Projectplan [G]OUD

Projectplan [G]OUD 2010- 2011

© Maastricht, 11 februari 2010 Projectleiders [G]OUD Projectleider Regio Maastricht-Heuvelland: Drs. Ingeborg Wijnands-Hoekstra Tel: 043 – 350 69 25 Mobiel: 06 – 57 55 22 65 email: [email protected]

Projectleider Regio Parkstad: Drs. Marianne Frederix Tel: 043 – 350 69 16 Mobiel: 06 – 20 32 41 09 email: [email protected]

Evaluatieonderzoek [G]OUD Promovendus: Drs. Mandy Stijnen Tel: 043 – 388 22 95 e-mail: [email protected] Stuurgroep [G]OUD: Regionale Huisartsen Zorg (RHZ) Heuvelland Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg (HOZL) GGD Zuid Limburg Stichting Beyaert Robuust Limburg Huis voor de Zorg Gemeente Maastricht Dit project werd/wordt mede mogelijk gemaakt door de Provincie Limburg en ZonMw.

Inhoud Hoofdstuk 1

Inleiding

1

1.1

Inleiding

1

1.2

Landelijke ontwikkelingen ouderenzorg

1

1.3

Doelgroep ouderen in een kwetsbare positie

2

1.4

Doel van dit document

3

Hoofdstuk 2

Project [G]OUD

5

2.1

Ontstaan [G]OUD

5

2.2

Doelstellingen project [G]OUD

5

2.3

Doelgroep [G]OUD

5

2.4

Uitgangspunten [G]OUD

7

2.5

Beoogde resultaten

8

Hoofdstuk 3

Resultaten 2008-2009

9

3.1

Ontwikkeling meetinstrument [G]OUD

9

3.2

Pilot [G]OUD

9

3.2.1 Doelstelling pilot

9

3.2.2 Scholingsprogramma POH

9

3.3

3.2.3 Werkwijze pilot

10

3.2.4 Bevindingen pilot

10

3.2.5 Conclusies

11

In gang gezette ontwikkelingen

11

Hoofdstuk 4 4.1

4.2

Implementatieplan 2010-2011

13

Organisatiestructuur in 2010

13

4.1.1 Stuurgroep

13

4.1.2 Regionale Netwerken Ouderenzorg

13

4.1.3 Protocollenwerkgroep

15

4.1.4 Werkgroep Financiën

16

4.1.5 Werkgroep Evaluatie

16

4.1.6 Werkgroep Sociale Kaart

17

4.1.7 Overige overlegstructuren

17

Invoering in huisartsenpraktijken vanaf 2010

18

4.2.1 Werving deelnemende huisartsenpraktijken

18

4.2.2 Selectie doelgroep/casefinding

18

4.2.3 Meetinstrument [G]OUD

19

4.2.4 Werkwijze

20

4.2.5 Ketenpartners in kaart brengen

22

4.2.6 Planning implementatie 2010

22

Hoofdstuk 5 5.1

Randvoorwaarden

23

Scholing

23

5.1.1 Scholing praktijkondersteuners

23

5.1.2 Scholing overige betrokken zorgverleners

23

5.2

Benodigde materialen

23

5.3

ICT/Automatisering

23

5.4

Digitale sociale kaart/verwijsprotocol

24

5.5

Financiering [G]OUD-consulten

24

Hoofdstuk 6

Samenwerking

27

6.1

Gemeenten

27

6.2

GGD Zuid Limburg

27

6.3

Zorgverleners/welzijnsinstellingen

28

6.4

Ouderen

28

Hoofdstuk 7

Communicatie

29

7.1

Doel communicatie

29

7.2

Huisartsenpraktijken, ketenpartners, beleidsmakers en financiers

29

7.2.1 Nieuwsbrief

29

7.2.2 Website

29

7.2.3 Overige communicatiemiddelen

30

Communicatie naar ouderen

30

7.3

Hoofdstuk 8

Evaluatieonderzoek

8.1

Inleiding

31

8.2

Effectevaluatie

31

8.3

Procesevaluatie

32

8.4

Planning

32

8.5

Uitvoering en begeleiding

32

Literatuurlijst

33

Bijlage Onderwerpen meetinstrument [G]OUD

35

Hoofdstuk 1 1.1

Inleiding

Inleiding

Wat kunnen professionals doen om de zelfredzaamheid van ouderen te bevorderen? Het advies van de Gezondheidsraad (2009) is “proactief handelen”. Dat wil zeggen tijdig inspelen op een dreigend verlies aan zelfredzaamheid bij een oudere. Dat betekent om te beginnen dat professionals alert moeten zijn op aanwijzingen dat iemand fysiek, psychisch of sociaal kwetsbaar is of dreigt te worden. Vervolgens is het aan de orde wie met het oog op een dreigend verlies aan zelfredzaamheid het voortouw moet nemen, door eigen handelen, het inschakelen van anderen of het overdragen van verantwoordelijkheden. Als regel zullen allerlei beroepsbeoefenaren binnen en buiten de medische sector, zoals paramedici, ergotherapeuten, psychologen en ouderenadviseurs, dan een rol moeten spelen, al naar gelang de specifieke situatie waarin een oudere verkeert. Dit stelt hoge eisen aan de samenwerking. De zorg voor ouderen dient daarom gegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk. De huisarts heeft hierin de regierol, gericht op afstemming van het beleid van andere hulpverleners. In project [G]OUD ofwel Gezond Oud zijn al deze elementen verwerkt. 1.2

Landelijke ontwikkelingen ouderenzorg

Het ouderenbeleid van de landelijke overheid is erop gericht dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de samenleving (VWS, 2005). In 2005 is de nieuwe nota ouderenbeleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verschenen. De nadruk in het onderdeel gezondheid ligt op het belang van preventie (VWS, 2005). De nota ouderenbeleid is speciaal voor de terreinen maatschappelijke ondersteuning en langdurige zorg in 2007 geactualiseerd (VWS, 2007). In het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) hebben gemeen-ten sinds 1 januari 2007 de taak om ouderen in staat te stellen optimaal maatschappelijk actief te zijn (VWS, 2007). Daarnaast is in 2008 het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van start gegaan in opdracht van VWS. Dit is een programma van ZonMw, in samenwerking met de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De acht universitaire medische centra hebben hierbij het initiatief genomen om samenwerkingsverbanden in de regio op te zetten, waarbij zo veel mogelijk organisaties die een rol spelen in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie, aanhaken. Het gaat om zorg over de volle breedte: medische zorg, langdurende zorg, welzijn, mantelzorg en preventie. Doel is een samenhangend zorgaanbod te ontwikkelen dat beter is afgestemd op de individuele behoeften van ouderen. Het kabinet heeft voor dit NPO een bedrag van 80 miljoen euro ter beschikking gesteld. In de nota‟s die de afgelopen jaren verschenen zijn over ouderenzorg wordt de eerste lijn en in het bijzonder de huisarts steeds genoemd als eerste leverancier van (complexe) ouderenzorg. De ambities om die zorg in te vullen zijn, zeker bij de huisartsenzorg, hoog. Zie bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) -Standpunt Huisartsengeneeskunde voor ouderen (2007) en alle plannen die daaruit voortkomen. De huisartsenzorg en de eerste lijn zijn echter nog onvoldoende toegerust om die zorg op zich te nemen. In de handreiking “Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis” die door o.a. LHV en NHG in 2009 verscheen worden de kenmerken waaraan complexe ouderenzorg in de eerste lijn zou moeten voldoen, beschreven. Deze kenmerken zijn gebaseerd op het NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen en de aanbevelingen van de Gezondheidsraad (2008) voor het verbeteren van de zorg bij multimorbiditeit. De Gezondheidsraad presenteert een heldere probleemanalyse. Er komen steeds meer ouderen die meer dan twee chronische aandoeningen tegelijkertijd hebben. Juist zo een dergelijke combinatie leidt tot complexe problematiek, waarbij het vaak moeilijk is oorzaken en gevolgen te ontrafelen. Ook kunnen behandeladviezen voor de ene aandoening strijdig zijn met die voor de 1

andere. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de gebruikelijke manier van werken in de gezondheidszorg, waarbij het behandelen van afzonderlijke aandoeningen centraal staat, bij deze groep ongeschikt is. Zo leidt het tegelijkertijd ontvangen van niet met elkaar afgestemde hulp van verscheidene medisch specialisten en zorgverleners tot zorg die niet goed samenhangt en in bepaalde gevallen zelfs een risico kan vormen voor de gezondheid, aldus de raad. Hoe meer hulpverleners er betrokken zijn, hoe minder continuïteit van zorg - terwijl bekend is dat vooral ouderen die continuïteit hoog waarderen. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de ziektegerichte manier van werken in onze gezondheidszorg voor ouderen in een kwetsbare positie ongeschikt is. De raad concludeert dat bestaande zorgpatronen moeten worden doorbroken om tot de gewenste geïntegreerde zorg en behandeling te komen. Ze formuleert vier opgaven voor de professionele zorgverlening: 1. tijdige signalering van gezondheidsrisico‟s, 2. regie over de ouderenzorg in de eerste lijn, 3. specialistisch advies door de tweede en derde lijn en 4. toepassing van specifieke kennis in de kliniek. Dit zijn de pijlers voor het ontwikkelen van samenhangende zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit. [G]OUD richt zich in eerste instantie op peiler 1 en 2, maar ook de koppeling naar tweede en derde lijn wordt uitgewerkt. 1.3

Doelgroep ouderen in een kwetsbare positie

Volgens Gobbens (2007) is er vooralsnog geen enkele conceptuele en operationele definitie die voldoet aan alle criteria waaraan een succesvolle definitie van fragiliteit dient te voldoen. De LHV omschrijft de term kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, in haar handreiking (LHV, 2009) als “de gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk”. Kwetsbaarheid heeft invloed op de kwaliteit van leven en op herstelmogelijkheden bij ziekte. Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. Het Sociaal Cultureel Planbureau noemt een laag opleidingsniveau, inkomen onder de armoedegrens en sociaal isolement sterk medebepalend voor het ontstaan van kwetsbaarheid (SCP, 2006). Er zijn verschillende inzichten over het ontstaan van kwetsbaarheid. Is het een afname van reserves door onderliggende problemen die later manifest zullen worden? Of is kwetsbaarheid het gevolg van opeengestapelde schade als gevolg van verschillende problemen? Er zijn geen eenduidige cijfers over hoe groot de groep van „ouderen in een kwetsbare positie‟ is. Uitkomsten lopen uiteen door verschillen in de definiëring van kwetsbaarheid en in de wijze van onderzoek. In het LASA-onderzoek (Longitudinal Aging Study Amsterdam) is kwetsbaarheid gedefinieerd aan de hand van negen criteria (Deeg, 2007): laag lichaamsgewicht (BMI < 23) /gewichtsverlies > 4 kg); verminderde longfunctie (als maat voor zwakte); lichamelijke inactiviteit; verminderd cognitief functioneren; slechtziendheid; slechthorendheid; incontinentie; depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie); weinig ervaren regie over eigen leven.

2

Ouderen die aan drie of meer van deze criteria voldoen, gelden als kwetsbaar. Volgens dit onderzoek is de gemiddelde prevalentie van kwetsbaarheid boven de 65 jaar 14,5% bij mannen en 20,7% bij vrouwen. Kwetsbaarheid neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij zowel mannen als vrouwen onder de 70 jaar is bij minder dan 10% sprake van kwetsbaarheid. Bij mannen van 90 jaar en ouder is dit bij 40% het geval, bij vrouwen is dat bij 65%. De Gezondheidsraad concludeert dat bij een derde van de groep 65-75-jarigen sprake is van een combinatie van multimorbiditeit, functionele beperkingen en/of kwetsbaarheid, bij 85 plussers is dat zelfs 70%. Het ministerie van VWS gaat uit van naar schatting 247.000 ouderen met multimorbiditeit en kwetsbaarheid (11% van de personen van 65 jaar of ouder). 1.4

Doel van dit document

Het doel van dit document is om een richtlijn te geven voor de implementatie van [G]OUD in de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad in 2010. In dit document staan naast landelijke ontwikkelingen op het gebied van de ouderenzorg alle stappen weergegeven waarmee rekening dient te worden gehouden bij de implementatie van het zorgmodel. Hierbij is nadrukkelijk gebruik gemaakt van alle ervaringen die in de pilot van [G]OUD in het voorjaar 2009 zijn opgedaan (zie paragfraaf 3.2). Dit document kan te zijner tijd worden aangepast om implementatie in andere regio‟s ook te bewerkstelligen.

3

Hoofdstuk 2 2.1

Project [G]OUD

Ontstaan [G]OUD

In 2008 is gestart met de ontwikkeling van [G]OUD met subsidie van de Provincie Limburg, de gemeente Maastricht en Robuust in de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad in het kader van het opzetten van een “Consultatiefunctie voor ouderen”. Initiatiefnemers zijn de GGD Zuid Limburg, gemeente Maastricht, de huisartsenorganisaties in Maastricht-Heuvelland (RHZ) en Oostelijk ZuidLimburg (HOZL) en het Huis voor de Zorg. Voor de continuering van de ontwikkeling van [G]OUD in 2009, 2010 en 2011 is financiering ontvangen in het kader van het transitieproject 1 van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van ZonMw. 2.2

Doelstellingen project [G]OUD

Project [G]OUD heeft twee doelstellingen: 1. Ontwikkelen van een methodiek van vroegsignalering waarmee zorgverleners beter en eerder zicht krijgen op ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie, zowel op het gebied van lichamelijke problematiek, als op het gebied van psychische en sociale problematiek. Vroegsignalering is een van de vier aanbevelingen van de Gezondheidsraad (zie paragraaf 1.2). Door het tijdig onderkennen van beginnende kwetsbaarheid en daarop aangepaste ondersteuning is herstel wellicht mogelijk. Dit kan achteruitgang voorkomen of vertragen. 2. Zorgverleners leggen verbindingen in de zorgnetwerken die er zijn, of ontwikkelen nieuwe trajecten, om een passend (samenhangend) aanbod te creëren dat is afgestemd op de individuele behoefte van de oudere. Het kan hierbij dan gaan om preventieve advisering, verdere diagnostiek, behandeling binnen de eerstelijnszorg en/of verwijzing naar een (aangepast) zorg- of welzijnsaanbod zo dicht mogelijk bij de ouderen in de buurt. Project [G]OUD draagt bij aan de primaire doelstelling van het transitieproject 1 (ZonMw/NPO), namelijk het ontwikkelen van een circulair ketenzorgmodel voor ouderen in een kwetsbare positie, zodat een efficiënte en cliëntvriendelijke routing ontstaat met duidelijkheid over kernactiviteiten, taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines. Prioriteit ligt bij vroegopsporing en ketenzorgafstemming. 2.3

Doelgroep [G]OUD

Vroegsignalering is vooral van belang bij zelfstandig wonende ouderen (LHV, 2009) en wordt door de Gezondheidsraad aanbevolen vanaf 75 jaar. Binnen project [G]OUD is besloten om zich vooralsnog te richten op zelfstandig wonende ouderen vanaf 75 jaar*. Van deze groep is bekend dat zij een verhoogd risico lopen op chronische aandoeningen en op kwetsbaarheid op sociaal en psychisch vlak. Doordat (verhoogde) kwetsbaarheid leidt tot een verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk, en verstoring van de zelfredzaamheid is het van belang om deze groep ouderen vroegtijdig in kaart te brengen teneinde deze groep ouderen de zorg te bieden die zij nodig hebben en eventueel wensen. Primair richt [G]OUD zich op het zo vroeg mogelijk onderkennen van de risico‟s op kwetsbaarheid; secundair is dat er vervolgens een integrale benadering nodig is waarin sprake is van goede interdisciplinaire communicatie en samenwerking tussen de betrokken zorgverleners, en heldere verantwoordelijkheden. Het gaat dus om goede ketenzorg voor thuiswonende ouderen in de leeftijd van 75 jaar en ouder die zich in een (mogelijk) kwetsbare positie bevinden. Ongeveer 8,3% van de bevolking in Parkstad en Maastricht-Heuvelland heeft een leeftijd van 75 jaar en ouder. Dit komt neer op 195 mensen van 75 jaar en ouder per huisartsenpraktijk (normpraktijk = 2350 patiënten).

*deze doelgroep kan via een groeimodel uitgebreid worden naar een jongere populatie 5

Binnen de groep zelfstandig wonende ouderen zijn de volgende risicogroepen te onderscheiden (Vilans, 2008): Ouderen met een lage sociaaleconomische status (SES): oudere mannen met een laag inkomen, beroeps- of opleidingsniveau, leven in minder gunstige omstandigheden (Gezondheidsraad, 2005). Zij sterven gemiddeld vijf jaar eerder en leven gemiddeld tien jaar langer met beperkingen dan hoge SES mannen. Voor vrouwen zijn SESgezondheidverschillen minder duidelijk zichtbaar, al is de verwachting dat dit in de toekomst gaat toenemen; Recent verweduwde ouderen: zij lopen bijvoorbeeld meer risico op stress door rouw of op eenzaamheid; Mantelzorgers: vooral oudere mantelzorgers cijferen hun eigen problemen en behoeften weg en lopen meer risico op gezondheidsproblemen en sterfte; Allochtone ouderen – vooral Turken, Marokkanen en Surinamers - hebben veelal een slechter voedings- en bewegingspatroon en hebben te maken met psychosociale problemen door migratie.  Alleenstaande ouderen: zij hebben een verhoogd risico op eenzaamheid, depressie, verlies van regie op en tekort aan informele zorg. Volgens Vilans (2008) moeten (pro)actieve methodes gehanteerd worden om met deze groepen in contact te komen. Vroegsignalering houdt in dat de huisarts bij patiënten die al onder behandeling zijn, attent is op het ontstaan van beperkingen en potentiële problemen. Deze ouderen hebben regelmatig contact met de huisarts, zeker bij multimorbiditeit. De huisarts zou dan niet alleen moeten kijken naar het probleem van dat moment, maar ook naar alle „ouderdomskwalen‟ die patiënten zelf niet melden en die wel bijdragen aan het ontstaan van kwetsbaarheid. Het gaat dan om het in kaart hebben van bij ouderen veelvoorkomende aandoeningen en beperkingen, zoals geheugenstoornissen, emotionele problemen (somberheid, spanningen), mobiliteitsproblemen, slechthorendheid, slecht zien, problemen met stabiliteit en vallen en incontinentie, evenals andere factoren die de vitaliteit aantasten. Deze gegevens moeten in het medisch dossier zijn opgenomen en periodiek worden geactualiseerd. Moeilijker in kaart te brengen maar zeker zo belangrijk is de groep die geen of alleen incidenteel contact heeft met de praktijk. Het zijn de relatief gezonde ouderen van wie het functioneren gestaag achteruitgaat, maar die dat zelf niet snel als zorgvraag zullen onderkennen en ermee naar de huisarts zullen gaan. Het is ook de groep van ´zorgmijders‟, vaak sociaal geïsoleerde mensen, die elke vorm van zorg uit de weg gaan. Er is nog onderzoek gaande naar welke groepen en vanaf welke leeftijd het onderzoek naar risicofactoren voor kwetsbaarheid zinvol is. Ook binnen [G]OUD en het evaluatieonderzoek wordt dit onderzocht. Ouderen worden uitgesloten van deelname aan [G]OUD wanneer ze:  een verpleeghuisindicatie hebben;  onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie en chronische heamodialyse;  terminaal zijn. Samenvattend: In eerste instantie worden zelfstandig wonende 75-plussers met een verhoogd risico op kwetsbaarheid uitgenodigd voor een [G]OUD-consult. Dit betreffen: 1. Ouderen die geen of alleen incidenteel contact hebben met de praktijk én  Afgelopen jaar een partner of kind zijn verloren en/of  Een lage SES hebben, indien bekend en/of  Van allochtone afkomst zijn, vooral Turken, Marokkanen en Surinamers en/of  Mantelzorger zijn, indien bekend en/of  Alleenstaand zijn

6

2. Patiënten die al onder behandeling zijn én  Psychisch/ sociaal niet in beeld zijn en/of  Bekend zijn met multiproblematiek/multimorbiditeit en/of  Vijf of meer medicamenten gebruiken en/of  LASA-criteria ( zie pagina 2: een „ja‟ voor drie of meer criteria is een signaal voor kwetsbaarheid)  Zie criteria onder punt 1 Voor huisartsenpraktijken die aan het evaluatieonderzoek meedoen, gelden deze selectiecriteria niet, zie paragraaf 4.2.2. 2.4

Uitgangspunten [G]OUD

Het ontwikkelingsmodel [G]OUD hanteert de volgende uitgangspunten: Patiëntgerichte aanpak Uitgangspunt van de zorg voor ouderen moet zijn het in stand houden van het welbevinden. Verlies van functionaliteit op lichamelijk, geestelijk of sociaal gebied kan het welbevinden aantasten. Kwaliteit van leven wordt bepaald door welbevinden en is afhankelijk van de mate waarin deze universele behoefte wordt bereikt. De Gezondheidsraad (2008) stelt dat de ziektegerichte manier van werken in onze gezondheidszorg voor ouderen in een kwetsbare positie ongeschikt is. Uitgangspunt 1: Er is een patiëntgerichte aanpak nodig. Geïntegreerde zorg Veel ouderen hebben, door een toenemend zelfzorgtekort, steeds meer hulp nodig van een toenemend aantal zorgverleners die elkaar inschakelen, maar ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid opereren. De patiënt is geleidelijk aan minder in staat regie en overzicht te houden. De zorg wordt stuurloos als achter de schermen de samenwerking tussen de zorgverleners niet wordt gecoördineerd om zoveel mogelijk kennis en kunde samen te brengen. Oudere patiënten hebben vaak meerdere aandoeningen (multimorbiditeit) of problemen. Zeker bij deze groep mensen is een goede coördinatie van zorg van levensbelang. In de bestaande situatie is dit vaak lastig. Hier is geïntegreerde zorg nodig. Geïntegreerde zorg betekent samenwerking (in dit geval als huisarts) met andere partijen in de eerste en tweede lijn. Een goed voorbeeld hiervan is de diabeteszorg. Door eenzelfde geïntegreerde aanpak kan [G]OUD de diverse relevante partijen bij ouderenzorg in de netwerkorganisatie rondom ouderen betrekken. Uitgangspunt 2: Bij ouderen met chronische aandoeningen is geïntegreerde zorg nodig. Regierol huisarts De huisarts is als enige generalist betrokken bij de doelgroep ouderen. Deze verliest vaak het overzicht wanneer de patiënt onder behandeling komt bij meerdere zorgverleners. Er is dan niemand die het totaal nog overziet. De huisarts moet daarom de regie (kunnen) houden. Uitgangspunt 3: De regierol ligt bij de huisarts. Toegankelijk monitorsysteem Binnen het project [G]OUD gaat het om een populatie van 75-plussers. Vooral deze groep is kwetsbaar in de betekenis van: a. Toenemende multimorbiditeit b. Afnemende zelfredzaamheid en toenemende afhankelijkheid c. Krimpend tot ontbrekend sociaal netwerk d. Afnemende mobiliteit e. Onbekendheid met zorgloketten en hulpmiddelen, inclusief financiële tegemoetkoming/ ondersteuning in kosten en de wegen waarlangs deze te bereiken. Ten gevolge van dit alles neemt hun kwetsbaarheid en eenzaamheid toe. Mede daardoor zijn zij steeds minder in staat hun behoeften vanwege hun beperkingen bij een geëigend loket neer te 7

leggen. Gelet op bovenstaande punten a t/m e lijkt het voor de hand te liggen dat het deel van de populatie, dat niet of minder in staat is de eigen belangen te bewaken, actief gevolgd/‟gemonitord‟ dienen te worden. Uitgangspunt 4: Er moet een goed toegankelijk monitorsysteem bestaan, bij voorkeur digitaal. Transparantie Voor ouderen is niet altijd duidelijk welke professionals binnen en buiten de gezondheidszorg beschikbaar zijn en wie welke verantwoordelijkheden/bevoegdheden heeft ten aanzien van hun gezondheid/welzijn. De onderlinge afstemming tussen professionals is dusdanig onduidelijk dat het zorgsysteem voor patiënten verre van transparant is. Verwijsrelaties zijn evenmin duidelijk, evenals de onderlinge samenwerking. Uitgangspunt 5: Het zorgsysteem moet transparant(er) zijn/worden. Ketenzorg Om screening, preventie, zorg en behandeling goed op elkaar af te stemmen, en om ziekteprocessen beter te managen dienen alle professionals met elkaar samen te werken. Bij ketenzorg gaat het om het maken van samenwerkingsafspraken tussen alle professionals die betrokken zijn bij de zorg rondom een patiënt. Ketenzorg rond ouderen in de eerste lijn is een positieve ontwikkeling, omdat het de patiënt centraal stelt en de zorg voor de patiënt dicht bij huis organiseert. Bij ketenzorg is sprake van gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Uitgangspunt 6: Er is sprake van laagdrempelige, toegankelijke, veelal wijkgebonden ketenzorg. 2.5

Beoogde resultaten [G]OUD

De boogde resultaten van project [G]OUD zijn: Een geprotocolleerde methodiek voor vroegopsporing van ouderen met risico‟s op kwetsbaarheid; • Inzicht in de profielen van kwetsbaarheid en mate van zelfredzaamheid van ouderen: clusters van risicofactoren in kaart brengen, waarbij gelet wordt op fysieke, psychische en sociale situatie; • Een (digitale) sociale kaart (tot op wijkniveau) voor verwijzers en ouderen bij voorkeur gekoppeld aan het WMO-loket van de betreffende gemeente; • Samenwerkingsafspraken tussen zorg- en welzijnsorganisaties op wijk- en gemeenteniveau met als uitgangspunt de behoeften en mogelijkheden van de ouderen; • Een monitorsysteem dat bij voorkeur aanhaakt aan de huisartsenregistratiesystemen: Keten Integratie Systeem (KIS); • Structurele financiering voor de zorg binnen [G]OUD

8

Hoofdstuk 3 3.1

Resultaten 2008-2009

Ontwikkeling meetinstrument [G]OUD

Het meetinstrument [G]OUD is samengesteld door de protocollenwerkgroep [G]OUD (zie paragraaf 4.1.3) en bestaat uit vier onderdelen:  Basisvragenlijst [G]OUD-consult 1  Formulier Zorggebruik  Observatielijst  Verdiepingsvragenlijst [G]OUD-consult 2 Het TraZAG-instrument (Warnier, 2008) vormt de basis van het meetinstrument [G]OUD en is door de protocollenwerkgroep verder aangepast c.q. verfijnd. TraZAG staat voor Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie. Daarnaast is gebruik gemaakt van het rapport van Vilans en van andere gevalideerde vragenlijsten die in de regio/Nederland worden toegepast. Binnen [G]OUD wordt ook gebruik gemaakt van de ervaringen van PrevOP. Prevop staat voor „Preventief Ouderen Project‟ en is een pilotproject dat is bedacht vanuit het gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord. Het is opgepakt door de MeanderGroep samen met HOZL (Huisartsenvereniging Oostelijk Zuid-Limburg). Er zijn momenteel nog geen valide vragenlijsten om een verhoogd risico op kwetsbaarheid bij ouderen op te sporen. In bijlage 1 staan de onderwerpen die aan de orde komen in de vragenlijsten consult 1 en 2. Vragenlijst 1 zal door de praktijkondersteuner (POH) met de oudere worden doorgenomen tijdens een consult bij de oudere thuis (huisbezoek). In dit eerste consult wordt ingegaan op dagelijks lichamelijk-, psychisch- en sociaal functioneren en leefstijl. Afhankelijk van de gesignaleerde problematiek vindt al dan niet een tweede huisbezoek plaats. Dit vervolgconsult is met name bedoeld om depressiviteit, geheugen en mantelzorg verder te onderzoeken. 3.2

Pilot [G]OUD

Van 1 april 2009 t/m 1 juli 2009 heeft een pilot [G]OUD plaatsgevonden in 21 Zuid-Limburgse huisartsenpraktijken. Vier van deze praktijken zijn gevestigd in Maastricht, vijf in het Heuvelland en twaalf in de regio Parkstad. De werving van deze praktijken heeft plaatsgevonden in het najaar 2008. 3.2.1 Doelstelling pilot Voor de pilot [G]OUD zijn onderstaande doelen geformuleerd: 1. Testen bruikbaarheid van het screeningsinstrument 2. Bepalen van procesindicatoren, mede i.v.m. financiering 3. Bepalen welke competenties (kennis, vaardigheden, inzicht) een POH nodig heeft om consulten adequaat en binnen een bepaald tijdsbestek te kunnen uitvoeren. 3.2.2. Scholingsprogramma POH Voor de pilot van [G]OUD is een scholingsprogramma voor POH opgesteld. In dit scholingsprogramma zijn vier leerdoelen geformuleerd. Deze leerdoelen worden uitgewerkt in paragraaf 5.1.1. In maart 2009 heeft de eerste scholingsdag plaatsgevonden van de 23 praktijkondersteuners die de pilot hebben uitgevoerd. In het ochtendprogramma werd ingegaan op “de ouder wordende mens” en werd een toelichting gegeven op het TraZAG-instrument, waarbij de aandacht vooral uitging naar het afnemen van de vragenset MMSE (Mini-Mental State Examination). In de middag zijn de praktijkondersteuners gaan oefenen met het screeningsinstrument bij bewoners van een verzorgingshuis.

9

De tweede scholingsdag vond plaats in juni 2009. Tijdens deze scholingsdag kwam het uitwisselen van ervaringen met [G]OUD, GGZ-problematiek en problemen met horen en zien aan de orde. Het middagprogramma stond in het teken van het zorgnetwerk. Tijdens een “zorgmarkt” konden de praktijkondersteuners kennis maken met de verschillende professionals die actief zijn in de ouderenzorg in hun regio. Deze zorgmarkt is positief geëvalueerd, zowel door de praktijkondersteuners als door de deelnemers uit het zorg- en welzijnsnetwerk. 3.2.3 Werkwijze pilot In elke praktijk zijn ongeveer 15 ouderen met een mogelijk verhoogd risico op kwetsbaarheid geselecteerd door de huisarts en/of de praktijkondersteuner. De richtlijn was om 75-plussers te benaderen die niet (voldoende) in beeld waren bij de huisarts omdat ze het laatste (half) jaar niet door de huisarts of POH waren gezien of ouderen die (het laatste jaar) alleenstaand waren (geworden). Deze ouderen kregen vervolgens een uitnodigingsbrief voor een [G]OUD-consult en een folder toegestuurd. Een week later werden de ouderen gebeld door de POH en werd een huisbezoek ingepland. In totaal zijn in de periode april-juni 2009 241 ouderen bezocht. De POH stelde via het ontwikkelde meetinstrument [G]OUD verschillende thema‟s aan de orde, zoals de gezondheidssituatie van de oudere, medicijngebruik, eetgewoonten, mobiliteit en valrisico‟s, vergeetachtigheid en sociale contacten. Tijdens dit consult ontving de oudere, indien van toepassing, adviezen over bijvoorbeeld hulpmiddelen die het zelfstandig wonen makkelijker kunnen maken, medicijngebruik of leefstijl. De POH besprak de resultaten van dit ouderenconsult met de huisarts. Daarna werd, afhankelijk van de geconstateerde problematiek, een vervolgaanbod met de oudere besproken. 3.2.4 Bevindingen pilot In juli 2009 is het screeningsinstrument samen met de huisartsenpraktijken en andere zorg- en welzijnspartners, geëvalueerd. Hier werden de volgende punten geconstateerd: Huisbezoeken. Allen zeiden unaniem dat het bezoeken van de oudere in de eigen leefomgeving waardevolle extra informatie opleverde; zoals over het aanwezige sociale netwerk en over het functioneren van de oudere (voeding, indeling woning, medicatiegebruik etc). Deze informatie krijgt de huisarts en de praktijkondersteuner niet als hij/zij de cliënt naar de praktijk laat komen. Ook ouderen zelf gaven de voorkeur aan een huisbezoek (81%) boven een bezoek aan de praktijk; 15% maakte het niets uit. Bijna alle ouderen vonden de vragen die gesteld werden en de tijdsduur van het huisbezoek (gemiddeld 55 minuten) “goed”. De ouderen gaven aan het prettig te vinden om kennis te maken met de praktijkondersteuner en te weten waar ze terecht konden bij eventuele problemen. Ook zette het huisbezoek ouderen aan tot nadenken over hun toekomst: Wat als ...? Praktijkondersteuners zelf vonden het huisbezoek een goed middel om het vertrouwen van ouderen te winnen. Non-respons Gezegd mag worden dat binnen de pilot sprake was van een groot bereik van de doelgroep: 88% van de 274 aangeschreven ouderen heeft toestemming gegeven voor een [G]OUD-consult bij hun thuis. De belangrijkste reden van de overige 12% van de aangeschreven ouderen om niet deel te nemen was dat ze meenden geen gezondheidsproblemen te hebben en dat alles nog naar wens verliep. In het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 8) zal deze groep nader onderzocht. De vragenlijst De [G]OUD-vragenlijst is volgens de praktijkondersteuners en huisartsen een goed en bruikbaar hulpmiddel gebleken om het functioneren van de oudere in kaart te brengen, dus om een compleet beeld van de oudere te krijgen. Er zijn echter wel aanpassingen nodig die betrekking hebben op de volgorde van enkele vragen en aanpassing van de vraagstelling bij o.a. Huishoudelijke Dagelijkse Levensverrichtingen (HDL), Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL), eenzaamheid en cognitie. 10

Bevindingen eerste consult Van de bezochte ouderen (n=241) in de pilot was 62% weduwe/weduwnaar, 66% woonde alleen en 38% had 6 klassen (of minder) van de lagere school gevolgd. Bijna de helft van de ouderen beoordeelde de eigen gezondheid als redelijk of slecht. Ongeveer een derde vond de eigen gezondheid zelfs “iets” slechter of “veel” slechter dan een jaar geleden. Een eerste indruk die deze pilot oplevert als het gaat om gesignaleerde problematiek in het eerste consult is dat deze met name ligt op het gebied van: gehoor, visus, overgewicht, vallen/valangst, depressie, angst, geheugen en participatie/eenzaamheid. De vraagstelling over eenzaamheid is opnieuw bekeken, aangezien ouderen het erg moeilijk bleken te vinden om hiervoor een cijfer te geven. Ook andere vragen uit consult 1 zijn opnieuw bekeken en aangepast. Bevindingen tweede consult Afhankelijk van de gesignaleerde problematiek in het eerste huisbezoek vond een tweede huisbezoek plaats; in de pilot gebeurde dit bij een derde van de ouderen. Dit vervolgconsult was met name bedoeld om depressiviteit, geheugen, persoonlijkheidsstoornissen en ondervoeding verder te onderzoeken. Uit de analyses bleek dat bij deze groep ouderen inderdaad veelal psychische problematiek geconstateerd is. Het was echter niet mogelijk om conclusies te trekken over de omvang van bepaalde aandoeningen of problemen. Er bleken namelijk verschillen te bestaan tussen de praktijkondersteuners in de wijze van invullen van de vragenlijst en het wel of niet afnemen van vervolgtesten. Verwijzingen en adviezen Over de aard van de verwijzingen konden in deze pilot geen uitspraken worden gedaan. Wel bleek dat in meer dan de helft van de huisbezoeken adviezen zijn verstrekt aan de ouderen door de praktijkondersteuners. Deze adviezen hadden vooral betrekking op veiligheid/vallen, bewegen, voeding/gewicht, medicatie en participatie. 3.2.5. Conclusies Al met al betekenen deze resultaten dat binnen de groep 75-plussers, die de huisarts al minstens een half jaar niet heeft gezien, wel degelijk problemen worden gevonden op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. De aard en omvang van deze problemen zullen in de effectevaluatie verder worden onderzocht, evenals de doorgeleiding naar een geschikt zorgaanbod en de mogelijke verbetering van kwaliteit van leven. Op basis van de ervaringen in deze pilot is de vragenlijst aangepast door de protocollenwerkgroep. Ook de instructies voor de praktijkondersteuners worden verbeterd. In de scholing van de praktijkondersteuners zal meer aandacht komen voor een uniforme wijze van het afnemen van de vragenlijst en dus voor het uitvoeren van de [G]OUD-consulten. 3.3

In gang gezette ontwikkelingen

[G]OUD heeft in 2008-2009 diverse ontwikkelingen in gang gezet. Voorbeelden hiervan zijn de Netwerken Ouderenzorg (paragraaf 4.1.2), de werkgroep “Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD” en de projectgroep “Verbinding WMO-[G]OUD” (paragraaf 4.1.7). Belangrijk is om onderscheid te maken tussen datgene wat [G]OUD minimaal moet opleveren, (weergegeven in de doelstellingen in paragraaf 2.2), en datgene wat in gang gezet is/wordt door [G]OUD en waar vanuit de stuurgroep [G]OUD (vooralsnog) op gestuurd wordt.

11

Hoofdstuk 4 4.1

Implementatieplan 2010-2011

Organisatiestructuur in 2010

In de projectstructuur worden voor 2010 de onderstaande onderdelen onderscheiden namelijk: - Stuurgroep - Twee regionale Netwerken Ouderenzorg (voorheen klankbordgroepen [G]OUD) - Protocollenwerkgroep - Werkgroep Financiën - Werkgroep Sociale Kaart - Werkgroep Evaluatie - Overige overlegstructuren Voor het Maastrichtse gedeelte is I. Wijnands-Hoekstra, Stichting Zorg in Ontwikkeling (ZIO), projectleider en voor het deel van Parkstad is M. Frederix, Stichting ZIO, projectleider. Stichting ZIO is een onderdeel van RHZ Heuvelland en werkt intensief samen met de HOZL. De twee projectleiders zijn het eerste aanspreekpunt voor het zorgproject. Het secretariaat is ook gevestigd bij Stichting ZIO en wordt uitgevoerd door Jolanda Roemgens. Voor (adres)gegevens zie colofon van dit document. 4.1.1 Stuurgroep Het doel van de stuurgroep is om beslissingen op strategisch niveau te nemen zodat het project binnen de gestelde termijnen de resultaten kan behalen. Deelnemers stuurgroep Naam

Functie en organisatie

R. Bastiaens

Directeur Stichting Beyaert Robuust Limburg

F. Bovens

Directeur GGD ZL, voorzitter

M. Frederix

Projectleider [G]OUD Parkstad, Stichting ZIO

J. Maes

Directeur Huis voor de Zorg

H. van Asselt

Senior beleidsmedewerker, Gemeente Maastricht

G. Schulpen

Directeur RHZ Heuvelland

F. Soomers

Directeur HOZL Parkstad

I. Wijnands-Hoekstra

Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland, Stichting ZIO

4.1.2 Regionale Netwerken Ouderenzorg Op dit moment bestaan er twee Netwerken Ouderenzorg: één voor de regio Maastricht-Heuvelland en één voor de regio Parkstad. Deze netwerken worden gevormd door de regionale samenwerkende partijen: eerstelijnszorgverleners, welzijnsinstellingen, beleidsmakers, financiers, seniorenadviesraden, zorginstellingen, mantelzorginstellingen en onderzoeksinstellingen. Bij de bijeenkomsten van de netwerken is ook een deel van de leden van de stuurgroep aanwezig. Voorheen werden de Netwerken “Klankbordgroepen [G]OUD”genoemd en hadden als taak de stuurgroep te adviseren, mede uit ervaringsdeskundigheid. Door beide klankbordgroepen is in het najaar 2009 besloten om de klankbordgroepen [G]OUD door te ontwikkelen naar, en te verbreden tot, regionale netwerken voor de ouderenzorg. Het doel van deze netwerken is gestructureerde ouderenzorg in de regio gestalte te geven op tactisch niveau. Het moet een dynamisch geheel zijn, waarin participanten elkaar als een open platform blijven voeden en bijsturen. Voor deze doorontwikkeling wordt een apart voorstel geschreven. Het netwerk organiseert met een 13

vaste frequentie en op vaste tijdstippen gezamenlijke bijeenkomsten. Vanuit de stuurgroep [G]OUD wordt (vooralsnog) gestuurd op deze netwerken (zie ook paragraaf 3.3.). Deelnemers Netwerk Ouderenzorg Parkstad per 1-1-2010 Naam

Organisatie

L. Beulen

Alcander

F. Bovens

GGD ZL (voorzitter)

G. Haartmans

Stichting MEE

L. Brüll

Gemeenten Parkstad; (WMO-overleg ambtenaren)

N. Engelen

Mondriaan Zorggroep

M. Frederix

[G]OUD Parkstad

J. Geraets

Fysiotherapeuten (FOZL) Parkstad

J. van Ingen

GGD ZL

M. Jansen

GGD ZL

J. Kaper

Zorgverzekeraar CZ

L. Meijer

Provincie Limburg

R. Ruijters

Thuiszorg MeanderGroep Zuid-Limburg

A. Raaijmakers

RZO Parkstad en Nuth

F. Soomers

HOZL Parkstad

I. Wijnands-Hoekstra

[G]OUD Maastricht-Heuvelland

Deelnemers Netwerk Ouderenzorg Maastricht -Heuvelland per 1-1-2010 Naam

Organisatie

L. Ars

GroenekruisDomicura

A. Kettenis

Mosae zorggroep

T. ter Boekhorst

Adviescommissie Senioren Maastricht (ASM)

F. Bovens

GGD ZL

A. Van Hees

Zorgverzekeraar Uvit

H. Fiolet

azM Transmurale Zorg

M. Frederix

[G]OUD Parkstad

L. Houben

Groenekruisservice

J. van Ingen

GGD ZL

M. Jansen

GGD ZL

J. Kaanen/J.Ars

Trajekt

B. van der Linden

Ergotherapeut 14

L. Meijer

Provincie Limburg

J. Meijers

Vivre

G. van Merwijk

MEE Zuid-Limburg

W. Mulder

Academisch Ziekenhuis Maastricht

H. Reiters

Gemeente Maastricht

G. Schulpen

RHZ Heuvelland

W. Strik

Stichting Fy‟net, fysiotherapeuten

G. de Veen

Steunpunt Mantelzorg Rode Kruis ZZL

R. Warnier

azM Transmurale Zorg

I. Weijnen/T. Gelissen

Prima/RIAGG

I. Wijnands-Hoekstra

[G]OUD Maastricht-Heuvelland

4.1.3 Protocollenwerkgroep De protocollengroep heeft in 2008 en begin 2009 een protocol ontwikkeld voor het project [G]OUD. In dit protocol staat de werkwijze van [G]OUD beschreven met het bijbehorende meetinstrument en randvoorwaarden. Voor de ontwikkeling van het protocol is gebruik gemaakt van regionale en landelijke richtlijnen, meetinstrumenten (waaronder TraZAG) en protocollen. In de periode daarna is op basis van de resultaten en ervaringen van de pilot, het protocol en het bijbehorende meetinstrument en randvoorwaarden aangepast. Voor de komende periode is de opdracht van de werkgroep als volgt: - Het ontwikkelen van stroomdiagrammen om bij geconstateerde problemen tot een actie/interventie te komen (aansluiten bij het bestaande aanbod in de regio); - Het signaleren van hiaten in het bestaande zorg- en welzijnsaanbod in de regio voor ouderen en terugkoppeling in de protocollengroep; - Het (mede-)ontwikkelen van concrete producten zoals ketenzorg- en verwijsprotocollen waardoor de continuïteit van zorg gewaarborgd blijft; - Het ondersteunen bij het opstellen van zorginhoudelijke samenwerkingsafspraken met ketenpartners waarbij ook helder de verantwoordelijkheden staan weergegeven. Deelnemers Protocollenwerkgroep per 1-1-2010 Naam

Functie en organisatie

B. van Alphen

GZ-psycholoog, Mondriaan Zorggroep

G. Beusmans

Huisarts, Maastricht

P. Castermans

Huisarts, Gezondheidscentrum van Kleef, Maastricht

L. van Eijsden

Beleidsmedewerker Zorg, Meander thuiszorg

M. Frederix

Projectleider [G]OUD Parkstad

S. Hutschemakers

Praktijkondersteuner ouderen, Gezondheidscentrum van Kleef, Maastricht

W. Mulder

Internist Ouderengeneeskunde, azM

M. van Nunen

Huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord, Hoensbroek

H. Pluijmen

Ouderenadviseur, Alcander 15

G. van Riet

Geriater, Atrium Medisch Centrum

J. Schols

Hoogleraar Verpleeghuiszorg, Vivre

R. Warnier

Ketencoördinator Ouderenzorg, azM Transmurale Zorg

I. Wijnands-Hoekstra

Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland

4.1.4. Werkgroep Financiën In de werkgroep financiën wordt geparticipeerd door gemeenten, GGD ZL, huisartsenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgkantoor. In de werkgroep wordt bekeken met de financiers wie welke verantwoordelijkheid heeft en hoe [G]OUD kostendekkend kan worden toegepast. Momenteel loopt de werkgroep aan tegen de schotten van de financiering tussen AWBZ, WMO en Zorgverzekering. Deelnemers werkgroep Financiën per 1-1-2010 Naam

Functie en organisatie

G. Haasen

Vertegenwoordiger gemeente Maastricht WMO

J. Laven

Vertegenwoordiger gemeente Parkstad (WMO)

F. Bovens

Directeur GGD ZL

A. van Hees

Vertegenwoordiger zorgverzekeraar Uvit

M. Frederix

Projectleider [G]OUD Parkstad

J. Kaper

Vertegenwoordiger zorgverzekeraar CZ

G. Schulpen

Directeur RHZ Heuvelland

F. Soomers

Directeur HOZL Parkstad

I. Wijnands-Hoekstra

Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland

4.1.5 Werkgroep Evaluatie Via het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) is een subsidie verkregen voor een evaluatieonderzoek naar de effecten van [G]OUD genaamd “De waarde van [G]OUD” (zie hoofdstuk 8). De huisartsenorganisaties, de GGD ZL en de Universiteit Maastricht willen in deze studie onder meer onderzoeken of de ontwikkelde [G]OUD vragenlijst een betrouwbaar, valide en praktisch bruikbaar instrument is dat ogenschijnlijk gezonde ouderen van 75+ kan differentiëren in ouderen in een (mogelijk) kwetsbare en in een niet-kwetsbare positie. Het onderzoek loopt parallel met de implementatie van het zorgtraject [G]OUD op 1 januari 2010. Om een en ander goed op elkaar te laten aansluiten vindt maandelijks overleg plaats tussen de projectleiders en onderzoekers. Deelnemers werkgroep Evaluatie per 1-1-2010 Naam

Functie en organisatie

I. Duimel-Peeters

Co-promotor evaluatieonderzoek [G]OUD - Senior onderzoeker, MUMC+ -Transmurale Zorg en CAPHRI,

M. Frederix

Projectleider [G]OUD Parkstad

M. Jansen

Co-promotor evaluatieonderzoek [G]OUD - Programmaleider Academische Werkplaats GGD Zuid Limburg & CAPHRI 16

M. Stijnen

Promovendus evaluatieonderzoek [G]OUD, CAPHRI

I. Wijnands-Hoekstra

Projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland

4.1.6 Werkgroep Sociale Kaart De werkgroep Sociale Kaart houdt zich bezig met de ontwikkeling van een (digitale) sociale kaart voor de regio‟s Maastricht-Heuvelland en Parkstad waarin het beschikbare zorgaanbod en bestaande (effectieve) interventies in beeld worden gebracht waarnaar de huisarts/praktijkondersteuner kan verwijzen/begeleiden. Door de GGD ZL zullen regionale sociale kaarten worden gemaakt, die toegankelijk zullen zijn via de te ontwikkelen website [G]OUD. Er wordt bovendien aansluiting gezocht bij de ontwikkeling van gemeentelijke WMO-loketten die met de database G!DS gaan werken. Zie paragraaf 5.4. Deelnemers werkgroep Sociale Kaart per 1-1-2010 Naam

Organisatie

R. Meijs

GGD ZL

J. Meijers

GGD ZL

J. van Ingen

GGD ZL

I. Wijnands-Hoekstra

[G]OUD, Maastricht-Heuvelland

4.1.7 Overige overlegstructuren Tijdelijke werkgroepen: Werkgroep “Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD” In verschillende gemeenten brengen ouderenadviseurs (professionals of vrijwilligers) huisbezoeken aan ouderen. Bij die huisbezoeken ligt het accent op gebruik van welzijnsvoorzieningen en signalering van eenzaamheidsproblemen. In het najaar heeft een eerste bijeenkomst plaatsgevonden van de werkgroep “Rol ouderenadvieswerk binnen [G]OUD”. De bedoeling van deze werkgroep is te verkennen welke rol het ouderenadvieswerk van de drie welzijnsorganisaties (Alcander, Impuls en Trajekt)zou kunnen spelen binnen [G]OUD en andersom. Nagegaan zal worden waar verbindingen gemaakt kunnen worden tussen [G]OUD en de ouderenadviseur. Naam

Organisatie

H. van Asselt

Gemeente Maastricht

L. Beulen

Alcander, welzijnsinstelling Heerlen

I.

L. Brull

Gemeente Kerkrade

II.

N. Ehrens

Gemeente Landgraaf

M. Frederix

[G]OUD Parkstad

J. Kaanen

Trajekt, welzijnsinstelling Maastricht

J. Laeven

Gemeente Heerlen

J. van Opdorp

Impuls, welzijnsinstelling Kerkrade

I. Wijnands-Hoekstra

[G]OUD Maastricht-Heuvelland (voorzitter)

17

Projectgroep “Verbinding WMO-[G]OUD” Bij Robuust is financiering aangevraagd om [G]OUD te verbinden met de indicatiestelling van de WMO. Voor dit projectplan is een tijdelijke projectgroep samengesteld voor beide regio‟s. Het doel van dit project is om een integrale en efficiëntere zorg voor ouderen te realiseren door een verbinding te maken tussen [G]OUD en de indicering van de WMO. De programmacommissie van Robuust heeft het projectvoorstel onlangs goedgekeurd mits aandacht aan een aantal opmerkingen wordt gegeven. Het project zal vervolgens starten per 1 september 2010. Vanuit de stuurgroep [G]OUD wordt vooralsnog gestuurd op deze projectgroep (zie ook paragraaf 3.3.). Naam

Organisatie

L. Brull

Gemeente Kerkrade

M. Frederix

[G]OUD Parkstad (voorzitter)

H. van Geffen

Gemeente Heerlen

M. Kooistra

Stichting Beyaert Robuust Limburg

M. Limpens

GGDZL

R. Huntjens

Gemeente Maastricht

W. Seegers

CIZ

IV.

G. Schulpen

RHZ Heuvelland

V.

F. Soomers

HOZL Parkstad

I. Wijnands-Hoekstra

[G]OUD Maasticht-Heuvelland

III.

Overig overleg Verder wordt door de projectleiders deelgenomen aan overleggen die raakvlakken hebben met project [G]OUD. Voorbeelden hiervan zijn de Productgroep Ouderen van de GGD Zuidd Limburg en de projecten Zichtbare Schakel in beide regio‟s. 4.2

Invoering in huisartsenpraktijken vanaf 2010

4.2.1 Werving deelnemende huisartsenpraktijken De ambitie is om per 1 januari 2010 het project uit te rollen over meerdere huisartsenpraktijken in Maastricht-Heuvelland en Parkstad. Deze uitrol gaat op basis van vrijwillige deelname van de huisartsenpraktijken. In oktober jl. is gestart met de werving van nieuwe huisartsenpraktijken. In december jl. hebben in beide regio‟s informatiebijeenkomsten plaatsgevonden voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken. Aan de pilot van april-juni 2009 hebben 21 huisartsenpraktijken deelgenomen (waarvan 9 in de regio Maastricht/Heuvelland en 12 in de regio Parkstad. Op dit moment zijn er in totaal 34 “nieuwe” huisartsenpraktijken (waarvan 18 in de regio Maastricht/Heuvelland en 16 in de regio Parkstad) die voornemens zijn om te starten met de invoering van [G]OUD (stand van zaken per 11 februari 2010). Bij een deel van deze praktijken zal ook het evaluatieonderzoek plaatsvinden. 4.2.2 Selectie doelgroep/casefinding Welke zelfstandig wonende ouderen in kaart worden gebracht door de huisartsen binnen [G]OUD is afhankelijk van het al dan niet deelnemen van de huisartsenpraktijk aan het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 8) van [G]OUD.

18

Huisartsenpraktijken die wel aan evaluatieonderzoek deelnemen: Interventiepraktijken waarin het [G]OUD-consult en de daaropvolgende doorverwijzing wordt toegepast, worden vergeleken met controlepraktijken die gebruikelijke zorg („care as usual‟) aanbieden. Per praktijk worden de zelfstandig wonende ouderen (75 +) aangeschreven met de vraag of ze willen deelnemen aan het onderzoek. Hierbij wordt duidelijk aangeven of hun huisarts ervoor heeft gekozen om interventiepraktijk of controlepraktijk te zijn en wat dit voor de oudere zelf betekent. Ouderen worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als ze een verpleeghuisindicatie hebben; onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie of chronische heamodialyse; terminaal zijn; en/of als de oudere op vergelijkbare wijze als [G]OUD door de POH in kaart is gebracht en er al een zorgtraject in gang is gezet. Huisartsenpraktijken die niet aan het evaluatieonderzoek deelnemen: In eerste instantie worden de volgende ouderen in kaart gebracht (zie ook paragraaf 2.3): 1. Ouderen die geen of alleen incidenteel contact hebben met de praktijk én  Afgelopen jaar een partner of kind zijn verloren (en/of)  Een lage SES hebben, indien bekend (en/of)  Van allochtone afkomst zijn vooral Turken, Marokkanen en Surinamers (en/of)  Mantelzorger zijn, indien bekend (en/of)  Alleenstaand zijn. 2.

Patiënten die al onder behandeling zijn én  Psychisch/ sociaal niet in beeld zijn (en/of)  Bekend zijn met multiproblematiek/multimorbiditeit (en/of)  Vijf of meer medicamenten gebruiken (en/of)  LASA-criteria ( zie pagina 2: een „ja‟ voor drie of meer criteria is een signaal voor kwetsbaarheid) (en/of)  Zie punten onder 1.

De huisarts gebruikt deze criteria bij casefinding . De situatie kan deels bekend zijn uit eerdere contacten. Indien er signalen zijn voor kwetsbaarheid verwijst de huisarts de oudere naar de POH voor een [G]OUD-consult . Ouderen worden uitgesloten van deelname aan [G]OUD wanneer ze: - een verpleeghuis-indicatie hebben; - onder intensief medische controle staan in de vorm van chemotherapie en chronische heamodialyse; - terminaal zijn. 4.2.3 Meetinstrument [G]OUD De protocollenwerkgroep heeft een screeningsinstrument ontwikkeld op basis van bestaande landelijke en regionale vragenlijsten en documenten (zie paragraaf 3.1). Op basis van de resultaten van de pilot en de ervaringen van de zorgverleners is het meetinstrument door de protocollenwerkgroep aangepast. Het meetinstrument [G]OUD bestaat uit vier onderdelen: - Basisvragenlijst [G]OUD-consult 1 - Formulier Zorggebruik - Observatielijst - Verdiepingsvragenlijst [G]OUD-consult 2 De onderwerpen die aan de orde komen staan in bijlage 1 weergegeven. 4.2.4 Werkwijze De wijze waarop [G]OUD per oudere in de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd kan in twee fasen worden onderverdeeld.

19

Fase I: Voorbereiding Visie: Binnen de deelnemende huisartsenpraktijk wordt geformuleerd wat de betrokken zorgverleners verstaan onder goede huisartsenzorg voor ouderen (NHG-praktijkwijzer 2009). Wat is hun ideaalbeeld? Wat moet dat opleveren voor oudere patiënten en hun mantelzorgers? Analyse praktijksamenstelling: Huisartsen en POH brengen de eigen ouderenpopulatie in kaart (NHG-praktijkwijzer 2009). Niet alle gegevens zijn uit het eigen HIS te halen. Als aanvulling kunt u de Vraag-Aanbod Analyse Monitor gebruiken: www.nivel.nl/VAAM. Deze monitor toont de sociaal-economische status en het percentage niet-westerse allochtonen per wijk of buurt. De VAAM geeft ook een overzicht van eerstelijns zorgbehoeften op basis van kenmerken van een wijk of buurt. De volgende gegevens worden verzameld: - Het huidige aantal patiënten boven 75 en 85 jaar. - Het aantal zelfstandig en semi-zelfstandig wonende ouderen (inclusief aanleunwoning en wonen met zorg) en het aantal bewoners van verzorgingshuizen. - De sociaal economische status van patiënten (opleiding, inkomen en arbeidssituatie via de VAAM). - Het aantal ouderen in achterstandswijken. - Het aantal niet-westerse allochtone ouderen (indien bekend) Fase II: Uitvoering 1. -

Selecteren: De huisarts (HA) selecteert de ouderen die in aanmerking komen voor [G]OUD. Een andere methode is dat de POH of de praktijkassistente het dossier van alle potentiële patiënten bekijkt. Hij of zij maakt een eerste selectie van patiënten die op grond van de eerder vastgestelde criteria worden uitgesloten. De huisarts controleert de namenlijst (zowel de uitgesloten als ingesloten namen). De huisarts kan op deze lijst de patiënten markeren voor wie, voorafgaand aan het huisbezoek, een voorbespreking met de POH nodig is.

2. -

Uitnodigen: POH of assistente versturen een uitnodigingsbrief op eigen briefpapier met de folder [G]OUDconsult naar de betreffende oudere. POH belt de oudere voor het maken van een afspraak voor een huisbezoek.

3. -

Voorbereiding consult: POH maakt een medicatie-uitdraai uit het HIS met probleemlijst/ ziekte-geschiedenis.

4. -

Uitvoering [G]OUD-consult 1: POH brengt huisbezoek (consult 1): afnemen van de basisvragenlijst inclusief het meten van de bloeddruk en het checken van de medicatie bij de oudere thuis. POH vult observatielijst in in de praktijk of bij oudere thuis indien dit mogelijk is. POH voert na het huisbezoek de resultaten van de [G]OUDvragenlijst in in Medix/Iditop.

5. 6. -

Nabespreken met huisarts: POH bespreekt resultaten van het huisbezoek met HA en samen stellen ze een vervolgtraject op (indien nodig). Zie ook punt 7. Indien het na het huisbezoek noodzakelijk is om nog een aantal verdiepingsvragen te stellen wordt door de POH een nieuw huisbezoek gepland. Eventueel uitvoeren [G]OUD-consult 2: POH voert tweede [G]OUD-consult uit. POH voert na het huisbezoek de resultaten van de [G]OUD-vragenlijst in in Medix/Iditop.

20

7. -

-

Opstellen voorlopig zorgbehandelplan POH bespreekt resultaten van het huisbezoek met HA. Indien er een indicatie is voor kwetsbaarheid (richtlijnen volgen) stelt de POH met de HA een vervolgtraject op in de vorm van een individueel zorgbehandelplan. Hierin staat o.a. welke problemen de HA en de POH primair met de patiënt (en de mantelzorger) wilt gaan aanpakken, welke adviezen zinvol zijn en hoe deze het beste gedoseerd kunnen worden. De POH bespreekt met de HA welke begeleiding hij of zij zelf kan geven, gezien de beschikbare tijd en deskundigheid. De POH inventariseert waar begeleiding en ondersteuning door anderen nodig is.

8. Terugkoppeling naar oudere POH en HA koppelen de resultaten van het huisbezoek, en het vervolgtraject dat zal worden ingezet (indien nodig), terug met de oudere. De POH maakt hiervoor bij voorkeur een afspraak met de oudere voor een praktijkconsult. Als er geen indicatie is voor kwetsbaarheid, wordt dit met de patient besproken en is er op dat moment geen vervolgactie nodig. De POH spreekt met de patiënt af dat hij of zij binnen één jaar contact opneemt, afhankelijk van de conditie en situatie van de betreffende oudere. Dit wordt in Medix/Iditop genoteerd, zodat die afspraak ook bewaakt kan worden. Indien er een indicatie is voor kwetsbaarheid en er dus een zorgbehandelplan is opgesteld, dan vormt dat de basis in dit gesprek. Besproken wordt welke behoeften de oudere zelf heeft voor verbetering/ handhaving van zijn of haar gezondheid en welke problemen aangepakt dienen te worden. Uiteraard dient ook nagegaan te worden. Mogelijk kan na dit consult vervolgonderzoek in de praktijk (oogmeting, gehoortest, etc) door de huisarts/POH gepland worden. Tot slot wordt afgesproken hoe het zorgbehandelplan wordt uitgevoerd. De oudere ontvangt een zorgbehandelplan met de resultaten en adviezen. (Dit is het streven: de mogelijkheden worden hiervoor in 2010 onderzocht) POH zet benodigde zorg of andere activiteiten in gang in samenspraak met de oudere. 9. -

Eventuele vervolgconsulten: Aan de hand van het zorgbehandelplan bespreekt de POH met de patiënt (en mantelzorger) welke acties nodig zijn. Per gesprek stelt de POH slechts een of een beperkt aantal acties aan de orde. In elk vervolggesprek gaat de POH eerst samen met de patiënt na of de vorige adviezen „hebben gewerkt‟, voordat hij of zij met nieuwe adviezen komt.

10. Casemanagement (indien van toepassing): De huisarts (of de POH namens de huisarts) biedt casemanagement aan als na de consulten blijkt dat de patiënt functionele beperkingen heeft op meerdere gebieden en de patiënt de gevolgen daarvan zelf niet goed meer kan hanteren. Dit is dus een subjectief oordeel. Casemanagement omvat (NHG-praktijkwijzer 2009): monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperking; begeleiding en ondersteuning van de patiënt; zorgcoördinatie; ondersteuning van de mantelzorg. Bij patiënten die psychische problemen hebben werkt de POH-ouderenzorg (als casemanager) zo mogelijk samen met een POH-GGZ (als deze in de praktijk werkzaam is) voor advies en consultatie. De POH-GGZ kan de begeleiding eventueel helemaal overnemen als de psychische problematiek dominant is. Casemanagement volgt ná het [G]OUD-consult en het opstellen van het zorgbehandelplan. Periodieke controles bij chronische ziekten blijven in principe bij de POH-chronische zorg. Controles voor chronische ziekten die niet in het takenpakket van de POH-chronische zorg zitten (bijvoorbeeld chronische nierinsufficiëntie) kan de huisarts aan de casemanager delegeren. De huisarts geeft daar dan aanvullende instructies voor. De casemanager informeert de huisarts na elk contact met de patiënt en de huisarts bepaalt aan de hand daarvan wanneer hij of zij zelf contact heeft met de patiënt voor nader onderzoek of controle. 21

-

-

De POH-ouderenzorg is vaak zelf casemanager omdat andere instanties en zorgverleners als regel nog niet of nauwelijks betrokken zijn bij de oudere. Maar de casemanager kan ook een andere zorgverlener zijn. De POH vormt dan de contactpersoon tussen casemanager en huisartsenpraktijk. In deze taakbeschrijving en instructie gebruiken we daarom de term casemanager in plaats van POH. De huisarts als regisseur bewaakt dat er in casemanagement is voorzien, via de eigen POH of via afspraken binnen de keten. Samenwerken in de keten: De casemanager schakelt in overleg met de huisarts gericht zorg- en dienstverlening in die functies kunnen herstellen of ondersteunen zoals: - fysiotherapie en bewegingsprogramma‟s; - ergotherapie en het gebruik van hulpmiddelen; - deelname aan sociale activiteiten (welzijnswerk of dagopvang in een verzorgingshuis); - gemaksdiensten (maaltijdvoorzieningen, boodschappendienst, klussendienst); - vrijwilligershulp.

4.2.5 Ketenpartners in kaart brengen Hoe ziet de sociale kaart er uit? Welke andere zorgverleners en instanties werken in de wijk op het gebied van ouderenzorg en met wie zijn de raakvlakken het grootst? Dit is belangrijk om te weten, aangezien integrale ouderenzorg alleen geleverd kan worden door een samenhangend geheel van voorzieningen. En een actuele sociale kaart voor het eigen werkgebied is een eerste voorwaarde daarvoor. De praktijk bouwt de kaart geleidelijk op waarbij gebruik gemaakt wordt van de sociale kaart die door [G]OUD wordt samengesteld (zie paragraaf 5.4) De inwerkperiode voor een POH-ouderenzorg kan efficiënt ingezet worden door een kennismakingsronde met de voorzieningen in de wijk op het gebied van ouderenzorg. Dit komt aan de orde in de tweede nascholingsdag. 4.2.6. Planning implementatie 2010 Januari: start tweede ronde huisartsenpraktijken met de invoering van [G]OUD Februari: scholing 1 POH 2e ronde Mei: scholing 2 POH 2e ronde September : start derde ronde huisartsenpraktijken met de invoering van [G]OUD Oktober: scholing 1 POH 3e ronde (onder voorbehoud) December: scholing 2 POH 3e ronde (onder voorbehoud) De planning voor de implementatie in 2011 staat nog niet vast, maar zal te zijner tijd worden gecommuniceerd.

22

Hoofdstuk 5 5.1

Randvoorwaarden

Scholing

5.1.1 Scholing praktijkondersteuners De praktijkondersteuners die participeren in [G]OUD zullen op twee nascholingsdagen worden geschoold. Voor de praktijkondersteuners is een scholingsplan gemaakt waarin de onderstaande leerdoelen zijn geformuleerd: 1. de praktijkondersteuner heeft kennis van de meest voorkomende problemen bij het ouder worden waarbij de samenhang tussen het lichamelijk, geestelijk en sociaal aspect nadrukkelijk aan de orde komt. 2. de praktijkondersteuner heeft vaardigheden om de vragenlijsten en testen van het project [G]OUD af te nemen waarbij ook luisteren, doorvragen, adviseren, motiveren en empowerment aan de orde komen. 3. de praktijkondersteuner heeft vaardigheden om de verzamelde gegevens te registreren en te verwerken. 4. de praktijkondersteuner heeft kennis van de sociale kaart en heeft vaardigheden om wijkgericht te werken en te netwerken. In samenspraak met de RHZ Heuvelland en de HOZL zal een verder scholingsplan worden opgesteld dat aansluit bij de scholingsmodule POH van beide huisartsenorganisaties. Op 23 februari 2010 vindt een nascholing [G]OUD plaats voor praktijkondersteuners. Hiervoor zijn 46 aanmeldingen (inclusief pilotpraktijken). 5.1.2 Scholing overige betrokken zorgverleners Er zal een inventarisatie worden gedaan met betrekking tot de scholingsbehoeften op het gebied van de ouderenzorg bij betrokken zorgverleners. Voor de huisartsen in Maastricht-Heuvelland stond in december 2009 een scholing op het gebied van de ouderen gepland waar [G]OUD ook aan de orde is geweest (Warffum). Daarnaast is er een kaderhuisarts op het gebied van de ouderenzorg die binnen de opleiding voor huisartsenopleiders een scholing gaat ontwikkelen. Deze scholing kan eventueel ook worden aangeboden aan de andere huisartsen in de regio. Ook is het concept van de zorgmarkt door de praktijkondersteuners en de deelnemers positief ontvangen. Eventueel zou per regio een zorgmarkt op het gebied van de ouderenzorg georganiseerd kunnen worden voor alle ketenpartners in één regio. 5.2

Benodigde materialen

Ten behoeve van het huisbezoek dient de praktijkondersteuner over de volgende materialen te beschikken: - Bloeddrukmeter - Stethoscoop - Weegschaal - BMI-schijf (een schijf om BMI te berekenen) 5.3

ICT/Automatisering

Beide huisartsenorganisaties hebben een elektronisch patiëntdossier. In de regio Maastricht Heuvelland wordt gebruik gemaakt van Medix en in de regio Parkstad van Iditop. Beide huisartsenorganisaties gaan de [G]OUD-consulten koppelen aan deze informatiesystemen, zodat vragenlijsten na afloop van het huisbezoek door de POH kunnen worden ingevoerd. Het heeft de voorkeur om de ingevoerde gegevens en adviezen uit te draaien voor de oudere in de vorm van een “rapport”. De oudere heeft dan een compleet overzicht van de stand van zaken met betrekking tot zijn of haar gezondheid.

23

Het streven is dat betrokken ketenpartners door middel van een toegangscode het dossier kunnen raadplegen en informatie kunnen toevoegen. Hierdoor kan informatie worden gedeeld en uitgewisseld waardoor op één plek alle informatie over de oudere voor handen is. Bovendien kan een optimale monitoring van de oudere plaatsvinden, waardoor de huisarts in staat is de regierol te behouden. 5.4

Digitale sociale kaart/verwijsprotocol

Met een (digitale) sociale kaart tot op wijkniveau zullen de beschikbare zorg en bestaande (effectieve) interventies in beeld worden gebracht waarnaar de huisarts/praktijkondersteuner kan verwijzen/begeleiden. Het in kaart brengen van de ketenpartners/zorgverleners per onderwerp uit de vragenlijsten [G]OUD is hierbij van belang. Voor [G]OUD wordt een aparte website ontwikkeld (www.goudlimburg.nl) waarin de onderwerpen uit de consulten worden belicht. Dit dient dan als achtergrondinformatie voor praktijkondersteuners, ouderenadviseurs en ketenpartners. De bedoeling is dat aan de onderwerpen ook regionale en lokale informatie wordt gekoppeld. De website zal in het voorjaar van 2010 klaar zijn. Werkwijze/actiepunten: De “Gezondheidsdossiers” van de GGD ZL (www.gezondlimburg.nl) zijn van groot nut voor [G]OUD. De dossiers die van toepassing zijn voor [G]OUD worden opgenomen in de website [G]OUD. In 2010 worden door de GGD ZL de volgende digitale “Wegwijzers” gemaakt voor POH-ers, huisartsen en ketenpartners: 1. depressie bij ouderen 2. eenzaamheid en ouder worden 3. angststoornissen bij ouderen. 4. geheugen/dementie 5. veiligheid/valpreventie ouderen 6. medicijngebruik ouderen Deze wegwijzers worden ontwikkeld voor de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad en zullen toegankelijk worden via de website [G]OUD. De GGD ZL is inmiddels gestart met de gegevensverzameling voor wegwijzers 1 t/m 3. Hiernaast zal aansluiting worden gezocht bij de ontwikkeling van gemeentelijke digitale WMOloketten die met de database G!DS gaan werken. Onderzocht zal worden of G!DS als database gebruikt kan worden voor [G]OUD. Vooralsnog is duidelijk dat de gemeenten Heerlen en Maastricht met G!DS gaan werken. 5.5

Financiering [G]OUD-consulten

De zorg binnen [G]OUD was in de pilot periode niet geheel sluitend gefinancierd. Voor de uitvoer van de zorg vanaf 1 januari 2010 hebben de huisartsenkring en zorgverzekeraar CZ afspraken gemaakt. Bij het uitbrengen van dit projectplan was nog niet bekend of deze afspraken ook worden overgenomen door zorgverzekeraar UVIT. Zorgverzekeraar CZ gaat per 1 januari 2010 de M&I module gestructureerde complexe ouderenzorg in de thuissituatie aanbieden. Het doel van deze module is om huisartsen te stimuleren een coördinerende rol te spelen in de interdisciplinaire zorg voor ouderen in een kwetsbare positie. De nadruk ligt op tijdig signaleren en adequate en afgestemde zorg. Meer informatie over deze M&I module gestructureerde complexe ouderenzorg staat op de website www.cz.nl/huisarts-brochuresen-formulieren.

24

De module van CZ bestaat uit een vast en een variabel deel: Vaste deel - Deelname Multidisciplinair Overleg (MDO) (6 keer per jaar) - Deskundigheidsbevordering/ geriatrisch netwerk - Coördinatie werkzaamheden  Voor dit vaste deel is een bedrag van € 1366,60 per normpraktijk berekend voor 2010. Variabel deel - Afnemen meetinstrument - Polyfarmaciecheck - Opstellen zorgplan  Voor dit variabele deel is een bedrag van €53,- per patiënt berekend voor 2010 Betaling geschiedt achteraf. De huisarts dient hiervoor gegevens aan te leveren zoals een zorgplan, een polypharmaciecheck en een evaluatieformulier. Deze formats worden door CZ ter beschikking gesteld. Naast de M&I module complexe ouderenzorg in de thuissituatie kan de huisarts de reguliere zorg blijven declareren voor 2010. De huisartsenkring is - op het moment van verschijnen van dit projectplan- over deze module in overleg met zorgverzekeraar UVIT.

25

Hoofdstuk 6 6.1

Samenwerking

Gemeenten

Gemeenten zijn zoekende hoe ze intensiever kunnen samenwerken met de eerstelijn. Tussen [G]OUD en de gemeenten liggen er raakvlakken op het gebied van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de Wet Publieke Gezondheid (WPG) om intensiever te gaan samenwerken. Wet Publieke Gezondheid Vanaf 1 december 2008 is de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WPCV) vervangen door de Wet Publieke Gezondheid (WPG). Een van de verschillen met de WPCV is het artikel ouderen. De gemeenten krijgen hierin de opdracht om zorg te dragen voor de uitvoering van de preventieve ouderenzorg. De concrete invulling van de ouderengezondheidszorg wordt echter aan de gemeenten overgelaten hoewel hier nog geen financiële middelen voor zijn. WMO Op het gebied van de WMO zijn er een aantal initiatieven waarin [G]OUD en gemeenten in gezamenlijkheid optrekken namelijk: o Ouderenadvieswerk-[G]OUD Binnen [G]OUD is voor de praktijkondersteuners de ouderenadviseur een belangrijke schakel wanneer er sociale problematiek wordt geconstateerd bij een oudere. De bedoeling is om te verkennen hoe het ouderenadvieswerk en [G]OUD adequater kunnen samenwerken zodat de zorg efficienter georganiseerd kan worden, zie paragraaf 4.1.7. o Pilot Verbinding [G]OUD-WMO Gemeenten voeren de WMO uit zodat alle burgers kunnen participeren in de samenleving. Een van de prestatievelden van de WMO is het verlenen van individuele voorzieningen. Indien een burger hiervoor in aanmerking wil komen dient een indicatiestelling plaats te vinden. Een groot deel van deze gegevens zijn al bekend bij de eerstelijn of worden via het project [G]OUD in kaart gebracht. De komende periode wordt nagegaan hoe de WMOindicering en de eerstelijnszorg/[G]OUD met elkaar verbonden kunnen worden zodat integraal en efficiënt gewerkt kan worden (zie paragraaf 4.1.7). o Sociale kaart Zoals aangegeven in de paragraaf 5.4 komt er een sociale kaart ter beschikking waarin (effectieve) interventies in beeld worden gebracht voor de betrokken zorgverleners in de ouderenzorg. Hierin wordt ook samenwerking gezocht bij de ontwikkelingen van de gemeentelijke digitale WMO-loketten die met de database G!DS gaan werken. 6.2

GGD Zuid Limburg

Reeds in het projectplan “Consultatiefunctie Ouderen” van de GGD Zuid Limburg (oktober 2007) heeft de GGD ZL zich uitgesproken dat “de GGD ZL, als beleidsadviserend orgaan voor gemeenten en als bruggenbouwer tussen preventie en curatie, graag het voortouw neemt en de regie wil voeren om een traject in gang te zetten om te komen tot een afgestemd aanbod met betrekking tot de consultatiefunctie voor ouderen”. Nu het project [G]OUD, waarvan eerdergenoemd plan onderdeel vormt, steeds concretere vormen gaat aannemen, wordt de rol van de GGD ZL hierin ook steeds duidelijker. Aansluiting GGD ZL bij [G]OUD: 1. Met name ondersteuning geven bij het ontwikkelen van een samenhangend pakket van preventie-interventies, die aansluiten bij de geconstateerde problemen en de behoeften van ouderen. Het gaat hierbij vooral om interventies op het gebied van GGZ, leefstijl, valpreventie, diabetes en medicijngebruik. 27

2.

5.

Ontwikkelen sociale kaart en overzicht preventieve activiteiten voor ouderen. De GGD werkt nauw samen met de gemeenten Heerlen en Maastricht bij het ontwikkelen van een WMOsociale kaart in het systeem de G!DS. Ook het preventieaanbod wordt hierin opgenomen. Voor [G]OUD zal de GGD in 2010 een sociale kaart maken over het aanbod gericht op ouderen op de volgende gebieden: eenzaamheid, depressie, angsten, geheugen/dementie, veiligheid/valpreventie, medicijngebruik (paragraaf 5.4). Ondersteuning netwerkontwikkeling [G]OUD. Monitoren gezondheidssituatie (epidemiologie). Elke vier jaar voert de GGD ZL bij de doelgroep ouderen (55-plus) een grootschalig vragenlijstonderzoek uit naar de gezondheid en factoren van invloed op de gezondheid. De cijfers van de ouderenmonitor 2009 zijn beschikbaar. De gemeenten Vaals, Landgraaf en Maastricht hebben extra ingekocht om cijfers op stadsdeelniveau te krijgen. Daarnaast behoren het analyseren van gegevens die verzameld worden binnen [G]OUD en de koppeling van gegevens ouderenmonitor – [G]OUD tot de mogelijkheden. Effectmetingen [G]OUD vanuit de Academische Werkplaats van de GGD (zie hoofdstuk 8).

6.3

Zorgverleners/welzijnsinstellingen

3. 4.

Voor ouderen met complexe problematiek is samenhangende zorg een vereiste. De huisarts heeft de regiefunctie en draagt medeverantwoordlijkheid voor de organisatie van deze samenhangende zorg. Op basis van een zorgbehandelplan en met goede afspraken tussen betrokken zorgverleners wordt gestreefd de oudere adequaat thuis te laten functioneren. Bij deze samenwerking staat de oudere en zijn omgeving centraal. De huisarts maakt met de andere partners in de zorg afspraken over de toegankelijkheid, zorginhoud, samenwerking en communicatie. Deze zorgverleners kunnen werkzaam zijn in de eerste lijn zoals verpleegkundigen, verzorgenden, maatschappelijk werkers, paramedici (o.a. fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten), apothekers, GGZ-hulpverleners en overige hulpverleners, in de tweede lijn met ziekenhuis/medisch specialisten, en in de derde lijn met de specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast kunnen ook medewerkers van welzijnsinstellingen (ouderenadviseurs), vrijwilligers en mantelzorgers intensiever bij de zorg worden betrokken. 6.4

Ouderen

Binnen [G]OUD speelt het perspectief van de ouderen en hun omgeving een belangrijke rol. [G]OUD speelt in op de problemen en wensen van de ouderen. [G]OUD beoogt de inbreng van ouderen te verstevigen op verschillende niveau‟s. Binnen [G]OUD is intensief contact met het Huis voor de Zorg. Zij participeren in de stuurgroep van [G]OUD. Daarnaast participeren vertegenwoordigers van ouderen in de regionale netwerken. In samenwerking met het Huis voor de Zorg en de ouderen in beide regio‟s wordt nagegaan hoe de ouderen intensiever bij [G]OUD betrokken kunnen worden. Hierover hebben de eerste gesprekken met de Regionale Zorgvragers in Parkstad plaatsgevonden. Uitgangspunt hierbij is de notitie „Voorstel voor zorginnovatie bij ouderen in een kwetsbare positie‟ (ANBO, KBO, PCOB, & Huis voor de Zorg, 2008) waarin door de ouderenorganisaties wordt gepleit voor een systematische wijze van opsporen, screenen, doorverwijzen en behandelen van ouderen in een kwetsbare positie, waarbij ook de mantelzorgers actief betrokken worden. Daarnaast wordt in het evaluatieonderzoek “De waarde van [G]OUD” (hoofdstuk 8) de ouderen ook actief betrokken zowel binnen de effectevaluatie als in de procesevaluatie.

28

Hoofdstuk 7 7.1.

Communicatie

Doel communicatie

Het doel van communicatie is dat zo veel mogelijk ouderen in Maastricht-Heuvelland en in Parkstad, met een verhoogd risico op kwetsbaarheid, in de gelegenheid worden gesteld om deel te nemen aan [G]OUD en hier ook daadwerkelijk aan willen meedoen. De medewerking van huisartsenpraktijken en ketenpartners is noodzakelijk bij het opzetten en laten functioneren van [G]OUD. De communicatie heeft als doel deze zorgverleners aan te zetten om actief hun medewerking te verlenen. Hiervoor is behalve informatie ook draagvlak en betrokkenheid nodig. De intensiteit hiervan kan per doelgroep verschillen. Ook beleidsmakers en financiers dienen goed op de hoogte te worden gebracht van de noodzaak, doelstelling, taken, verantwoordelijkheidsverdeling en financiering van [G]OUD. Het is belangrijk dat zij het nut en de meerwaarde zien van [G]OUD en dat zij dit initiatief ondersteunen en positief uitdragen. Het informeren van alle doelgroepen is een haalbare doelstelling binnen het project. Het overtuigen („verleen uw medewerking‟, „maak gebruik van[G]OUD‟) en aanzetten tot het gewenste gedrag van de doelgroepen vergt meer inspanning en meer tijd. Dit heeft te maken met vertrouwen in de boodschap en dat moet deels worden opgebouwd. Afgestemd op de doelgroepen worden verschillende communicatiemiddelen ingezet. 7.2

Huisartsenpraktijken, ketenpartners, beleidsmakers en financiers

7.2.1 Nieuwsbrief Huisartsenpraktijken, welzijns- en zorgorganisaties, beleidsmakers, financiers en andere betrokkenen worden over de voortgang van het project geïnformeerd door middel van een enieuwsbrief. In 2010 zal de nieuwsbrief [G]OUD worden gecontinueerd. 7.2.2 Website In 2009 zijn de voorbereidingen gestart voor een website [G]OUD. De domeinnaam www.goudlimburg.nl is vastgelegd. De website, die in het voorjaar van 2010 operationeel wordt, is vooral bedoeld voor huisartsenpraktijken en ketenpartners. Per doelgroep worden de doelen die met de website beoogd worden beschreven: 1. 2. 3. -

Huisartsen en praktijkondersteuners die deelnemen aan [G]OUD in de regio MaastrichtHeuvelland en Parkstad: Naslagwerk met betrekking tot organisatie, werkwijze en uitvoering [G]OUD (door middel van een besloten domein) Bieden van inhoudelijke informatie In beeld brengen van beschikbaar aanbod Potentiële deelnemers (geïnteresseerde huisartsenpraktijken) in de regio MaastrichtHeuvelland en Parkstad: Hulpmiddel voor promotie en binding Verschaffen van achtergrondinformatie en actuele stand van zaken van [G]OUD Ketenpartners en andere samenwerkende partijen op het gebied van wonen, welzijn en zorg in de regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad: In beeld brengen van beschikbaar zorg- en welzijnsaanbod Verschaffen van achtergrondinformatie en actuele stand van zaken van [G]OUD Middel om samenwerking (en duidelijkheid) te bevorderen 29

4. -

Beleidsmakers, financiers en andere geïnteresseerden: Verschaffen van achtergrondinformatie en actuele stand van zaken van [G]OUD

7.2.3 Overige communicatiemiddelen Deelname aan landelijke congressen [G]OUD is aangemeld op de website “De nieuwe praktijk”. De nieuwe praktijk is een initiatief waarin huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners elkaar stimuleren tot vernieuwingen. De nieuwe praktijk is voor en door huisartsen opgericht; het is een platform waarop huisartsen goede voorbeelden kunnen uitwisselen. Bovendien is [G]OUD ook beschreven op de website van Vilans. Presentaties voor beleidsmakers en financiers, zoals gemeenteraden. Het project onder de aandacht brengen bij nascholingen voor bijvoorbeeld huisartsen. Zo werd [G]OUD tijdens de Warffum cursus in december 2009 voor de huisartsen in Maastricht-Heuvelland gepresenteerd. Waar mogelijk wordt aangesloten bij kansen op publiciteit voor de [G]OUD. Het gaat dan om artikelen in regionale bladen zoals het artikel „Proactieve huisbezoeken verhogen zelfredzaamheid ouderen‟ in de Praktijk (september 2009) of het artikel “75plussers in beeld” in de Limburger van 15 september 2009.

7.3

Communicatie naar ouderen

Daarnaast kan [G]OUD alleen slagen als de cliënten (de ouderen) ervan op de hoogte zijn, er positief tegenover staan en er daadwerkelijk gebruik van gaan maken. De communicatie binnen [G]OUD zal zich enerzijds richten op potentiële cliënten. Dit zijn dus de ouderen die uitgenodigd worden deel te nemen aan [G]OUD in de deelnemende praktijken. Het doel van de communicatie is dat ouderen geïnformeerd worden over [G]OUD, dat ze er positief tegenover staan en actief en op de juiste manier gebruik maken van de [G]OUD-consulten. Anderzijds zullen binnen [G]OUD ook alle ouderen algemeen geïnformeerd worden over [G]OUD. De volgende communicatiemiddelen zijn/kunnen worden ingezet: • Uitnodigingsbrief via huisartsenpraktijk • Informatieve folder “Hoe gaat het met U”, waarin informatie wordt verstrekt over het [G]OUDconsult. • Informatie over het [G]OUD-consult op bestaande websites van RHZ en HOZL; • Informatie over gezondheidsonderwerpen via de bestaande website van GGD ZL. • Presentaties voor het Regionale Zorgvragersoverleg, lokale ouderenorganisaties, seniorenverenigingen, • Free publicity in lokale en regionale media zoals dagbladen, buurtkrantjes, huis-aan-huisbladen, radio en tv; • Redactionele artikelen in bladen met veel oudere lezers, zoals Zorgbelang (van Huis voor de Zorg) en Ouderen infokrant.

30

Hoofdstuk 8 8.1

Evaluatieonderzoek

Inleiding

Vanaf september 2009 is gestart met de voorbereiding van het evaluatieonderzoek [G]OUD in de regio‟s Maastricht-Heuvelland en Parkstad; een door ZonMw-gesubsidieerd onderzoek binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg. Het doel van dit onderzoek is om te achterhalen of het vroegtijdig identificeren van ouderen (75 +) in een (mogelijk) kwetsbare positie middels het [G]OUDconsult en de daaropvolgende doorverwijziging naar een (individueel) passend zorg- en/of welzijnsaanbod effectief is in termen van het behouden dan wel bevorderen van de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen. Ten aanzien van het evaluatieonderzoek [G]OUD worden de volgende resultaten beoogd: Inzicht in de betrouwbaarheid, validiteit en/of praktische bruikbaarheid van de ontwikkelde [G]OUD vragenlijst en of het instrument in staat is ogenschijnlijk gezonde ouderen van 75 + te differentiëren in ouderen in een kwetsbare en in een niet-kwetsbare positie. Inzicht in de effecten van het vroegtijdig identificeren van ouderen (75 +) in een (mogelijk) kwetsbare positie middels het [G]OUD-consult en de daaropvolgende doorverwijziging naar een (individueel) passend zorg- en/of welzijnsaanbod op het behouden dan wel bevorderen van de kwaliteit van leven van ouderen (primaire uitkomstmaat). Verder zal ook worden gegekeken naar de effecten op onder andere zelfredzaamheid en zorggebruik van ouderen (secundaire uitkomstmaten). • Inzicht in de ervaringen van zowel ouderen als professionals (HA, POH) met het [G]OUDconsult en de doorverwijzing naar een (individueel) passend zorg- en/of welzijnsaanbod bij de oudere in de buurt. 8.2

Effectevaluatie

Voor de effectevaluatie wordt een quasi-experimenteel onderzoek uitgevoerd. Interventiepraktijken waarin het [G]OUD-consult en de daaropvolgende doorverwijzing wordt toegepast, worden vergeleken met controlepraktijken die gebruikelijke zorg („care as usual‟) aanbieden. Huisartsenpraktijken maken zelf de keuze of ze interventiepraktijk of controlepraktijk willen zijn. Degenen die beslissen om nu controlepraktijk te zijn, kunnen nog altijd met [G]OUD aan de slag gaan na afloop van het onderzoek (naar verwachting begin 2013). Allereerst maakt iedere deelnemende huisartsenpraktijk een uitdraai van alle zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder (ongeveer 195 per praktijk) die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek. Beide regio‟s samengenomen, dienen er ongeveer 2.340 ouderen geselecteerd te worden. Tijdens de selectie zal worden gekeken of de ouderen voldoen aan de inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek. Ouderen worden geëxcludeerd van deelname indien ze (1) een verpleeghuisindicatie hebben; (2) onder intensief medische controle staan (aan pathologie structureel gerelateerde medische controle, zoals chemotherapie of chronische heamodialyse); (3) terminaal zijn; en/of (4) al door de POH in kaart zijn gebracht op vergelijkbare wijze als [G]OUD en daarbij ook een zorgtraject in gang is gezet. Alle ouderen die voldoen aan de inclusiecriteria ontvangen een informatiebrief over het onderzoek en een toestemmingsverklaring. In de informatiebrief wordt uitgelegd dat hun huisarts interventie- of controlepraktijk is en wat dit voor de oudere zelf betekent. Naar verwachting zal circa 30% van de ouderen afvallen in de selectiefase, omdat ze niet reageren op de informatiebrief of niet willen meedoen aan het onderzoek. Er blijft dan nog een groep van circa 1.640 ouderen over. De POH in de interventiepraktijken kan, nadat de scholing voor praktijkondersteuners heeft plaatsgevonden, van start gaan met het uitvoeren van de [G]OUD-consulten, dat wil zeggen huisbezoeken bij ouderen. Alle interventiepraktijken tezamen dienen circa 820 [G]OUD-consulten uit te voeren. Per praktijk betekent dit dat minimaal twee huisbezoeken moeten worden uitgevoerd per week gedurende één jaar. 31

Voor het aantonen van het effect van de interventie ([G]OUD-consult en daaropvolgende doorverwijzing binnen de zorgketen) wordt op vastgestelde tijdstippen informatie verzameld met betrekking tot de uitkomstmaten, namelijk aan het begin van het onderzoek (voor de interventiegroep is dit voorafgaande aan het [G]OUD-consult) (T0), 6 maanden (T1), 12 maanden (T2) en 18 maanden (T3) na de eerste meting. Onder andere de uitkomstmaten kwaliteit van leven en zelfredzaamheid zullen worden opgenomen in een schriftelijke vragenlijst die op de vier tijdstippen naar de ouderen wordt verstuurd. Deze vragenlijst dient niet te worden verward met de [G]OUD vragenlijst die wordt afgenomen tijdens het [G]OUD-consult. Na 18 maanden zal bovendien nog informatie verzameld worden met betrekking tot onder andere zorggebruik van de oudere (bijv. frequentie en duur ziekenhuisopnames). Geschat wordt dat tijdens deze follow-up circa 30% van de ouderen stopt met deelname aan het onderzoek om uiteenlopende redenen, bijvoorbeeld sterfte of verhuizing. Uiteindelijk blijven na 18 maanden circa 600 ouderen over in zowel de interventie- als de controlepraktijken. 8.3

Procesevaluatie

Tegelijkertijd met de effectevaluatie zal tevens een procesevaluatie worden uitgevoerd. Doel hiervan is om inzicht te verkrijgen in de implementatie van de verschillende componenten van [G]OUD om zodoende de behaalde effecten te kunnen verklaren. Ouderen, huisartsen en praktijkondersteuners worden gevraagd om hieraan deel te nemen. Eén van de hoofdvragen is of de verschillende componenten van [G]OUD geïmplementeerd zijn zoals gepland. Verder zullen gegevens verzameld worden met betrekking tot ervaringen rondom het [G]OUD-consult, doorverwijzing van ouderen en de follow-up binnen de zorgketen. Voor het verzamelen van al deze gegevens zal gebruik worden gemaakt van verschillende kwantitatieve en kwalitatieve methoden, zoals bijvoorbeeld vragenlijsten (bijv. in de vorm van evaluatie- en registratieformulieren), focusgroepen en (informele) gesprekken of (semi-) gestructureerde interviews. 8.4

Planning

Naar verwachting kan het onderzoek in het tweede kwartaal van 2010 van start gaan met de selectie van ouderen. In de voorlopige tijdsplanning wordt ervan uitgegaan dat de praktijkondersteuner er ongeveer één jaar over doet om de ouderen binnen een interventiepraktijk (uitgaande van een normprakijk) in kaart te brengen middels het [G]OUD-consult. De laatste meting bij de laatste geïncludeerde ouderen vindt plaats 1,5 jaar na de eerste meting (voor de interventiegroep is dit na het huisbezoek) bij desbetreffende oudere. Geschat wordt dat begin 2013 alle onderzoeksgegevens verzameld zijn en gestart kan worden met de analyse en rapportage. 8.5

Uitvoering en begeleiding

Het evaluatieonderzoek [G]OUD wordt uitgevoerd door drs. M. Stijnen (promovendus), werkzaam bij de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht. Haar promotor is prof. dr. H.J.M. Vrijhoef en haar co-promotors zijn dr. I. Duimel-Peeters en dr. M. Jansen.

32

Literatuurlijst Deeg, DJh et al. Het kwetsbare succes van ouder worden. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde 2007; 32 (5). Gezondheidsraad, Vergrijzen met ambitie, Den Haag 2005 Gezondheidsraad, Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit, 2008 Gobbens, R.J., Luijkx, K.G., Schols, J.M.G.A. & Wijnen-Sponselee, M.Th. (2007). Fragiele ouderen: De identificatie van een risicovolle populatie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 2007 KBO, ANBO, PCOB, Huis voor de Zorg. Voorstel zorginnovatie bij ouderen in een kwetsbare postitie, Heerlen, 2008. LHV/NHG, Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening. Utrecht 2002 Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), www.lasa-vu.nl NHG/LHV, Concretisering Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Utrecht 2004 NHG-Standpunt „Huisartsgeneeskunde voor ouderen, Utrecht 2007 NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg 2009 Rijdt-van de Ven, A.H.J. van de. Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, handreiking samenhangende zorg in de eerste lijn, LHV, NHG, KNMP, NVVA, 2009 Schippers A, Albers B, Kuijper M, Marx R, Overbeek M van, Visser G.Zorg voor morgen. Schets van preventieve zorg voor ouderen. Utrecht: Vilans, 2009 Sociaal en Cultureel Planbureau Rapportage Ouderen, Den Haag, 2006 Vilans, Platform Consultatiebureau voor ouderen, Visiedocument en Werkboek Vilans 2008 VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ouderenbeleid in het perspectief van de vergrijzing. Den Haag: VWS, 2005 VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Actualisatie van het ouderenbeleid. Kamerstuk Den Haag: VWS, 2007 Warnier RMJ, TRAZAG. Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht, Academisch Ziekenhuis, 2e druk 2008 ZonMw (april 2008). Nationaal Programma Ouderenzorg. http://www.zonmw.nl/fileadmin/cm/langdurende_zorg/Nationaal_Programma_Ouder enzorg/Volledige_programmatekst.pdf

33

Bijlage

Onderwerpen meetinstrument [G]OUD

[G]OUD-consult 1 Basis

[G]OUD-consult 2 Verdieping (indien van toepassing)

Algemene gegevens NAW-gegevens Leeftijd Geslacht Burgerlijke staat

Geheugen Depressie Persoonlijkheidsstoornissen Mantelzorg geven

Kinderen Geboorteland Beroep Opleiding Gezondheid algemeen Klachten afgelopen maanden Dagelijks functioneren Medicatie Zelfredzaamheid: ADL/HDL Lichamelijk functioneren Visus Gehoor Gewicht/Lengte BMI Gewichtsverlies Verminderde eetlust Bloeddruk Leefstijl Bewegen Roken Alcohol Psychisch functioneren Geheugen Angst Depressie Persoonlijkheidsstoornissen Sociaal functioneren Sociaal functioneren Veiligheid/ vallen Maatschappelijke participatie Eenzaamheid Mantelzorg geven Mantelzorg ontvangen Financiële situatie Kwaliteit van leven Zorggebruik Observatie 35