MASARYKOVY UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV OCHRANY A PODPORY ZDRAVÍ
PROCES NUTRIČNÍ PÉČE S DŮRAZEM NA NUTRIČNÍ DIAGNÓZY Bakalářská práce V oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Jana Stávková
Pavlína Kosečková Brno, červen 2015
Jméno a přijímení autora: Pavlína Kosečková Název bakalářské práce: Proces nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy Pracoviště: Ústav ochrany a podpory zdraví, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Stávková Počet stran: 89 Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Anotace Kvalita poskytování nutriční péče je významným ukazatelem kvality zdravotnického zařízení. Proces nutriční péče a jeho vhodná aplikace představuje důležitou oblast péče o pacienta/klienta. V popředí zájmu nutriční péče stojí především individuální nutriční potřeby pacienta/klienta s důrazem na jeho nutriční diagnózy. Teoretická část popisuje standardizovanou metodu nutriční péče, charakterizuje její význam a podmínky pro její správný průběh a popisuje jednotlivé kroky procesu dle vytvořeného modelu nutriční péče. Praktická část přibližuje reálné uchopení metody „proces nutriční péče“ pomocí třech kazuistik.
Klíčová slova Proces nutriční péče, nutriční hodnocení, nutriční diagnóza, nutriční intervence, nutriční monitoring a evaluace, PES tvrzení
Name of the author: Pavlína Kosečková The title of the bachelor work: The process of nutritional care with an emphasis on nutritional diagnosis Workplace: Department of Health Promotion and Protection, Faculty of Medicine, Masaryk University Bachelor´s work facilitator: Mgr. Jana Stávková Number of pages: 89 Year of defence of bachelor work: 2015
Annotation The quality of the provision of nutritional care is an important indicator of the quality of health institutions. The introduction of a suitable application should be a priority for all health care services. Its proper implementation should be a priority for all health care services. Nutrition care interest should be mainly in individual patient/client nutrition needs with an emphasis on its nutrition diagnosis. The theoretical part describes the standardized method of the nutrition care. characterizes its importance and the conditions for proper conduct the nutrition care and describes the single phases of the process according to the created model “nutrition care process”. The practical part shows a real demonstration of the “nutrition care process” by three case reports.
Key words Nutrition care process, nutrition assessment, nutrition diagnosis, nutrition intervention, nutrition monitoring and evaluation, PES statements
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jany Stávkové a konzultanta MVDr. Haliny Matějove a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne: ….................................
….............................................. Pavlína Kosečková
Poděkování Děkuji Mgr. Janě Stávkové za odborné vedení bakalářské práce, její cenné rady a vstřícný přístup. Rovněž děkuji své rodině za podporu během celého studia.
OBSAH 1
ÚVOD ............................................................................................................................10
2
NUTRIČNÍ TÝM ..........................................................................................................12
3
4
5
2.1
Úkoly nutričního týmu ...........................................................................................12
2.2
Členové nutričního týmu ........................................................................................12
2.2.1
Vedoucí nutričního týmu.................................................................................13
2.2.2
Všeobecná sestra .............................................................................................13
2.2.3
Nutriční terapeut..............................................................................................13
PROCES NUTRIČNÍ PÉČE .........................................................................................15 3.1
NCP dle ADA .........................................................................................................15
3.2
Standardizovaná terminologie ................................................................................16
3.3
ADA .......................................................................................................................16
MODEL PROCESU NUTRIČNÍ PÉČE .......................................................................18 4.1
Centrální jádro ........................................................................................................19
4.2
Vnitřní kruh ............................................................................................................19
4.3
Prostřední kruh .......................................................................................................19
4.4
Vnější kruh NCPM .................................................................................................20
4.5
Podpůrné systémy ...................................................................................................20
4.6
Výstupy...................................................................................................................21
NUTRIČNÍ HODNOCENÍ............................................................................................22 5.1
Metody NA .............................................................................................................22
5.1.1
Antropometrické vyšetření ..............................................................................22
5.1.2
Biochemické a laboratorní vyšetření ...............................................................23
5.1.3
Klinické vyšetření ...........................................................................................23
5.2
Průběh NA ..............................................................................................................24
5.3
Standardizovaná terminologie NA .........................................................................26
5.3.1
Nutriční anamnéza (Food/Nutrition - Related History, FH) ...........................26
5.3.2
Antropometrické měření (Anthropometric Measurement, AD)......................27
5.3.3 Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures, BD) ................................................................................................................27 5.3.4
6
7
5.4
Srovnávací standardy (Comparative Standards) ....................................................28
5.5
Zdroje dat pro NA ..................................................................................................28
5.6
Složky NA ..............................................................................................................29
5.7
Kritické myšlení ve fázi NA ...................................................................................29
5.8
Dokumentace NA ...................................................................................................29
NUTRIČNÍ DIAGNÓZA ..............................................................................................30 6.1
Standardizovaná terminologie ND .........................................................................30
6.2
Dokumentace ND ...................................................................................................31
6.3
PES tvrzení .............................................................................................................31
6.4
Kritické zamyšlení ve fázi ND ...............................................................................33
NUTRIČNÍ INTERVENCE ..........................................................................................34 7.1
8
Problémy související s výživou (Nutrition – Focused Physical Findings, PD) .. .........................................................................................................................28
Průběh NI................................................................................................................34
7.1.1
Plánování NI....................................................................................................34
7.1.2
Realizace NI ....................................................................................................35
7.2
Standardizovaná terminologie NI ...........................................................................35
7.3
Zdroje dat pro NI ....................................................................................................36
7.4
Kritické myšlení ve fázi NI ....................................................................................36
7.5
Dokumentace NI .....................................................................................................36
NUTRIČNÍ MONITORING A HODNOCENÍ .............................................................37 8.1
Průběh NME ...........................................................................................................37
8.1.1
Nutriční monitoring .........................................................................................37
8.1.2
Měření .............................................................................................................38
8.1.3
Vyhodnocení výsledků ....................................................................................38
8.2
NME versus NA .....................................................................................................38
8.3
Kritické myšlení ve fázi NME ................................................................................39
8.4
Dokumentace NME ................................................................................................39
PRAKTICKÁ ČÁST .....................................................................................................40
9
9.1
Cíl ...........................................................................................................................40
9.2
Metodika .................................................................................................................40
9.3
Anamnéza ...............................................................................................................41
9.4
Kazuistika I .............................................................................................................46
9.5
Kazuistika II ...........................................................................................................57
9.6
Kazuistika III ..........................................................................................................66
10
DISKUZE ...................................................................................................................76
11
ZÁVĚR ......................................................................................................................83
12
SEZNAM LITERATURY .........................................................................................84
13
SEZNAM TABULEK ................................................................................................88
14
SEZNAM OBRÁZKŮ ...............................................................................................89
SEZNAM ZKRATEK ADA
Americká dietetická asociace
CEP
Celkový denní energetický příjem
EFAD
Evropská federace asociací nutričních terapeutů
GI
Glykemický index
GIT
Gastrointestinální trakt
IDNT
Mezinárodní dietetická & nutriční terminologie
MNT
Léčebná nutriční terapie
NA
Nutriční hodnocení
NCP
Proces nutriční péče
NCPM
Model nutriční péče
ND
Nutriční diagnóza
NME
Nutriční monitoring a hodnocení
NT
Nutriční tým
SGA
Subjective Global Assessment
ÚVOD
1
Pro zvýšení kvality nutriční péče Americká dietetická asociace vytvořila standardizovanou metodu, která slouží jako strukturovaný koncept nutriční péče podpořený jednotnou standardizovanou terminologií a elektronickým systém dokumentace. Proces nutriční péče zvyšuje kvalitu nutriční péče, její efektivnost, důslednost a preciznost [1]. Význam procesu nutriční péče tkví v jeho individualizaci pro jednotlivé pacienty/klienty 1s důrazem na jejich individuální nutriční potřeby neboli nutriční diagnózy. Nutriční terapeut pracuje na základě vědecky podložených dat, aktuálních referenčních doporučení a vlastních zkušeností z praxe [2]. Na procesu nutriční péče se podílí tzv. nutriční tým, který je složený z odborníků různé zdravotnické kvalifikace. Mezioborová spolupráce je zde prvořadá [3, 4]. Proces nutriční péče je graficky znázorněn v tzv. modelu nutriční péče. Obsahem tohoto cyklu jsou čtyři na sebe navazující kroky: nutriční hodnocení, nutriční diagnóza, nutriční intervence a nutriční monitoring a evaluace [5]. Kritickým krokem procesu je stanovení nutriční diagnózy, pro jejíž popis se využívá tzv. PES tvrzení. PES tvrzení stručně a jednoznačně popisují konkrétní nutriční problémy pacienta/klienta [2]. Proces nutriční péče zobrazuje práci nutričního terapeuta jako neustálou aktivní činnost, při které využívá dovednost kritického myšlení. Okamžitě reaguje na aktuální změny v nutričních potřebách pacienta/klienta, přehodnocuje jeho nutriční stav, průběžně zaznamenává získaná data do elektronického systému dokumentace a vyhodnocuje je [2]. Výživa je jednou z oblastí zdravotní péče, někdy však zanedbávaná. Není jí věnována dostatečná pozornost, ačkoli hraje významnou roli ve všech aspektech našeho zdraví [4, 6]. Podvýživa zůstává v nemocnicích často bez povšimnutí, je pozdě diagnostikována nebo nedostatečně léčena [7]. Cílem bakalářské práce je přiblížit nový pohled na proces nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy, jejichž zavedení do praxe by mohlo přispět ke zvýšení úrovně poskytované nutriční péče o pacienty v českém zdravotnickém systému, a nejenom tam.
1
Označení pacient/klient zahrnuje – jednotlivé pacienty a klienty a skupiny pacientů/klientů, rodiny, populace.
10
Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Náplní teoretické části je vysvětlit metodu procesu nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy a seznámit s jejím významem. Na jednotlivých krocích procesu nutriční péče je vysvětlena jeho metoda použití a je objasněn význam a náplň jednotlivých kroků a pojmy související s nimi. Aplikace nutričního procesu do praxe zobrazuje praktická část bakalářské práce, která obsahuje
tři
kazuistiky
zpracované
pomocí
11
modelu
„proces
nutriční
péče“.
NUTRIČNÍ TÝM
2
Nutriční tým (NT) je multidisciplinární skupina zdravotnických pracovníků, která zodpovídá za úroveň nutriční podpory v nemocnici a jiných zdravotnických zařízeních (domov pro seniory, léčebna dlouhodobě nemocných, ústav pro sociální péči a další). Hlavní funkcí NT je diagnostika nutričního stavu pacienta a následná aplikace vhodné nutriční péče [3, 8]. Nutriční péče představuje organizovanou skupinu aktivit, které slouží k zajištění nutričních potřeb pacienta a účinné léčby [9]. Vyznačuje se rozsáhlou oblastí působnosti, avšak důraz je kladen především u pacientů s umělou výživou, která převažuje na odděleních interny, chirurgie, jednotce intenzivní péče, ORL, neurologie, pediatrie, onkologie a geriatrie [3].
2.1
Úkoly nutričního týmu
Mezi hlavní úkoly nutričního týmu patří zejména aktivní vyhledávání pacientů s malnutricí nebo rizikem jejího vzniku a následné zajištění jejich nutričních potřeb. Důkladné informování pacienta o jeho stavu a léčbě a samozřejmě sledování změn jeho stavu s výživou souvisejících. Důležitou roli hraje taky spolupráce nutričního týmu s ostatními členy zdravotnického personálu a samozřejmě i s farmaceutickým zařízením na přípravě a dodání umělé výživy [3, 8].
2.2
Členové nutričního týmu
Složení NT se liší v závislosti na možnostech nemocnice a potřebách nutričního stavu pacientů [8]. Pro zajištění optimální nutriční péče by se měl NT skládat z vedoucího NT, všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí a samozřejmě z nutričního terapeuta. Nutriční terapeut by měl být zaručenou součástí každé nemocnice. Dalšími nejčastějšími zástupci NT jsou mikrobiolog, farmaceut, biochemik, psycholog a fyzioterapeut. Ale jak jsem již zmínila, sestava odborníků v NT závisí na potřebách pacienta [3]. NT patří k tzv. multidisciplinárním týmům, jejichž fungování je založeno na mezioborové spolupráci, která zajišťuje komplexní péči o pacienta. Výhody této týmové spolupráce pramení především z vysoké profesionality, která je podložena zastoupením různých oborů a společné jednotné dokumentaci [10]. Členové týmu spolu vzájemně komunikují a spolupracují, pravidelně se scházejí a diskutují o daném problému. S pacienty pak komunikují formou tzv. nutričních konzilií [3]. 12
2.2.1 Vedoucí nutričního týmu Vedoucím NT, tzv. nutricionista, je dle vyhlášky č. 185/2009 Sb. lékař s licencí pro klinickou výživu a metabolickou péči, jež je schopen samostatné činnosti. Je zodpovědný za správně vedenou dokumentaci pacienta, zpracování a vyhodnocení dat NT a jejich shromažďování pro vědecké účely. Udržuje dobré vztahy nejen mezi kolegy uvnitř NT, ale i s lékaři na jednotlivých odděleních, kteří se můžou taky podílet na spolupráci [11]. Vedoucí NT má taky dohled nad správným používáním a ošetřováním nástrojů či pomůcek sloužící k aplikaci umělé výživy [3]. 2.2.2 Všeobecná sestra Všeobecná sestra je zdravotnický pracovník, který prostřednictvím ošetřovatelské péče vykonává svou činnost, a to bez odborného dohledu [12].Vzájemná spolupráce mezi medicínou a ošetřovatelstvím je nesmírně důležitá. Zvyšuje úroveň kvality péče o pacienta a uplatňuje se jako důležitý komunikační prostředek jak mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty, tak mezi zdravotníky navzájem [3, 12]. Zdravotní sestra, se specializovanou způsobilostí v oblasti nutriční péče, je tedy další nedílnou součástí NT. Její role většinou spočívá v odběru nutričního screening, sledování a monitoringu změn nutričního stavu pacientů. Musí vykazovat znalosti a dovednosti při práci s parenterální a enterální výživou a přístrojovou technikou využívané NT [3]. 2.2.3 Nutriční terapeut Odbornou způsobilost pro výkon povolání nutriční terapeut vymezuje zákon č. 96/2004 Sb. ze dne 4. února 2004. Uplatněním zákonu se změnil nejen název profese, dříve dietní sestra, ale došlo i k jejímu rozdělení na 2 odborné úrovně dle dosaženého stupně vzdělání – nutriční terapeut a nutriční asistent [13]. Nutriční terapeut je nelékařský zdravotní pracovník, který je způsobilý k samostatné činnosti zdravotnického povolání. Jedná se o absolventa: a)
akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu
nutričních terapeutů, b)
tříletého studia v oboru diplomovaná dietní
sestra na
vyšších
zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, c)
nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný nutriční terapeut na vyšších
zdravotnických školách [13].
13
Nutriční terapeut, který získal svou odbornou činnost absolvováním střední zdravotnické školy v oboru dietní sestra, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005, smí vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po třech letech výkonu práce nutričního terapeuta pod odborným dohledem [13]. Činnost nutričního terapeuta je dle zákonu č. 96/2004 Sb. vymezena v oblasti preventivní péče na úseku klinické výživy a specifické ošetřovatelské péče s cílem uspokojení nutričních potřeb pacientů [13]. Jeho práce u pacienta spočívá v:
odběru a zpracování nutriční anamnézy
hodnocení nutričního stavu
sestavování nutričního plánu či individuální diety s propočtenými
biologickými a energetickými nároky [14] Nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí, dle ustanovení § 56 zákona č.
96/2004 Sb. je označován jako nutriční specialista [13]. Organizuje a poskytuje specializovanou ošetřovatelskou nutriční péči, a to z hlediska jejího plánování, provádění a hodnocení v rámci příslušné specializace. Smí bez dohledu a indikace připravovat informační materiály pro pacienty a zároveň je edukovat, sledovat a vyhodnocovat jejich stav vzniklý z možných komplikací a náhlých příhod, hodnotit kvalitu poskytované péče a vést vzdělávací program v oboru své specializace [13]. V USA se pro profesi nutriční terapeut používá označení dietetics professional neboli dietitian, což v překladu znamená dietetik. Tento termín se ale v ČR nepoužívá.
14
PROCES NUTRIČNÍ PÉČE
3
Poskytování správné nutriční péče správným způsobem pro správného člověka a ve správný čas, to je cílem standardizovaného procesu nutriční péče. Řada studií potvrdila, že kvalitně provedený proces nutriční péče je důležitou součástí léčby, která pak vykazuje lepší možné výsledky [15]. Americká dietetická asociace (dále ADA – Academy of Nutrition and Dietetics) doporučuje zavést NCP do všech zdravotnických zařízení a navrhuje, aby se stal povinnou součástí vzdělávání odborníků na výživu [15]. Podle kanadského výzkumu studie Sophie Desroches et al., je nezbytné pro kvalitní rozvoj teoretických vědomostí a praktických dovedností týkajících se NCP zařadit jeho výuku do studia oboru Nutriční terapeut co nejdříve a pokračovat v ní i nadále ve vyšším studijním programu Tato teze byla v rámci studie zkoumána na vzorku 55 studentů Nutričního oboru, kde byly hodnoceny psychosociální faktory (jako osobní postoj, sebekontrola chování a další), které ovlivňují záměr studentů praktikovat NCP. Metodou výzkumu byla teorie plánovaného chování. Na základě vyhodnocení dotazníků byl nejčastější překážkou pro použití NCP uváděn nedostatek znalostí, na jehož příčinu byla nejčastější odpověď vzdělávací příležitost [15].
3.1
NCP dle ADA
Proces nutriční péče (dále NCP – The Nutrition Care Process) je definován jako standardizovaný proces pro poskytování nutriční péče. Byl založen ADA roku 2002, a to za účelem zvýšení efektivity, důslednosti a kvality nutriční péče a předvídatelnosti výsledků provedené léčby. NCP představuje pro nutriční terapeuty konceptuální ustálenou strukturu pro poskytování nutriční péče. Jeho začlenění do praxe zvyšuje pravděpodobnost lepších výsledků a vyššího uznání nutričních terapeutů mezi ostatními lékaři [15]. NCP je indikován u pacientů, kteří se nachází v nutričním riziku nebo je u nich třeba jen zajistit správnou výživu pro podporu zdraví či jako prevenci nemoci. Aby nedošlo k chybné záměně termínů, je vhodné si ještě definovat pojem léčebná nutriční terapie (dále MNT - The Medical Nutrition Therapy) [15]. MNT byla definována dle ADA jako první metoda propagující výhody výživy při léčbě nemocí. MNT je specifický typ nutriční péče, který spadá do NCP a posuzuje nutriční stav 15
více do hloubky. NCP je konceptuální struktura stanovující konkrétní kroky, kterými se nutriční terapeut při poskytování MNT ubírá [15]. MNT využívá modelu nutriční péče (dále NCPM – The Nutrition Care Process Model) stejně jako NCP, ale u každého problému jiným způsobem. Každý krok MNT je přizpůsoben k určitému druhu služby, např. MNT pro diabetes, Crohnovu chorobu, redukci tělesné hmotnosti atd. [15].
3.2
Standardizovaná terminologie
V roce 2003 ADA vytvořila další nezbytnou součást NCP, tou je tzv. standardizovaná terminologie. Pojmy používané ve všech krocích NCP jsou shrnuty v referenční příručce Mezinárodní dietetická& nutriční terminologie (dále IDNT - International Dietetics & Nutrition Terminology Reference Manual) [15]. Díky důslednému rozvoji NCP se během několika let stanovily standardní termíny pro všechny čtyři kroky procesu. Každý termín má referenční list, který definuje jeho význam a podmínky k použití [15]. Zavedení standardizovaného jazyka umožňuje nutričním terapeutům používat při práci stejnou terminologii, což zpřehledňuje a upřesňuje nejen komunikaci, ale i zdravotnickou dokumentaci [1, 15]. Dokumentace probíhá elektronickou formou, což přispívá k lepší komunikaci o stavu pacienta mezi zdravotnickým personálem [7]. Elektronický systém dokumentace v porovnání s manuálním papírovým zvyšuje účinnost nutriční péče, jak uvádí M. Rossi et al. (2013) na základě kohortní studie provedené v hemodialyzačním centru v Austrálii. Účastněnými bylo 56 dospělých pacientů, kterým byla prvních 6 měsíců poskytována péče standardní dokumentovaná manuálním papírovým způsobem, zbylých 6 prostřednictvím elektronického systému. Hodnocena byla pracovní zátěž, počet IDNT kódů použitých v souvislosti s nutričními diagnózami, počet intervencí, monitorování a hodnocení. Studie prokázala, že ve srovnání s papírovou manuální dokumentací nutriční péče, elektronický systém zlepšil efektivitu celkového stráveného času nutričního terapeuta na konzultaci s pacientem, a to o 13 minut, přičemž bylo vyřešeno i větší množství nutričních diagnóz [15].
3.3
ADA
Společnost ADA neboli Akademie výživy a dietetiky (dříve Americké dietetické sdružení) byla založena v roce 1917 Lenny F. Cooperem a Lulu C. Graves. 16
V čele akademie stojí představenstvo složené z národních vůdců z oblasti výživy a zdraví. ADA je největší světovou organizací profesionálů v oblasti potravin a výživy. Usiluje o zlepšení zdraví národa a rozvoje nutriční profese. K tomuto účelu se snaží dospět mnoha prostředky, např. prostřednictvím svých webových stránek měsíčního časopisu (Journal of the American Dietetic Association) informuje veřejnost o výživě a dietetických profesionálech z celého světa, poskytuje články z výzkumných studií, kritické recenze a další. ADA je uznána Ministerstvem školství USA jako akreditační agentura, která poskytuje vzdělávací bakalářské a magisterské programy pro přípravu nutričních odborníků. Působí zároveň i jako komise pro dietetickou registraci a udělování akreditace a kompetence v dietetické praxi [16]. Každý rok ADA sponzoruje světově největší setkání odborníků z oblasti výživy a potravin zvané The Food & Nutrition Conference & Expo (FNCE). Účastněnými jsou vědci zabývající se výzkumy v oblasti výživy, více než 10 000 registrovaných dietologů, zdravotní pracovníci a další. Obsahem konference jsou především výzkumné a vzdělávací přednášky, panelové diskuze a ukázky kulinářského umění. Jsou zde předváděny nové potravinářské výrobky a vzdělávací materiály o výživě [16].
17
4
MODEL PROCESU NUTRIČNÍ PÉČE
K popisu NCP se používá tzv. model nutriční péče, který znázorňuje jednotlivé kroky NCP. NCPM obsahuje čtyři různé, vzájemně na sebe navazující kroky. Jsou to:
Nutriční zhodnocení (Assessment)
Nutriční diagnóza (Diagnossis)
Nutriční intervence (Intervention)
Nutriční monitoring a evaluace (Monitoring and Evaluation)
Obrázek 1. Model procesu nutriční péče [17] Přestože je NCPM graficky znázorněn jako kruh, ve kterém následující kroky vychází z předchozích, nemusí se vždy jevit jako lineární. Neboť rozhovory s pacientem přináší stále nové a nové informace o jeho stavu, a tudíž je třeba se k předchozím krokům vrátit a upravit již stanovenou diagnózu či přehodnotit nastavené cíle. Proces nutriční péče je tedy dynamický děj, který reaguje na změny vzniklé v průběhu realizace procesu nutriční péče [15]. 18
NCP nepředstavuje pouze jeden cyklus, ale může se skládat z cyklů několika, je – li třeba. Může být také ukončen kdykoliv, ale snahou je dosáhnout stanoveného nutričního cíle. Vždy závisí na potřebách pacienta [15, 18].
4.1
Centrální jádro
Ve středu nutričního modelu je umístěna samotná podstata NCP. Tzv. centrální jádro, v němž je uložen vztah mezi pacientem/klientem a nutričním terapeutem. Tento vztah, nezbytný pro jejich vzájemnou spolupráci, je ovlivněn mnoha faktory. Ze strany pacientů jsou to především jejich předchozí zkušenosti, ze strany nutričních terapeutů jejich schopnost empatie, dovednost naslouchat, vést a podpořit pacienta. Centrální jádro je obklopeno třemi kruhy – vnitřní, střední a vnější [15].
4.2
Vnitřní kruh
Kruh obklopující centrální jádro obsahuje jednotlivé kroky NCP, o kterých bude podrobněji popsáno v následujících kapitolách [15].
4.3
Prostřední kruh
Prostřední kruh zobrazuje schopnosti nutričních terapeutů, které jsou jimi vnášeny do NCP.
Dietetické znalosti
Dovednosti a kompetence
Kritické myšlení
Spolupráce
Komunikace
Důkazy podložené praxí
Etický kodex [15]
Velmi důležitou schopností je umění kritického myšlení. V nutriční péči existují taky standardy při poskytování péče, ale nutriční terapeut by měl být k nim vždy kritický a zohledňovat i jiné aspekty k poskytnutí vhodné nutriční péče. Nutriční terapeut by měl pracovat na základě vlastních zkušeností a vědomostí získaných z praxe a vzájemně je propojit s vědeckými poznatky [15].
19
4.4
Vnější kruh NCPM
Vnější kruh představuje environmentální faktory životního prostředí, které významně ovlivňují schopnost pacienta těžit z intervencí NCP [15].
Nastavení vhodného postupu
Systémy zdravotní péče
Systémy sociální
Ekonomie
Je nezbytné, aby nutriční terapeuti sami posoudili, jakým směrem uvedené faktory ovlivňují postup a výsledky péče [15].
4.5
Podpůrné systémy
Mezi podpůrné systémy patří nutriční screening a nutriční doporučení. Přestože tyto služby nejsou součástí NCP jako takového, představují jeho důležitý předstupeň, který jej zahajuje [15]. Nutriční screening slouží k vyhledávání pacientů, kteří se nachází v malnutrici nebo v jakémkoliv nutričním riziku. Hraje velmi důležitou roli v NCP. Identifikuje nutriční stav pacienta a zahajuje tak jeho nutriční péči [15]. Měl by být jednoduchý a rychlý, uskutečněn co nejdříve, nejlépe do 24 hodin od přijetí pacienta/klienta. Jehož stav je během hospitalizace třeba i nadále sledovat [7]. Existuje několik tzv. screeningových nástrojů pro odhalení pacienta v riziku malnutrice. V praxi se nejčastěji používají nástroje Malnutrition Screening Tool (MST), Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA - SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) a Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) [19]. Nejlépe hodnoceným nástrojem je NRS (Nutrition Risk Screening) vypracován roku 2003 společností ESPEN [19]. Mezi kritéria pro výběr vhodných screeningových nástrojů patří vysoký stupeň validity, citlivost při vyhledávání rizikových pacientů, rychlost a jednoduchost praktického provedení [7]. Screeningový proces nevyžaduje v každém případě účast nutričního terapeuta, provádí jej různí zdravotní pracovníci, a proto nepatří mezi kroky NCP, a není tedy přímou součástí NCPM. Požadavky pro efektivní screening k zajištění nutričních potřeb pacientů jsou přesnost a efektivita [15]. Přesnost, pro:
specifičnost – identifikace pacientů v riziku 20
citlivost - identifikace pacientů, u kterých není znám stav
pozitivní a negativní předpověď
Efektivita pro vyšší pravděpodobnost pozitivních výsledků [15] Výsledky screeningového vyšetření jsou potom dokládány do dokumentace a elektronického zdravotnického záznamu, což přispívá k lepší komunikaci o stavu pacienta mezi zdravotnickým personálem [7]. Správně vedená dokumentace je nezbytnou součástí NCP. Jedná se o neustále probíhající proces, který podporuje všechny kroky NCP [15]. Pokud u pacienta nebylo prokázáno riziko malnutrice, zůstává v rukou lékaře a po určité době hospitalizace, např. po týdnu, je vhodné pacienta podrobit rescreeningu [7]. Pokud jsou výsledky screenigového vyšetření pozitivní, dostává se pacient do péče nutričního terapeuta a stává se účastníkem NCP [15].
4.6
Výstupy
Systém výstupů spravuje data v celém NCP. V prvních třech krocích NCP sleduje a hodnotí jejich průběh a ve čtvrtém kroku hodnotí dosažené výsledky. Jeho hlavním cílem je zlepšit kvalitu nutriční péče do budoucna, a to na základě získaných dat, jejich shromažďováním, rozborem a srovnáváním s obecnými standardy [20]. Výsledky se pak použijí k určení účinnosti nutriční péče. Tento systém je opět zařazen mimo NCPM [18].
21
NUTRIČNÍ HODNOCENÍ
5
Nutriční hodnocení (dále NA – Nutrition Assessment) je systematický proces, který slouží k získání, ověření a interpretaci informací, které jsou potřebné pro identifikaci významnosti a příčiny nutričních problémů [9]. NA je nelineární dynamický proces, který shromažďuje data získané jak při vstupním hodnocení, tak i z průběžného přehodnocování. Získané informace jsou pak porovnávány s referenčními hodnotami [2]. Na základě NA by měl být nutriční terapeut schopen určit nutriční problém [2]. NA poskytuje základ pro správné nastavení druhého kroku NCP, stanovení nutriční diagnózy [9].
Rozdíl mezi NA a nutričním screeningem Nutriční screening identifikuje pacienty trpící malnutricí nebo nacházející se v riziku malnutrice. NA určuje závažnost tohoto rizika a jeho příčiny [18].
5.1
Metody NA
Data z nutričního hodnocení můžeme rozdělit do čtyř oblastí:
Antropometrické vyšetření
Biochemické a laboratorní vyšetření
Klinické vyšetření
Nutriční anamnéza [21]
5.1.1 Antropometrické vyšetření Při antropometrickém vyšetření se zjišťují jak fyzikální parametry těla (výška/u dětí délka, aktuální a obvyklá tělesná hmotnost, obvod hlavy u dětí, obvod pasu/event. boků, obvod paže, tloušťka kožních řas), tak i jeho složení (obsah tělesné tukové tkáně, vody, svalové a kostní hmoty) [8]. Pro získání uvedených údajů se využívá různých metod jako vážení pod vodou (hydrodenzitometrie), magnetická rezonance, bioelektrická impedance, duální rentgenová denzitometrie (DEXA) a další [18]. Výsledky jsou poté porovnávány se standardy [8].
22
Antropometrické měření se využívá k hodnocení nutričního stavu [18]. Volba metody vyšetření se liší věkem, někdy i pohlavím nebo etnickým původem a nutričním stavem jedince [21]. Pomocí antropometrického vyšetření může být identifikována pouze závažnost podvýživy, nikoli nedostatek konkrétních živin [21]. Získané údaje slouží jako citlivé indikátory zdraví, vývoje a růstu u dětí [18]. Výhodou antropometrického vyšetření je poskytování informací o historii nutričního stavu jedince, které jiná metoda vyšetření neumožňuje [21]. 5.1.2 Biochemické a laboratorní vyšetření Biochemické testy neboli tzv. biomarkery poskytují objektivnější a přesnější informace o nutričním stavu než ostatní metody NA. Oproti antropometrickému vyšetření mají ještě tu výhodu, že dovedou mnohem dříve odhalit přítomnost nutričního deficitu [18]. Pomocí biochemických a laboratorních metod se vyšetřuje složení krve, moči, stolice nebo jiných tělesných tkání, které úzce souvisí s výživou [8]. Biomarkery můžeme rozdělit na biomarkery statické a funkční. Statické testy hodnotí specifické metabolity v tělních tekutinách, tkáních, moči aj. a funkční biochemické testy hodnotí jejich množství [21]. Dle standardizované terminologie jsou laboratorní hodnoty rozděleny do několika oblastí: acidobazická rovnováha (elektrolytový a ledvinový profil), profil esenciálních mastných kyselin, gastrointestinální profil, glykemický/endokrinní profil, zánětlivý profil, lipidový profil, metabolický profil, profil minerálních látek, hodnocení nutriční anemie, bílkovinný profil (albumin, prealbumin, transferin a celková bílkovina), močový profil a vitaminový profil [2]. 5.1.3 Klinické vyšetření Klinické vyšetření nutričního stavu spočívá v odběru podrobné anamnézy pacienta, pečlivém fyzikálním vyšetření a interpretaci příznaků a symptomů spojených s nutričním problémem [18]. Klinický příznak je objektivní, měřitelný znak, pozorovatelný lékařem, o kterém si pacient často ani není vědom, např. zvýšený krevní tlak. Zato symptom je chápán jako subjektivní pocit pacienta (nevolnost), který nelze pozorovat či změřit [18]. Při klinickém vyšetření se hodnotí dynamika změn tělesné hmotnosti, jejíž pokles zvyšuje riziko pooperačních komplikací, hojení ran, vzniku infekce; disproporcionalita tělesného tuku
23
(androidní a gynoidní typ obezity); barva kůže; kožní turgor; přítomnost otoků; defekty na kůži (např. kožní koutky) a sliznici (např. krvácení dásní) [18].
5.2
Průběh NA
Prvním krokem při NA je odběr lékařské anamnézy. Anamnéza (z řec. anamnesis rozpomínání) je soubor informací týkající se zdravotního stavu vyšetřované osoby. Anamnéza shrnuje informace z několika oblastí: 1.
Osobní údaje
Osobní anamnéza slouží k identifikaci pacienta. Obsahuje jméno a příjmení vyšetřovaného, pohlaví, rodné číslo, adresu, telefonní kontakt, v případě hospitalizace důvod přijetí. 2.
Nynější onemocnění
Vypovídá o aktuálních obtížích vyšetřovaného. 3.
Osobní anamnéza
Osobní anamnéza obsahuje předchorobí s uspořádáním onemocnění od narození po současnost, prodělané operace, chemoterapie či radioterapie. Zaměřuje se na onemocnění všech tělesných systémů. 4.
Rodinná anamnéza
Zjišťuje zdravotní stav příbuzných vyšetřované osoby a výskyt dědičných onemocnění. U členů rodiny, kteří zemřeli, se zaznamenává věk a příčina úmrtí. 5.
Alergie
Údaje o alergiích vyšetřovaného, ať už na potraviny, léčiva a jiné podněty. 6.
Farmakologická anamnéza
Souhrn užívaných léčiv a doplňků stravy. 7.
Abúzus
Abúzus alkoholu, cigaret, drog a jiných návykových látek. 8.
Gynekologická anamnéza
Gynekologická anamnéza je nedílnou součástí anamnézy u žen. Obsahuje informace o menstruačním cyklu, počet porodů, potraty, možné gynekologické operace a užívání hormonální antikoncepce. 9.
Pracovní a sociální anamnéza
Pracovní prostředí může být v kauzální souvislosti s některými onemocněními nebo modifikovat jejich průběh. Dále obsahuje údaje o dosaženém vzdělání, zaměstnání a výši platu nebo důchodu, rodinném stavu a fyzické aktivitě nemocného [22, 23]. 24
Poté následuje odběr anamnézy nutriční, která shromažďuje informace o stravovacích návycích pacienta: Změny tělesné hmotnosti Příklad obvyklého denního stravovacího režimu – čas, místo, společnost Apetit Salivace/suchost v ústech Schopnost polykat/žvýkat Dyspeptické obtíže Obtíže po jídle Potravinové preference/averze Změna chuti/čichu Potravinové alergie/intolerance Nevolnost/zvracení Vyprazdňování – průjem, zácpa, steatorea + flatulence Suplementace vitaminů a minerálních látek Užívání alkoholu, cigaret a jiných návykových látek Dietní omezení Operace/chronické onemocnění týkající se gastrointestinálního traktu (dále GIT) Zkušenosti s dietami Záznam stravy Schopnost nakoupit si a připravit jídlo Schopnost platit za zdravotní péči [18] Posledním krokem NA je aplikace tzv. Subjective Global Assessment (dále SGA). SGA je metoda pro hodnocení nutričního stavu. Na rozdíl od tradičních metod, které kladou důraz především na antropometrické a biochemické vyšetření, SGA je založeno na pacientově anamnéze a fyzikálním vyšetření. Nutriční terapeut hodnotí ztrátu tělesné hmotnosti, změny v obvyklém způsobu stravování a přítomnost významných GIT problémů. Při fyzikálním vyšetření se pokládají za významné tři ukazatele: ztráta podkožního tuku, svalová slabost, přítomnost otoků či ascitu [18].
25
5.3
Standardizovaná terminologie NA
Získané informace během NA jsou členěny do 5 kategorií, tzv. domén: 1. Nutriční anamnéza (Food/Nutrition – Related History) 2. Antropometrické měření (Anthropometric Measurement) 3. Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures) 4. Problémy související s výživou (Nutrition – Focused Physical Findings) 5. Anamnéza (Client History) [2]. 5.3.1 Nutriční anamnéza (Food/Nutrition - Related History, FH) a) Příjem stravy a jednotlivých živin
Příjem energie, stravy a nápojů, bioaktivních látek (alkohol, kofein,
psyllium, β - glukany apod.), enterální a parenterální výživa
Příjem tuku a cholesterolu, bílkovin, sacharidů, vlákniny, vitaminů,
minerálních látek a stopových prvků [2] b) Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování (místo, společnost, atmosféra apod.) [2] c) Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy
Léky na předpis/volný prodej, zneužívání léčiv, alternativní medicína [2]
d) Znalosti, přesvědčení, postoje
Znalosti a dovednosti související s potravinami a výživou (např. oblasti a
rozsah znalostí/dovedností)
Přesvědčení a postoje (motivace, odhodlanost změnit výživové chování,
stravovací preference, pocity, sebedůvěra apod.) [2] e) Chování
Dodržování doporučení (míra dodržování výživových doporučení uváděná
pacientem/klientem, pravidelné návštěvy nutričního terapeuta apod.)
Vyhýbavé chování (vyhýbání se určitým potravinám, omezování množství
stravy, příčiny vyhýbavého chování)
Záchvatovité přejídání a purgativní chování
(purgativní chování,
záchvatovité přejídání)
Chování během jídla (délka trvání stravování, vyplivování jídla apod.)
Sociální síť (schopnost získání a využití podpory sociálního okolí) [2]
26
Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících
f)
s jídlem a výživou
Účast na nutričních programech (splnění kritérií do zařazení vládních
programů, účast ve vládních programech apod.)
Dostupnost
nezávadné
stravy/vody
(dostupnost
obchodů,
vhodné
stravovací zařízení, vhodný způsob uchování potravin, dostatečná dekontaminace vody apod.)
Dostupnost pomůcek souvisejících s příjmem potravy a zajištěním výživy
(přístup k přístrojům a pomůckám usnadňující přípravu a příjem stravy) [2] g) Fyzická aktivita a tělesné funkce
Kojení (zahájení kojení, délka kojení problémy při kojení apod.)
Činnosti všedního života spojené s výživou (fyzická schopnost vykonávat
úkony pro přípravu stravy a samostatné konzumace stravy, potřeba asistence při konzumaci stravy apod.)
Tělesná aktivita (tělesná aktivita v minulosti, frekvence a intenzita tělesné
aktivity, typ tělesné aktivity, čas strávený sezením apod.)
Faktory ovlivňující fyzickou aktivitu (bezpečnost okolního venkovního
prostředí, vhodnost terénu blízkého okolí pro chůzi, dostupnost sportovních zařízení/programů apod.) [2] h) Pohled pacienta/klienta na změny a opatření souvisejících s výživou
Kvalita života v oblasti výživy (odezva na změny kvality života v oblasti
výživy) [2] 5.3.2 Antropometrické měření (Anthropometric Measurement, AD) Výška/délka, tělesná hmotnost aktuální a obvyklá, změny tělesné hmotnosti v čase, BMI, ukazatelé růstu pomocí percentilových grafů, tělesné složení [2] 5.3.3 Biochemické údaje, zdravotní testy (Biochemical Data, Medical Tests, and Procedures, BD) Acidobazická
rovnováha
(pH
arteriální/žilní
krve,
hydrogenuhličitany
v arteriální/žilní krvi apod.) Elektrolyty a ledvinový profil (sodík, draslík, hořčík, vápník, fosfor, kreatinin, rychlost glomerulární filtrace apod.) Profil esenciálních mastných kyselin (poměr trieny/tetraeny) Gastrointestinální profil (amyláza, lipáza, ALT, AST, GGT apod.) 27
Glykemický a endokrinní profil (glykemie nalačno/náhodná, hladina kortizolu, funkce štítné žlázy – TSH, T4, T3 apod.) Zánětlivý profil (CRP) Lipidový profil (celková hladina cholesterolu, HDL, LDL, TAG apod.) Metabolický profil (klidový energetický výdej, respirační kvocient) Profil minerálních látek (měď, jód, zinek, selen apod.) Hodnocení nutriční anémie (hemoglobin, hematokrit, počet erytrocytů, ferritin, transferrin, homocystein, foláty, B12 apod.) Bílkovinný profil (albumin, prealbumin, transferin apod.) Močový profil (zbarvení, zápach, osmolalita, množství moče apod.) Vitaminový profil (vitamin A, vitamin C, vitamin D, vitamin E, thiamin, riboflavin apod.) [2] 5.3.4 Problémy související s výživou (Nutrition – Focused Physical Findings, PD) Doména s názvem Problémy související s výživou zahrnuje poznatky z hodnocení všech tělesných systémů, informace o množství svalové hmoty, podkožního tuku, stavu chrupu a dutiny ústní, schopnosti polykat, stavu kůže a další [2].
5.4
Srovnávací standardy (Comparative Standards)
Shromážděné informace se srovnávají s referenčními hodnotami. Na základě čehož se vyhodnotí přítomnost/závažnost nutričního problému. Srovnávají se především tyto oblasti: potřeba energie, makronutrientů (tuky, sacharidy, proteiny), mikronutrientů (vitaminy, minerální látky), vody, vlákniny a antropometrické hodnoty - konkrétně doporučení pro tělesnou hmotnost, tělesné obvody, hodnocení růstu a tělesné hmotnosti dětí pomocí percentilových grafů, tloušťku kožních řas a BMI [2].
5.5
Zdroje dat pro NA
Základní zdroj informací představuje bezpochyby rozhovor nutričního terapeuta se samotným pacientem/klientem. Druhou možností je nahlédnutí do lékařských záznamů. V případě zdravotní neschopnosti pacienta/klienta lze informace doplnit od jeho blízkých příbuzných či ošetřujícího personálu [2, 15]. Dalšími užitečnými zdroji dat nutričního hodnocení větší skupiny jedinců mohou být statistické údaje, epidemiologické studie nebo skupiny respondentů sloužící jako reprezentativní vzorek [2, 15]. 28
5.6
Složky NA
Při shromažďování dat nutriční terapeut směřuje svou pozornost do určitých oblastí: Kontrola příjmu potravy Hodnocení zdravotního stavu/onemocnění Hodnocení psychologických, funkčních a behaviorálních faktorů souvisejících s přístupem potravin, jejich výběrem a přípravou Hodnocení znalostí pacienta/klienta a jeho ochoty se učit Identifikace standardů, podle nichž jsou data srovnávána Určení možných problematických oblastí, které by mohly negativně ovlivnit stanovení nutriční diagnózy [2, 15]
5.7
Kritické myšlení ve fázi NA
Pro důkladné provedení fáze NA by měl nutriční terapeut umět zjistit vhodné informace, které co nejvíce popisují nutriční stav pacienta. Pro jejichž sběr musí volit vhodné nástroje a metody a umět je správně použít. Ze zjištěných informací by měl dále umět vybrat data důležitá a relevantní, a umět je správně roztřídit [15]. Závěrem je třeba, aby se nutriční terapeut správně rozhodl o přítomnosti nutričního problému a jeho závažnosti [15]. Informace získané při NA jsou důležité pro nastavení vhodného nutričního plánu pro pacienta/klienta. Tento plán určuje nutriční terapii/léčbu, metody a nástroje nutričního monitoringu a hodnocení [24].
5.8
Dokumentace NA
Závěrečnou fází NA je správně stanovená dokumentace o pacientovi/klientovi. Tato kvalitně sestavená dokumentace poskytuje aktuální a přesná data o jeho nutričním stavu [2]. Dokumentace NA by měla obsahovat: Datum a čas hodnocení Shromáždění vhodných dat a jejich porovnání s normami Změny v chování a chápání pacienta/klienta Důvod pro změnu/zrušení
pokud není potvrzena existence nutričního problému
pokud se při počátečním/navazujícím hodnocení zjistí, že další nutriční
péče stav nezlepší [2, 9].
29
NUTRIČNÍ DIAGNÓZA
6
Nutriční diagnóza (dále ND – Nutrition Diagnosis) je kritickým krokem NCP. Účelem ND je přesný a jednoznačný popis nutričního problému [2]. Pro identifikaci nutričního problému slouží data, která byla shromážděna během prvního kroku NCP, nutričního hodnocení. Na základě analýzy těchto dat se pomocí standardizované terminologie stanoví vhodná ND [2].
Rozdíl mezi nutriční diagnózou a klinickou diagnózou Důležité je upozornit, že ND se liší od diagnózy klinické. Klinická diagnóza představuje určitý postup, který na základě klinických příznaků a symptomů, výsledků diagnostických testů nebo relevantních dat získaných při nutričním hodnocení vede k závěrečné identifikaci nemoci, která se u pacienta/klienta vyskytuje. Správně nastolená diagnóza umožňuje zvolit vhodnou léčbu. Příkladem klinické diagnózy je např. hypertenze [2, 9]. Nutriční diagnóza identifikuje specifický nutriční problém, který může vést ke vzniku nemoci nebo být podmínkou jejího vzniku. Primární zodpovědnost za léčbu nutričního problému spadá do rukou nutričního terapeuta. Příkladem nutriční diagnózy je např. nadměrný příjem soli [2, 9].
6.1
Standardizovaná terminologie ND
ADA určila celkem 70 standardizovaných termínů k popisu nutričního diagnóz [18]. Ke každému termínů byl vytvořen referenční list, jehož obsahem je definice nutričního problému, možná příčina a hlavní příznaky nebo symptomy, kterými se projevuje [2]. Pro zajištění přehledné dokumentace jsou jednotlivé termíny označeny číselným kódem a dále jsou roztříděny do třech kategorií (domén), ve kterých se dále třídí do jednotlivých tříd [18]. 1. Doména: Nutriční příjem (Intake) Doména slouží ke srovnání aktuálního množství přijaté stravy/živin s doporučeným množstvím [2]. Uvádí aktuální problém z hlediska příjmu energie, živin (tuk a cholesterol, bílkoviny, sacharidy a vláknina, vitaminy a minerální látky), tekutin, bioaktivních látek
30
(alkohol, doplňky stravy, přísady do pokrmů, …) a umělé výživy (enterální a parenterální výživa) [18]. 2. Doména: Klinická diagnostika (Clinical) Doména zahrnuje nutriční problémy, které se negativně projevují na zdravotním stavu pacienta/klienta, např. neúmyslná ztráta tělesné hmotnosti, dysfagie, interakce léčiv s potravinami a další. Nutriční problémy jsou pak dle charakteru rozděleny do třech tříd [2, 15]. 1. Funkční – změny v psychické a mechanické funkci organismu 2. Biochemická – změny v metabolismu živin 3. Tělesná hmotnost – změna tělesné hmotnosti ve srovnání s tělesnou hmotností obvyklou nebo požadovanou [2, 15]. 3. Doména: Chování a prostředí (Behavioral - Environmental) Doména uvádí spojitost nutričního problému s pacientovými/klientovými vědomostmi, přesvědčením, dostupností potravin a další [18]. 1. Třída: Znalosti a postoje, které jsou oznámeny, sledovány a zavedeny do dokumentace 2. Třída: Fyzická aktivita a tělesné funkce uvádí informace o fyzické aktivitě, sebe - péči kvalitě života 3. Třída: Bezpečnost a dostupnost potravin [2]
6.2
Dokumentace ND
Kvalitní dokumentace ND by měla být jednoduchá, jasná a stručná, založená na spolehlivých a přesných údajích získaných ve fázi NA. Měla by být neustále aktualizována [2]. Zápis do dokumentace je probíhající proces, který zahrnuje všechny kroky v NCP. Pro popis ND se využívá tzv. PES tvrzení [15].
6.3
PES tvrzení
PES tvrzení jsou jednoduché výstižně formulované věty, které slouží k popisu nutričního problému/nutriční diagnózy [18]. Každé PES tvrzení musí být jasné, stručné, přesné a jednoznačné. Je specifické pro konkrétního pacienta/klienta a je aktualizováno v závislosti na změnách jeho potřeb. Musí být 31
konkrétní, spojené vždy jen s jedním problémem a uvedenou etiologií. Musí být založené na spolehlivých a přesných datech. PES tvrzení doplňují medicínskou diagnózu [18]. P jako stanovený nutriční Problém neboli nutriční diagnóza. Popisuje změnu v nutričním stavu pacienta/klienta, za jejíž léčbu zodpovídá nutriční terapeut [18]. E shrnuje faktory, které se podílejí na Etiologii nutričního problému a udržují jej. Jasně určená etiologie směřuje nutričního terapeuta k navržení správné nutriční intervence. Uvádí se slovy „ způsobený … “ [18]. S značí Symptomy a klinické příznaky, kterými se nutriční problém projevuje a upozorňují tak na jeho existenci. Tato subjektivní a objektivní data, jimiž se projevuje nutriční problém, jsou získávána během NA a určují zaměření nutričního monitoringu a evaluace během intervence. Uvádí se slovy „ jak vyplývá z… “ [18]. PES tvrzení se skládá ze tří složek: začíná označením nutričního problému, za kterým následuje jeho pravděpodobná příčina a končí uvedením klinických příznaků a symptomů, kterými se nutriční problém projevuje. Formát pro PES tvrzení je „ (Nutriční problém)způsobený…(etiologie), jak vyplývá z …(projevy).“ [2]. Ukázka PES tvrzení Nevhodné PES tvrzení Změněné hodnoty krevních testů spojené s výživou způsobené krvácením do GIT, jak vyplývá z anamnézy a snížených hodnot hemoglobinu a hematokritu. → Může nutriční terapeut léčit krvácení do GIT? Vhodně sestavené PES tvrzení Nedostatečný příjem železa způsobený zvýšenými potřebami v důsledku GIT krvácení, jak vyplývá z lékařské anamnézy, záznamu stravy, sníženého počtu erytrocytů a sérového ferritinu [2]. Další příklady PES tvrzení Nadměrný příjem energie (problém) způsobený častou konzumací tučné stravy ve fast food restauracích (etiologie), jak vyplývá z hodnot zvýšeného krevního cholesterolu (projevy). Nevhodné stravovací návyky (problém) způsobené neopodstatněným přesvědčením o výživě (etiologie), jak vyplývá z uvedení užívání laxativ po jídle a tvrzení, že některé kalorie nejsou absorbovány při použití projímadel (projevy). Obtížné polykání (problém)způsobené komplikacemi po mozkové příhodě (etiologie), jak vyplývá z výsledků z testů polykání a poukazování na dušení nebo přítomností dušení při jídle (projevy) [2]. 32
6.4
Kritické zamyšlení ve fázi ND
Nutriční terapeut by měl být schopen vyhledávat vztahy mezi údaji charakterizující nutriční problém a možnou příčinou. Jednoznačně a přesně formulovat nutriční problém a vyzdvihnout jeho důležitost, pokud má významný vliv na zdraví pacienta/klienta [2, 15].
33
NUTRIČNÍ INTERVENCE
7
Nutriční intervence (dále NI – Nutrition Intervention) představuje specifický soubor činností, které vedou ke zlepšení nebo odstranění nutričního problému [18]. Je to záměrná, plánovaná činnost s cílem navození změn v nutričním příjmu, znalostech, chování a prostředí u pacienta/klienta [2].
7.1
Průběh NI
NI se skládá ze dvou složek, a to plánování a realizace. Než ale započne plánování NI, předchází jí ještě jeden důležitý proces, a tím je samotný výběr NI [15]. Správně zvolená NI totiž nastavuje vhodné podmínky pro sledování nutričního stavu pacienta/klienta, jeho pokroků či zlepšení a možnost měření výsledků [2]. NI by měla být v souladu s lékařskou diagnózou a odpovídat stavu a možnostem pacienta, jinak řečeno její cíle by měly být reálné [15]. 7.1.1 Plánování NI Prvním krokem NI je správně formulovat a stanovit akční plán, který povede k pozitivní změně nutričního stavu pacienta/klienta. Tento krok vychází z ND, která vypovídá o závažnosti nutričního problému. Pro nastavení efektivní intervenční strategie je nutné se zaměřit na etiologii nutričního problému. A z většího počtu nutričních diagnóz je třeba upřednostnit ty, které vypovídají o závažnějším problému [2]. Pro nastavení pacientovy DDD energie, živin a naplánování stravy je třeba použít nejaktuálnější referenční normy a praktické nutriční příručky s vědecky podloženými doporučeními a standardy [21]. Aplikovaná doporučení spolu se stručným popisem zdravotního stavu pacienta/klienta a nutriční diagnózy, jsou zapsána do prohlášení zvaného nutriční předpis. Jakmile je nutriční předpis sepsán, mohou být stanoveny konkrétní strategie a cíle intervence [18]. Cíle NI by měly být stanoveny ve spolupráci s pacientem/klientem, a to konkrétně pro jeho individuální potřeby. Měly by být reálně dosažitelné, časově definované (zda se jedná o proces na krátké období, např. do příštího sezení nebo na delší dobu) a měřitelné (díky čemuž jsou lépe sledovány změny) [18].
34
7.1.2 Realizace NI Realizace NI je akční fází celého NCP, neboť v tomto kroku dochází k poskytnutí všech naplánovaných akcí, tj. samotné péče pro pacienta/klienta. Nutriční terapeut také nadále pokračuje ve sběru potřebných informací o nutričním stavu pacienta/klienta, neustále kontroluje, zda indikovaná péče splňuje požadované výsledky, pakliže nesplňuje, dle potřeb pacienta/klienta ji aktualizuje. Po všechny kroky NI je důležitá komunikace nejen se samotným pacientem/klientem, ale i s ostatními členy NT, případně s ošetřující osobou pacienta, rodinou aj. [15].
7.2
Standardizovaná terminologie NI
Terminologie NI je užitečným sjednocujícím nástrojem pro sestavování strategií a cílů této fáze NCP. Zajišťuje vedení přehlednější dokumentace a lepší komunikaci mezi odborníky NT zastupující různé zdravotnické obory. Termíny užívané ve fázi NI jsou uspořádány do čtyř domén [2]. 1. Dodání stravy a/nebo živin (Food and/or NutrientDelivery) Doména
obsahuje
všechny
intervence,
jejichž
předmětem
je
poskytnout
pacientovi/klientovi stravu a živiny (denní porce jídla včetně svačin, enterální a parenterální výživa) [2]. 2. Nutriční edukace (Nutrition Education) Shrnuje termíny, které se používají při edukaci nebo školení pacienta/klienta za účelem většího osvojení dovedností nebo rozšíření znalostí v oblasti výživy. Pacient/klient by si pak měl být schopen sám a dobrovolně řídit a upravovat svou stravu, chování, ale i fyzickou aktivitu, a to vše za účelem zlepšení svého zdraví a jeho udržení [18]. 3. Nutriční poradenství (Nutrition Counseling) Jedná se o podpůrný proces, který je charakterizován vzájemnou spoluprácí mezi nutričním terapeutem a pacientem/klientem. Nutriční terapeut využívá asistence pacienta/klienta při výběru priorit, vytyčení cílů a nastavení akčního plánu, který by jej měl přimět převzít větší zodpovědnost za své zdraví a péči o něj [18]. 4. Koordinace nutriční péče (Coordination of Nutrition Care) Doména zahrnuje činnosti jako konzultace či koordinace nutriční péče s ostatními zdravotnickými institucemi, které mohou být nápomocné při řešení nutričního problému. Pro každou NI byly opět vytvořeny referenční listiny s danou terminologií. Obsahem referenčních listin je označení NI, její definice, podrobný popis akčního plánu a poskytované péče a nutriční diagnózy, ze kterých dané NI vychází [2]. 35
7.3
Zdroje dat pro NI
Užitečnými „nástroji“ pro nastavení NI jsou aktuální všeobecná výživová doporučení a standardy, nutriční příručky a protokoly získané ze současných výzkumů. Při komunikaci s pacientem/klientem je třeba zvolit vhodné edukační metody, které odpovídají jeho úrovni vzdělání a znalostí. Další vhodnou technikou pro lepší spolupráci mezi nutričním terapeutem a pacientem/klientem je kognitivně behaviorální terapie, která zvyšuje motivaci pacienta/klienta, jeho sebepoznání, pozitivní sebeposilování aj. [15].
7.4
Kritické myšlení ve fázi NI
Následující oblasti kritického myšlení, které jsou za potřebí k určení strategií NI jsou: Stanovení priorit a reálných cílů péče Definování základního plánu Interdisciplinární spolupráce Stanovení intervenčních strategií korelujících s potřebami klientů a diagnóz Určení doby a frekvence péče [2]
7.5
Dokumentace NI
Kvalitní intervenční dokumentace by se měla skládat z přesných a aktuálních údajů. Změny navozené v nutričním chování a porozumění pacienta musí být evidovány spolu se změnami klinickými a funkčními [18]. Klasickou součástí dokumentace je opět datum a čas. Dále je třeba zaznamenat: Cíle léčby a očekávané výsledky Doporučované individualizované zákroky Veškeré změny v intervenčním plánu a odůvodnění Ochota pacienta/klienta spolupracovat Použité zdroje a doporučení Další informace o poskytované péči a sledování pokroku [15]
36
NUTRIČNÍ MONITORING A HODNOCENÍ
8
Nutriční monitoring a hodnocení (dále NME – Nutrition Monitoring & Evaluation) je čtvrtým a tudíž i posledním krokem NCP. Náplní této fáze je sledování vývoje nutričního stavu pacienta/klienta, čímž se zabývá zejména proces zvaný nutriční monitoring. Nutriční evaluace hodnotí, do jaké míry byly stanovené cíle NI naplněny. Srovnávají se aktuální hodnoty nutričního stavu pacienta/klienta s hodnotami předchozími, referenčními a požadovanými. Porovnává se úroveň dosažených výsledků s hodnotami relevantními, které jsou požadované pro plnění potřeb pacienta/klienta [15]. Tato fáze je opět fází aktivní. Zahrnuje činnosti jako je aktivní měření a zaznamenávání tzv. nutričních ukazatelů, které jsou relevantní k nutriční diagnóze a intervenčním strategiím. Závěrem NME je zisk výsledků/výstupů. A i když je tento krok posledním krokem NCP, nelze říci, že NCP je tak zcela ukončen. I nadále je třeba sledovat nutriční stav pacienta/klienta, přeměřovat a hodnotit předem nastavená data, a to až do jeho propuštění z rukou zdravotnického personálu [15].
8.1
Průběh NME
Pro sledování nutričního stavu pacienta/klienta a hodnocení dosažených výsledků se využívají především průběžně aktualizované záznamy o zdravotním stavu pacienta/klienta. Vyšetření probíhá formou antropometrického měření, laboratorního vyšetření, dotazníků, osobních rozhovorů či průzkumů, v případě větších skupin pacientů/klientů. Dalšími spolehlivými nástroji ke shromažďování informací jsou praktické příručky založené na důkazech, počítačové programy, tabulky s referenčními standardy a jiné formuláře. V posledním kroku NCP nutriční terapeut vykonává tři důležité činnosti, a to nutriční monitoring, hodnocení a měření [2, 15]. 8.1.1 Nutriční monitoring NM se stejně jako NI zaměřuje na etiologii nutričního problému/nutriční diagnózu [2]. Nutriční terapeut sleduje, zda pacient/klient porozuměl plánu nutriční péče a zda je zvolená intervence prováděna tak jak má. Identifikuje a shromažďuje další pozitivní/negativní změny ve stavu pacienta/klienta a v případě nezaznamenání pokroku uvede důvod. Závěrečné vyhodnocení by mělo být vždy odůvodněné [15].
37
8.1.2 Měření K měření dochází během počátečního hodnocení nutričního stavu pacienta/klienta a při dalším přehodnocování, jak již bylo uvedeno v kroku NA [2]. Pro efektivní sledování a hodnocení stavu pacienta/klienta, nutriční terapeut stanoví tzv. nutriční indikátory (markery) [15]. Nutriční indikátory jsou jasně definované nutriční ukazatele, které nejlépe zobrazují změny nutričního stavu pacienta/klienta, ke kterým došlo v průběhu nutriční péče [15]. Jsou rozděleny do čtyř kategorií [15]. Nutriční stav (nově nabyté vědomosti, změna nutričního chování, změny v příjmu stravy a živin, zlepšení nutričního stavu) Klinický a zdravotní stav (laboratorní hodnoty, tělesná hmotnost, krevní tlak, klinické příznaky a symptomy, infekce, komplikace) Hodnocení zaměřená na pacienta/klienta jako takového, kde se hodnotí kvalita života, spokojenost, samostatnost, nezávislost, funkční schopnosti A nakonec jsou hodnoceny i náklady vynaložené na zdravotní péči a její služby (změna medikace, zvláštní postupy, plánované/neplánované ordinační návštěvy) [15]. Nutriční ukazatele jsou relevantní k definovaným potřebám pacienta/klienta, jeho nutriční diagnóze, intervenčním cílům a výsledkům. Na základě nutričních ukazatelů může nutriční terapeut určit, kde konkrétně v nutričním stavu pacienta/klienta došlo k pokroku a jakého rozsahu. Které části nutriční intervence byly efektivní, a které naopak vyžadují upravit [15]. 8.1.3 Vyhodnocení výsledků Poslední činností NME je samotné vyhodnocení získaných výsledků. Aktuální výsledky jsou porovnávány se stanoveným nutričním předpisem/cílem a referenčními standardy. Hodnotí se vliv všech intervenčních zásahů na celkový zdravotní stav pacienta/klienta [15].
8.2
NME versus NA
NME je v několika směrech velmi podobá NA. V obou krocích nutriční terapeut shromažďuje stejná data, která jsou pak rozřazena do stejných domén a jsou stejně vyhodnocena pomocí stejných kritérií. Jak již bylo uvedeno výše NME obsahuje stejné domény jako NA, ale kromě lékařské anamnézy. Lékařská anamnéza není součástí NME, protože se k ní nutriční péče primárně nevztahuje. Data obsažená v lékařské anamnéze jsou hodnocena pouze na začátku NCP, ve fázi NA, při posuzování stavu pacienta/klienta. Další rozdíl mezi NME a NA je ten, že ve fázi NA jsou údaje shromažďovány a analyzován za 38
účelem sestavení ND a vzápětí i NI. Zatímco ve fázi NME jsou údaje shromažďovány a analyzovány za účelem hodnocení výsledků/výstupů, které jsou při NI získány [18].
8.3
Kritické myšlení ve fázi NME
V kroku NME by měl nutriční terapeut ovládat následující dovednosti. Měl by umět vybrat vhodné nutriční ukazatele a porovnat je s vhodnými referenčními standardy. Na základě získaných výsledků/výstupů by měl určit, zda došlo k pokroku v nutričním stavu pacienta/klienta či ne. Pakliže nedošlo, měl by situaci odůvodnit. Závěrečná hodnocení by měl nutriční terapeut poskytovat společně s odůvodněním a uvedením faktorů, které měli příznivý nebo naopak negativní vliv na léčbu nutričního problému. Závěrem tohoto kroku je třeba, aby nutriční terapeut na základě všech výstupů rozhodl, zda je třeba pokračovat v NCP či je vhodná chvíle pro jeho ukončení [15].
8.4
Dokumentace NME
Během procesů monitorování a hodnocení by měla být vedena přesná a vždy aktuální dokumentace. Měla by poskytovat informace o aktuálním stavu pacienta/klienta, do jaké míry byl naplněn akční plán [15]. Měla by obsahovat následující údaje: Datum a čas Stanovené nutriční indikátory a dosažené výsledky Pokrok směrem k cíli (význam má i nepatrná změna) Příznivé/nepříznivé faktory ovlivňující dosažení pokroku Další pozitivní nebo negativní výsledky Plány do budoucna pro nutriční péči, monitorování a sledování [15].
39
PRAKTICKÁ ČÁST
9
9.1
Cíl
Praktická část zahrnuje tři kazuistiky. Jejím cílem je náhled na reálné uchopení nového pohledu na proces nutriční péče se zaměřením na stanovení nutričních diagnóz s ohledem na individuální potřeby jedince. Cílem práce je také pohled na důkladný odběr nutriční anamnézy dle standardizovaných oblastí nutriční anamnézy.
9.2
Metodika
Do kazuistik byly vybrány dvě ženy a dvanáctiletý chlapec. U jedné z žen a chlapce se celý proces nutriční péče odehrával v domácím prostředí, u druhé ženy z části během hospitalizace v nemocnici a z části v domácím prostředí. Sběr anamnestických dat a 24 – hod recall byl proveden metodou rozhovoru ve třech po sobě následujících dnech. U pacientek/klientek byl vybrán jeden den z víkendu a dva všední dny. Víkendovému dni u dítěte odpovídal den z jarních prázdnin. Při sběru dat se vycházelo z konceptu standardizované nutriční péče dle ADA, jejíž strukturovaný podklad je pro ukázku vyhotoven níže. Referenční hodnoty pro příjem živin byly použity dle doporučení DACH. Strava byla propočtena pomocí nutričního softwaru Alimenta.
40
9.3
Anamnéza LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Osobní údaje
Nynější onemocnění
Osobní anamnéza
Rodinná anamnéza
Alergie
Farmakologická anamnéza
Abúzus
Gynekologická anamnéza
Pracovní a sociální anamnéza
41
NUTRIČNÍ ANAMNÉZA Antropometrické měření
Biochemické údaje, zdravotní testy
Problémy související s výživou
Srovnávací standardy
42
Příjem stravy a jednotlivých živin 1. Den Probuzení Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře Večeře II. Pitný režim Poznámky
2. Den Probuzení Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře Večeře II. Pitný režim Poznámky
3. Den Probuzení Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře Večeře II. Pitný režim Poznámky 43
Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování
Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy
Znalosti, přesvědčení, postoje
Chování
Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících s jídlem a výživou
Fyzická aktivita a tělesné funkce
Pohled pacienta/klienta na změny a opatření souvisejících s výživou
44
NUTRIČNÍ DIAGNÓZA Nutriční problém
Způsobený
Jak vyplývá
NUTRIČNÍ INTERVENCE Nutriční cíl
Intervenční plán
NUTRIČNÍ MONITORING Sledovaná změna nutričního stavu
Hodnocení
45
9.4
Kazuistika I NUTRIČNÍ HODNOCENÍ Lékařská anamnéza
Osobní údaje Jméno: L.K.
Pohlaví: Žena
Věk: 66 let
Nynější onemocnění Diagnostikovaná Meniérova choroba, ušní šelesty v pravém uchu – tinnitus, esenciální (primární) hypertenze, percepční (sensorineurální) nedoslýchavost (porucha sluchu pravého ucha) a uvolněný tračník. Uvádí bolest krční páteře a časté nutkání k močení. Osobní anamnéza Roku 2012 operace křečových žil levé dolní končetiny. Meniérova choroba společně s ušními šelesty v pravém uchu diagnostikována roku 2009. Od té doby minimálně jednou ročně se objevují záchvaty v podobě točení hlavy, zvracení a zvýšeného krevního tlaku, a to především ke konci letního období. Záchvaty vedou k přivolání záchranné služky a následné hospitalizaci v nemocnici. Poslední taková situace v srpnu roku 2014. Uvolněný tračník a časté močení brání v cestování na delší vzdálenost. Diagnostikována dalekozrakost. Rodinná anamnéza U matky diagnostikován DM II, zelený zákal a Meniérova choroba. Prodělala operaci žlučníku (písek). Infarkt myokardu v 68 letech. Babička z matčiny strany trpěla Alzheimerovou chorobou. Otec prodělal v 77 letech cévní mozkovou příhodu. Alergie Alergie neguje. Farmakologická anamnéza Užívá 2x denně Betaserc na Meniérovu chorobu, ráno Ifirmacombi na hypertenzi a večer na snížení cholesterolu Mertenil. Proti nespavosti a na zklidnění předepsán Neurol, neužívá jej pravidelně, cirka 3x týdně. Abúzus Před 14 lety přestala s aktivním kouřením, šest cigaret denně, a to z důvodu hypertenze. Pravidelně konzumuje 2 piva týdně, v letním období 1 - 2 piva denně. Každý večer vypije panák tvrdého alkoholu (magister nebo fernet citrus). Gynekologická anamnéza
46
Prodělala 4 přirozené porody. Menopauza ve 42 letech, poté brala přechodně hormony. Nyní je bez gynekologické terapie. Chodí na pravidelné prohlídky. MMG s negativním nálezem. Pracovní a sociální anamnéza Vystudovala střední obchodní školu, do 24 let prodávala v samoobsluze, od té doby do 57 let pracovala jako dělnice. Nyní je v důchodu, 2x týdně pracuje jako uklízečka. Bydlí sama v rodinném domě, je schopná sama vykonávat práce kolem domu, nakoupit si i uvařit. Jednou týdně chodí do vedlejšího města na hřbitov a v neděli do kostela. Preferuje především chůzi, už kvůli většímu kontaktu s lidmi. Čas tráví především pasivní činností, sledováním televize, prací na PC, četbou a pletením, přes léto péčí o zahradu. Udává častý pocit stresu, způsobený přehnanou péčí o své již dospělé potomky a jejich rodiny.
47
Nutriční anamnéza Příjem stravy a jednotlivých živin Tabulka 1: 24 – hod recall L.K. Živiny
1. den
2. den
3. den
Průměr
Energie (kJ)
9 586,426
8 103,298
12 330,21
10 006,6
Bílkoviny (g)
66,82
59,50889
126,57416
84,3
Sacharidy (g)
322,05351
226,27947
379,13015
309,2
98,86347
64,86319
78,38284
80,7
Vláknina (g)
28,38718
25,77907
31,45199
28,5
Tuky (g)
87,28232
92,40526
117,15231
98,9
SAFA (g)
10,87544
20,35362
16,94519
16,1
MUFA (g)
17,47584
21,70538
29,96155
23,0
PUFA (g)
15,36603
10,52961
29,79765
18,6
Cholesterol (g)
0,1339
0,62521
0,51285
0,4
Vápník (mg)
445,64795
371,02655
781,5477
532,7
Draslík (mg)
2956,3880
35,4026
418,2767
1136,7
Železo (mg)
14,72782
13,54182
15,93477
14,7
Sodík (mg)
3 503,634
3 616,389
7 642,805
4 920,9
NaCl (g)
8,72978
8,0762
18,4128
11,7
Selen (µg)
41,72
85,35
106,38
100
Zinek (mg)
12,53817
13,28459
9,65752
11,9
Tiamin (mg)
1,30991
1,45971
1,28954
2,5
K. listová (µg)
154,64
129,36
169,4
100
Vitamin B12 (µg)
5,45
2,13
4,34
7,95
Pyridoxin (mg)
1,42414
1,1856
1,1856
5,0
Vitamin C (mg)
234,6627
100,1925
106,8651
147,2
Vitamin A (mg)
0,04988
0,53148
0,21795
0,8
Vitamin D (µg)
0,5
4,7
6,57
10
Vitamin E (mg)
7,42763
6,63678
9,2455
23,3
Z toho cukry (g)
48
Tabulka 2: Den 7. 3. 2015 sobota 8:00 Snídaně
Chléb s paštikou Majka a žlutá paprika, káva s cukrem
11:45 Oběd
Gulášová polévka, Vepřové maso na šťávě s vařenými bramborami, zelný salát
13:00
Tatranka lískooříšková, káva s cukrem
15:30 Svačina
Rohlík tukový
16:30 Večeře
Domácí tvarohový dezert, rohlík tukový
18:00
Magister (30 ml)
20:00
Jablko bez slupky a mandarinka
Tabulka 3: Den 12. 3. 2015 čtvrtek 7:30 Snídaně
Smažené vejce a chléb konzumní, káva s cukrem
11:30 Oběd
Zeleninová polévka s těstovinami, Sekaná pečeně s vařenými bramborami
12:30
Tatranka lískooříšková, káva s cukrem
15:45 Svačina
2 ks jablek bez slupky, mandarinka, půlka rohlíku tukového
18:00 Večeře
Půlka rohlíku tukového
23:30
Půlka rohlíku tukového s vysočinou, Magister (30 ml)
Tabulka 4: Den 13. 3. 2015 pátek 8:30 Snídaně
Rohlík tukový s apetitem a jablkem, káva s cukrem
11:00
Pařížský salát s rohlíkem tukovým
Přesnídávka 11:50 Oběd
Zeleninová polévka s těstovinami, Smažené rybí filé s vařenými bramborami
13:00 Svačina
Domácí tvarohový dezert, káva s cukrem
15:15
Dva bonbóny (hašlerky)
17:00 Večeře
Smažené rybí filé s vařenými bramborami
20:00
Hollandia Selský jogurt kávový s rohlíkem tukovým
Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování Stravuje se o samotě, žije sama v rodinném domě. Prostředí stravování u jednotlivých jídel během dne je každý den stejné, včetně víkendu.
49
Snídá v kuchyni u jídelního stolu, vždy při poslechu rádia. Obědvá spíše v obývacím pokoji u televize s prostíráním na klíně. Dopolední přesnídávku zpravidla vynechává, neboť v tu dobu je aktivně činná, jde do obchodu, k lékaři nebo provádí domácí úklid. Zvykem pacientky je po obědě sledovat své oblíbené televizní pořady, u kterých pije slazenou kávu a mlsá. Složení odpoledních svačin bývá jednoduché, „co dům dá“ - suchý tukový rohlík, domácí buchty nebo několik kusů nakrájeného ovoce. Jí opět při sledování televize nebo čtení. V obývacím pokoji jsou téměř vždy na stole k nabídnutí křupky, slané tyčinky, brambůrky, sušené ovoce nebo oříšky, a to jak v přírodní formě, tak i čokoládové nebo solené. Proto může hrozit neustálé pojídání mezi jednotlivými denními jídly. Večeře je obvykle v podobě obědového pokrmu nebo je připravena velmi jednoduše, co se tepelné úpravy týče, např. párky, krajíc chleba s máslem a salámem, zbytek domácí buchty apod. Po večeři kolem 18 hod vypije 30 ml tvrdého alkoholu, magister nebo fernet citrus. Časové intervaly mezi jednotlivými jídly během dne bývají nepravidelné. Zpravidla snídá půl hodiny po probuzení. Dopoledne, ačkoli je v tuto dobu z celého dne fyzicky nejvíce aktivní, přesnídávku vynechává a hladoví. V druhé polovině naopak dohání svůj dopolední deficit v podobě většího množství chodů. Lze tedy jen těžko identifikovat svačinu a večeři. Jednotlivé porce jsou menšího množství, ale vysoké energetické hodnoty. Tepelná úprava potravin především formou vaření, pečení a smažení. Vždy přidává do pokrmu při jeho přípravě olej nebo máslo, pro lepší chuť. Smaží na řepkovém oleji nebo na másle. Příjem tekutin je dostačující. 2x denně pije slazenou kávu (1,5 lžička Jacobs mletá + půl lžičky řepného cukru), při snídani a po obědě. Nikdy nepije kávu samotnou, vždy něco zakusuje. Zpravidla volí sladkost v podobě domácí buchty či oplatku nebo obyčejný tukový rohlík. Během dopoledne pije bylinkový čaj (0,5 l) z vlastních nasušených bylinek (bezinky, plicník lékařský, podběl, lipový květ). K obědu sklenici čisté vody, odpoledne opět bylinkový čaj v množství 1 l. Každý večer vypije 30 ml tvrdého alkoholu (nejčastěji Magister, Fernet citrus). Případnou nevolnost nebo náhlou hypotenzi zahání panákem slivovice. V letním období zařazuje pití piva, zpravidla 2 láhve 12% piva denně, nyní 2 láhve týdně. Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy 50
Užívá 2x denně Betaserc na Meniérovu chorobu, ráno Ifirmacombi na hypertenzi a večer na snížení cholesterolu Mertenil. Proti nespavosti a na zklidnění předepsán Neurol, neužívá jej pravidelně. Znalosti, přesvědčení, postoje Menší zkušenost s diabetickou dietou, která jí byla indikována při posledním pobytu v nemocnici. Příčinou hospitalizace byl záchvat vyvolaný Meniérovou chorobou. Před čtyřmi lety bylo doporučeno snížit příjem cholesterolu. Nyní na hladinu cholesterolu nebere ohled. Redukční dietu nikdy nedržela, má slabou vůli. Vědomosti ohledně správné vyvážené stravy jsou slabé. Je schopná označit tučné potraviny jako máslo, sýry, smetana, čokoláda, uzeniny a další, ale potraviny se skrytými tuky nepozná. Ovoce ani zelenina nejsou pravidelnou součástí jejího jídelníčku. Trochu více je zařazuje v letním období, kdy má vlastní úrodu na zahrádce. Preferuje rajčata, papriky, okurky, z ovoce pak jablka bez slupky, mandarinky a hroznové víno. V zimním období zařazuje na oběd i polévky, zpravidla zahuštěné moukou. Chování Apetit, na škále bodů od 1 do 10, hodnotí na úrovni 10. Při výběru potravin nemá zásady, jí, na co má zrovna chuť. Preferuje výrazné chutě, v solení či slazení se nijak neomezuje. Udává častější stravování v menších množstvích. Ale pokud jí chutná, přejí se snadno. Ani potravinám, které u ní vyvolávají nevolnost, se nevyhýbá. Například, i když po zkušenostech s konzumací uzenin ví, že jí bývá nevolno a ví taky, že jsou příliš energetické, přesto je sní, pokud má možnost. Po tučném pokrmu či potravině jako jsou šlehačka, smetanové omáčky, samotné mléko, škvarky, uzeniny apod. pociťuje bolest v místě žlučníku a nevolnost. Přes všechny negativní aspekty, která jí výše uvedená jídla způsobují, je i tak konzumuje. Ale s menší frekvencí, cirka 2x za měsíc. Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících s jídlem a výživou Je schopná si sama nakoupit i připravit pokrm. V místě bydliště se nachází několik prodejen potravin, nejbližší je vzdálena 800 m od domu. Má taky možnost nákupu v obchodním domě Penny Market, který je vzdálen 2 km. Fyzická aktivita a tělesné funkce Je vdova v penzi. Bydlí sama v rodinném domě. Je soběstačná, schopná sama vykonávat práce kolem domu. Topí dřevem, poklízí kotel i kamna, stará se o drůbež. V důsledku samoty a častých konfliktů v rodině trpí neustálým stresem. 51
Dvakrát týdně pracuje jako uklízečka ve společnosti Služby města vzdálených 500 m od domu. Každou neděli navštěvuje kostel, 3 km od domu a jednou týdně chodí na hřbitov. Potraviny nakupuje každý druhý den, z toho dvakrát týdně v Penny Marketu. Vysoká frekvence nákupů je především kvůli žádoucímu kontaktu s lidmi. A tak i jako způsob přepravy volí pěší chůzi. Tempo chůze je rychlejší. Při vykonávání fyzické aktivity se zvýšeně nepotí ani nezadýchává. V létě tráví čas péčí o zahradu. V chladnějším období se věnuje především pasivním aktivitám uvnitř domu, jako je pletení, sledování televize, četba a poslední dobou práce s počítačem. Alespoň třikrát týdně ji navštěvují potomci a vnoučata. Antropometrické měření L.K. měří 168 cm a váží 80 kg. Její aktuální BMI 28,3 kg/m2. Jako obvyklou tělesnou hmotnost udává 84 kg. Před třemi měsíci zaznamenala váhový úbytek na hodnotu 73 kg, příčinou byl stres navozený nedávným záchvatem, který zapříčinila Meniérova choroba. Obvod paže je 30 cm. Hodnota obvodu pasu 110 cm. Nadměrné ukládání tělesného tuku v abdominální oblasti. Biochemické údaje a zdravotní testy Hodnoty OGTT poskytnuty ze záznamu z krevních odběrů, který se konal 26. 8. 2014: glc 0 min = 6,1 mmol, glc (120 min) = 4,7 mol Ostatní laboratorní hodnoty poskytnuty ze záznamu z krevních odběrů, který se konal 18. 9. 2014:TSH = 2,56 mmol/l. KO: glyk.6,15 mmol/l, urea 5,5 mmol/l, kreatinin 78 µmol/l, T cholesterol 4,7 mmol/l, HDL 1,23 mmol/l, LDL 2,23 mmol/l, TAG 1,37 mmol/l, Na 140 mmol/l, K 4,1 mmol/l. Problémy související s výživou Umělý chrup napevno, nejsou potíže s pokousáním stravy. Salivace a dyspeptické potíže v pořádku. V minulosti pálení žáhy, nyní ne. Po konzumaci cibule a luštěnin flatulence, po tučnější potravině/pokrmu udává bolest v místě žlučníku. Stav pleti a kožního turgoru velmi dobrý. Stolice tvarovaná ráno po snídani. Srovnávací standardy Průměrný energetický příjem získaný ze třídenního 24 – hod recallupředstavuje10 006,6 kJ. Průměrné množství přijatých makronutrientů za den je 84 g bílkovin, 309 g sacharidů a 99 g tuků.
52
Tabulka 5: Průměrný denní nutriční příjem získaný z třídenního 24 – hod recallu L.K. Energie
Bílkoviny
Sacharidy
Tuky
10 007 kJ
84 g
309 g
99 g
Potřeba bazálního metabolismu vypočítaná dle Harris – Benedictovy rovnice činí 5 594,5 kJ/den. S přihlédnutím na pohlaví, věk, pohybovou aktivitu a další ovlivňující faktory byl stanoven faktor aktivity 1,3. Doporučený denní příjem energie je tedy 7 273 kJ. Tato hodnota koresponduje s DACH doporučením, které pro starší ženu na 65 let uvádí jako normativu pro průměrný energetický příjem 7 500 kJ/den. Aktuální tělesná hmotnost 80 kg při výšce 168 cm odpovídá BMI 28,3 kg/m2. Ideální tělesná hmotnost vztahující se k BMI 25 kg/m2 je 71 kg. Naměřený obvod paže 30 cm je vyšší než doporučený standard 28,5 cm pro starší ženu. Z třídenního 24 – hod recallu lze vyhodnotit nedostatečný příjem kyseliny listové. DDD pro populaci ve věku nad 65 let je 400 µg, L.K. průměrně přijme ve stravě 100 µg. Příjem vápníku se jeví taky jako deficitní, průměrný příjem pacientky/klientky je pouze poloviční (konkrétně 532,67 mg ) oproti DDD, kterou udává DACH jako 1 000 mg. Hodnoty draslíku (1 136,7 mg) jsou opět nedostačující oproti DDD 2 000 mg. Denní dávka soli u L.K. (4,9 g) hraničí s referenční hodnotou maximální DDD 5 g. Laboratorní hodnoty jsou v normě; glc 0 min = 6,1 mmol (ref. mez 3,9 – 5,6 mmol/l), glc (120 min) = 4,7 mmol (3,9 – 5,6 mmol/l), TSH 2,56 mmol/l (ref. mez 0,27 – 4,2 mmol/l). KO v normě: urea 5,5 mmol/l (ref. mez 3,1 – 7,9 mmol/l), kreatinin 78 µmol/l (ref. mez 50 - 90 µmol/l), T- cholesterol 4,7 nmol/l (ref. mez 2,9 – 5,0 nmol/l ), HDL 1,23 nmol/l (ref. mez 1,2 - 2,7 nmol/l), LDL 2,23 nmol/l (ref. mez 1,2 – 3,0 nmol/l), TAG 1,37 mmol/l (ref. mez 0,45 – 1,7 mmol/l), Na 140 mmol/l (ref. mez 137 – 145 mmol/l), K 4,1 mmol/l (ref. mez 3,6 – 4,6 mmol/l). NUTRIČNÍ DIAGNÓZA Nadměrný energetický příjem způsobený častou konzumací tučné stravy, jak vyplývá ze záznamu stravy. Zvýšené ukládání tělesného tuku v břišní oblasti způsobený nadměrným energetickým příjmem, jak vyplývá z obvodu pasu a aktuální tělesné hmotnosti. Nadměrná konzumace soli způsobená nadměrným příjmem potravin s vysokým obsahem soli a neznalostí potravin se skrytým obsahem soli, jak vyplývá ze záznamu stravy a osobního rozhovoru o výživě. 53
Nedostatečný příjem vápníku způsobený jeho nízkým obsahem ve stravě a nedostatkem znalostí o potravinových zdrojích vápníku, jak vyplývá ze záznamu stravy a osobního rozhovoru. Nedostatečný příjem vitaminu D způsobený jeho nízkým příjmem a nedostatkem znalostí o potravinových zdrojích vápníku, jak vyplývá ze záznamu stravy a osobního rozhovoru. Nedostatečný příjem kyseliny listové způsobený jeho nedostatečným příjmem ve stravě, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nízký příjem draslíku způsobený jeho nedostatečným zastoupením v přijímané stravě, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nepravidelné a nutričně nevyvážené stravování způsobené nedostatkem informací o zásadách správného stravovacího režimu a motivace, jak vyplývá ze záznamu stravy a osobního rozhovoru. Nesoustředěnost při jídle způsobená sledováním televize, jak vyplývá z osobního rozhovoru s L.K. Noční pojídání způsobené nepravidelným režimem stravování během dne, jak vyplývá z rozhovoru s L.K. NUTRIČNÍ INTERVENCE Edukovat pacientku/klientku o zásadách správného stravování. Pro větší názornost využít model výživové pyramidy. Zdůraznit tři základní pilíře správného stravování: pravidelnost, pestrost a přiměřenost. Pro lepší ukázku zdravého způsobu stravování vše srovnávat s jejími dosavadními stravovacími zvyklostmi. Společně se pozastavit nad každým chodem obsaženým v jejím záznamu stravy a uvést lepší varianty jednotlivých potravin (např. nízkotučnější, s nižším obsahem soli …), kuchyňské přípravy pokrmů a jiný způsob zahušťování polévek. Nesmažit na másle, ale volit řepkový olej. S přihlédnutím a důrazem na stanovenou diagnózu vždy vysvětlit, z jakého důvodu by bylo vhodnější obsaženou potravinu v její stravě nahradit jinou. Např. vepřové maso nahradit krůtím kvůli nižšímu obsahu tuku. Pro určení vhodného množství porce použít přirovnání k vlastní pěsti/dlani. A to z důvodu menší časové a gramotné náročnosti pro seniora, které představuje vážení na potravinové váze. Upravit jídelní prostředí. Poučit pacientku/klientku o správném stolování a jeho významu.
54
Snížit množství přijaté energie. Na základě 24 - hod recallu poukázat na nedostatečnosti ve složení přijaté stravy. Seznámit L.K. s pojmem potraviny se skrytými tuky, cukry a solí a uvést příklady. Seznámit L.K. s pojmem androidní typ obezity a zdravotními riziky z ní vyplývající. Ve spojitosti s příjmem nadměrného množství tuku zdůraznit přítomnost chorob uvedených v rodinné anamnéze, které jsou podmíněné jak genetickou predispozicí, tak i nevhodnou skladbou stravy. Uvést i další negativní následky vysokého příjmu tuků, cholesterolu, soli a cukru. Vyzdvihnout důležitost konzumace zeleniny a ovoce. Motivovat ke snížení příjmu alkoholu a soli. Omezit přisolování pokrmů a příjem potravin se skrytou solí, o kterých je třeba L.K. edukovat. Nejrizikovějšími potraviny jsou zejména pečivo a masné výrobky, zejména kvůli jejich každodennímu příjmu. Motivovat k navýšení příjmu vápníku a vitaminu D, jež patří mezi preventivní opatření vůči osteoporóze, kterou jsou zejména ženy staršího věku ohroženy. Uvést příklady potravin s vysokým obsahem vápníku s přihlédnutím na individuální toleranci L.K., jíž je udávaná averze k mléku. Po konzultaci pak byly vybrány následující potraviny: sýry, především nízkotučné do 30 % t.v.s., kvůli diagnostikované nadváze, dále mák, sardinky s kostmi, mandle, kapusta, brokolice, vlašské a lískové ořechy aj. Jako vhodné zdroje vitaminu D jmenovat rybí tuk, tresčí játra, mléko a pobyt na slunci. Zvýšit příjem kyseliny listové konzumací především listové zeleniny (špenát, zelí, kapusta), ale i pomerančů, celozrnného pečiva, brambor, masa, jater, mléka a mléčných výrobků. Také zvýšit příjem draslíku konzumací potravin jako jsou brambory, banány, špenát a žampiony. Pochválit pacientku/klientku za dostatečný příjem tekutin a bílkovin. Za správný výběr řepkového oleje jako oleje ke smažení. Vytvořit příklad vzorového jídelníčku dle individuálních potřeb L.K. Doporučené množství bílkovin za den s dávkou 1 g bílkovin na kg tělesné hmotnosti je 71 g, sacharidů 227 g a tuků 56 g/den. Tabulka 6: Doporučený denní nutriční příjem L.K. Energie 7 273 kJ
Bílkoviny (17 %)
Sacharidy (53 %)
Tuky (30 %)
71 g
227 g
56 g
(1 207 kJ)
(3 855 kJ)
(2 182 kJ)
55
Doporučený denní příjem energie je 7 273 kJ. Z toho 17 % denního energetického příjmu by měly tvořit bílkoviny, 53 % sacharidy a 30 % tuky. Tabulka 7: Příklad vzorového jídelníčku L.K. Snídaně
Celozrnný žitný chléb (70 g) s máslem (10 g), šunka od kosti (40 g), větší rajče (80 g), káva slazená hnědým cukrem (2 g)
Přesnídávka
Džus pomerančový 100% (150 ml) naředěný vodou
Oběd
Polévka
zeleninová
s bramborem,
Hovězí
plátek
na
žampionech s dušenou rýží, sterilované okurky (40 g) Dezert
Káva slazená hnědým cukrem (2 g), čtvereček hořké 70% čokolády (25 g)
Svačina
2 plátky knackebrot, bílý jogurt nízkotučný (150 g) s džemem (15 g)
Večeře
Zeleninové rizoto se sýrem (30 g)
Ingredience pro přípravu polévky: brambory (60 g), celer bulva (10 g), mrkev (20 g), petržel kořen (15 g), hrášek sterilovaný (20 g), vločky ovesné na zahuštění (12 g), petrželová nať (1 g), Ingredience pro přípravu hlavního jídla: rýže parboleid (60 g), hovězí maso zadní (120 g), olej (5 g), cibule (20 g), žampiony (80 g) Gramáž ingrediencí pro přípravu večeře: rýže parboleid (60 g), mražená zelenina (80 g), cibule (15 g), olej (5 g) NUTRIČNÍ MONITORING Opětovná nutriční anamnéza, zejména se zaměřením na záznam stravy, úpravy stravovacího prostředí a návyků. Zjistit, zda L.K. porozuměla správnému způsobu
stravování. Zda dodržuje pravidelný stravovací režim, tzn. jí ve 2 - 3 hodinových intervalech a jí v klidném a nerušeném prostředí. Ověření nově nabytých znalostí o výživě. Ověřit si, zda dokáže identifikovat potraviny
bohaté na bílkoviny, sacharidy a tuky, zda je schopna vyjmenovat potraviny se skrytým obsahem tuků, cukrů i soli a zda zná negativní dopady nadměrného příjmu energetických potravin. Zjistit, zda je její strava pestřejší, zda zařadila do jídelníčku potraviny bohaté na minerální látky, které u ní byly zjištěny jako deficitní (vitamin D, kyselina listová, vápník a draslík). Ověřit si, zda zná potraviny významné pro vysoký obsah vitamin D, kyseliny listové, vápník a draslíku. 56
Zda došlo ke změnám ve stravování, by mělo být možné sledovat pomocí odběru 24 - hod recallu a měření obvodu pasu a tělesné hmotnosti na pravidelném setkání jednou za tři měsíce.
9.5
Kazuistika II NUTRIČNÍ HODNOCENÍ Lékařská anamnéza
Osobní anamnéza Jméno: H. G.
Pohlaví: žena
Věk: 61 let
Nynější onemocnění Diagnostikovaná plicní embolie. Přijata do nemocnice kvůli observaci a zahájení antikoagulační terapie. Diagnostikovaná hypertenze a hypotyreóza. Osobní anamnéza Před dvěma dny náhlý pocit slabosti, omdlení a bolesti na hrudi. Nyní diagnostikovaná plicní embolie. Bolesti na hrudi spontánně odezněly. Při vstupním vyšetření hyperkalcemie, nyní korigována. Před dvěma lety laparoskopie žlučníku. V minulosti proveden uzávěr foramen ovale patens (PFO) metodou okluder. Od té doby přítomna hypertenze. Dále diagnostikovaná hypotyreóza a dalekozrakost, +2,5 D na levé oko a +3,0 D na pravé. V dětství běžné choroby. Rodinná anamnéza Matka (85 let) i otec (89 let) jsou zdraví. Má dvě zdravé děti (dvojčata). Alergie Alergie neguje. Farmakologická anamnéza Užívá euthyrox, triazin a helicid. V nemocnici předepsán warfarin. Abúzus Nekouří. Pravidelně 2x denně pije malé pivo. Gynekologická anamnéza Menopauza od 47 let, mamograf negativní výsledky. Prodělala přirozený porod dvojčat. Pracovní a sociální anamnéza
57
Výdělečně činná jako ředitelka společnosti s automobily. Vystudována ekonomie. Žije v rodinném domě s manželem a rodiči. Vlastní řidičský průkaz, automobil používá denně jako přepravu do zaměstnání. Nutriční anamnéza Příjem stravy a jednotlivých živin V nemocnici indikována dieta č. 3 - 9 500 kJ, 80 g B, 70 g T, 320 g S a 90 mg vit. C. H.G. vynechává přesnídávky a polévky. Z hlavního jídla obědového pokrmu sní zpravidla 75 % přílohy, celou porci masa a zeleninový salát. Večeři sní většinou celou, pacientka se dojídá vlastními potravinami, které si kupuje nebo jí donáší rodina. Celkový příjem stravy v nemocnici hodnocen jako dostatečný. Chuť výborná, na stupnici 1-10 hodnocena 10 body. Průběh stravování v domácím prostředí po návratu z nemocnice následovně:
58
Tabulka 8: 24 - hod recall H.G. Živiny
1. den
2. den
3. den
Průměr
Energie (kJ)
6 442,242
8 950,484
8 471,53
7 954,6
Bílkoviny (g)
62,79611
49,1017
70,6597
60,9
Sacharidy (g)
200,29208
191,53309
227,2228
206,4
69,78973
79,92953
122,9084
90,9
Vláknina (g)
9,89635
13,6097
26,3219
16,6
Tuky (g)
58,80096
136,99703
104,566
100,1
SAFA (g)
13,77305
68,41373
24,0494
35,4
MUFA (g)
10,03061
36,66061
26,1703
24,3
PUFA (g)
7,37105
7,09883
13,5204
9,3
Cholesterol (g)
0,18299
0,2414
0,1992
0,20
Vápník (mg)
852,7393
940,93898
1476,895
1090,2
Draslík (mg)
878,52746
547,50528
036,097
2487,4
Železo (mg)
10,64976
10,12657
16,9089
12,6
Sodík (mg)
1 562,79
3 133,4938
2 730,97
2475,8
NaCl (g)
4,20865
5,448
6,425
5,4
Selen (µg)
52,86
44,41
45,56
47,6
Zinek (mg)
7,54477
6,93031
9,20314
7,9
Tiamin (mg)
1,09371
0,69649
1,21154
1,0
K. listová (µg)
128,96
67,59
256,02
150,9
Vitamin B12 (µg)
7,8
2,46
5,93
5,4
Pyridoxin (mg)
2,47424
1,14161
1,30311
1,6
Vitamin C (mg)
129,2161
105,81821
103,173
112,7
Vitamin A (mg)
0,20344
0,66548
0,29391
0,4
Vitamin D (µg)
8,5
1,57
0,41
3,5
Vitamin E (mg)
6,38938
4,30012
16,6058
9,1
Z toho cukry (g)
59
Tabulka 9: Den 25. 3. 2015 středa 8:00 Snídaně 10:00
Loupák s máslem, káva (bez cukru a mléka) Tukový rohlík, káva (bez cukru a mléka)
Přesnídávka 12:00 Oběd
Vepřové maso s kari rýží, zelný salát, čtvereček hořké čokolády, káva (bez cukru a mléka)
15:40 Svačina
Jogurt višňový, káva (bez cukru a mléka)
20:00 Večeře
Těstovinový salát s lososem (200 g), bageta tuková
Tabulka 10: Dne 26. 3. 2015 čtvrtek 8:00 Snídaně
Rohlík tukový s máslem a marmeládou, káva (bez cukru a mléka)
Přesnídávka
Bílý jogurt, půl tukového rohlíku, káva (bez cukru a mléka)
12:00 Oběd
Smažený kuřecí řízek s vařenými bramborami (půl porce přílohy), káva (bez cukru a mléka)
16:00 Svačina
2 kopečky zmrzliny (citronová a oříškovo – karamelová), hrst solených mandlí, káva (bez cukru a mléka)
19:30 Večeře
Rohlík tukový s budapešťskou pomazánkou (200 g), káva (bez cukru a mléka)
Tabulka 11: Den 27.3 2015 pátek 8:30 Snídaně
Rohlík tukový s máslem (10 g), med, káva (bez cukru a mléka)
10:00
Jablko, káva (bez cukru a mléka)
Přesnídávka 12:00 Oběd
Vepřové maso se zelím (bílé), 2 houskovými knedlíky, káva (bez cukru a mléka)
16:00 Svačina
Jogurt malinový, hrst solených mandlí, káva (bez cukru a mléka)
20:00 Večeře
1 kus a půl palačinky s meruňkovou marmeládou, káva (bez cukru a mléka)
60
Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování Nemocniční prostředí V nemocnici indikována dieta č. 3, pacientka jí v časových intervalech: snídaně mezi 7:00 až 8:00 hod, oběd mezi 11.00 až 12.30, odpolední svačina probíhá mezi 13:30 až 15:00 hod a večeře v rozmezí 16:30 až 18:00 hod. Je zvyklá z domácího stravování vynechávat polévky k obědu, v nemocnici sní pouze čtyři lžíce. Obědvá většinou na chodbě u stolu společně se spolubydlící z pokoje a ostatními pacienty. Pitný režim je nyní v nemocnici dostatečný, udává 2 l denně. Pije čistou vodu z kohoutku, dvakrát denně kávu, a to ráno a odpoledne po obědě. Domácí prostředí (před příjmem do nemocnice) Je zvyklá na pravidelný stravovací režim. Vstává většinou v 5:30 hod, snídá až v zaměstnání kolem 8:00 hod ranní, zpravidla jeden tukový rohlík nebo krajíc konzumního chleba pomazaný máslem a domácím lipovým medem. V 10:00 sní 1 ks ovoce nebo bílý jogurt, kterému pro jeho kyselou chuť přidá půlku tukového rohlíku. Pokrm k obědu je ohřívaný z předchozího dne, připraveného z domu. Polévky zpravidla vynechává nebo konzumuje k obědu pouze polévku bez dalšího chodu. Po obědě pije kávu bez mléka i cukru společně se dvěma čtverečky hořké čokolády. Svačí v 16 hodin půl krajíce konzumního chleba s máslem a šunkou od kosti. Večeří po příjezdu ze zaměstnání s rodinou teplý pokrm připravovaný manželem. Pitný režim je nedostatečný. Udává čtyři až pět espres denně, ráno ke snídani občas volí čtvrt litru neslazeného čaje, buď zelený, nebo černý. Dopoledne si přichystá sklenici čisté vody, která jí vystačí po celý den. Po obědě pije pravidelně každý den dvě malá piva, jiný alkohol jen příležitostně. Večer půl sklenice vody. Potravinové alergie a intolerance neguje. Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy Užívá euthyrox, triazin a helicid. Nyní předepsán warfarin. Žádné doplňky stravy. Znalosti, přesvědčení, postoje Je si vědoma nedostatečného pitného režimu, vysoké konzumace kofeinu a negativních následků vysoké konzumace masných výrobků. Dosavadní způsob stravování jí vyhovuje. Chování Má ráda masné výrobky, uzené koleno, smažené řízky, tučnou kůžičku, slaninu aj. Preferuje kvalitní suroviny (např. šunku s vysokým procentem masa) a především doma připravené potraviny, jako domácí pečený chléb, domácí uzeniny, kompoty a med.
61
Preferuje pikantní a slanou stravu. Po obědě chuť na sladké zahání kouskem 70 % hořké čokolády. Volí vždy bílé pečivo. Zeleninu spíše upravenou, a to buď vařenou, nebo připravovanou v páře. Omezuje konzumaci paprik, z důvodu pocitu těžkosti. Luštěniny jí jednou týdně, ryby dvakrát za měsíc. Pitný režim v domácím prostředí je více než podprůměrný. Pije čtyři až pět espres denně, ráno ke snídani občas čtvrt litru neslazeného čaje, volí zelený nebo černý. Dopoledne si nalije sklenici čisté vody, která jí vystačí po celý den. Večer vypije půl sklenice vody. Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících s jídlem a výživou Nemocniční prostředí Indikovaná dieta č. 3 (základní dieta). Další potraviny si dokupuje nebo je přináší manžel a ostatní příslušníci rodiny. Domácí prostředí Nákup potravin a přípravu pokrmů zajišťuje především manžel, vaření je jeho hobby. H.G. nemá čas obstarávat práci v kuchyni, neboť je převážnou část dne v zaměstnání. Vlastní zahradu, na které v létě pěstují převážně bylinky, jahody a maliny. V minulosti vlastnili pole a dobytek, což sloužilo jako další zdroj potravin. Fyzická aktivita a tělesné funkce Nemocniční prostředí Plně mobilní, není upoutaná na lůžku nebo fyzicky neschopná pohybu. Spánek dobrý. Domácí prostředí (před příjmem do nemocnice) V minulosti fyzicky velmi aktivní. Už od dětství se věnovala řadě sportů – lyžování, tenis, krasobruslení, gymnastika a další. Zastávala práci na poli a kolem dobytka. Nyní, i když bydlí v rodinném domě, většinu dne stráví v zaměstnání, kde převážně sedí. Pracuje jako ředitelka několika firem zabývajících se prodejem automobilů. Pracovní doba trvá od 6:30 do 19:00, taktéž přes víkendy. Přepravuje se vlastním autem. Zaměstnání hodnotí z hlediska zodpovědnosti a mnoha povinností jako stresující. Antropometrické měření Měří 156 cm a váží 69 kg. Tělesná hmotnost je dlouhodobě stabilní. Vypočtené BMI 28,4. Obvod paže je 24 cm. Obvod pasu neodebrán. Údaje získány při pobytu v nemocnici.
Biochemické údaje, zdravotní testy Močení volné bez dysurie. Moč světle žluté barvy, stolice tvarovaná.
62
Laboratorní hodnoty získány z lékařské dokumentace: Na 142 mmol/l, K 4,6 mmol/, Cl 107 mmol/l, urea 4,6 mmol/l, kreatinin 89 µmol/l, glc v normě. Údaje získány při pobytu v nemocnici. Problémy související s výživou Dlouhodobé problémy se stolicí, už několik let užívá gutalax pro pravidelnou stolici. Nyní v nemocnici neužívá a stolice je tvarovaná jednou denně.Pokožka suchá, nehty lámavé. Žádné dyspeptické potíže. Chrup vlastní, neudává problémy. Informace získány při pobytu v nemocnici. Srovnávací standardy Potřeba bazálního metabolismu vypočítaná dle Harris – Benedictovy rovnice na ideální tělesnou hmotnost 61 kg (BMI 25 kg/m2) činí 5 215,5 kJ/den. Dle DACH je normativ pro průměrný energetický příjem pro ženu nad 60 let 8 500 kJ/den. Aktuální tělesná hmotnost 69 kg a BMI 28,4 kg/m2. Ideální tělesná hmotnost vztažena k BMI 25 je 61 kg. Obvod paže 24 cm ve srovnání s doporučeným standardem 28,5 cm pro starší ženu značí malnutrici. Potřeba bílkovin: 1,2 g/kg ideální tělesné hmotnosti – tj. 73 g bílkovin/den Potřeba tekutin: 30 ml/kg ideální tělesné hmotnosti – tj. 1 830 ml/den
NUTRIČNÍ DIAGNÓZA Neoptimální poměr přijímaných makroživin (z celkového denního energetického příjmu (dále CEP) tvoří sacharidy 44 %, bílkoviny 13%, tuky 48 %) způsobený nevhodnou skladbou stravy, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nadměrný příjem tuků (48 % z CEP) způsobený konzumací tučných potravin, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nadměrný příjem nasycených mastných kyselin způsobený konzumací tučných potravin (především živočišného původu), jak vyplývá ze záznamu stravy. Nadměrný příjem jednoduchých sacharidů (19 % CEP) způsobený konzumací sladkostí, slazených mléčných výrobků a sladkých pokrmů, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nedostatečný příjem vlákniny způsobený jeho nízkým obsahem v přijímané stravě, jak vyplývá z nepravidelné stolice a záznamu stravy. Nedostatečný příjem vitaminu D a kyseliny listové způsobený malou pestrostí stravy, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nadměrný příjem soli způsobený nadměrným solením, jak vyplývá z nutriční anamnézy. 63
Nedostatečný pitný režim v domácím prostředí způsobený nízkým příjmem tekutin a naopak nadměrným popíjením kávy, jak vyplývá ze záznamu stravy, zácpy a suché pokožky. Nadměrný příjem kofeinu způsobený nadměrným popíjením kávy, jak vyplývá z nutriční anamnézy. Pravidelná konzumace alkoholu způsobená nevědomostí o negativních následcích nadměrného příjmu alkoholu a nemotivovaností přestat, jak vyplývá z rozhovoru. Nedostatečná pohybová aktivita způsobená sedavým zaměstnáním, pracovním vytížením a nedostatečnou motivací po zvýšení pohybu, jak vyplývá z rozhovoru s pacientkou.
NUTRIČNÍ INTERVENCE Zlepšit poměr makroživin ve stravě. Snížit příjem tuků a zařadit více sacharidových a bílkovinných potravin. Dosáhnout optimálního poměru 55 % sacharidů, 15 % bílkovin, 30 % tuků. Snížit příjem tuků, zlepšit skladbu přijímaných tuků. Zvýšit příjem rostlinných tuků na úkor tuků živočišných. Nadměrné množství živočišných tuků, soli a kofeinu označit jako významné faktory podílející se na vzniku hypertenze, která je jedním z rizikových faktorů plicní embolie. Klást důraz na náhradu nasycených tuků, přijímaných především formou masných výrobků, nenasycenými. Uvést zdroje nenasycených tuků, např. ořechy, olejnatá semena, ryby, avokádo, olivy a rostlinné oleje. Snížit příjem jednoduchých sacharidů. Preferovat neochucené varianty mléčných výrobků, snížit množství konzumovaných sladkostí a sladkých pokrmů. Zvýšit příjem vlákniny. Doporučený denní příjem vlákniny pro dospělou populaci je 30 g/den. Nejvýznamnější zdroje vlákniny jsou zelenina, ovoce, luštěniny, obiloviny především celozrnné varianty a výrobky z nich jako je mouka, pečivo a vločky, ořechy. Jako další terapii obstipace doporučit aplikovat teipping v břišní oblasti, která stimuluje motilitu střev. Snížit příjem sodíku a potažmo také soli. Omezit solení pokrmů, zaměřit se na správný výběr potravin z pohledu obsahu soli. Zvýšit příjem kyseliny listové. Doporučit konzumaci zelené listové zeleniny a ostatních druhů zeleniny, bohatým zdrojem jsou také pomeranče, hroznové víno, sója, kvasnice, celozrnné obiloviny a obilné klíčky. Z živočišných druhů játra, vejce a fermentované mléčné výrobky. 64
Zvýšit příjem vitaminu D stravou a pobytem na slunci. Edukovat o potravinách s vysokým obsahem vitaminu D: tresčí játra, rybí tuk, tučné ryby, vaječný žloutek, mléko. Zvýšit příjem vitaminu A konzumací např. jater a zeleniny s vysokým obsahem β karotenu, který se projevuje intenzivní barvou (mrkev, červená paprika, špenát); a vitaminu E formou rostlinných olejů a olejnatých semen. Zvýšit příjem tekutin, snížit příjem nápojů obsahujících kofein. Edukovat H.G. o významu pitného režimu. DDD tekutin pro dospělou osobu je 30 ml/kg tělesné hmotnosti. Uvést nízký příjem tekutin jako jednu z příčin nepravidelné stolice a suché pokožky. Zvýšit příjem tekutin i v podobě tuhé stravy. Edukovat o nápojích a potravinách, které se zahrnují do pitného režimu, a které naopak ne. Zdůraznit vhodné a nevhodné nápoje. Snížit příjem alkoholu. Motivovat k nižšímu příjmu alkoholu, seznámit pacientku s jeho negativními účinky. Edukovat o antikoagulační dietě v nemocnici kvůli užívání warfarinu. Omezit příjem potravin s vysokým obsahem vitaminu K, zajistit stabilní příjem vitaminu K. Jako nejrizikovější potraviny uvést zejména zelenou listovou zeleninu (např. špenát, pekingské zelí, ledový salát, rukola), květák, kapustu, brokolici a další. Zvýšit pohybovou aktivitu. Motivovat k navýšení pohybové aktivity, zdůraznit význam pohybové aktivity.
NUTRIČNÍ MONITORING Opětovná nutriční anamnéza, zejména se zaměřením na záznam stravy. Ověřit, zda byla zlepšena skladba stravy s ohledem na poměr makronutrientů, zda byl omezen příjem živočišných tuků a do jídelníčku zařazeny potraviny bohaté na nenasycené mastné kyseliny. Ověřit si, zda se snížil příjem jednoduchých sacharidů. Zjistit, zda byl zvýšen příjem potravin bohatých na vlákninu. Zjistit příjem tekutin a nápojů s obsahem kofeinu. Zjistit pestrost stravy. Zjistit, zda byl snížen příjem alkoholu. Zjistit, zda byl snížen příjem soli. Zjistit, zda stále užívá warfarin, pokud ano, zjistit, zda zná potraviny s vysokým obsahem vitaminu K a zda jsou v jejím jídelníčku omezovány v souladu s antikoagulační dietou. Nutriční reedukace a ověření nově nabytých znalostí o výživě (např. požádat o vyjmenování potravin s obsahem skrytých tuků, soli, vitaminu D a kyseliny listové). Záznam pohybové aktivity. Sledovat postoj a chování v oblasti pohybové aktivity. V souladu s vyšším příjmem vlákniny a tekutin očekávat pravidelnou stolici. Fyzikální vyšetření související s výživou - sledovat stav kůže, vlasů a nehtů.
65
9.6
Kazuistika III NUTRIČNÍ HODNOCENÍ Lékařská anamnéza
Osobní údaje Jméno: D. K.
Pohlaví: muž
Věk: 12 let
Nynější onemocnění Před dvěma týdny diagnostikován zápal plic. Rodinná anamnéza Matka trpí hypotyreózou, často unavená, fyzicky minimálně aktivní. Zaměstnáním pedagog na 1. stupni stejné ZŠ, kterou navštěvují i její děti. Otec, policista, je velmi fyzicky aktivní, ve svém volném čase hraje hokej, v létě se věnuje cyklistice nebo tenisu. Oba rodiče jsou vysocí a hubení, matka měří 168 cm a váží 52 kg, otec 180 cm s tělesnou hmotností 70 kg. U babičky dítěte (ze strany matky) byla diagnostikována esenciální (primární) hypertenze. D. K. má mladšího bratra (dvojvaječné dvojče). Bratr trpí mírnou nesnášenlivostí mléka. Stravuje se podobně jako D. K. s omezením mléčných výrobků, konkrétně sýrů a mléka (konzumace tvarohového dezertu, který je uveden v 24 - hod recallu, jedl taktéž). Porce pokrmů jsou u obou většinou stejné, pokud ne, bratr má menší. Osobní anamnéza Při narození diagnostikována dětská kýla tříselná. Roku 2014 podezření na boreliózu, byla indikována léčba. Alergie Alergie neguje. Farmakologická anamnéza Aktuálně předepsána antibiotika. Suplementace vitaminu C, 1 tableta (250 mg) za týden. Abúzus Abúzus neudává. Pracovní a sociální anamnéza Navštěvuje ZŠ v místě svého bydliště. S bratrem chodí společně do 5. třídy. Žije spolu s rodiči a bratrem v panelovém domě. Na dítě málo fyzicky aktivní. Hráč fotbalu v postě brankáře, dvakrát týdně trénink a jednou týdně fotbalové utkání.
66
Nutriční anamnéza Příjem stravy a jednotlivých živin Tabulka 12: Třídenní 24 - hod recall D.K. Živiny
1. den
2. den
3. den
Průměr
Energie (kJ)
10 161,23
13 472,8
12 810,32
12 148,1
Bílkoviny (g)
67,09981
97,3313
110,2091
91,6
Sacharidy (g)
331,44149
395,6814
376,50337
367,9
125,79
128,27
116,13
123,4
Vláknina (g)
16,53558
21,7345
33,05699
23,8
Tuky (g)
100,5262
148,8513
139,01763
129,5
SAFA (g)
20,11398
29,3595
28,76118
26,1
MUFA (g)
25,03353
23,9433
26,12228
25,0
PUFA (g)
29,5651
23,6118
28,01228
27,1
Cholesterol (g)
0,16642
0,1666
0,34607
0,2
Vápník (mg)
415,674
1 151,70
866,29678
811,2
Draslík (mg)
1 544,8729
2 062,928
3 639,587
2 415,8
Železo (mg)
12,04455
17,2182
19,47249
16,2
Sodík (mg)
1 144,621
1 806,26
2 779,17
1 910,0
NaCl (g)
4,4521
3,88141
6,4284
4,9
Selen (µg)
15,55
23,97
86,56
42,0
Zinek (mg)
8,22328
8,6997
9,62658
8,9
Tiamin (mg)
0,95727
1,0992
1,57593
1,5
K. listová (mg)
1 931,38
0,1508
0,25467
0,8
Vitamin B12 (µg)
1,26
1,74
4,3
2,4
Pyridoxin (mg)
1,46941
1,1460
2,83896
1,8
Vitamin C (mg)
161,3756
139,7152
178,43144
159,8
Vitamin A (mg)
0,15645
0,3648
0,49155
0,3
Vitamin D (µg)
1,24
0,89
0,64
0,9
Vitamin E (mg)
12,2542
11,9717
14, 879
13,0
Z toho cukry (g)
67
Tabulka 13: Den 12. 3. 2015 čtvrtek (pololetní prázdniny) 8:00 Snídaně
2 ks skořicových šneků s lískooříškovou nádivkou, čaj s cukrem
10:45
Půlka většího jablka, voda se sirupem
Přesnídávka 11:50 Oběd
Rajská omáčka s plněnými paprikami a těstovinami, voda se sirupem
15:30 Svačina
Listový závin plněný kysaným zelím a klobásou, voda se sirupem
17:30 Večeře
Domácí tvarohový dezert, voda se sirupem
Tabulka 14: Den 16. 3. 15 pondělí 7:15 Snídaně
2 plátky kupovaného makového závinu, banán, čaj s cukrem
9:45 Přesnídávka
Pletýnka bílá sypaná mákem s máslem, se šunkou, pórkem a paprikou, voda se sirupem Toastový chléb s plátkem kuřecí šunky a plátkem 30 % sýru
12:50 Oběd
1 nožička vařeného párku, 1 lžíce bramborové kaše, 2 ks menšího smaženého květáku, čaj s cukrem, lízátko
14:00 Svačina
Tvarohový Lipánek, voda se sirupem, Tyčinka Margot (50 g)
18:30 Večeře
2 ks tukových rohlíků s rybí pomazánkou, 1 ks sterilovaného okurku, čaj s cukrem
Tabulka 15: Den 17. 3. 15 úterý 7:15 Snídaně
2 plátky kupovaného makového závinu, čaj s cukrem
9:45
Párek v rohlíku, voda se sirupem
Přesnídávka 13:40 Oběd
Pečený losos s vařenými bramborami, zeleninový salát, voda se sirupem
14:30 Svačina
2 ks tukového rohlíku s rybí pomazánkou, banán, voda se sirupem
18:30 Večeře
2 krajíce chleba s máslem, Půlka vejce natvrdo, pór, paprika, voda se sirupem 68
Historie stravování, potravinové alergie a intolerance, prostředí stravování Ve všední dny má pravidelný stravovací režim. Snídá 20 minut po probuzení s bratrem v kuchyni. Školní svačina bývá připravená z domu. Obědvá ve školní jídelně, kde má možnost výběru ze dvou variant. Odpolední svačina je připravena doma matkou obvykle v podobě obloženého rohlíku tukového, kterou jí v pokoji u televize. Večeří většinou společně s rodinou v kuchyni u stolu. Večeře je spíše jednoduché formy, typu pomazánek nebo míchaných vejcí. Užívání léčiv a Suplementace doplňků stravy Aktuálně již třetí týden užívá ATB. Přes zimní období Suplementace vitaminu C 1x týdně (250 mg = 1 tbl.). Znalosti, přesvědčení, postoje Jako dítě se o správné složení stravy příliš nezajímá. Je si vědom, že nadměrná konzumace sladkostí vede k nadváze a zvýšené kazivosti zubů. Jeho dosavadní znalosti ohledně výživy se naučil od rodičů. Chování V jídle se neomezuje, sní většinou celou porci, často si i přidá další. Má rád sladkosti, chipsy a popcorn. Od malička je naučen pít vodu slazenou sirupem, slazený čaj a jíst sladkosti. Udává, že nikdy nepil čistou vodu. Má rád vysoce energetické potraviny, preferuje sušenky, čokoládové sladkosti, ale i popcorn a chipsy. Zeleninu, jak tvrdí miluje, především rajčata, okurky a papriku. Pokud mu na talíři chybí, vyhledává ji. Pokud je k obědu v nabídce zeleninový salát, přidává jej k pokrmu. O konzumaci polévky rozhoduje její druh, má nejraději kuřecí vývar s nudlemi. Ale polévka není pravidelnou součástí jeho oběda. Faktory ovlivňující přístup k potravinám a dalším pomůckám souvisejících s jídlem a výživou Přes všední dny obědvá ve školní jídelně, zbytek stravy mu obstarávají rodiče. Ve škole má přístup k bufetu, ale nenakupuje v něm, občas žvýkačky. Sám si sladkosti nekupuje. Nákupy obstarává otec, pokud jde o menší množství jako pouze chléb a džus, je pověřen D. K. Supermarket je vzdálen 500 m od domu. Domácí strava přes víkend zahrnuje i sladké pečené výrobky matkou nebo babičkou. Probíhají návštěvy prarodičů, kde je další přísun moučníků a jiných energetických potravin. Od malička není nikým omezován v přidávání cukru do pokrmů či v konzumaci sladkého a většího množství potravin. Sladkosti si sám nekupuje, nakupuje je otec. 69
Fyzická aktivita a tělesné funkce Hráč ve fotbalovém týmu jako brankáře, dvakrát týdně trénink a jednou týdně fotbalové utkání. Nyní pro nemoc přerušil veškerou fyzickou aktivitu. Po léčbě hodlá nahradit fotbal florbalem, tentokrát ne jako brankář. Před dvěma týdny absolvoval pěti denní lyžařský kurz, rozložen do pěti týdnů. Přes zimní období málo aktivní, z celkového pohledu je fyzicky velmi málo aktivní na dítě. Jeho fyzická aktivita není takové vysoké frekvence a intenzity, jak se od chlapce očekává. Pokud je s přáteli, opět tráví čas u PC. Volný čas přes zimní období tráví především u počítače nebo televize, kterou má i v pokoji. V létě fyzická aktivita navýšena jízdou na kole a plaváním. Ale opět většinu času prosedí u PC. Jeho fyzická aktivita není takové vysoké frekvence a intenzity, jak by se od dítěte mohlo očekávat. Pokud je s přáteli, opět tráví čas u PC. Do školy chodí pešky, je vzdálena od místa bydliště 500 m. Bydliště babičky je vzdáleno 2,5 km od něj, na návštěvu k ní ho vozí otec autem. Biochemické údaje, zdravotní testy Informace nezískány. Antropometrické měření Měří 161 cm a váží 64 kg. Jeho aktuální BMI je 24,7. Obvod pasu je 96 cm, zvýšené ukládání tuku především v abdominální oblasti. Postava androidního typu. Obvod paže je 33 cm. Problémy související s výživou Před rokem problémy s dětmi ve družině, které poukazovaly na jeho tloušťku. Posměch dětí u něj vyvolal deprese a strach z konzumace potravin, aby opět nepřibral na tělesné hmotnosti. Také matka před ním nevědomky poukazovala na jeho tloušťku, např. při rozhovoru s vlastní matkou o nutnosti zakoupit kalhoty pro D. K., neboť jsou mu všechny malé v pase apod. Během tohoto období matka dítěti neuměla pomoct. Ve snaze snížit jeho tělesná hmotnost jej omezovala v příjmu sladkostí a chipsů, ale po krátké době ztratila elán. Sebevědomí dítěte bylo podpořeno ostatními členy rodiny. Motivován k vyšší fyzické aktivitě a uklidněn tvrzením, že se jedná o svaly, a že ještě vyroste. Nyní, jak tvrdí, hodnotí svou postavu pozitivně, pociťuje sílu oproti ostatním dětem. Stolice každý druhý den.
70
Srovnávací standardy Tělesná výška 161 cm je v rozmezí 75. – 90. percentilu, tělesná hmotnost 64 kg nad 97. percentilem. Aktuální BMI 24,7, obvod pasu 96 cm, obvod levé paže 33 cm i obvod břicha k tělesné výšce se v percentilové síti nachází nad 97. percentilem. Svým BMI 24, 7 spadá nad hodnotu 97. percentilu, což značí obezitu. Jako ideální BMI pro D.K. je zvolena hodnota 20, čemuž odpovídá ideální tělesná hmotnost 52 kg. Potřeba bazálního metabolismu vypočítaná dle Harris – Benedictovy rovnice na ideální tělesnou hmotnost představuje 6 314 kJ/den. Dle DACH referencí je pro 12 – ti letého chlapce doporučen průměrný energetický denní příjem 9 400 kJ vztahující se k ideální tělesné hmotnosti. Tabulka 16: Průměrný denní nutriční příjem získaný z třídenního 24 - hod recallu D.K. Energie
Bílkoviny
Sacharidy
Tuky
12 148 kJ
92 g
368 g
130 g
Jednoduché cukry by měly tvořit 10 % z CEP, u D.K. 17 %. Z tuků by měl být celkový podíl na CEP 30 – 35 %, u D.K. je to aktuálně 42 %. Na základě nutričního 24 - hod recallu stanoven deficit vitaminu D s průměrným příjem 0,9 µg (DDD 5 µg), vitaminu A s průměrem 0,3 mg / den (DDD 0,9 mg) a vápníku s hodnotou 811,2 mg / den (DDD 1 100 mg). Zjištěn nadměrný příjem soli, příjem sodíku 510 mg (DDD 1 910 mg). Průměrný příjem vlákniny 23 g /den. DDD je stanoveno v rozmezí 25 - 30 g / den.
NUTRIČNÍ DIAGNÓZA Obezita způsobená nadměrným energetickým příjmem a nedostatkem pohybu, jak vyplývá z obvodu pasu a aktuální tělesné hmotnosti. Zvýšené ukládání tělesného tuku způsobené nadměrným energetickým příjmem a nedostatkem pohybu, jak vyplývá z obvodu pasu a aktuální tělesné hmotnosti. Nadměrný energetický příjem způsobený častou konzumací energeticky bohaté stravy, jak vyplývá z antropometrického vyšetření a záznamu stravy. Nadměrný příjem jednoduchých cukrů způsobený častou konzumací sladkostí a sladkého pečiva, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nadměrný příjem tuků způsobený častou konzumací tučných potravin, jak vyplývá ze záznamu stravy. 71
Nadměrný příjem soli způsobený jejím vysokým obsahem v přijímané stravě, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nedostatečný příjem vápníku způsobený jeho nízkým obsahem ve stravě, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nedostatečný příjem vitaminu D způsobený nedostatečným příjem potravin bohatých na vitamin D a nedostatečným pobytem na slunci, jak vyplývá ze záznamu stravy a z rozhovoru. Nedostatečný příjem vitaminu A způsobený jeho nízkým obsahem v přijímané stravě, jak vyplývá ze záznamu stravy. Nedostatek vlákniny ve stravě způsobený nízkým zařazováním potravin bohatých na vlákninu, jak vyplývá ze záznamu stravy a nepravidelné stolice. Nedostatečné
vědomosti
týkajících
se
zdravého
životního
stylu
způsobené
nedostatečnou informovaností ze strany rodičů a okolí, jak vyplývá z rozhovoru. Nedostatečná informovanost rodičů ohledně zdravého způsobu stravování způsobená jejich malým zájmem a snahou, jak vyplývá z rozhovoru.
NUTRIČNÍ INTERVENCE Sestavit ukázkový jídelníček na základě individuálních nutričních potřeb. Doporučený průměrný denní energetický příjem u dvanáctiletého chlapce dle DACH je 9 400 kJ. Doporučené množství bílkovin za den s dávkou 1 g bílkovin na kg ideální tělesné hmotnosti je 52 g. Tuky tvoří 30 - 35 % CEP, zde stanoveno 32 % a pro sacharidy zbývajících 59 %. Tabulka 17: Nutriční potřeba D.K. vztažena na ideální tělesnou hmotnost Energie
Bílkoviny
Sacharidy
Tuky
9 400 kJ
52 g
326 g
77g
72
Tabulka 18: Ukázkový jídelníček pro D.K. Snídaně
Ovesné vločky (25 g) s corn flakes lupínky (15 g) zalité neochuceným kefírovým mlékem (120 g) s kousky čerstvého banánu (120 g), rozinkami (10 g) a dochucením máslem arašídovým (15 g)
Přesnídávka
1 ks rohlíku tukového pomazaný florou (10 g) a posypaný pórkem (10 g ) Půlka rohlíku celozrnného (30 g) pomazaného máslem (15 g) a kuřecí šunkou (10 g), kedlubnou (120 g) Džus ananasový 100% (150 ml) naředěný vodou
Oběd
Polévka rajská s těstovinou (200 g), Zapékané těstoviny (150 g) se zakysanou smetanou 12% (30 g), brokolicí a hráškem
Svačina
Jablková přesnídávka s půlkou celozrnného rohlíku (30 g), jablkem (120 g) a hrstičkou lískových oříšků natural (20 g)
Večeře
Čočka (35 g) s rýží (40 g) zahuštěná mrkví (40 g), sterilované okurky (45 g)
Edukace rodičů i dítěte o zásadách správného stravování. Protože strava pro D. K. je připravována převážně rodiči, je základem nutriční intervence právě edukace rodičů, nejen o výživě dospívajících ale o zdravém způsobu stravování obecně. D.K. je třeba taky edukovat o zásadách zdravé výživy, a to na úrovni jeho rozumové úrovni chápání. Zásady správné výživy vysvětlit pomocí obrázku výživové pyramidy. Poradit rodičům a D. K., jak určit správnou velikost porce potraviny / pokrmu, a to metodou dlaně a pěsti. Naučit rodiče číst obaly potravin a uvést kritéria, které mají zohledňovat při jejich nakupování. Edukovat matku ohledně problematiky týkající se „éček“ v potravinách. Snížit množství přijaté energie. Seznámit rodiče s potravinami se skrytými tuky a cukry a uvést vhodnější alternativa potravin. Navrhnout i jiné zdroje bílkovin, apelovat i na konzumaci živočišných bílkovin, masa, vejcí a mléčných výrobků jako zdroje esenciálních aminokyselin, které jsou důležité pro správný růst a vývoj dítěte. Informovat rodiče v čem spočívají výhody celozrnného pečiva oproti bílému. Uvést vhodné zdroje vlákniny, kterými jsou již zmiňované celozrnné výrobky, dále ovoce a zelenina a další. Zavést do jídelníčku potraviny bohaté na nenasycené tuky, jako jsou ořechy (vybírat natural), ryby, avokádo, olivy a rostlinné oleje. 73
Zvýšit příjem vitaminu D a A a vápníku. Doporučit zdroje vitaminu D: tučné ryby, rybí olej, tresčí játra, vaječný žloutek, fortifikované potraviny - mléko, margaríny a v neposlední řadě pobyt na slunci. Zdroje vitaminu A: především intenzivně zbarvená zelenina (špenát, mrkev - ale tepelně zpracovaná) a játra. Zdůraznit význam vápníku ve stravě rostoucího dítěte, vyjmenovat potraviny pro jeho obsah nejbohatší: mák, sardinky s kostmi, sýry, mandle, kapusta, brokolice, mléko a mléčné výrobky. Zvýšit příjem vitaminu A formu pestrobarevné zeleniny a živočišných jater. Snížit množství soli ve stravě, omezit přisolování pokrmů konzumaci oblíbených chipsů, poprcornu atd. Snížit množství přijatých tuků a jednoduchých cukrů. Nabídnout D. K. čerstvé ovoce jako lepší alternativu sladkostí. Při edukaci dítěte nic nezakazovat, ale vyjadřovat se pomocí termínu „nižší množství“. Seznámit rodiče s pojmem glykemický index (dále GI). Jmenovat potraviny s vysokým a nízkým GI. Zdůraznit význam potravin s nízkým GI. Požádat rodiče, aby dohlíželi na pokrmy, které jsou D. K. nabízeny na návštěvách u prarodičů. O projevení pevné podpory dítěte v procesu hubnutí a postupném odvykání od sladkého. O vybízení jej ke sportu a omezení času stráveného před televizí a počítače. Zavést potraviny s probiotickými kulturami. Informovat rodiče o negativních dopadech užívání antibiotik na střevní mikroflóru, a proto doporučit potraviny s probiotickými kulturami, např. kefírové mléko, bílé jogurty, kysané zelí. Zvýšit pohybovou aktivitu dítěte. Jako možnost zvýšení úspěchu při motivaci D. K. ke zvýšení pohybové aktivity, jej motivovat spolu s bratrem. Vyjmenovat různé míčové hry, které můžou hrát i s přáteli. Závěrem je nutné rodiče naučit správnému fyzikálnímu měření, konkrétně obvodu pasu, který bude sloužit ke sledování změn tělesné hmotnosti dítěte. Měření pasu a vážení tělesné hmotnosti provádět jednou týdně vždy za stejných podmínek, např. ráno, nalačno, před stolicí nebo po.
NUTRIČNÍ MONITORING Opětovná nutriční anamnéza rodičů i D.K. se zaměřením na nově nabyté znalosti ohledně výživy. Zjistit, zda rodiče pochopili zásady správné výživy a vědí, jaké potraviny nakupovat a
jaké pokrmy připravovat pro zajištění nejen potřeb dospívajícího dítěte ale pro zajištění zdravého způsobu stravování. Zda rodiče poznají potraviny se skrytými tuky a cukry a zda vědí, v čem je výhoda konzumace cereálií a cereálních výrobků. 74
Ověřit, zda D. K. pochopil princip výživové pyramidy, zda si umí zvolit porci určité potraviny či pokrmu vhodnou pro osobní konzumaci. Zjistit, zda má stále potřebu přidávat cukr do nápojů nebo jíst sladké potraviny. Zda snížil přidávání sirupu do vody, sladké potraviny nehradil ovocem nebo jinou alternativou. Opětovné odebrání 24 - hod recallu pro ověření zavedení správných stravovacích zásad u D.K., zařazení potravin s vyšším obsahem vlákniny, vitaminu D, vitaminu A a vápníku. Záznam pohybové aktivity. Zjistit, zda byla zvýšena pohybová aktivita a jakou formou. Zda je pravidelná stolice. Pravidelná návštěva nutričního terapeuta za účelem kontroly správného nastavení procesu hubnutí u D.K. Zjistit, zda se proces hubnutí nezastavil, jestliže ano, sestavit nový jídelníček na základě individuálních
nutričních potřeb D.K. a zvýšit nebo obměnit
pohybovou aktivitu.
75
10
DISKUZE
Nutriční péče je nezbytnou součástí péče zdravotní, která se podílí na zotavení a léčbě pacientů/klientů, a proto je třeba dbát na její kvalitu [25]. Roku 2014 H. Keller v osmi kanadských nemocnicích označil několik citlivých míst nutriční kultury ve zdravotnictví. Jsou jimi účinné nástroje, které slouží k vyhledávání pacientů/klientů nacházejících se v nutričním riziku, efektivní systémy podporující individuální potřeby pacienta/klienta a dostatečně školený nutriční tým [25]. Pacienti/klienti jsou přijímáni do nemocnice často ve zhoršeném nutričním stavu. Během hospitalizace pak dochází ještě k dalšímu zhoršení, ať už v souvislosti s danou chorobou nebo intenzivním vyšetřovacím programem [6]. Podvýživa zůstává v nemocnicích často bez povšimnutí, je pozdě diagnostikována nebo nedostatečně léčena. Důkazy nasvědčují tomu, že včasně zavedená nutriční intervence a kvalitní nutriční péče snižují počet komplikací, délku hospitalizace, úmrtnost, a náklady na péči pacienta/klienta [7]. Ke zdokonalení dosavadní nutriční péče a napravení nedostatků, Americká dietetická asociace a Kanadští dietologové vytvořili standardizovaný proces nutriční péče, jehož snahou je zajistit včasnou a přesnou informovanost o pacientovi/klientovi s využitím nutričního screeningu a vědecky podložených dat a záznamů založených na důkazech [1, 25]. Schopnost včasně reagovat na individuální nutriční potřeby pacienta/klienta je efektivně podpořena komunikací, a to jak mezi nutričním terapeutem a pacientem/klientem, tak mezi zdravotními pracovníky uvnitř nutričního týmu [25]. Důležitá je také spolupráce rodiny, jejíž účast byla kupříkladu mně velký přínosem, zejména při vypracování třetí kazuistiky. Důraz na potřebu vzdělávání všech zdravotníků v problematice správné výživy podtrhuje i australská studie z roku 2013 zabývající se efektivností praktických lékařů při poskytování nutriční péče [26]. Studie vznikla na popud zvyšující se incidence chronických neinfekčních chorob s hromadným výskytem, a to zejména obezity, onemocnění kardiovaskulárního systému a diabetu mellitu 2. typu, které s sebou nesou vysoké výdaje na vynaložení zdravotní péče [26– 29]. Sledovanou skupinu tvořili pracovníci všech zdravotních specializací, kteří byli právě součásti interdisciplinárního týmu. Šetření probíhalo formou telefonního rozhovoru, kdy byly zdravotníkům kladeny otevřené otázky cílené na vzdělání praktických lékařů v oblasti výživy, např. „Myslíte si, že nutriční péče obstarávaná praktickými lékaři je dostatečně efektivní 76
k navození změny v nutričním chování pacientů/klientů?“ nebo „Do jaké míry si myslíte, že pacienti/klienti vnímají odbornost praktických lékařů v oblasti výživy?“ Z výsledků studie vyšla shoda všech zúčastněných, a to včetně praktických lékařů, na tom, že nutriční péče poskytovaná právě jimi je nedostačující na změnu nutričního chování pacienta/klienta [26]. Porozumění základním nutričním znalostem a dovednostem, schopnost zhodnotit nutriční příjem a poskytnout vhodné nutriční poradenství je třeba očekávat u všech zdravotních specializací. Synchronizace a posílení významu výživy ve specializovaných zdravotnických oborech můře mít pozitivní vliv na péči o pacienty [4]. Proces nutriční péče byl definován v Kanadě roku 2003 společností ADA. Jeho středem zájmu jsou individuální nutriční potřeby pacienta/klienta. Průběh standardizované nutriční péče je členěn do několika kroků, a to nutričním hodnocením pacientova/klientova nutričního stavu, na něhož navazuje stanovení nutričních diagnózy. Na základě stanovení nutričního problému/diagnózy jsou v dalších krocích učiněna potřebná opatření, jejichž průběh je poté sledován a vyhodnocen. Nutriční diagnóza se liší od lékařské diagnózy. Jedná se o nutriční problém, který lze prostřednictvím výživy zlepšit nebo zcela vyléčit [15]. Evropská federace asociací nutričních terapeutů (dále EFAD – European Federation of the Associations of Dietitians) doporučuje provádět NCP s důrazem na nutriční diagnózy a společně se standardizovaným jazykem ve všech členských státech EFAD. V ostatních státech je poskytování NCP podporováno asociací ADA [30]. Standardizovaný proces NCP prozatím není realizován v Německu, a to vzhledem k již zavedenému doporučení pro nutriční péči, tzv. ICF neboli standardizovaný jazyk intenzivní péče, který byl vyvinut v Nizozemsku. Možný přechod německého zdravotnického systému procesu nutriční péče z ICF na NCP je projednáván [31, 32]. Můžeme jen doufat, že „proces nutriční péče“ s důrazem se standardizovanou terminologií se již brzy stane součástí i českého zdravotnického systému a i zde si tak budeme moci ověřit jeho výhody významnosti nutričních diagnóz. Proces nutriční péče není otázkou jenom zdravotnických zařízení, ale lze ho aplikovat ve všech oblastech poskytování nutriční péče (poradny výživy, sociální zařízení, domovy pro seniory apod.). Význam nutriční diagnózy, kterou podtrhuje standardizovaný proces nutriční péče, se potvrdil i při mém zpracování kazuistik. Pro stanovení nutričních diagnóz je naprosto nezbytná důkladná nutriční anamnéza zaměřená na různé oblasti sledování. Jedině kvalitně provedenou nutriční anamnézou a porovnáváním získaných údajů (ať už získaných z biochemického vyšetření nebo antropometrického měření) s referenčními hodnotami lze 77
správně, snadno a jednoduše nalézt nutriční problém. Je třeba si uvědomit, že nutriční diagnóza musí souviset s výživou a její řešení musí být v kompetenci nutričního terapeuta. Není možné stanovit nutriční diagnózu z pohledu klinického. PES tvrzení, s kterými se pracuje v rámci popisu nutriční diagnózy, pokládám za užitečný nástroj pro stanovení příčiny nutričního problému a jeho možného důsledku a zejména pro stanovení jasné a cílené nutriční intervence. Důkladný proces nutriční péče mi pomohl potvrdit také význam individuality jedince, kdy je třeba na každého pacienta/ klienta nahlížet jako na jedinečnou osobnost. Význam procesu nutriční péče se zaměřením na nutriční diagnózy považuji ze svého pohledu studenta za velmi přínosnou metodu nutriční péče o pacienta/klienta. Už jenom z toho důvodu, že poskytuje metodiku pro odběr vyčerpávající nutriční anamnézy a pomocí PES tvrzení učí nacházet vztahy mezi zjištěnými daty a nutričním problémem, na základě kterých je pak snadnější učinit nutriční intervenci. Terminologie nutričních diagnóz skýtá celou řadu nutričních problémů z různých oblastí, avšak některé by bylo vhodné doplnit. Např. chuť k jídlu vůbec není v standardizované terminologii zmiňována. Přitom chuť k jídlu je velmi důležitým prognostickým ukazatelem příjmu stravy a ovlivňuje tak výživový stav jedince. Seznam využité literatury v bakalářské práci není příliš bohatý, neboť standardizovaná metoda „proces nutriční péče“ byla zavedená v Kanadě teprve roku 2003, ale za to je zastoupen nejaktuálnějšími zahraničními publikacemi a studiemi. Nejvíce informací bylo čerpáno z referenční příručky Mezinárodní dietetické & nutriční terminologie a z materiálů od ADA. V rámci praktické čísti byli vybráni tři pacienti/klienti, u kterých byl NCP realizován. První kazuistika se týkala 66 - leté pacientky/klientky L.K., u které byly nalezeny nevhodné stravovací návyky. U L.K. bylo nalezeno aktuální BMI 28,3 kg/m2 . Ačkoli hodnota BMI přesahuje horní hranici rozmezí pro normu (24,9), přesto její stav nebyl označen jako nadváha, neboť je obecně známo, že u populace vyššího věku je horní hranice pro normální rozmezí BMI posunuta k vyšším hodnotám, a to 27 nebo i 30. Pozornost byla věnována spíše obvodu jejího pasu (110 cm). Zvýšené ukládání tělesného tuku, především v abdominální oblasti těla, je u ní rizikové z hlediska chronických neinfekčních chorob s hromadným výskytem, ke kterým ji ještě přibližuje další faktor a tou je dědičnost. Dle vyhodnocení třídenního 24 - hod recallu byl stanoven nedostatečný příjem kyseliny listové, vitaminu D, vápníku, draslíku a nadměrný příjem soli. Příjem ostatních minerálních 78
látek a vitaminů byl v normě. L.K. by měla být motivována k navýšení příjmu vápníku, vitaminu D a kyseliny listové, a to vzhledem k jejich horší absorpci, ke které se zvyšujícím se věkem dochází. Při sestavování rámcového jídelníčku byly zohledněny požadavky a podmínky L.K., a to především co se týkalo výběru vhodné svačiny. Protože v ranních a dopoledních hodinách vykazuje nejvíce fyzické aktivity z celého dne, nemá na jídlo čas, ani chuť, ačkoliv by právě proto měla přijímat dostatek energie. Proto jí tedy byla jako přesnídávka doporučena konzumace džusu či ovoce. L.K. bylo nabídnuto i kefírové mléko, ale z důvodů averze jej odmítla. Pacientku/klientku je třeba motivovat ke snížení příjmu alkoholu a soli, jejichž množství je v její stravě vysoké a přispívá pak ke zvýšenému krevnímu tlaku. Zvýšená konzumace alkoholu u ní může být taky významným faktorem spolu s přítomnou genetickou predispozicí k Alzheimerově nemoci. Druhá kazuistika popisuje pacientku H.G., která byla hospitalizována ve FN Brno. Její ideální tělesná hmotnost vztažena k BMI 25 byla vyhodnocena na 61 kg. Aktuální tělesná hmotnost 69 kg odpovídající BMI 28,4 značí nadváhu, nicméně opět z hlediska vyššího věku u H.G. nemusíme hodnotit její hmotnost tak přísně. V nemocnici byla H.G. indikována základní dieta (dieta č. 3). Po dobu pobytu v nemocnici dodržovala pravidelný stravovací režim ve 2 až 3 hodinových intervalech, snížila konzumaci káv z 5 porcí za den na pouhé 2 porce a zvýšila příjem tekutin na 2 l denně, a to především formou čisté vody. Co se týče jednotlivých chodů během dne, snědla téměř vždy celou porci, vynechávala pouze polévky, na které nebyla zvyklá a pokud nedojedla přílohu, bylo to z důvodů nadměrné velikosti porce. Další zlepšení, které u ní bylo pozorováno z hlediska nutričního stavu, se týkalo pravidelné stolice. Odběr třídenního 24 – hod recallu u H.G. tedy proběhl až po návratu domů, a to formou aktivního dopisování prostřednictvím mailů. Přestože pacientka/klientka znala význam správného stravování i negativní následky způsobené nadměrnou konzumací tuků, její způsob stravování tím nebyl nijak ovlivněn, a to jak před přijetím do nemocnice, ani po jejím návratu. Příjem kofeinu byl opět navýšen na 5 šálků denně, pravidelnost pitného režimu byla opět opomenuta, a to společně se snížením konzumace vysokoenergetických potravin. Odběrem 24 – hod recallu se potvrdil deficitní příjem vitaminu D, vápníku a vlákniny, navíc byl zjištěn i nedostatečný příjem vitaminu A.
79
Dle DACH doporučení platí, aby CEP pro populaci nad 61 let byl ze 30% zastoupen tuky, u H.G. jejich podíl na CEP činí 61 %. Z celkového denního množství přijatých tuků je 35 % tvořeno nasycenými tuky, referenční mez pro její věkovou kategorii je ale stanovena do 10 %. Během dopisování souvisejícího s odběrem 24 – hod recallu, byla H.G. opakovaně motivována ke snížení příjmu tučných potravin, nahrazení kofeinových nápojů čistou vodou a zvýšení příjmu ovoce a zeleniny z důvodu obsažené vlákniny, vitaminů a minerálních látek. Přestože stolice po návratu z nemocnice byla stále pravidelná, i tak byla upozorněna na její možné zhoršení, pokud nezlepší své stravovací návyky. Pozitivní zjištění ovšem bylo vyhýbání se potravinám, které jsou bohatými zdroji vitaminu K v rámci antikoagulační diety a navýšení příjmu nenasycených mastných kyselin formou ořechů a ryb. Bohužel ořechy byly konzumovány zejména v solené podobě, což je v rozporu se stanoveným nutričním doporučením týkajícího se snížení příjmu soli. Pozitivní je zvýšený příjem ryb z hlediska příjmu vitaminu D a nenasycených mastných kyselin. Taktéž frekvence pohybové aktivity se nedočkala navýšení. Jako důvod H.G. uváděla nedostatek času, který jí zapříčinily povinnosti v zaměstnání, jež na ni po návratu z nemocnice čekaly. Posledním pacientem/klientem v bakalářské práci byl dvanáctiletý chlapec D.K., u něhož byla diagnostikována obezita. Jelikož se jedná o dítě, jeho údaje z antropometrického měření se hodnotily pomocí růstových ukazatelů percentilových grafů. Vypočtená hodnota BMI 24,7 kg/m2 tedy nespadá do normálního rozmezí, jako by tomu bylo u dospělých, nýbrž značí obezitu. Jako normální BMI pro dvanáctiletého chlapce je 18,8 kg/m2, která odpovídá 50. percentilu růstového grafu. Nicméně hodnota 18,8 by představovala pro pacienta/klienta s 24,7 kg/m2 příliš velký skok, proto byla vybrána hodnota 20. Jeho obvod pasu (96 cm) společně s tělesnou hmotností, obvodem paže i hodnotou aktuálního BMI se na tabulce růstového grafu nachází nad 97. percentilem, vše tedy svědčí pro obezitu. Zajímavostí na pacientovi/klientovi D. K. bylo, že pochází z dvojvaječných dvojčat. Jeho bratr má mnohem nižší fyzickou aktivitu, nevěnuje se pravidelně žádnému sportu, jeho činnost je během dne především pasivní. Rád maluje a pracuje s PC. A i když se stravuje prakticky stejně jako bratr, netrpí nadváhou ani zvýšeným ukládáním tuku. Měří 158 cm a váží 46 kg, jeho aktuální BMI 18,7 spadá v růstovém grafu na 50. percentil. Jeho tělesná hmotnost dosahuje svou hodnotou téměř 75. percentilu. Na základě vyhodnocení třídenního 24 - hod recallu a informací z rozhovoru s rodiči, kteří jsou primárně zodpovědní z hlediska přípravy stravy pro D.K., bylo usneseno, že rodiče příliš 80
nepřemýšlí nad vhodným výběrem potravin. Neznají potraviny se skrytými cukry a tuky, nevědí, jaké je vhodné množství potravin či porce pokrmu. Je správné, že se matka stará, aby dítě snídalo ještě před nástupem do školy, že mu připravuje domácí svačiny, namísto toho, aby si je sám obstaral ve školním bufetu. Bohužel její výběr potravin pro jeho nutriční potřeby je špatný. Jogurty vybírá především smetanové nebo lakrumáčky, namísto celozrnného pečiva volí bílé. A složení svačin, které dítě konzumuje, se energetickou hodnotou od oběda moc neliší. Nezávazně na vynaloženém pohybu, dítě konzumuje vysokoenergetické potraviny. Cílem rodičů je, aby bylo dítě syto a spokojeno. Jakou cestou se k tomu dopracují, neřeší. Prioritou k úspěchu intervence D.K. je edukace rodičů ohledně zdravého způsobu stravování, seznámení s výživovou pyramidou, s potravinami se skrytými tuky a cukry a se zásadami správného stravování. Pro znázornění vysokého obsahu energie, které D.K. přijímá v běžných potravinách, aniž by si toho byl on nebo rodiče vědom, byla vytvořena svačinka, o stejné energetické hodnotě jako má čokoládová tyčinka Margot, která patří mezi oblíbené sladkosti D.K. Tabulka 19: Nutriční hodnoty tyčinky Margot Nutriční hodnoty
Tyčinka Margot (50 g)
Energie (kJ)
955
Bílkoviny (g)
4
Sacharidy (g)
29 26,5
Z toho cukry (g) Vláknina (g)
1,65
Tuky (g)
10,5
Nasycené tuky (g)
4,75
81
Tabulka 20: Nutriční hodnoty ukázkové svačiny Nutriční hodnoty
Banán
Jogurt
Mandle
Celkem
bílý Množství (g)
150
80
10
Energie (kJ)
375
304
250
929
Bílkoviny (g)
7,4
0,8
2
10,2
Sacharidy (g)
6
18,4
1,2
25,6
6,75
9,6
0,4
16,75
/
2,4
1,2
3,6
4,1
0
5,2
9,3
2,4
0
0,4
0,96
Z toho cukry (g) Vláknina (g) Tuky (g) Nasycené tuky (g)
Tato ukázka měla poukázat na větší objem výše vytvořené svačinky při stejném obsahu energie jako má čokoládová tyčinka Margot. Dále bylo porovnáno lepší nutriční složení svačinky - vyšší obsah bílkovin (které jsou potřebné pro dítě v období dospívání), vitaminů, vlákniny a vyšší zastoupení tuků s nenasycenými mastnými kyselinami. U rodičů a D.K bylo zjištěno nepochopení ve významu údajů na potravinových obalech a neschopnost zvolit správnou velikost porce pro svou individuální potřebu. Od malička je u dítěte nevědomě podporována narůstající závislost na cukru, což se dá snadno interpretovat i na příjmu tekutin. Dítěti nechutná čistá voda, preferuje pouze vodu ochucenou sirupem nebo čaj s cukrem. Sladkosti a cukrovinky jsou pro něj samozřejmostí. V rámci odvykání od přebytečného cukru ve stravě, je u něj vhodné začít právě s omezením slazených nápojů jednoduchými cukry, volit např. vodu s pomerančem nebo citronem. Sladké potraviny nahrazovat čerstvým ovocem. Matčin nadměrný zájem a obavy z potravinových aditiv neboli „éček“ byl poněkud zarážející. Přestože se matka „éčkům“ v potravinách snaží co nejvíce vyhýbat, umožňuje dítěti přístup k různým cukrovinkám a kupovanému sladkému pečivu, ve kterých jsou takové látky zpravidla obsaženy. U D.K. byla shledána nepravidelná stolice. Pro zvýšení její frekvence bylo doporučeno zvýšení vlákniny v přijímané stravě. Z důvodů deficitního příjmu některých vitaminů a minerálních látek, byla zdůrazněna významnost pestré stravy. Z hlediska užívání antibiotik byl doporučen příjem potravin s probiotickými kulturami pro obnovení střevní mikroflóry.
82
11
ZÁVĚR
Větší přikládání významu výživě a nutriční péči přispívá k úspěšné terapii a léčbě ve všech aspektech zdraví. Kvalitní nutriční péče je efektivní součástí léčby pacientů/klientů, ale i jejich kvality života. Standardizovaný proces nutriční péče s důrazem na nutriční diagnózy se díky své kvalitě a vynikajícím výsledkům, které podává, rozšiřuje i do Evropských zemí. Proces nutriční péče s důrazem na standardizovanou terminologii a zavedení nutričních diagnóz u nás v České republice prozatím nefunguje. Přijetí nového systému není jednoduchou záležitostí. Vyžadovalo by to mezioborovou spolupráci několika organizací, důkladné vypracování metodiky procesu nutriční péče, sjednocení terminologie vyhovující našim podmínkám a promyšlení celého postupu realizace. Proto nyní v této době můžeme jen doufat, že nutriční terapeuti možná někdy v budoucnu budou s nutričními diagnózami pracovat a sami si budou moci jejich význam v praxi ověřit. Praktické zavedení nutričních diagnóz je tedy možným námětem pro zamyšlení se nad otázkou „Kam kráčíš, nutriční terapeute?“ Využití nutriční diagnózy v rámci nutriční péče usnadňuje práci nutričnímu terapeutovi v určení nutričního problému a jeho etiologie. Stanovení nutričních diagnóz usnadňuje nastavit nutriční intervence a zpřehledňuje celkový nutriční stav pacienta/klienta.
83
12
[1]
SEZNAM LITERATURY
ATKINS, Marlis, Carlota BASUALDO-HAMMOND a Brenda HOTSON. Canadian perspectives on the nutrition care process and international dietetics and nutrition terminology. Canadian Journal Of Dietetic Practice And Research: A Publication Of Dietitians Of Canada = Revue Canadienne De La Pratique Et De La Recherche En Diététique: Une Publication Des Diététistes Du Canada. 2010, roč. 71, č. 2, s. e18– e20. ISSN 1486-3847.
[2]
International dietetics and nutrition terminology (IDNT) reference manual : standardized language for the nutrition care process. B.m.: Chicago : Academy of Nutrition and Dietetics, c2013, 2013. ISBN 978-0-88091-467-3.
[3]
ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. B.m.: Praha : Grada, 2009, 2009. ISBN 978-80-247-2844-5.
[4]
DIMARIA-GHALILI, Rose Ann, Jay M. MIRTALLO, Brian W. TOBIN, Lisa HARK, Linda VAN HORN a Carole A. PALMER. Challenges and opportunities for nutrition education and training in the health care professions: intraprofessional and interprofessional call to action. American Journal of Clinical Nutrition [online]. 2014, roč. 99, č. 5, s. 1184S–1193S [vid. 7. květen 2015]. ISSN 00029165. Dostupné z: doi:10.3945/ajcn.113.073536
[5]
ESCOTT-STUMP, Sylvia. Nutrition and diagnosis-related care. B.m.: Philadelphia, Pa. : Wolters Kluwer, c2015, 2015. ISBN 978-1-4511-9532-3.
[6]
KOHOUT, Pavel a Tamara STÁRNOVSKÁ. 2005. Výživa v nemocnicích. Zdravi.e15 [online]. [cit. 2015-05-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vyziva-vnemocnicich-293807
[7]
TAPPENDEN, Kelly A., Beth QUATRARA, Melissa L. PARKHURST, Ainsley M. MALONE, Gary FANJIANG a Thomas R. ZIEGLER. Critical Role of Nutrition in Improving Quality of Care: An Interdisciplinary Call to Action to Address Adult Hospital Malnutrition. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics [online].
84
2013, roč. 113, č. 9, s. 1219–1237 [vid. 7. květen 2015]. ISSN 2212-2672. Dostupné z: doi:10.1016/j.jand.2013.05.015 [8]
KOHOUT, Pavel a Eva KOTRLÍKOVÁ. Základy klinické výživy. B.m.: Praha : Krigl, 2005., 2005. ISBN 80-86912-08-6.
[9]
MAHAN, L. Kathleen, Sylvia ESCOTT-STUMP, Janice L. RAYMOND a Marie V. KRAUSE. Krause’s food & the nutrition care process. B.m.: St. Louis, Mo. : Elsevier/Saunders, c2012, 2012. ISBN 978-1-4377-2233-8.
[10] PINKAVOVA HANA. Multidisciplinární tým: sborník z odborné konference s mezinárodní účastí : Brno. 2006. ISBN 8070134372. [11] Předpis č. 185/2009 Sb. - Vyhláška o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifik... - Aktuální znění. Zákony pro lidi [online]. [vid. 7. květen 2015]. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-185 [12] BÁRTLOVÁ, Sylva, Ivana CHLOUBOVÁ a Marie TREŠLOVÁ. Vztah sestra - lékař. B.m.: Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 2010. ISBN 978-80-7013-526-6. [13] Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních - č. 96/2004 Sb. - Aktuální znění. Zákony
pro
lidi
[online].
[vid.
7.
květen
2015].
Dostupné
z:
http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-96 [14] GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora : praktický rádce pro sestry. B.m.: Praha : Grada, 2007, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1868-2. [15] LACEY, Karen a Ellen PRITCHETT. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association [online]. 2003, roč. 103, č. 8, s. 1061–1072 [vid. 7. květen 2015]. ISSN 0002-8223. Dostupné z: doi:10.1016/S0002-8223(03)00971-4 [16] Eatrightpro: Academy of Nutrition Dietetics [online]. [cit. 2015-05-10]. Dostupné z: http://www.eatrightpro.org [17] Academy International Nutrition Care Process [online]. [cit. 2015-05-13]. Dostupné z: https://aincp.webauthor.com/ 85
[18] LEE, Robert D. a David C. NIEMAN. Nutritional assessment. B.m.: New York, N.Y. : McGraw-Hill, c2013, 2013. ISBN 978-0-07-802133-6. [19] SKIPPER, Annalynn, Maree FERGUSON, Kyle THOMPSON, Victoria H. CASTELLANOS a Judy PORCARI. Nutrition Screening Tools An Analysis of the Evidence. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition [online]. 2012, roč. 36, č. 3, s. 292–298 [vid. 7. květen 2015]. ISSN 0148-6071, 1941-2444. Dostupné z: doi:10.1177/0148607111414023 [20] Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. Journal of the American Dietetic Association [online]. 2008, roč. 108, č. 7, s. 1113–1117 [vid. 7. květen 2015]. ISSN 0002-8223. Dostupné z: doi:10.1016/j.jada.2008.04.027 [21] GIBSON, Rosalind S. Principles of nutritional assessment. B.m.: New York : Oxford University Press, c2005, 2005. ISBN 0-19-517169-1. [22] CHROBÁK, Ladislav a Josef BAVOR. Propedeutika vnitřního lékařství. B.m.: Praha : Grada, c2007., 2007. ISBN 978-80-247-1309-0. [23] KLENER, Pavel. Propedeutika ve vnitřním lékařství. B.m.: Praha : Galén, 2009., 2009. ISBN 978-80-7262-643-4. [24] UKLEJA, Andrew, Kevin L. FREEMAN, Karen GILBERT, Marty KOCHEVAR, Michael D. KRAFT, Mary K. RUSSELL, Melanie H. SHUSTER, Task Force on Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PATIENTS a and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of DIRECTORS. Standards for Nutrition Support Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice [online]. 2010, roč. 25, č. 4, s. 403–414 [vid. 8. květen 2015]. ISSN 0884-5336, 1941-2452. Dostupné z: doi:10.1177/0884533610374200 [25] KELLER, H. H., E. VESNAVER, B. DAVIDSON, J. ALLARD, M. LAPORTE, P. BERNIER, H. PAYETTE, K. JEEJEEBHOY, D. DUERKSEN a L. GRAMLICH. Providing quality nutrition care in acute care hospitals: perspectives of nutrition care personnel. Journal of Human Nutrition & Dietetics. 2014, roč. 27, č. 2, s. 192–202. ISSN 09523871.
86
[26] BALL, Lauren, Roger HUGHES a Michael LEVERITT. Health professionals’ views of the effectiveness of nutrition care in general practice setting. Nutrition & Dietetics. 2013, roč. 70, č. 1, s. 35–41. ISSN 14466368. [27] AUSTRALIAN INSTITUTE OF HEALTHAND WELFARE. Incidence and Prevalence of Chronic Diseases. 2007. [28] AUSTRALIAN INSTITUTE OF HEALTH AND WELFARE. Health System Expenditure on Chronic Diseases. 2005. [29] AUSTRALIAN INSTITUTE OFHEALTH AND WELFARE. Prevalence of Risk Factors for Chronic Diseases. 2009. [30] EFAD (EUROPEAN FEDERATION OF THE ASSOCIATIONS OF DIETITIANS) PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE(PPC). The implementation of a Nutrition Care Process (NCP) and Standardized Language (SL) among dietitians in Europe. [online]. Dostupné z: http://www.drf.nu/wp-content/uploads/2014/08/EFADProf-Practice-Committee-2014.pdf. [31] RUNIA, S., TIEBIE,J., VISSER, W. Dietische diagnose onmisbaar bij effectieve behandeling : volg de logica: probleem - doel- advies. 2010, roč. 65, č. 3, s. 20–22. [32] Der Nutrition Care Process und eine standardisierte Sprache in der Diätetik [online]. [vid. 8. květen 2015]. Dostupné z: https://www.ernaehrungs-umschau.de/printartikel/10-10-2012-der-nutrition-care-process-und-eine-standardisierte-sprache-in-derdiaetetik/
87
13
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: 24 – hod recall L.K. Tabulka 2: Den 7. 3. 2015 sobota Tabulka 3: Den 12. 3. 2015 čtvrtek Tabulka 4: Den 13. 3. 2015 pátek Tabulka 5: Průměrný denní nutriční příjem získaný z třídenního 24 – hod recallu L.K. Tabulka 6: Doporučený denní nutriční příjem L.K. Tabulka 7: Příklad vzorového jídelníčku L.K. Tabulka 8: Třídenní recall H.G. Tabulka 9: Den 25. 3. 2015 středa Tabulka 10: Dne 26. 3. 2015 čtvrtek Tabulka 11: Den 27.3 2015 pátek Tabulka 12: Třídenní 24 - hod recall D.K. Tabulka 13: Den 12. 3. 2015 čtvrtek (pololetní prázdniny) Tabulka 14: Den 16. 3. 15 pondělí Tabulka 15: Den 17. 3. 15 úterý Tabulka 16: Průměrný denní nutriční příjem získaný z třídenního 24 - hod recallu D.K. Tabulka 17: Nutriční potřeba D.K. na ideální tělesnou hmotnost Tabulka 18: Ukázkový jídelníček pro D.K. Tabulka 19: Nutriční hodnoty tyčinky Margot Tabulka 20: Nutriční hodnoty ukázkové svačiny
88
14
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1. Model procesu nutriční péče
89
