Proactieve Materiële Controle®
Onderwerpen Aanleiding Voorbeeld
Aanleiding PMC® MSZ Controleplan Correct Declareren (NVZ NFU ZN) Uitgangspunt is zelfonderzoek Upcoding Onjuiste diagnose Voorgestelde uitvoering Cijferbeoordeling/ benchmark op jaarbasis naar opvallende ontwikkelingen. Steekproeven op basis van medisch dossier.
Wat is de PMC® De PMC® is een add on waarmee op proactieve, gerichte en consequente wijze materiële controles op feitelijke levering en doelmatigheid kunnen worden uitgevoerd. Met behulp van benchmarking tegen de ‘open DIS data’ worden opvallende afwijkingen in gedeclareerde zorg gesignaleerd. Binnen de applicatie kunnen deze afwijkingen op verschillend detailniveau (van instelling, via specialisme en diagnose tot dossierniveau) worden onderzocht.
Multidisciplinair en cyclisch proces Informatie Efficiënte selectie substantiële risico’s
Monitoren Monitoren en zo nodig bijsturen
Borgen Verantwoorden of corrigeren en gedrag aanpassen
Inzicht Gerichte aanvullende detailonderzoek middels euro gewogen steekproef
Interactie Indien nodig gesprek met betrokken specialist(en)
Voorbeeld rapportage DOT Diagnose Specialisme Aantal diagnosesverzekerde
Zorgproductgroep 182199 182199 182199 182199 182199 182199 182199 182199 182199
179 overige algemene diagnoses Heelkunde 60
Behandelas Aantal 024 8,00 033 29,00 034 4,50 035 1,00 045 8,50 046 2,00 047 1,00 048 3,00 049 3,00
Verwachte aantal 2,67 13,20 1,07 0,74 40,88 0,12 0,39 0,12 0,80
Verhouding 3,00 2,20 4,21 1,35 0,21 16,23 2,56 24,35 3,75
Behandeling Intensieve/ invasieve therapie Ambulant middel/ Dag Klinische opname Klin kort Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname Klin kort Licht ambulant Klinische opname Klinische opname Klin middel Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname Intensieve/ invasieve therapie Klinische opname Klin middel
Opvallend is dat 32 declaraties minder dan verwacht in de lichtste behandelvorm hebben plaatsgevonden en dat deze allen naar een zwaardere behandelvorm zijn gegaan. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door een oneigenlijk gebruik van diagnosecode 179, dan wel het daadwerkelijk in een zwaardere behandelsetting uitvoeren van diagnosecode 179.
Analyse PAOD Diagnose Specialisme Aantal diagnoseverzekerde Zorgproduct groep
PAOD heelkunde 50
Behandelas
Behandeling
Aantal
Verwacht aantal
99699
3
PAODDag >2/ Klin cumulatiefDag >2/ Klin cumulatief kort
10,33
28,89
99699
4
PAODIntensieve/ invasieve therapieOper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stent
8,33
2,79
99699 99699
10 11
PAODDiagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht PAODVaatlab onderzoek
7,5 5,5
12,67 97,39
99699
12
PAODVaatlab onderzoekMet beeldvorming
99699
13
PAODDag >2/ Klin cumulatief
99699
14
PAODDag >2/ Klin cumulatiefDag >2/ Klin cumulatief middel
99699
15
99699
0
36,98
122,33
0,14
4,33
5,24
PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot zwaar
2
3,42
16
PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot zwaarMet VPLD
32
27,41
99699
24
PAODDag 1-2/ Poli >2/ Routine onderzoek >2
4
3,8
99699
39
PAODLicht ambulant
2,33
2,95
99699
40
PAODIntensieve/ invasieve therapieOper huid/ weke delen zwaar/ middel
1
1,58
99699
41
PAODIntensieve/ invasieve therapieOper huid/ weke delen zwaar/ middelMet VPLD
2
2,27
99699
44
PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot middel
42,5
21,63
99699
45
PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot middelMet VPLD
2,5
3,87
99699
100
PAODIntensieve/ invasieve therapieOper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stentMet VPLDPAOD 4
13,33
8,97
Afleiding zorgproducten
Analyse PAOD / PAOD 2 Diagnose Specialisme Aantal diagnoseverzekerde Zorgproduct Behandelas groep 99699 3 99699 4 99699 10 99699 11 99699 12 99699 13 99699 14 99699 24 99699 39 99699 40 99699 41 99699 44 99699 45 99699 98
418 heelkunde 183
Behandeling PAODDag >2/ Klin cumulatiefDag >2/ Klin cumulatief kort PAODIntensieve/ invasieve therapieOper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stent PAODDiagnostisch (zwaar)/ Therapeutisch licht PAODVaatlab onderzoek
PAODVaatlab onderzoekMet beeldvorming PAODDag >2/ Klin cumulatief PAODDag >2/ Klin cumulatiefDag >2/ Klin cumulatief middel PAODDag 1-2/ Poli >2/ Routine onderzoek >2 PAODLicht ambulant PAODIntensieve/ invasieve therapieOper huid/ weke delen zwaar/ middel PAODIntensieve/ invasieve therapieOper huid/ weke delen zwaar/ middelMet VPLD PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot middel PAODIntensieve/ invasieve therapieAmputatie/ oper bot middelMet VPLD PAODIntensieve/ invasieve therapieOper perifere vaten zeer zwaar/ endovasculaire stentMet VPLDPAOD 2/ PAOD arm
Aantal 5,00 4,50 1,00 5,50 0,00 109,83 1,50 2,00 24,50 0,00 0,00 0,00 0,00 29,17
Verwacht aantal 16,66 0,99 8,92 87,19 31,32 0,00 0,78 2,33 20,83 0,14 0,07 0,14 0,05 13,58
