Kapacitní management operačních sálů Michal Matias
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Proč se zabývat kapacitním řízením? •
Aspekt ekonomický • Kapacitní řízení je velmi podceňovanou složkou řízení ZZ • Náklady na provozovanou kapacitu přitom významně převyšují náklady na materiál a léky • Náklady na provozovanou kapacitu=fixní+personální
• Pokud tyto náklady nejsou kryty odpovídající produkcí a její úhradou dochází ke ztrátě • Úhrada za produkci ZZ je poměrně konstantní • Nevýhoda-nelze „naplnit kapacity“ • Výhoda-dlouhodobý výhled, přizpůsobení kapacity
• Ekonomicky účelná je proto konstantní produkce s minimální možnou provozovanou kapacitou www.karim-vfn.cz
Proč se zabývat kapacitním řízením? •
Operační sály jsou jedním z nejnákladnějších provozů • Z hlediska personálního • Z hlediska fixních nákladů • Vybavení • Energie, úklid
• Z hlediska návazných provozů •
Anesteziologická péče je nedílnou, nicméně autonomní, součástí provozu OS • Personální náklady • Fixní náklady • Přístrojové vybavení-odpisy • Náklady na pohotovostní léky a vybavení www.karim-vfn.cz
Další aspekty kapacitního řízení provozu OS •
Dostupnost vs. centralizace • Dostupnost péče • Regionální, časová
• Centralizace specializovaných oborů • Kvalita péče • Ekonomická racionalita větších celků
www.karim-vfn.cz
Resekce pankreatu pro tumor. 18 16
mortalita v %
14 12 10 8
y = -2,8407Ln(x) + 14,031 R2 = 0,4514
6 4 2 0 0
10
20
30
40
50
60
počet výkonů v nemocnici za rok Birkmeyer et al. www.karim-vfn.cz 1999, 2002, Begg et al. 1998, Simunovic et al. 1999
mortalita v %
Plicní lobektomie. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
y = -1,422Ln(x) + 8,3137 R2 = 0,5913
0
50
100
150
počet výkonů v nemocnici za rok
Birkmeyer et al. 2002, Hannan et al. 1999 www.karim-vfn.cz
200
Další aspekty kapacitního řízení provozu OS •
„Hardware“ vs. personální zdroje • Investice do betonu a kovu-prestiž ZZ • Podcenění investice do kvalifikovaných pracovníků • Kvalifikovaný pracovník=bezpečnost, snížení nákladů
•
Personální zdroje • Kvalita vs. Kvantita • Stacionární, nebo spíše klesající objem mzdových prostředků • Redukce stavu-kontrolovaný odchod • Redukce nákladů na pracovníka-nekontrolovaný odchod
www.karim-vfn.cz
Další aspekty kapacitního řízení provozu OS •
Operační sály „dodávají práci“ dalším provozům • Hrdlo láhve vs. zbytečná kapacita • Intenzivní péče • Lůžková oddělení • Ambulantní provoz • Sterilizace • Vyšetřovací metody • Transfuzní stanice
• Hrdlem láhve je často „přísun pacientů“
www.karim-vfn.cz
Hlavní úskalí racionalizace anesteziologického provozu •
Kapacitní plánování anesteziologické péče je kompletně závislé na plánování operačních oborů • Racionalizace počtu anesteziologických pracovišť vnímána jako zásah do integrity chirurgických oborů (servisní obor) • Obavy z omezení operativy • Operační program • Kvalifikační kritéria • Osobní požadavky
• Absence osoby s kompetencí nad operačním programem všech oborů • Pavilónový systém nemocnic- částečně zástupný problém
• Organizace práce, dovednosti jednotlivých pracovníků www.karim-vfn.cz
Základní pojmy využití OS •
Hrubé využití (raw utilization) • Procento doby provozu operačního sálu, kdy byl přítomen pacient
•
Upravené využití (adjusted utilization) • Procento doby provozu operačního sálu, po kterou byl přítomen pacient+celková doba výměny
•
Doba trvání případu (case time, total time-TT) • Doba po kterou byl daný pacient na operačním sále
•
Doba trvání operace (operative time, surgical time-ST)
•
Doba výměny (turnover time) • Doba mezi odjezdem pacienta a příjezdem dalšího (tj. úklid, příprava)
•
Neoperační čas (nonoperative time NOT) • Doba mezi koncem operace a začátkem další www.karim-vfn.cz
Procesně orientované řízení •
Výsledkově orientované řízení • Založeno na monitoraci výsledků a snaze dosáhnout definovaných výsledků • PASD cyklus
•
Procesně orientované řízení • Identifikace procesů vedoucích k definovaným výsledkům • Implementace a monitorace těchto procesů
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující využití operačních sálů •
Čas pacienta na operačním sále- „case time“ • Operační čas • většina „case time“ (závislost na chirurgovi, ASA, typu anestezie,věku) • variace vysoká mezi jednotlivými chirurgy a ZZ • Významně ovlivněn zkušeností (prodloužení až o 70% u rezidentů) • Variabilita roste s délkou výkonu • Obtížnější plánování OS s delšími výkony
•
Strumwww.karim-vfn.cz et al. Anesthesiology. 2000 May;92(5):145466
Faktory ovlivňující využití operačních sálů •
Čas pacienta na operačním sále- „case time“ • Anesteziologická příprava a probouzení • menšina „case time“ (10-25%) • Závisí na ASA (IV=3xI), věku pacienta, pohlaví • Méně závisí na typu anestezie, pokud jsou periferní bloky prováděny na přípravně • Téměř nezávisí na anesteziologovi, tréning rezidenta pouze nevýznamně prodlužuje (2-3min) • Variabilita neroste s délkou výkonu • Zle zkrátit použitím anesteziologické přípravny, vhodné řazení výkonů, lokální anestezie, použití krátkodobých anestetik, monitorace hloubky anestezie atd. Williams et al. Anesthesiology 2000; 93: 529–38.. Escobar et al.Anesth Analg 2006; 103:922–7. Chan et al.Anesth Analg 2001; 93: 1181–4.
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující využití operačních sálů •
Čas pacienta na operačním sále- „case time“ • Nekázeň personálu • Zdržení v důsledku opoždění personálu, či pacienta dosahuje až 5 pracovních dní v měsíci • Chirurgové-nejčastější příčina zdržení • motivace, postihy Oerdyk et al. Anesth Analg 1998; 86: 896–906. Lapierre et al. Health Care Manage Sci 1999; 2: 27–34.
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující využití operačních sálů
•
Výměna pacientů- „turnover time“ • Koordinace s ostatními provozy • Statim vyšetřovací metody • Navezení pacienta • Odvezení pacienta, zajištění odpovídající úrovně péče
• Paralelní postup • Vliv na čas výměny (krátké výkony) • i přípravy (náročné výkony, periferní bloky, ASA) • Maximální benefit u krátkých výkonů
Eapen et al. J Clin Anesth 2007; 19:85–91 Friedman et al. Ann Surg 2006; 243: 10–4
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující využití operačních sálů •
Plánování operačního programu • Počet a charakter výkonů během dne • Předpokládaná doba trvání-kvalifikovaný odhad • Akutní operativa-flexibilita
• Řazení výkonů • Dlouhé, náročné výkony, vyšší ASA-variabilní, delší příprava • Krátké výkony-méně variabilní, kratší příprava • x „sál velké výkony“, „sál malé výkony“ • x velký výkon ráno jako první
www.karim-vfn.cz
Faktory ovlivňující využití operačních sálů •
Plánování operačního programu • Čekací listina • Dostatečný pool pacientů
• Anesteziologická ambulance • Omezení odkladů a zrušených výkonů
• Jasně definovaná odpovědnost a autorita • Respektovaný, definovaný vedoucí pracovník operačních sálů s nezpochybnitelnou odpovědností a pravomocemi • Zlepšení flow pacientů • Zlepšení řešení sporných situací a konfliktů Marjanaa et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 809–14.
www.karim-vfn.cz
Optimalizace využití-jak na to •
Stanovení cílů • tj. např redukce počtu operačních sálů o dva • Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití
•
Zjištění současného stavu • Operativa v průběhu roku • Kapacitní sonda v přiměřeném období • SWOT analýza • Jsou cíle reálné?
www.karim-vfn.cz
•
Měsíční počty výkonů v průběhu roku 2007-2009
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
•
Počty únorových výkonů v roce 2007-2009 • Úsečky označují + 1SD
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Optimalizace využití-jak na to •
Stanovení cílů • tj. např redukce počtu operačních sálů o dva • Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití
•
Zjištění současného stavu • Operativa v průběhu roku • Kapacitní sonda v přiměřeném období • SWOT analýza • Jsou cíle reálné?
www.karim-vfn.cz
•
Bylo hodnoceno využití anesteziologických pracovišť • Vyjádřeno jako % 8h pracovní doby, kdy byl na daném pracovišti přítomen pacient (tj. součet časů navezení-odvezení)
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0%
pouze sály v provozu celková kapacita sálů
40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% pondělí
úterý
středa
čtvrtek
pátek
pondělí
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
úterý
středa
čtvrtek
pátek
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Optimalizace využití-jak na to •
Stanovení cílů • tj. např redukce počtu operačních sálů o dva • Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití
•
Zjištění současného stavu • Operativa v průběhu roku • Kapacitní sonda v přiměřeném období • SWOT analýza • Jsou cíle reálné?
www.karim-vfn.cz
Optimalizace využití-jak na to •
Identifikace a návrh optimalizace problematických procesů •
Hrubé využití, upravené využití • Plánování operačního programu • v průběhu dne • v průběhu týdne • „Overuse“ x „underuse“ • Redukce počtu anesteziologických pracovišť (řazení, návaznost) • Řešení urgentních výkonů
•
...
www.karim-vfn.cz
•
Racionalizace operačního programu
klinika I.chirurgie Oční ORL Stomatologie Kardiochirurgie Gyn-por urologie celkem využití OS teoretická potřeba anesteziologů při 100% využití teoreticky nevyužitých „člověkodní“ za den potřeba anesteziologů při využití 80% úspora „člověkodní“ anesteziologů/den při zlepšení využití na 80% úspora anesteziologických sester/ den při zlepšení využití na 80%
pondělí úterý středa čtvrtek pátek pondělí úterý středa čtvrtek pátek průměr 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1,6 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1,8 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2,6 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 7 8 8 7 7 7 8 8 7 7 7,4 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4,6 25 27 27 26 25 25 27 27 26 25 26 48,8% 52,9% 53,9% 52,7% 48,5% 47,7% 63,8% 65,1% 58,1% 44,5% 53,61% 12
14
15
14
12
12
17
18
15
11
14
13 15
13 18
12 18
12 17
13 15
13 15
10 22
9 22
11 19
14 14
12 17,5
10
9
9
9
10
10
5
5
7
11
8,5
10
9
9
9
10
10
5
5
7
11
8,5
www.karim-vfn.cz
25
Optimalizace využití-jak na to •
Identifikace a návrh optimalizace problematických procesů • ... • Turnover time • Úklid, navezení, odvezení pacienta • Case time • Chirurg, anesteziolog, přípravna, řazení výkonů
Opatření
www.karim-vfn.cz
Optimalizace využití-jak na to •
Monitorace vytipovaných procesů- kontinální
•
Monitorace výsledků – periodická • Kdo, jak, komu, jak často • Reporting všem zainteresovaným
•
Nejlépe ovšem také kontinuální v reálném čase-informační systém Marjamaa et al. Anesth Analg 2006;102: 1183–6.
•
Návrh opatření na základě zjištěných skutečností
•
Reevaluace
www.karim-vfn.cz
•
K úspěchu vede • Koordinované úsilí • Motivace
•
K úspěchu nevede • Nejasné kompetence a odpovědnost
• Zaměření na procesy
• Neznalost procesů
• Periodická monitoracereporting
• Jednorázová akce
• Systém kontinuálního zlepšování
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
• Nemotivovaní, zmatení pracovníci
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 26.11.2010, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály v ceně kurzu
www.karim-vfn.cz
Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
