I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program Versenyképes IKT szektor fejlesztése tárgyú pályázathoz Kódszám: GOP-2015-3.3.4
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE
1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI
2.1. A projekt címe 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye Kistérség Járás Település Irányítószám Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) (opcionális) 2.2.2. A projekt az európai közösségi jelentőségű természetvédelmi rendeltetésű területekkel érintett földrészletekről szóló 14/2010. (V.11.) KvVM rendelet alapján Natura 2000 alá tartozó területen valósul meg (igen/nem) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete 2.4. A projekt megvalósításának befejezése 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonatban és éves beszámolóban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve 3.2. KSH Gazdálkodási formakód 3.3. Adószám (8-1-2 karakter) 3.4. Statisztikai szám (8-4-3-2 karakter) 3.5. Cégbírósági bejegyzés/bírósági nyilvántartásba vétel 3.6. Alapítás időpontja (létesítő okirat hatályba lépésének dátuma) 3.7. Minősítési kód 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. Főtevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.8.2. Főtevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.9.3. Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére
kötelezett (igen/nem) 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban 3.11. A pályázó székhelye Ország Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) Megye Kistérség Járás Település Irányítószám Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.12. A pályázó fióktelepe (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye Kistérség Járás Település Irányítószám Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.13. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye Kistérség Járás Település Irányítószám Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám Helyrajzi szám Honlap 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név Beosztás Telefon 1 Telefon 2 Fax 1 Fax 2 E-mail Név Beosztás Telefon 1 Telefon 2 Fax 1 Fax 2 E-mail 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név Beosztás Telefon 1 Telefon 2 Fax 1 Fax 2 E-mail
3.16. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) ………. év (utolsó lezárt év)
………. év (utolsó előtti lezárt év)
Megnevezés 1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Exportból valamint közösségen belüli értékesítésből származó árbevétel 3. Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség 4. Saját tőke 5. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 6. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 7. Üzemi (üzleti) tevékenység eredménye 8. Működés időtartama
A támogatást igénylő csekély összegű (de minimis) támogatási keretéből még rendelkezésre álló összeg, figyelembe véve a folyamatban lévő és az azt megelőző két pénzügyi évben a támogatást igénylő és a vele egy és ugyanazon vállalkozásnak minősülő vállalkozások részére odaítélt csekély összegű (de minimis) támogatásokat is (az összeget Euróban szükséges megadni)
3.17./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása (opcionális) Amennyiben a támogatást igénylő kitölti az adószám mezőt is, abban az esetben tegye kötelezővé a program a gazdálkodási adatok év mezők, Éves nettó árbevétel mezők, Mérlegfőösszeg és Átlagos statisztikai állományi létszám mezők kitöltését úgy, hogy legalább 0-t írjon, ha valamelyik nem vonatkozik rá.
Megnevezés
Adószám
Tulajdoni hányad (%)
Szavazati jog mértéke (%)
Tőke mértéke (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …… év
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …. év
Mérlegfőöss zeg (eFt)
Mérlegfőössze g (eFt)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
…….év
……. év
……….. év
………. év
3.17./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek)
Megnevezés
Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése
Származási ország
Adószám
Adóazonosító jel
Tulajdoni hányad (%)
Szavazati jog mértéke (%)
Tőke mértéke (%)
Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) ……. év
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …….. év
Mérlegfőösszeg (eFt) ………év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……….. év
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
……… év
………év
3.18. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név Telefonszám Fax szám E-mail cím 3.19. Pénzforgalmi számlaszám, amelyre a támogatás – támogatói döntés esetén – utalásra kerül (8-8-8 karakter)
4.
A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI
4.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket (opcionális)
Projekt címe
Támogatás éve
Megítélt Támogatás (eFt)
Megítélt Támogatás (eFt) (ebből csekély összegű)
A projekt összes költsége (eFt)
Támogatott projekt esetén program neve
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám
4.2 Nyilatkozat csekély összegű („de minimis”) támogatásról Igen Nem Igen válasz esetén, kérjük, töltse ki az alábbi táblázatot Megnevezés Sorszám Vállalkozás neve (pályázó vagy egy és ugyanazon vállalkozásnak minősülő vállalkozása) Adószám Támogatás jellege Megítélés/várható elbírálás időpontja Megítélt támogatás támogatás-tartalma/Igényelt támogatás euróban Megítélt támogatás támogatás-tartalma/Igényelt támogatás forintban Árfolyam Ft/euró Támogatási forma Támogatási forrás/támogató 4.3. Kockázati tőkejuttatás Az N 355/2008. (SA.34087 és SA.36856) számú Magyar JEREMIE kockázati tőke program (Új Széchenyi kockázati tőke program), illetve az SA.32825. számú Regionális Tőkebefektetési Alap kockázati tőke program alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban. 5.
Igen
A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege
Nem
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
5.1.Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Horizont 2020 program ismeretek bővítése Horizont 2020 programon való részvételre történő felkészítéshez kapcsolódó vezetési tanácsadás Horizont 2020 programon való induláshoz kapcsolódó piackutatás, marketing ismeretek- és termékfejlesztési (technológiai segítségnyújtás, technológiai szolgáltatások) képzés/tanácsadás Adatbankokhoz történő hozzáférés, Minőséget tanúsító címkék használata Piacra jutás Projekt-partner keresés és kapcsolódó szolgáltatás Megjegyzés: A „Horizont 2020 program ismeretek bővítése” tevékenység kötelezően megvalósítandó tevékenység, illetve a „Piacra jutás támogatása” illetve a „Projekt-partner keresés és kapcsolódó szolgáltatás” önállóan nem támogatható tevékenységek.
5.3. A projekt költségvetése 5.3.1. A projekt tervezett tevékenységei és elszámolható költségek Sorszáma
Költség megnevezése
Támogatható tevékenység
Számviteli kategória 2 számjegy
Számviteli kategória 3 számjegy
Egységár Darabszám (Ft)
Le nem vonható ÁFA összesen (Ft)
Jogcím
Költségtételenkénti támogatási arány
csekély összegű (de minimis)
1
Összesen (Ft) (egységár*darabszám)+ le nem vonható ÁFA
2 3
5.3.2. Elszámolható költségek és tevékenységek
Tevékenységek - költségkategóriák
Horizont 2020 program ismeretek bővítése
Terv (Ft-ban)
Horizont 2020 programon való részvételre történő felkészítéshez kapcsolódó vezetési tanácsadás
Terv (Ft-ban)
Csekély összegű (de minimis) támogatás Horizont 2020 programon való induláshoz Minőséget tanúsító Adatbankokhoz kapcsolódó címkék történő piackutatás, használatával hozzáférési marketing kapcsolatos költségek ismeretek- és költségek termékfejlesztési képzés/tanácsadás Terv Terv Terv (Ft-ban) (Ft-ban) (Ft-ban)
Piacra jutás
Projekt-partner keresés és kapcsolódó szolgáltatás igénybevétele
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
RÁFORDÍTÁSOK 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 524. Hirdetés, reklám, propaganda költségek 525. Oktatás és továbbképzés költségei 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei ÖSSZESEN Pályázati felhívás által előírt %-os arány
Az 5.3.1. összesen = 5.3.2. összesen
A projekt értékének (a projekt összes költségének) max. 30%-a
Összesen
Terv (Ft-ban)
5.3.3. A támogatható tevékenységek ütemezése
Csekély összegű (de minimis) támogatás
Időszakok-támogatható tevékenységek
Horizont 2020 program ismeretek bővítése
Horizont 2020 programon való részvételre történő felkészítéshez kapcsolódó vezetési tanácsadás
Horizont 2020 programon való induláshoz kapcsolódó piackutatás, marketing ismeretek- és termékfejleszt ési képzés/tanács adás
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Adatbankokho z történő hozzáférési költségek
Minőséget tanúsító címkék használatával kapcsolatos költségek
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
2015 I. félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2015 II. félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek Összesen
(Az 5.3.3 összesen egyezzen meg az 5.3.2 összesen sorával) 5.4. - Források (Ft, illetve %) Forrás I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás … III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
Ft
%
100%
Összesen
Összesen évek szerint
Piacra jutás
Projektpartner keresés és kapcsolódó szolgáltatás igénybevétele
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
5.5. Előzetes monitoring mutatók Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes monitoring mutatóit (projekt indikátorai). Célérték
Célérték elérés időpontja
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
Fő
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
Fő
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
kötelező mező
Bázis
Bázisérték
érték
időpontja
Fő
kötelező mező
Átlagos statisztikai állományi létszám – férfi
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám –roma
Mutató neve
Mértékegység
Átlagos statisztikai állományi létszám – nő
Átlagos statisztikai állományi létszám – fogyatékos
Mutató forrása
NAV (APEH) adóbevallás statisztikai létszámot tartalmazó oldala vagy belső munkaügyi nyilvántartás
6. ESÉLYEGYENLŐSÉG ÉRVÉNYESÜLÉSE A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának és fenntartásának időszakában miként kívánja erősíteni szervezete esélyegyenlőségi kultúráját. Az esélyegyenlőség területén minimum 1, legfeljebb 3 intézkedést vállalhat. Pályázat benyújtásako r érvényes érték
A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések
Projektzáráskor várható érték
Projektfenntartás végén várható átlagos érték
1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte (I/N) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő) 24. Rugalmas munkaidő szervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása (I/N) 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket (I/N) érintett célcsoport(ok)
7. KÖRNYEZETI FENNTARTHATÓSÁG Mutassa be a következő táblázat kitöltésével a környezeti fenntarthatóság (fenntartható fejlődés) horizontális szempont érvényesítését! A környezeti fenntarthatóság területén minimum 1, legfeljebb 3 intézkedést vállalhat.
A választható fenntarthatósági intézkedések
1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik 3. c Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős, munkacsoport kijelölése (ha erre nem kötelezett) 3. d A szervezet rendszeres környezeti teljesítmény értékelésének fenntartása, bevezetése projekt 6. A fejlesztés időszakában az ökohatékonyságra,környezeteg környezeti célokra fordított észségügyi, költsége környezettudatosságot erősítő feladatokra fordított kiadások projekt aránya összköltsége 11. Környezeti szempontokat alkalmaz eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél 31. Megújuló energia arányának növelése a teljes
megújuló energia felhasználás
Mértékegység I/N I/N I/N
eFt
I/N kWh
Projekt benyújtása kor érvényes érték
Projektzáráskor várható érték
Projekt fenntartás végén várható érték
energiafelhasználáson belül
teljes energiafelhasználás
másodlagos alapanyag 34. Másodlagos alapanyagfelhasználás összes alapanyag arányának növelése a teljes alapanyag felhasználáson belül 52. Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával
t
fő
