Bouwen aan een gestructureerd netwerk voor VKF-patiënten Prof. Dr. Hein Heidbuchel
Een dame van 67 jaar Voorgeschiedenis • Hypertensie (goed behandeld) • Overslagen waarvoor beta-blokker • Obees (75 kg, 165 cm; BMI 27.5)
Huidige therapie • perindopril 5 / indapamide 2.5 mg/d • bisoprolol 5 mg/d
Contacteert u owv palpitaties sinds gisterenavond • „Anders dan anders‟
Vraag: een dame van 67 jaar Wat is uw belangrijkste handeling? 1. U verwijst haar meteen naar de Spoedgevallen.
2. U geeft haar een extra 5 mg bisoprolol PO. 3. U dient een ampul Lanoxin IV toe. 4. U neemt een ECG. 5. U dient Clexane 80 mg SC toe. 6. U geeft haar een pil Pradaxa 150 mg.
Een dame van 67 jaar: ECG
Een dame van 67 jaar: ECG
Camm et al. on behalf of ESC: AF Guidelines. Eur Heart J 2010
Een dame van 67 jaar Voorgeschiedenis • Hypertensie (goed behandeld) • Overslagen waarvoor beta-blokker
Huidige therapie • perindopril 5 / indapamide 2.5 mg/d • bisoprolol 5 mg/d
Contacteert u owv palpitaties sinds gisterenavond • Eerste episode van VKF • KO: BD 124/84; CVD 6 cm; geen crepitaties
Een dame van 67 jaar: uw opties… Frequentie-controle?
• met beta-blokkers, calcium-antagonisten en/of digitalis?
En/of ritme-controle?
• met medicatie (en welke, in welke dosis?) of elektrische reconversie? Hoelang wachten? En is het veilig?
Ontstolling al nodig?
• En waarmee: Marcoumar, Clexane, Aspirine ±Plavix, NOAC, …?
Zijn er co-morbiditeiten aan te pakken? Naar cardioloog of zelf behandelen?
• En opvolging: waar, wanneer, hoe, …?
Breng uw VKF-patiënt in kaart 1. Thrombo-embolisch risico? CHA2DS2-VASc ipv CHADS2
Vraag: een dame van 67 jaar Wat is haar CHA2DS2-VASc score? 1. Score = 0
2. Score = 1 3. Score = 2 4. Score = 3 5. Score = 4 6. Score = 5
Dame van 67 jaar: 1. Thrombo-embolisch risico: CHA2DS2-VASc
Ontstolling
J. Camm et al, ESC AF Guidelines Update, Eur Heart J 2012
Breng uw VKF-patiënt in kaart 1. Thrombo-embolisch risico: CHA2DS2-VASc ipv CHADS2 2. Bloedingsrisico: HAS-BLED
Breng uw VKF-patiënt in kaart 1. Thrombo-embolisch risico: CHA2DS2-VASc ipv CHADS2 2. Bloedingsrisico: HAS-BLED 3. Symptoom-score: EHRA
Breng uw VKF-patiënt in kaart 1. Thrombo-embolisch risico: CHA2DS2-VASc ipv CHADS2 2. Bloedingsrisico: HAS-BLED 3. Symptoom-score: EHRA 4. Co-morbiditeit •
cardio-vasculair en andere (diabetes, schildklier, nefrologisch, …)
•
oorzakelijke factor voor VKF en/of verzwaring prognose van VKF
Een dame van 67 jaar: cardiologische oppuntstelling
Camm et al. on behalf of ESC: AF Guidelines. Eur Heart J 2010
VKF-behandeling: doelstellingen 1.
Voorkomen van thrombo-embolie
2.
Frequentie-controle
3.
Behandeling van co-morbiditeiten
symptomisch (& prognostisch?)
1. verbetering van cardiovasculaire eindpunten 2. minder atriale remodelering => minder VKF
4.
Ritme controle
prognostisch
prognostisch symptomatisch
symptomatisch (& prognostisch??)
Ritme controle Een quasi onmogelijke opgave: VKF recidiveert… Onzeker of behoud van sinusritme de prognose verbetert • “rate vs. rhythm” trials - PIAF1, AFFIRM2, RACE3, STAF4, HOTCAFE5, AF-CHF6,8
• of is het omdat we te laat starten met ritme-controle? - EAST-studie 1. Hohnloser, Lancet 2000; 2. Wyse, NEJM 2002; 3. Van Gelder, NEJM 2002; 4. Carlsson, JACC 2003; 5. Opolski, Chest 2004; 6. Roy, NEJM 2008; 7. Corley, Circ 2004; 8. Talajic, JACC 2010
EAST studie
Ritmecontrole: medicatie of ablatie? Ablatie: bewezen superieure symptoom-controle, maar • 60-90% succes • bij ≤25% nood aan 2e ingreep • risico van procedure: 1-2% majeure verwikkelingen
Vraagt goede patiënten-selectie: kliniek, echocardio, Holter, …
VKF: nood aan gestructureerde benadering Systematisch „in kaart brengen‟ van patiënt Vier basis-doelstellingen van beleid Meervoud aan behandelingsopties voor elk Opvolging en bijsturing
Hasselt VKF Adviescentrum Intramurale en transmurale ondersteuning voor adviesvragen Gestandardiseerde evaluatie Geïndividualiseerd beleidsplan Coördinatie van de implementatie • betrokkenheid van patiënt, familie, huisarts, specialisten - o.a. door gerichte educatie van patiënten en hun mantelzorgers
• centraal contact bij vragen • opvolging van naleven behandelingsplan
- met gerichte her-evaluatie op indicatie / op vraag
Gecoördineerde transmurale zorg
Gestructureerde evaluatie
Gestructureerde evaluatie
Patiënten-educatie Essentieel voor:* mede-beslissing medicatietrouw zelfredzaamheid levenskwaliteit
Hulpmiddelen: brochures
*: Heidbuchel et al. (submitted)
Patiënten-educatie Essentieel voor:* mede-beslissing medicatietrouw zelfredzaamheid levenskwaliteit
Hulpmiddelen: brochures aftoetslijsten
*: Heidbuchel et al. (submitted)
Patiënten-educatie Essentieel voor: mede-beslissing medicatietrouw zelfredzaamheid levenskwaliteit
Hulpmiddelen: brochures aftoetslijsten iPad vragenlijst
Hasselt VKF Adviescentrum Een combinatie van klinische zorg en innovatief onderzoek
Lien Desteghe LCRP Doctoraat Zina Raymaekers BMW Master
… plus ganse staf Hartcentrum, klinisch studiesecretariaat, …
Hasselt VKF Adviescentrum Maastricht ervaring • 712 VKF patiënten, verpleegkundig-gecoördineerd vs. klassiek • minder Spoedgevallen-opnames en minder hospitalisaties2 met minder kosten3 • +0.009 QALY en -1109 € • maw.: een dominante strategie!
1. Verhamme & Heidbuchel, Acta Cardiologica (2013); 2. Hendriks et al, Eur Heart J (2012); 3. Hendriks et al, Europace (2013)
Het probleem van niet-adherentie 16,907 deelnemers aan 95 klinische studies
Persistentie Adherentie
Blaschke et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2012;52:275–301
VKF Adviescentrum: onze uitkomstmaten Responstijd op adviesvraag „Guideline-conforme‟ therapie en -opvolging • inclusief ontstollingskaart
Kennis van patiënt en omgeving; zelfredzaamheid Urgente opname‟s CVA‟s, bloedingen, mortaliteit Symptomen / kwaliteit-van-leven
Hasselt VKF Adviescentrum: uw stem Vóór u, maar ook door u! • wat zijn uw noden? • uw suggestie‟s ?
Dank u!
