.3.1 43.3.2 43.3.3 43.3.4 43.4 43.4.1 43.4.2 43.4.3 43.5

Poznámky k problematice spojení implantátu s pilířovou konstrukcí (abutmentem) Příklady různých implantačních systémů Konstrukční principy pro suprakonstrukce na implantátech a suprakonstrukce podepřené implantáty – implantační systémy Konstrukce implantáty nesené nebo podepřené (zhotovení krok za krokem) Koncepty ošetření Náhrada jednoho zubu Vícečetné náhrady zubů u chrupu s mezerami Silně redukovaný zbytkový chrup Bezzubá čelist Přehled biomechanických principů Přetížení implantátů Sblokování implantátů Okluzální a artikulační koncepty v implantologii Materiály používané pro implantáty a jejich biokompatibilita Požadavky na materiály pro implantáty Mechanické vlastnosti Biokompatibilita Suroviny na výrobu implantátů Čistý titan Slitiny titanu Zirkonium oxid Implantologie: klinické a laboratorní postupy Plán léčby Anamnéza, klinický nález Wax-up (voskový model), Set-up (model situace zubní náhrady) Rentgenová diagnostika Vytvoření vodicích šablon pro zavádění implantátů Vodicí šablony s použitím trojrozměrné rentgenové diagnostiky (navigovaná implantologie) Augmentační šablony Načasování implantace a protokol o zatížení implantátů Načasování implantace Zátěžové protokoly Chirurgický postup Příprava operačního pole u pacienta Doporučené instrumentárium Premedikace a předoperační vyšetření Chirurgické fáze zákroku Protetická fáze Ošetření provizorii Otiskovací techniky Klinické a laboratorní pracovní postupy Následná péče

 44 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 44.7 44.8 44.8.1 44.8.2 44.9 45 45.1 45.2 45.2.1 45.2.2 45.3 45.3.1 45.3.2 45.3.3 45.3.4 45.3.5 45.3.6 45.3.7 46 46.1 46.2 46.2.1 46.2.2 46.3 46.3.1 46.3.2 46.3.3 46.4 46.4.1 46.4.2 46.5

XXV Příčiny a léčba periimplantační destrukce tkáně Úvod Příčiny periimplantační destrukce tkáně Mikrobiologické aspekty Diagnostické parametry pro zhodnocení periimplantační situace Četnost periimplantitidy u pacientů s parodontitidou Prevence periimplantitid Úprava povrchu implantátu Léčebné možnosti mukózních zánětů a periimplantitidy Počáteční fáze Druhá fáze: chirurgická léčba Souhrn Následná péče v protetice Úvod Průběh anamnézy a profesní vlivy v rámci následné protetické péče Anamnéza Klinický nález a jeho záznamy Léčba v rámci následné protetické péče Poučení pacienta Ústní hygiena – remotivace a reinstruktáž Odstraňování zubního povlaku, zubního kamene a konkrementů Očištění chrupu a přeleštění Fluoridace Další opatření Pevné stanovení intervalů následné péče Spokojenost pacienta a kvalita jeho života ovlivněná ústním zdravím Koncept spokojenosti pacienta Kvalita života a ústní zdraví Celkový zdravotní stav Kvalita života a ústní zdraví Hodnocení věrohodnosti pacientových sdělení Základy psychologie Hodnocení spokojenosti pacienta a kvality jeho života Hodnocení kvality života v závislosti na ústním zdraví Studie využívající pacientem udané měrné faktory v zubním lékařství Spokojenost Kvalita života Souhrn

Rejstřík 3. dílu



XXVII

Předmluva k 4. vydání Trvalý úspěch předchozích tří vydání přiměl pana Wolterse, obchodního ředitele vydavatelství Quintessenz, k dotazu, zda může počítat s novým, přepracovaným vydáním našeho díla. Nabídl nám renomovanou ilustrátorku, která by se věnovala grafickému ztvárnění nových objevů a impulzů v oboru pro potřeby naší knihy. Samozřejmě jsem nabídku okamžitě přijal a spojil se s autorským týmem. Zde bych chtěl nejprve srdečně poděkovat Prof. Dr. M. Hülzelerovi a Prof. Dr. H. Kappertovi za jejich letitou úspěšnou spolupráci. Pro jejich velkou zaneprázdněnost nebylo možné, aby s námi dále spolupracovali. Přemýšleli jsme, koho z mladých, dynamických vysokoškolských učitelů oslovit a požádat o spolupráci v autorské skupině. Prof. Dr. G. Heydecke, Hamburg, Prof. Dr. S. Wolfart, Aachen, a PD Dr. Dr. J Fischer, Bad Säckingen, odpověděli na naši výzvu a podpořili intenzivní proces přepracování díla. Díky tomu vám v tomto vydání můžeme předložit současný stav vědy v oblasti synoptického zubního lékařství a zubní techniky. Studující, zubní lékaři a zubní technici se mohou nechat nakazit naším nadšením pro špičkovou zubní medicínu. Přáli bychom si, abyste při četbě přepracovaných témat a technik uvedených v „Curriculum Prothetik“ nalezli to, co ve vás vzbudí zvědavost a ducha pro vědu. Jörg R. Strub Freiburg, červen 2010

Redakční poznámka: Přehledy literatury za každou kapitolou byly přejaty z originálu knihy bez redakčních úprav.

XXVIII

Poděkování Ráda bych poděkovala překladatelskému týmu mých kolegů, MUDr. Pavlu Kalvodovi, MDDr. Kateřině Kadlečkové a MDDr. Janě Přikrylové, že se s vervou sobě vlastní ujali překladu, dále MUDr. Jindřichu Charvátovi, který se s nemenším úsilím ujal funkce odborného korektora textu. S  poděkováním nemohu zapomenout na prof. MUDr. Janu Duškovou, DrSc., MBA, která mě nasměrovala na MUDr. Miroslava ­Lomíčka, šéfredaktora zdravotnické redakce nakladatelství Grada Publishing, ­jemuž patří můj dík za to, že umožnil realizaci překladu trojdílné učebnice prof. J. R. Struba a kolektivu, moderního, přehledného a uceleného učebního textu zubní protetiky, který na českém trhu chyběl desítky let. prof. MUDr. Jarmila Procházková, CSc. v Praze, dne 14. dubna 2015



1

1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kurt Werner Alt „Jestliže jsou zuby důležité pro udržení zdraví, o to důležitější jsou pro řeč, výslovnost a artikulaci slov a pro ozdobu tváře.“ (Pierre Fauchard, 1672–1761)

1.1

Úvod

Historické konsekvence speciální lékařské disciplíny, kterou je i protetické zubní lékařství (stomatologická protetika), nemůžeme pochopit a diskutovat o nich bez základních znalostí obecně historického vývoje. Pouze způsob pozorování, který v dostatečné míře zahrnuje společenské a hospodářské podmínky, stejně tak i technické možnosti a duchovní směry dané doby mohou osvětlit geograficky a časově ohraničené trendy vývoje. Ty pak mohou být prosazovány a realizovány. Historické bádání kolem zubů nemůže být zúženo pouze na otázky technologie, vývoje instrumentária a materiálů. Problematiku je nutno vidět v kontextu s tehdejšími sociálními podmínkami a způsobem života. Při popisu vývoje stomatologické protetiky proto musí být zmíněny vedle lékařské a stomatologické historie i kulturní dějiny.

1.2

Umění léčit v průběhu kulturních dějin

Lékařství se vyvinulo z pradávných instinktů a empirických kořenů a tvoří kamínek mozaiky lidských kulturních činností. Lidské lékařské činnosti jsou univerzální a mezi sebou se rozlišují podle diferencované, kulturně determinované představy o nemoci a uzdravení. Léčebné postupy a zdravotní péče z počátků historie lidstva jsou odhadovány pouze nepřímo z archeologických nálezů a z interpretace bio-historických pramenů. K nim patří kosterní zbytky pralidí a prehistorických lidí, na kterých nacházíme stopy léčebných postupů. (Obor, který se zabývá historickými kosterními nálezy a jejich patologickými stavy, se nazývá paleopatologie.) Jeden z prvních zubních zásahů byl objeven na 7500–9000 let starém pohřebišti z doby kamenné v Pákistánu, kde na nalezených zubech od devíti osob byly zachyceny stopy po vrtání. Zda tyto zákroky byly medicínské, je předmětem dohadů (Coppa et al. 2006). Při vykopávkách na nalezišti z doby kamenné v Egyptě byla nalezena náhrada lidského řezáku zhotovená

Kapitola 1

2

Kapitola 1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

z mušle. Vzhledem k tomu, že tento osamocený umělý zub nebyl nalezen „in situ“, můžeme o jeho funkčnosti jen spekulovat – mohl být zubní náhradou, ale také sloužit jen jako ozdoba (Irish et al. 2004). Poznatky získané pomocí paleopatologie při zkoumání archeologického kontextu umožní utvořit ekologické a sociálně-historické závěry, které přesáhnou hranice vlastní paleopatologie. V prehistorických dobách lidských dějin je lékařství formováno kromě empiricky získaných zkušeností také magicko-religiózním cítěním společnosti. Vznik starých kultur a vývoj písma tvořily kulturní rámec pro archaické období medicíny. Toto období medicíny spadá do doby 3.–1. tisíciletí před n. l. a zůstává geograficky i kulturně ohraničené. Pokroky a změny v porovnání s magicko-religiózním obdobím jsou charakteristické pomalým nástupem kauzálního myšlení v medicínské diagnostice, založeného na exaktním pozorování a systematice. Poprvé jsou lékařské znalosti písemně zaznamenány. Stavební památky té doby dokládají početný soubor hygienických opatření (jako jsou lázně či kanalizace). Teoreticky podložené lékařství vzniklo v Řecku v posledním tisíciletí před Kristem. Medicína stála na základech nového kulturního začátku, který byl silně ovlivněn přírodně-filozofickými proudy. Také se dokázala oprostit od religiózních dogmat, tzv. chrámové medicíny. V prvních náznacích se lékařství stalo předstupněm pozdějších lékařských škol, aby utvořilo základ „hippokratické nauky“. Vědecké podklady tehdejší medicíny vytvořily nejen základnu pro antickou medicínu (7.–4. století před n. l.), ale ztvárňují také důležitou vývojovou fázi pro novodobé lékařství. Výdobytky řecké a římské medicíny mají dodnes význam a jsou podloženy bohatou lékařskou literaturou. Důležitými prameny této literatury byly: „Corpus Hippocraticum“, tedy sbírka medicínských spisů připsaná Hippokratovi (460–370 před n. l.) a jeho žákům, lékařská část encyklopedie nazvaná „De medicine libri octo“, kterou sepsal Aulus Cornelius Celsus v prvé polovině 1. století n. l., a také ucelená představa o medicíně od Galéna (129–199 n. l.). Konec období antické medicíny byl z chronologického hlediska hodnocen různě. Politický úpadek římské říše a rozpad na východní a západní část (330 n. l.) a částečně i rok 395 n. l. jsou označovány jako konec antiky. Zatímco lékařská tradice antiky na východě nalezla své pokračování v byzantských kompilacích – pozitivní hlasy vyzdvihují její originalitu –, na západě v souvislosti s úpadkem západořímské říše zapadly medicínské poznatky a dovednosti do zapomnění, společně se zhoršenou politickou a hospodářskou situací. Na tomto procesu se podepsaly i vpády germánských kmenů a chaos při stěhování národů. Během středověku (5.–15. století n. l.) byla antická medicínská věda převzata do křesťanského světa z arabsko-islámského jazykového a kulturního prostoru (překlady z arabštiny od 11. století n. l. a z řečtiny od 12. století n. l.). První lékařské školy v Salernu, Toledu, Montpellieru a ­Bologni fungovaly od 11. století jako zprostředkovatelé teoretických znalostí. V medicínsko-historických vědách je tato doba označována jako období klášterní medicíny a scholastiky. Medicína a zubní lékařství v západní a střední Evropě stavěly na znalostech z antiky až do pozdního středověku. V průběhu času byly vytvořeny

Kosmeticko-estetický význam zubů v minulosti a současnosti

3

vlastní koncepty a na konci středověku vznikala lékařská literatura s menším vlivem antiky. Samostatný rozvoj medicíny (včetně zubního lékařství) začal v západní a střední Evropě až v 16. století. Objev knihtisku (kolem roku 1450) umožnil rozvoj samostatné lékařské literatury a zesílil odklon od tradičního písemnictví. Samostatný vývoj zubního lékařství začal na přelomu 16. a 17. století v souvislosti s rozmachem chirurgie, což se projevilo hlavně tiskem odborné zubolékařské literatury. Ještě v 18. století se léčení zubů omezovalo pouze na provádění extrakcí chirurgy, lazebníky a potulnými vylamovači zubů. Vedle toho prováděli šikovní řemeslníci pro pár zámožných pacientů výkony v zubotechnické oblasti. Jak dokladují písemné prameny a nálezy protetických prací z té doby, k odklonu od antického a středověkého způsobu ošetřování docházelo jen pomalu. Přesto zubní ošetřovatelé mířili již v 18. století k autonomnímu pojetí zubního lékařství (srovnej Hoffmann-Axthelm 1985; Ring 1997).

1.3

Kosmeticko-estetický význam zubů v minulosti a současnosti

Z archeologických nálezů, písemných antických pramenů a z etnologických terénních studií se dozvídáme o individuálním smyslu a kulturním významu zubů a chrupu od minulosti po současnost. Zuby mají u přírodních národů více smysl duchovní než funkční. V mnoha světových oblastech jsou z náboženských, kulturních, sociologických, hospodářských, estetických, uměleckých, medicínských a hygienických důvodů prováděny umělé úpravy zubů: barvení, zdobení a změny tvaru (Alt et al. 1990; Alt a Eichler 1998). Tyto úpravy stojí v kontrastu k evropskému ideálu krásy. Ten preferuje přirozenost zubů co do tvaru, barvy a ideálního postavení, vycházející z řeckých a římských základů. To, že kosmetické a estetické vzezření silně souvisí s kulturně specifickými potřebami společnosti, dokazuje v islámských zemích často pozorovaný zvyk opatřit zuby ve viditelném úseku zlatými korunkami, aby nositel demonstroval příslušnost k určité sociální vrstvě společnosti. Až do 19. století se v Japonsku provádělo u provdaných žen barvení zubů černou barvou (ke komplexu témat o „Estetice“ viz kap. 17). Toto černé zbarvení zubů je známé i ve Vietnamu a Laosu. Nejednalo se však pouze o estetickou záležitost, ale i o medicínský účel, o preventivní opatření proti zubnímu kazu (Tayanin et al. 2006). Obnovení porušené žvýkací funkce tvoří v moderním zubním lékařství nejtěžší bod protetické rekonstrukce. Současně je ale nutné rehabilitovat i funkci estetickou a fonetické nároky. Jak každý specialista provádějící rekonstrukci zubů ví, zuby jsou ve společnosti ceněny pro svoji estetickou hodnotu. Proto jsou pro pacienta při zhotovení protetických náhrad primární estetické požadavky. Například ztráta zubů ve frontálním úseku je u postiženého akceptována pouze krátkodobě. Mnoho pacientů požaduje i pracovní neschopnost do doby, než mají zhotovenou alespoň provizorní náhradu. Pacienti, kteří mají frontální úsek chrupu s mezerami, přicházejí

Kapitola 1

4

Kapitola 1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

častěji s přáním rekonstrukce chrupu než pacienti se ztrátami v postranním úseku. Je pak povinností zubního lékaře upozornit pacienta na funkční poruchy vyplývající ze ztrát postranních zubů a na potřebu jejich protetické rekonstrukce. Ze zkušenosti víme, že při ztrátě zubů přivádí pacienta do protetické ordinace častěji vzhled (vědomí tělesného defektu) než problémy s  řečí. Funkční porucha bývá často i dlouhou dobu kompenzována reaktivním chováním, bolesti jsou léčeny podáním analgetik ve vlastní režii pacientů, podobně jako úprava stravovacího režimu. Defektní chrup s mezerami může vyvolat pocit méněcennosti a psychické poruchy. S krásným chrupem je spojována mladost, krása a atraktivita. Chrup s individuálními chybami zatěžuje psychiku nositele. Poznání, že při náhradě zubů drží prioritu dle pacientů kosmetické faktory nad funkčními, není v moderní společnosti odmítáno. I v dobové antické literatuře jsou zaznamenány dopady nevhodné rehabilitace chrupu na jeho nositele. Pokud si to klient mohl dovolit, snažil se o estetickou protetickou rehabilitaci. Technické možnosti většinou limitovaly funkční rehabilitaci. Tato skutečnost byla archeologicky doložena. Primární bylo přání estetické rehabilitace, a to až do 19. století. Základem léčby je uzavřít stávající mezery chrupu a vyplnit propadlé partie obličeje. Funkční rehabilitace je podřazena kosmetickému efektu, i když některé nálezy hovoří o tom, že se „zubní výtvarníci“ snažili stávajícími prostředky a úrovní znalostí řešit při rekonstrukci chrupu i problém roviny okluze. Což se vždy dokonale nedařilo. Známou osobností s nevhodnou zubní náhradou byl první prezident Spojených států George Washington. V necelých čtyřiceti letech měl částečnou zubní náhradu, zhotovenou z hroších kostí, do které byly vsazeny lidské zuby neznámého původu. V mnoha vtipných historkách se vyprávělo, že G. Washington trpěl celý zbývající život změnami souvisejícími se ztrátou zubů a používáním nevhodné zubní náhrady. Léčebné pokusy měly často pouze krátkodobý úspěch. Zakotvení náhrad na zbývající zuby nebylo možné. Náhradou zatížené pilířové zuby byly vystaveny nadměrným tlakům, brzy se začaly hýbat a byly předčasně eliminovány. Používání zubních náhrad bylo dlouhou dobu luxusem, proto i využití kovu (hlavně zlata) ve viditelných úsecích chrupu mělo hlavně dekorativní efekt. Čepové zuby, můstky a další zubní náhrady byly zhotovovány z kostí, ze slonoviny, z mrožích nebo hroších klů, případně ze zubů zemřelých lidí (Paulson 1908). Látky organického původu nebyly pro zubní protetické konstrukce vhodné, podléhaly stejně jako vlastní zuby zubnímu kazu, rychle se zabarvovaly, šířil se z nich intenzivní zápach, a musely být proto obnovovány. Často musela být náhrada při jídle vyjmuta z úst, aby nebyla žvýkacím tlakem porušena. Od nejstarších dob, přes období Etrusků a Féničanů v polovině prvého století před n. l. až do našeho 19. století znamenalo nošení zubních náhrad privilegium, které se nedostávalo každému. Umění zubního protetického ošetření, materiály a technologické postupy se během tohoto období neměnily. Existovaly pouze kulturně specifické rozdíly, které ovlivňovaly technologický proces a tím i kvalitu protetického výrobku. Od doby, kdy

Stravovací návyky a ztráta zubů

5

se zubní lékařství stalo součástí medicínských oborů (v 16. století) a kdy se zubní protetika rozvíjela v rámci zubního lékařství jako samostatný obor (od 18. století, hlavně v 19. století), nastal ve zhotovování zubních náhrad výrazný kvalitativní posun. V používání nových materiálů a technologií hrál významnou roli všeobecný technický pokrok.

1.4

Stravovací návyky a ztráta zubů

Nejčastějšími příčinami ztrát zubů v pravěku a starověku byly úrazy, selhání parodontu a periapikální záněty (ostitidy) – často jako následek progresivní abraze chrupu. Ztráty zubů způsobené zubním kazem přicházely se změnami stravovacích návyků, a to až za dlouhou dobu a pouze v omezené míře. Výživu lovců a sběračů tvořily v průběhu století rostliny, kořínky a plody, které byly konzumovány většinou syrové a tvořily zhruba třetinu potravního příjmu těchto lidí. Konzumace masa z lovu divoké zvěře se stala zdrojem cenných bílkovin a energie. Hrubá, vláknitá struktura potravy způsobovala silnou abrazi zubních hrbolků a následně i mezihrbolkových rýh. Na okluzních ploškách zubů tak nemohla vznikat místa náchylná k zubnímu kazu. Až do 16. století nebyla v běžné populaci rozšířena konzumace nízkomolekulárních cukrů. Divoký med, ovoce, sirupy, mošty a v jižních zemích fíky jsou příkladem tehdejších dostupných potravin s kariogenním potenciálem. Surový cukr se používal od starověku pouze jako medikament v horních vrstvách společnosti. Průměrná délka života našich předků byla kolem třiceti let, výskyt zubního kazu byl proto omezen a zubní ztráty byly přijatelné. Nárůst výskytu zubního kazu, a tím i četnějších ztrát zubů, můžeme vztahovat k určitému stupni kulturně-historického (civilizačního) vývoje. Po tzv. neolitické revoluci v počátcích doby kamenné domestifikoval člověk zvířata a začal pěstovat rostliny. Změny v hospodářské oblasti provázely i změny stravovacích návyků. Objevily se nové poživatiny (např. obilí) a lidé konzumovali měkčí stravu, kterou si vařili. Tím rostl výskyt zubního kazu a jím způsobených ztrát zubů. Podle písemných pramenů byla extrakce zubu od antiky až po středověk prováděna pouze kvůli viklavosti a ztrátě parodontu. Podíl na tomto postupu měly špatné zkušenosti s extrakcemi bolestivých, ale pevných zubů. Většinou se tyto případy řešily medikamentózně (srovnej Hoffmann-Axthelm et al. 1995). Velký význam pro vývoj praktické zubní medicíny měl arab Albucasis, který v 11. století n. l. sepsal pojednání „Chirurgia“, kde ve 30. kapitole poprvé dopodrobna popsal všechny úkony spojené s extrakcí zubu (Albucasis 1778). Sigron (1985, s. 587) zdůraznil význam tohoto díla pro zubní lékařství ještě v 18. století. Před tím byla extrakční terapie, jako „umění léčby“, určena pouze pro zuby se slabým parodontem. Z historických pramenů víme, že extrakce zubů byly realizovány už v pravěku a starověku. U chybějících zubů však šlo těžce odhadnout, zda šlo o zákrok pomocí odpovídajícího instrumentária (kleští), případně o extrakci po medikamentózním uvolnění realizovanou prsty ošetřujícího, nebo

Kapitola 1

6

Kapitola 1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

zda se jednalo o eliminaci zubu způsobenou postupnou destrukcí v ústech. Situaci částečně osvětlily současné fraktury korunek a poškození okolních zubů, zlomeniny a dislokace čelistí, tedy komplikace, které se mohou při extrakci zubu přihodit. I pokud chybí podobné příznaky, odborník pozná, zda se jednalo o extrakci, nebo o samovolnou, postupnou eliminaci zubu. Podle historických pramenů byly zuby extrahovány různými technikami (Lunt 1992). Sociální a kulturní hodnoty, které u vyspělých kultur podnítily zájem o náhradu zubů a vedly k vytvoření protetického řemesla, je možné sledovat až do doby kamenné. Ve více či méně rovnostářské společnosti s málo vyvinutým smyslem pro společenské postavení neměla ztráta zubů žádný společenský význam. Zároveň se málo lidí dožilo vyššího věku, než aby se ztráty zubů, zvláště ve frontálním úseku chrupu, staly častým jevem. Až teprve v sociálně odstupňované společnosti doby železné a bronzové a ve vyspělých kulturách starověku vidíme zájem o protetickou náhradu ztracených zubů. Avšak pouze horní vrstva si mohla dovolit luxus umělé zubní náhrady. Úspěchy prvních zubních protetických umělců mohly být zkreslovány, takže kam až do minulosti sahá přání mít zubní náhradu, zůstává ryze spekulativním odhadem.

1.5

Význam archeologických zubních protetických nálezů pro zubolékařský výzkum

Přestože byla potřeba protetické rehabilitace chrupu v  dávných dobách vzácná a byla realizována pouze ve vyšších vrstvách společnosti, vedla poptávka po těchto službách ke vzniku speciálního zubotechnického řemesla. Diskrepance mezi písemnými prameny (důkaz funkčnosti zubotechnického díla v době antiky) a konkrétními archeologickými nálezy byla problémem historického výzkumu. Realitou je nejen nedostatek nálezů, ale také to, že v mnoha případech byly materiály a technické detaily protetických náhrad jiné, než se očekávalo po studiu lékařské literatury. Z těchto důvodů jsou archeologické nálezy velmi významné. Každý takový nález má vysokou medicínskou a kulturně-historickou hodnotu právě proto, že až do 19. století byl vzácností a studium se opíralo hlavně o literární prameny. Během vykopávek z antických a středověkých nalezišť byly nálezy zubních protetických náhrad vzácnější než v rané době novověku. Tyto nálezy by bylo možné získat z kosterních vykopávek. Ty jsou však zákonem památkově chráněny. Proto pouze v malém počtu bylo možné v sakrálním prostředí realizovat vykopávky.

Nejstarší archeologické prameny zubní techniky z Egypta

1.6

7

Nejstarší archeologické prameny zubní techniky z Egypta

Pokud se budeme držet přímých pramenů jako podkladů pro výrobu zubotechnických výrobků, zavedou nás nejprve do Egypta. Chronologicky je nutné začít v Gíze (cca 2500 let před n. l.; Junker 1929). V nalezené dolní čelisti byly dlahované dva moláry zlatou drátěnou smyčkou (obr. 1-1). Podobný případ ze stejné doby u horních předních zubů pocházel z pohřebiště El-Quatta (Harris a Iskander 1975). Jedná se o dva nejstarší příklady protetické rekonstrukce. Je samozřejmě otázkou diskuse, zda se v těchto případech jedná o zubolékařskou léčbu ztráty zubu (Fotshaw 2009). Je pravděpodobné, že může jít i o posmrtný zákrok, protože se věřilo, že v posmrtném životě je důležitá neporušenost těla (Harris et al. 1975). U egyptské mumie byla (1600–1300 let před n. l.) nalezena náhrada prstu u nohy se stopami po používání. Můžeme i zde diskutovat, zda se nejedná o doplnění chybějící části těla v souvislosti s kultem mrtvých (Nerlich et al. 2000). Výklady úředních spisů i lékařských papyrusů (Eberův-Smithův papyrus) odkazují pouze na zubní ranhojiče, označují zubní a čelistní choroby a zmiňují i medikamentózní léčbu; u živých jedinců však chybí jakákoli indicie o zhotovení zubní protézy nebo o dlahování uvolněných zubů. Zmíněné nálezy jsou jedinými nalezenými případy zubních protetických výrobků z egyptské kultury, přestože bylo provedeno mnoho vykopávek a paleoodontologicky prostudováno mnoho královských mumií. Chatrné nálezy z vykopávek a písemné prameny skrývají protichůdné interpretace a rozporuplné vývody (Kornermann 1989). Nelze proto vyvrátit, že oba zmíněné případy dlahování zubů byly provedeny post mortem preparátory, kteří připravovali těla na pohřební ceremoniál.

Obr. 1-1  Dlahování dvou dolních stoliček zlatým drátem; Egypt: Gíza, cca 2500 let před n. l. (Roemerovo a Pelizaeusovo muzeum, Hildesheim).

Kapitola 1

8

1.7 Kapitola 1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Náhrady zubů v době antiky (Etruskové, Féničané, Řekové, Římané)

Na základě nálezů z vykopávek víme, že první opravdové zubotechnické práce pocházejí z doby kolem roku 500 před n. l. Na rozdíl od egyptských nálezů jsou tyto nálezy provedené s geograficko-specifickou jemností. Vše nasvědčuje tomu, že nebyly určeny ani pro religiózní, ani pro kultovní účely. Touha po zubní náhradě byla vedena spíše lidskou marnivostí než obnovením žvýkací funkce. Mezi národy, u kterých estetická funkce zubních náhrad hrála rozhodující roli, patřili Etruskové, Féničané, Řekové a Římané. Z prvního tisíciletí před n. l. se datují nálezy etruských a fénických zubních náhrad. Ty vznikaly na sobě nezávisle. Pomineme-li nejistý účel egyptských pokusů o dlahování zubů, jedná se o nejstarší příklady kosmetické úpravy chrupu narušeného parodontitidou dlahováním nebo zaplnění mezer po chybějících zubech náhradou. Žádné písemné prameny o zubním lékařství od Etrusků a Féničanů se nedochovaly, ale Řekové a Římané jich zanechali celou řadu. V nich se zaobírali hlavně uměním léčit zuby dle možností své doby, což byla tehdy směs empirie a víry. Nacházíme zde i sporadické zmínky o protetické náhradě ztracených zubů.

1.7.1 Etruskové Mnohé etruské nálezy zubních náhrad a parodontálních dlah pocházejí již z doby před, ale i doby souběžné s fénickými nálezy, proto jsou Etruskové pokládáni za první výrobce zubních náhrad, a to jak můstkových konstrukcí, tak snímatelných zubních protéz. Národ Etrusků během 1. tisíciletí před n. l. se v rámci indogermánských přesunů stěhoval ze severu Itálie daleko na jih. Až ve 4. století před n. l. byli pod nadvládou Římanů. Ačkoliv neexistují žádné písemné prameny zubního lékařství Etrusků, jsou přímé nálezy důkazem vysoce vyvinuté zubní techniky i rané doby rozkvětu stomatologické protetiky. Etruskové používali k dlahování uvolněných zubů 3–5 mm široké zlaté pásky. U náhrad zubů byly pásky k sobě přinýtovány (obr. 1-2 a) nebo sletovány. Na pásek pak byly pomocí spon nebo drátu upevněny lidské nebo zvířecí zuby. Více zubů bylo upevněno drátem nebo pásky na pilířové zuby jako zubní můstky (obr. 1-2 b). Z mnoha exponátů umístěných v muzeích v Itálii (např. Museo Nazionale Etrusco di Villa Giulia, Řím; Museo Archeologico, Florencie) vyplývá, že primární důvod náhrady zubů byl kosmetický, zatímco žvýkací a fonační funkce náhrady nehrály žádnou roli (Baggieri 1999; Becker 1996; Tabanelli 1958). V kontextu pozdější doby řešili Etruskové zubotechnické problémy s takovým kvalitativním standardem rukodělné práce, kterého bylo opět dosaženo až v 19. století. Umění etruských zubních techniků se neomezilo pouze na oblast Itálie, tedy pozdějších římských provincií (srovnej Capasso a  Di Totta 1993;

Náhrady zubů v době antiky (Etruskové, Féničané, Řekové, Římané)

9

Teschler-Nicola et al. 1998), ale značně přesáhlo její hranice (Terzioglu a Uzel 1988).

1.7.2 Féničané Při vykopávkách na území dnešního Libanonu z hrobů v Sidonu a jeho okolí pochází dvě zubní náhrady, které jsou připsány Féničanům. Jsou datovány do 6.–4. století před n. l. (Renat 1864). V obou případech se jedná o dlahování smyčkami ze zlatého drátu. U prvého nálezu jde o typické dlahování zubů s oslabeným parodontem doplněné přichycením uvolněných středních řezáků in situ (obr. 1-3). V druhém případě se jedná o spojení šesti předních zubů ve formě můstku, který je situovaný mezi oba špičáky a nahrazuje dva řezáky. Původ nahrazujících zubů není možné určit (obr. 1-4). Uzavření mezery ve frontálním úseku chrupu pomocí dvou vložených zubů upevněných na stávajících zubech pacienta lze již pokládat za pravou zubní protetickou náhradu. Vzhledem ke geografické poloze Libanonu mezi oběma říšemi, tedy Mezopotámií a Egyptem, bychom předpokládali vliv těchto vyvinutých kultur, ale dva tisíce let rozdílu a technické detaily hovoří spíše o jeho neexistenci.

a

b

Obr. 1-2  Etruské zubní můstky: a dva pilířové zuby propojené zlatým páskem jako můstková konstrukce; b dva zuby nýtované na zlatém pásku.

Obr. 1-3  Fénická dlaha ze zlatého drátu v přední části dolní čelisti s přichycením uvolněných zubů 31 a 32 (Louvre, Paříž) (podle Hoffmann-Axthelm 1985).

Kapitola 1

10

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kapitola 1

Obr. 1-4  Fénický můstek ze zlatého drátu ve frontální oblasti dolní čelisti nahrazující zuby 31 a 32 (podle Hoffmann-Axthelm 1985).

1.7.3 Řekové V klasickém Řecku se vyvinula v 5. století před n. l. nová, vědecky podložená medicína, jejímž zakladatelem byl Hippokrates. Bohaté lékařské písemnictví obsahuje též početné zubolékařské pasáže, vztahující se hlavně k anatomickému popisu zubů a léčebným postupům onemocnění zubů a čelistí. Hippokrates zmiňoval drátěnou ligaturu k fixaci uvolněných zubů, ale chyběl mu – stejně jako dalším významným antickým autorům (např. Galé­novi) – popis protetického řešení problému. Archeologických nálezů zubních protetických konstrukcí z řecké antiky je velmi málo. Při řeckém důrazu na krásu těla je udivující, že by se Řekové nesnažili mezery v předním úseku chrupu esteticky vyřešit. Malý počet nálezů lze snad vysvětlit aktivitami vykradačů hrobů, kteří hledali zlato. A absence protetických pasáží v medicínské literatuře může být způsobena tím, že protetika byla pokládána za řemeslo, nikoliv za součást medicíny.

1.7.4 Římané Lékařství v římském impériu bylo silně ovlivněno řeckou medicínou. Po porobení Řecka byla medicína prováděna řeckými otroky, později ji provozovali svobodní a i přicházející lékaři. Nahrazování zubů přejali Římané od Etrusků a podle historických pramenů byly zubní náhrady v horní vrstvě obyvatelstva velmi oblíbené a rozšířené. Použití zlata pro zubní protetické rekonstrukce bylo dokonce zakotveno v zákonech dvanácti tabulek (Cicero, de legibus 2, 24, 60) již v 5. století před n. l. Pro římskou medicínu byly typické tři atributy: hygiena, péče o zdraví a kosmetika. Protetické náhrady zubů však byly záležitostí rukodělné výroby, a nebyly proto zmiňovány v lékařské literatuře. Naopak v soudobé římské literatuře (např. Horatius, Ovidius) byly časté narážky na zubní náhrady. Podobně jako v Řecku i v římské říši počet nálezů neodpovídá literárním pramenům, které odkazují na existující umění náhrady zubů. Rozdíl je možné opět vysvětlit tím, že mnohé zubní protetické náhrady padly za oběť vykradačům hrobů. Dobře zachovalá zubní protéza byla nalezena ve Viale della Serenissima v Římě. Při vykopávkách v roce 2000 byly v nekropoli z 1.–2. století

Zubní náhrady od konce antiky do počátku středověku

11

před n. l. odkryty pozůstatky ženy, jejíž dolní čelist nesla známky zubotechnických prací. Přední zuby byly svázané zlatým drátem, který měl za úkol udržet zubní protézu na místě. Ve zlatém drátě byl upevněn umělý zub, který nahrazoval za života ženy ztracený pravý střední řezák. Levý střední řezák se nezachoval, lze však předpokládat, že i tento zub byl nahrazen uměle. Tvar a opotřebení náhradního zubu svědčí o tom, že se jedná o zub té samé ženy. Po eliminaci z čelisti byl použit do zubní protézy (Minozzi 2007).

1.8

Zubní náhrady od konce antiky do počátku středověku

Zánik římské říše, spojený s koncem klasické antiky, vedl k úpadku umění i vědy. Antické lékařství převzaly rychle se kulturně vyvíjející islámské země, které tak navázaly na řecko-římskou lékařskou tradici. Lékařští vzdělanci islámského kulturního okruhu, jako např. Albucasis (936–1013 n. l.) a Avicenna (980–1037 n. l.), kompilovali a systematizovali antické medicínské texty, používané po staletí. Nesli dál dědictví řecko-římských vymožeností. Jejich význam pro evropské lékařství středověku nebyl nakonec ani dostatečně doceněn. Z  doby od konce antiky až k  osamostatnění se zubního lékařství v 16. století se dochovalo pouze minimum písemných pramenů, které se vztahují k oboru a speciálně k zubní protetice. Arabské prameny, jako jsou spisy Albucasise, popisovaly použití zlatého drátu k dlahování zubů a náhrady zubů byly realizovány z hovězích kostí. Až do konce středověku se jinde ve světě nedochovaly žádné doklady o existenci zubní protetiky. V Novém světě existovaly mayské medicínské texty, které pojednávaly o náhradách zubů z kostí, nejsou však podpořeny žádnými archeologickými nálezy (Schultze 1944). Japonské historické prameny se o existenci zubní protetiky nezmiňují. Pro vývoj evropské medicíny mělo velký význam založení lékařské školy v Salernu, kde začala ve 12. století první univerzitní výuka lékařství. Počátky této lékařské školy se datují do 9. století. Vyučovalo se podle řeckého vzoru s úzkými vztahy s Byzancí. Rozhodující pro pozdější vývoj medicíny v Evropě byla však návaznost na lékařství islámské. Arabové platili ve smyslu „ex oriente lux“ za pravé nositele lékařských znalostí a dovedností starověku. Výrazný podíl na prestiži Salerna se připisuje Constantinu Africanovi (1010/15–1087), jehož překlady arabských medicínských autorů do latiny obnovily poznatky z antiky. Prameny pocházející od Hippo­krata a Galéna byly tak díky arabským textům, které je přejaly, opět přeloženy do latiny. Přejímání vědeckých poznatků ze starověku a vliv arabské galénské medicíny zůstaly určujícími pro zubolékařskou literaturu ve vrcholném i pozdním středověku. Mísily se s národně-medicínským myšlením a vlastním pozorováním lékařů. Důležitými lokálními lékařskými centry byly Montpellier, Toledo, Verona, Padova a Bologna. Lékařská literatura o zubní

Kapitola 1

12

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kapitola 1

a

b

Obr. 1-5  Malá zubní sedlová náhrada v dolní čelisti z 12. století; uchycení zubů 41 a 31 materiálem podobným cementu; podepření konstrukce malou bronzově zabarvenou kovovou destičkou ve vestibulu (podle Ullrich 1973): a defekt; b náhrada in situ.

protetice té doby byla relativně vzácná. Guy de Chauliac (zemřel 1368) ve svém díle „Chirurgia magna“ ukázal již dříve známé zubní náhrady z kostí. Hlavní body v tomto kompilačně vzniklém díle byly tvořeny poznatky z léčby bolesti zubů, návrhy chirurgických a medikamentózních způsobů extrakce zubů a recepty proti onemocnění dásní. Archeologický nález: Ve střední Evropě se datuje nejstarší nález zubní náhrady do 12. století. U jedince ze slovanského pohřebiště v Sanzkowě, oblast Demmin (Přední Pomořansko), byly z dolní čelisti vytaženy dva viklavé střední řezáky. Ty se staly součástí protetické náhrady – byly pomocí malé kovové destičky a hmoty podobné cementu přichyceny zpět do čelisti (Ullrich 1973). Cementová hmota ve tvaru sedla těsně přiléhala k alveolárnímu hřebeni a k okolním zubům. Podle provedení lze předpokládat, že tvůrce neznal postupy antických předchůdců (obr. 1-5 a, b). Pro oblast severně od Alp byl tento středověký nález absolutní výjimkou. Další nálezy zubních náhrad byly datovány až do 17. století, tedy do doby, kdy přecházel středověk v novověk (Tierfelder et al. 1987; Czarnetzki a Alt 1991).

1.9

Zubní náhrady v novověku

Přechodem od středověku k novověku bylo 16. století. Renesance, jako nový směr, vznikla v Itálii, navazovala na antické kulturní dědictví, ale zároveň realizovala změny v mnoha oblastech života. Ovlivňovala vědu, umění, filozofii i politiku. Duchovní přeměna se nezastavila ani před medicínou. První pokroky byly do oboru vneseny zvenčí. Umělec Leonardo da Vinci (1452–1519) prováděl exaktní anatomické studie, nakreslil zuby a čelisti, a stal se tak představitelem progresivního vývoje anatomie. Na něho navázali další anatomové, jako např. Andreus Vesalius (1514–1564). Nejznámějším lékařem té doby byl Paracelsus (1493–1541), který se odpoutáním od starých tradic stal zakladatelem novodobého lékařství. Rozmach anatomie měl dalekosáhlý vliv na chirurgii. O její rozvoj se zasloužil Ambroise Paré (1510–1590), nejdůležitější autor medicínské

Zubní náhrady v novověku

13

Kapitola 1

Obr. 1-6  Přemostění zubní mezery z 16. století (Paré). Upevnění konstrukce bylo provedeno pomocí zlatého nebo stříbrného drátu na pilířové zuby (podle Hoffmann‑Axthelm 1985).

literatury 16. století. Vnesl do svých textů i vlastní praktické zkušenosti. Ze zubní protetiky přejal pouze texty předchozích teoretiků. Citujeme z jeho díla „Dix livres de la chirurgie“ (česky „Deset knih o chirurgii“): „Dentz artificielles faittes d´os, qui s´attachent par vn fil urgent en lieu des autres qu´on aura perdues“ (citát z Hoffmann-Axthelm 1985) (česky „Umělé zuby z kostí jsou upevněny pomocí stříbrného drátu na místě ztracených zubů“) (obr. 1-6). V 16. století vzniklo první německy psané kompendium zubního lékař­ ství, jehož autor je neznámý („Artzney Buchlein“, 1530) (obr. 1-7). Od roku 1532 bylo pod titulem „Zene Artzney“ (česky „Zubní lékařství“) mnohokrát opakovaně vydáváno. Opět však neobsahovalo žádné zmínky o zubní protetice. V této době byla ještě odontologická témata součástí chirurgických textů; vedle toho vznikaly lidové knihy zubního lékařství. Nepochybnou zásluhu na rozmachu lékařského písemnictví měl vynález knihtisku. Vědecké poznatky se mohly rychleji šířit mezi větší okruh zájemců a omezil se i počet chyb vzniklých jak při přepisování slov, tak při překreslování obrázků. V 16. století byly sepsány první lékařské disertační práce, které však nebyly kvalitní a postrádaly zubní protetická témata (srovnej Monau 1578; Rümelin 1606). Ani 17. století ještě nepřineslo zubnímu lékařství patřičný průlom k samostatnosti oboru. Základním léčebným výkonem zůstává extrakce zubu, ale pro zubní protetiku již byly sbírány cenné poznatky, které se staly základnou tohoto oboru v následujících stoletích. První zmínka o voskovém modelu zhotoveném mimo ústa před upevněním zubní protetické konstrukce byla zaznamenána v knize „Großer und gantz neu-gewundener Lorbeer-Krantz, oder Wund-Artzney“ (česky „Velký a zcela nově uvitý vavřínový věnec, aneb ranhojičství“) z roku 1684, kterou napsal M. G. ­Purmann (1648–1711) z Breslau. Návrh provrtání zdravého zubu pro upevnění protetické zubní konstrukce pomocí drátěné ligatury vytvořil Purman proto, že byl městským lékařem, tedy hlavně chirurgem, a neměl praktické zubo­ lékařské zkušenosti. Archeologický nález: V kostele v Göppingen (Bádensko-Würtenbersko) byla u pochovaného jedince nalezena náhrada všech čtyř řezáků v horní čelisti, jež byla zhotovena z hrošího zubu. Podle datování ­kostelních

Obr. 1-7  Titulní stránka prvního vydání nejstarší zubolékařské učebnice na světě („Artzney Buchlein“, 1530); autor neznámý.

14

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kapitola 1

Obr. 1-8  Přemostění čtyř řezáků v horní čelisti z hrošího zubu in situ; pravděpodobně byla náhrada připevněna zlatým drátem ke špičákům jako pilířovým zubům (podle Czarnetzki a Alt 1991): a defekt; a b protéza in situ.

b

r­ ekonstrukcí pochází tento nález z  konce 16. nebo začátku 17. století (­Czarnetzki a Alt 1991). Provrtání zubní protézy ukazuje, že byla pravdě­ podobně uchycena zlatým drátem na špičácích. První důkazy o použití hroších zubů v zubní protetice pochází však až z konce 17. století (Nuck 1692). Hroší zuby, jako hlavní protetický materiál, byly používány až do nástupu kaučuku ve druhé polovině 19. století. Žádnými fyzikálně­‑chemickými testy však nebylo prokázáno, že se skutečně jednalo o hroší zub (u tohoto nálezu) (obr. 1-8 a, b). První důkazy o významu žvýkací funkce při výrobě celkových zubních náhrad byly známé z díla již výše zmíněného leidenského anatoma A. Nucka (1650–1692) z roku 1692. Až na malé výjimky byla literatura 17. století, zvláště týkající se zubní protetiky, obrazem v zrcadle předchozích století. Provedení protetických rekonstrukcí chrupu svědčilo o důrazu hlavně na estetické, kosmetické, ale částečně již i fonační aspekty. Funkční pojetí náhrad však bylo stále ještě opomíjeno. V 18. století opouští zubní protetika ve střední Evropě chirurgické pole a zároveň i platformu zubních ranhojičů a získává určitou samostatnost jako medicínský obor. Výchozím bodem pro osamostatnění oboru byla Francie. Roku 1728 vzniklo dvousvazkové dílo „Le Chirurgien Dentiste ou traité des dents“ (česky „Dentální chirurgie neboli léčba zubů“) od P. Faucharda (1678–1761). Tento autor poprvé shrnuje dobové vědecké poznatky z oboru (obr. 1-9 a–c). Fauchardovo působení bylo velmi inovativní pro další rozvoj protetiky, a to díky jeho precizním popisům postupů zhotovení zubních náhrad. Společně s řadou dalších publikací, jako je první specializovaná kniha o zubní technice od C. Moutona (1746) či publikace L. Lécluse (1754)

Zubní náhrady v novověku

15

Kapitola 1

a

Obr. 1-9  Různé provedení zubních náhrad v 18. století podle Faucharda (podle Hoffmann-Axthelm 1985).

b

c

a E. Bourdeta (1786), mělo Fauchardovo dílo velký význam pro obecný rozvoj oboru. Úspěchem Faucharda bylo převedení zubní protetiky, tedy jeho hlavního oboru, kterým se zabýval, z rukodělného řemesla ve vědecky uznávanou disciplínu. Zubní protetika se stala součástí vědeckého poten­ ciálu nejen ve Francii, ale i v sousedních zemích. Jako materiály pro náhradu zubů sloužily Fauchardovi, podobně jako tomu bylo dříve, lidské zuby (převážně získané z mrtvých těl), kosti zvířat, hroší či mroží kly a slonovina. K upevnění v ústech používal, stejně jako před tím, vlákna nebo drát; novinkou bylo vytvoření čepových zubů: vroubkované kovové čepy byly zakotveny do kořenových kanálků zkrácených zubů pacienta pomocí organického materiálu jako konopí nebo len, mimo kanálek byl použit tmelicí materiál podobný cementu. Jednotlivé zuby nebo můstky z čepových zubů byly přinýtovány na zlatou nebo stříbrnou dlahu. Náhrady horní a dolní čelisti byly spolu propojeny pomocí pružiny. Celkové zubní náhrady byly zhotovovány ze zvířecích kyčelních kostí, jejichž báze byla vyztužena zlatým nebo stříbrným plechem. Ve viditelné oblasti byly smaltovány. První odbornou opravdu protetickou knihu publikoval Mouton roku 1746 pod názvem „Essay d´Odontotechnie“ (česky „Zubotechnická esej“). Podobně jako Fauchard i Mouton popisuje konstrukce s čepovými zuby, které tehdy byly považovány za optimální zubní protézu. Nově představil možnost uchycení můstkových konstrukcí pomocí pružin podobných sponám. Ještě důležitější bylo vytvoření plášťových korunek (zlatých kapniček). Toto řešení nevyhovovalo ve frontálním úseku kosmeticky, což Mouton řešil smaltováním. Bourdet uvedl do praxe použití bází snímatelné

16

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kapitola 1

Obr. 1-10  Zubní náhrada z 18. století s kovovou bází podle Bourdeta (podle Hoffmann‑Axthelm 1985).

zubní náhrady ze zlata, které zhotovil kovář pomocí voskového modelu. Do umělých kovových alveolů, které byly uchyceny na bázi, byly pomocí čípků připevněny zkrácené zuby z mrtvol (obr. 1-10) nebo byly nalepené mastixem. Smalt opět kryl viditelnou oblast náhrady. Nejhodnotnější příspěvek pro rozvoj zubního lékařství v Anglii vytvořil J. Hunter (1728–1793). Nejednalo se o zubní protetické, ale o anatomické dílo. Jeho publikace „The Natural History of the Human Teeth“ (česky „Přírodní dějiny lidských zubů“), která vznikla roku 1771, je prvním novodobým anatomickým popisem zubů a čelistí. Někteří Hunterovi současníci, jako např. dvorní zubař T. Berdmore (1771), se pouze okrajově zmiňují o náhradách zubů. V Německu praktické zubní lékařství prováděli – stejně jako v minulosti – lamači zubů a ranhojiči, známý zástupce těchto oborů byl v 18. století J. A. Eisenbart (1663–1727), a pouze pomalu se zubní lékařství vymaňovalo z této tradiční role. L. Heister (1683–1758), anatom a chirurg, se věnoval také odontologickým problémům. Ve svém díle „Kleine Chirurgie oder Handbuch der Wundartzney“ (česky „Malá chirurgie aneb příručka ranhojičství“) z roku 1755 převzal od Purmanna známý voskový model, který popsal jako otisk. Zároveň publikoval rozdíly při zhotovování částečné a celkové zubní náhrady s použitím tehdy známých materiálů. Na stejně vysoké vědecké úrovni jako Fouchardovo dílo je pojednání „Abhandlung von den Zähnen des Menschlichen Körpers und deren Krankheiten“ (česky „Pojednání o zubech lidského těla a jejich chorobách“) z roku 1756 od P. Pfaffa (1713–1766). Autor v něm shrnul své zkušenosti a uvedl i nové poznatky. Psal o dávno známém dlahování zubů se slabým parodontem zlatým drátem a o použití mrožích klů jako materiálu pro náhradu zubů (obr. 1-11). Pfaff však byl velmi zdrženlivý při použití lidských zubů jak kvůli etickým rozpakům, tak kvůli odporu velkého množství pacientů. Z vědecko-historického hlediska byl první, kdo použil jako důležitou novinku ve svém díle přímý otisk čelisti pečetním voskem. Model pak zhotovil ze sádry a doplnil registrací čelistních vztahů zbytkového chrupu, vše pak zaznamenal precizním popisem. Archeologické nálezy: Náhrada řezáků v horní čelisti byla nalezena v barokní hrobce muže, který byl pohřben kolem roku 1700 v kostele sv. Nikolaje v Berlíně (Thierfelder et al. 1987). Provrtání zubní náhrady umožnilo její uchycení na zbývajících zubech pomocí drátu (obr. 1-12).

Zubní náhrady v novověku

17

Kapitola 1

Obr. 1-11  Zubní náhrada z 18. století podle Pfaffa (podle Hoffmann-Axthelm 1985).

Obr. 1-12  Čtyřčlenný můstek do frontálního úseku horní čelisti vyřezaný ze zvířecího rohu z konce 17. století in situ; pravděpodobně byl k pilířovým zubům připevněn zlatým drátem (podle Thierfelder et al. 1987).

Aktuální nálezy z poloviny 18. století z Grand-Saconnex v Genfu jsou důkazem toho, že zubní protetické umění antiky našlo uplatnění i v pozdější době (Alt 1993). U prvého nálezu se jednalo o drátěné ligatury, které dlahovaly přední zuby s insuficientním parodontem, u dalších dvou nálezů šlo o primitivní vyřezávanou můstkovou konstrukci přichycenou zlatým drátem na okolní zuby a konečně čtvrtý byl nález rozsáhlé protézy vyřezané z jednoho kusu materiálu a také přichycené k okolním zubům zlatým drátem. Primitivní zpracování těchto zubních protetických náhrad dokazuje, že novinky z působení P. Faucharda v Paříži se jen velmi těžko prosazovaly v dalších zemích (obr. 1-13 a–d). Krásným obrazem té doby, kdy se první „zubní lékaři“ usazovali ve velkých městech a začali soutěžit o pacienty, jsou uveřejněné reklamy v novinách (Cubitt 1992, 3f), inzerující zubní protetické služby protetiků z Norwich v Anglii. „This is to inform the public that Mr. William ­Turner, Whitesmith, in St. Margaret´s Parish in Norwich, makes all sorts of surgeon´s instruments, as well as in London, and much cheaper [sic], viz cauteries of all kinds, and all instruments for the teeth. Also makes artificial

18

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Kapitola 1

a

b

c

d

Obr. 1-13  Nález z Grand Saconnex v Genfu, polovina 18. století (Alt 1993): a dlahování zubů frontálního úseku horní čelisti zlatým drátem; b můstková náhrada vyřezaná ze zvířecích zubů v rozsahu zubů 34, 35 a 36, uchycená zlatým drátem na zubech 33 a 37; c náhrada devíti zubů ze slonoviny upevněná zlatým drátem na zubech 43 a 38; d můstek ze slonoviny pro levou část předního oblouku horní čelisti.

teeth, either single of doubles; and fixes them in so nicely, that they are not to be distinguished from the real (as several persons will attest, if called upon) either for sight or service: those who have made trail are able to eat, and perform with them that natural teeth can inable them to do. N. B. He makes trusses of all sorts, and to any pattern.” [Česky „Tímto se informuje veřejnost, že pan William Turner z farnosti sv. Markéty v Norwich vyrábí všechny typy chirurgických nástrojů, stejně jako v Londýně, ale výrazně laciněji, jmenovitě kautery všech druhů a všechny nástroje pro zuby. Také dělá umělé zuby, jednotlivé nebo dvojité; upevňuje je tak krásně, že jsou k nerozeznání od reálu (několik osob je může otestovat, pokud se dostaví na výše uvedené číslo) jak při pohledu, tak při funkci: ti, kteří budou sledovat tento trend, jsou schopni jíst a používat je tak, že pravé zuby to ani nedokážou. Zn. Vyrábí dlahy všech druhů a na každou příležitost.“) (Norwich Gazette, sobota 1. června 1745) A od jiného zubního léčitele je další inzerát: „Agabus Molden, operator for the teeth, in St. Mary´s in Norwich, cleans teeth so as to cause the gums to grow up; which used in time, it a means to preventing their aching and

Zubní náhrady v novověku

19

decay. He taketh out stumps be they ever so decayed, or broken in unskilful pretenders. He also displaces teeth, after the best and most easie method. N. B. His wife also cuts hair for women, better than any one in town.” (Česky „Agabus Molden, zubní operátor v St. Mary´s v Norwich, čistí zuby tak, že dorůstají dásně; při pravidelném konání se jedná o prevenci bolestí a kazu. Vyjímá zkažené nebo zlomené zbytky zubních náhrad od nešikovných podvodníků. Také odstraňuje zuby nejlepší a nejjednodušší metodou. Zn. Jeho manželka stříhá vlasy ženám lépe než kdokoli jiný ve městě.“) (Norwich Gazette, 13. a 27. února 1731) Zdá se, že na počátku 18. století se začaly formovat ve městech skupiny usazených zubních lékařů a že se jim podařilo prosazovat se proti lazebníkům, holičům a zubním vylamovačům. Na rozdíl od současnosti jim bylo umožněno, aby inzerovali své výrobky a služby volně na veřejnosti. Bylo to pro ně při nesnadném začátku provozování praxe velmi důležité. Přes nově znějící trendy zubní protetika pokračovala převážně v antických kolejích, takže při různých historických nálezech z té doby nebyl patrný žádný technický pokrok (Czarnetzki a Alt 1991; Alt 1994a; Valentin a Granat 1997). Historické nálezy v kostelích potvrdily, že luxus protetických náhrad si mohla dovolit pouze horní vrstva obyvatelstva. U 987 pochovaných na Spitalfields (Špitálních polích) v Londýně bylo Whittakerem a Hargreavesem (1991) nalezeno pouze devět případů protetických náhrad, zhotovených částečně ze slonoviny a částečně ze zlata. Dokonce bylo možné zjistit totožnost pohřbených na podkladě hrobních záznamů a dalších písemných pramenů (Alt 1993; Whittaker a Hargreaves 1991). Ani státní dohled nad provozovateli zubolékařských praxí a ani možnost stát se městským zubním lékařem nezpůsobily ve střední Evropě změnu „zubního výtvarníka“ v zubního lékaře. Dalším krokem směrem k vědecky podloženému oboru zubního lékařství bylo až vyčlenění zubní protetiky z řemeslných oborů. Tak se teprve v 19. století odpoutala výroba zubních náhrad od řemeslně-umělecké tvorby směrem k vysoce specializovanému zubotechnickému oboru, který byl až do poloviny 20. století tvořen samotnými zubními lékaři. Hlavně v průmyslových zemích je dnes zubní protetika částečně oddělena od zubního lékařství. Přestože se principy konstrukcí zubních náhrad od počátku 20. století nezměnily, dnešní vývoj nových materiálů a inovace postupů tvoří současný vývojový boom zubní protetiky. Důležitým průlomem v pojetí oboru byl konec 18. a počátek 19. století. Byl objeven a následně rozvíjen anorganický materiál, který posloužil jako základní materiál pro zubní náhrady. Roku 1774 si nechal pařížský lékárník F. T. Duchateau (1751–1829) vytvořit chrup z porcelánu. Tohoto nápadu využil pařížský zubní lékař N. D. de Chémant (1753–1824) a dodal roku 1788 na trh první minerální pastu pro zubní náhrady. Díky smrštění při výrobě, které vedlo k tvarovým nepřesnostem, docházelo u porcelánových náhrad, vyrobených v jednom kuse, k otlakům na sliznici, náhrady byly křehké a klapaly. Přes tyto nevýhody se porcelánový chrup těšil široké popularitě. V reklamních karikaturách nositelů byl porcelánový chrup charakterizován slovy „bez zápachu a nerozkládající se“. Porcelánové náhrady pálené v jednom kuse mohly být tónované v různých barvách s použitím různých oxidů kovů.

Kapitola 1

20

Kapitola 1

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Italovi G. Fonzimu (1768–1840) se podařilo v roce 1808 vyvinout metodu výroby jednotlivých zubů se zatavenými platinovými čípky (tzv. kramponové zuby). Byl to rozhodující krok k novému pojetí zubních náhrad, protože umožnil zhotovit bázi a zuby samostatně. Průmyslová výroba minerálních zubů byla zahájena v Americe v roce 1825 S. W. Stocktonem (1800–1872). Od roku 1844 byly vyráběny firmou S. S. White Corporation, která existuje dodnes. Vznikaly různé varianty umělých zubů, jako válcovité zuby Angličana C. Ashe (1815–1892), které měly centrální kanálek pro ukotvení čepu, nebo tzv. zuby v bloku („continuous gums“ – česky „pokračující dásně“) od J. Allena (1810–1892), tři propojené přední zuby s ohraničenou gingivou. Přesto jako materiály pro náhradu zubů byly používány dlouho přes polovinu 19. století ještě i lidské zuby a kly zvířat. Technické možnosti zhotovení zubních výplní a protetických náhrad by byly omezené, kdyby nevznikly vrtačky na vytvoření kavit a broušení zubů. Použití vrtáčků a brousků bylo známé již v době kamenné, kdy zuby byly trepanovány vrtáčky z pazourku (srovnej Alt 1989; Bennike 1985; White et al. 1997). Od té doby probíhal vývoj zubní vrtačky s různými úspěchy. První plně funkční nožní vrtačku zkonstruoval roku 1871 J. B. Morrison (1829–1917). Stejný význam pro zubní protetiku jako vývoj vrtačky měl i vývoj otiskovacích hmot. A. Poller (1927) získal zkušenosti s hydrokoloidními agarovými materiály, elastické želatinovité hmoty se používaly od roku 1938 a od roku 1944 má zubní protetika k dispozici jako otiskovací novinku přírodní produkt – alginát. Po několika stoletích, kdy se umění zubních náhrad řídilo touhou pacienta po estetickém řešení jeho problému, nastal v 19. a 20. století zlom k funkčnímu pojetí protetiky a funkční rehabilitaci stomatognátního systému. Díky tomu se zubní protetika rozdělila na dílčí obory, představované pevnými korunkovými a můstkovými náhradami, kombinovanými pevnými a snímatelnými náhradami a celkovými zubními náhradami. Spektrum zubních rekonstrukcí je v poslední době obohaceno o adhezivní systémy a o implantační zubní protetickou léčbu. O výsledku tohoto vývoje je pojednáno ve speciálních kapitolách této knihy.

Literatura Albucasis: De Chirurgia, arabice et latine. Cura Johannis Channing, Oxonii 1778. Alt K.W.: Odontologische Befunde aus Archäologie und Anthropologie. Zahnärztl Mitt 1989;79:785-796. Alt K.W., Parsche F., Pahl W.M., Ziegelmayer G.: Gebißdeformation als „Körperschmuck“. Verbreitung, Motive und Hintergründe. Zahnärztl Mitt 1990;80:2448-2456. Alt K.W.: Praktische Zahnmedizin im 18. Jahrhundert. Historische Funde aus Saint Hippolyte du Grand-Saconnex, Genf. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1993;103:1147-1154. Alt K.W.: Prosthetics, periodontal therapy, and conservative dentistry in the eighteenth century – Archeological findings from Grand-Saconnex, Geneva, Switzerland. Bull Hist Dent 1994;42:39-43. Alt K.W., Pichler S. L.: Artificial modifications on human teeth. In: Alt K. W., Rösing F. W., Teschler-Nicola M. (Hrsg.): Dental Anthropology. Fundamentals, Limits, and Prospects. Springer, Wien 1998, pp. 387-415.

Literatura

21

Alt K.W., Rösing F. W., Teschler-Nicola M. (Hrsg.): Dental Anthropology. Fundamentals, Limits, and Prospects. Springer, Wien 1998. Baggieri B.: Appointment With An Etruscan Dentist. In: Etruscan Studies Vol 4. The Berkeley Electonic Press. Rome 1999;33-42. Becker M.J.: Etruscian gold dental appliances: Origins and functions as indicated by an example from Orvieto, Italy, in the Danish national Museum. Dental Anthropology Newsletter 1994;8(3):2-8. Becker M.J.: An Unusual Etruscan Gold Dental Appliance From Poggio Gaiella, Italy: Fourth In A Series. Dental Anthropology Newsletter 1996;10(3):10-16. Becker M.J.: Etruscan Gold Dental Appliances: Three Newly “Discovered” Examples. American Journal of Archaeology 1999;103(1):103-111. Bennike P.: Paleopathology of Danish skeletons. Akademisk Forlag, Kopenhagen 1985. Berdmore T.: Abhandlung von den Krankheiten der Zähne und des Zahnfleisches. Altenburg 1771. Bourdet E.: Recherches et observations sur toutes les parties de l’art du dentiste. 2 Bde. Paris 1786. Capasso L., Di Totta G.: Etruscian teeth and odontology. Dent Anthropol Newsl 1993;8(1): 4-7. Coppa A., Bondioli L., Cucina A., Frayer D.W., Jarrige C., Jarrige J.-F., Quivron G., Rossi M., Vidale M., Machiarelli R.: Early Neolithic tradition of dentistry. Nature 2006;440:755-756. Cubitt D.: Two early eighteenth century dental advertisements from Norwich. Dental History 1992;23:3-7. Czarnetzki A., Alt K.W.: Eine Frontzahnbrücke aus Flußpferdzahn – Deutschlands älteste Prothese? Zahnärztl Mitt 1991;81:216-219. de Chémant N.D.: Dissertation sur les dents artificielles en general. Paris 1797. Fauchard P.: Le chirurgien dentiste ou traité des dents. 2 Bde. Paris 1728. Fotshaw R.J.: The practice of dentistry in ancient Egypt. British Dental Journal 2009;206(9): 481-486. Harris J.E., Iskander Z.: A skull with silver bridge to replace a central incisor. Annales du Service d’Antiquités de l’Egypte. T. LXII, Kairo 1975. Harris J.E., Iskander Z., Farid S.: Restorative dentistry in ancient Egypt: An archaeological fact! J Michigan Dent Ass 1975;57:401-404. Heister L.: Kleine Chirurgie oder Handbuch der Wundartzney. Nürnberg 1755. Hoffmann-Axthelm W.: Die Geschichte der Zahnheilkunde. 2. Aufl. Quintessenz, Berlin 1985. Hoffmann-Axthelm W., Neumann H.J., Pfeifer G., Stiebitz R.: Die Geschichte der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Quintessenz, Berlin 1995. Hunter J.: The natural history of the human teeth. London 1771. Irish J.D.: A 5,500-year-old artificial human tooth from Egypt: a historical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(5):645-647. Irish J.D., Bobrowski P., Kobusiewicz M., Kabaciski J., and Schild R.: An artificial human tooth from the Neolithic cemetery at Gebel Ramlah, Egypt. Dent Anthropol 2004;17(1):28-31. Junker H.: Giza I. Die Mastabas der IV. Dynastie auf dem Westfriedhof. Denkschriften der Akademie der Wissenschaften, Phil.-hist. Klasse. 69. Band, 1. Abhandlung. Wien, Leipzig 1929. Kornemann K.: Literaturstudien über die problematische Existenz eines Zahnärztestandes im Alten Reich Ägyptens. Med Diss, Berlin 1989. Lécluse L.: Nouveaux éléments d’odontologie. Paris 1754. Lunt D.A.: Evidence of tooth extraction in a Cypriot mandible of the Hellenistic or early Roman period, c. 150 BC to 100 AD. Br Dent J 1992;173:242-243. Minozzi S., Fornaciari G., Musco S., and Catalano P.: A Gold Dental Prosthesis of Roman Imperial Age. The American Journal of Medicine 2007;120:e1-e2. Monau P.: De dentibus affectibus. Med Diss, Basel 1578. Mouton C.: Essay d’Odontotechnique ou dissertation sur les dents artificielles. Paris 1746.

Kapitola 1

22

Historický vývoj protetického zubního lékařství

Nerlich A.G., Zink A., Szeimies U., Hagedorn H.G.: Ancient Egyptian prothesis on the big toe. Lancet 2000;356:2176-2179.

Kapitola 1

Nuck A.: Operationes et experimenta chirurgica. Lugduni Batavorum, 1692. Paré A.: Dix livres de la chirurgie. Paris 1564. Paulson G.: Erinnerungen eines alten Zahnarztes. Dtsch Monatsschr. Zahnmed 1908;26:369392. Pfaff P.: Abhandlung von den Zähnen des menschlichen Körpers und deren Krankheiten. Berlin 1756. Purmann M.G.: Grosser und gantz neu-gewundener Lorbeer-Krantz, oder Wund Artzney. Frankfurt-Leipzig 1684. Renan E.: Mission de Phénicie et la campagne de Sidon. Paris 1864. Ring M.E.: Geschichte der Zahnmedizin. Könemann, Köln 1997. Rümelin J.: Medica de dentium statu et naturali et preternaturali. Med Diss, Tübingen 1606. Schultze L.: Popol Vuh, das heilige Buch der Quiché-Indianer von Guatemala. Quellenwerke zur alten Geschichte Amerikas. Stuttgart-Berlin 1944. Sigron G.: Betrachtungen zur Zahnextraktion im Mittelalter. Schweiz Monatsschr. Zahnmed 1985;95:587-594. Tabanelli M.: La medicina nel mondo degli Etruschi. Florenz 1958. Tayanin G., Bratthall D.: Black teeth: beauty or prevention? Practice and believes of the Kammu people. Community Dentistry and OralEpidemiology. 2006;34:81-86 Terzioglu A., Uzel I.: Die Goldbandprothese in etruskischer Technik. Ein neuer Fund aus Westanatolien. Phillip J 1987,4:107-112. Teschler-Nicola M., Kneissel M., Brandstätter F., Prossinger H.: A recently discovered Etruscan dental bridgework. In: Alt K.W., Rösing F.W., Teschler-Nicola M. (Hrsg.): Dental Anthropology. Fundamentals, Limits, and Propects. Springer, Wien 1998, pp. 57-68. Thierfelder C., Hesse H., Schott L., Sommer K.: Zahnersatz im alten Berlin. Med. aktuell. 1987;13,585. Ullrich H.: Behandlung von Krankheiten in frühgeschichtlicher Zeit. In: Berichte über den II. Int. Kongreß für Slaw. Archäologie, Bd. 1973; 3: 475-481, Taf. 16, Berlin. Valentin F., Granat J.: Anthropologie, pathologie et soins dentaires au XVIII siècle: Décou­verte exceptionnelle à Saint-Martin-des Camps de Paris. Bull et Mém de la Société d’ Anthropologie de Paris 1997;9:305-318. White T.D., Degusta D., Richards G. D., Baker S.G.: Brief communication: Prehistoric dentistry in the American southwest: a drilled canine from Sky Aerie, Colorado. Am J Phys Anthropol 1997;103:409-414.

Další literatura Bennion E.: Alte zahnärztliche Instrumente. Deutscher Ärzte Verlag, Köln 1988. Eckart W.: Geschichte der Medizin. Springer, Berlin 1990. Hammer H.: Die Zahnheilkunde. Ihre Entwicklung vom Handwerk zur Wissenschaft. Hirt, Kiel 1956. Lässig H., Müller R.: Die Zahnheilkunde in Kunst- und Kulturgeschichte. DuMont, Köln 1983. Proskauer C., Witt F.H.: Bildgeschichte der Zahnheilkunde. DuMont, Köln 1962. Strübig W.: Geschichte der Zahnheilkunde. Deutscher Ärzte Verlag, Köln 1989. Woodforde J.: Die merkwürdige Geschichte der falschen Zähne. Moos, München 1968.



2

23

Zavedené anatomicko-protetické základy Kapitola 2

2.1

Terminologie, zubní schémata a charakteristické znaky zubů

2.1.1 Terminologie Pro správné určení směrů se v anatomii používají termíny latinského původu. Mezi ně patří hlavně (obr. 2-1 až 2-3): zzmediální: směřující ke středu, zzlaterální: směřující od středu na strany, zzventrální: směřující dopředu směrem k břichu, zzdorzální: směřující dozadu směrem k zádům, zzkraniální: směřující nahoru k hlavě, zzkaudální: směřující dolů ke kostrči, zzanterior: směřující dopředu, zzposterior: směřující dozadu.

laterálně

dorzálně/ posterior

ventrálně/ anterior

kraniálně

mediálně

ventrálně/ anterior mediálně

dorzálně/ posterior

kaudálně Obr. 2-1  Anatomické označení směrů; přední pohled – frontální.

laterálně

Obr. 2-2  Anatomické označení směrů; pohled zprava – dextrolaterální.

Obr. 2-3  Anatomické označení směrů; pohled shora – kraniální.

24

apikálně incizálně

cervikálně

cervikálně

apikálně incizálně

cervikálně

cervikálně cervikálně

apikálně

Zavedené anatomicko-protetické základy

cervikálně

incizálně

Kapitola 2

meziálně

distálně

palatinálně/lingválně

distálně

meziálně

labiálně

Obr. 2-4  Anatomické označení směrů na příkladu zubu 21.

Především v zubním lékařství existují pro zuby speciální termíny ozna­ ču­jící směry. Tak rozeznáváme na jednotlivém zubu (obr. 2-4 a 2-5): zzkoronární: označuje směr ke korunce zubu (corona dentis) pro oblast korunky, zzcervikální: značí směr ke krčku zubu (cervix dentis) pro oblast korunky i kořene, zzapikální: označuje směr ke hrotu kořene (apex radicis dentis) pro oblast kořene, zzokluzní: je směr k okluzní ploše (postranní zuby), zzincizální: je směr ke kousací hraně (přední zuby), zzaproximální: je směr k vedlejšímu zubu, zzmeziální: je směr ke středu zubního oblouku, zzdistální: je směr od středu zubního oblouku. Zuby se nacházejí v dutině ústní (cavum oris). Mimo tuto ústní krajinu leží extraorální oblast (obličej). Zuby v horní a v dolní čelisti tvoří zubní oblouk. Zubní oblouk v horní čelisti má tvar poloviční elipsy, v dolní čelisti má tvar paraboly (Mühlreiter 1870; obr. 2-73). Zubními oblouky je dutina ústní rozdělena na vlastní dutinu ústní (cavum oris proprium) a část ležící vně od zubních oblouků, tedy vestibulární část – ústní předsíň (vestibulum oris) (obr. 2-6). Místo pojmu „orální“ lze také používat termín lingvální. V horní čelisti se však zavedl pojem pro orální (lingvální) směr „palatinální“ (směrem k patru). Vestibulární část úst může být dále dělena podle topografické lokalizace. Vpředu (anterior) v oblasti frontálních zubů leží část labiální (směrem ke rtům), v oblasti postranního úseku chrupu (posterior) se nachází část bukální (přilehlá ke tváři). U zubů rozeznáváme mléčnou a stálou dentici. Mléčná dentice se skládá z 20 zubů. V každé polovině čelisti je pět zubů, dva řezáky (dentes incisivi), jeden špičák (dens caninus) a dvě stoličky (dentes molares). V kompletní stálé dentici se nachází 32 zubů. Každý kvadrant obsahuje 8 zubů v řadě:

lingválně bukálně

cervikálně cervikálně

okluzně

25

apikálně

apikálně

cervikálně

okluzně

cervikálně

Terminologie, zubní schémata a charakteristické znaky zubů

Kapitola 2

meziálně

distálně

bukálně

distálně

distálně

meziálně

lingválně

meziálně

Obr. 2-5  Anatomické označení směrů na příkladu zubu 36.

meziálně labiálně

lně

buká

ě

vestib

ulárn

ě

ulárn vestib ně bukál

orálně, příp. palatinálně distálně

distálně

buká lně vesti bulá rně

lně buká rně bulá

vesti

orálně, příp. lingválně

labiálně meziálně Obr. 2-6  Anatomické označení směrů v dutině ústní.

dva řezáky, jeden špičák, dva třenové zuby (premoláry) a tři (často pouze dvě) stoličky (moláry). Řezáky a špičáky tvoří frontální úsek chrupu, premoláry a moláry postranní úsek chrupu.

26

Zavedené anatomicko-protetické základy

2.1.2 Zubní schémata

Všechna citovaná schémata se vyznačují následujícími atributy: zzChrup je ve střední rovině rozdělen na čtyři kvadranty (dvě poloviny čelisti). zzPokud stojíme před pacientem, odpovídají zuby na pravé straně pacienta i v zubním schématu kvadrantům I a IV na levé straně ošetřujícího.

vpravo

I

dolní čelist

II

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

IV

vlevo

horní čelist

III

rozmístění kvadrantů pro stálý chrup

zzDočasný chrup je označen samostatně. 2.1.2.1 Zubní schéma podle Zsigmondyho a Palmera Pro toto schéma je charakteristické, že kvadranty jsou označeny pravoúhlou lomenou čarou a zuby jsou počítány směrem od meziálních k distálním. Zuby stálého chrupu jsou označeny arabskými číslicemi, zuby dočasného chrupu pak římskými číslicemi. Příklad: Levý horní stálý špičák: │3 ──

── Pravý dolní druhý dočasný molár: V│ 2.1.2.2 Zubní schéma podle Haderupa Označení kvadrantu je provedeno pomocí znaménka plus (horní čelist) a mínus (dolní čelist). Také zde pořadí zubů směřuje od meziálních k distálním. Dočasné zuby jsou označeny 0 před číslem zubu.

8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+

+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8

8– 7– 6– 5– 4– 3– 2– 1–

–1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8

vlevo

Stálý chrup: vpravo

Kapitola 2

V průběhu historie byla v zoologii, antropologii a zubním lékařství vytvářena různá zubní schémata. Všechna měla, potažmo mají za cíl označit konkrétní zuby. V zubním lékařství byla značně rozšířena rozčlenění podle Zsigmondyho (1861) a Palmera (1870), také podle Haderupa (1887) a v současnosti americké a mezinárodní schéma – Mezinárodní zubní federace (FDI) z roku 1970 (FDI 1971).

Terminologie, zubní schémata a charakteristické znaky zubů

27

05+ 04+ 03+ 02+ 01+

+01 +02 +03 +04 +05

05– 04– 03– 02– 01–

–01 –02 –03 –04 –05

vlevo

vpravo

Dočasný chrup:

Kapitola 2

Příklad: Stálý levý horní špičák: +3 Dočasný pravý dolní druhý molár: 05– 2.1.2.3

Americké zubí schéma (univerzální schéma podle Parreidta)

Označení zubů začíná pravým horním zubem moudrosti. Stálé zuby jsou označeny ve směru hodinových ručiček arabskými číslicemi, dočasné zuby pak velkými písmeny abecedy. Toto zubní schéma je dodnes silně rozšířeno zvláště v severní Americe.

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25

24 23 22 21 20 19 18 17

vlevo

vpravo

Stálý chrup:

A B C D E

F G H

T

O N M L K

S R Q P

I

J

vlevo

vpravo

Mléčný chrup:

Příklad: Stálý levý horní špičák: 11 Dočasný pravý dolní druhý molár: T 2.1.2.4

Mezinárodní schéma podle FDI

Mezinárodní schéma označuje zuby dvojciferně a je nejvíce mezinárodně využíváno. V některých zemích, včetně USA, zatím širší uplatnění nezískalo (Türp a Alt 1995). Kvadranty ve stálém chrupu jsou označeny ve směru hodinových ručiček od 1 do 4, v dočasném chrupu od 5 do 8. Za označením kvadrantu následuje jako druhé číslo pořadí zubu směrem od střední čáry, počínaje středním řezákem a třetím molárem konče.

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

vlevo

vpravo

Stálé zuby jsou popsány následovně:

28

Zavedené anatomicko-protetické základy

Kapitola 2

55 54 53 52 51

61 62 63 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 75

vlevo

vpravo

Označení dočasného chrupu podle schématu FDI:

Příklad: Stálý levý horní špičák: 23 Dočasný pravý dolní druhý molár: 85 V německy hovořících zemích je kromě označení zubů podle zubního schématu FDI rozšířeno ještě informativní pojmenování např. „levá horní trojka“ nebo „pravá dolní mléčná pětka“.

2.1.3 Charakteristické znaky zubů Na každém zubu lze rozeznat různé topograficko-anatomické úseky. V oblasti hranice sklovina–cement je zubní krček (cervix dentis), zde končí sklovinou potažená korunka zubu (corona dentis), která přechází do cementem potaženého zubního kořene (radix dentis). Ten končí hrotem (apex radicis dentis). Každý zub vykazuje specifické znaky, které dovolují odlišit stejné zuby na levé a pravé straně. 2.1.3.1

Znak zakřivení (obr. 2-7)

Posouzení znaku zakřivení se provádí z incizálního, příp. okluzního pohledu. Při tomto pohledu je vrchol zakřivení zubu na vestibulární ploše posunut mediálně, což znamená, že zub je v mediální části mohutnější. 2.1.3.2

Znak růžku (obr. 2-8 a)

Znak růžku hodnotíme z ústní předsíně. Úhel, který svírá mediální boční okraj korunky s incizální hranou (s vestibulární hranou okluzní plochy), je ostřejší než úhel distálního okraje korunky. Tento znak je nejmarkantnější u horních řezáků. 2.1.3.3

Znak kořene (obr. 2-8 b)

Tento znak je patrný z vestibulárního pohledu. Z tohoto pohledu je zřejmé, že osa kořene je skloněna distálně. Tento znak je charakteristický nejen pro řezáky, ale i pro ostatní zuby. V ojedinělých případech může být slabě vyznačen nebo zcela nezřetelný. 2.1.3.4

Další rozlišovací znaky

Znak zubního krčku. Znak zubního krčku (obr. 2-8 c) je posuzován z vestibulárního pohledu. Z tohoto pohledu je největší zakřivení linie přechodu

a Obr. 2-7  Znak zakřivení na příkladu zubu 11.

b

meziálně

distálně

meziálně

distálně

meziálně

29

distálně

meziálně

distálně

Fylogeneze zubů

c

Obr. 2-8 a–c  Znaky růžku, kořene a krčku na příkladu zubu 11.

korunky do kořene posunuto distálně. Tento znak je nejzřetelnější u horních středních řezáků a platí pro všechny řezáky obecně. Znak fisury. V kořenové oblasti u dolních řezáků bývá často fisura umístěna distálně. Tato konkavita tak umožňuje u  velmi pravidelně stavěných dolních řezáků poměrně snadné stranové určení.

2.2

Fylogeneze zubů

Zuby dnešního člověka jsou výsledkem dlouhého historického vývoje (fylo­ genetického), který začal u ryb a pokračoval přes obojživelníky a plazy až k savcům. Předchůdcem „pravých“ zubů byly tzv. „nepravé“ zuby. Neměly typickou stavbu „pravých“ zubů, plnily ale úkoly, které byly pro zuby typické. Příkladem „nepravých“ zubů mohou být zrohovatělé útvary epiteliálního původu, které se nacházejí v sacím otvoru a kolem něj u kruhoústých (např. Petromyzon marinus), na okraji pysků larev obojživelníků nebo v dutině ústní, hltanu a trávicí trubici želv. Také kostní výběžky u pancéřových ryb v třetihorách plnily zubní funkce. Oproti „nepravým“ zubům mají zuby „pravé“ zubní dřeň a tvrdé tkáně (zubovinu, sklovinu, cement). Aby bylo možné pokládat zuby za „pravé“, musí mít vyvinutý alespoň dentin. Tyto zuby jsou dle Waldeyera označovány za dentinové (Peyer 1963). Dentinové zuby se začaly vyvíjet zhruba před 300 miliony let u ryb. Rybí zuby jsou jednoduché špičaté zuby, které mají všechny stejný tvar (homodoncie, izodoncie) a jsou velmi početné. Často dochází k jejich výměně (polyfyodoncie). Zuby jsou buď upevněny pomocí vazivových vláken, nebo srostlé s kostí čelisti (Keil 1966). Jejich upevnění umožňuje, že zuby poměrně lehce vypadávají. Tato nevýhoda je kompenzována polyfyodoncií. Na příkladu žraloka (třída: paryby) lze velmi dobře prezentovat typické charakteristiky rybích zubů. U dnes žijících žraloků je celé tělo, včetně ústní sliznice, pokryto tisíci tzv. plakoidních šupin. Každá nese malý zoubek. V dutině ústní, tedy na okraji čelistí se na těchto šupinách diferencovaly v průběhu vývoje typické větší zuby, usazené na kostěném

Kapitola 2

30

Kapitola 2

Zavedené anatomicko-protetické základy

povrchu bazální desky. Dentinové korunky mají kuželovitý tvar potažený vrstvou tkáně podobné sklovině a jsou upevněny ke kosti vazivovou papilou s cévním a nervovým zásobením a odontoblasty, dohromady tedy vytvářejí zubní dřeň (pulpa dentis). Můžeme rozlišit zuby funkční od zubů náhradních. U žraloků dochází často k výměně zubů směrem orálně-vesti­ bulárním (tzv. revolverový skus). Podle typu žraloka jsou měněny buď jednotlivé zuby, nebo celé řady zubů v jednom bloku. Nedochází k resorpci kostěné bazální desky. Tvar zubů a čelistí umožňuje pouze uchopení a případně odkousnutí a následné polknutí celého kusu potravy, to znamená, že rozžvýkání a rozmělnění sousta v ústech není možné. Dalším stupněm evoluce jsou obojživelníci. Pokud jsou ozubení, pak jejich chrup vykazuje typické znaky chrupu rybího: jsou homodontní se zuby kuželovitého tvaru a polyfyodontní. Poprvé ve fylogenezi se u nich objevuje pravá sklovina, která pokrývá tenkou vrstvou zubovinu. Je však ještě prizmatická. Chrup plazů je již haplodontní nebo má tříhrbolkový tvar. Upevnění zubu je např. u leguána v kostní rýze (pleurodoncie) nebo např. u chameleona na čelistním hřebeni (akrodoncie). Při tom jsou zuby kloubně spojeny s kostí (Peyer 1963). Krokodýli jako první v historickém vývoji mají pokrytý povrch kořene cementem, ke kterému je fixován elastický závěsný aparát v kostěném lůžku (alveolu). Toto i pro člověka typické uchycení zubu ke kosti se nazývá tekodoncie. Dnešní ptáci jsou na rozdíl od těch prehistorických (např. archaeo­pteryx z období jury) neozubení. Místo zubů mají kostěný zobák k uchopení potravy a aktivní žaludek (v něm písek, oblázky…) pro její zpracování. Typický chrup savců je charakteristický tím, že zuby mají různý tvar (heterodoncie, heteromorfie). Dalším charakteristickým znakem savčího chrupu je na rozdíl od jejich fylogenetických předchůdců přítomnost pouze dvojí dentice (difyodoncie). U některých savců a také u člověka nedochází k obměně všech zubů, ne všechny stálé zuby mají svého dočasného předchůdce, a tak u nich čistá difyodoncie nepřichází v úvahu. Tak vznikají

Obr. 2-9  Hypotetický placentární savec s původním chrupem 3–1–4–3.

Fylogeneze zubů

31

u lidí stálé moláry odonto-geneticky z distální partie dentální lišty dočasné dentice a ne jako ostatní stálé zuby ze zubní lišty pro stálou dentici. Proto jsou moláry stálé dentice monofyodontní (vytvoří se pouze jedna zubní generace). Lidská dentice proto může být též popisována jako semifyodontní. Savčí zuby jsou upevněny závěsným aparátem v alveolu (tekodoncie). Sklovina má prizmatickou strukturu. Původní chrup savců měl ve stálé dentici rozloženy zuby podle vzorce 3–1–4–3, to znamená, že v kvadrantu byly tři řezáky, jeden špičák, čtyři premoláry a tři moláry (obr. 2-9). Toto rozložení zubů může být vyjádřeno také dalšími způsoby, např. 3

1

4

3

3

1

4

3

22

=^

22

=^ 44

nebo I

3

C

3

1 1

4

P

4

M

3 3

nebo 1. 2. 3.

1.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.

1. 2. 3.

1.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.

I

C

P

M

U mnoha savců, např. u úzkonosých prehistorických opic (Catarrhini), ke kterým se počítá též člověk, došlo k fylogenetické redukci chrupu. Oba prvé premoláry a pravděpodobně třetí (případně druhý) řezák byly v průběhu evoluce ztraceny. Zubní schéma této situace pak vypadá následovně: 1. 2. 0.

1.

0. 0. 3. 4.

1. 2. 3.

1. 2. 0.

1.

0. 0. 3. 4.

1. 2. 3.

I

C

P

M

nebo 2–1–2–3

Zuby různých savců se od sebe liší co do počtu a tvaru (Hillson 1986). Rozdíly jsou úzce spojeny se způsobem přijímání potravy. Býložraví savci (herbivoři) dosahují zvýšení žvýkací funkce svého chrupu zvětšením žvýkací plochy postranních zubů a zároveň zbrázděním skloviny v předozadním rozměru do tzv. sklovinných rýh (vrásnění skloviny). Protože zubní kořeny zůstávají permanentně otevřené, probíhá zde dlouhotrvající tvorba kořene. Mezi býložravce se řadí sudokopytníci. Přežvýkavci mezi sudokopytníky jsou zastoupeni ovcemi a domácím skotem. Ti mají následující schéma chrupu (Keil 1966):

Kapitola 2

32

Zavedené anatomicko-protetické základy 0(1) 0(1) 3 3

Kapitola 2

1

3

4

12(16)

=^

3

=^ 32(36)

20

Nepřežvýkavá prasata mají ve srovnání s přežvýkavci vyšší počet zubů (Keil 1966): 2–3 1

4

3

1–3 1

4

3

=^

20–22 18–22

=^ 38–34

Přitom byl popsán fenomén výskytu poloměsíčitých lišt na hrbolcích premolárů a molárů, tzv. selenodoncie. Koně jako typičtí lichokopytníci mají na rozdíl od dříve zmíněných ještě zubní schéma původních savců: 3

1

4

3

3

1

4

3

=^

22 22

=^ 44

Hlodavci se vyznačují silně redukovaným chrupem. Takovéto zubní schéma má myš (Keil 1966): 1

0

0

2

1

0

0

2

=^

6 6

=^ 12

Krysy mají v každé polovině čelisti o jeden molár navíc. Střední řezáky u hlodavců jsou hlodáky, které po celý život zvířete dorůstají a jsou zároveň opotřebovávány – ubrušovány. Pokud se laterální zuby nevyvinou, jsou tito hlodavci simplicidontní. Zajíci mají kromě hlodáků ještě druhé, postranní řezáky, popisujeme je proto jako duplicidontní. Zubní schéma typického představitele této skupiny hlodavců je králičí: 2

0

3

3

1

0

2

3

=^

16 12

=^ 28

U slonů je střední řezák změněn na kel (dentinový zub). Také sloni jsou simplicidontní s následujícím zubním schématem (Keil 1966): 1

0

6

1

0

6

=^

14 14

=^ 28

Postranní zuby, je jich celkem šest, nejsou stejné a  prořezávají postupně. Prvé tři časně prořezávající moláry jsou označovány jako dočasné moláry, zatímco distální tři moláry jsou pokládány za stálé. U slonů je v každém kvadrantu vždy pouze jeden zub plně funkční. Zubní výměna

Fylogeneze zubů

33

probíhá v ­horizontálním směru, distálně prořezávající se zub se posune mediálně a nahradí původní opotřebovaný zub (Keil 1966). Masožravci (karnivoři) se poznají podle dlouhých a špičatých špičáků, které pomáhají přidržet kořist a prokousnout vitální oblasti jejího těla, a premolárů a molárů změněných v trháky. Ostré a špičaté premoláry se také nazývají sekonodoncií. Karnivoři se dělí do řady čeledí. Můžeme se například podívat na zubní schéma kočkovitých šelem (Feliformia), mezi které se řadí lev, tygr nebo kočka domácí (Hillson 1986): 3

1

3

1

3

1

2

1

=^

16 14

=^ 30

Psi mají zubní schéma následující: 3

1

4

2

3

1

4

2–3

=^

20 20–22

=^ 40–42

Medvědi mají zase toto zubní schéma: 3

1

4

2

3

1

4

3

=^

20 22

=^ 42

Kytovci se v zubním systému odlišují od ostatních savců tím, že mají pouze jednu dentici (monofyodoncie) a zvětšující se tendenci k homodoncii. Zatímco pravelryba (Protocetus) měla ještě 44 heterodontních zubů (řezáky, špičáky, třenové zuby a stoličky) se schématem běžným pro kytovce, dnešní samice narvala je bezzubá a samec narvala má pouze jeden prořezaný zub – v oblasti levého horního špičáku (kel, dentinový zub) (Peyer 1963). Delfíni mohou mít podle druhu v obou čelistech celkem až 200 haplodontních zubů (Keil 1966). Současní primáti jsou rozděleni do podřádu poloopic (Prosimiformes) a pravých opic (Simiformes) (Henke a Rothe 1994). Rozeznáváme opice ploskonosé z Nového světa (Platyrrhini) a opice úzkonosé ze Starého světa (Catarrhini). Ploskonosé opice tvoří dvě rodiny: malpovité (Cebidae), které mají zubní schéma následující: 2

1

3

3

2

1

3

3

=^

18 18

=^ 36

a kosmanovité (Callitrichidi) se zubním schématem: 2

1

2

3

2

1

2

3

=^

16 16

=^ 32

Kapitola 2

34

Zavedené anatomicko-protetické základy

Úzkonosé opice se dělí na dvě čeledě: na kočkodanovité (Cercopithecoidea) a na hominidy (Hominoidea). Zatímco kočkodanovití, kam patří například makakové a paviáni, mají zubní schéma: Kapitola 2

2

1

3

3

2

1

3

3

=^

18 18

=^ 36

jsou hominidé se svými třemi podčeleděmi gibonovitých (Hylobatidae), lidoopů (Pongidae) a lidí (Homo) charakterističtí zubním schématem: 2

1

2

3

2

1

2

3

=^

16 16

=^ 32

Při srovnání čelistí a zubů lidoopů a lidí můžeme nalézt následující charakteristické rozdíly: Lidoopi

Lidé

čelist

dlouhá

úzká

zubní oblouk

ve tvaru U

zkrácený, parabolický

zuby

široké velké špičáky

užší, redukované špičáky

charakteristiky

mezery mezi zuby horní čelist: mezi 2. a 3. dolní čelist: mezi 3. a 4.

mezery pouze v dočasném chrupu horní čelist: mezi II. a III. dolní čelist: mezi III. a IV.

(Další informace k fylogenetickému vývoji zubů viz Alt a Türp 1997.)

2.3

Odontogenetický vývoj, prořezávání zubů a dočasný chrup, doba prořezávání a stálá dentice

2.3.1 Odontogeneze1 Vývoj zubů může být ve zkratce pojat následovně: 5. týden intrauterinního života začne v epitelu ústní sliznice diferenciace buněk hlavní zubní lišty. Z ní se vytvoří v každé čelisti deset zubních pupenů (v zubním vývoji stadium pupenů), které se dále diferencují do zubních pohárků (stadium pohárků) a následně sklovinných orgánů (stadium sklovinných orgánů) 1

Srovnej Radlanski 2010.

Odontogenetický vývoj, prořezávání zubů a dočasný chrup…

35

Kapitola 2

a

b

c

Obr. 2-10  Stadia vývoje zubu: a stadium zubního pupenu; b stadium zubního pohárku; c stadium sklovinného orgánu.

(obr. 2-10 a–c), které jsou přes laterální zubní lištu ještě propojeny s hlavní zubní lištou (lamina dentis). Orgán skloviny je tvořen třemi strukturami: zevním sklovinným epitelem, sklovinnou pulpou (epiteliální sklovinné retikulum) a vnitřním sklovinným epitelem. V konkavitě sklovinného orgánu se nachází zubní pa­ pila. Je tvořena mezenchymem (embryonální pojivovou tkání), z kterého se později vyvine dentin a zubní dřeň. Sklovinný orgán a zubní pulpa jsou obklopeny mezenchymálním zubním folikulem, z kterého se diferencuje cement a kolagenní fibrily závěsného zubního aparátu. Alveolární kost se naopak tvoří z volného mezenchymu. Proliferací buněk hlavní zubní lišty distálně (od cca 14. týdne intrauterinního života) vzniká prodloužená zubní lišta pro vývoj stoliček stálého chrupu. Vzhledem k tomu, že tyto moláry nemají své dočasné předchůdce, jsou tyto zuby nazývány monofyodontní. (Poznámka: následovníci dočasných molárů jsou trvalé premoláry.) Lingválně od zárodků dočasného chrupu se diferencují buňky přídatné zubní lišty pro stálý chrup, tj. pro trvalé řezáky, špičáky a premoláry (difyodoncie). S diferenciací přídatné zubní lišty počíná zánik laterální zubní lišty. Když se u dočasných a stálých zubů začne tvořit sklovina a dentin, mizí hlavní i prodloužená zubní lišta. Zbytky těchto lišt mohou přetrvávat jako neškodná Serresova epitelová tělíska (obr. 2-11 až 2-13). Tvorba skloviny a dentinu začíná diferenciací buněk vnitřního sklovinného epitelu v preameloblasty a následně v ameloblasty a podobná je i diferenciace preodontoblastů a pak odontoblastů z mezenchymálních buněk navnitř od vnitřního sklovinného epitelu. Nejprve ameloblasty vytváří sklovinnou matrix, která se dále mineralizuje v prizmatickou zubní sklovinu (amelogeneze). Při tomto procesu putují ameloblasty stále více směrem k vnějšímu sklovinnému epitelu. Odontoblasty jsou odpovědné za tvorbu predentinu, který následně mineralizuje v dentin (dentinogeneze). Odontoblasty se pohybují stále více směrem ke tvořící se zubní dřeni (obr. 2-14).

36

Zavedené anatomicko-protetické základy

Kapitola 2 Obr. 2-11  Zubní vývoj (24. až 26. týden intrauterinního života).

Obr. 2-12  Zubní vývoj (8.–10. měsíc postnatálního života).

Obr. 2-13  Zubní vývoj (2. rok postnatálního života).

Po ukončení vývoje je zubní sklovina pokryta tzv. redukovaným sklovinným epitelem. Krátce před prořezáním zubu začíná vývoj kořene: Okraje sklovinného orgánu, tj. na sobě ležící zevní a vnitřní sklovinný epitel, proliferují jako dvojitá lamela apikálně, aniž by mezi sebe pojaly sklovinnou pulpu (Hertwigova epitelová pochva, kořenová pochva). V místech, kde se tvoří kořenový hrot, vchlipuje se konec pochvy do středu. Tak vzniká diafragma s otvorem, který označuje přechod zubní papily do okolní tkáně. Kořenový dentin je tvořen tak, že Hertwigova pochva indukuje v přilehlém mezenchymu papily diferenciaci odontoblastů, které počnou tvořit predentin. Zbytky rozpadající se Hertwigovy pochvy mohou být uchovány na povrchu kořene v parodontu jako tzv. Malassezovy epitelové ostrůvky. Mezenchymové buňky zubního folikulu přilehlé ke kořenovému dentinu (lamina cementoblastica) se diferencují v cementoblasty, které se přichytí na dentinový povrch nově tvořeného kořene a začnou s tvorbou cementu (cementogeneze). Zevní buňky zubního folikulu (lamina osteoblastica)

Odontogenetický vývoj, prořezávání zubů a dočasný chrup…

37

j

d

e

b

Obr. 2-14  Tvorba tvrdých zubních tkání: a odontoblasty; b dentin; c sklovina; d ameloblasty: vysoce prizmatická vrstva, s bazálními zrny a pyramidovými výběžky; e buňky zevního sklovinného epitelu: plochá vrstva; f sklovinná pulpa; g zubní papila; h Hertwigova pochva; i alveolární kost; j epitel dutiny ústní.

Kapitola 2

c

a

f i

g a

a h

se diferencují v osteoblasty, které tvoří alveolární výběžky v horní i dolní čelisti. Kolagenní fibrily parodontu se diferencují z buněk střední vrstvy zubního folikulu (lamina periodontoplastica).

2.3.2 Prořezávání zubů a dočasná dentice Prořezávání zubů (erupce) začíná po ukončení vývoje zubní korunky, když se započne vývoj zubního kořene. Vývoj je ukončen až po dokončení prořezání zubu, to znamená, když zub dosáhne okluzního kontaktu. Doba prořezání dočasných (mléčných) zubů (dentes decidui, dentes lactales) probíhá v průměru následovně: 1.

střední řezáky

6.–8. měsíc postnatálního života

2.

postranní řezáky

8.–12. měsíc postnatálního života

3.

1. molár

12.–16. měsíc postnatálního života

4.

špičák

16.–20. měsíc postnatálního života

5.

2. molár

20.–30. měsíc postnatálního života

Linie prořezávání pak probíhá následovně: 1–2–4–3–5. Obrázky 2-15 až 2-24 ukazují typickou anatomii dočasných zubů z pohledu vestibulárního, orálního a meziálního.

38

Kapitola 2

Zavedené anatomicko-protetické základy

Obr. 2-15  Zub 61.

Obr. 2-16  Zub 62.

Obr. 2-17  Zub 63.

Obr. 2-18  Zub 64.

Obr. 2-19  Zub 65.

Odontogenetický vývoj, prořezávání zubů a dočasný chrup…

Obr. 2-20  Zub 71.

Obr. 2-21  Zub 72.

Obr. 2-22  Zub 73.

Obr. 2-23  Zub 74.

Obr. 2-24  Zub 75.

39

Kapitola 2

40

Kapitola 2

Zavedené anatomicko-protetické základy

Charakteristiky typické pro dočasné zuby: Jsou oproti stálým zubům menší, výraznější a zakulacenější. Mají relativně rozsáhlou dřeňovou dutinu a slabší plášť z tvrdých zubních tkání. Dočasné zuby mají prostorově vyklenutou cervikální hranici skloviny (cingulum basale) modrobílé barvy; odtud pochází název „mléčné zuby“ (dentes lactales). Dočasné zuby mají poměrně slabé kořeny. Dočasné řezáky a špičáky mají kořen jeden, dolní stoličky kořeny dva a horní stoličky kořeny tři. Kořeny dočasných molárů jsou široce rozevřeny, kořeny frontálních zubů směřují vestibulárně. Dočasný chrup podléhá rychleji opotřebení (abrazi) v porovnání se stálou denticí. Korunka prvého dočasného moláru je tvarově na přechodu mezi korunkou stálého premoláru a moláru. Druhý dočasný molár se silně podobá prvému stálému moláru. Kořeny dočasných zubů mají následující funkce: zzukotvení daného zubu, zzochranná funkce pro příslušný stálý zub (přes široké rozložení kořenů), zzudržení místa pro nahrazující stálý zub, zzřídicí funkce při prořezávání odpovídajícího stálého zubu (resorpce kořenů dočasného zubu).

2.3.3 Doba prořezávání stálé dentice Stálé zuby se prořezávají průměrně v následující době (obr. 2-25 až 2-27): 1.

1. molár

v 5.–8. roce života

2.

střední řezák

v 6.–9. roce života

3.

postranní řezák

v 7.–10. roce života

1. premolár

v 9.–12. roce života

špičák

v 9.–12. roce života

2. premolár

v 10.–12. roce života

7.

2. molár

v 12.–14. roce života

8.

3. molár

po 16. roce života

Typická erupční řada: horní čelist:

6–1–2

–

4–5–3–7

–8

dolní čelist:

6–1–2

–

3–4–5–7

–8

časná výměna chrupu (v 6.–9. roce)

přestávka (v 9.–10. roce)

pozdní výměna chrupu (v 11.–13. roce)

Stavba zubů a závěsného aparátu

41

Kapitola 2

Obr. 2-25  Zubní vývoj (5.–6. rok postnatálního života).

Obr. 2-26  Zubní vývoj (8.–9. rok postnatálního života).

Obr. 2-27  Zubní vývoj (12. rok postnatálního života).

2.4

Stavba zubů a závěsného aparátu

Zuby jsou tvořeny zubní dření a tvrdými tkáněmi, jako je zubovina, sklovina a cement. Cement je součástí závěsného zubního aparátu (obr. 2-28).

42

Zavedené anatomicko-protetické základy

c

Kapitola 2 a

g d

b f

d

c b

e

a

Obr. 2-28  Podélný průřez zubem a závěsným aparátem: a zubní dřeň; b dentin; c sklovina; d cement; e parodont (zde apikální oblast); f alveolární kost; g gingiva.

Obr. 2-29  Tkáňové vrstvy zubní dřeně: a buněčná vrstva pulpy; b silněbuněčná vrstva s vřetenitými buňkami; c bazální Weilova vrstva chudá na buňky s nervovými vlákny, která tvoří plexus Raschkowi; d epiteloidní vrstva odontoblastů.

2.4.1 Stavba zubů2 2.4.1.1

Zubní dřeň (obsah dřeňové dutiny)

Zubní dřeň neboli pulpa se skládá z vnitřní centrální granulární zóny a třech periferních zón. V periferních zónách se nachází tkáň bohatá na buňky (bipolární zóna s fibroblasty a nediferencovanými mezenchymálními buňkami), zevně je vrstva chudá na buňky obsahující jejich výběžky a vrstva odontoblastů přilehlých k povrchu pulpy (obr. 2-29). Ve vrstvě obsahující výběžky buněk leží tzv. Raschkowův nervový svazek a též většina subodontoblastického kapilárního plexu. 2.4.1.2

Zubovina

Typickou strukturou zuboviny (dentinu) jsou uvnitř uložené dentinové kanálky (tubuly). Hustota a průměr těchto kanálků se řídí jejich vzdáleností od dřeně. Patrné jsou i rozdíly v jejich hustotě a velikosti v typických průměrných okrscích stálých zubů mladého jedince blízkých dřeni (0,1–0,5 mm od pulpo-dentinové hranice) a vzdálených od pulpy (3,1–3,5 mm vzdálené) (podle Garberogli a Brännström 1976):

2

Srovnej Radlanski et al. 2010.

Stavba zubů a závěsného aparátu

43 Blízké dřeni

Vzdálené dřeni

43 000

19 000

1,9

0,8

hustota (počet kanálků/mm2) průměr kanálku (µm)

V dentinových kanálcích se nacházejí Tomesova vlákna, to jsou výběžky odontoblastů. Kolem výběžků je prostor vyplněn tkáňovou tekutinou (dentinový likvor). Chemicky je dentin složen následujícím způsobem (váhová %): minerály

70 % (nejvíce krystaly hydroxyapatitu složené převážně z vápníku a fosfátů)

organická matrix

20 % (převážně kolagen)

voda

10 %

Obr. 2-30  Podélný průřez dentinem: a odontoblasty; b predentin; c cirkumpulpální dentin; d okrajový dentin.

d

c

b

a

V podélném řezu zubem vidíme v blízkosti dřeně poměrně slabou vrstvu nemineralizovaného predentinu, ke které přiléhá hlavní dentinová masa – cirkumpulpální dentin. U skloviny je uložena zevní vrstva dentinu – plášťový dentin, který obsahuje velké množství značně rozvětvených výběžků odontoblastů, váže velké množství kolagenních vláken (Korffova vlákna) a je méně mineralizován než cirkumpulpální dentin (obr. 2-30). Na příčném řezu lze velmi dobře rozeznat silně mineralizovaný a bezvlákný peritubulární dentin kolem kanálků od málo mineralizovaného intertubulárního dentinu bohatého na vazivová vlákna. Strukturální zvláštností zuboviny jsou méně mineralizované (hypomineralizované) růstové linie (Ebnerovy pruhy), které jsou-li zvláště výrazně vyvinuty, jsou popisovány jako Owenovy kontury. Nejvýraznější linií je ta, jež vzniká při narození jako novorozenecká (neonatální) linie díky změně látkové výměny. Určité okrsky dentinu jsou méně mineralizovány. V periferní oblasti cirkumpulpálního cementu zubní korunky se nachází v tzv. interglobulární Czermakově laguně interglobulární dentin. V plášťovém dentinu zubního kořene leží hypomineralizovaná Tomesova zrnitá vrstva.

Kapitola 2

44

Kapitola 2

Zavedené anatomicko-protetické základy

Obecně rozeznáváme tři druhy zuboviny: zzPrimární dentin má pravidelnou strukturu (ortodentin), je tvořen v průběhu vývoje zubu. zzSekundární dentin je vytvořen až po ukončení vývoje zubního kořene. Může mít pravidelnou i nepravidelnou strukturu. zzTerciární dentin je reparativní, reaktivní nebo obranný, strukturu má nepravidelnou, je vytvořen při podráždění, poškození nebo infekci prořezaného zubu. 2.4.1.3 Zubní sklovina Zubní sklovina (email) má následující chemické složení (váhová %): minerály

95 %

organická matrix

  1 %

voda

  4 %

Sklovina, přestože ji vytváří buňky, ameloblasty, neobsahuje ani buňky, ani jejich výběžky, její struktura je krystalická (Schroeder 1977). Lidská sklovina se skládá ze sklovinných krystalů (hustota: 20 000 až 30  000/mm2 plochy o  průměru 5  µm) tvořených hydroxyapatitem: Ca10(PO4)6(OH)2. Vrchní vrstva skloviny je u  všech dočasných zubů a u cca 70 % stálých zubů prizmatická. Plocha skloviny je silnější na povrchu korunky než u dentino-sklovinné hranice. Přestože sklovinná prizmata na cestě od dentino-sklovinné hranice k povrchu skloviny mají konstantní tloušťku (střední průměr krystalů stálých zubů je 5,5  µm) a nemají pravděpodobně žádnou interprizmatickou tmelicí látku, je dnes pravděpodobné, že se krystaly posunují směrem k povrchu skloviny. Při tom se zvětšuje sklon krystalů, takže na tangenciálním výbrusu vidíme směrem k povrchu skloviny stále širší vrstvu prizmat. Také sklovina má své strukturální zvláštnosti. K nim jsou řazeny Hunter-Schregerovy proužky. Jedná se o střídání světlého a tmavého proužkování, způsobeného vymizením průběhu sklovinných krystalů. Šikmo běžící krystalické svazky se ukazují v dopadajícím světle jako tmavé proužky a jsou popisovány jako diazonie. Parazonie jsou podélně běžící krystalické svazky; v odraženém světle tvoří světlé proužky. Růstové linie se ve sklovině nazývají Retziusovy proužky. Jako v zubovině, také zde existuje neonatální linie. Na povrchu skloviny se nacházející vlnovité linie s vyvýšeninami a proláklinami se nazývají perikymácie nebo imbrikační linie. Méně mineralizované jsou prizmatické svazky, které jdou od dentino-sklovinné hranice do vnitřní třetiny sklovinného pláště, stejně jako sklovinné lamely, které prostupují celou sklovinou. Dentinové tubuly, které proniknou do skloviny, nazýváme sklovinné jehlice.

Stavba zubů a závěsného aparátu

45

2.4.2 Anatomická stavba závěsného aparátu zubů3 Zubní závěsný aparát (parodont) se skládá z kořenového cementu, periodoncia, gingivy a alveolární kosti (obr. 2-31). 2.4.2.1

Kořenový cement

Kořenový cement se anatomicky řadí k zubu, funkčně však je součástí závěsného aparátu. Má následující chemické složení (váhová %): minerály

61 %

organická matrix

27 %

voda

12 %

Existují tři možnosti přechodu cementu v krčkové oblasti zubu, tj. na cemento-sklovinné hranici, do skloviny: zzCement a sklovina k sobě ostře přiléhají. Tato situace nastává u 30 % zubů po celém obvodu cemento-sklovinné hranice (obr. 2-32 a). zzCement přesahuje okraj skloviny (supraalveolární cementový límec). Toto nastává u 60 % zubů. Při podélném řezu zubem máme pak v krčkové oblasti od vnitřku směrem ven následující vrstvy: zubní dřeň, zubovinu, sklovinu a cement (obr. 2-32 b). zzCement končí apikálně od hranice skloviny (10 %). V tomto případě je mezi sklovinou a cementem vrstva obnaženého dentinu (obr. 2-32 c).

d

a b

c a

Obr. 2-31  Parodont: a kořenový cement; b periodoncium (pro lepší názornost širší než ve skutečnosti); c alveolární kost; d dáseň.

3

b

c

Obr. 2-32  Typy cemento-sklovinné hranice: a sklovina a cement na sebe ostře navazují; b cement přesahuje krčkový okraj skloviny; c cement končí apikálně od hranice skloviny.

Srovnej Rateitschak et al. 2004; Radlanski et al. 2010.

Kapitola 2

46

Kapitola 2

c

b a a d Obr. 2-33  Lokalizace různých typů cementu: a acelulární cement s Sharpeyovými vlákny; b celulární cement s oběma typy fibril; c acelulární afibrilární cement; d celulární cement s Ebnerovými vlákny.

Zavedené anatomicko-protetické základy

Obecně lze říci, že vrstva cementu od krčkové oblasti (50–150 µm) směrem apikálním (200–600 µm) narůstá (Rateitschak et al. 2004). Zatímco koronární oblast cementu neobsahuje buňky (acelulární cement), apikální oblast obsahuje velké množství cementocytů (celulární cement). Do cementu jsou uchycena kolagenní vlákna, rozlišujeme dva systémy vláken: zzPřes zubní kořen běžící pouze do cementu uchycené vnitřní svazky kolagenních fibril (Ebnerova vlákna), která jsou přítomna pouze v celu­ lárním cementu. zzZ venku jdoucí kolagenní vlákna periodoncia, tzv. Sharpeyova vlákna. Existují čtyři typy cementu (obr. 2-33): zzAcelulární cement s vnějšími (Sharpeyovými) vlákny. Do tohoto cementu jsou uchyceny z vnější strany jdoucí fibrily (Sharpeyova vlákna). Je přítomný v cervikálních a středních oblastech kořenů. zzCelulární cement se smíšenými vlákny. Tento typ cementu obsahuje buňky – cementocyty, tvořící Ebnerova vlákna. Zároveň jsou do něj uchycena Sharpeyova vlákna. Nachází se na povrchu apikální třetiny kořene a v oblasti kořenových furkací (bi- a trifurkací). zzAcelulární a fibrilární cement. Tento cement tvoří v cervikální krajině ostrůvky nebo jazyky na povrchu skloviny. zzCelulární cement s vnitřními (Ebnerovými) vlákny. Je tvořen cementocyty a Ebnerovými vlákny při reparativních procesech (resorpce kořenů, fraktury kořenů, zubní traumata). 2.4.2.2 Periodoncium a dáseň U každého zdravého zubu lze rozeznat pojivové a epiteliální vazebné struktury. Jsou součástí peridoncia a dásně (gingivy). a) Vazivové vazebné struktury zubu Periodoncium. Synonyma pro periodoncium jsou: ligamentum periodontale, dentoalveolární vazivový aparát, periodontální vlákna, Sharpeyova vlákna a fibrae cementoalveolares. Periodoncium je tvořeno prostorově uspořádanými svazky kolagenních fibril umístěnými mezi alveolární kostí a kořenovým cementem v periodontální štěrbině. Tato štěrbina je u dospělého jedince standardně široká 150–200 µm (0,15–0,2 mm). Na 1 mm2 povrchu kořene je umístěno až 28 000 fibrilárních ligament (Rateitschak et al. 2004). Podle průběhu a topografie řadíme ligamenta mezi hřebenové, horizontální, šikmé, apikální a interradikulární (obr. 2-34). V periodontální štěrbině kolem Sharpeyových vláken nacházíme buňky (převážně fibroblasty, osteoblasty, osteoklasty, cementoblasty, leukocyty a epiteliální buňky), husté sítě (krevní, nervové a lymfatické), receptory bolesti, tlakové receptory a tkáňovou tekutinu. Gingivální ligamenta (supraalveolární závěsný aparát). Jedná se o kolagenní ligamenta, která spojují koronárně od periodoncia gingivu a kořenový cement. Nejdůležitějšími jsou fibrae dentogingivales (gingivální ligamenta), která fixují gingivu (apikálně od okrajového epitelu) k povrchu

Stavba zubů a závěsného aparátu

47

Kapitola 2

a b

e

a d

c

c d Obr. 2-34  Periodontální ligamenta: a hřebenové svazky; b horizontální svazky; c šikmé svazky; d apikální svazky; e interradikulární svazky.

b Obr. 2-35  Gingivální ligamenta: a gingivální svazky; b stěna alveolu; c spongióza; d kompakta.

zubu (obr. 2-35 a). Jiná ligamenta gingivy, která nejsou spojena se zubem, procházejí gingivou kolem nebo mezi zuby a/nebo kompaktou alveolárního výběžku. Tato vlákna stabilizují zuby, zajišťují stabilitu tvaru gingivy a podílí se na upevnění gingivy k alveolárnímu výběžku. b) Epitelové struktury připojení gingivy k povrchu zubu (Tj. sklovina, cement nebo nekrytý dentin spojený s gingivou dentogingiválním spojením): spojovací (junkční) epitel. Spojovací epitel obkružuje těsně krček zubu, jeho hloubka je průměrně 1 mm. Marginální gingiva je fixována k zubu spojovacím epitelem tvořeným vnitřní bazální membránou a hemidesmozomy. Koronárně umístěné epitelové buňky tvoří dno gingiválního sulku. Na nejapikálněji položeném místě sulku přechází spojovací epitel do sekulárního epitelu, který sahá až k laterálnímu ohraničení sulku. Vestibulárně se na spojovací epitel připojuje subepiteliální vazivová vrstva (lamina propria). Obsahuje kolagenní (gingivální) fibrily, buňky (nejčastěji fibroblasty), krevní a lymfatické svazky, nervové, tlakové receptory, receptory bolesti a tkáňovou tekutinu. Zevní vrstva gingivy je pokryta orálním gingiválním epitelem. Subepiteliální vazivo a orální epitel tvoří dohromady mastikační sliznici. c) Alveolární kost Alveolární kost je součástí alveolárního výběžku. Alveolární výběžek má tři struktury: uvnitř se nachází alveolární stěna [alveolární kost, os alveolare, lamina cribriformis, lamina dura (v rentgenovém snímku zobrazené jako struktury s projasněním)]. Stěna alveolu je perforovaná krevními,

48

Zavedené anatomicko-protetické základy

l­ymfatickými a nervovými pleteněmi přicházejícími z periodontální štěrbiny. Uvnitř alveolárního výběžku je tukem vyplněná spongiózní kost. Kompaktní kost tvoří vnější okraj alveolárního výběžku. Je k ní fixována část gingiválních ligament. Kapitola 2

2.5

Makroskopická anatomie krajiny kolem úst a ústní dutiny

Pro zubního lékaře mají velký význam i periorální anatomické struktury. Důležitými mimickými svaly jsou v tvářové krajině (buccae) m. buccinator, stejně jako rty (labia oris), které ovládá m. orbicularis oris. Od nosního septa jde ve střední linii směrem kaudálním k okraji horního rtu (labium superius) mělce se prohlubující filtrum. Ústí do horního rtu nízkým hrbolkem, tuberculum labii superioris (obr. 2-36). Hranice mezi retní červení a pokožkou horního rtu je popisována jako limbus cutaneus oris. Commissura labrarum je v ústním koutku (angulus oris) přechodem mezi horním a dolním rtem (labium inferius). Při zavřených ústech tvoří linie mezi oběma rty ústní štěrbinu (rima oris). Obvykle je uložena ve výši incizálních hran dolních řezáků a laterálně sahá zhruba ke špičákům. Od úponu nosního křídla běží k okraji úst sulcus nasolabialis. Odděluje tvář od horního rtu. Dolní ret je kaudálně oddělen od brady (mentum) – typicky lidské struktury – horizontálně zvlněnou vráskou, sulcus mentolabialis (sulcus trans­versus menti, supramentální rýha, brado-retní brázda). U řady jedinců se objevuje v oblasti brady prohlubeň (fovea mentalis). Přes ústní otvor ohraničený rty se dostaneme z extraorálního do intra­ orálního prostředí dutiny ústní. Povrch dutiny ústní je z jedné pětiny tvořen povrchem zubů a ze čtyř pětin sliznicí. V průměru je dutina ústní osídlena padesáti biliony (5x 1013) anaerobních a aerobních mikroorganismů. Slinné

f a e

b

c

d

g

Obr. 2-36  Periorální struktury: a filtrum; b tuberculum labii superioris; c limbus cutaneus oris; d angulus oris; e rima oris; f sulcus nasolabialis; g sulcus mentolabialis.

Makroskopická anatomie krajiny kolem úst a ústní dutiny

49

žlázy vyprodukují denně 1–1,5 l sliny. Všechny povrchy v dutině ústní jsou pokryty cca 1 µm vysokým filmem obsahujícím hlavně glykoproteiny slinného původu (slinné muciny). Dutina ústní je kaudálně ohraničena ústní spodinou (m. mylohyoideus), ventrálně rty (rima oris), laterálně tvářemi, kraniálně tvrdým a měkkým patrem a dorzálně koncem hltanu (isthmus faucium) [zde přechází ústní sliznice do hltanové (mesopharynx = oropharynx)] s předním patrovým obloukem (arcus palatoglossus), krční mandlí (tonsilla palatina) a zadním patrovým obloukem (arcus palatopharyngeus). Dutina ústní má různé funkce. Přijímá potravu, rozmělňuje ji, startuje trávicí proces uhlohydrátů a transportuje sousto směrem do hltanu (žvýkací a transportní funkce). Při tomto procesu je potrava rozdělena podle chuti (senzorická funkce, funkce chuti). Navíc má dutina ústní se svou bohatou inervací a vybavením receptory např. pro tlak a chuť vyvinutou testovací a varovací funkci (senzitivní funkce). Dutina ústní se ve spolupráci s hrtanem podílí také na modulaci zvuku (fonetická funkce). Mimo jiné plní i důležitou roli při dýchání ústy, ohřívá vzduch při vdechu (respirační funkce). Její další funkcí je funkce esteticko-fyziognomická, kterou plní společně s okolními tkáněmi, jako jsou rty a periorální mimické svaly. Chrup a alveolární výběžek dutinu ústní rozdělí do dvou prostorů, do zevně umístěné ústní předsíně (vestibulum oris) a do tzv. cavum oris proprium, tedy vlastní ústní dutiny. a) Vestibulum oris Pokud budeme sledovat struktury ústní předsíně od zubů přes spodinu vestibula ke rtům a tvářím, nalezneme následující anatomické útvary: na vestibulární povrch zubů (facies vestibularis) navazuje kaudálně od limbus gingivae (margo gingivalis, okraj marginální gingivy) gingiva. Směrem k zubu se nachází za fyziologických podmínek 0,5–1 mm hluboký, z vnějšku neviditelný gingivální žlábek (sulcus gingivalis) (obr. 2-37). Limbus gingivae je směrem koronárním ohraničením volné, marginální gingivy (gingiva marginalis).

a b

Obr. 2-37  Řez cervikální oblastí zubního závěsného aparátu: a limbus gingivae; b sulcus gingivae.

Kapitola 2

50

Zavedené anatomicko-protetické základy

f e

Kapitola 2

d c a

b Obr. 2-38  Vestibulární gingiva: a vestibulární interdentální papila; b volná, marginální gingiva; c gingivální žlábek; d připojená gingiva; e mukogingivální hranice; f pohyblivá alveolární sliznice.

Ta je podobně jako sliznice tvrdého patra zrohovatělá (keratinizovaná) a je popisována jako mastikační sliznice. Mezi dvěma zuby nalezneme (vestibulárně i orálně) mezizubní papily (papilla interdentis, papilla gingivalis). Mezi nimi je konkávní prohloubení, „průsmyk“. Volná gingiva, která je ohraničena nepravidelným gingiválním žlábkem, přechází do povrchu keratinizované připojené gingivy (mastikační sliznice). Bývá označována též jako přirostlá, nepohyblivá, připojená gingiva, gingiva propria nebo gingiva fixa (obr. 2-38). Pohyblivá alveolární sliznice (alveolární mukóza, mucosa alveolaris) dosahuje k mukogingivální hranici (linea girlandiformis) (obr. 2-38). Ve srovnání s dásní není povrchově zrohovatělá a je popisována také jako výstelka dutiny ústní. Z oblasti alveolární sliznice vybíhají retní a tvářová ligamenta do připojené gingivy. Ve střední čáře leží uzdička horního rtu (frenulum labii superioris) a uzdička dolního rtu (frenulum labii infe­ rioris), laterálně jsou uloženy tvářové řasy horní a dolní (frenula buccae superiores et inferiores). Alveolární sliznice přechází ve sliznici retní a tvářovou v největší prohlubni ústní předsíně (fornix vestibuli). Obsahuje malé slinné žlázky (glandulae labiales; glandulae buccales; glandulae molares). Ve výšce hrbolků druhých horních molárů je na vnitřní straně tváře patrna vyvýšenina, papilla parotidea, s vývodem (ductus parotideus) příušní žlázy (glandula parotidea). Příušní žlázy se podílejí cca 25 % na celkové produkci slin v dutině ústní. b) Cavum oris proprium Kraniálně je vlastní dutina ústní (cavum oris proprium) ohraničena patrem v horní čelisti. Ve střední ose probíhá tvrdým patrem lišta (raphe palati) pokrytá sliznicí, na jejímž předním konci je patrna vyvýšenina v místě foramen incisivum, papilla incisiva. Kolmo na raphe palati jsou na tvrdém patře slizniční patrové příčné řasy (plicae palatinae transversae). Nevzácně se objevuje v zadní části tvrdého patra podél střední osy podélný kostěný výstupek, zvaný torus palatinus. Laterálně od něj leží patrové slinné žlázky (glandulae palatinae).