PROTEINURIE A ONEMOCNĚNÍ LEDVIN DISKUSE U KULATÉHO STOLU
Sponzorováno vzdělávacím grantem společnosti IDEXX Laboratories
PROTEINURIE A ONEMOCNĚNÍ LEDVIN DISKUSE U KULATÉHO STOLU
Moderátor:
Kansas State University
Roberta Relfordová, DVM, PhD, DACVP, DACVIM
Manhattan, Kan.
IDEXX Laboratories Dallas, Texas
Účastníci Scott A. Brown, VMD, PhD, DACVIM Katedra fyziologie & Farmakologie College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Ga.
Jonathan Elliott, MA, PhD, Vet MB, Cert SAC, DECVP & T, MRCVS
George E. Lees, DVM, MS, DACVIM Oddělení klinické vědy malých zvířat College of Veterinary Medicine Texas A&M University College Station, Texas
Fred Metzger, DVM, DABVP (Pro psy a kočky) Metzger Animal Hospital State College, Pa.
Katedra základních veterinárních věd
Sherry Sandersonová, DVM, PhD, DACVIM, DACVN
Royal Veterinary College Londýn, Velká Británie
Katedra Fyziologie & Farmakologie
Greg Grauer, DVM, MS, DACVIM Katedra klinických věd College of Veterinary Medicine
College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Ga.
Dr. Roberta Relfordová: Naše dnešní diskuse bude o onemocnění ledvin u psů a koček. Onemocnění ledvin se v literatuře v poslední době věnuje hodně pozornosti, zejména roli proteinurie při detekci, charakterizaci a prognóze ledvinových onemocnění. Vzhledem k významu proteinurie uspořádala American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) skupinový rozhovor s cílem vytvořit prohlášení o konsenzu o proteinurii, který má být zveřejněn letos na jaře. Následující diskuse u kulatého stolu je důležitá, protože se zabývá některými nejasnostmi, které kolem využití proteinurie existují. Mezi účastníky bylo několik mezinárodně uznávaných odborníků, stejně jako mnoho účastníků skupinového rozhovoru ACVIM. Začněme s aktuálním, všeobecně přijímaným výskytem akutního a chronického onemocnění ledvin u psů a koček.
Výskyt Dr. Sherry Sandersonová: Podle současné literatury se nějaký druh onemocnění ledvin rozvine u jedné ze tří starších koček a u jednoho z pěti starších psů. Dr. Fred Metzger: Onemocnění ledvin představuje v soukromé praxi častý klinický problém, ale mě zajímá, kolik případů nám v současné době unikne. Akutní selhání ledvin umíme trochu lépe diagnostikovat, než chronické selhání ledvin, i když nám mnoho případů kvůli způsobům testování na selhání ledvin unikne. Dr. Scott Brown: V roce 1999, Dr. Elizabeth Lundová uvedla, že onemocnění ledvin bylo šestým nejčastějším důvodem návštěvy u veterináře, v první šestce spolu s gastrointestinálními a dermatologickými problémy, a číslem 10 u psů. Metzger: Když se podíváme na starší kočky, tak toto číslo ještě roste. Brown: Rozhodně. Jedna ze tří starších koček je u chronického selhání ledvin běžně citované číslo – přinejmenším u praxí, od kterých máme informace. Dr. George Lees: Asi jedna ze tří koček a jeden z pěti psů prodělají za život onemocnění ledvin. Z hlediska anamnézy se akutní selhání ledvin projeví, jakmile zvíře onemocní, a lékaři jej málokdy diagnostikují nesprávně. International Renal Interest Society (IRIS) vyvinula pro kvalifikaci fází chronického onemocnění ledvin dobrý systém. Rozeznáváme čtyři stadia: I, II, III a IV, lišící se koncentracemi kreatininu v plazmě nebo v séru. V pozdním stadiu III a IV (tj. středně až těžce azotemické) jsou zvířata obvykle symptomatická. Zvířata, u kterých máme nejméně jasno, jsou ve stadiích I a II (tj. neazotemická nebo mírně azotemická zvířata), kde potřebujeme další studie, abychom lépe porozuměli klinickému významu jejich onemocnění. V současné době nám nezbývá než odhadovat. Metzger: Když naše praxe před sedmi nebo osmi lety zavedla program péče o starší zvířata, včetně diagnostických vyšetření asymptomatických pacientů, počet pacientů s diagnózou onemocnění ledvin se podstatně zvýšil. Vím, že bychom s lepším testováním na onemocnění ledvin mohli pomáhat mnohem více zvířatům. Dr. Jonathan Elliott: V naší londýnské praxi ročně diagnostikujeme asi 60 nových případů chronického onemocnění ledvin u koček. Ale máme vysoký index podezření, protože máme mnoho starších klientů se staršími kočkami. Asi 30 % až 40 % těchto nových případů je
diagnostikováno, aniž by si majitelé všimli klinických příznaků. Zjistili jsme je pomocí screeningových testů, aniž bychom čekali, než se objeví klinické příznaky. Některé z těchto koček zůstanou stabilní a klinické známky chronického onemocnění ledvin se u nich nikdy neobjeví. Nejedná se o kočky ve stadiu I; podle klasifikačního systému jsou ve stadiu II. Přibližně polovina z nich uhyne kvůli jinému problému, aniž by se klinické příznaky onemocnění ledvin projevily. Dr. Greg Grauer: Napůl epidemiologická studie Morris Animal Foundation, která se dotazovala majitelů psů a koček na zdravotní problémy a příčiny úmrtí domácích zvířat zjistila, že u obou živočišných druhů bylo onemocnění ledvin druhou nejčastější přirozenou příčinou úmrtí. My v současnosti na univerzitě Kansas State provádíme longitudinální výzkum – podobný těm na univerzitách North Carolina a Colorado State, kde po dobu čtyř let sledujeme psy a kočky vlastněné zaměstnanci a studenty. U obou druhů jsme zaznamenali 20% výskyt nízkoúrovňové albuminurie. Převážná část těchto psů a koček je trvale albuminurická. Ale to neznamená, že ke zjevnému selhání ledvin dojde u všech těchto zvířat. Brown: Já to rád přirovnávám k ledovci. Ve veterinární medicíně obvykle vidíme špičku ledovce – pacienty s klinickými příznaky v pozdním stadiu III a v raném stadiu IV klasifikačního systému IRIS. Pokud sledujete vybrané populace, jako jsou starší kočky, jak navrhl Dr. Elliott, není pochyb o tom, že onemocnění ledvin je mnohem častější. My ale potřebujeme markery, abychom mohli identifikovat další pacienty. Proteinurie se může ukázat jako dobrý ukazatel. Screening moči a kritické zhodnocení hladin sérového kreatininu v tomto ohledu pomůže. Na rozdíl od jednoduchého stanovení, zda je kreatinin mimo normální rozsah, umožňuje sekvenční stanovení kreatininu v séru u dospělých zvířat sledovat trendy. A podezření na vysokou hladinu kreatininu může veterináře vést ke kritickému zhodnocení analýzy moči nebo dalším pomocným vyšetřením. Všichni se shodují, že onemocnění ledvin je běžné, ale pravděpodobně je ještě mnohem častější, než si myslíme. Identifikace zvířat ve stadiu I nebo II je výzva, jejíž řešení nám screening moči usnadňuje. Lees: Snažíme se toho zjistit víc o spodní části tohoto ledovce. Bylo provedeno několik studií, kterých se ale vždy účastnilo méně než 100 zvířat, kde výzkumníci sledovali pod mikroskopem ledvinové tkáně zdánlivě zdravých psů. Zjistili ovšem, že až 80% zvířat středního věku nebo starších má ledvinové léze a většina z těchto lézí byla pozorována v glomerulech. ZVUKOVÁ UKÁZKA - DR. METZGER „Když naše praxe před sedmi nebo osmi lety zavedla program péče o starší zvířata, včetně diagnostických vyšetření asymptomatických pacientů, počet pacientů s diagnózou onemocnění ledvin se výrazně zvýšil.“ Brown: Oněch spodních 80% ledovce zahrnuje mnoho zvířat, u kterých nedojde ke klinicky zjevné uremii, jak popsal Dr. Elliott, ale u některých ano. Nevíme dosud, jak tento vývoj předpovídat. Metzger: Já toho chci zjistit víc o včasné detekci a intervenci. Tato nemoc je pro klienty i veterináře velmi emocionálně náročná. Když diagnostikujeme selhání ledvin pomocí detekce azotémie, jsou už pacienti ve stádiích III a IV. Protože se jedná většinou o starší pacienty, majitelé i členové týmu si k nim už vytvořili citové pouto.
Prevalence a věkové skupiny Relfordová: U starších pacientů, jak většina z vás naznačuje, je výskyt onemocnění ledvin nejvyšší, takže existuje nějaký důvod ke sledování mladších zvířat? Vzhledem k tomu, že většina pacientů je diagnostikována až když jsou ve stadiu III a později, dá se předpokládat, že nezjištěné patologické změny nastávaly, když byli mladší. Existuje způsob, jak tyto pacienty odhalit dříve a změnit tak jejich osud? Měli by se navíc někteří rizikoví pacienti monitorovat? Brown: V průzkumech psů jsou obvykle dva vrcholy vyšší prevalence. Jeden nastává v mladším věku a souvisí s vrozenou nebo dědičnou chorobou. To je něco jiného než to, o čem jsme dosud mluvili: získané onemocnění vyskytující se v pozdějším věku zvířete. Dědičné nebo vrozené onemocnění ledvin také postupuje a lze jej identifikovat pomocí screeningových testů v séru a moči, ale v průzkumech je vidět u psů ve věku asi 1 až 3 let. Lees: Nejrozšířenější dědičné onemocnění u koček je polycystické onemocnění ledvin, při kterém k selhání ledvin dochází ve středním věku. Juvenilní nástup (tj. ve věku méně než 3 let) chronického selhání ledvin není u koček běžný. Ovšem některá psí plemena mají vrozená onemocnění ledvin, která způsobují nástup selhání ledvin už v mladém věku, a jsou proto v ohrožení. Veterináři pečující o tato zvířata by je měli pečlivě sledovat. Metzger: Povinné předanestetické testování představovalo v naší praxi zásadní budíček. Pomocí vyšetření krve a moči, jako například stanovení močoviny a kreatininu v krvi a kompletního vyšetření moči, nyní diagnostikujeme selhání ledvin u domácích zvířat mnohem dříve. Předanestetické vyšetření provádí odhadem 80% z nás. Nemusí vždy jít o to správné vyšetření, ale některé ledvinové testy v těchto profilech jsou. Všechny pacienty, zejména plemena se sklonem k onemocnění ledvin, jako jsou perské kočky a Wheaton teriéři, je třeba před anestezií důkladně vyšetřit. Než přišlo předanestetické testování jsem měl za to, že onemocnění ledvin se u mladých pacientů nevyskytuje. Lees: Když začnete testovat mladá zvířata před rutinní kastrací, budete potřebovat jiný referenční rámec než u starších zvířat. Hodnota sérového kreatininu 1,3 mg/dl u 5 měsíců starého psa je znepokojivě abnormální. Metzger: To je skvělý postřeh. Věkově specifická rozmezí jsou nesmírně důležitá. Elliott: Průměrný věk diagnózy onemocnění ledvin u koček je asi 12 roků. My ale diagnostikujeme onemocnění ledvin i u mladších koček, a nejen u konkrétních plemen. Vidíme kočky s onemocněním ledvin ve věku 8,5 roku a dokonce i ve věku 3 let. Tyto kočky podle všeho nemají odlišnou klinickou formu onemocnění než starší kočky – když vyšetřujeme jejich ledvinové tkáně, zřejmě mají stejný typ konečného stadia lézí. Iniciační příčiny však v tomto pozdním stádiu nelze zjistit. Relfordová: Což nás přivádí k další otázce. Existují určité kategorie onemocnění ledvin, které jsou častější, např. glomerulární vs. tubulární? Které kategorie by měli veterináři hledat?
Druhy onemocnění ledvin Sandersonová: Obvykle jsme měli za to, že většina selhání ledvin u psů souvisí s tubulární intersticiální chorobou, ale histopatologická studie zjistila, že se vyskytuje mnohem víc glomerulárních onemocnění, než jsme se domnívali. Dříve jsme výskyt glomerulárních
onemocnění jako hlavní příčiny onemocnění ledvin u psů podceňovali. Jedna nedávná studie ale zjistila, že 7 z 15 psů s terminálním selháním ledvin mělo jako základní příčinu onemocnění ledvin glomerulonefritidu, nikoliv tubulární intersticiální chorobu. Podobné výsledky přinesla i jedna starší studie.7 Lees: Jedním z principů patologie onemocnění ledvin je to, že všechna končí stejně, bez ohledu na počáteční příčiny. Převážnou část představuje intersticiální onemocnění ledvin. Funkce ledvin koreluje nejlépe se změnami tubulointersticiálního prostoru u všech typů onemocnění ledvin, ať už začíná jako tubulární nebo glomerulární onemocnění. Jelikož se příčina onemocnění ledvin u zvířat historicky diagnostikuje v pozdním stadiu III a IV na základě klinických příznaků, kliničtí lékaři v konečném stádiu nacházejí pouhé trosky, které vypadají vždy stejně. Jedním z potenciálních přínosů screeningu zdánlivě zdravých zvířat a včasné detekce onemocnění ledvin je, že to pomůže nejen našim pacientům, ale získáme i lepší představu o příčinách nemoci. Byli jsme znevýhodněni tím, že jsme nehledali onemocnění v době, kdy jsme mohli ještě nalézt jeho příčinu.
ZVUKOVÁ UKÁZKA – DR. LEES „Jedním z potenciálních přínosů screeningu zdánlivě zdravých zvířat a včasné detekce onemocnění ledvin je, že to pomůže nejen našim pacientům, ale získáme lepší představu o příčinách nemoci.“
Skvělým příkladem je dědičné onemocnění ledvin u kokršpanělů. Jednalo se o první dědičné onemocnění ledvin, které veterináři u těchto psů rozpoznali už ve 40. letech 20. století. Ve veterinární literatuře se to popisovalo už asi 40 let jako renální kortikální hypoplazie. Provedli jsme elektronovou mikroskopii, objevili některé věci, které jsou pro touto nemoc jedinečné, a pak prováděli studie u psů tím, že jsme prováděli sériové biopsie na začátku, uprostřed a na konci. Dokázali jsme rozluštit, jak nemoc postupuje tím, že jsme ji sledovali od začátku. Podíváte-li se pomocí světelné mikroskopie pouze na konci, jak to veterináři dělali přes 50 let, můžete říct, že nemoc existuje, ale nevíte proč.
Běžné příčiny onemocnění ledvin Relfordová: Jaké jsou běžné příčiny onemocnění ledvin? Už jsme mluvili o méně běžné vrozené či rodinné plemenné predispozici u mladých domácích mazlíčků. Grauer: Dr. Lees a Dr. Sandersonová již poukázali na studie, které naznačují, že glomerulární onemocnění souvisí s onemocněním ledvin u psů v konečném stadiu možná ve větším rozsahu, než se kdysi myslelo. Podle mého názoru ale u psů se spontánním onemocněním ledvin neexistuje dostatek dlouhodobých studií (tj. studií se sériovými renálními biopsiemi, které by usnadnily stanovení primárního průběhu nemoci). Tyto typy studií jsou invazivní a nákladné, a proto se u zvířat ve vlastnictví klienta obtížně provádějí. Na základě informací, které dnes máme se zdá, že glomerulární onemocnění je významnou příčinou konečného stádia onemocnění ledvin u psů. Co je hlavní příčinou u koček?
Elliott: Byl bych rád, kdyby šlo odebírat biopsie koček, dokud mají normální funkci ledvin, a když mají onemocnění ledvin ve stadiu II, ale jen těžko bych přesvědčoval majitele koček, aby mi to dovolili. Glomerulární události budou mít vliv na tubulární patologii. Proteinurie je indikátor renální patologie nebo onemocnění ledvin a je prediktorem přežití – proteinurie u koček s onemocněním ledvin mají tendenci postupovat rychleji. V současnosti nemáme dostatek znalostí. Diagnostikujeme kočky v koncovém stadiu a vidíme tubulointersticiální fibrózu, která je výsledkem průběhu počáteční nemoci, která již není patrná. Lees: Ledviny jsou složeny ze čtyř stavebních prvků: cévy, glomeruly, tubuly a intersticium. Pojďme diskutovat o součástech, které budou nejspíš cílem počátečního poškození. Cévní onemocnění není u psů a koček ve srovnání lidmi, kteří mají značné množství primárních kardiovaskulárních onemocnění, nijak rozšířené. Glomeruly jsou důležitým cílem počátečního poškození ledvin u psů a možná i koček – v mnohem větší míře, než jsme si v minulosti uvědomovali. I přesto jsou ale glomeruly většinou poškozovány sekundárně vzhledem nemocem jiných orgánových systémů – glomeruly jsou jako hlídky, které často upozorňují na problémy jinde v těle. Existuje obrovské množství mikrovaskulárních glomerulárních oblastí, které mohou být poškozeny. Tyto kanálky jsou počátečním cílem většiny nemocí, které se projevují jako akutní selhání ledvin; patří sem například leptospiróza a toxická nefropatie. Nicméně, nemoci, které zpočátku napadají tubulárním intersticium občas chronické selhání ledvin opravdu způsobují. Příkladem je pyelonefritida, která nastane, když se bakteriální infekce močového měchýře dostane až do ledvin. Metzger: Klienti se ptají: „Co to způsobilo?“ Já často říkám klientům se staršími domácími mazlíčky, že je to prostě věkem. Možná je to pravda, ale možná není. V Pensylvánii mi ve vztahu k onemocnění ledvin u psů dělá starost lymská borelióza. Ale je hypokalémie u koček příčinou onemocnění ledvin, nebo jeho důsledkem? A co hyperkalcémie? Brown: Je zřejmé, že celá řada infekčních chorob a rakovin vede k formování imunitního systému, které potenciálně vyvolává glomerulární zánět a následné zhoršení funkce ledvin. A hyperkalcémie poškozuje ledviny prostřednictvím mineralizace, fibrózy a dalších sekundárních změn. Tyto dva stavy, formování imunního systému a renální mineralizace, jsou dvě základní příčiny onemocnění ledvin. Souvislost mezi hypokalémií a onemocněním ledvin je poměrně komplikovaná. Chronické onemocnění ledvin u koček bývá doprovázeno ztrátou draslíku. I přesto, že dostávají doplňky stravy, jsou naši kočičí pacienti často hypokalemičtí. A hypokalémie má vážné následky, jako je například svalová slabost. Opravdu zajímavou otázkou je, zda hypokalémie může přispívat ke zhoršení funkce ledvin a zvýšení krevního tlaku. Výsledky některých laboratorních studií u hlodavců a klinických studií u lidí naznačují, že zvýšení krevního tlak se s větší pravděpodobností vyskytuje v souvislosti s nízkou hladinou draslíku v séru. Elliott: Zjistili jsme, že nízké hladiny draslíku se obvykle vyskytují u koček s vysokým krevním tlakem. Draslík zůstává na nízké úrovni, i když jej kočky dostávají. Velmi nás zajímá, proč tomu tak je. Může nám to poskytnout informaci o endokrinních změnách, které s hypertenzí souvisí. Hypokalémie může být důsledkem nemoci, způsobující vysoký krevní tlak, a tedy i markerem. Nízké hladiny draslíku v séru mohou mít určitý vliv na regulaci krevního tlaku. Provedli jsme studii, kde jsme doplňovali draslík a pak sledovali účinky na krevní tlak u koček s chronickým
onemocněním ledvin, které netrpěly vážně vysokým krevním tlakem. Nezjistili jsme žádný detekovatelný vliv na krevní tlak. Brown: My jsme provedli podobnou laboratorní studii s přesným přímým měřením krevního tlaku a pozorovali jsme pouze malé snížení krevního tlaku při doplňování draslíku u azotemických koček. Zajímalo by mě, zda některé terapie, jako například omezení soli nebo podávání amlodipinu, neaktivuje u koček renin-angiotensin-aldosteronový systém, což by mohlo zvýšit úbytek draslíku močí. Elliott: Zjistili jsme, že aktivita reninu v plazmě se zvýší, když se sníží krevní tlak léčbou amlodipinem. Tvorba aldosteronu se nemění, což je zvláštní. U těchto zvířat byste čekali, že se aldosteron zvýší. Zkoumáme, zda u regulace aldosteronu u těchto koček neexistuje nějaká dysfunkce. Brown: Dr. Lees mluvil o tom, jak je tubulointersticiální prostor obyčejně ovlivněn onemocněním ledvin. V podstatě, kdykoliv nastane onemocnění ledvin, jsou léze, které korelují nejlépe se závažností onemocnění v tubulárním intersticiu, bez ohledu na to, které oblasti onemocnění napadne. Ale kromě toho, při každém onemocnění ledvin budou značné léze v glomerulu, které přispívají ke glomerulární dysfunkci, snížení glomerulární filtrace (GFR), a zvýšení ztráty bílkovin přes glomerulus. Takže zde existují dvě jasné vazby: 1) bez ohledu na to, co se stane, bude intersticiální prostor poškozen, a 2), bez ohledu na to, kde se nemoc pochází, jsou ovlivněny všechny oblasti, obzvláště glomerulus. Relfordová: Pokud je postižena jedna oblast, pak jsou nakonec ovlivněny všechny čtyři, nebo přinejmenším tubulární intersticium. Dá se to takto říct? Brown: Dvě oblasti, o kterých víme, že jsou u psů i koček ovlivněny při každém onemocnění ledvin, jsou tubulární intersticium a glomeruly. Relfordová: A i když možná nevíme, co nemoc vyvolalo, musíme zjistit, co je příčinou jejího rozvoje. To lze provést pouze včasnou detekcí a monitorováním s léčbou. Grauer: Nefrolitiáza, ureterolitiázy, vzestupné infekce, hyperfosfatémie, acidóza, hypertenze a proteinurie jsou potenciálně léčitelné příčiny pokračujícího zhoršení funkce ledvin, jakmile byla porucha diagnostikována. Elliott: S výjimkou nefrolitiázy a ureterolitiázy u koček jsme obecně tyto nemoci obvykle vnímali jako komplikace, spíše než jako iniciační příčiny. Mohli bychom se dohadovat, zda je hypertenze na prvním místě, ale mnoho z těchto nemocí je důsledkem pozdějších stádií onemocnění ledvin. Brown: Souhlasím s vaším seznamem, Dr. Grauere. Většina z nich se vyskytuje v rámci prostředí, kde nastává onemocnění ledvin. Uremický syndrom je termín, který se běžně používá. Hypertenze je potenciálně komplikací onemocnění ledvin, která může být také příčinou onemocnění ledvin. Ale o příčinách toho víme podstatně méně, než bychom měli. Pokud má jedna ze tří geriatrických koček chronické onemocnění ledvin, měli bychom najít způsoby, jak jej odhalovat dříve a zjistit primární příčiny.
Klinické příznaky Relfordová: Jaké jsou běžné klinické příznaky, které by veterinární lékaři měli v různých stadiích onemocnění ledvin hledat? A co zvířata, která nevykazují žádné klinické příznaky?
Grauer: Diagnostikovat zjevné stádium III nebo IV selhání ledvin je snadné, konkrétně jde o azotemii nebo uremii s perzistentními deficity močových koncentrací. Musíme se ale zaměřit na dřívější diagnostiku pacientů, kdy ještě nemusí být žádné klinické příznaky, včetně ročních nebo pololetních fyzických vyšetření starších domácích mazlíčků. Dr. Lees má skvělá data, která ukazují, že můžete mít výrazný pokles renální vylučovací funkce, a přesto mít hladiny kreatininu v normálních mezích prostě proto, že normální rozsah je tak široký. Navíc jsou zde kompenzace se ztrátou nefronů. Při pohledu na trendy i v rámci tohoto normálního rozsahu je vidět více než 50% snížení vylučovací funkce. Je také vidět trendy v měrné hmotnosti moči, kreatininu, fosforu, objemu červených krvinek, proteinurií nebo tělesné hmotnosti v průběhu času. Lees: Z těchto čtyř stádií jsou stadia I a II ze své podstaty bez klinických příznaků. Takže pokud klinickými příznaky myslíme něco, co klient nebo veterinář pozorují a hlásí, omezujeme se na diagnostiku pozdních stadií nemoci III a IV. Nemoc je zákeřná, takže jsou zákeřné i příznaky. Příkladem takových příznaků jsou změny v návycích močení (včetně četnosti a množství), spotřebě vody, chuti k jídlu a tělesné kondici. Váhový úbytek může být obtížné zaznamenat; je to poměrně časný, nenápadný příznak. Výjimkou by bylo akutně nemocné zvíře, ať už se jedná o dekompenzaci chronického selhání ledvin nebo akutní ledvinové selhání. Grauer: Ale když to všechno dáme v průběhu času dohromady a začneme vnímat pokles specifické hmotnosti moči, zvýšení proteinurie a koncentrace kreatininu a pokles tělesné hmotnosti, mělo by vás to přimět k důkladnějšímu prozkoumání. Metzger: Zní to jako jednoduchá otázka: Jaké jsou klinické příznaky? Ale ve skutečnosti je komplikovaná. Myslím, že zvíře, kterému „něco je“ je ideálním kandidátem na chronické selhání ledvin. Majitelé koček si polyurie a polydipsie (PU-PD), anorexie ani letargie nemusí všimnout. Člověk by si myslel, že je snadné zjistit, zda zvíře víc pije a močí nebo méně žere. Pokud žije ve stejné domácnosti více zvířat, není to nijak snadné, pokud se na to vyloženě nesoustředíte. Proto mě tak zajímají programy péče o starší zvířata a jejich testování před tím, než se projeví klinické příznaky. Elliott: Kočky nevykazují klinické příznaky až do pozdějších stadií u řady onemocnění. Proto je důležitý screening. Později majitelé často říkají: „No, ano, vlastně jsem si toho všiml.“ Lees: To je částečně to, co hledáte – výsledek indexu podezření. Někteří klienti jsou pozornými pozorovateli blaha svých zvířat; jiní si ničeho nevšimnou. Takže ano, je velmi důležité mít k dispozici nástroje k tomu aby, jakmile se vám rozsvítí v hlavě, byl k dispozici postup, jak pacienta ohodnotit. Brown: Souhlasím. Podle definice nejsou ve stadiích I a II žádné před-uremické příznaky. Uremickými příznaky myslím takové věci, jako zvracení, letargie, slabost a anorexie, spojené s výraznou azotémií, jak je vidět v pozdních IRIS stádiích III nebo IV. Ale je to ještě složitější, protože existují další dva soubory klinických příznaků, které mohou nastat, i když méně často. Zaprvé existují příznaky specifické pro jednotlivá onemocnění. Například, v případě, že zvíře má pyelonefritidu, nemusí být uremické, ale může trpět bolestmi ledvin, které majitel nebo veterinář vnímají jako nechuť k manipulaci nebo nechutenství. Zde je jasným klíčem k identifikaci onemocnění vyšetření moči. Druhým typem předčasného před-uremického klinického příznaku je hypertenze. Zvířata s chronickým onemocněním ledvin stadia I nebo II mohou vykazovat systémovou hypertenzi. U těchto zvířat se mohou objevit abnormality sítnice nebo jiné následky systémové hypertenze
dříve, než uremické příznaky. Jelikož vysoký krevní tlak zvyšuje průchod proteinů glomerulem, mnoho z těchto zvířat bude trpět proteinurií. Zde je klíčem k určení diagnózy měření krevního tlaku a oční zkoušky. Lees: Jak definujeme klinické příznaky? Šelest na srdci neuslyším, dokud nepoužiju stetoskop, ale pro mě je to stále klinický příznak. To samé by se dalo říct o screeningu vyšetření moči na proteinurii. Pokud budeme definovat klinické příznaky včetně abnormalit, které můžeme detekovat pomocí přístrojů – stetoskopů, manžet na měření krevního tlaku, analýzy moči – pak získáme jinou sadu příznaků.
Diagnostické testy Relfordová: Pokud mají veterináři podezření na onemocnění ledvin, jaké diagnostické testy by měli brát v úvahu? Lees: Nic není důležitější než kompletní vyšetření moči. Analýza moči je počátek a střed, kolem kterého by se mělo točit všechno ostatní – klinické vyšetření včetně screeningu, jako je například kompletní krevní obraz (CBC) nebo chemické profily, by nikdy neměla proběhnout bez současného vyšetření moči. Brown: Snažíme se identifikovat zvířata s onemocněním ledvin včas. Zvířata v pozdním stadiu III a IV se dají diagnostikovat relativně snadno v případě, že má zvíře vážnou azotémii a současně nízkou měrnou hmotnost moči. Ale jediná věc v chemickém vyšetření séra, která bude u těchto časných pacientů užitečná, je stanovení kreatininu v séru. Zde jsou vysoký normální kreatinin v séru i kreatinin v séru, který směřuje v normálním rozmezí nahoru, užitečné. V IRIS stadiu II je mírně zvýšená hodnota kreatininu v séru rovněž užitečná. Dosavadní studie u psů i koček ukazují, že aby se kreatinin dostal mimo normální rozmezí, musí být tři ze čtyř nefronů v ledvinách zničené, takže v tomto stadiu už hovoříme o závažném onemocnění. V naší profesi bychom měli začít sledovat hladiny kreatininu v séru, běžně je měřit a porovnávat současné a minulé hodnoty u starších pacientů. Vysoká současná hodnota by měla u veterinárního lékaře vyvolat podezření, zda nejsou k dispozici dřívější hodnoty. Ale obecně ve stadiu I a stadiu II neuvidíte v krevním obrazu a chemickém vyšetření séra žádné zjevné abnormality. Elliott: Při interpretaci kreatininu je důležité skóre tělesného stavu, protože množství svalové hmoty zvířete hraje velkou roli. Vidíme spoustu starých hubených koček, které mají hladiny kreatininu normální. Pokud je hladina kreatininu na horním konci referenčního rozmezí, je to docela neobvyklé. Grauer: Analýza moči je nutnost pokud se chystáte k interpretaci chemického profilu séra. Myslím, že posuzování séra v čase a analýza moči jsou naprosto zásadní. Sandersonová: Vzorky moči odebrané před léčbou jsou ideální. Zajišťují, že kromě všeho ostatní nemusíte ještě interpretovat účinky léčby. Lees: Krom toho je důležité interpretovat různé laboratorní výsledky vzájemně a s ohledem na stav pacienta. Klinický úsudek je to, za co vás klient platí. Dávají čísla v kontextu tohoto pacienta smysl?
Sandersonová: Pokud hledáte glomerulární onemocnění, nemusíte v počátečním krevním obrazu vidět žádné změny. Pokud se nepodíváte na moč, může vám glomerulární onemocnění uniknout. Lees: Historicky se veterinářům ne vždy dařilo získávat čisté vzorky moči. Ono je jaksi jednodušší napíchnout žílu, než získat vzorek moči. Pokud si neuděláte rozbor moči, postrádáte zásadní vhled do problému. Brown: Jeden z našich kolegů na University of Georgia o moči vždycky mluví jako o tekutém zlatě, což znamená, pokud chceme identifikovat tyto pacienty v raných stadiích, je analýza moči zásadní. I v nepřítomnosti změn kreatininu by nízká specifická hmotnost moči měla u veterináře vyvolat podezření. Pomocí diagnostického proužku se zjišťuje proteinurie a jiné abnormality, které mohou naznačovat onemocnění ledvin. Za účelem identifikace infekcí močových cest (IMC) nebo pokračujícího poškození ledvin je nutné vyhodnotit sediment. Lees: Nezapomínejme, že u týchž pacientů je poměrně běžné onemocnění dolních močových cest. Dvacet procent psů, feny zvlášť, bude mít bakteriální infekci močových cest. Ledvinové kameny jsou také poměrně běžné. Takže kompletní vyšetření moči, které umožní prozkoumat sediment na hnis, krev a tak dále, znamená screening nejen na onemocnění ledvin, ale i dalších běžných chorob močových cest, které jsou pro zdraví zvířete důležité také. Už jsme mluvili o vzestupných infekcích a urolitiázách, které poškozují ledviny. Ale opět, je to špička ledovce většího souboru nemocí, které pravidelně neobjevíte, pokud nebudete hledat. Před lety jsme dělali studie o infekci močových cest. Za 18 měsíců jsme pečlivě vyhodnotili všechny psy, u kterých jsme infekci močových cest v naší fakultní nemocnici diagnostikovali. Přesně polovina (19 z 38 pacientů) měla nekomplikované bakteriální infekce močových cest, které byly původně detekovány pouze díky vyšetření moči (bez příznaků infekce močových cest). Elliott: Podle mých zkušeností je to u koček téměř 100%. Příznaky onemocnění dolních močových cest nevidíme, pokud mají špatnou schopnost koncentrace a bakteriální infekce. Tito pacienti nevykazují zvýšenou frekvenci ani dysurii. Sandersonová: Je nešťastné, že si někteří lidé myslí, že kočky infekcí močových cest netrpí. Mladé, zdravé kočky nejsou vystaveny nijak velkému riziku, ale přidejte do rovnice selhání ledvin a značný počet z nich onemocní souběžnou infekcí močových cest. Při diagnostice infekce močových cest se na analýzu moči nemůžete vždy spolehnout; nemusí zde být významné zánětlivé reakce. Pokud se snažíte vyloučit infekci, je zlatým standardem ve skutečnosti kultivace.
„Jeden z našich kolegů na University of Georgia o moči vždycky mluví jako o tekutém zlatě, což znamená, pokud chceme identifikovat tyto pacienty v raných stadiích, je analýza moči zásadní.“
Lees: Zvlášť, když nastane souběžné selhání ledvin. Relfordová: Vaše minimální databáze by měla zahrnovat krevní obraz, chemickou analýzu séra a kompletní rozbor moči s měrnou hmotností, diagnostickým proužkem a vyšetření sedimentu. Pokud máte podezření na onemocnění ledvin, měla by se provést i kultivace.
Metzger: Myslím, že se všichni shodujeme, že cestou je cystocentéza, ale že to v praxi může být problém. Pokud praxe vlastní ultrazvukový přístroj, je to skvělý způsob, jak ji používat. V naší praxi děláme ultrazvuková odběr moči za minimálně 38 dolarů. Pokud máte ultrazvuk, můžete cystocentézu udělat téměř vždycky. Můžete také udělat rychlý screening močového měchýře a ledvin na močové kameny, neoplazii a jiné abnormality. Elliott: Další praktická rada: Pokud poradíte majiteli nekrmit kočku v dopoledních hodinách, budete mít mnohem větší šanci vzorek moči získat, protože kočky močí po žraní. Dokážeme získat vzorky z asi 75% koček, které jsou na lačno a dosud cestou na kliniku nemočily v boxech. Detekce plného močového měchýře na pohmat naznačuje, že je kočka polyurická; měrná hmotnost moči pomůže s interpretací, a to zejména v případě, že pacient přes noc nežral. Pokud má malý močový měchýř a majitelé potvrzují, že ráno nemočila, pak je pravděpodobné, že polyurická není.
Proteinurie Relfordová: Jakými způsoby se proteinurie vyhodnocuje? Grauer: Myslím, že se všichni shodneme, že proteinurie, s některými výhradami (lokalizace ledvin a perzistence), jsou příznakem onemocnění ledvin. Standardní vyhodnocení bílkovin v moči ani diagnostický proužek bohužel nejsou spolehlivé ani citlivé testy. U koček jsou nespecifické, jinými slovy, je zde vysoký podíl falešně pozitivních výsledků. Důkladná analýza na proteinurii by měla kombinovat standardní analýzu pomocí diagnostického proužku s dalším testováním. Relfordová: Jaké jsou doporučení pro dalšího testování proteinurie? Grauer: V akademickém prostředí se používá turbidimetrický test s kyselinou sulfosalicylovou, ale ten se v praxi neuchytil. Lees: Test kyselinou sulfosalicylovou je dobrý, jednoduchý test. Je mnohem jednodušší, než řada dalších věcí, kterým se veterináři učí. V poslední době jsme přešli od absence laboratorního testování k používání jistých laboratorních testů. Generace veterinářů se učila dělat rozbor moči pomocí diagnostického proužku. Proteinová vrstva na proužku často mění barvu ve středně až vysoce koncentrované moči psů a koček, i když v ní žádný protein není. Tyto falešně pozitivní reakce nastávají z důvodu pH a koncentrace moči a omezené vyrovnávací kapacity reagenčního testovacího proužku. Takže máme celou generaci veterinářů, kteří nacházejí stopy a 1+ pozitivní změny barvy u zvířat, o kterých ví, že jsou naprosto v pořádku. Mysleli si, že jde o protein a řekli si: „Mírná proteinurie je u koček a psů normální.“ Pravda je následující: Hladina proteinurie, která by způsobila změnu barvy diagnostického proužku, není nikdy normální, pokud je opravdu pozitivní. Když jsme se učili dělat laboratorní testy, ztratili jsme cit. Jako proteinurii to vnímáme, pouze pokud je 4+, což znamená, že musíme změnit referenční rámec. Existují dva další způsoby, jak proteinurii zjistit. Jedním z nich je test, který jsme zmínili, test kyselinou sulfosalicylovou. Další způsob je test na mikroalbuminurii, který používá druhově specifické imunoreaktanty. Stanovuje, zda moč obsahuje albumin, a je k dispozici pro kočky i
pro psy. I při negativních výsledcích pravidelných screeningových testů může existovat mikroalbuminurie, tedy malé abnormální množství albuminu, který uniká detekci běžným testováním. Perzistentní mikroalbuminurie je ukazatelem raného stadia onemocnění ledvin, která může nebo nemusí postoupit do nedostatečností ledvin nebo jejich selhání. Grauer: Takže pozitivní diagnostický proužek by měl být následován potvrzujícím vyšetřením? Lees: Ano. Grauer: Pokud chcete detekovat nízkou hladinu bílkoviny v moči, diagnostický proužek není dostatečně citlivý. Při slabé proteinurii dostaneme hodně falešných pozitivních výsledků, ale někdy i falešně negativní výsledky. Testy kyselinou sulfosalicylovou a mikroalbuminurií jsou mnohem citlivější při zjišťování těchto nižších koncentrací albuminu v moči než diagnostický proužek. Relfordová: A co kvantifikace pomocí poměru proteinu vůči kreatininu v moči? Elliott: O to jde. Provádíte screening pomocí semikvantitativního testu na mikroalbuminurii nebo skutečně kvantifikujete poměr proteinů vůči kreatininu od samého počátku? Pokud provádíte screening, hledáte negativní výsledky; proto vám poměr protein/kreatinin řekne, že se jedná o podprahovou hodnotu, se kterou není třeba nic dělat. Můžete tento přístup použít a negativní test nekvantifikovat, nebo můžete screeningový test vynechat a pouze všechno kvantifikovat. Oba přístupy jsou v pořádku. Grauer: To je jedna z velkých výhod testů na mikroalbuminurii. Pokud jsou negativní, pak se pravděpodobně není třeba ničeho obávat. Pokud jsou pozitivní, záleží pak na jejich interpretaci. Elliott: Podle našich zkušeností, v případě, že test na mikroalbuminurii u kočky negativní, pak bude poměr protein/kreatinin v moči pravděpodobně menší než 0,2. Grauer: Jaký je klinický význam slabé proteinurie? A co kliničtí lékaři s těmito informacemi dělají?
„Testy kyselinou sulfosalicylovou a mikroalbuminurií jsou mnohem citlivější při zjišťování těchto nižších koncentrací albuminu v moči než diagnostický proužek.“
Lees: Tato nízká úroveň proteinurie sama o sobě znamená, že zvíře je ve spodní části ledovce – je to zvíře s malým abnormálním rozsahem proteinurie, tedy albuminem v moči, který by tam neměl být. Podíl těchto zvířat, u kterých bude nakonec diagnostikováno konečné stádium onemocnění ledvin, neznáme. Pokud si myslíme, že jsou ohrožena, potřebujeme sériové hodnocení, které včas odhalí trendy – zda množství bílkovin stoupá, druhy změn proteinů, nebo začínající pomalé zvyšování kreatininu. V ideálním případě si všimneme, že kreatinin roste z 1,2 na 1,5 mg/dl – ne, až když skáče z 2,5 na 4 mg/dl. Elliott: Vychovávat odborníky z praxe bude obtížné, protože zvířata s přechodnou proteinurií budou mít pozitivní testy. Při příštím testování bude hladina proteinu pod prahem a výsledek negativní. Toto by se mělo v těchto případech interpretovat jako přechodná proteinurie, nikoliv falešně pozitivní.
Grauer: Tehdy to bylo abnormální, ale přechodná mikroalbuminurie má pravděpodobně jen malý význam. Klíčem k patologii je perzistence.
Lokalizace Relfordová: Jakmile stanovíte, že proteinurie existuje, je důležité určit zdroj nebo umístění proteinu – zda je prerenálního, ledvinového nebo postrenálního původu. Jak by veterináři měli zdroj této proteinurie lokalizovat? Lees: Neexistuje žádné vyšetření moči, ze kterého bychom zjistili, kde protein vznikl. Při rozumném posuzování zdroje proteinu se můžete spolehnout na klinický úsudek a další informace. Zdravé ledviny produkují moč, která obsahuje zanedbatelné množství bílkovin. Protein často vstupuje do moči po cestě vylučovací cestou krví nebo vylučováním ze stěn močových cest. Někdy, v závislosti na tom, jak je vzorek odebrán, se do něj protein dostane později. Říkáme tomu postrenální proteinurie, a ta je buď urinální nebo extraurinální. Klíčovým zjištěním v této situaci je obvykle současná přítomnost červených krvinek a pozitivních reakcí na krev nebo bílé krvinky v moči při diagnostice proužkem, což je důvod, proč je důležité vyšetřit i sediment. Studie, které používají komerčně dostupné diagnostické proužky využívající detekce přítomnosti leukocytární esterázy, se u psů a koček ukázaly jako nespolehlivé. Takže je nutné přezkoumat sediment moči mikroskopicky na přítomnost nebo nepřítomnost červených nebo bílých krvinek – nebo obojího. Pokud jsou vidět, pak se proteinurie vysvětluje primárním krvácivým nebo zánětlivým onemocněním a stává se z něj vedlejší nález. Zjistěte, zda se jedná o infekci – proveďte kultivaci. Zjistěte, zda se nejedná o kameny, nebo u starších zvířat, zda proteinurie nesouvisí s nádorem močových cest. Grauer: U postrenální proteinurie by nebylo nutné test na mikroalbuminurii, poměr protein/kreatinin v moči ani test kyselinou sulfosalicylovou provádět.
Diagnostický protokol pro poměr proteinu vůči kreatininu v moči Anamnéza a lékařská prohlídka
CBC, biochem. profil séra, analýza moči (vyšetřit močový sediment a specifickou hmotnost)
Aktivní sediment* Pollakiurie Azotémie
Pokud je vyloučen prerenální problém
Pokud je vyloučen postrenální problém
UPC Hemoglobinurie Myoglobinurie Bence-Jonesova proteinurie (myelom)
Infekce močového traktu Kameny Nádory
Canine = psi, feline = kočky Within ref. range = v ref. rozmezí Monitor, investigate, treat = monitorovat, vyšetřovat, léčit Onemocnění ledvin s proteinurií Vyšetřit azotémii
Vyšetřit potenciální příčiny imunitně zprostředkované glomerulonefritidy nebo intersticiální nefritidy Opakovat UPC do dvou týdnů
Analýza proteinurie
* Aktivní sediment = buňky, válce a bakterie ** Monitorovat = překontrolovat k určení trendů. Překontrolování by mělo zahrnovat vyšetření (albumin, BUN, vápník, kreatinin, fosfor, a celkový protein), poměr protein/kreatinin v moči, CBC, a elektrolyty. Vyšetřovat = určit základní příčinu, pokud existuje. Zvážit pomocné testování dle potřeby (radiologie, sonografie, vyhodnocení krevní tlak, test na infekční onemocnění, testování žláz s vnitřní sekrecí a autoimunitní vyšetření). Léčit = zvažte následující možnosti léčby, pokud je to vhodné: změna stravy, terapie ACE inhibitory, vazače fosfátů a léčba tekutinami.
Brown: Používáme stejné názvosloví bílkovin v moči jako u azotémie, tedy prerenální, renální a postrenální. Prerenální se týká extraurinálních příčin, jako je Bence Jonesova proteinurie mnohočetného myelomu. Postrenální odkazuje na onemocnění dolních močových cest. Renální a postrenální jsou nejčastější, a proto by měli veterináři projít sadou hodnocení přesně tak, jak jste navrhnul, kdykoliv je proteinurie zaznamenána. Je prerenální, renální nebo postrenální? Je to velmi důležité, protože každá z nich se řeší úplně jiným způsobem, diagnosticky i terapeuticky. Elliott: Záleží i na tom, jak jste odebrali vzorky moči. Pokud jste vzorky odebrali pomocí cystocentézy, pak jste vyloučili jednu část močového ústrojí – močovou trubici – jako zdroj dalších bílkovin. Odebráním vzorku pomocí cystocentézy můžete způsobit hematurii iatrogenně, ale studie ukazují, že to nestačí způsobit významnou proteinurii při vyšetření moči na poměr protein/kreatinin. Takže pokud se objeví na diagnostickém proužku jako mikroskopická hematurie, ale nevidíte odbarvení moči, pak je pravděpodobné, že změní výsledek poměru protein/kreatinin v moči. Situace se liší u akutního nebo chronického zánětu močových cest, které má za následek vylučování bílkovin a bílých krvinek v sedimentu. V těchto případech je důležitá mikroskopie moči. Máte-li vylučování, bude obsah bílých krvinek vyšší než obsah červených krvinek. Pokud jste při odebírání vzorku právě proříznuli cévu, pak budete mít mnohem více červených krvinek. Grauer: Renální proteinurie způsobená zánětlivými onemocněními ledvin je dalším příkladem proteinurie typicky dávané do souvislosti s aktivním sedimentem, kde kvantifikace proteinu není uvedena. Mezi příklady zánětu ledvinové tkáně, které mohou vyústit v renální proteinurii, patří pyelonefritida a renální urolitiázy. Proteinurie spojené se zánětem ledvin obvykle souvisí s aktivním sedimentem, zatímco glomerulární a tubulární proteinurie obvykle souvisí s neaktivními sedimenty. Relfordová: Takže pokud má pacient proteinurii, prvním krokem je zjistit, zda pochází z dolních močových cest nebo z ledvin. Pokud je to z ledvin, dalším krokem je zjistit, zda je tato proteinurie persistentní. Jak by měl veterinář persistenci stanovit? Jaký by byl jejich diagnostický plán? Lees: Perzistence znamená, že ji nalézáte opakovaně. Když budete mít snímek vlaku na trati, nelze říci, zda jede stovkou, nebo zda je tam už léta zaparkovaný. Budete potřebovat několik různých pozorování a jistý časový rámec, abyste zjistili, zda se věci mění, nebo zůstávají stejné. Relfordová: Kdy by se zvíře mělo znovu vyšetřit? Za šest měsíců? Za šest týdnů? Lees: To závisí na klinickém kontextu. Norma u zdánlivě zdravých zvířat je asi dva až čtyři týdny. Pokud máte co do činění s nemocným zvířetem, časový rámec může být nutné trochu posunout. Pokud zjistíte pozitivní protein a máte za to, že by mohl být přechodný, chcete zjistit, jestli se opakuje. Doporučoval bych někdy během dvou až čtyř týdnů. Lees: Když to zjistím dvakrát, pak je tu čeho se obávat, a ve vyhodnocování pacienta budu pokračovat. Elliott: Je to podobné tomu, jak přistupujeme ke kočce s mírně vysokým krevním tlakem. Chci ji vidět za dva týdny, abych zjistil, zda je její krevní tlak stále nad naším prahem.
Monitoring, vyšetření a intervence Relfordová: Takže jsme lokalizovali proteinurii v ledvinách a zjistili, že je persistentní. Pojďme si promluvit o prohlášení konsenzu ACVIM a pokynech pro monitoring, vyšetření a zásah. Lees: „Monitoring, vyšetření a zásah“ se při práci na konsenzu stalo naší mantrou. Monitoring znamená dělat stejné testy znovu a znovu, tedy sériové vyhodnocování znepokojujících trendů v průběhu času. Vyšetřování znamená provádění dalších zkoušek, které se většinou zaměřují na objevování potenciálně léčitelných příčin. Zásah znamená používat léky, dietu, cvičení a další změny životního stylu. Takže řekněme, že jsme dospěli k závěru, že pacient trpí perzistentní renální proteinurií. Klíčem k úspěchu je její závažnost, a chceme především zjistit změny této závažnosti v průběhu času. Pro mikroalbuminurii můžeme použít semikvantitativní údaje (tj., nízké, střední a vysoké pozitivní výsledky) indikované komerčně dostupnými klinickými testy. K vyhodnocení závažnosti proteinurie nicméně používáme hlavně sériové poměry proteinu vůči kreatininu v moči, které jsou užitečné pro měření každé úrovně proteinurie. Chceme sledovat proteinurii a pacienta. S ohledem na funkci ledvin chceme monitorovat koncentrace kreatininu v séru. Ale přitom neztratit ze zřetele pacienta a veškeré změny hmotnosti nebo tělesné kondice. Tři klíčové otázky ohledně monitoringu jsou: Jak se vyvíjí poměr protein/kreatinin v moči? Jak je na tom kreatinin v séru? Jak si vede pacient? Grauer: Jaké změny v poměru protein/kreatinin v moči považujete za významné vs. pouhá variabilita ze dne na den? Lees: Na toto téma právě analyzujeme data. Máme psy s klinicky stabilní glomerulární proteinurií, kteří jsou ve stadiu I; to znamená, že nejsou azotemičtí. U těchto psů jsme měřili poměry bílkoviny a kreatininu v moči po dobu tří až pěti po sobě jdoucích dnů a sledovali, jak moc se hodnoty ze dne na den mění. Aby tento rozdíl překročil běžné změny ze dne na den, vyžaduje poměru protein/kreatinin v moči minimální změnu o 30%. V případě, že poměr protein/kreatinin v moči je 3, potom 3,2 o týden nebo dva později, pravděpodobně neznamená změnu proteinurie u zvířete. Ale pokud se zvýší na 5 nebo 6, téměř jistě to odráží významnou změnu. Pokud klesá, jde o stejný princip. Pokud se sníží ze 3 na 2,5, je to na hranici, ale pokud se sníží ze 3 na 2 nebo méně, je pravděpodobné, že dochází ke skutečné změně. To platí, i když se změny rozsahu proteinurie používá jako ukazatele reakcí na léčbu pro rozhodování o dalším směřování léčby. Elliott: U koček jsou hladiny proteinurie nižší – poměry bílkoviny vůči kreatininu v moči jsou u většiny koček s proteinurií přibližně 0,4 až 1. Kočky bez proteinurie klasifikujeme jako ty s poměrem nižším než 0,2. Poměr protein/kreatinin v moči v rozmezí 0,2 až 0,4 by mohl odrážet normální variabilitu. Abychom prohlásili, že se jedná o významnou změnu, musí se tento poměr u kočky zdvojnásobit. Lees: Další úvaha, které se ve veterinárním lékařství věnuje malá pozornost – poměr protein/kreatinin v moči, je ovlivněn nejen bílkovinou v moči, ale také kreatininem v moči. Pokud tělo produkuje méně kreatininu, poměr kreatininu v moči se sníží. Protein se dělí menším číslem a tím dostaneme vyšší poměr. Myslím, že to je důvod, proč jsou poměry bílkoviny a kreatininu v moči štěňat často vysoké, přestože v moči není mnoho bílkovin; štěňata nemají v moči tolik kreatininu. Grauer: Klíčem k monitorování je sledování trendů v průběhu času.
Lees: Ano. Jde o sériové hodnocení důležitých proměnných v průběhu času. Monitoring vám oznámí nutnost okamžitého vyšetření, protože trend se zhoršuje.
Frekvence monitorování Relfordová: Než přejdeme k vyšetřování, pojďme si promluvit o frekvenci monitorování. Jak často by se měl stav pacientů sledovat? Grauer: Pokud je screeningový test negativní, a máte co do činění se starším zvířetem bez dědičného rizika onemocnění, doporučoval bych roční nebo půlroční monitoring. Lees: To je frekvence pro screening zdánlivě zdravých zvířat. Jak často by se měla sledovat zvířata s perzistentní renální proteinurií? Grauer: Míru vaší horlivosti určí velikost kladného výsledku a stav pacienta. Brown: Dr. Grauere, řekněme, že máte neazotemické zvíře s perzistentní renální proteinurií. Jak často byste měřil sériové hladiny kreatininu v séru a kontroloval poměr protein/kreatinin v moči? Grauer: Opět si myslím, že to záleží na závažnosti onemocnění. Kdyby závažnost vyvolala můj zásah, opakoval bych kontrolu pacienta měsíčně. V případě, že závažnost zásah nevyžaduje, ale chci zjistit, zda je nemoc perzistentní, opakoval bych kontroly měsíčně. Lees: Měsíční interval je k zahájení monitorování dobrým doporučením. Pokud kontroly opakujete po měsíci, a nedošlo ke změně, je rozumné intervaly kontrol prodloužit. Například byste mohli s každou kontrolou s dobrým výsledkem kontrolní intervaly zdvojnásobit. Spíše než se držet jednoho plánu se nechám vést tím, co se dozvím. Některá zvířata jsou poté po delší dobu poměrně stabilní, bez jakéhokoliv vnějšího projevu, ale náhle se změní. Ale vy jste jejich monitoringem udělal to nejlepší, co se dalo.
„Stupeň proteinurie, kdy je zvíře poprvé diagnostikováno s onemocněním ledvin, je podle našich studií užitečný při předpovídání doby přežití. Jde o gradaci; čím nižší je obsah bílkovin v moči, tím delší dobu bude kočka žít.“
Elliott: To je jedna z otázek, které se v dlouhodobých studiích snažíme řešit: Co můžeme použít k předpovídání náhlých změn funkce ledvin? Nebo skoků v plazmatické koncentraci kreatininu nebo hubnutí, které vidíme u asi dvou třetin koček, u nichž se nemoc vyvíjí? Asi jedna třetina z těchto zvířat vykazuje hezký lineární pokrok. Naše počáteční studie naznačují, že se protein v moči chová stejně jako koncentrace kreatininu v plazmě – vyskakuje na vysoké hodnoty, když vyskočí koncentrace kreatininu v plazmě. Doufal jsem, že proteinurie těmto skokům kreatininu v plazmě předchází a předpovídá je, ale zdá se, že tomu tak není. Stupeň proteinurie, kdy je zvíře poprvé diagnostikováno s onemocněním ledvin, je podle našich studií užitečný při předpovídání doby přežití. Jedná se o stupňování; čím nižší je obsah bílkovin v moči, tím delší dobu bude kočka žít. To je v pořádku u populační studie, ale u konkrétního pacienta to moc užitečné není. Veterináři chtějí nějaký limit – odkdy by si měli začít s proteinurií dělat starosti? Říkáme, že je v
celém rozsahu lineární a čím nižší je, tím lepší má kočka prognózu. Musíme ji sledovat spolu s parametry, které se u azotemického zvířete běžně monitorují. Lees: Monitorování probíhá i během léčby – s cílem sledovat, jak se pacientovi daří a pro vyhodnocení účinnosti léčby. Můžeme použít analogii s krevním tlakem. Pokud máte vysoký krevní tlak, podáváte lék na jeho snížení, ale stále je třeba kontrolovat, zda klesá. Pokud svého cíle nedosáhnete, můžete změnit dávkování nebo přidávat další léky. Při onemocnění ledvin, jakmile pacient trpí proteinurií určité závažnosti, nebo k ní směřuje, měla by rozsah léčení a monitorovací intervaly diktovat potřeba zhodnotit reakci na léčbu. Grauer: Líbí se mi myšlenka měsíčního přístupu, který se zdvojnásobuje, pokud je pacient stabilní. Při prvním odhalení a potvrzení abnormální proteinurie, kdy ovšem nevíte, jestli je přechodná nebo trvalá, čekali byste s opakovaným hodnocením měsíc? Lees: Ne, já bych v tomto případě čekal dva týdny. Brown: Nejspíš se shodneme, že vhodný interval opakované kontroly pacientů s proteinurií je dva až čtyři týdny. Jeden měsíc je vhodný pro jinak zdravého pacienta s přetrvávající proteinurií ledvin. Nedoporučoval bych jít nad rámec šestiměsíčního intervalu, pokud je zvíře starší. Myslím, že my, jako veterináři, máme tendenci tvář v tvář stabilitě a nedostatku klinických symptomů čekat příliš dlouho. Elliott: Je třeba zvážit, jaký interval je pro vlastníky a lékaře přijatelný. Majitelé zvířat za opakované kontroly, které jsou součástí klinického výzkumu prováděného u nás ve Spojeném království, neplatí. I tak se nám opakované kontroly každých šest týdnů podle našich zkušeností jeví jako přijatelné. Chci-li odebírat vzorky krve častěji, budou to mnozí majitelé s kočkami, které se jeví navenek stabilní, zpochybňovat. Metzger: Jedním z možných úskalí těchto vyšetření je, zda je možné používat vzorky moči, odebírané majiteli. Jsou tyto vzorky pro poměr bílkoviny vůči kreatininu nebo na test mikroalbuminurie přijatelné? Často se stává, že když majitele požádám o další vzorek, říkají, že jej raději přinesou sami. Grauer: Technikami odběru se zabývalo několik studií. Pokud vyloučíme proteinurii způsobenou postrenální složkou nebo zánětlivou poruchou analýzou sedimentu, tak určitě ano. Metzger: Skvělé, myslím, že v tom případě nebude se vzorky problém. Lees: Vymočené vzorky jsou v pořádku, pokud jsou správně odebrány. K posuzování proteinurie u našich výzkumných psů běžně používáme vzorky, odebírané ze středního proudu. U psa velikosti labradora není odebrání čistého vzorku uprostřed proudu do malé nádobky problém. Mnohem těžší je získat dobré vzorky ze středního proudu od fen. K odběru vzorků moči od studovaných fen běžně používáme cystocentézu. Grauer: Chcete tím naznačit, že vzorek odebraný ze středního proudu znamená, že analýza sedimentu není nutná? Lees: Ne, vůbec ne. Proteinurie by se měla posuzovat v kontextu kompletního vyšetření moči, ale odebrání čistého vzorku ze středního proudu během močení může stačit. I když genitálie obsahují nějaké sekrety nebo nečistoty, kontaminace by měla být po prvním vymytí zanedbatelná.
Vyšetřování Relfordová: Vzhledem k tomu, že veterinární lékař již provedl několik diagnostických testů k určení, zda pacient trpí renální proteinurií, můžete pohovořit podrobněji o doporučeních ACVIM pro vyšetřování, Dr. Leesi? Lees: V podstatě jde o to udělat nové testy. „Testy“ mohou znamenat i další fyzikální zkoušky a důkladné vyhodnocení anamnézy. Vyšetřit zvířata tak, jako nikdy předtím, abyste se ujistili, zda jim něco nechybí. Požádejte kolegu, aby se na pacienta podíval. Zjistěte, jaké léky se opravdu podávají, ne jen léky, které jsou předepsané, ale i zdravé krmivo, nutraceutika nebo jiné doplňky. Vysaďte zbytečné nebo škodlivé léky. Vzhledem k tomu, kolik onemocnění ledvin u psů a koček je sekundární k jiným jevům, skutečně hledáme nějaké základní onemocnění, které by mohlo mít na ledviny vliv, jako je například aktivní onemocnění parodontu nebo zánětlivé onemocnění střev. Vyčerpávající vyhledávání může být skličující.
Relfordová: „Takže fáze vyšetřování se týká dvou oblastí. Jedna fáze je identifikovat příčinu ledvinového onemocnění. Druhá fáze zahrnuje vyhodnocení funkce ledvin.“
Druhou zásadní otázkou je, zda byste měli vyšetřovat onemocnění ledvin přímo testováním. Minimálně invazivní ultrazvukové hodnocení a rentgenové snímky odpoví na otázky o velikosti ledvin, přítomnosti kamenů, a tak dále. Jak budeme pokračovat, jedním z klíčových problémů bude úloha renálních biopsií, to znamená, zkoumání tkáně ledvin s cílem diagnostikovat příčinu primárních ledvinových poruch. Renální biopsie je pouze tak dobrá, jako lidé, kteří ji provádějí. Dobré patologické vyhodnocení ledvinové tkáně vyžaduje odborné znalosti. V humánní medicíně provádí renální biopsie nefropatologové, kteří se na onemocnění ledvin specializují. Jednou bude muset veterinární medicína přijít s něčím podobným. Rád to přirovnávám ho k dermatopatologii. Kdysi jsme provedli biopsii kůže, odeslat ji a řekli: „Je to dermatitida.“ Ale teď už víme, že když se podíváme na správném místě správným způsobem se správným přístupem, uvidíme věci, které jsou opravdu užitečné. Nyní už se kožní biopsie dělají správně a dermatopatologové nám poskytují užitečné informace. S onemocněním ledvin jsme dnes v této fázi typu „je to dermatitida“. Jedním z našich problémů je vyšetřovat onemocnění ledvin způsobem, který je pro pacienta i klienta přínosný. Už se to blíží, ale ještě to není ono. Jeden z důvodů, proč provádíme biopsie ledvin méně často je to, že protokol z biopsie nám sice sdělí, že se jedná o onemocnění ledvin, ale málokdy se toho dozvíme nic. Díky včasné diagnóze je pohled na patologické onemocnění ledvin mnohem zajímavější a užitečnější. Stále potřebujeme vyšetřovat biopsie sofistikovanějšími a užitečnějšími způsoby. Máme ale schopnost zhodnotit pacienta jako celek a najít základní, léčitelné systémová onemocnění - zda jsou zánětlivá, infekční, neinfekční, nebo degenerativní. Relfordová: Takže fáze vyšetřování se týká dvou oblastí. Jedna fáze je identifikovat příčinu ledvinového onemocnění, zda je prvotní příčinou nebo příčinou současného zhoršení funkce ledvin. Druhá fáze zahrnuje vyhodnocení funkce ledvin. Když se díváme na pacienty obecně, jaké speciální onemocnění byste u koček hledal? Elliott: Hypertyreóza je u koček běžná, a proto je někdy problematické ji diagnostikovat. Hypertyreóza způsobuje proteinurie na úrovních, které lze detekovat pomocí testů na
mikroalbuminurií, ale také na úrovni podstatně vyšší než prahové hodnoty poměru bílkovinakreatinin v moči. U koček s hypertyreózou často setkáváme s poměry protein/kreatinin v moči mezi 0,5 a 1. To je třeba vyloučit pomocí úvodního screeningu. Občas ale narazíte na kočky s hypertyreózou a normální počáteční koncentrací T4, kterou při pakovaném testu diagnostikujete jako hypertyreoidní. Hypertenze je u koček rovněž problém. Čím vyšší je krevní tlak, tím větší je pravděpodobnost, že kočka bude trpět významnou proteinurii. Měření krevního tlaku je něco, co bych při počátečním hodnocení stárnoucích neazotemických koček s proteinurií doporučil. Proteinurie během léčby hypertyreózy ve většině případů vymizí. Provedli jsme prospektivní studie, které zkoumaly neléčené hypertyreoidní kočky s proteinurií a jejich léčbu. Ať už se stanou azotemické nebo ne, proteinurie s léčbou hypertyreózy klesá. Rádi bychom klasifikovali hypertyreózu jako rizikový faktor pro hyperfiltraci a možné poškození ledvin.
Intervence Relfordová: Přejděme nyní v naší debatě k intervenci. Dr. Browne, jaké intervence by měl veterinární lékař u pacientů s proteinurií zvážit? Brown: Pokud jde o intervenci, jsme poněkud omezení, ale nějaká opatření proti proteinurii známe. Někteří veterináři si kladou otázku: „Měla by se proteinurie léčit? Je to cílem léčby?“ Mírná renální proteinurie, někdy nazývaná mikroalbuminurie, je u hlodavců a lidí důkladně prostudována. U lidí je to jasný marker pro dvě choroby. První z nich je rané stádium onemocnění ledvin. Druhý je kardiovaskulární onemocnění, kde se mírná renální proteinurie zdá být ukazatelem obecné endoteliální nebo vaskulární dysfunkce s potenciálními následky jako je infarkt myokardu nebo mrtvice. Na základě značného množství dat je u lidí i mírná renální proteinurie cílem terapie. Identifikace proteinurie a léčebné postupy, které proteinurii snižují, jsou oceňovány. Lees: Nejhorším důsledkem u lidí s chronickým onemocněním ledvin často není terminální selhání ledvin, ale fatální kardiovaskulární příhody. U lidí he onemocnění ledvin a proteinurie rizikovým faktorem závažných kardiovaskulárních onemocnění. Brown: Jedním z důvodů zájmu je to, že proteinurie může být markerem, který nám umožní posoudit účinnost léčby ledvinových selhání. Doktoři Elliott a Syme sdělují, že závažnost proteinurie je prediktorem mortality u koček a nedávná studie University of Minnesota naznačuje, že hladina proteinurie (měřeno poměrem protein/kreatinin v moči) předpovídá i úmrtnost. Lees: Jedná se o závažnost proteinurie v době diagnózy selhání ledvin. Brown: Správně. A k dispozici máme antiproteinurické terapie, které se zdají být přínosné. Jedná se o intervence, které mohou snížit rozsah renální proteinurie. Nejběžnější jsou omezení bílkovin ve stravě, doplňky stravy s rybím olejem a intervence, které zasahují do reninangiotensin-aldosteronového systému. Ve veterinární medicíně zahrnuje druhá skupina inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), jako je benazepril nebo enalapril. Pokud jde o ochranu ledvin, intervence, které jsou podporovány studiemi, zahrnují inhibitory ACE a doplnění stravy o rybí olej. U psů například existují důkazy, že ACE inhibitory snižují proteinurii a současně i rozsah poškození ledvin. Kromě toho, multicentrická studie, kterou vedl Dr.
Grauer uvádí, že ACE inhibitory jsou antiproteinurické a při spontánním glomerulárním onemocnění potenciálně prospěšné. Podávání rybího oleje u psů je také antiproteinurické a renoprotektivní, ale o přínosech podávání rybího tuku při chronickým onemocněním ledvin zatím neexistují důkazy. Probíhající klinické studie, na kterých se podílí Dr. Sandersonová, vyhodnocují potenciální přínosy dlouhodobého podávání rybího oleje u psů se spontánním chronickým onemocněním ledvin. Vzbuzuje velké naděje. Lees: Já dávám přednost postupné práci. Jako první zjišťuji současná onemocnění na pozadí, ať už je to onemocnění parodontu, kožní problémy, rakovina nebo infekční onemocnění a pak přehodnotit a rozhodnout, zda přidat další terapie, například renoprotektivní diety nebo léky. Elliott: Takže bychom naše hypertyreoidním kočkám nedávali ACE inhibitory. Léčili bychom raději hypertyreózu. Lees: Intervence, o kterých jsme mluvili, proteinurii a poškození ledvin snižují. Budu používat termín renoprotektivní. Každá z těchto terapií souvisejících s výživou, ať už jde o úpravu rybího oleje, mastných kyselin nebo obsah proteinů – má vliv na pacienta a ledviny nad rámec proteinurie. ACE inhibitory mají na ledviny antiproteinurický účinek, jakož i řadu dalších příznivých účinků. Brown: Každý má svůj vlastní způsob, jak k těmto pacientům přistupovat, ale v souhrnu lze konstatovat, že jsou k dispozici tři různé typy léčby. První a nejdůležitější z nich bych nazval léčba konkrétního onemocnění. V případě, že má kočka hypertyreózu, budeme léčit hypertyreózu. Pokud má pes pyelonefritidu, budeme léčit pyelonefritidu. Problém nemusíme najít, ale určitě jej nenajdeme, pokud ho nebudeme hledat. Když budeme mít štěstí a nemoc najdeme, bude nejdůležitější zavést její léčbu. Druhý je renoprotektivní terapie, to znamená terapie navržená tak, aby se zabránilo progresi chronického onemocnění ledvin. Například by mohlo jít o ACE inhibitory, omezení bílkovin ve stravě a doplnění rybího tuku u psů. Tento přístup je obecně efektivní, protože představuje řadu mechanismů u několika onemocnění ledvin – proteinurických i neproteinurických. Třetí kategorie je symptomatická léčba. Zde můžeme příznaky urémie snižovat. Systémová hypertenze, například, je známkou chronického onemocnění ledvin, které musí být ve stadiích I až IV řízeno. Symptomatická léčba není pouze pro zvířata ve stadiu III a IV.
Role stravy Relfordová: V debatách o intervenci několikrát padlo slovo strava. Dr. Sandersonová, můžete něco říct o výživě ve vztahu k onemocnění ledvin a proteinurii? Sandersonová: Strava je stále jedním z našich hlavních způsobů léčby onemocnění ledvin. Kolem stravy a její úloha při zpomalení progrese selhání ledvin u zvířat panuje řada nejasností. Mluvívám s lékaři, kteří si myslí, že k léčbě selhání ledvin už nepoužíváme speciální diety. To není pravda. V modelech selhání ledvin bylo prokázáno, že omezení fosforu zpomaluje progresi. Omega-3 mastné kyseliny v dietě mají příznivé účinky, které se týkají metabolitů. Omega-6 mastné kyseliny produkují více zánětů, než omega-3 mastné kyseliny. Při změně hladin proteinů nemusíme měnit samotný výsledek selhání ledvin, ale doufáme ve zmírnění některých
extrarenálních příznaků. Omezení příjmu bílkovin je v těchto případech stále indikováno. Když se metabolizují živočišné bílkoviny, vytváří se kyselé metabolity, které musí být vylučovány ledvinami, které již tak mají základní problémy s regulací acido-bazálního stavu zvířete. Nechcete jít ale do druhého extrému a vytvořit bílkovinovou podvýživu přísným omezením příjmu bílkovin. Snažíme se najít rovnováhu. Většina ledvinových diet bude obsahovat doplnění vitaminu B z důvodu ztráty ve vodě rozpustných vitaminů. Hladina draslíku v ledvinových dietách koček je vyšší než u udržovacích diet. A pokud do stravy přidáte některé druhy vlákniny, můžete pro vylučování močoviny vytvořit alternativní trasy. Za normálních okolností močovinu vylučují ledviny. Ale když se do tlustého střeva přidá zdroj vláknin, bakterie je metabolizují za použití močoviny jako zdroje dusíku a zmírnění množství močoviny, která je nakonec vylučována ledvinami. Dalším aspektem je předpřipravená (konzervy) versus suchá strava. Pro kočky a psy je výhodné konzumovat konzervované diety, protože obsahují 60% až 70% vody a zejména kočky málo pijí. Někteří klienti si ale konzervy nemohou dovolit kupovat. Takže přidání vody do stravy bude rovněž užitečné. K dispozici je celá řada léčebných možností. Všech pět hlavních výrobců krmiv pro zvířata ledvinové diety nabízí. Grauer: I když může být obtížné vystopovat skutečné vlivy různých výživových manipulací, výzkum ukazuje, že léčba vhodnou dietou u přirozeně se vyskytujícího onemocnění může významně ovlivnit délku života pacienta. Sandersonová: To rozhodně souhlasím. Ve vámi zmíněném výzkumu byly udržovací diety porovnávány se selháním ledvin. Ale jednalo se o omezení fosforu, fosforu a bílkovin, doplnění o omega-3 mastné kyseliny nebo kombinaci proměnných v ledvinové dietě, které byly prospěšné a prodlužovaly délku života pacienta? Hodně toho ještě nevíme. U pacientů s přirozeně se vyskytujícím onemocněním ledvin bylo provedeno mnoho studií – jedná se o zlatý standard. Doufám, že v nadcházejících letech získáme další informace, které tyto otázky pomohou objasnit. Lees: Čím více pacienta s proteinurií krmíte bílkovinami, tím více bílkovin se objeví v moči. Studie u lidí a hlodavců ukazují, že to má přímý vliv na permeační selektivitu glomerulární filtrační bariéry. Bílkoviny ve stravě mohou způsobit to, že poškozený glomerulus se stane pro bílkoviny ještě propustnější. Podobné studie ale nebyly u psů a koček opakovány. Ale pro omezení bílkovin a přidání ACE inhibitorů k restrikci bílkovin u pacientů s proteinurií existuje fyziologický důvod. Já bych léky místo stravy nevolil. Změnit bych stravu a léky pak přidával podle potřeby. Grauer: Dr. Elliotte, studoval jste ve svém výzkumu přidání látek, které vážou fosfáty? Elliott: Cílem byla kontrola parathyroidního hormonu ve skupině, který by přijímal restrikci fosforu. Jedná se o nekontrolovanou studii. Grauer: Ale zaznamenali jste téměř trojnásobný nárůst délky života, ne? Elliott: Ano, ten rozdíl byl docela ohromující. Ale jak už jsem se zmínil, jednalo se o nekontrolovanou studii; kočky se vybíraly samy. Kočky, které tuto dietu na začátku nežraly, dostávaly standardní udržovací dietu. Ale mezi tím, co jsme naměřili na vstupu, nebyly mezi těmito dvěma skupinami žádné významné rozdíly (např., kreatinin v plazmě, fosfor, hematokrit, hladina draslíku v plazmě, specifická hmotnost moči a tělesná hmotnost).
Brown: Ta studie byla důležitá a byla velmi dobře provedena. Její výsledky stejně jako Jacobova studie naznačují, že dietní opatření mohou mít na psy a kočky s chronickým onemocněním ledvin silný vliv. Ale správná dieta ve stadiu I může být odlišná od správné stravy ve stadiu IV. Které živiny jsou důležitější u psů? Pokud jde o zpomalování progrese ze stadia II a stadia III, jsou údaje mnohem robustnější u podávání rybího oleje a omezení fosforu než u snížení bílkovin. Myslím, že se všichni shodneme na tom, že omezení bílkovin je pro snížení urémie ve stadiu IV nezbytné. Dr. Elliotte, v jaké fázi onemocnění ledvin byly vaše kočky, když jste objevili přínos omezování fosforu a kontroly sekrece hormonu příštítných tělísek? Elliott: Jednalo se o pozdní stadium II a rané stadium III. Účinek se dostavil v obou stadiích. Lees: Všichni jsme si vědomi, že je důležité kontrolovat fosfor v séru prostřednictvím omezení fosforu ve stravě pomocí střevních fosfátových pojiv, podle potřeby. A omezení bílkovin v ledvinové dietě je racionální, i kdyby to nemělo žádný jiný účinek, než že nám umožní omezit fosfor ve stravě u pacientů ve stadiu II a III, což jak víme, je velmi důležité. Elliott: Některé kočky se selháním ledvin jsou schopny regulovat své koncentrace fosforu pomocí standardní udržovací diety. Cílem by mělo být udržovat koncentrace fosforu v séru na dolním konci referenčního rozsahu. Metzger: Já začínám s omezením fosforu nebo s látkami, které vážou fosfáty (hydroxid hlinitý) před tím, než se kočky stanou hyperfosfatemické. Mnoho klinických lékařů čeká, dokud nejsou pacienti azotemičtí a fosfor se nedostane na 16 mg/dl předtím, než fosfor začnou omezovat. Sandersonová: Zavedení ledvinové diety během časných stadií selhání ledvin má své výhody. Pokud mají zvířata uremické krize a dáte jim jídlo, je to asi to poslední, co chtějí vidět. Ale když se při zavádění diety ještě cítí dobře, je pravděpodobnější, že ji budou žrát delší dobu. Elliott: Při omezení fosforu občas vidíme, že se kočky stávají hyperkalcemické. Zdá se, že se jim klinicky moc nevede. Když jim přidáme do stravy další fosfor, otočí se to. Ne všechny postupy léčby vyhovují všem zvířatům s ledvinovými chorobami – diety je třeba přizpůsobit individuálním potřebám zvířete. Metzger: A co neklinická, neazotemická zvířata s přetrvávající proteinurií? Mám-li staršího pacienta s přetrvávající proteinurií, měl bych zahájit ledvinovou dietu? Sandersonová: Ano, u neazotemických pacientů s proteinurií existují určité indikace. Pokud máte na výběr mezi ledvinovou dietou v raném stadiu, které mívají o něco více bílkovin a dietou v pokročilém stádiu, zvolte ze začátku dietu pro ranou fázi. Mezi její výhody patří omega-3 mastné kyseliny a samotný protein. Cílem je držet krok s tím, co kočky ztrácí, ale nechcete jim dávat zase tolik, aby stále více a více bílkovin pronikalo do ledvin a způsobovalo škody. Mírné omezení bílkovin ve stravě je v těchto případech oprávněné. Ledvinové diety jsou indikovány jak při chronickém selhání ledvin, tak při glomerulárním onemocnění. Grauer: Snažíme se rozšířit naše terapeutické okno pro proteinurie i onemocnění ledvin, ale vzniká nám tu hlavolam: Postrádáme data z potenciálních kontrolovaných randomizovaných klinických studií, která by prokazovala, že můžeme ovlivnit výsledek neazotemických proteinurických onemocnění v jeho raných etapách jakýmkoliv typem léčby. Jedna multicentrická klinická studie s enalaprilem ukazuje, že lék snižuje proteinurii a systolický krevní tlak a brání
zvýšení sérového kreatininu, jenže této studie se účastnili spontánně nemocní neazotemičtí proteinuričtí psi s poměrem protein/kreatininu v moči 3 a víc. Lees: Ale součástí jejich léčby byla ledvinová dieta. Grauer: Ano, kromě enalaprilu a nízkých dávek aspirinu. Metzger: V jakých formách se podávají omega-3 mastné kyseliny? Brown: Obvykle považujeme za hlavní zdroj omega-3 nenasycených mastných kyselin rybí olej, ale existují i jiné zdroje. Omega-3 mastné kyseliny jsou často součástí ledvinové diety pro kočky i psy, i když důkazů, které ukazují jejich výhody u koček, si nejsem vědom. Klienti si mohou koupit kapsle ve zverimexu, obchodě se zdravou výživou nebo v obchodech s potravinami. Metzger: Jaká by měla být dávka, i když neoficiální? Brown: Bylo navrženo přidávat 1-g gelový kalíšek koncentrované omega-3 polynenasycené mastné kyseliny na 250 kcal stravy. Zhruba takto by se dalo dávkování popsat. Jedním z problémů je, že každá komerční dieta má různé úrovně a typy polynenasycených mastných kyselin a ideální dávkování je proto jen těžko předvídat.
Závěr Lees: Takže které pacienty budeme léčit? Pokud je stav stabilní, proteinurie nízké úrovně, jako je poměr bílkovin vůči kreatininu v moči méně než 2 u psa, který má jinak dobrou funkci ledvin, nebudu intervenovat. Budu sledovat situaci. Pokud je poměr protein/kreatinin v moči vyšší, řekněme 4-6, nebo se zvýší ze 2 na 4 – rozhodnu se k léčbě. Dokonce i když je kreatinin v séru v pořádku a pes vypadá dobře, doporučím ledvinovou dietu a uvidí se, jak to ovlivní poměr bílkovin vůči kreatininu v moči. Pak opatrně přidám enalapril nebo benazepril a postupně budu zvyšovat dávku, dokud nedosáhnu požadovaného účinku. Brown: Doporučení konsensuální komise ACVIM ohledně proteinurie jsou v souladu s naší dnešní diskusí. V případě, že je poměr protein/kreatinin v moči trvale abnormální a protein je ledvinového původu, ale u stabilních neazotemických zvířat méně než 1, doporučuje komise monitorování. Pokud je mezi 1 a 2, vyšetříme ledviny a pacienta k určení možných příčin. Poměr nad 2 znamená, že bychom měli sledovat a vyšetřovat, ale už je vhodné zasáhnout. Vzniká tak velká skupina zvířat, kterou je třeba monitorovat, takže budeme muset přesvědčit klienty ke spolupráci. U neazotemického pacienta s poměrem bílkoviny-kreatininu v moči, který překračuje 2, by intervence mohla znamenat podávání rybího oleje, omezení bílkovin ve stravě a inhibitory ACE. Nemáme důkazy, že mastné kyseliny, speciální diety, nebo ACE inhibitory jsou u zvířat s poměry bílkoviny vůči kreatininu nižšími, jako je například 0,6 nebo 0,7, rutinně zapotřebí komise doporučuje u těchto neazotemických pacientů monitorování. Grauer: S touto výjimkou: Pokud zaznamenáte poměr bílkoviny vůči kreatininu v moči 0,6 u zvířete se současným základním onemocněním, je třeba toto základní onemocnění léčit. Relfordová: Doufáme, že tato diskuse o onemocnění ledvin, proteinurií a doporučení ACVIM pro monitorování, vyšetřování a intervencích byla pro vás užitečná. Úplná doporučení komise pro konsenzus budou publikována v časopise Journal of Veterinary Internal Medicine a měly by být dostupné v dubnu nebo květnu 2005. [který měsíc?]
