Projectdossier
Klas: Docent: Osiris code: Inleverdatum: Namen projectleden: Lotte Joosten Nathalie Kombolitis Bouchra Achahbar Lora Boekesteijn Anne Brooshoofd
VD1H2 J. Verberg VD-A410-07 8 juni 2011
(10007741) (10070478) (09002596) (10008187) (10041877)
1
Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................................................... 3 Kwaliteit van leven ........................................................................................................................... 4 Analyse van gezondheidsprobleem diabetes type 2 bij de risicogroep ........................................... 9 Analyse van de samenhang tussen (voedings-)gedrag en het ontstaan van diabetes type 2 ...... 13 Analyse determinanten van het voedingsgedrag .......................................................................... 16 Analyse van het bloedglucose testgedrag ..................................................................................... 18 Werkplan........................................................................................................................................ 21 Draaiboek ................................................................................................................................... 23 Onderbouwing van de begroting ................................................................................................ 25 Conclusie ....................................................................................................................................... 26 Evaluatie ........................................................................................................................................ 27 Literatuurlijst .................................................................................................................................. 28 Bijlage 1 Artikelen .......................................................................................................................... 31 Voedingsgewoonten ................................................................................................................. 38 Conclusie ................................................................................................................................. 41 Hoge prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen ............................................ 42 Inleiding ....................................................................................................................................... 42 Methoden: ................................................................................................................................... 42 1. Patiëntenselectie ...................................................................................................................... 42 2. Meetinstrumenten .................................................................................................................... 42 3. Proces van diabeteszorg ............................................................................................................ 43 Samenvatting ............................................................................................................................... 43 Proces van diabeteszorg ................................................................................................................ 44 Uitkomsten van diabeteszorg ........................................................................................................ 44 Bijlage 2 procesverslag ................................................................................................................. 46 Bijlage 3 individuele verantwoordingen ......................................................................................... 58
2
Inleiding Dit blok hebben we de opdracht gekregen om een voorlichtingsplan te maken voor 2GETHER IN BALANCE, een diëtistenpraktijk te Den Haag. Het doel van dit voorlichtingsplan is om mensen met een verhoogd risico op Diabetes Mellitus type 2 over te halen om zich te laten testen. Onze doelgroep bestaat uit Marokkaanse vrouwen tussen de 35 en 55 jaar. Deze doelgroep hebben we gekozen, omdat zij het meeste risico hebben op Diabetes Mellitus type 2. We konden kiezen uit de doelgroepen: Marokkanen, Turken en Hindoestanen. We hebben gekozen voor de doelgroep Marokkanen, omdat een van onze leden zelf van Marokkaanse afkomst is. We zijn als eerst begonnen met het maken van het plan van aanpak, waarna we de samenwerkingsovereenkomst samen maakten. Daarna hebben we de analyses verdeeld over de gehele groep van vijf leden. De analyses gaan over: kwaliteit van leven, ernst en omvang van gezondheidsproblemen, (voedings-)gedrag, risicogroep en relevante determinanten. Vervolgens hebben we interviewvragen gemaakt en zijn we naar een buurthuis geweest in de Schilderswijk om deze vast te leggen bij de doelgroep (tien Marokkaanse vrouwen tussen de 35 en 55 jaar). Hiervan hebben we een onderzoeksverslag gemaakt en gepresenteerd. Ook hebben we een draaiboek gemaakt, een voorlichtingsplan en een begroting. Als laatste hebben een evaluatie gemaakt. Natuurlijk horen bij de gemaakte opdrachten ook: de feedbackformulieren, individuele verantwoording en het procesverslag. Voor dit project hebben we een hoofdvraag bedacht: Hoe kunnen we Marokkaanse vrouwen en hun familie uit de Schilderswijk tussen de 35 en 55 jaar met een verhoogd risicoprofiel op die Diabetes Mellitus type 2 overhalen om een bloedglucosetest te laten doen? Met de bijbehorende deelvragen: - In hoeverre hebben de Marokkaanse vrouwen kennis van Diabetes Mellitus type 2 en de bijbehorende tests? -
Wat zou een barrière zijn voor Marokkaanse vrouwen om zich te laten testen?
-
Wat is het verband tussen de sociaal economische status van Marokkaanse vrouwen en Diabetes Mellitus type 2?
-
Welke invloed hebben Marokkaanse vrouwen om het risico op Diabetes Mellitus type 2 in de familie te verminderen?
3
Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven is het functioneren van een persoon op fysiek, psychisch en sociaal gebied en hoe hij of zij daar zelf tegenaan kijkt. Om de kwaliteit van leven nader te bekijken, is het belangrijk om een beeld te schetsen van de wijk waar de voorlichting gaat plaatsvinden. De wijk waar de voorlichting gaat plaatsvinden is de Schilderswijk in Den Haag. Er wordt nader bekeken welke bevolkingsgroepen daar wonen, of er veel gezinnen of alleenstaanden wonen, wat de sociaal economische status is van de bewoners en welke verenigingen of andere ontmoetingsplaatsen er in de buurt te vinden zijn. Situatie in Den Haag Op 1 januari 2007 hoorde 37% van de Hagenaars bij een etnische minderheidsgroep. Dit kan de gezondheid beïnvloeden. Volgens de Gezondheidsmonitor 2006 beïnvloedt de sociaal-culturele achtergrond ook hoe Hagenaars de eigen gezondheid beleven. Vooral Turkse Hagenaars geven een laag rapportcijfer voor hun gezondheid, gevolgd door Marokkaanse en HindostaansSurinaamse Hagenaars. Opvattingen die men heeft vanuit de cultuur bepalen vaak hoe iemand omgaat met ziektes en het behandeladvies. Dit heeft gevolgen voor het verloop van de ziekte. Daarnaast speelt genetische aanleg ook een rol. In het algemeen geldt der personen ouder dan 45 jaar met overgewicht een verhoogd risico hebben op diabetes type 2. Binnen deze doelgroep onderscheidt de GGD Den Haag drie risicogroepen, namelijk: - Turken - Marokkanen - Hindoestanen De risicogroep die wij bestuderen zijn de Marokkanen. Om precies te zijn bestuderen wij Marokkaanse vrouwen tussen de 35 en 55 jaar. (Studiehandleiding Voeding & Diëtetiek, 2011) Bevolkingsgroepen in de Schilderswijk De Schilderswijk is een multiculturele wijk van de gemeente Den Haag. Tabel 2.1 geeft weer welke culturen en hoeveel personen er per cultuur in de Schilderswijk wonen.
4
Uit tabel 2.1 blijkt dat in 2009: - De Schilderswijk wordt bewoond door 33167 mensen. - 9% van de bevolking in de Schilderswijk Nederlands is. Dit zijn 2986 inwoners. - 27% van de bevolking in de Schilderswijk Turks is. Dit zijn 8956 inwoners. - 22% van de bevolking in de Schilderswijk Marokkaans is. Dit zijn 7297 inwoners. - 19% van de bevolking in de Schilderswijk Surinaams is. Dit zijn 6302 inwoners. - 3% van de bevolking in de Schilderswijk Antilliaans/Arubaans is. Dit zijn 996 inwoners. - 2% van de bevolking geïndustrialiseerd is. Dit zijn 664 inwoners. - 17% van de bevolking niet geïndustrialiseerd is. Dit zijn 5639 inwoners. De Schilderswijk is het meest bewoond door Turken. Daarnaast zijn er ook veel Marokkanen. Deze wijk is dus ideaal voor de voorlichting, aangezien de bevolking van de Schilderswijk voor 22% uit Marokkanen bestaat. (Ontwikkelingen in de Schilderswijk, 2010) Alleenstaanden en gezinnen In de Marokkaanse cultuur is het gebruikelijk dat er grote gezinnen en families zijn. Hierover hebben we gesproken met Bouchra Achahbar. Zij is zelf een Marokkaanse die in Den Haag woont, dus deze informatie kunnen we als betrouwbaar beschouwen. Vaak wordt er door de vrouw ook nog mantelzorg verleend aan familieleden. Mantelzorg houdt in dat je een familielid, vriend of kennis verzorgt die niet meer in staat is om zichzelf te verzorgen. Het is gebruikelijk om deze personen dan ook in huis te nemen. (Gezondheidsmonitor, 2010) Allochtone buurten in Nederland In allochtone buurten zijn veel eenpersoonshuishoudens. Het aantal eenpersoonshuishoudens ligt in deze buurten boven het landelijk gemiddelde. In sommige allochtone buurten is meer dan de helft van de bevolking alleenstaand. Huishoudens met partners zonder kinderen komen minder voor in allochtone buurten. Huishoudens met meer personen bestaan meestal uit een gezin met kinderen (CBS, 2003). Resultaten van het interview Uit het interview blijkt dat veel vrouwen met hun gezin wonen. Sommige vrouwen wonen alleen met hun kind, omdat hun man is overleden of is vertrokken. Sommige vrouwen die geïnterviewd zijn verlenen wel mantelzorg, maar hebben de betreffende personen niet in huis genomen. Sociaal economische status De sociaal economische status van een persoon hangt af van een combinatie van opleiding, beroep, bronnen van inkomsten, bezittingen, woonwijk, huistype en van iemands contacten, waarden en attitudes. (Verhage, 2005, Inleiding tot de marketing, 3e druk, Stenfert Kroese) Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een hogere opleiding een betere lichamelijke kwaliteit van leven hebben dan mensen met lagere opleidingsniveaus. Uit figuur 1 blijk dat 54% van de mensen die alleen de lagere school hebben afgemaakt een minder goede lichamelijke kwaliteit van leven hebben. Bij de mensen die een hbo- of universitaire opleiding hebben afgerond heeft 23% een minder goede lichamelijke kwaliteit van leven. Uit figuur 1 blijkt ook dat de psychische kwaliteit van leven minder goed is bij mensen die alleen de lagere school hebben afgemaakt, maar hier zit minder verschil in dan bij de lichamelijke kwaliteit van leven.
5
De kwaliteit van leven kan gemeten worden met de EuroQol-6D. Dit is een instrument dat de kwaliteit van leven beschrijft op zes verschillende punten. Deze punten zijn mobiliteit (de beweeglijkheid van iemand), zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn of andere klachten, angst of depressie en cognitie (het vermogen om te kennen en te weten). De EQ-6D is een vragenlijst met zes vragen, waar je per vraag kan kiezen uit drie antwoorden (RIVM, 2009). Resultaten van de EQ-6D laten zien dat vooral mensen die alleen de lagere school hebben afgemaakt gemiddeld minder goed scoren op de punten angst of depressie en cognitie. Dit houdt in dat deze mensen meer last hebben van angst of depressie en een minder groot vermogen hebben om te kennen en te weten (RIVM, 2011). Figuur 1: Percentage personen met een minder goede lichamelijke (normscore <50) en minder goede psychische (normscore a <42) kwaliteit van leven (SF-12) in de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder, naar hoogst voltooid opleidingsniveau in 2007 (Bron: POLS, gezondheid en welzijn Permanent Onderzoek Leefsituatie, gezondheid en welzijn (CBS) , 2007) b.
a
De normscores zijn afgeleid uit de SF-12 handleiding (Ware et al., 1995b). RII(gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht): Lichamelijk: 3,51 (95%-bi: 2,74-4,50); Psychisch: 1,63 (95%-bi: 1,14-2,). b
Als we dit voor de Schilderswijk bekijken, kunnen we stellen dat er 64% van de bevolking in de Schilderswijk een laag opleidingsniveau heeft (zie tabel 2.2). Aangezien er uit onderzoek is gebleken dat het opleidingsniveau een indruk geeft van de sociaal economische status, kunnen we uit de gegevens van tabel 2.2 opmaken dat meer dan de helft van de bevolking die in de Schilderswijk woont een lagere economische status heeft.
6
Verenigingen en andere plekken in de wijk In de Schilderswijk in Den haag zijn een aantal buurtcentra en ontmoetingsplaatsen waar mensen van verschillende culturen bij elkaar kunnen komen. Er worden activiteiten aangeboden zoals koken en naaien, maar je kunt er ook terecht voor een kopje koffie of thee. Ook worden er in sommige buurtcentra Nederlandse lessen gegeven en is er mogelijkheid tot begeleiding in bijvoorbeeld stage lopen. Hieronder vindt u een overzicht van verschillende buurtcentra en ontmoetingsplaatsen in de Schilderswijk in Den Haag. Buurtcentrum De Tuimelaar Dit is een buurtcentrum voor kinderen en vrouwen. Er worden verschillende activiteiten georganiseerd voor kinderen en vrouwen. De vrouwen kunnen vanaf 20 jaar terecht en kunnen deelnemen aan verschillende ontmoetingsactiviteiten en er is ook de mogelijkheid om Nederlandse les te volgen (Activiteiten de Tuimelaar, 2011). Buurtcentrum De Burcht Dit is een buurtcentrum die verschillende activiteiten organiseert voor jongeren. Ook worden er spreekuren gehouden en is er de mogelijkheid om begeleiding te krijgen bij bijvoorbeeld stagelopen (Activiteiten De Burcht, 2011). Buurtcentrum Hobbema Dit is een buurtcentrum waar verschillende sporten worden aangeboden en waar activiteiten voor kinderen worden georganiseerd. Ook is er een speciale meidenclub die ook bepaalde activiteiten organiseert (Weekprogrammering Buurthuis Hobbema, 2011). Locatie Vermeerstraat Dit is een plaats waar bewoners van de Schilderswijk elkaar kunnen ontmoeten. Deze locatie organiseert ook enige activiteiten voor de bewoners, zoals bingo, bewegen, kaarten en bloemschikken. De bewoners kunnen naar deze locatie komen om gezellig een kopje koffie of thee te drinken met een broodje (Locatie Vermeerstraat, 2011).
7
Buurtcentrum Octopus In buurtcentrum Octopus wordt er een spreekuur gehouden voor jongeren van 12 tot 20 jaar. Je hebt er ook de mogelijkheid om deel te nemen aan verschillende activiteiten. Van sporten tot naaien en van buikdansen tot koken (Activiteiten Octopus, 2011). Bewonersorganisatie De Paraplu Dit is een organisatie van vrijwilligers die zich inzet voor de Schilderswijk. Deze organisatie geeft ook een wijkkrant uit. Bewoners hebben de mogelijkheid om deel te nemen aan activiteiten die deze organisatie organiseert. Ook vertegenwoordigt deze organisatie de bewoners in contacten met de gemeente (Bewonersorganisatie Schilderswijk, 2011).
8
Analyse van gezondheidsprobleem diabetes type 2 bij de risicogroep Wat is diabetes? Diabetes is chronische stofwisselingsziekte en wordt ook wel ‘suikerziekte’ genoemd. Als iemand diabetes heeft, maakt de alvleesklier te weinig of helemaal geen insuline meer aan of het lichaam reageert niet meer op de insuline. Om ervoor te zorgen dat glucose in de cellen wordt opgenomen is het hormoon insuline nodig. Als iemand met diabetes onvoldoende insuline aanmaakt, kan de glucose niet in de lichaamscellen komen, en blijft de glucose achter in het bloed. Het gevolg hiervan is dan een te hoge bloedsuikerspiegel en dit is heel ongezond. Ook hebben mensen met diabetes vaak last van een te hoog cholesterol en te hoge bloeddruk. Diabetes Mellitus type 2 Bij Diabetes Mellitus type 2 maakt de alvleesklier die niet goed genoeg werkt te weinig insuline aan. Ook kan zijn dat de alvleesklier goed werkt maar het lichaam niet meer op insuline reageert. Diabetes Mellitus type 2 werd vroeger ‘ouderdomsdiabetes’ genoemd. Tegenwoordig komt het vaker voor bij jongere mensen. Van de mensen met diabetes hebben negen van tien diabetes type 2 en de rest Diabetes Mellitus type 1. De oorzaken van Diabetes Mellitus type 2 zijn o.a. erfelijke aanleg, overgewicht en een ongezonde leefstijl met ongezonde voeding. Gevolgen van diabetes Mensen met diabetes die jarenlang een te hoge bloedsuiker, een te hoge bloeddruk en te veel ongezonde vetten in het bloed hebben, kunnen lichamelijke gevolgen krijgen. De meest voorkomende gevolgen zijn o.a. oogaandoeningen, hart- en vaatziekten, nieraandoeningen, voetproblemen en aandoeningen aan de hersenen en zenuwen.
-
-
Risicofactoren Diabetes Mellitus type 2 Te hoog cholesterolgehalte Naaste familieleden met Diabetes Mellitus type 2 Overgewicht, vooral rond de buik Lange tijd een te hoge bloeddruk Zwangerschapsdiabetes of een baby van meer dan 9 pond Een moeder die zwangerschapsdiabetes heeft gehad Roken Mensen van Surinaamse-Hindoestaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst. Dit komt vooral door de erfelijke aanleg. De diabetescomplicaties kunnen worden voorkomen door: een gezonde leefstijl; door niet te roken, meer te bewegen en gezond te eten regelmatig bloed te laten controleren (Diabetesfonds.nl, 2011) Om de bloedsuikerspiegel laag te houden 9
Volgens het CBS had tussen 2005 en 2008 in Nederland 3,7 % Diabetes Mellitus, waarvan 2,9 % Diabetes Mellitus type 2. In de regio Den Haag is dit veel hoger (5,1%), waarvan 4,1 % met Diabetes Mellitus type 2. In Den Haag is dit veel hoger dan het landelijke gemiddelde. (CBS, 2008)
Er wonen in Schilderswijk 7.380 Marokkanen. Dit is 22 % van het aantal inwoners die in het wijk wonen. (denhaag-buurtmonitor, 2008) Uit onderzoek is gebleken dat mensen van Marokkaanse afkomst een groter risico hebben om diabetes te krijgen dan autochtone Nederlanders. Gevoeligheid voor de ziekte speelt hierbij een rol, maar ook overgewicht en een andere leefwijze is een belangrijke oorzaak. Diabetes type 2 komt vooral voor bij mensen boven de 45 jaar. Bij de Marokkanen heeft boven de 45 jaar 44% van de mannen en 26 % van de vrouwen Diabetes Mellitus type 2. (Kijkopdiabetes, 2008 en Diabetesfonds, 2011) Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van Diabetes Mellitus type 2 Erfelijkheid Marokkanen hebben meer kans op diabetes dan autochtonen. Het risico op Diabetes Mellitus type 2 is zelfs twee tot drie keer zo hoog als de autochtonen. Waarom dit veel voorkomt bij deze groep is onbekend. Er blijkt uit onderzoek dat het onder andere te maken heeft met grotere erfelijke aanleg voor diabetes. (kijkopdiabetes, 2008)
10
Cultuur Voeding is een belangrijke factor voor Diabetes Mellitus type 2. Vooral veel eten beïnvloedt het ontstaan van deze chronische ziekte. Marokkanen eten vaak met het gezin uit één bord, waardoor er soms te veel gegeten kan worden. Ze letten meestal niet op de portiegroottes. Dit kan uiteindelijk leiden tot overgewicht. Leefregels en familieproblemen zijn ook belangrijke factoren die van invloed zijn op het ontstaan van diabetes bij Marokkanen. Ze hebben vaak een grote familie of gezin. Hierdoor kunnen familieproblemen ontstaan en dus ook veel stress. In 2005 werd er een onderzoek gehouden onder diabeten in de Schilderswijk. Diabeten hadden meerdere verklaringen gegeven voor het ontstaan van diabetes. Het meest genoemd was stress door sociaal-emotionele problemen. (Lineke van Hal, 2005) Leeftijd De kans op diabetes wordt groter bij het ouder worden. Boven de 45 jaar krijgen de meeste Marokkanen diabetes. Sociaaleconomische status Van de vier grootste niet-westerse groepen (Turken, Surinamers en Antilianen) is de werkloosheid het hoogst bij de Marokkanen (14,6 %). Werkloosheid kan bijvoorbeeld leiden tot stress of het maken van goedkope of en ‘ongezonde keuzes’ wat gezondheidproblemen kan veroorzaken. (Gilbert & Khokar, 2008) Geen of een beperkte opleiding zorgt er soms voor dat iemand gezondheidsvoorlichting of adviezen van huisarts niet begrijpt. Er is dus een relatie tussen iemands sociaal-economische positie en gezondheid. Ook als iemand een slechte gezondheid heeft, is het risico op een sociaaleconomische achteruitgang groot. Mensen met een chronische ziekte of beperking kunnen minder gemakkelijk meedoen in het onderwijs of op de arbeidsmarkt. Het risico dat deze mensen gaan stoppen met werken is groter dan bij gezonde mensen. Dit leidt tot een sociaaleconomisch zwakkere positie. (Haagse nota Volksgezondheid en ANP, 2011) Overige factoren Door taalproblemen, een laag niveau van lichaamskennis en angst voor confronterende kennis, hebben diabeten van Marokkaanse afkomst vaak weinig medische kennis over het verloop en de gevolgen van diabetes. Ook het migrant zijn in Nederland speelt een rol bij de diabeten. (Lineke van Hal, 2005) Sterftegevallen bij Marokkanen Uit de onderstaande tabellen is te zien dat de doodsoorzaken bij Marokkanen vooral komt door diabetes. Tabel 2 laat zien dat diabetes de meest voorkomende doodsoorzaak is onder de Marokkaanse vrouwen. ( Garssen & Van der Meulen, 2007)
11
Tabel 1: Indirect gestandaardiseerd aantal sterftegevallen per 100.000 mannen, na herverdeling van 'symptomen, onvolledig omschreven ziektebeelden' naar herkomstgroep en doodsoorzaak in 2002-2006 a (Garssen & Van der Meulen, 2007). Autochtonen Turken Marokkanen Surinamers Antillianen Infectieuze en parasitaire ziekten
11
17
11
24
19
Kanker
283
258
190-
208-
227
Diabetes
23
53
45
81+
59
Ziekten van hart- en vaatstelsel
278
360
225
370
341
Ziekten van ademhalingsorganen
93
98
71
83
89
Aandoeningen van de perinatale 275 periode
206
270
355
605+
Niet-natuurlijke doodsoorzaken
41
43
59
68
41
Tabel 2: Indirect gestandaardiseerd aantal sterftegevallen per 100.000 vrouwen, na herverdeling van 'symptomen, onvolledig omschreven ziektebeelden' naar herkomstgroep en doodsoorzaak in 2002-2006 a (Garssen & Van der Meulen, 2007 ). Autochtonen Turken Marokkanen Surinamers Antillianen Infectieuze en parasitaire ziekten
13
17
17
28
29
Kanker
242
154-
157-
172-
189
Diabetes
35
75
108+
92
Ziekten van hart- en vaatstelsel
307
357
305
398
343
Ziekten van ademhalingsorganen
87
72
104
80
54
Aandoeningen van de perinatale 200 periode
224
221
285
331
Niet-natuurlijke doodsoorzaken
22
26
32
25
29
12
Analyse van de samenhang tussen (voedings-)gedrag en het ontstaan van diabetes type 2 In de gemeente Den Haag heeft 5,1 % van alle mensen diabetes. Hiervan heeft 4,1% Diabetes Mellitus type 2 (Zorgatlas, 2010). Dit is een erg groot aantal waar zeker iets aan moet gebeuren. De samenhang tussen het (voedings-)gedrag en het ontstaan van deze ziekte is niet helemaal via cijfers te bekijken. De samenhang kan voor een groot deel aangetoond worden door te kijken naar de manier waarop mensen met bijvoorbeeld hun voeding omgaan. Ook zijn er andere aspecten die daarin bekeken kunnen worden, zoals de cultuur, de gezinssituatie, het activiteitenpatroon van het gezin en de kennis die er is over de ziekte. Onze centrale doelstelling gaat over Marokkaanse vrouwen. Dit is de doelgroep waar naar gekeken wordt bij deze analyse. Om informatie te krijgen over het Marokkaanse leven in Den Haag hebben we aan Bouchra Achahbar gevraagd hoe het in zijn werk gaat in Marokkaanse gezinnen. Omdat zij zelf uit een Marokkaans gezin komt dat in Den Haag woont is deze informatie betrouwbaar. Cultuur In de Marokkaanse cultuur is het gebruikelijk om met het hele gezin samen te eten. Dit zijn vaak grote gezinnen waar meestal Marokkaanse gerechten worden gekookt. Deze worden gegeten van één groot bord die in het midden van de tafel staat waarbij iedereen van hetzelfde bord eet. Men blijft dan eten totdat men vol zit of een vol gevoel heeft. (Malki,F.S., Waterval, L.A., 2005) Dit is natuurlijk erg gezellig, maar moeilijk om de portiegrootte per persoon te bepalen. De moeder van het gezin kookt en is met het koken zelf twee à drie uur bezig. Er moet gesneden en gekruid worden en er worden veel verschillende bereidingswijzen gebruikt. Hierbij is nog niet meegerekend dat er ook boodschappen gedaan moeten worden. Stel, er blijkt dat de moeder voldoet aan het risicoprofiel van Diabetes Mellitus type 2 en zij wordt geadviseerd om een aparte maaltijd voor zichzelf te koken. Het is zeer begrijpelijk dat dit lastig wordt. Ze staat dan óf nog langer in de keuken, óf het hele gezin moet met haar dieet mee eten. Dit laatste is volgens Bouchra lastig, omdat het gezin gewend is aan het Marokkaanse eten op die manier. Zij zullen dan zeggen: “ja maar dát ga ik niet eten!”. Een extra barrière hierin kan zijn dat de moeder later klaar is met het koken van haar eigen maaltijd, waardoor ze dus niet tegelijkertijd met de rest van het gezin kan eten. Hieruit blijkt dat de cultuur en alles wat daar mee te maken heeft een grote rol speelt in de samenhang tussen het gedrag en Diabetes Mellitus type 2. Feesten en bezoekjes In de Marokkaanse cultuur zijn feesten en familie erg belangrijk. Dit gaat gepaard met heel veel eten en hapjes. Zo worden er bij feesten drie gangen geserveerd waarvan twee warme maaltijden. Daarna nog fruit of fruit met een toetje. Buiten die drie gangen worden er de hele tijd door zoetigheden aangeboden, zoals gebakjes, koekjes, dadels en koffie of thee. Het is hierbij ook niet netjes om eten af te slaan. Dat is natuurlijk een verwennerij, maar niet erg goed voor je gezondheid. Men krijgt hierdoor erg veel suiker binnen. Als Marokkanen bij familie op visite gaat wordt er ook veel aandacht besteedt aan de maaltijden en hapjes. De gasten worden echt verwend: er worden twee warme maaltijden geserveerd met verschillende salades, nootjes, fruit, en wederom heel veel zoetigheden zoals gebakjes en koekjes. Ook hier wordt er van je verwacht dat je flink eet van wat er klaargemaakt is. De maaltijden die bereid worden kosten vaak veel moeite en tijd.
13
Dit toont aan dat er veel liefde in de hapjes en maaltijden gestoken is. Als je er dan veel van eet laat je je waardering zien voor wat er voor je is gemaakt. Het is natuurlijk wel logisch dat dit voedingsgedrag leidt tot een grotere kans op overgewicht. Aangezien overgewicht een risicofactor is voor Diabetes Mellitus type 2, laat dit ook de samenhang zien van het gedrag en de kans op Diabetes Mellitus type 2. (Bouchra Achahbar, 2011) Stress Een ander aspect wat we kunnen bekijken is stress. 18% van de Marokkanen in Den Haag verleende in 2008 mantelzorg. Daarmee behaalden ze het hoogste percentage vergeleken met de rest van de mensen in Den Haag die mantelzorg verleenden. (Gezondheidsmonitor Den Haag, 2010) Mantelzorg kan erg zwaar zijn, vooral als je zelf al een groot gezin hebt waar je voor zorgt. Er zitten natuurlijk ook voordelen aan het verlenen van mantelzorg. Het kan erg gezellig zijn en de band met degene wie je helpt kan intenser en intiemer worden. Het is echter wel te begrijpen dat men minder met de eigen gezondheid bezig is dan met die van anderen. Als er veel mensen zijn voor wie je moet zorgen kan dit een enorme druk op je schouders leggen waardoor stress kan ontstaan. Stress is ook een risicofactor voor het ontstaan van Diabetes Mellitus type 2. Een andere factor die met stress te maken kan hebben is huiselijk geweld. Door de gevolgen van huiselijk geweld kan enorme stress ontstaan. 11% van de Marokkanen kent wel iemand die met huiselijk geweld geconfronteerd wordt. (Gezondheidsmonitor Den Haag, 2010) Bewegen Regelmatig bewegen kan een factor zijn die het risico op onder andere diabetes verlaagt. De mate van bewegen waarvoor dit effect geldt moet voldoen aan de richtlijnen van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Zij adviseren volwassenen tenminste vijf dagen per week een half uur per dag matig intensief te bewegen. Van de Marokkaanse mensen in Den Haag voldoet echter maar 48% aan deze norm. Dit kan een reden zijn voor de hoogte van de cijfers over diabetes onder Marokkanen. Ook overgewicht speelt hierbij een rol. Overgewicht is ook een risicofactor voor diabetes. In Den Haag heeft 33% van de Marokkanen overgewicht en 25% obesitas (Gezondheidsmonitor Den Haag, 2010). Dat wil dus zeggen dat meer dan de helft van de Marokkanen in Den Haag te zwaar of veel te zwaar is. Zij hebben dus ook meer kans op het krijgen van diabetes. Alcohol Marokkanen scoren gelukkig niet slecht op alle vlakken van de risicofactoren. Zo drinkt maar 6% van alle Marokkanen alcohol tegenover 85% van alle autochtone Hagenaars. (Gezondheidsmonitor Den Haag, 2010) Dat is een hele goede score.
14
Kennis Uit de interviews is gebleken dat diabetes inderdaad vaak voorkomt in Marokkaanse families. Iedereen van de tien vrouwen die we geïnterviewd hebben kent wel iemand in de familie of naaste omgeving die diabetes heeft. Mede hierdoor weten zij wat de ziekte min of meer inhoudt of wat men er aan kan doen. Ook hebben sommigen informatie via de huisarts verkregen. De meeste vrouwen kennen symptomen van diabetes, zoals veel plassen en veel dorst. Ook weten de meeste vrouwen dat men zich dan kan laten testen door middel van bloedprikken. Overgewicht is bij de meesten een bekende risicofactor. Hieruit blijkt dus dat de meeste Marokkaanse vrouwen kennis hebben over diabetes. Ze weten wat het is en wat je er aan kan doen. Het feit dat toch zo veel Marokkanen diabetes hebben heeft dan toch meer te maken met de genetische aanleg. (Studiehandleiding Voeding & Diëtetiek, 2011)
15
Analyse determinanten van het voedingsgedrag Er zijn verschillende determinanten/factoren die het voedingsgedrag van de risicogroep beïnvloeden en bepalen. Deze determinanten kunnen we verdelen in verschillende categorieën: cultuur, omgeving, kennis, burgerlijke status. Cultuur De determinant die betrekking heeft op de cultuur van Marokkaanse vrouwen speelt een grote rol bij het voedingsgedrag. Deze determinant heeft te maken met onder andere: de bereiding van voeding, de inname, het sociale aspect van voeding en geloof. De bereiding van voeding in de Marokkaanse cultuur verschilt met die van de Nederlandse cultuur. Marokkaans eten wordt vaak met meer olie bereidt, het bevat hierdoor meer (onverzadigde) vetten door de grote hoeveelheden. Uit onderzoeken blijkt dat Turkse en Marokkaanse immigranten in sommige opzichten een gezonder voedingspatroon hebben dan hun Nederlandse leeftijdgenoten en in andere opzichten een minder gezond voedingspatroon. Uit beschikbare gegevens blijkt dat immigranten een lagere inname van verzadigde vetten hebben (Brussaard et al, 1999). Ook speelt smaak een belangrijke rol, hierbij wordt dan ook vaak veel zout gebruikt om het eten samen met andere specerijen op smaak te brengen. Deze bereidingswijzen, afhankelijk van de mate waarin die nageleefd worden volgens de traditionele gerechten, kunnen een probleem vormen bij het eten van gezonde en verantwoorde voeding. Uit het sociale aspect van de voeding blijkt dat eten binnen de cultuur een centrale rol inneemt. Er wordt veel waarde gehecht aan gezamenlijk te eten. Doordat eten als iets sociaals wordt gezien, is het belangrijk dat iedereen tevreden is en iets te eten krijgt wat hij of zij lekker vindt. Er worden vaak verschillende gerechten bereid als een manier om iedereen te betrekken bij het eten. Het geloof bepaalt ook voor een groot deel het voedingsgedrag bij de Marokkanen. In de Koran staat dat bepaald voedsel verboden is (haram) voedsel: alcohol en varkensvlees zijn hier voorbeelden van. De Koran zegt ook dat het goed is om een sober leven te hebben wat inhoud dat overdaad, het weggooiden en verspillen van eten niet goed is. Als men zich houdt aan de voorschriften van de Koran dan zou men minder snel geneigd zijn tot overdaad qua eten. (Afdeling Sociale Geneeskunde, Instituut Gezondheidswetenschappen, Amsterdam Januari 2007)
16
Omgeving Het gezin is de omgeving die veel invloed heeft op het voedingsgedrag van mensen, maar vooral ook bij Marokkanen aangezien zij veel waarde hechten aan gezamenlijk eten. Wordt er gekookt, zo ja door wie, voor hoeveel mensen, welk tijdstip etc. Ook speelt het gezin een belangrijke rol bij de steun die iemand nodig heeft om gezond te eten en te leven. Sociale ondersteuning zorgt ervoor dat men een positieve houding krijgt tegenover gezond eten. Bij een gebrek aan ondersteuning vanuit de omgeving, kan het moeilijk zijn om gezond eten te realiseren en vol te houden. Kennis Om te weten wat het belang is van gezond eten moet men beschikken over enige kennis van voeding. Veel mensen zijn zich vaak niet bewust van wat ze eten, wanneer ze dit doen, de hoeveelheid en de manier waarop. Mensen weten vaak niet welke voedingsmiddelen bepaalde stoffen bevatten, ook zijn de aanbevelingen van bijvoorbeeld groenten vaak niet bekend. Uit een onderzoek komt naar voren dat artsen als een geloofwaardige bron van informatie over gezondheid worden beschouwd. Dat impliceert dat een boodschap over voeding en gezondheid binnen de medische context serieus wordt genomen. De media in het thuisland, vooral televisie, worden ook als belangrijke informatiebron beschouwd, vooral tv-programma’s waarin artsen advies geven. Vaak wordt informatie uit deze bron vooral via de moeder aan de rest van het gezin overgebracht. (Afdeling Sociale Geneeskunde, Instituut Gezondheidswetenschappen, Amsterdam Januari 2007) Uit een ander onderzoek met interviews is gebleken, dat men vaak over onvoldoende kennis beschikt wat betreft suikerziekte en de oorzaken daarvan. Men weet wel dat het te maken heeft met de manier van leven, maar vaak wordt er niet bij stil gestaan. Er is wel interesse om er meer over te weten te komen, maar dan zou het beter zijn als er informatie gegeven wordt door bijvoorbeeld mensen die de Marokkaanse taal spreken. Er werd in meerdere interviews bevestigd dat artsen als een belangrijke en betrouwbare bron van informatie worden gezien. Geinterviewd door: Bouchra Achahbar, Nathalie Kombolitis, Lotte Joosten, Anne Brooshoofd en Lora Boekesteijn. Datum: 24 mei 2011 Plaats: Buurthuis Tuimelaar te Schilderswijk Burgerlijke status Het wel of niet getrouwd zijn blijkt uit een onderzoek wel invloed te hebben op het voedingsgedrag van Marokkaanse vrouwen. Hieruit is gebleken dat getrouwde vrouwen meer fruit en groenten aten en meer traditionele gerechten maakten. Ook hadden zij een lagere inname van totaal vet en verzadigd vet ten opzichte van ongetrouwde Marokkaanse vrouwen. (Afdeling Sociale Geneeskunde, Instituut Gezondheidswetenschappen, Amsterdam Januari 2007)
17
Analyse van het bloedglucose testgedrag Uit onderzoek is gebleken dat Marokkanen een groter risico hebben om diabetes te krijgen. De oorzaak kan liggen aan de andere leefwijze en gevoeligheid voor de ziekte. 4.8 % van de Nederlandse autochtonen heeft diabetes en 12.1 % van de Marokkanen in Nederland hebben diabetes. Dit wijst erop dat Marokkanen meer dan 2 x zoveel kans hebben op diabetes. (huisarts en wetenschap, 2003) Het testen van de bloedglucose is erg belangrijk om de mogelijke consequenties te voorkomen, zoals blindheid. Veel mensen (250.000) lopen rond zonder te weten dat ze diabetes hebben. De huisartsen zullen daarom mensen van Marokkaanse afkomst boven de 45 jaar gaan testen. De huisarts kan zo zien of die persoon diabetes heeft of binnenkort krijgt. Dit om te voorkomen dat er vervelende complicaties optreden. Maar het probleem is dat heel veel mensen (waaronder Marokkanen) niet naar de huisarts gaan. (Hellmann & Knol, 2004) Waarom dit zo is, gaan we onderzoeken door middel van een interview. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: - angst (wat niet weet, wat niet deert) - denken: ‘niemand heeft het in de familie, dus waarom ik wel’? - denken: ‘ik heb geen last, dus waarom zou ik me laten testen’? Volgens het erfocentrum laten Marokkaanse (jongeren) zich niet zo makkelijk testen. (Hellmann & Knol 2004) Ze zeggen vaak nee, maar zijn desondanks toch wel nieuwsgierig naar de uitslag. Ze vinden het woord ‘onderzoek’ een naar woord en sommigen worden er zelfs bang van.
Hieronder de resultaten van het testgedrag. (Boender, 2005)
Wat helpt, om Marokkanen te motiveren om zich te laten testen: - Groepsvoorlichting in eigen taal en cultuur - Uitleggen wat diabetes is. Zo nodig in hun eigen taal. Dit kan met behulp van een tolk of een boekje met informatie over diabetes en waarom het zo belangrijk is om het te laten testen (in hun eigen taal). (Kijk op diabetes, 2008)
18
Hieronder de resultaten van het aantal ziekenhuisopnamen bij mannen tot 50 jaar. (Verweij, Bruin, de, et al., 2004)
Deze tabel, over de ziekenhuisopnamen, baart ook zorgen. Marokkanen laten zich nauwelijks testen met de gevolgen dat ze worden opgenomen. Marokkanen staan overigens op de eerste plaats bij het aantal ziekenhuisopnamen door diabetes mellitus. Nu gaan we nog een stapje verder: Hieronder een tabel over het aantal sterfte door de erge ziekte diabetes mellitus. (Meulen, van der, 2008)
19
Uitslag van het interview We hebben 10 Marokkaanse vrouwen in een buurthuis geïnterviewd in de Schilderswijk te Den Haag. Het testgedrag van deze vrouwen is erg verschillend. 60 % van de geïnterviewden heeft zich laten testen, en heeft geen diabetes. Dit hebben ze gedaan omdat ze met de ziekte geconfronteerd werden, doordat mensen in hun directe omgeving diabetes hebben. Daardoor zijn ze zelf ook naar de huisarts gegaan om zich te laten testen. De vrouwen die we hebben gesproken hebben zelf geen diabetes. Wat erg opviel was, dat de vrouwen heel veel van de ziekte af wisten. Van de 60 % gaat 20 % zelfs naar voorlichtingen, om hun kennissen en/of vrienden voor te kunnen lichten. De andere 30 %van de geïnterviewden wist niks van de ziekte af. Dit komt omdat de vrouwen niemand kennen met diabetes. Daardoor denken ze dat ze zelf ook geen diabetes hebben en weten ze niks tot weinig over de ziekte. Ze zijn niet bereid om zich voor te laten lichten. Kortom: de vrouwen die zich niet laten testen, denken dat ze het zelf niet hebben en zijn heel standvastig. ‘Nee ik heb me niet laten testen ik denk dat het niet nodig is dus daarom heb ik het niet laten doen. Ik zou ook niet naar een voorlichting gaan want ik heb het niet nodig omdat ik geen diabetes heb. Als ik het wel zou hebben zou ik het wel belangrijk vinden om te gaan.’ 10 % van de geïnterviewden heeft diabetes. Hier is zij achtergekomen doordat ze niet lekker was. Ze voelde zich continu moe, trillerig en had vaak dorst. Ze is toen naar de huisarts gegaan en toen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis kreeg ze te horen dat ze diabetes had. Ze kent zelf ook andere mensen met diabetes. Sociaal-economisch punt Iedereen die we hebben geïnterviewd wonen in een appartement of flat. Er zijn dus geen mensen die een zeer laag inkomen hebben, waardoor ze zich niet kunnen laten testen. In Nederland is het verplicht om een verzekering af te sluiten, waardoor je naar de dokter kunt gaan.
20
Werkplan Hieronder volgt de uitwerking van de voorlichting over diabetes. Inleiding In de inleiding gaan we vertellen waar de voorlichting over zal gaan. Er wordt iets verteld over de kennis van diabetes en wat het eigenlijk voor ziekte is. Ook zal er iets verteld worden over de samenhang van diabetes en voeding. Vervolgens zal uitgelegd worden waarom het belangrijk is je te laten testen voor diabetes. En als laatst zal er een mogelijkheid zijn om bloed te prikken. In de inleiding zal ook worden uitgelegd dat de uitleg over diabetes gegeven zal worden door een arts en het stukje over voeding door een diëtist. Hier hebben we voor gekozen omdat we denken dat mensen makkelijker informatie aannemen van specialisten dan van willekeurige voorlichters. Kennis Bij het stukje over kennis zal niet te veel informatie gegeven worden, omdat dit ervoor kan zorgen dat mensen overspoeld worden. Hier zal alleen informatie gegeven worden over diabetes die relevant is voor de doelgroep. Er zal verteld worden dat diabetes erg vaak voorkomt bij Marokkanen. Ook zal worden verteld wat de ziekte inhoudt en wat de symptomen zijn. Daarnaast is het ook belangrijk dat de doelgroep te weten komt wat je kan doen om deze ziekte te voorkomen. Dit is relevant om te vertellen, omdat de kennis over de ziekte bij veel Marokkanen er niet is. Voeding Tijdens de voorlichting zal er een diëtiste aanwezig zijn die wat zal vertellen over gezonde voeding. Een slecht voedingpatroon is één van de oorzaken van diabetes. Om diabetes type 2 bij de doelgroep te voorkomen is een gezond voedingspatroon erg belangrijk. De meeste vrouwen uit de doelgroep hebben weinig kennis over gezonde voeding. Veel Marokkaanse vrouwen koken voor het hele gezin koken en doen de boodschappen in huis. Daarom is het belangrijk om ze hierover voor te lichten. Onderwerpen die tijdens de voorlichting aan bod zullen komen zijn o.a. voedingstoffen die je lichaam dagelijks nodig heeft, producten die veel suikers bevatten (zoals Marokkaanse muntthee en snacks) en aanbevolen hoeveelheden (Schijf van Vijf). Conclusie Uit het interview is gebleken dat sommige Marokkaanse vrouwen zich niet hebben laten testen, ookal hebben de familieleden van deze mensen wel diabetes. Daarom gaan we tijdens de voorlichting erbij vertellen wat Diabetes Mellitus is, waarom het zo belangrijk is om je te laten testen en wat de gevolgen zijn indien men zich niet laat testen. Verder worden de vrouwen getest door de apothekersassistenten. De test duurt ongeveer 5 minuten per persoon/ per test. We hebben ervoor gekozen om de apothekersassistenten de testen uit te laten voeren, omdat de dokter veel duurder is. De Marokkaanse vrouwen zijn wel eens onzeker over of de dingen zoals prikken, wel goed gebeuren. Dit komt doordat Nederlands voor hen niet goed te verstaan is en een ‘ingewikkeld’ land is in vergelijking met hun geboorteland. We vertellen hierbij bij dat de apothekersassistenten ook assistenten zijn van de dokter. De vrouwen met een positieve uitslag worden gestuurd naar de dokter die hen door zal verwijzen naar 2GETHER IN BALANCE. 21
Contact met expert/ intermediair We hebben bij het maken van het voorlichtingsplan contact opgenomen met een welzijnsmedewerker van het buurthuis waar wij de interviews hebben gehouden. De persoon heeft verstand van de doelgroep en heeft ons voorlichtingsplan goedgekeurd.
22
Draaiboek Wat
Waar
Wanneer
Onderbouwing
Kosten
Buurthuis ‘de Tuimelaar’ regelen.
In de schilderswijk.
Hier komen veel mensen uit onze doelgroep. Dit is een vertrouwde plek voor Marokkaanse vrouwen.
Niet van toepassing.
Huisarts regelen.
Dichtstbijzijnde.
Diëtist regelen.
Dichtstbijzijnde.
Voordat mensen zich in kunnen schrijven. Voordat mensen zich in kunnen schrijven. Voordat mensen zich in kunnen schrijven.
€130,- per voorlichting. Totale kosten: €520,€15,- per kwartier. Totale kosten: €120,-
Tolk regelen.
Stichting Precura.
Voordat mensen zich in kunnen schrijven
5 apothekersassisten ten regelen.
Dichtstbijzijnde.
Voordat mensen zich in kunnen schrijven.
Inschrijven
In het buurthuis.
±3 weken voordat de voorlichting plaats gaat vinden.
Voorlichting.
In het buurthuis
Op de geplande datum.
Marokkaanse vrouwen zullen van een deskundige eerder informatie aannemen dan van een niet opgeleide voorlichter. We laten een diëtist komen om het aspect voeding naar voren te brengen. Van een deskundige zal de doelgroep meer aan willen nemen dan een niet opgeleide voorlichter. De meeste Marokkaanse vrouwen spreken Berbers of Arabisch. Het is wel belangrijk dat de informatie goed overkomt. Daarom laten we de voorlichting vertalen. De voorlichting is bedoeld om mensen te overtuigen om hun bloedglucosewaarde te laten testen. We laten de apothekersassistenten direct komen, zodat mensen geen extra moeite hoeven doen om zich te laten testen. Dit kunnen ze dan ter plekke laten doen. We hebben gekozen voor 5 assistenten zodat het prikken sneller verloopt. We willen vier verschillende bijeenkomsten regelen. Dit in verband met verschil in taal. Er zullen twee voorlichtingen in het Nederlands-Arabisch gegeven worden en twee in het Nederlands-Berbers. Voor gespecificeerde uitwerking van de voorlichting zie volgende pagina.
€85,-.
Waardecheque van €20 euro per apothekersassist ent per voorlichting. Per voorlichting: €100,-. Totale kosten: €400,-.
Niet van toepassing
Zie kosten voor benodigde materialen en personeel.
23
Voorlichting We zullen vier voorlichtingen geven van maandag t/m donderdag. De voorlichtingen zullen plaatsvinden van 14.00 uur tot 15.00 uur. Vanaf 13.45 uur 14.00 uur 14.30 uur 14.35-15.00 uur
Binnenloop doelgroep. Start voorlichting. Einde voorlichting. Mogelijkheid tot prikken.
24
Onderbouwing van de begroting Buurthuis Er zijn geen kosten verbonden aan het huren van het buurthuis. Dit is gratis, omdat het een voorlichting is voor onder andere de vrouwen die al in het buurthuis komen. Het personeel van het buurthuis zal aanwezig zijn bij de voorlichting en zorgen voor koffie en thee. Huisarts Uit de bron kunnen we opmaken dat als de huisartsen die de Haaglanden voorzien op bezoek komen, dit €130 euro kost. De arts moet er de hele voorlichting bij zijn, ook bij het prikken. Als er bij iemand uitkomt dat zij een bloedglucosewaarde heeft die niet juist is, moet de arts daar advies over geven. Aangezien er vier voorlichtingen worden gegeven, moet er ook vier keer een huisarts komen. De totale kosten voor de huisarts worden 130*4= €520 (Tariefbeschikking, Nederlandse Zorgautoriteit, 2011). Diëtiste Per kwartier vraagt een diëtiste €15,- (Vergoeding en tarieven, 2010). De voorlichting duurt een half uur, het prikken niet meegerekend. Bij het prikken hoeft de diëtiste in principe niet aanwezig te zijn, omdat dat aan de apothekersassistenten wordt overgelaten. Als we de kosten bekijken voor een half uur, dan komt het bedrag op €30 euro voor een diëtiste. Aangezien er vier voorlichtingen van een half uur worden gegeven, moet er ook vier keer een diëtiste worden ingehuurd. De totale kosten voor de diëtiste worden 30*4= €120. Tolk De voorlichtingen worden in het Nederlands gegeven. Er komen Marokkaanse vrouwen die Arabisch en Berbers spreken. Nu worden er twee voorlichtingen in het Nederlands en Arabisch gehouden en twee voorlichtingen in het Nederlands en Berbers. Er moet dus twee keer een Arabische en twee keer een Berberse tolk komen. Hiervoor kunnen we terecht bij vertaalbureau Gatim. Dit bureau zit onder andere in Rijswijk. Een voorlichting kost tussen de €50,- en €120,-. Dit wordt bepaald wanneer de tekst precies bekend is. Nu zijn we er van uitgegaan dat we een gemiddelde voorlichting geven, dus vandaar dat we uitgaan van €85,-. Apothekersassistenten De apothekersassistenten die wij vragen, doen het werk vrijwillig. Ook nemen zij de benodigde materialen mee. Hun taak bij de voorlichting is om na het praatje de vrouwen te prikken die dat willen. Voor het prikken is een half uur ingeroosterd. Als bedankje geven wij de apothekersassistenten een VVV-waardecheque van €20,- per persoon. Per voorlichting zijn er 5 apothekersassistenten aanwezig. Per voorlichting komt het bedrag op 20*5=€100,- voor de apothekersassistenten. Aangezien er vier voorlichtingen worden gegeven, komen de totale kosten op 4*100=€400,-. Totale kosten De totale kosten komen op: 520+120+85+400 = €1125,-.
25
Conclusie Als groep zijn we tevreden over het resultaat van het project. We hebben veel meegemaakt onderling en onze groep dreigde uit elkaar te vallen. Dit hebben we goed op weten te lossen en zijn met een frisse herstart er tegenaan gegaan ondanks onze achterstand. Nadat we een nieuwe afspraak hebben gemaakt kwam iedereen haar afspraken na, waardoor we alles op tijd hebben afgerond. De hoofdvraag: Hoe kunnen we Marokkaanse vrouwen en hun familie uit de Schilderswijk tussen de 35 en 55 jaar met een verhoogd risicoprofiel op die Diabetes Mellitus type 2 overhalen om een bloedglucosetest te laten doen? Antwoord: Wij vinden dat we de Marokkaanse vrouwen over kunnen halen door middel van een voorlichting en deze zal plaats vinden in een buurthuis, omdat dit een betrouwbare omgeving voor hen is. De uitwerking is te vinden in het werkplan. Deelvragen: - In hoeverre hebben de Marokkaanse vrouwen kennis van Diabetes Mellitus type 2 en de bijbehorende tests? Uit de interviews is gebleken dat de meeste vrouwen de ziekte en de symptomen wisten maar niet precies wat het de ziekte inhield. -
Wat zou een barrière zijn voor Marokkaanse vrouwen om zich te laten testen? Veel Marokkaanse vrouwen beheersen de Nederlandse taal nog niet goed. Dit zou een barrière kunnen zijn, omdat de kennis daardoor minder is. Ook heeft dit te maken met een laag opleidingsniveau.
-
Wat is het verband tussen de sociaal economische status van Marokkaanse vrouwen en Diabetes Mellitus type 2? We zijn van mening dat iedereen naar de dokter kan gaan in dit land, omdat iedereen verzekerd is. De meeste Marokkanen in de Schilderswijk hebben een laag inkomen, hierdoor kunnen er ongezonde keuzes qua voeding gemaakt worden (meestal is gezond eten duurder).
-
Welke invloed hebben Marokkaanse vrouwen om het risico op Diabetes Mellitus type 2 in de familie te verminderen? De Marokkaanse vrouwen kunnen naar een voorlichting gaan, waardoor ze deze informatie over kunnen dragen aan de familie. Ook koken de Marokkaanse vrouwen meestal in het huishouden, waardoor de vrouwen invloed hebben op de eetgewoontes van de familie.
26
Evaluatie Wij zullen tijdens de voorlichting verschillende middelen gebruiken die als doel hebben de doelgroep te motiveren, te informeren en hierdoor mensen zover krijgen om zich te laten testen. Een arts zal aanwezig zijn om mensen een gevoel van veiligheid te geven, een tolk zal in de taal van de doelgroep uit kunnen leggen wat er precies gezegd wordt zodat niemand een taalbarrière ervaart. Een diëtiste zal het aspect voeding toelichten, zo worden mensen op de hoogte gesteld van de effecten die voeding en eetpatronen op de gezondheid kunnen hebben. Apothekersassistenten zullen worden ingezet om de testen bij de mensen die dit willen af te nemen. 2GETHER IN BALANCE zal het effect van deze voorlichting kunnen controleren aan de hand van het aantal vrouwen dat zich heeft laten testen bij de bijeenkomst en ook aan de hoeveelheid mensen die zijn op komen dagen. Als deze aantallen succesvol blijken te zijn hebben wij ons doel voor de voorlichting volbracht en blijken de door ons gebruikte middelen een effectieve werking te hebben op de mensen die wij en 2GETHER IN BALANCE willen bereiken.
27
Literatuurlijst Activiteiten De Burcht. http://www.zebrawelzijn.nl/activiteiten/activiteitenprogrammaszebra/13-activiteiten/112-activiteiten-de-burcht . Geraadpleegd op 17-05-2011 Activiteiten De Tuimelaar. http://www.zebrawelzijn.nl/activiteiten/activiteitenprogrammaszebra/13-activiteiten/113-activiteiten-de-tuimelaar- .Geraadpleegd op 17-05-2011 Activiteiten Octopus. http://www.zebrawelzijn.nl/activiteiten/activiteitenprogrammas-zebra/13activiteiten/115-activiteiten-octopus?tmpl=component&print=1&page= . Geraadpleegd op 1705-2011 ANP, (2011). Werkloosheid allochtonen houdt gelijke tred. http://www.nuzakelijk.nl/werk/2439023/werkloosheid-allochtonen-houdt-gelijke-tred.html. Geraadpleegd op 17-05-2011 (2009). Bewonersorganisatie Schilderswijk De Paraplu.http://www.denhaag.nl/home/bewoners/stadsdelen-enwijken/Centrum/to/Bewonersorganisatie-Schilderswijk-De-Paraplu.htm. Geraadpleegd op 1705-2011 Boender, G. (2005). Laat je testen dan. http://essay.utwente.nl/57759/1/scriptie_Boender.pdf. Geraadpleegd op 16-05-2011 Brussaard, J.H, Brants H.A.M, Erp-Baart van, A.M.J, Hulshof K.F.A.M, Kistemaker, C, (2007). Geneeskunde rapport jonge Turken en Marokkanen. http://www.amc.nl/upload/teksten/sociale%20geneeskunde/Rapport%20Voeding%20Jonge%2 0Turken%20Marokkanen%20def%2003-05-. Geraadpleegd op 18-05-2011 CBS, (2008). Meer diabetes in Den Haag en Zuid Holland Zuid. http://www.zorgatlas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedingsen-stofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus-2005-2008#breadcrumb. Geraadpleegd op 16-05-2011 CBS,(2003). Informatie op buurtniveau: de woonomgeving van allochtonen. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/nederlandregionaal/publicaties/artikelen/archief/2003/informatie-op-buurtniveau.htm. Geraadpleegd op 23-05-2011 Diabetes fonds, (2011). Diabetes fonds. http://www.diabetesfonds.nl/. Geraadpleegd op 17-052011 Eysink, P.E.D. (2011). Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-vanleven/kwaliteit-van-leven/. Geraadpleegd op 20-05-2011 Garssen & Meulen, van der, (2007). Nationaal Kompas Volksgezondheid. 28
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-dalys/sterfte-naar-doodsoorzaak/zijn-er-verschillen-naar-etniciteit/. Geraadpleegd op 17-05-2011 Gemeente Den Haag, (2010). Gezondheidsmonitor. http://www.denhaag.nl/home/bewoners/to/Gezondheidsmonitor.htm. Geraadpleegd op 03-052011 Hal van, L, (2005). Over leven met diabetes. http://dare.uva.nl/document/114597. Geraadpleegd op 20-05-2011 Hellmann, P.M, Knol en N.A.C, (2004). Marokkaanse jongeren over erfelijkheid en gezondheid. http://www.erfocentrum.nl/pdf/stageverslagen/040600%20Marokkaanse%20jongeren%20over %20erfelijkheid.pdf. Geraadpleegd op 18-05-2011 Huisarts en wetenschap, (2003). Hoge prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen. http://www.henw.org/archief/volledig/id3392-hoge-prevalentie-van-diabetesmellitus-type-2-bij-turken-en-marokkanen.html. Geraadpleegd op 18-05-2011
Kijk op diabetes, (2008). Diabetes en erfelijkheid. http://www.kijkopdiabetes.nl/publiek/index.php/diabetes-en-erfelijkheid. Geraadpleegd op 1705-2011 Kijk op diabetes, (2008). Info voor Marokkanen. http://www.kijkopdiabetes.nl/publiek/index.php/info-voor-marokkanen. Geraadpleegd op 2005-2011 Locatie Vermeerstraat, (2009) http://www.denhaag.nl/home/bewoners/stadsdelen-enwijken/Centrum/to/Locatie-Vermeerstraat.htm. Geraadpleegd op 17-05-2011 Malki, F.S., Waterval, L.A. (2005). Diabetes mellitus bij Marokkanen. Geraadpleegd op 25-052011 Meulen, van der, A., (2005). Sterfte en diabetes.http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/CF0D2FF71E85-4F72-A83C-CD59EE2CA9E2/0/2005k1b15p064art.pdf. Geraadpleegd op 18-05-2011 Nederland congres volksgezondheid, (2010). Preventie en zorg beter in balans. http://www.ncvgz.nl/blobs/NCVGZ%202010/Abstracts_NCVGZ_2010.pdf. Geraadpleegd op 1805-2011 RIVM, (2010). Diabetes Mellitus 2005-2008. http://www.zorgatlas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus-2005-2008#breadcrumb. Geraadpleegd op 9-05-2011 TNO Voeding, (1999). De voeding bij allochtone bevolkingsgroepen. Deel 3: voedselconsumptie en voedingstoestand bij Marokkaanse, Turkse en Nederlandse 8 jarigen en hun moeders. Geraadpleegd op 17-05-2011
29
Studiehandleiding Voeding & Diëtetiek, (2011). De integrale opdracht. P. 13-23. Geraadpleegd op 25-05-2011 (2010). Vergoeding en Tarieven. http://www.dietist.nl/tarieven.html. Geraadpleegd op 29-052011 Verweij, G, Bruin de, A., Ree de, J. en Kardaun, J., (2004). Ziekenhuisopnamen naar herkomstgroepering en diagnose, Centraal bureau voor de statistiek. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/BEBCC7FF-B7A7-4538-8D178EB286C3852C/0/2004k3b15p097art.pdf. Geraadpleegd op 16-05-2011 Weekprogrammering Buurthuis Hobbema. http://www.schilderswijk.nl/index.php?uid=1444 . Geraadpleegd op 17-05-2011
30
Bijlage 1 Artikelen Veranderende eetgewoonten van etnische groeperingen in Europa en gezondheidsindicaties. (Changing dietary habits of ethnic groups in Europe and implications for health) Inleiding: Leeftijd en immigratie spelen een belangrijke rol bij het veranderen van het voedingspatroon
van etnische groepen in Europa. Factoren die ook belangrijk zijn: opleidingsniveau, voedingsvoorschriften, geloof en voedselnormen. Risico’s: overgewicht, hart- en vaatziekten, diabetes en hypertensie spelen een rol bij de Europese populatie. Chronische ziekten komen meer voor bij etnische populaties, vooral in het zuiden van Azië, bij Afrikanen en Mexicanen. Het toegenomen risico van erfelijke ziektes bij immigranten in Europa kan worden verklaard door een toename van consumptie van minder gezonde voeding, te weinig lichaamsbeweging, stress, genetische predispositie, onregelmatige maaltijden en lange werkuren. Voedingspatronen verschillen heel erg tussen de verschillende etnische groeperingen. Door de combinatie van hun voedingspatronen met westers eten krijgen de etnische groepen meer vet, suiker en zout binnen. Dit komt meer voor bij jongere generaties. De ouderen houden zich over het algemeen meer vast aan traditioneel eten. In de afgelopen 30 jaar zijn er meer multiculturele restaurants ontstaan in Europa, waardoor er een combinatie is ontstaan tussen etnisch en westers eten. Duitsland: 9 % etnische groepen Nederland: 5 % etnische groepen Italië: 5 % etnische groepen (vooral in Rome). In Nederland zijn er veel Surinamers en in Italië zijn er veel Romeniers. Etnische groepen trekken vooral naar de grote steden. Methode Zoekbron: Sinahl. Ingetypt in deze zoekmachine: Marokko and diabetes. De zoekmachine staat op de databank van de Haagse hogeschool. Negentig woorden werden gebruikt om relevante onderwerpen te vinden wat betreft wetenschap en technologie, agrarisch, medisch, sociaal/sociale omgevingen.
31
Afrikaanse caribbean: Het traditionele voedingspatroon van mensen uit de Caribbean en West-indie bestaat uit vezelrijke groenten, zoals: jam, aardappelen, cassave, granen (rijst, maïs, meel). Er zijn verschillen in de bereiding van deze voedingsmiddelen afhankelijk van deze afkomst en het gedeelte waar de mensen vandaan komen. Over het algemeen worden er overal wel veel kruiden en hete sauzen gebruikt om het eten op smaak te brengen, tropisch fruit wordt de hele dag door gegeten. Traditionele gerechten bestaan vaak uit vleesgerechten met vlees curry, of geroosterd vlees zoals lam, koe, kip, schaap en geit. Vaak wordt het vlees gekruid en dan met een laagje eromheen gefrituurd. Ook eet men veel gefrituurde vis. Uit een onderzoek is gebleken dat de consumptie van vlees en zuivelproducten in de Caribbean lager is dan de consumptie van groenten. Eten zoals rijst, rijst met bonen, deegbrood en soepen staan in de top tien voedsel gerechten verkozen door 29 Jamaicaanse personen in Manchester. Uit onderzoek wordt gesuggereerd dat jonge immigranten vanuit de Carribean een gezonder voedselpatroon hebben. Turken Bij het ontbijt en de lunch wordt er meestal brood met kaas of vlees genuttigd terwijl het avondeten groenten, vlees, ovenschotel, yoghurt, salade en brood en fruit bevat. Verschillende studies hebben uitgewezen dat de voedselgewoonten van de Turken in Zweden en Denemarken veranderen, de gezonde producten zoals yoghurt, groenten en fruit worden vervangen door meer ongezonde producten zoals fruit siroop en ijs. Dit heeft een afname van vezels en vitamine C tot gevolg en een toename in eiwitten verzadigde vetten en sucrose. Zuid Aziaten Mensen die uit Zuid Azië komen stammen af van het Indische continent. Het originele Indische voedselpatroon bevat vezels zoals chapatti, paratha, roti en/of rijst. Dit wordt vergezeld door een curry die vlees of groenten bevat. De hoge inname van groenten en fruit zorgt ervoor dat ze veel vezels en in verhouding vrij weinig vetten binnenkrijgen. Maar er is gebleken dat deze gezonde traditionele eetgewoonten veranderen als mensen migreren, vooral bij de jongere generaties. De nieuwe voedselpatronen bevatten meer suiker en vet, de immigranten hebben hierdoor een verhoogd risico op obesitas en andere gerelateerde ziekten. Latijns Amerikanen/Mexicanen Vezels vormen een groot deel van het latijns Amerikaanse voedselpatroon samen met wortelsoorten. Het traditionele Mexicaanse dieet bestaat uit maïs met bonen. Van maïs en bloem worden tortilla’s gemaakt en wraps zoals taco’s. Er hoort ook veel saus bij ieder gerecht en hieraan worden vlees, kruiden en pittigheden toegevoegd. Ook bij deze mensen is er geconstateerd dat migranten een minder gezond voedselpatroon erop na houden na geïmmigreerd te zijn naar het westen.
32
Marokkanen De Marokkaanse keuken is voor een groot deel beïnvloed door kruiden en specerijen vanuit Arabische landen en de keuken van de Fransen en Spanjaarden hebben ook een grote invloed gehad op de ingrediënten en de kookmethoden. In de traditionele keuken wordt er veel gebruik gemaakt van couscous, kikkererwten en gedroogd fruit. Honing wordt gebruikt om veel gerechten zoeter te maken. Het eten begint met een warme zoete thee of een soep genaamd de Harria, hoofdmaaltijden bestaan vaak uit een stoofpot van groenten, gevogelte, lam of koe die langzaam gekookt wordt. Uit onderzoek is gebleken dat de Marokkanen die maar voor een korte periode in Spanje bleven, een minder gezond voedselpatroon hadden dan mensen die voor een langere tijd naar Spanje migreerden. Surinamers De Surinamers vertegenwoordigen een van de grootste etnische groepen in de Nederlanden. De eetgewoonten van Surinamers zijn anders dan die van de Nederlanders en zijn vaak veel gezonder. De inname van vetten is lager bij Surinaamse mensen maar de inname van koolhydraten hoger. Maar de inname van vitaminen en calcium, ijzers zijn lager dan die van de Nederlanders. Chinezen De voedselinname bij chinezen is heel erg verschillend, het is per land en regio anders. Wel is er uit een onderzoek gebleken dat chinezen erg veel frisdrank tot zich nemen wat zorgt voor een hoge suikerinname. Factoren die van invloed zijn op eetpatronen De voedingsgewoonten van etnische groepen worden beïnvloedt door verschillende factoren, zoals de beschikbaarheid van voedsel, niveau van inkomen, gezondheid, voedselovertuigingen, voedingswetten en religie en culturele patronen en gewoonten. Aanvullende factoren zijn leeftijd, land van herkomst en bezetting?. Beschikbaarheid van het voedsel Sommige veranderingen in voedingsgewoontes zijn het gevolg van het gebrek aan beschikbaarheid van voedsel. Ook zijn traditionele voedingsmiddelen die ingevoerd zijn, vaak duurder. Inkomen De voedingsgewoonten hangen af van het totale inkomen. De meerderheid van de etnische groepen die in Europa wonen behoren tot de lage sociaaleconomische gemeenschappen en hebben dezelfde achtergrond; ze proberen laag betaalde banen te vinden in hun gastlanden. Een laag inkomen kan er voor zorgen dat iemand voedsel eet van lagere kwaliteit, zoals vlees met meer vet. Zulke mensen kopen ook minder groenten en fruit en ze consumeren meer voedingsmiddelen die een hoog gehalte hebben aan suiker, vet of zout. Een laag inkomen hoeft er niet voor te zorgen dat iemand slechte voedingsgewoontes heeft. Uit onderzoek is gebleken dat afrikanen van de carribieën die in Engeland wonen, meer geld uitgeven aan traditionele voedingsmiddelen. Hierdoor handhaven ze de voorkeuren van de cultuur met betrekking tot voeding.
33
Voedselovertuigingen Van verschillende voedingsmiddelen wordt geloofd dat ze een medicinale werking hebben binnen de Indiaanse subgroepen. Afrikanen van de carribieën geloven dat kruidenthee een de groente chocho hypertensie en diabetes verlichten. Voedingswetten en religie Voedingswetten hebben een grote invloed op de voedingsgewoonten. Deze wetten bepalen wat je wel en niet mag eten. Soms mag je een bepaald voedingsmiddel helemaal niet eten à ze kunnen beperken in hoe, wanneer en met welke speciale voedingsmiddelen sommige dingen mogen worden gegeten. Generatie en leeftijd Keuzes met betrekking tot voeding worden beïnvloed door generatie en leeftijd. In Engeland, willen de oudere generaties van Zuid Azië minder snel hun voedingsgewoonten veranderen, aangezien ze meer gescheiden zijn van de reguliere populatie en daardoor meer traditionele voedingsmiddelen eten. Jongere generaties zijn meer in staat om hun voedingsgewoonten te veranderen, doordat ze zich aanpassen aan de reguliere populatie. Conclusie Migranten combineren delen uit hun culturele eetgewoonten met het slechte fastfood uit de westerse cultuur. De traditionele culturele maaltijden worden vooral nog door de oudere generatie gegeten, terwijl de jongere generatie meer westers eten consumeren, waarin meer vet en suiker zitten en minder voedingsvezels dan in de groenten en granen van de traditionele voeding. Consumptie van vlees is bij migranten gestegen in vergelijking tot wat ze aten in hun thuisland. Vlees is een erg aanwezig voedingsmiddel in de westerse eetgewoonten. Leeftijd en generatie zijn twee grote factoren die te maken hebben met de verandering van eetgewoonten. Andere factoren zijn de hoeveelheid van het inkomen gespendeerd aan voeding, de mate waarin voeding verkrijgbaar is, religie, voedingswetten en voedselovertuigingen. Religie is belangrijk omdat het bij bijvoorbeeld Hindoes en moslims, sommige voedingsmiddelen verbiedt. De verhoogde consumptie van ongezonde voedingsmiddelen, genetische predispositie, te weinig bewegen en stress die ervaren wordt bij migratie kunnen voor een deel het verhoogd risico van diabetes, obesitas, hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk uitleggen. Consumptie van volkoren maaltijden wordt geassocieerd met de verkleinde kans op hartziekten, diabetes type 2 en andere ziektes. Gemodificeerde granen boden echter geen bescherming en zouden eerder nog het risico op chronische ziektes verhogen. Daarom kunnen de granen en groenten in de etnische voeding geassocieerd worden met het verlaagde risico op chronische ziekten in het thuisland. Specifieke cijfers over het stijgen of dalen van de kans op ziektes bij migranten moeten nog beter worden onderzocht. Het is belangrijk de eetgewoonten van deze groepen te verbeteren gezien het verschil in gezondheid van de migranten die een meer westerse eetstijl aangenomen hebben en de migranten die nog traditioneler eten.
34
Diabetes Mellitus bij Marokkanen Inleiding De prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 neemt, mede door de vergrijzing en de leefstijlveranderingen, toe onder de eerste generatie Marokkanen, waardoor hulpverleners steeds vaker te maken krijgen met Marokkaanse diabeten. Dit hoofdstuk behandelt de cultuur en gewoonten van Marokkanen in Nederland en geeft adviezen voor de begeleiding. De prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 is drie- tot viermaal hoger bij de Marokkaanse Amsterdammers dan bij de autochtonen. Prevalentiecijfers liggen rond de 12 procent voor Marokkaanse mannen en 14 procent voor Marokkaanse vrouwen (Dijkshoorn e.a., 2003; Kriegsman e.a., 2003; Weijers e.a., 1998). Dit verschil in prevalentie kan voor een deel verklaard worden door een hogere prevalentie van overgewicht, lagere sociaal-economische omstandigheden en minder lichaamsbeweging (De Valk, 2003). Ook de migratie en de veranderde leefstijl spelen hierbij een rol. Behalve de hogere prevalentie van diabetes bij Marokkanen is de metabole instelling vaak slechter. De gemiddelde HbA1c voor autochtonen en Marokkanen is respectievelijk 7,6 en 8,5 procent. Methoden Onderzoek van de GG&GD (Dijkshoorn, 2002; Erkens & Dijkshoorn, 2001) naar de eetgewoonten en de prevalentie. Samenvatting Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op de eetgewoonten, zoals : Herkomst, religie, taal en communicatie, lichaamsbeweging, stress, ziektebeleving, therapietrouw, voedingsgewoonten, rol van de voeding, invloed van de islam op de voeding, eetpatroon, portiegroottes, samenstelling van de voeding (koolhydraten, vetten, eiwitten, groenten en fruit, vocht.) Herkomst De oorspronkelijke bewoners van Marokko zijn de Berbers (30-40 procent van de huidige bevolking) (Van der Werf, 1994). De eerste Marokkanen kwamen tussen 1960 en 1971 naar Nederland als gastarbeiders met als doel geld te verdienen en terug te keren naar hun gezinnen. Zij worden de eerste generatie genoemd. De gastarbeiders kwamen voornamelijk uit het noorden van Marokko. Om verschillende redenen is van remigratie naar Marokko niets terechtgekomen. Langzamerhand veranderde hun positie van gastarbeider naar immigrant. De Marokkaanse gastarbeiders besloten zich toch langer en uiteindelijk voorgoed in Nederland te vestigen. De wetenschap dat het verblijf in Nederland slechts voor korte tijd was, heeft ertoe geleid dat de gastarbeiders het niet zinvol vonden om de taal te leren. Er waren toen nog geen inburgeringscursussen en weinig faciliteiten om de taal te gaan leren. Door hun lage inkomen (uit zwaar en sober werk) en de vaak grote gezinnen behoorden zij tot de groep met een lage sociaal-economische status en een slechte gezondheidstoestand. De kinderen van deze immigranten zijn soms in Marokko geboren, maar de meesten zijn in Nederland geboren. Zij worden de tweede generatie genoemd. Op dit moment wonen in Nederland circa 306.000 Marokkanen.
35
Religie De Marokkaanse cultuur is hoofdzakelijk gebaseerd op de wetten die de islam voorschrijft. De islam is de meest beleden religie onder Marokkanen. Slechts een klein deel (2%) belijdt een ander geloof zoals het jodendom. Het woord ‘islam’ betekent overgave, gehoorzaamheid en onderwerping. Godsdienst is naar islamitische opvatting een stelsel van geloofsvoorstellingen, rituelen en sociale voorschriften die de mens moet belijden en uitvoeren. Het einddoel van iedere moslim is toegang tot het paradijs. Om het paradijs te bereiken moet men de leefregels volgen die aan de profeet zijn geopenbaard. De islam kent vijf zuilen. Dat zijn, in volgorde van belangrijkheid: – geloofsgetuigenis/belijdenis; – vijf keer per dag bidden; – vasten in de jaarlijkse vastenmaand ramadan; – religieuze belasting (overeenkomend met de waarde van 96 gram goud); – de hadj, dit is eenmaal in het leven op bedevaart gaan, mits dat financieel haalbaar is. Taal en communicatie De officiële taal in Marokko is het Arabisch. Verder zijn er drie Berbertalen die door ruim 40 procent van de bevolking gesproken worden. De Berbertaal op schrift wordt door weinig mensen beheerst. In het onderwijs in Marokko is het Marokkaans Arabisch de eerste officiële taal, het Frans de tweede en sinds kort wordt in bepaalde regio’s ook Berbers gedoceerd. Marokkanen van de eerste generatie hebben weinig tot geen onderwijs genoten in Marokko. Slechts enkelen hadden het geluk om in de moskee deel te nemen aan koranlessen. Analfabetisme is bij deze groep daarom ook geen uitzondering. Uit onderzoek is gebleken dat veel Marokkaanse patiënten het gevoel hebben dat ze onheus worden bejegend, niet serieus worden genomen, dat ze hun klachten niet duidelijk kunnen maken (door communicatieproblemen) en zich niet begrepen voelen door de hulpverlener (Malki, 2002). Door deze aspecten neemt de patiënt een afwachtende houding aan. Hij weet niet precies hoe hij met zijn ziekte om moet gaan, waardoor hij de adviezen van de hulpverlener niet optimaal opvolgt. Lichaamsbeweging Sporten wordt door Marokkanen van de eerste generatie als een typisch Nederlandse activiteit gezien. Zij zien het belang van sporten niet in. Hun bewegingsactiviteiten zijn beperkt tot het lopen naar de moskee in de buurt en eventueel lopend boodschappen doen. Wandelen doen ze graag. De belangrijkste redenen voor onvoldoende lichaamsbeweging is dat ze zichzelf niet (meer) in staat achten om te sporten en de kosten van sporten op een sportschool of de aanschaf van een hometrainer niet kunnen opbrengen. De laatste jaren komen er steeds meer initiatieven voor beweegactiviteiten vanuit allochtoneninstanties. Deze activiteiten worden voornamelijk door de jongere generaties bezocht. De oudere generatie is vaak niet op de hoogte van deze activiteiten of schaamt zich om te gaan sporten (tussen alle jongeren). Bovendien vinden de activiteiten vaak ’s avonds plaats, wat voor de vrouwen een probleem kan zijn.
36
Stress In de Marokkaanse cultuur worden spanningen en psychische problemen gerelateerd aan een lichamelijke ziekte. Stress als opzichzelfstaand probleem wordt door de eerste generatie Marokkanen niet erkend. In gezinnen van de eerste generatie zijn een aantal bronnen van spanningen. Marokkaanse ouders zijn nogal bezorgd om hun kinderen, ze hopen dat hun kinderen een opleiding gaan volgen zodat ze goed terechtkomen in de maatschappij. Tevens maken ze zich zorgen over hun inkomen en over hun gezondheid. Ook het hebben van diabetes kan veel spanningen opleveren bij de patiënt en het gezin. Met name kinderen die zich zorgen maken, proberen de zieke bewust te maken van het belang om de adviezen en de therapie op te volgen. Veel ouders kunnen dit moeilijk accepteren, zij krijgen het gevoel dat de rollen worden omgedraaid (een kind moet door een ouder aangesproken worden en niet andersom). In het gezin wordt maar zelden over dit soort problemen gesproken. Professionele hulp zoeken voor psychische problemen is niet vanzelfsprekend en vrij onbekend. Ziektebeleving De islam beschouwt lichaam en geest als één geheel en hecht veel waarde aan gezondheid. Volgens de islam is gezondheid een gunst van God. Elk individu is verantwoordelijk voor zijn lichaam. Verwacht wordt dat er op een gezonde manier geleefd wordt om het lichaam rein te houden en verwaarlozing te voorkomen. Dit komt onder andere neer op het gebruik van een gezonde voeding en onthouding van alcohol en tabak. Elke Marokkaan beleeft ziekte op zijn eigen manier. De een ziet ziekte als een straf van God, terwijl de ander ziekte juist als een beloning ziet. Weer anderen zien ziekte als hun lot, een middel om van begane zonden af te komen of als een beproeving van hun geloof. De omgeving, met uitzondering van het gezin, wordt vaak niet volledig betrokken bij het ziekteproces. Men wil de familie niet tot last zijn, niet zielig gevonden worden of overspoeld worden met allerlei goedbedoelde adviezen. In het gezin zijn vooral de kinderen het meest betrokken bij de ziekte van de ouders. Het verzwijgen van ziekte of het uitsluiten van de omgeving bij ziekte is in strijd met de religieuze voorschriften. De religie schrijft juist voor dat je leed met je broeders en zusters moet delen. Bij ziekte is het verplicht de adviezen en behandeling van een arts op te volgen. Een zieke die bewust de adviezen en behandelingen niet opvolgt en hiermee zijn gezondheid in gevaar brengt, handelt in strijd met de islamitische regels. Veel Marokkanen met Diabetes Mellitus onderschatten de ziekte. Onderzoek heeft aangetoond dat Marokkaanse diabetespatiënten weinig kennis van diabetes en weinig ziekte-inzicht hebben en ontevreden zijn over het aanbod van voorlichting (Malki, 2002). Veel Marokkaanse ouderen weten bijvoorbeeld niet waar de alvleesklier zich bevindt en nog minder wat de functie daarvan is. Sommigen zijn in de veronderstelling dat er bij diabetes iets mis is met de galblaas. Therapietrouw Bij de Marokkaanse diabetespatiënten van de eerste generatie kan de educatie nogal wat problemen meebrengen. De instructies lijken niet al te veel problemen op te leveren, maar door onwetendheid ziet de patiënt het belang van de voorgeschreven adviezen en medicatie niet in. Niet specifiek voor allochtonen noemen onderzoekers de volgende oorzaken voor therapieontrouw.
37
– Ineffectiviteit van de behandeling, ontkenning van ziekte, verstoord gezinspatroon, cultuurconflict, tekort aan kennis of vaardigheden. – Communicatieproblemen, mogelijk aanwezige taal- en cultuurverschillen. – Complexiteit van de behandeling, lage sociaal-economische positie, culturele aspecten en vooral de interactie tussen de hulpverlener en de patiënt. Volgens ander onderzoek is bij het opvolgen van dieet- en leefregels een therapieontrouw van meer dan 90 procent op langere termijn geen uitzondering. Wanneer de genoemde oorzaken bekeken worden, kan gesteld worden dat de meeste aspecten van toepassing zijn op allochtone patiënten. Gerichte interventies ontwikkelen voor deze doelgroep lijkt dan ook van essentieel belang. Voedingsgewoonten Uit een onderzoek van de GG&GD (Dijkshoorn, 2002; Erkens & Dijkshoorn, 2001) naar de eetgewoonten en de prevalentie van overgewicht blijkt 89 procent van de Marokkanen van 55 jaar en ouder en 32 procent van de Marokkanen tussen 35 en 54 jaar uitsluitend Marokkaanse eetgewoonten te hebben. Het gemiddelde gewicht, uitgedrukt in Body Mass Index (BMI), is bij Marokkanen hoger dan bij Nederlanders. Van deMarokkanen van 35 jaar en ouder lijdt meer dan de helft aan overgewicht (55% van de mannen en 78% van de vrouwen) (Dijkshoorn, 2002). Rol van de voeding Voeding neemt in de Marokkaanse cultuur een centrale plaats in bij bijna iedere gelegenheid. Het aanbieden van eten en drinken is een teken van gastvrijheid; het weigeren van eten en drinken wordt als onbeleefd gezien. Als men een goede reden heeft voor het weigeren, wordt er meestal wel begrip getoond. De doorsnee Marokkaanse diabeet zal echter toch geen eten of drinken weigeren uit beleefdheid en soms ook uit schaamte voor zijn ziekte. In de Marokkaanse cultuur wordt extra eten klaargemaakt zodat onverwachte gasten mee kunnen eten. Invloed van de islam op de voeding Elke moslim dient zich te houden aan de voedingsvoorschriften van de islam. God heeft deze regels gesteld in het belang van het welzijn van de mens. Volgens deze voorschriften zijn er verboden (haraam) en toegestane (halaal) producten. In de koran en soennah (uitspraken en handelingen van de profeet) staat duidelijk om welke producten het gaat. Varkensvlees en vlees van carnivoren en van door ziekte gestorven dieren zijn verboden. Alcoholhoudende voedingsmiddelen en voedingsmiddelen met een verdovende of verslavende werking zijn verboden. Groenten, melkproducten, eieren en alle zeedieren zijn toegestaan. Het vlees van geoorloofde dieren is alleen toegestaan indien het dier ritueel geslacht is. Aanbevelingen over voeding in de profetische geneeskunde komen neer op het gebruik van een varieerde, gezonde en smakelijke voeding. Dit zorgt voor fitheid en een goede eetlust. Overmatig eten wordt afgeraden.
38
Eetpatroon In Marokko wordt meestal regelmatig en op vaste tijden gegeten. Het dagmenu bestaat uit drie hoofdmaaltijden, te weten een ontbijt, een stevige warme maaltijd in de middag en in de avond een lichte warme maaltijd. Aan het eind van de middag en na de avondmaaltijd wordt er tijd ingelast voor koffie en thee met vaak iets zoets erbij. In Nederland hebben Marokkanen vaak een onregelmatig eetpatroon. In Nederland worden meestal twee of drie hoofdmaaltijden (waarvan soms twee warme maaltijden) gegeten op geleide van het hongergevoel en afhankelijk van de werkdruk. Tussen de hoofdmaaltijden wordt meestal weinig gegeten. Portiegroottes Het gevoel een goed gevulde maag te hebben bepaalt de hoeveelheid voedsel die gegeten wordt. Doordat er vaak veel tijd tussen de maaltijden zit, is men vaak erg hongerig voor het eten, waardoor men grote porties eet. Omdat Marokkanen gezamenlijk uit een grote schaal of bord eten, is het moeilijk om exacte hoeveelheden aan te houden. In de Marokkaanse cultuur wordt weinig gebruik gemaakt van de in Nederland gangbare verstrekkingseenheden zoals opscheplepels, sauslepel enzovoort. De schuimspaan is een veel gebruikte keukenhulp bij het opscheppen van het eten en de inhoud van een opscheplepel kan aanzienlijk verschillen met die van een schuimspaan. Het is daarom belangrijk om bij de anamnese goed na te vragen welke keukenmaterialen de patiënt gebruikt. Vooral voor insulineafhankelijke diabeten moeten misverstanden voorkomen worden. Het aanduiden van de hoeveelheid brood geeft regelmatig problemen. Vaak wordt gesproken in termen van een kwart stuk brood, terwijl de Marokkaanse broden sterk verschillen in grootte. Vijf sneden brood (5 x 35 = 175 gr.) komen overeen met een achtste van het grootste Marokkaanse brood van de echte Marokkaanse bakker (1 brood = 1400 gr.). Samenstelling van de voeding Koolhydraten De Marokkaanse voeding is koolhydraatrijk. Veelgebruikte koolhydraatbronnen zijn brood, couscous (oorspronkelijk uit Tunesië), peulvruchten, aardappelen en verschillende deegwaren. Brood wordt bij vrijwel elke warme maaltijd gegeten. Aardappelen en peulvruchten worden als groenten beschouwd en worden meestal in combinatie met koolhydraatrijke voedingsmiddelen, zoals couscous of brood, gegeten. Door deze combinatie kan de hoeveelheid koolhydraten per maaltijd flink oplopen. Eenpansgerechten van groenten, aardappelen of peulvruchten en vlees zijn erg populair en worden vaak gegeten. Ook hierbij is brood bijna onmisbaar. Het gebruik van zoete Marokkaanse thee en koekjes of andere zoetigheid bij de warme maaltijd zorgt voor een extra toename van de koolhydraatconsumptie. Vetten De vetinneming wordt voornamelijk bepaald door het gebruik van olijfolie, boter (ook verwerkt in koekjes) en vetten uit (lams)vlees. De laatste twee bepalen hoofdzakelijk de dagelijkse verzadigd-vetinneming. Voor de bereiding van de warme maaltijd wordt olijfolie of een mengsel van olijfolie en zonnebloemolie gebruikt. Dieetmargarines (of halvarines) worden niet gebruikt omdat deze dierlijke bestanddelen (gelatine) bevatten.
39
Eiwitten Lams- en rundvlees zijn de belangrijkste eiwitbronnen in de Marokkaanse voeding. In een doorsnee Marokkaans gezin wijkt, anders dan vaak gesuggereerd wordt, de hoeveelheid vlees die dagelijks gegeten wordt niet veel af van de aanbevolen hoeveelheden. Alleen bij speciale gelegenheden wordt aanzienlijk meer vlees gegeten. Groenten en fruit Groenten wordt meestal samen met vlees in eenpansgerechten verwerkt. Bij de avondmaaltijd wordt vaak rauwkost gegeten. De fruitconsumptie is vaak hoger dan de aanbevolen hoeveelheid. Marokkanen vinden fruit uit Marokko smaakvoller dan dat uit Nederland. Tijdens de vakantie in Marokko wordt daarom vaak veel meer fruit gegeten. Vocht De vochtinneming is in Nederland veel lager dan in Marokko, vooral in de wintermaanden is de inneming onvoldoende. Thee (meestal met veel suiker), frisdranken en water zijn de belangrijkste dranken die gebruikt worden. Voeding en beweging spelen een grote rol bij de preventie en behandeling van diabetes type 2. Dat gedragsverandering bij diabetespatiënten veel gezondheidswinst kan opleveren wordt steeds duidelijker (Otter-Barents, 2003). Goede communicatie is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Een patiënt is pas in staat om een bepaald gedrag aan te nemen als hij de adviezen en richtlijnen begrepen heeft en overtuigd is van het belang ervan. In de praktijk hebben hulpverleners dikwijls te maken met patiënten die de Nederlandse taal niet of slecht beheersen. De dieetadviezen moeten vooral gericht zijn op de spreiding van koolhydraten, met daarbij aandacht voor de hoeveelheid koolhydraten per maaltijd. Koolhydraten kunnen worden opgezocht in de Dieettabel van het Voedingscentrum. Een aantal Marokkaanse voedingsmiddelen zijn daarin niet vermeld, zie tabel 1. Even belangrijk zijn de adviezen gericht op het beperken van (verzadigd) vet. Omdat veel Marokkaanse diabeten overgewicht hebben, is energiebeperking gewenst. Vaak zullen de dieetadviezen voor het beperken van koolhydraten en vet al tot een energiebeperking leiden. De meeste Marokkanen brengen, zodra zij weten dat zij diabetes hebben, zelf veranderingen aan in de voeding. Ze beperken dan vaak het gebruik van suiker en zoete voedingsmiddelen, (zoete) vruchten en lamsvlees. De Ramadan is ook een factor die invloed heeft. Diabetes en ramadan gaan niet samen. Voor veel diabetespatiënten is het elk jaar weer een dilemma: wel of niet meedoen aan de ramadan. De maand ramadan is een zeer sociaal gebeuren en wanneer men daar niet aan meedoet, zal men zich snel buitengesloten voelen. In de koran staat dat mensen die chronisch ziek zijn en afhankelijk zijn van medicatie, niet mogen vasten. Indien zij dat wel doen en hun gezondheid schade toebrengen, zullen zij daar in het hiernamaals op aangesproken worden. Hoewel zieken dus vrijgesteld zijn van het vasten, is het voor veel diabetespatiënten erg moeilijk om hieraan toe te geven. 40
Mensen met Diabetes Mellitus type 1 zijn zonder enige discussie uitgesloten van het meedoen aan de ramadan. Wat betreft type 2 moet er individueel bekeken worden (afhankelijk van insulinetherapie, instelling en reeds ontwikkelde complicaties) welk advies voor de patiënt van toepassing is. Informeer wanneer de ramadan valt, maak afspraken over wat te doen met de voeding (overleg met diëtist) en met de medicatie (overleg met diabetesverpleegkundige en/of arts). Zorg voor extra begeleiding gedurende de ramadan en voor nazorg na afloop van de ramadan. Vakantie in Marokko Marokkaanse diabeten ervaren tijdens de vakantie in Marokko vaak een grote sociale druk vanwege de Marokkaanse normen en waarden die daar heersen. Zo zullen zij problemen hebben met het weigeren van eten en drinken bij het bezoeken van hun familie. Overdag heeft men door de hitte minder behoefte aan warm eten, terwijl er veel fruit en dranken genuttigd worden. Hulpmiddelen voor de voorlichting Bij de voorlichting aan Marokkanen over diabetes kunnen de volgende hulpmiddelen gebruikt worden. – Voorbeelddagmenu, eventueel vertaald in het Arabisch door het tolk- en vertaalcentrum. – Koolhydratenlijst. – Voorlichtingsvideo Diabetes, ziekte van de eeuw in het Arabisch en Berbers. Deze video is te verkrijgen bij de Diabetes Vereniging Nederland. Hij kan bij groepsvoorlichting gebruikt worden of aan de patiënt uitgeleend worden. – De Marokkaanse Diabetes Informatie Post (DIP) van de Diabetes Vereniging Nederland. Hier kunnen Marokkaanse diabeten terecht met al hun vragen over diabetes. Indien nodig zullen zij naar de juiste personen of instanties doorverwezen worden. De diabeten worden indien gewenst te woord gestaan in hun eigen taal. – Voorlichter Eigen Taal en Cultuur (VETC) van de GG&GD. Een VETC kan ondersteuning bieden bijde begeleiding van Marokkaanse diabeten als blijkt dat de communicatie tussen de hulpverlener en de patiënt niet goed verloopt. Informatie via www.nigz.nl. Conclusie Het is duidelijk dat de begeleiding van Marokkaanse diabeten vaak een specifieke aanpak vereist. Kennis van de Marokkaanse cultuur is hierbij van groot belang. De specifieke aanpak kost meer tijd, maar levert een beter eindresultaat op. De basishouding bij de begeleiding van Marokkaanse diabeten hoort dezelfde te zijn als die bij Nederlandse diabeten.
41
Hoge prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen Inleiding De prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 neemt toe. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat bij sommige bevolkingsgroepen die zijn geïmmigreerd naar de westerse wereld de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 veel hoger is dan in het land van herkomst. Er is weinig Nederlands onderzoek gedaan naar de verschillen tussen etnische subgroepen in de prevalentie van bekende Diabetes Mellitus type 2. Een hoge prevalentie van bekende Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld bij mensen van Zuid- Aziatische afkomst. In een ander onderzoek werd gevonden dat bij Surinamers (vooral Creolen), Turken en Marokkanen de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 (gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht) 2,5 tot 4,5 maal hoger is dan bij Nederlanders. Tot nu toe wordt in de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 geen onderscheid gemaakt tussen subgroepen van het Kaukasische ras, zoals Turken en Marokkanen, omdat er onvoldoende bewijs is dat de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 bij die groepen verschilt van die bij Nederlandse Kaukasiërs.7 Wij onderzochten de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 bij de drie grootste etnische subgroepen van het Kaukasische ras in Nederland: Nederlanders, Turken en Marokkanen. Vrijwel alle volwassen Turken en Marokkanen in Nederland zijn in Turkije of Marokko geboren of hebben ouders die daar beiden geboren zijn. Wij formuleerden de volgende vraagstellingen: Methoden: 1. Patiëntenselectie In één hagro (zes huisartsenpraktijken met 11 huisartsen) in een wijk van Amsterdam (OudWest) werden alle ingeschreven patiënten in de leeftijdsgroep van 40-75 jaar geselecteerd via de medische dossiers. De huisarts gaf voor elke patiënt aan of deze van Nederlandse, Turkse of Marokkaanse afkomst was. Bij twijfel werd het medisch dossier of de praktijkassistent(e) geraadpleegd. Een ondergrens van 40 jaar werd gehanteerd omdat een gemengde etnische afkomst bij Turken en Marokkanen boven deze leeftijd in de deelnemende praktijken niet voorkwam. Bovendien komt Diabetes Mellitus type 2 veel minder vaak voor bij mensen jonger dan 40 jaar. Patiënten met Diabetes Mellitus werden geselecteerd op basis van de ICPC-1-codes T90, T90.1 of T90.2) en door te zoeken naar medicatievoorschriften voor insuline en orale hypoglykemische middelen. Patiënten bij wie de diagnose, gebaseerd op ketoacidose, werd gesteld op een leeftijd jonger dan 20 jaar, werden geacht Diabetes Mellitus type 1 te hebben en werden daarom niet ingesloten. 2. Meetinstrumenten De gegevens – geslacht, leeftijd en type ziektekostenverzekering – werden verkregen uit de medische dossiers en anoniem geregistreerd. Het type ziektekostenverzekering (ziekenfonds of particulier) werd gebruikt als een ruwe schatting van sociaal-economische status. Voor alle geselecteerde diabetespatiënten werd additionele informatie uit de medische dossiers verzameld over het proces en de uitkomsten van diabeteszorg.
42
3. Proces van diabeteszorg Algemene gegevens over diabeteszorg betroffen de hoofdbehandelaar (huisarts of specialist) en het type behandeling (alleen dieet, orale hypoglykemische middelen, insuline met of zonder orale hypoglykemische middelen). Samenvatting De prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 verschilt tussen etnische groepen. Er is nauwelijks informatie over verschillen in prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 tussen subgroepen van het Kaukasische ras (Turken, Marokkanen, Nederlanders). Er is geen informatie over verschillen tussen Turkse, Marokkaanse en Nederlandse diabetespatiënten in het proces en de uitkomsten van diabeteszorg. Huisartsen krijgen twee- tot driemaal zo vaak te maken met Diabetes Mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen als bij Nederlanders. De zorg voor diabetespatiënten is bij Turkse, Marrokaanse en Nederlandse patiënten gelijk. Er zijn wel duidelijke verschillen in uitkomsten van diabeteszorg: Nederlandse diabetespatiënten hebben een betere glykemische instelling en hebben vaker hypertensie; Turkse patiënten hebben lagere cholesterolwaarden en Marokkaanse patiënten hebben een lagere bloeddruk. In de deelnemende huisartsenpraktijken waren 6253 personen in de leeftijd van 40-75 jaar ingeschreven. Hiervan werden er 1001 (16,0%) uitgesloten omdat ze niet van Nederlandse, Turkse of Marokkaanse afkomst waren. Van de overblijvende 5252 personen waren er 4500 (85,7%) Nederlander, 282 (5,4%) Turk en 470 (8,9%) Marokkaan. De prevalentie van bekende Diabetes Mellitus type 2 varieerde tussen de etnische subgroepen (tabel 1): 4,8% bij Nederlanders, 9,9% bij Turken en 12,1% bij Marokkanen. De verschillen in prevalentie naar etniciteit waren vergelijkbaar voor mannen en vrouwen en voor verschillende leeftijdsgroepen Etniciteit bleek de sterkste voorspeller te zijn van diabetes mellitus type 2 (tabel 2), met odds-ratio's van 2,81 voor Turken en 3,21 voor Marokkanen, beide vergeleken met Nederlanders en gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, type ziektekostenverzekering en huisartsenpraktijk De gemiddelde leeftijd van patiënten met diabetes verschilde: Nederlandse patiënten waren het oudst (61,8 jaar), gevolgd door Marokkaanse (57,7 jaar) en Turkse patiënten (54,6 jaar). Er waren geen verschillen in type behandeling. De huisarts behandelde de meerderheid van de patiënten zelf, ongeacht hun etnische afkomst.
43
Proces van diabeteszorg Er was geen verschil tussen de etnische subgroepen in het percentage patiënten met een kort tevoren geregistreerde meting van nuchtere bloedglucose en gewicht. Een recente meting van nuchtere bloedglucose was bij minder dan 60% van alle patiënten in het medisch dossier geregistreerd. Een recente gewichtsmeting was voor slechts 38,6% vastgelegd, variërend van 28,6% voor Turkse patiënten tot 42,1% voor Marokkaanse patiënten. Lengte was geregistreerd voor 91,6% van de patiënten bij wie onlangs het gewicht was bepaald. Voor deze patiënten kon de BMI berekend worden. Er waren geen verschillen in BMI en de prevalentie van overgewicht tussen de etnische subgroepen. Uitslagen van recente metingen van HbA1c, cholesterol en bloeddruk waren geregistreerd voor de meerderheid van alle patiënten (70,0% voor HbA1c, 58,9% voor cholesterol en 66,8% voor bloeddruk). Hierbij waren geen verschillen tussen de etnische subgroepen ( tabel 3). Uitkomsten van diabeteszorg HbA1c-waarden van Nederlandse patiënten (7,6 ±2,1) waren lager dan die van Turkse (8,3 ±1,2) of Marokkaanse patiënten (8,5 ±1,9) ( tabel 3). In totaal had 30,4% van de patiënten een goede glykemische controle, variërend van 0,0% bij Turken tot 37,1% bij Nederlanders. Slechte glykemische controle was aanwezig bij 24,6% van alle patiënten, variërend van 16,8% bij Nederlanders tot 43,2% bij Marokkanen. Nederlanders met Diabetes hadden hogere serumcholesterolwaarden dan Turken en Marokkanen. Geen verschillen werden gevonden voor diastolische of systolische bloeddruk. De prevalentie van bekende hypertensie verschilde wel: 36,6% bij Nederlandse, 24,1% bij Marokkaanse en 14,3% bij Turkse diabetespatiënten. Conclusie De prevalentie van bij de huisarts bekende Diabetes Mellitus type 2 bleek bij Turken en Marokkanen twee- tot driemaal zo hoog als bij Nederlanders. Deze hogere prevalentie is al aanwezig in de jongste leeftijdsgroep (40-50 jaar) die wij onderzochten. Hogere sociaaleconomisch status, hoewel slechts globaal gemeten op basis van het type ziektekostenverzekering, is geassocieerd met een lager risico op Diabetes Mellitus type 2, ongeacht etnische afkomst. We vonden geen verschillen in het proces van diabeteszorg. Ondanks de kleine aantallen Turkse (n=28) en Marokkaanse patiënten (n=57) vonden we wel verschillen in uitkomsten van diabeteszorg. Marokkanen hadden hogere HbA1c-waarden dan de andere etnische groepen, Turken hadden lagere serumcholesterolwaarden en Nederlanders hadden vaker hypertensie. Ongeveer 30% van alle patiënten met Diabetes Mellitus type 2 had een goede glykemische instelling. De percentages Turken en Marokkanen met een slechte glykemische instelling waren ruim tweemaal zo hoog als bij Nederlanders met Diabetes. Omdat de huisarts patiënten persoonlijk kent, was het mogelijk om betrouwbare informatie te krijgen over de etnische origine van de onderzochte leeftijdsgroep. Het gebruik van gegevens in het medisch dossier resulteerde in een ongeselecteerde populatie van alle patiënten met bekende Diabetes Mellitus type 2, inclusief diegenen bij wie de specialist hoofdbehandelaar was. Door de onderzoeksopzet werd selectiebias door non-respons, zowel bij huisartsen als patiënten, vermeden. Eerder onderzoek bij ongeselecteerde diabetespatiënten (voor de start van een interventie op huisartsniveau) die in 1993 door de huisarts werden behandeld, laat vergelijkbare resultaten zien. Voor glykemische instelling bleek er wel een verschil tussen onze ongeselecteerde populatie (30% goed ingesteld) en patiëntenpopulaties in ander Nederlands onderzoek over Diabetes Mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk (40% goed ingesteld), waarbij wel selectie op huisarts- én patiëntniveau plaatsvond. Dit verschil benadrukt het belang van het gebruik van ongeselecteerde patiëntenpopulaties in onderzoek naar kwaliteit van zorg en de 44
uitkomsten van deze zorg. Het is onduidelijk hoe de hogere prevalentie van diabetes bij Turken en Marrokanen verklaard moet worden. Allereerst is het van belang om de door ons gevonden prevalenties te vergelijken met de prevalenties in de landen van herkomst. Er zijn maar weinig onderzoeken bekend, maar naar schatting komt Diabetes Mellitus type 2 in Marokko en Turkije twee- tot driemaal vaker voor dan in Nederland. Verscheidene hypothesen zijn geopperd om de etnische verschillen in de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 te verklaren: de thrifty phenotype- en de thrifty genotype-hypothesen, overgewicht, en lichamelijk inactiviteit, tekort aan vitamine D, rookgewoonten, slechte toegang tot de gezondheidszorg, hepatitis- C-infectie, en psychosociale stress gerelateerd aan armoede. Deze hypothesen kunnen allemaal een rol spelen in het verklaren van de verschillen in de prevalentie van Diabetes Mellitus type 2 onder inwoners van Amsterdam van verschillende etnische origine. Het lijkt echter dat voor Turken en Marokkanen in Nederland het risico om Diabetes Mellitus type 2 te hebben, niet veel hoger is dan in het land van oorsprong. De percentages patiënten bij wie de verschillende aspecten van geleverde diabeteszorg geregistreerd waren conform de NHG-Standaard, zijn in ons onderzoek lager dan in registraties waarbij patiënten in hoofdzaak door de huisarts werden behandeld. Dit wordt mogelijk verklaard doordat de gegevens van patiënten die in hoofdzaak door de specialist worden behandeld, niet worden geregistreerd. Mogelijke verklaringen voor de gevonden verschillen in de uitkomst van zorg kunnen samenhangen met cultureel bepaalde verschillen in voedingspatroon, leefwijze, verschillen in therapietrouw en in de houding ten opzichte van de ziekte of de betekenis die aan de ziekte gehecht wordt. Bovendien is bij patiënten met Diabetes Mellitus type 2 clustering van cardiovasculaire risicofactoren aangetoond, waarbij vier groepen kunnen worden onderscheiden die verschillen in het risico op cardiovasculaire morbiditeit. 22 Het is mogelijk dat de verhouding tussen deze groepen verschillend is voor Turken, Marokkanen en Nederlanders. Een dergelijke heterogeniteit binnen Diabetes Mellitus type 2 zou de verschillen kunnen verklaren in de prevalenties van hypertensie en in de serumcholesterolwaarden.
45
Bijlage 2 procesverslag Procesverslag Evaluatie van het werkproces Het werkproces kwam in het begin wat moeilijk van start. Dit had meerdere oorzaken: de afwezigheid van sommige groepsleden bij de eerste vergaderingen en het gebrek aan vertrouwen in bepaalde groepsleden. Dit had mede te maken met eerdere ervaringen. Onze groep dreigde uit elkaar te vallen, maar we hebben na meerdere vergaderingen besloten om toch door te zetten en er met zijn allen er het beste van te maken. Dit wilde we realiseren door duidelijke afspraken te maken in de samenwerkingsovereenkomst. Dit is uiteindelijk goed gelukt, omdat iedereen zich voor de honderd procent inzette. We zijn begonnen met het maken van een plan van aanpak. We kregen allereerst een ‘no go’, maar deze hebben we gelijk aangepast zodat we al snel een ‘go’ kregen. Daarna hebben we de punten die verband hielden met de analyse verdeeld. Vervolgens hebben we ons bezig gehouden met het samenstellen van het interview en hebben wij deze gezamenlijk afgenomen in buurthuis de Tuimelaar in de Schilderswijk te Den Haag. Na het afnemen van de interviews heeft ieder voor zich zijn eigen interviews uitgewerkt voor het onderzoeksverslag. Ook hebben we enkele geluidopnames gemaakt, waarvan een gebruikt werd tijdens de presentatie. Na de presentatie hebben we een draaiboek gemaakt en het werkplan. Het werkplan hebben we overigens verdeeld onder de groepsleden. We hebben tijdens het maken van de hierboven beschreven onderdelen weinig tegenslagen ondervonden tijdens de samenwerking. Dit desondanks de slechte start. Evaluatie van de samenwerkingsmomenten Er zijn zoals eerder vermeld wat tegenslagen geweest in het begin. Na de complicaties die er zijn geweest, heeft iedereen zich goed ingezet om ervoor te zorgen dat we uiteindelijk toch als groep het eindproduct hebben kunnen inleveren. Om ervoor te zorgen dat er geen irritaties/ frustraties ontstonden hebben we er voor gezorgd dat er ruimte was voor feedback tijdens elke vergadering. Over het algemeen zijn we tevreden over de samenwerking. De groep bestond uit verschillende type mensen die allen een eigen rol speelden binnen de samenwerking, ieder had haar eigen kwaliteiten en zwakke punten. We hebben tijdens het project bewust besloten om hier rekening mee te houden en het beste uit ieder project lid te halen.
46
Leerdoelen: De leerdoelen die wij aan de hand van alle samenwerkingsmomenten kunnen opstellen zijn: 1. Iedereen zal zich vanaf het begin volledig in moeten gaan zetten voor het project, een volledige toewijding is nodig om zowel het werkproces als de samenwerking naar behoren te laten verlopen. 2. Iedereen accepteert haar zwakke punten en probeert daar het beste van te maken. 3. Vertrouwen speelt een belangrijke rol binnen de groep, omdat dit zeer bepalend is voor de sfeer van de groep. Ons leerdoel is dan ook: positieve feedback leveren aan mensen die goed werk geleverd hebben en hiermee kan vertrouwen worden getoond.
47
Agenda en notulen Week 1
Notulen 27-04-2011 Deelnemers: Hogeschool Lotte Joosten Bouchra Nathalie Kombolitis
Plaats: Den Haag, Haagse Tijd: 14:30 – 15:00
Opening en vastgestelde agenda Lora en Anne zijn afwezig. Notulen vorige vergadering Niet van toepassing. Mededelingen en ingekomen en uitgaande post Niet van toepassing. Agendapunt: kennismaking Tijdens deze bijeenkomst hebben we kennisgemaakt met mevrouw Joke Verberg. We moesten een ezelsbruggetje geven voor onze namen, zodat ze die makkelijk kan onthouden. Verder hebben we wat sterke en zwakke punten moeten noemen over onszelf wat betreft samenwerken. Na het kennismakingsrondje is er wat uitgelegd over het project. Na het bekijken van de studiehandleiding zaten we al met een paar vragen over de inhoud, onder andere over het budget. Joke antwoordde hierop dat we zelf mochten verzinnen hoe of wat. Aan het eind van het project is het de bedoeling dat we mondeling getoetst worden. Tijdens deze toets is het de bedoeling dat we de keuzes die we hebben gemaakt kunnen onderbouwen. Ook moeten we kunnen vertellen hoe we de gevonden wetenschappelijke literatuur hebben toegepast op het voorlichtingsplan. We moeten overal vanaf weten, maar niet in detail. Verder is het de bedoeling dat we, net zoals altijd, een procesverslag en een individuele verantwoording schrijven. W.V.T.T.K. Rondvraag Samenvatting van de afspraken 02-05-2011 : Plan van aanpak (concept) Week 3 : Plan van aanpak (definitief) Sluiting bijeenkomst
48
Week 2 Projectbijeenkomst 04/05/2011 groep 4 Deelnemers: Bouchra Achahbar Lotte Joosten Lora Boekestijn Anne Brooshoofd Nathalie Kombolitis
Plaats: de Haagse Hogeschool, Den Haag Tijd: 11:15 Lokaal: sl 5.90
Opening en vaststellen van de agenda Notulen van de vorige vergadering Zijn er nog onduidelijkheden over de notulen van de vorige vergadering? Mededelingen en ingekomen en uitgaande post Plan van aanpak + samenwerkingsovereenkomst Agendapunt 1: Plan van aanpak + samenwerkingsovereenkomst - Hebben we een go of een no go gekregen? Agendapunt 2: Informatie - Hebben we allemaal informatie opgezocht? - Is dit gelukt? - Wat is er uit gekomen? - Hoe gaan we dit gebruiken? Agendapunt 3: Vervolg van het project - Waar gaan we ons nu op richten? - Zijn er eventueel punten te verdelen? Agendapunt 4: Feedback - Heeft iemand nog feedback voor een van de groepsleden? W.V.T.T.K Rondvraag Samenvatting van de afspraken
49
Notulen van projectbijeenkomst, gehouden op 4 mei 2011, te Den Haag. Opening en vastgestelde agenda: Notulen vorige vergadering: Mededelingen ingekomen en uitgaande post: Agendapunt 1: Plan van aanpak go of geen go? No go, een aantal punten moeten aangevuld worden bij het plan van aanpak. # Persoonlijke leerdoelen zijn vergeten # Het verslag is te summier, de inhoudsopgave moet officiëler gemaakt worden. # Er moet bij de achtergrond en de organisatie een uitbreiding van tekst en informatie komen. Bijv. sinds wanneer werkt deze organisatie, wat vinden ze belangrijk, met hoeveel mensen werken ze? # Het project hoort een pakkende naam te krijgen. # De literatuurvermelding moet volgens de APA richtlijnen # Het moet een leesbaar geheel zijn, het moet niet alleen maar puntsgewijs worden uitgewerkt, er moet worden aangekondigd wat vermeld gaat worden en een verdere beschrijving. # De projectactiviteiten moeten worden uitgebreid, het is te kort omschreven. # De kwaliteitseisen moeten worden opgeschreven en er moet meer geschreven worden over de literatuur en de websites wij proberen zoveel mogelijk evidence based te werk te gaan. # Project organisatie: alle gegevens over de projectleden hoeven niet ook nog eens in de samenwerkingsovereenkomst. # Schrijf in een gezamenlijk logboek op waarom, waar en op welk tijdstip dingen gebeuren, dit is handig voor de mondelinge overhoring aan het einde van het project. # Bij de doelgroep moet aangegeven worden wat daar wel en niet bij hoort. 26 mei is er een 2gether in balance gesprek, uit iedere tutor groep wordt 1 persoon gekozen die mag gaan. 24 mei worden de vragen ingeleverd. - Planning moet bijgesteld worden wat betreft 24/26 mei - De contact persoon van de groep is Nathalie. -De huisartsen moeten mensen verwijzen naar 2gether in balance, wij moeten mensen prikkelen om naar de huisarts te gaan. Is angst een goeie motivatie?! Wat zou allemaal motiverend kunnen zijn?! -Zorg dat de huisarts in het plan betrokken wordt -Wees ORIGINEEL! -Idee: een caravan/bunker midden in de schilderswijk plaatsen in Arabische sferen. Hier kunnen mensen zich gratis makkelijk en snel laten testen. Er is een tolk aanwezig en een huisarts en iemand die voorlichting kan geven over het onderwerp zelf. ^^ - De informatiezoektocht moet goed worden verdeeld zodat niet iedereen hetzelfde zoekt. -Vergadertijd 3 kwartier houden! Afspraken: -Plan van aanpak 2 dagen voor de volgende vergadering opsturen. -Iedereen stuurt leerdoelen voor vrijdag Volgende vergadering volgende week woensdag, tutor 8.45 tot 12.00 50
Week 3 Projectbijeenkomst 11 mei 2011 groep 4 Deelnemers Plaats: de Haagse Hogeschool, Den Haag Nathalie Kombolitis Tijd: 9:15 Lotte Joosten Lora Boekestijn Anne Brooshoofd Bouchra Achahbar
Opening en vaststellen van de agenda Notulen van de vorige vergadering Heeft iemand nog vragen over de notulen van de vorige vergadering? Mededelingen en ingekomen en uitgaande post Onderling de dingen verstuurd die klaar waren. Agendapunt 1: Plan van aanpak - Hebben we een go? -Is iedereen tevreden over het plan van aanpak, de samenwerking en het resultaat? Agendapunt 2: - Punten die verdeeld zijn, is iedereen het daarmee eens? -Is er al informatie gezocht voor deze punten, heeft er iemand nog vragen? -Wie gaat er 26 mei naar 2 gether in balance? -Andere vragen W.V.T.T.K Rondvraag Samenvatten van de afspraken Sluiting bijeenkomst
51
Week 4 Notulen van projectbijeenkomst, gehouden op 18 mei 2011, in Den Haag, 10:00 tot 10:45 uur Aanwezig: Lora Boekesteijn (voorzitter) Bouchra Achahbar (notulist) Nathalie Kombolitis Lotte Joosten Anne Brooshoofd Afwezig: Opening en vastgestelde agenda De voorzitter heet iedereen welkom en opent de vergadering. Notulen vorige vergadering Er zijn geen opmerkingen over de vorige notulen Mededelingen en ingekomen en uitgaande post Wij hebben afgesproken dat alle analyses deze week af zijn. Vrijdag voor 18.00 uur moet iedereen het naar elkaar opgestuurd hebben. Bouchra gaat vandaag langs een paar plekken in de Schilderswijk en gaat er een mailtje naar iedereen over sturen. We hebben afgesproken om volgende week de doelgroep te gaan interviewen. Als iemand informatie of een link heeft gevonden waar iemand anders iets aan heeft, is het fijn dat diegene het opstuurt naar de persoon die dat opdracht maakt. De interview hebben wij vandaag afgemaakt. Alleen de evaluatie moet er nog bij.
Rondvraag Sluiting De voorzitter sluit de bijeenkomst om 10:45 uur en bedankt iedereen voor zijn komst.
52
Week 5 Projectbijeenkomst 25/05/2011 groep 4 Deelnemers: Bouchra Achahbar Lotte Joosten Lora Boekestijn Anne Brooshoofd Nathalie Kombolitis
Plaats: de Haagse Hogeschool, Den Haag Tijd: 13.00
Opening en vaststellen van de agenda Notulen van de vorige vergadering Zijn er nog onduidelijkheden over de notulen van de vorige vergadering? Mededelingen en ingekomen en uitgaande post Kwaliteit van leven + analyses Interviews Vervolg van het project Vragen voor Together in Balance Feedback W.V.T.T.K Rondvraag Samenvatting van de afspraken
53
Notulen 25-05-2011 Deelnemers: hogeschool Lora Boekesteijn Lotte Joosten Nathalie Kombolitis Bouchra Achahbar Anne Brooshoofd
Plaats: Den Haag, Haagse Tijd: 13.00-13.45 uur
Opening en vastgestelde agenda: Iedereen is aanwezig. Notulen vorige vergadering: notulen goedgekeurd. Mededelingen en ingekomen en uitgaande post: de analyses zijn goed gemaakt en klaar. Agendapunt: voorlichtingsplan Na deze vergadering gaan we de voorlichtingsplan maken met z’n allen. Ons plan gaat er zo uit zien: - De locatie is: in het buurthuis, omdat dit voor de Marokkaanse vrouwen een betrouwbare plek is. - De Marokkanen kunnen zich 3 weken voor de voorlichting inschrijven. - De Marokkanen eten veel zoete koekjes. We kunnen geen alternatief bedenken, dus zeggen we dat ze de hoeveelheid moeten verminderen. Dit is moeilijk voor de doelgroep, omdat het bij de cultuur hoort, dus kunnen ze dan zeggen: sorry ik mag er maar 1, want ik heb diabetes. - We gaan uitleggen hoeveel kh, kcal, vetten en eiwitten er in een koekje zitten. - we houden 4 bijeenkomsten van 2 uren, waarvan 2: Nederlands – Berbers en de andere 2: Nederlands- Arabisch. - we zetten assistenten verpleegkundige praktijkondersteuners/ apothekersassistenten in, deze zijn meestal gratis. We vertellen daarbij dat ze voor de dokter werken (omdat ze de dokter altijd vertrouwen, of iemand met een hoge opleiding). - We hoeven niet te zorgen voor materialen (zoals prikkers, strips etc.), omdat de apothekersassistenten deze meestal hebben. - Het prikken duurt per persoon 5 minuten. - We huren geen tolk in, omdat dit te duur is. We laten gewoon mensen van de buurthuis vertalen.
Agendapunt: Together in Balance We gaan er niet heen, omdat de dames van hindoestaanse afkomst zijn. Onze doelgroep is Marokkanen. We moeten dus een andere intermediair zoeken. Bouchra Achahbar belt met iemand van het buurthuis (waar we de interviews hebben vastgelegd).
Agendapunt: feedback Het voorlichtingsplan ziet er zo uit: Stukje voeding, begroting, inleiding, diabetes(wat het is), conclusie (over de analyse van het testgedrag). De taken worden verdeeld: - Voeding: Bouchra - Begroting: Nathalie - Inleiding: Lotte - Diabetes: Lotte - Conclusie: Anne 54
Agendapunt: draaiboek Die gaan we zo meteen maken (kort werk). We vertellen hierbij wat er moet gebeuren om het voorlichtingsplan tot een goed einde te brengen. W.V.T.T.K. Lora gaat de 3 stukjes samenvatten, waarvan 1 Engels stukje. Rondvraag: Nee Samenvatting van de afspraken: Iedereen gaat zijn eigen stukje maken en die controleren we van elkaar. Sluiting bijeenkomst: door Bouchra Achahbar
55
Week 6 Projectbijeenkomst 30-05-2011 Deelnemers: Bouchra Achahbar Lotte Joosten Lora Boekestijn Anne Brooshoofd Nathalie Kombolitis
Plaats: de Haagse Hogeschool, Den Haag Tijd: 14:45 Lokaal: sl 4.88
Opening en vaststellen van de agenda Is iedereen aanwezig? Notulen van de vorige vergadering Zijn er nog onduidelijkheden over de notulen van de vorige vergadering? Mededelingen en ingekomen en uitgaande post - Draaiboek - puntjes voorlichtingsplan: hoe ver is iedereen/ hoe ziet het eruit - voorlichtingsplan: heeft Bouchra al tijd gehad om te bellen? En wat is de uitkomst? Agendapunt 1: voorlichtingsplan - Hoe ver is iedereen/ Is het gemaakte deel goed? Agendapunt 2: Intermediair - Heeft Bouchra nog kunnen bellen? - Wat is de uitkomst? - Wat gaan we hiermee doen?
Agendapunt 3: Vervolg van het project - Waar gaan we ons nu op richten? Agendapunt 4: Feedback - Heeft iemand nog feedback voor een van de groepsleden? W.V.T.T.K Rondvraag Samenvatting van de afspraken
56
Notulen 30-05-2011
Deelnemers: hogeschool Lora Boekesteijn Lotte Joosten Nathalie Kombolitis Bouchra Achahbar Anne Brooshoofd
Plaats: Den Haag, Haagse Tijd: 14.45-15.00 uur
Opening en vastgestelde agenda: Iedereen is aanwezig. Notulen vorige vergadering: Nee Mededelingen en ingekomen en uitgaande post: Bouchra gaat bellen naar het buurthuis in verband met prijs. Agendapunt 1: voorlichtingsplan Alleen de evaluatie moet nog gedaan worden. Het draaiboek is af en de puntjes van iedereen zijn af op de begroting na. Hiervoor heeft Nathalie de uitkomst van het telefoontje van Bouchra nodig. Agendapunt 2: Intermediair We gaan niet naar 2GETHER IN BALANCE voor intermediair. Hiervoor gebruiken we het buurthuis. Als het voorlichtingsplan af is dan stuurt Bouchra het naar Rabia van het buurthuis en zij zal hier commentaar op geven. Agendapunt 3: Vervolg van het project De presentatie van interview en enquete zal gedaan worden door Nathalie en Lotte. Zij zullen ook de presentatie in elkaar zetten. Het verslag van interview en enquete moet vrijdag ingeleverd worden Agendapunt 4: feedback Iedereen is het ermee eens dat het knap is van Lora dat ze zich nog zo inzet terwijl ze weet dat ze met de opleiding stopt. W.V.T.T.K. Rondvraag: Alles is duidelijk Sluiting bijeenkomst: door Anne Brooshoofd
57
Bijlage 3 individuele verantwoordingen Individuele verantwoording Bouchra Voor dit project heb ik samen met mijn projectgroep voor de diëtistenteam Together in Balance een voorlichtingsplan gemaakt. De voorlichtingsplan is bedoeld voor de doelgroep; Marokkaanse vrouwen tussen de 35 en 55 jaar. Het is de bedoeling dat vrouwen met een verhoogd risico op diabetes type 2 overgehaald worden op zich te laten testen op diabetes. De eerste opdracht die ik had uitgevoerd was de analyse over het gezondheidsprobleem diabetes type 2 bij de risicogroep. Vervolgens heb ik geregeld om in een buurthuis de interviews te houden met de Marokkaanse vrouwen. Tijdens de interviews was ik de tolk, omdat ik zelf Arabisch spreek en veel Marokkaanse vrouwen spreken niet zo goed Nederlands. Hierna had ik de interviews uitgewerkt en een onderzoeksverslag van gemaakt. Vervolgens had ik samen met de groep gewerkt aan de voorlichtingsplan en de evaluatie. Als laatst had ik de plan voorgelegd aan een welzijnsmedewerker die veel verstand heeft van de doelgroep. Tijdens dit project heb ik al mijn taken gemaakt en kwam mijn afspraken. Ik vond dat ik dit keer meer contact maakte met de groepsleden. Ik hield alles goed bij, waardoor ik daarna feedback kon geven. Ik vind dat ik veel met ideeën ben gekomen tijdens dit project zoals; een voorlichting geven in een buurthuis waar de doelgroep vaak is. Verder vond ik het erg leuk om aan dit project te werken, omdat ik zelf Marokkaans ben en hierdoor het erg interessant vond om over Marokkaanse vrouwen een project te doen dat over diabetes gaat. Sterke punten: - Zelfstandigheid. Veel taken heb ik zelf individueel moeten doen en dat vind ik ook erg leuk. - Afspraken nakomen. Ik vind het belangrijk om mijn afspraken na te komen. - Assertiviteit. Ik vind dat ik mijn mening uit en vaak ook naar een mening van iemand anders luister. - Toon initiatief. Ik toon initiatief door bijvoorbeeld een extra taak te doen. Minder sterke punten: - Mijn ideeën gelijk te vertellen. Soms gaf ik weinig ideeën, omdat ik dan twijfelde of de projectgroepsleden waren mij al voor. - Meer betrokkenheid tonen. Ik kan meer betrokkenheid tonen door meer feedback te geven en meer mijn mening te geven. SMART leerdoelen 1. Tijdens het volgende project wil ik zo verder gaan door mijn ideeën te vertellen en alles goed bij te houden.
2. De volgende keer wil ik meer betrokkenheid tonen door actiever bezig te zijn, vaker mijn mening te uiten en meer feedback te geven.
58
Feedbackformulier Naam student: Bouchra Achahbar Ingevuld door: Anne Brooshoofd Gedrag: Nadat ons projectgroepje uit elkaar dreigde te gaan (wat overigens niet kon), heeft Bouchra zo’n harde inhaalslag gemaakt waar men u tegen zegt. Ze begon met het verzinnen van de ideen. Bouchra is van Marokkaanse afkomst en dit kwam goed van pas, omdat onze doelgroep Marokkaanse vrouwen waren. We hebben een interview gedaan met 10 Marokkaanse vrouwen in een buurthuis. Bouchra hielp ons allemaal om het interview tot een goed einde te brengen. Ze vertaalde een hele hoop, omdat de meeste Marokkaanse vrouwen de Nederlandse taal niet goed beheersten. Voordat we naar het buurthuis konden, had Bouchra geregeld om daar te gaan interviewen. Ook heeft ze de Marokkaanse vrouwen zo ver gekregen om 3 geluidsopnames te maken van het interview, wat ze in eerste instantie niet zo graag wilden. Verder leverde Bouchra alles op tijd in en kwam ook altijd op tijd. Effect: Dankzij Bouchra verkregen we veel informatie die we echt goed konden gebruiken voor ons project. Dit gaf een verlichtende werking doordat ze in principe ook onze intermediair was. Ik: Ik vind Bouchra een leuke meid om mee samen te werken, doordat ze mee denkt, aardig is en alle afspraken na komt. Nu: Bouchra heeft een enorme inhaalslag gemaakt zoals ik al zei, dit gedrag moet je vasthouden! Ik heb er nu helemaal niks op aan te merken.
Feedbackformulier Naam student: Bouchra
Datum: 03-06-2011
Ingevuld door: Lora Gedrag: Ik vind dat je goed werk hebt geleverd en een goede inzet getoond hebt voor het project. Je hebt veel geholpen en we hebben veel gehad aan jouwe inbreng tijdens het project! Het begon wat moeilijk maar je hebt jezelf zeker bewezen. Effect: De manier waarop je inzet toonde en ideeën naar voren bracht en taken op je nam, heeft mij tijdens dit project gemotiveerd om door te zetten. Ik: Ik vond het prettig om met je samen te werken, je hebt je toch goed ingezet en je best gedaan om alles goed te laten verlopen binnen de groep. Nu: Ik vind dat je zo door moet gaan, ik heb eigenlijk geen verbeterpunten na de afgelopen weken, je hebt je best gedaan en veel taken op je genomen. Ga zo door!:)
59
Individuele verantwoording Lotte Dit project had voor ons groepje een moeizame start. Toch hebben we het naar mijn idee uitendelijk tot een goed einde gebracht. Het is jammer dat de afwerking van het projectdossier niet helemaal volgens plan ging. Het was de bedoeling dat Nathalie en ik een keer vrij zouden hebben van het volledig in elkaar zetten van het verslag, maar uiteindelijk zijn we hier toch nog heel lang mee bezig geweest. Volgens de feedback die ik heb ontvangen van projectleden en volgens de feedbackformulieren heb ik er mede voor gezorgd dat iedereen betrokken en gemotiveerd bleef tijdens dit project. Ik denk zelf ook dat ik mijn best doe om ervoor te zorgen dat iedereen er met haar hoofd bij blijft. Echter had ik dit project meer dan in andere projecten het idee dat ik niet precies wist wat er moest gebeuren om het gehele project volledig te maken. Uiteindelijk vind ik wel dat ik een grote bijdrage geleverd heb aan dit project. De onderdelen waaraan ik gewerkt heb: Onderdeel Plan van aanpak samenwerkingsovereenkomst
Wat precies en -in het begin hebben we hier samen aan gewerkt om een opzet te maken. -de verbeterpuntjes heb ik aangepast en opnieuw opgestuurd Analyse -hier heb ik het puntje ‘analyse van de samenhang tussen het (voedings-)gedrag en het ontstaan van diabetes type 2’ uitgewerkt. Voorlichtingsplan -voor het voorlichtingsplan heb ik het stukje ‘kennis’ en de inleiding gemaakt. Interviews -in het buurthuis heb ik 2 interviews afgenomen en een geluidsopname gemaakt. Verslag van interview en enquête -hiervan heb ik de conclusie gemaakt. Presentatie interview en enquête -de presentatie heb ik samen met Nathalie gemaakt en gepresenteert. Volledig maken projectdossier na het opsturen - ik heb alle spel- en typefouten uit het gehele van Bouchra en Anne verslag gehaald. - ook heb ik de lay-out verbeterd. Verder ben ik bij alle aan het project gerelateerde lessen aanwezig geweest. Ik vond dat belangrijk omdat dit veel vrije tijd bespaarde en omdat we zo met de hele groep bezig waren aan het project. Nadat ons groepje bijna uit elkaar gevallen was vond ik het extra belangrijk dat we er met zijn allen toch een mooi product van konden maken. Ik kreeg het gevoel dat iedereen na deze gebeurtenis extra gemotiveerd was om het project toch nog compleet te maken.
60
Sterke punten dit blok Motiveren. ik houd over het algemeen niet van heel veel negativiteit. Ik denk dat ik dit ook doorgeef aan de rest van de groep. Overal probeer ik een positieve draai aan te geven. Dit was echter wel even moeilijk toen ons groepje uit elkaar dreigde te vallen. Betrokken. Tijdens de vergaderingen probeerde ik steeds met ideeën te komen. Ook probeerde ik tijdens iedere vergadering een actieve houding te tonen. Juist omdat ik niet precies wist hoe we dit project moesten volbrengen heb ik veel vragen gesteld om erachter te komen wat er moest gebeuren. Verder wist ik precies wanneer de vergaderingen waren gepland en ik werd hierom ook vaak gevraagd door andere groepsleden. Kritisch. In dit blok zie ik dit als een sterk punt. De rest van de groepsleden zijn minder kritisch als ik waardoor er veel onnodige fouten bleven liggen. Als ik niet nog een keer het dossier had nagekeken was het ingeleverd met heel veel spel- en typefouten. Minder sterke punten dit blok Onwetendheid. Dit blok vond ik het erg moeilijk mijn hoofd erbij te houden. Ik had niet echt het idee dat ik precies wist wat er allemaal moest gebeuren, in tegenstelling tot andere projecten. Leerdoelen Deze leerdoelen zijn voor volgend jaar bestemd: 1. in volgende projecten wil ik proberen vertrouwen te krijgen in het uit handen geven van werk. Dit wil ik bereiken door afspraken tot in de puntjes uit te werken zodat daar geen mazen in zitten. 2. Volgend jaar wil ik alles goed bijhouden door strak de planning te volgen waardoor alles op tijd ingeleverd kan worden en er geen stress onstaat aan het einde.
Feedbackformulier Naam student: Lotte Ingevuld door: Lora
Datum: 03-06-2011
Gedrag: Ik vind dat je wederom heel veel inzet hebt laten zien tijdens dit project! Je gaat er echt voor, jij hebt er voor een groot deel voor gezorgd dat het project tot een goed einde werd gebracht. Effect: Het effect wat jouw gedrag op mij heeft gehad is positief, ik ben iemand die het wel nodig heeft om een figuurlijk duwtje in de rug te krijgen en jij bent wel de persoon die dit kan geven. Soms kan het lijken alsof je veel druk legt op de mensen binnen de project groep, maar ik denk dat het tijdens dit project ook wel nodig was. Ik: Ik vond het goed om met je samen te werken, je hebt mij gemotiveerd om vol te houden en mijn steentje bij te dragen. Nu: Ik vind dat je zo door moet gaan, je zorgt ervoor dat mensen betrokken zijn bij het project en dat alles goed verloopt. Goed gedaan 61
Feedbackformulier
Naam student: Lotte Ingevuld door: Bouchra Datum: 4 juni 2011 Gedrag Ik vind dat je erg betrokken was geweest tijdens dit project. Je gaf vaak feedback en je mening. Dit geeft mij het idee dat je erg gemotiveerd bent en graag een goed eindresultaat wilt behalen. Ook kwam je je afspraken na, toonde vaak een actieve houding en hield alles goed bij. Dit vond ik wel fijn. Effect: Jouw betrokkenheid en gemotiveerd gedrag heeft een positief effect op mij, omdat je graag een goed eindresultaat wilt hebben. Ik: Ik vond het fijn om met je samen te werken. Je verdiept je echt goed in het project om een goed eindresultaat te behalen. Nu: Ik vind dat je samenwerking in een groep wel goed is. Ik zou zeggen ga zo door!
62
Individuele verantwoording Nathalie Onderbouwing van het door mij geleverde werk - Gezamenlijk hebben wij het plan van aanpak gemaakt - Ik heb de planning verbeterd - Ik heb de kwaliteit van leven beschreven - Ik heb twee interviews afgenomen en geanalyseerd - Gezamenlijk hebben wij het verslag voor interview en enquête geschreven - Samen met Lotte heb ik de presentatie gehouden van het verslag voor interview en enquête - Ik heb de begroting gemaakt - Ik heb samen met Anne, Lora en Bouchra het procesverslag gemaakt. - Ik heb Lotte geholpen om de spelfouten uit het projectdossier te halen en deze kloppend te maken qua enters. Beschrijving van mijn toegevoegde waarde aan het project Ik heb mijn best gedaan voor dit project. Aan het begin van het project liep het allemaal niet zo lekker. Op een gegeven moment was ik dit zat en wilde onder andere ik niet meer verder gaan. Toch heb ik doorgezet en is het allemaal goed gekomen. Dit heb onder andere ik gedaan door me aan de afspraken te houden en goed werk te leveren. Reflectie op de samenwerking Dit blok wilde ik opnieuw de balans vinden tussen veel en weinig initiatief tonen. Echter heb ik dit blok niet zo veel gedacht aan mijzelf maar meer aan de groep. Aan het begin van het blok liep de samenwerking niet lekker. Lotte en ik zaten bij twee van de drie eerste vergaderingen samen, zonder de rest. Ook waren er wat problemen of mensen wel de waarheid spraken of niet. Na een gesprek met de tutor en SLB’er besloot ik om te stoppen. Echter ging dit niet en moesten we verder, omdat het een belangrijke opdracht was. Toen hebben we met zijn alle besloten om toch als groep verder te gaan. Nadat we de samenwerkingsovereenkomst hadden herschreven is het naar mijn idee veel beter gegaan. Iedereen deed wat zij moest doen, omdat het gewoon niet anders kon. Mijn sterke punten dit blok: - Gedrevenheid. Nadat we hadden besloten om toch als groep verder te gaan, ben ik er hard tegenaan gegaan. Ik heb gedaan wat ik moest doen en dit naar mijn idee ook goed gedaan. Ik heb het idee dat dit een positief effect op de groep heeft gehad. We zijn er met zijn allen hard tegenaan gegaan en ik ben van mening dat we elkaar daarin hebben meegesleept. - Terughoudendheid: Vorig blok was ik erg aanwezig en liet ik andere groepsgenoten niet uitspreken. Hierdoor hebben zij niet altijd hun mening kunnen geven. Echter heb ik hier dit blok aan gewerkt en met succes. Uit de feedback van Lotte is op te maken dat zij het als prettig heeft ervaren dat ik me op sommige momenten meer heb teruggehouden waardoor anderen meer konden spreken en hun meningen konden uiten.
63
Mijn zwakke punten dit blok: - Snel een negatieve kijk op dingen. Dit blok zag ik het na 3 weken niet meer zitten en het kon naar mijn idee ook niks meer worden. Echter is dit wel gelukt. Ik denk dat als ik het positief had bekeken, het misschien niet allemaal zo uit de hand was gelopen. Leerdoelen Volgend jaar ben ik in staat om niet te snel te willen opgeven, door eerst de mogelijkheden te bekijken die er nog zijn om met de studiegroep verder te gaan. Volgend jaar ben ik in staat om met minder stress een project te maken, door te doen wat ik moet doen en dat ik me niet te druk maak om wat anderen moeten doen.
64
Feedbackformulier Naam student: Nathalie Kombolitis Ingevuld door: Lotte Joosten
datum: 05-06-2011
Gedrag: Tijdens projectvergaderingen ben je erg aanwezig. Je hebt je vergeleken met vorige projecten wel proberen in te houden op momenten dat anderen ook wat te zeggen hadden. Verder doe je actief mee in de vergaderingen en bijeenkomsten. Toen het niet zo goed ging met de groep was jij degene die eigenlijk uit de groep wilde stappen. Hierna heb je je toch volledig ingezet om een zo goed mogelijk resultaat te behalen voor de groep. Effect: Vanaf het moment dat het slecht ging met het groepje heb je je toch steeds heel goed ingezet. Dit heeft een positief effect op de groep. Iedereen krijgt zo toch weer motivatie om nog even door te zetten. Dat je tijdens dit project wat meer open hebt gestaan voor andere meningen heeft ook een positief effect gehad op de groep omdat iedereen zo meer het idee krijgt dat er wat met alle meningen gedaan wordt. Heel goed! Ik: Dat heeft dus ook een positief effect op mij gehad. Ondanks we in het begin wat strubbelingen hadden met de groep is de samenwerking uiteindelijk toch goed verlopen. Nu: Het is fijn dat je je wat inhoudt en anderen wat meer aan het woord laat. Daarmee bedoel ik niet dat je jouw mening niet meer moet geven, maar het is fijn als iedereen wat te zeggen heeft. Ik vind dat je dat dit blok heel goed gedaan hebt. Ga zo door
Feedbackformulier Naam student: Nathalie Ingevuld door: Bouchra Achahbar Datum: 4 juni 2011 Gedrag Ik vind dat je betrokken bent geweest tijdens het project. Je werkt je opdrachten goed uit en komt je afspraken na. Je toont een actieve houding tijdens bijeenkomsten. Dit geeft mij het idee dat je erg gemotiveerd bent. Je vind het belangrijk om het project goed af te ronden. Je vond het in het begin best eng om te doelgroep te interviewen en toch heb je het goed gedaan. Effect: Jouw gedrag heeft een positief effect op mij, omdat je erg betrokken bent in de groep. Ik: Ik vond het fijn om met je samen te werken, omdat je erg gemotiveerd bent. Nu: Ik vind dat je goed je best hebt gedaan. Ga zo door!
65
Individuele verantwoording Anne In het begin van het project dreigde de groep uit elkaar te vallen. Eigenlijk, de meeste groepsleden wilden stoppen met het project en een vervangende opdracht maken… Echter was dit niet mogelijk en moesten we door gaan. Ik was één van de leden die het wel zag zitten, omdat ik dacht: dit moeten we op zien te lossen, we zijn toch met 5 man sterk (wel minder dan de andere klassen), maar we kunnen dit. Ik heb mijn groepsleden geprobeerd te motiveren, ondanks ik zelf ook in de stress was. Ik was er in het begin niet helemaal bij door het overlijden van mijn opa, maar al snel wilde ik de draad oppakken en begon er keihard tegen aan te gaan samen met alle projectleden. Onderbouwing van het door mij geleverde werk: - het gezamenlijk maken van het plan van aanpak en de samenwerkingsovereenkomst. - Analyse: hierbij heb ik het puntje: ‘analyse van het bloedglucose testgedrag’ gemaakt. - Voorlichtingsplan: hierbij heb ik het puntje: ‘conclusie’ gemaakt. - Interviews: hierbij heb ik 2 interviews vastgelegd met 1 geluidsopname. - Verslag van interview en enquête: Deze hebben we gezamenlijk gemaakt. - Ik heb samen met Bouchra de inleiding van het projectdossier gemaakt - Verder heb ik het projectdossier in elkaar gezet. Mijn sterke punten tijdens dit project: - positief blijven: de meesten wilde stoppen, ik probeerde mijn groepsleden te motiveren om er een positieve draai aan te geven. ‘kom op, we kunnen het’. - Groepswerker: ik ben een echte groepswerker, dit omdat ik gewoon alles probeer goed te maken wat mij opgedragen wordt. Ook probeer ik zelf ideeën te verzinnen en deze uit te werken. Mijn zwakke punten tijdens dit project: - ik was enorm onzeker geworden over het project doordat de sfeer in de groep (in het begin) heel onaangenaam was.
66
Feedbackformulier Naam student: Anne Brooshoofd Ingevuld door: Lotte Joosten
datum: 05-06-2011
Gedrag: Tijdens de projectvergaderingen heb je actief meegedaan en heb je ervoor gezorgd dat jouw ideeën gehoord werden. Vergeleken met vorige projecten heb je jezelf veel meer laten zien en horen. Verder heb ik gezien dat je je goed hebt ingezet voor het project ondanks de situatie in de familie. Effect: Dat je zo je best hebt gedaan ondanks de omstandigheden heeft een heel positief effect op de groep. Iedereen krijgt hierdoor een extra zetje om bezig te blijven met het project. Ik: Jouw gedrag heeft ook een positief effect op mij gehad. Ik vond het dit blok heel prettig om met je samen te werken. Vooral omdat je meer van je liet horen en zelf met een hoop ideeën kwam. Nu: In volgende projecten zou ik zeker zo spraakzaam blijven als afgelopen project. Misschien zelfs nog wel iets extra. Ik vind dat je het super hebt gedaan! Feedbackformulier Naam student: Anne Brooshoofd Ingevuld door: Nathalie Kombolitis Gedrag: Ik vind dat je jezelf over het algemeen goed hebt ingezet voor het project. Aan het begin was dit naar mijn idee wat minder, omdat je een aantal vergaderingen had gemist. Toen de groep uit elkaar dreigde te vallen, was jij degene die met goede moed verder wilde gaan en iedereen daar in mee nam. Dat vond ik erg goed! Nadat we hadden besloten om toch als groep verder te gaan, ben je er naar mijn idee hard tegenaan gegaan. Ik vind dat je goed werk hebt geleverd en dat je je goed hebt ingezet voor het project. Effect: Jouw positieve instelling heeft een gunstig effect op mij. Nadat de groep uit elkaar dreigde te vallen, wilde ik eigenlijk niet meer verder gaan. Doordat jij iedereen motiveerde om het toch tot een goed einde te brengen, ben ik door gegaan. Ik vond dit erg goed! Ik: Ik vind het prettig om met je samen te werken. Naar mijn idee kan ik er op vertrouwen dat de taken naar behoren maakt en dat vind ik fijn. Ook kan je goed feedback ontvangen. Ik heb het idee dat je er altijd wat mee doet. Ook vind ik het knap dat je door hebt gezet en je werk hebt gemaakt terwijl je het moeilijk had wegens privéomstandigheden. Nu: Ik ben van mening dat je zo door moet gaan zoals je te werk bent gegaan nadat we besloten hadden om met de groep door te gaan. Je hebt ons, ondanks de moeilijke privéomstandigheden, niet laten vallen dat geeft een gerust gevoel. Ga zo door!
67
Individuele verantwoording Lora Onderbouwing van het door mij geleverde werk -Gezamenlijk hebben wij het plan van aanpak gemaakt -Ik heb een analyse gemaakt van de determinanten -Ik heb twee interviews afgenomen -Ik heb 3 artikelen samengevat -Ik heb de evaluatie gemaakt Beschrijving van mijn toegevoegde waarde aan het project Ik heb tijdens dit project geprobeerd mijn steentje bij te dragen, ik heb ernaar gestreefd om al mijn afspraken op tijd na te komen. Ook heb ik samen met de anderen mijn best gedaan om het beste te halen uit het project. Reflectie op de samenwerking Het begin verliep erg stroef, gelukkig is er na het overleg veel veranderd in positieve zin. Iedereen zag het belang van het samenwerken in en we hebben toen een inhaalslag gemaakt die ervoor zorgde dat we weer vertrouwen kregen in de samenwerking. Mijn sterke punten dit blok: -Ik vond dat mijn sterke punt tijdens dit blok toch wel motivatie was, ik ga stoppen met de opleiding. Toch heb ik me voorgenomen om het project tot een goed einde te brengen samen met de rest van de groep. Mijn zwakke punten dit blok: -Ik had helemaal in het begin meer inzet kunnen tonen, dit had misschien iets minder problemen binnen de samenwerking kunnen veroorzaken.
68
Feedbackformulier Naam student: Lora Boekesteijn Datum: 02-06-2011 Ingevuld door: Nathalie Kombolitis Gedrag: Ik vind dat je jezelf over het algemeen goed hebt ingezet voor het project. Aan het begin was dit naar mijn idee wat minder, omdat je een aantal vergaderingen had gemist. Na het gesprek met de tutor vind ik dat je jezelf goed hebt herpakt en je werk goed hebt gedaan. Ook vind ik het goed dat je je toch hebt ingezet aan het eind van het project, ondanks dat je gaat stoppen. Naar mijn idee heb je veel doorzettingsvermogen getoond. Mijn complimenten! Effect: Jouw doorzettingsvermogen heeft een gunstig effect op mij gehad. Nadat de groep uit elkaar dreigde te vallen, raakte ik onder andere door jouw doorzettingsvermogen toch gemotiveerd om door te zetten. Ik: Ik vind het prettig om met je samen te werken. Naar mijn idee ontvang je goed feedback en doe je er ook wat mee. Het doorzettingsvermogen wat je toont geeft mij een gerust gevoel, omdat ik voor mijzelf dan weet dat je er echt voor gaat. Nu: Ik ben van mening dat je zo door moet gaan zoals je aan het eind van het project te werk bent gegaan. Ik wil je heel veel succes wensen met je nieuwe opleiding! Feedbackformulier Naam student: Lora Boekesteijn Ingevuld door: Anne Brooshoofd Gedrag: Ik vind dat Lora zich goed gedraagt, omdat ze doorgaat met het project, ondanks ze stopt met de opleiding. Het lijkt wel alsof ze geniet van de laatste uurtjes dat ze aanwezig is op de opleiding Voeding & dietetiek. Ik vind het super dapper dat ze niet gevlucht is, maar dat ze er voor ons is en het project toch nog tot een goed einde wilt brengen. Ons groepje bestaat immers uit 5 leden en zonder Lora hadden we het misschien niet aangekund… Verder vind ik dat Lora goed werk heeft verricht. Eerst was ze soms niet aanwezig bij de vergaderingen (ik overigens ook niet), maar dit heeft ze prima rechtgezet om haar inzet te verhogen tot de 100%. Effect: Lora haar gedrag geeft mij een zeer positief effect, omdat ze zich inzet voor de 100%. Ze levert haar opdrachten op tijd in en komt op tijd. Ze neemt ook extra werk op zich (zoals de artikelen samenvatten), omdat ze nu doordat ze stopt met de opleiding, extra tijd heeft. Dit vind ik erg lief. Ik: Ik kan het altijd goed vinden met Lora en daardoor is het ook leuk om met haar samen te werken in een groep. Tot nu toe heb ik alleen maar met Lora in 1 groep gezeten en dit is mij altijd erg goed bevallen. Wel zal ik haar erg gaan missen volgend jaar als ik weer in een projectgroep zit. Nu: Go Lora, wil ik zeggen, maar helaas ga je weg. Neem dit mee naar je volgende project op de opleiding SPH: Als je laat zien dat je je goed inzet, meepraat en denkt, dan kom je er zeker wel! Blijf altijd gefocused en houd je houding die je hebt.
69
