Preview voorjaarscongres met Frans Sleijpen. Kinderhandschriften: overeenkomst tussen oordeel leerkrachten en BHK

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

41

juni 2004 π jaargang 16 π nummer 41

CONGRESSPECIAL

Preview voorjaarscongres met Frans Sleijpen Kinderhandschriften: overeenkomst tussen oordeel leerkrachten en BHK Gangbeeldclassificatie volgens J.G. Becher getoetst

Redactioneel Niet gummen “Ik mag niet gummen van de juf.” klaagt Melissa, wanneer ik aan haar vraag waar ze het meeste last van heeft. “Als ik zie, dat ik iets fout geschreven heb, wil ik liever gummen, anders ziet het er niet meer mooi uit.” Melissa is verwezen vanwege schrijfproblemen. Hoe Vlaamse leerkrachten, net als Melissa, beinvloed worden in hun oordeel over het kinderhandschrift door o.a. de verzorging van het handschrift en of dat correleert met de score op de BHK leest u in een verslag van een onderzoek van de Leuvense auteurs Simons en Defourny. Olaf Verschuren doet een voorstel om bij een van onze diagnostische onderdelen bij het CP kind, de gangbeeldanalyse, een uniforme classificatie te gebruiken. De vijf gangbeeldtypes, die de onstuitbare kinderrevalidatiearts Jules Becher al jarenlang presenteert in zijn lezingen over behandeling van spasticiteit overal in den lande, zijn volgens de auteurs in een videoregistratie van een lopend kind voldoende duidelijk te onderscheiden om met elkaar tot een voldoende uniform oordeel te komen. Met een scoreformulier afgedrukt, om morgen meteen toe te passen. Inspanningsfysiologie is hot. Een samenvatting van de conclusies van een groot aantal wetenschappelijke onderzoeken die op het symposium “Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd” werden gepresenteerd, geeft u in het kort zicht op de hedendaagse ideëen hierover. De uitleg over de ingenieuze wijzen waarop de gegevens soms werden verkregen, komt niet uitgebreid terug in het verslag en maakt het verschil tussen een verslag en een bezoek. Volgende keer toch maar gaan? In dit nummer op twee manieren aandacht voor het congres. De congrescommissie wordt als eerste van een cyclus over de commissies van de NVFK aan u voorgesteld. Frans Sleypen brengt u vast in de stemming voor het congres op 11 juni 2004 door in een interview met ons van gedachten te wisselen over de gedragsaspecten die we in onze dagelijkse praktijk tegenkomen. Wanneer ik niet zou hebben “gegumd”, zou deze redactioneel er trouwens heel onleesbaar hebben uitgezien. Veel leesplezier en misschien tot ziens in de rij voor de koffie.

Inhoud Van de bestuurstafel 1

Wat hebben wij in onze winkel? Jopy-Deenen van Zon

2

Impressie 39e voorjaars ALV NVFK Roos Hagdorn

3

Aankondiging voorjaarscongres

We t e n s c h a p 6

14

Kinderhandschriften: overeenkomst tussen het oordeel van de leerkrachten en het resultaat op de BHK bij een groep Vlaamse kinderen J. Simons en V. Defourny Gangbeeldclassificatie bij kinderen met cerebrale parese: is de classificatie van Dr. J. G. Becher betrouwbaar? Olaf Verschuren, Jan Willem Gorter, Marjolijn Ketelaar, Jules Becher

Interview 20

Preview voorjaarscongres met Frans Sleijpen Jeannette Cappon

Informatief 4 22

Commissies in het licht: de congrescommissie Verslag symposium: Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd Marco Van Brussel, Pauline B. van Leeuwen1 & Tim Takken

Rubrieken 25

Referatenrubriek

26

Platform Wetenschap en Praktijk

28

Kinderagenda

28

[email protected]

28

Colofon

Jeannette Cappon

29

Kinderfysiotherapie • juni 2004

Kindertekening Op de trap

Van de bestuurstafel

Nieuws

Wat hebben wij in onze winkel? Jopy Deenen-van Zon, voorzitter NVFK

Productenmodel Zoals ik in het vorig tijdschrift al aankondigde, zullen we ook als kinderfysiotherapeuten voorbereid moeten zijn op de mogelijke verande ringen in de zorg. Als de motie Schippers (experiment met vrije tarieven voor de fysiotherapie ) tot uitvoering wordt gebracht en ook het ministerie VWS en de zorgverzekeraars zich kunnen vinden in het productenmodel dat door het kader van het KNGF gekozen is, hebben wij de mogelijkheid daar later met onze producten op aan te sluiten. Tijdens een constructieve bijeenkomst op 11 mei j.l. van het bestuur en twintig kaderleden, onder leiding van een extern deskundige, heb ben we gesproken over de wenselijkheid en mogelijkheden onze producten in te passen in het productenmodel van het KNGF. Een aantal deelnemers besprak ook alternatieve manieren van beschrijven. Als beroepsinhoudelijke vereniging zijn we namelijk vrij in de manier waarop we onze producten willen beschrijven. De conclusie was dat het KNGF model het meest bruikbare lijkt te zijn. Meer vrijheid, geen hogere inkomens We hebben gesproken over de kansen en mogelijke valkuilen van het productenmodel van het KNGF, zoals U dat gepresenteerd kreeg tijdens de regionale informatiebijeenkomsten en waarover U ook op fysionet meer informatie kunt vinden. Dat we door deze manier van beschrijven de vrijheid krijgen een eigen invulling te geven aan de uitvoering van het te leveren ‘product’ en zo uit het keurslijf kunnen van omschreven aantal zittingen en onvoldoende honorering van niet-patiënt gebonden tijd, werd door velen als een kans gezien. Dat de minister heeft gezegd dat het nieuwe systeem niet mag leiden tot veel hogere kosten, die dan afgewenteld gaan worden op de premiebetaler, wil zeggen dat we ons moeten realiseren dat het niet zal leiden tot hogere inkomens. In drie groepen werd gediscussieerd, een

Kaderleden buigen zich over het productenmodel

inventarisatie gemaakt van onze huidige producten en gekeken of en hoe deze in te passen zijn in het voorgestelde model. We hebben de kaderleden gevraagd het bestuur te adviseren omtrent het te volgen traject en het samenstel len van een werkgroep. Daarnaast hebben w e kort gesproken over het ontwikkelen van eventuele nieuwe producten. Conclusies productenmodel KNGF Het productenmodel is toepasbaar mits de behandelduur per product aangepast wordt aan onze doelgroep en er binnen het model, bv. middels een weging van complicerende factoren, een (prijs)differentiatie aangebracht kan worden. De specificiteit van onze doelgroep moet herkenbaar zijn, zodat het verbijzonderde tarief eraan te relateren is. Binnen de producten moet de mogelijkheid bestaan zaken in te passen als overleg met derden, groepsbehandeling, nazorg (follow up), etc. Ook het enige tot nu toe beschreven product, de Indicatiestelling Kinderfysiotherapie, is goed in te passen.

ke deskundigheid ter ondersteuning in te scha kelen. In eerste instantie uiteraard ervaren kinderfysiotherapeuten uit de eerste en tweede lijn, het KNGF, maar zeker ook mensen met een wetenschappelijk denkkader en financieel deskundigen. Daarnaast kan informatie ingewonnen worden bij professionals die reeds producten op de markt hebben. Met name ook om tevoren te horen wat de val kuilen van dit proces kunnen zijn. Niet in de laatste plaats zullen we moeten streven naar een klantvriendelijke beschrijving van de producten. Werkgroep productbeschrijvingen Voor het maken van de productbeschrijvingen zal een werkgroep nodig zijn. Het bestuur zal hiervoor een voorzitter benoemen, een duidelijke opdracht formuleren en een tijdpad uitzetten. Vanuit het aanwezige kader hebben al een aantal mensen aangegeven na te willen denken over een eventuele deelname aan de werkgroep. Het bestuur voelt zich gesteund door een actieve groep kaderleden en zal u op de hoogte houden.

Adviezen voor bestuur Ten behoeve van de ontwikkeling van product beschrijvingen adviseert het kader om specifie-

Kinderfysiotherapie • juni 2004 • 1

Nieuws

Van de bestuurstafel Enquête

Impressie 39 e ALV 11 mei 2004 Roos Hagdorn, ambtelijk secretaris NVFK

In aanwezigheid van 33 leden opent voorzitter Jopy Deenen voorjaars-ALV van dit jaar. Er gebeurt veel in de gezondheidszorg en met name in de fysiotherapie. We moeten op veel zaken inspelen en anticiperen. Daarbij vraagt het toch wel ambitieuze beleidsplan van 2004 veel activiteit van werkgroepen en kaderleden, als ook van bestuur in bewaken van tijdpad en behalen van doelen. Soms is bijstellen noodza kelijk, zoals bij het Beroepscompetentieprofiel (BCP). De werkgroep BCP heeft langer tijd nodig om een kwalitatief goed product te maken en alle opmerkingen uit de klankbor drondes te verwerken. Ook de werkgroep AJN (Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland) heeft een ander tijdschema gekregen. Men verwacht voor de zomer tot een afronding te komen, zodat het bestuur aan de hand van deze informatie het overleg met het bestuur van de AJN aan kan gaan. Zoals afgesproken volgens de Planning en Control cyclus, staat de eerste ALV in het jaar in het teken van evaluatie van het afgelopen jaar. Dat doen we aan de hand van het jaarverslag, bestaande uit een secretarieel en een financieel deel. Ieder lid heeft deze stukken in het ALV boekje kunnen lezen. De bespreking van het jaarverslag leidde tot enkele vragen van leden, o.a. over het toepassen van internet en de voorlichtingspresentatie in powerpoint over de vereniging. De penningmeester Jacqueline Nuysink gaf een toelichting op de balans en zegde toe om bij het volgende financieel jaaroverzicht ook de begroting van het lopende jaar te vermelden. Belangrijke mededelingen zijn gedaan over foldermateriaal. De samenwerking tussen NVFK en NVFB in een gezamenlijke werkgroep zal resulteren in een folder over kinderbekkenfysiotherapie. In de congrestas van het voorjaarcongres zal zich de nieuwe folder met algemene informatie over kinderfysiotherapie bevinden. Het bestuur hoopt op dit congres met de besturen van de ouderverenigingen BOSK en Balans te spreken. Deze besturen hebben een schrijven ontvangen om als genodigden ons congres bij te wonen.

2 • Kinderfysiotherapie • juni 2004

De leden van de NVFK zullen dit jaar een enquête ontvangen, die ontwikkeld wordt door de Commissie Wetenschap van de NVFK. Het doel hiervan is bepalen van het draagvlak bij de leden voor doorgroei naar een Wetenschappelijke Vereniging. De werkgroep die zich bezighoudt met het aanpassen van de Voorbeeldset Verslaglegging heeft ook niet stilgezeten, wat heeft geleid tot het Statusformulier Kinderfysiotherapie (SKF). Na akkoord door het bestuur zal het SKF waarschijnlijk te downloaden zijn via de website van de NVFK en ook op papier of diskette opvraagbaar worden (zie nadere informatie in Fysiopraxis). Op deze ALV een positief bericht over de Richtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’. Dit najaar zal de richtlijn met Fysiopraxis mee gezonden worden. Voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is heel veel geld nodig. Het bestuur zoekt wegen om deze te financieren.

De notulen van de 39e ALV zijn vanaf medio juli opvraagbaar bij de Ledenservice van het hoofdkantoor van het KNGF.

Het bestuur van de NVFK heeft een werkgroep ingesteld die (informele) samenwerkingsverbanden tussen Kinderfysiotherapeuten en Consultatie Bureau artsen, Schoolartsen en/of Jeugdartsen gaat inventariseren en evalueren. Deze Werkgroep NVFK-AJN (= Artsen [vereniging] Jeugdgezondheidszorg Nederland) heeft daartoe onder andere een enquête samengesteld die in het voorliggende Tijdschrift is toegevoegd om een zo groot mogelijk bereik te behalen. In deze enquête wordt ook gevraagd naar mogelijke knelpunten in de samenwerking en kansen voor producten of diensten die gezamenlijk geleverd kunnen worden. Het in kaart brengen van (informele) samenwerkingsverbanden op basis van in het veld aanwezige expertise zal belangrijke informatie opleveren voor toekomstige ontwikkelingen. Graag nodigen wij u uit deze enquête in te vullen en vóór 9 juli 2004 terug te sturen naar het op het formulier vermelde adres (mailen of faxen mag ook) en danken u voor de medewerking.

Namens de Werkgroep NVFK-AJN, Hendrik Kok Harry Crombag

Nieuwe patiëntenfolder Kinderfysiotherapie Bij dit tijdschrift ontvangt u ook de folder “kinderfysiotherapie spelenderwijs oefenen van zintuigen en motoriek” een patiëntenfolder in de nieuwe folderlijn van de NVFK. Deze kleurrijke folder kunt u bestellen door het bestelformulier in te vullen en op te sturen. Het bestelformulier is ook te down loaden op www.nvfk.nl Wij hopen dat deze folder binnenkort op vele plekken in Nederland, o.a. in wachtkamers van huisartsen, ziekenhuizen, revalidatiecentra en kinderfysiotherapie praktijken te vinden zal zijn.

Nieuws Voorjaarscongres NVFK 11 juni 2004 te Rotterdam

Thema: Afwijkingen en stoornissen in het gedrag van kinderen Datum: vrijdag 11 juni 2004 Plaats: De Doelen Rotterdam PROGRAMMA 9.30 uur

Opening congres Mw. Jopy Deenen-van Zon, voorzitter NVFK

9.40 uur

Opening ochtendvoorzitter Prof. Dr. M.J. Jongmans, Hoogleraar Pedagogiek, Universiteit Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht

9.45 uur

Gedragsstoornissen bij kinderen onder de vier jaar Mw. drs. J.M. Visser, kinderpsychiater, Afdeling Kinder-en Jeugdpsychiatrie (ACKJON), Universitair Medisch Centrum Nijmegen

10.30 uur

Van Pietje Bel tot Jack de Ripper Over gedragsstoornissen en ontwikkelingspsychopathologie. Drs. G.H.F. van der Most, kinder-en jeugdpsychiater, Afdeling Kinderpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

11.15 uur

Pauze/ bezoek expo

12.00 uur

Psychiatrische problemen bij chronisch zieke kinderen Drs. J. van der Hoeven, kinderpsychiater, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht

12.45 uur

Lunchpauze / bezoek expo

14.15 uur

‘Wat vertel je me nou?’ Over de betekenis van gedrag bij kinderen Mw. Drs. M.W. Hodes, orthopedagoog/GZ-psycholoog, ASVZ Zuidwest, afdeling Gezinsondersteuning Mw. Drs. A.J.J. Konijn, orthopedagoog/GZ-psycholoog, GGZ groep Europoort RIAGG Rijnmond-Zuid, sector jeugd

15.15 uur

Pauze / bezoek Expo

15.45 uur

‘Wat vertel je me nou?’ Over de betekenis van gedrag bij kinderen Mw. Drs. M.W. Hodes, orthopedagoog/GZ-psycholoog, ASVZ Zuidwest, afdeling Gezinsondersteuning Mw. Drs. A.J.J. Konijn, orthopedagoog/GZ-psycholoog, GGZ groep Europoort RIAGG Rijnmond-Zuid, sector jeugd

16.45 uur

Afsluiting congres Mw. Jopy Deenen- van Zon, voorzitter NVFK

Accreditatie is aangevraagd. Alle leden ontvangen een inschrijfformulier medio april. Alleen via dit formulier kunt u zich aanmelden. Inschrijving is mogelijk tot 28 mei 2004. Voor actuele informatie en het inschrijfformulier kunt u ook terecht bij www.nvfk.nl. Congrescoördinatie: Petra Schout: e-mail: [email protected]


Nieuws

Van de bestuurstafel Commissies in het licht: de congrescommissie Kwaliteit van de beroepsvereniging NVFK is voor alle leden van belang. In de praktijk blijken een aantal leden zich bovengemiddeld in te spannen voor de beroepsinhoudelijke ontwikkeling. De NVFK heeft een aantal commissies samengesteld met deskundigen die elk op een specifiek terrein meedenken over de profilering, verdieping en toekomst van de Kinderfysiotherapie. In 3 opeenvolgende nummers worden de leden van de 3 commissies aan u voorgesteld en kan de commissie de leden informeren over haar aktiviteiten. In dit nummer is dat: de congrescommissie.

Wat was de reden om zitting te nemen in de congrescommissie? Frans: Het leek mij gezien de samenstelling van de commissie zeer de moeite waard met deze mensen te mogen samenwerken. Bovendien kreeg ik hierdoor een kans het zuiden met zijn excentrische ligging meer bij het landelijk net werk te betrekken. Belangrijk, omdat in het zuiden volgens mijn ervaring toch enige (prak tische) “know how” aanwezig is. Marianne: Er is ten behoeve van onze NVFK en dus voor de kinderfysiotherapeuten zoveel te doen. Iedereen zal een keer de kar moeten trekken, je kunt onmogelijk allemaal denken: ‘laat het altijd maar iemand anders doen’. Het is interessant om met veel collega’s in alle regionen contact te hebben en bovendien inhoudelijk inspirerend voor je vakgebied. Raoul: Ik zie kennis delen, en organiseren dat kennis wordt gedeeld als een voorwaarde om ons vak op een hoger plan te plaatsen. Ik vind het belangrijk dat iemand vanuit de academi sche kinderfysiotherapie in deze commissie participeert. Lianne: Mijn belangrijkste motivatie is om een bijdrage te leveren, zodat nieuwe ontwikkelingen binnen ons vakgebied op een inspirerende wijze gepresenteerd kunnen worden.


De Congrescommissie. Van links naar rechts: Marianne Kuijpens-Loeters (praktijk voor kinderfysiotherapie in Vries, Martiniziekenhuis Groningen), Petra Schout (MKD Goes en MKD Middelburg), Lianne van der Giessen (Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam), Frans Sleijpen (Hoensbroeck revalidatiecentrum Kinderrevalidatie locatie Franciscusoord, Praktijk voor (kinder)fysiotherapie ‘de Bundelung’ Brunssum), Raoul Engelbert (Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht), Marlou Wissink-Essink (UMC St. Radboud te Nijmegen), Ghislaine Janssen (praktijk voor kinderfysiotherapie in Zeist).

Wat is jouw specifieke bijdrage in deze commissie? Frans: Vooral een praktische inbreng, zowel wat betreft de inhoud als wat betreft de congresdagen. Marianne: Ik werk al 23 jaar als kinderfysiotheapeut, zowel in de 1e, 2e als 3e lijn. Met deze werkervaring is het redelijk in te schatten wat belangrijk is voor de collega’s. Het is zoeken naar een goed evenwicht tussen enerzijds praktische ondersteuning en anderzijds theoretische/wetenschappelijke onderbouwing. Marlou: Ik vraag meestal de accreditatie aan, verder zijn het algemene taken die ieder van ons om de beurt vervult. B.v notuleren, gezamenlijk een thema kiezen, sprekers benaderen en samen met hun de inhoud van het praatje sturen. En op de dag zelf, b.v. sprekers begeleiden en ontvangen, audiovisuele middelen samen bekijken/proberen, readers uitdelen, van alles wat op zo’n dag zelf nog geregeld moet worden. Raoul: Mijn inbreng is, wetenschappelijk

onderbouwde kennis en de contacten die ik heb of ons ziekenhuis heeft met internationale des kundigen. Daarnaast moeten de vragen uit de eerste lijn vertaald worden naar onderzoek, waarna weer terugkoppeling moet plaatsvinden naar de praktijk. Vanuit het congres dient dan ook een wisselwerking plaats te vinden met de beroepsgroep. Lianne: Ik ben voorzitter van de commissie en ben intermediair tussen de commissie en het NVFK bestuur. Door mijn werkveld en het doceren aan de opleiding kinderfysiotherapie in Rotterdam heb ik veel contact met andere docenten. Dit brengt mij in contact met goede en interessante sprekers. Waar ben je als commissielid trots op?

Marianne: Ik vind het heel fijn, dat het voorjaarscongres van 2005 in Zwolle is. Het is goed om de lokatie eens wat meer in het oosten te hebben. Marlou: Dat het toch steeds met inspanning van ieder lukt een leuk congres neer te zetten, ook al zijn er altijd kleine minpuntjes of aan-

Nieuws Welke doelstellingen heeft de Congrescommissie? De congrescommissie organiseert de inhoudelijke aspecten van congressen. Hoe stelt de commissie vast of een doel gerealiseerd is? Na afloop van het congres wordt er uitgebreid door de commissie overlegd of het congres heeft voldaan. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar de eigen ervaringen maar ook worden de reacties van de leden hierin betrokken. Verder wordt er elk congres gestreefd om te voldoen aan de eisen om accreditatie aan te vragen en te verkrijgen. Doordat bij een groot aantal congressen de leden een evaluatie formulier invullen of dat sommige mensen via de NVFK website hun mening geven, kunnen wij op volgende congressen rekening houden met de punten die zijn aangeleverd. Welke activiteiten wil de congrescommissie ontplooien? Jaarlijks blijven wij twee congressen organiseren. Om de vijf jaar wordt er een internationaal congres georganiseerd. Voor de toekomst willen wij dat ook andere landen zich kunnen inschrijven voor het congres. Doordat in andere landen de kinderfysiotherapie niet zo goed georganiseerd is als in Nederland, hebben wij dit het vorige congres nog niet kunnen realiseren. Hopelijk kan dit voor 2008 wel gerealiseerd worden. Wij willen vanaf 2005 tijdens de voorjaarcongressen een vast dagdeel besteden aan Free Papers. Dit geeft onderzoekers op het gebied van de

dachtspuntjes of zaken die je van te voren niet kunt voorzien. Lianne: Als ik op congresdagen merk dat de deelnemers geïnteresseerd zijn, geraakt worden of enthousiast worden. Maar bovenal als ik na het congres merk dat mensen van een bepaald onderwerp hebben geleerd en sommige heilige huisjes echt afgebroken kunnen worden, bijvoorbeeld in de discussie over geïsoleerde spierkracht trainingen ten opzichte van functioneel trainen. Hoeveel tijd besteed je ongeveer aan de congrescommissie? Frans: Bij de meeste congressen heb ik een rol gespeeld in het uitnodigen van sprekers en dan vraagt dit naast de reguliere vergaderingen toch wel diverse avonden enige mailactiviteit. Marianne: Heel wisselend. Ooit een heel weekend bezig geweest met de accreditatie aanvraag. Soms bekijk je een nieuwe locatie zoals in Zwolle. Marlou: De vaste vergaderingen ongeveer 4 avonden per jaar en daarnaast de tijd die je besteed aan het mailen over en weer, geen idee hoeveel dat is. Een aantal taken als voorzitter-

kinderfysiotherapie de mogelijkheid om de NVFK leden meer over hun onderzoek te vertellen. Is de commissie compleet? De commissie is voor de inhoudelijke organisatie op dit moment compleet. Graag zouden wij naast de congrescommissie nog een commissie hebben die zich puur met de organisatie gaat bezig houden. Als er leden zijn die hier interesse in hebben, dan kunnen zij zich melden bij Petra Schout ([email protected]). Wat vindt de congrescommissie van het idee om congressen eens te combineren met andere beroepsgroepen, zoals bv. kinderartsen, longartsen of orthopedagogen. In principe staan we hier positief tegeno ver en willen dit graag organiseren, maar zoiets is niet 1,2,3, gerealiseerd. Waar je voor moet waken is dat de onderwerpen voor beide disciplines even interessant zijn. Het vergt veel overleg en afstemming van de sprekers vooraf. Het biedt ruimte om de discussie te openen daar waar overlap zit tussen de verschillende disciplines. Meer kennis van elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden leidt natuurlijk altijd tot een betere samenwerking. Hoe verhoudt de kwaliteit en inhoud van de NVFK congressen zich tot die van kinderfysiotherapie congressen in het buitenland? Er zijn geen buitenlandse kinderfysiotherapiecongressen. Daaropm zouden wij het graag op ons nemen om als eerste land dit te gaan organisren.

schap etc. zijn vast verdeeld, een aantal taken verdelen we voor ieder congres opnieuw. Het hangt van die taken af, b.v. het benaderen van de sprekers of het aanvragen van de accreditatie, hoeveel er voor jou op welk moment te regelen valt. Raoul, Lianne: 1 tot 2 à 3 uur per week. Wat zou je van de leden willen weten in relatie tot de congrescommissie? Frans: De behoefte onder de leden om iets te presenteren. Marlou: Of de gekozen onderwerpen aanspreken, de link naar de praktijk gelegd is en de sprekers enthousiast hun verhaal hebben kunnen overbrengen. Wat ik wel eens jammer vindt is dat er zo snel gemopperd wordt op de koffie rij of de broodjes die te snel op waren. Er wordt wel eens vergeten dat ieder, voor het grootste deel in eigen vrije tijd uit enthousiasme enorm zijn best doet om alles goed te laten verlopen. Raoul: Welke vragen uit de praktijk kunnen samengevoegd worden tot een concreet thema? Welke hiaten in ons vak worden gesignaleerd en dienen besproken te worden?

Wat is de betekenis van “congressen” voor de kinderfysiotherapie? Frans: Het is een kans om het vak te presenteren. En het is een mogelijkheid om in korte tijd veel actuele informatie omtrent de ontwikkeling van het vak op te doen, vooral op congressen waar onderzoeken worden gepresenteerd die plaats vinden binnen de kinderfysiotherapie. Ook zie ik het als een gelegenheid om het vak in relatie te brengen met de medische en psycho-pedagogischsociale professie. Marianne: Opfrissen van kennis en proberen de nieuwste wetenswaardigheden die van belang zijn voor ons vakgebied mee naar huis te nemen en zo mogelijk toe te passen. Marlou: Het enthousiast maken van mensen over ons vak, een bepaald onderwerp of thema, om hier meer over op te zoeken, evt. aanpak te veranderen, mee aan de slag te gaan en discussie uit te lokken. Mogelijkheid om door middel van gevarieerd aanbod accreditatiepunten te verzamelen. Elkaar ontmoeten en gezelligheid. Raoul: Van levensbelang


Overeenkomst tussen het oordeel van de Beknopte Beoordelingsmethode voor J. Simons* en V. Defourny, Het doel van deze studie is te onderzoeken of het oordeel van de leerkrachten over de handschriften van hun leerlingen overeenstemt met de resultaten op een schrijftest. De 53 proefpersonen (32 meisjes en 21 jongens) waren leerlingen uit het vierde leerjaar van de basisschool te Zoersel. Uit dit onderzoek blijkt dat meisjes significant beter schrijven dan jongens, zowel volgens de leerkrachten als volgens de resultaten van de BHK, maar dat de overeenkomst tussen het oordeel van de leerkracht en de resultaten van de BHK laag is. Tussen beide oordelen werd namelijk slechts een overeenkomst van 25% voor de jongens en van 12% voor de meisjes gevonden.

Schrijven is een complexe vaardigheid die complexe bewegingen vergt en is een complex proces. Het is enerzijds een niet-cognitieve handelingsstructuur die in aanvang afhankelijk is geweest van cognitieve processen. Anderzijds is het ook het mededelen en vastleggen van gedachten door middel van grafische tekens en symbolen (Simons, 2004). Door oefening moet het kind zich deze complexe vaardigheid eigen maken zodat een duidelijk leesbaar en vlot handschrift geproduceerd kan worden (Simons & Vaes, 1999). Het handschrift is een belangrijk communicatiemiddel dat zorgvuldig en volgens cultuurgebonden afspraken moet worden aangeleerd (Hamstra-Bletz, 1985). Moeilijk schrijven vormt een ernstige communicatieve belemmering voor het kind op school en in de maatschappij (Hamstra-Bletz e.a, 1987). Litière (1992) zegt dat een kind ‘schoolrijp’ moet zijn om te leren schrijven en dit zowel wat betreft de perceptueelmotorische ontwikkeling als wat betreft de cognitieve, sociale en psychologische ontwikkeling. Hornman-Lodérus (2004) suggereert het begrip ‘schrijfrijp’ te hanteren. In die zin dat een leerling die te vroeg leert schrijven, de kans loopt dat dit proces niet goed verloopt en er in verloop van tijd problemen kunnen ontstaan in de technische uitvoering, de pengreep, de lettervormen, enz. Weil en Cunningham (1994) zeggen dat kinderen pas klaar zijn om te leren schrijven wanneer ze negen of meer geometrische vormen van de Test of Visual-Motor Integration (VMI) kunnen tekenen. Kinderen die de geometrische vormen van de VMI kunnen tekenen, kunnen ook beter letters overschrijven dan kinderen die de vormen niet kunnen tekenen.


De kwaliteit van het schrijven kan geëvalueerd worden vanuit (Simons, 2004): – het product, namelijk het geschrevene, – het proces, namelijk hoe er geschreven wordt, en de schrijfhouding. Volgens De Ajuriaguerra (1979) is dysgrafie een gebrekkig schrijven zonder dat dit te verklaren is door een neurologische stoornis of door een intellectueel tekort. Het dysgrafische handschrift heeft kenmerken, die in het normale handschrift veel minder voorko men. Dysgrafie kan zich zowel manifesteren in de handschriftkwaliteit als in het schrijftempo (Hamstra-Bletz, 1985). In de literatuur wordt vaak vermeld dat meisjes beter schrijven dan jongens (Smits-Engelsman, 1995; Simons & Germis, 1996; Simons & Vaes, 1999), dat een dysgrafisch handschrift vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes. In de praktijk is het echter vaak moeilijk om vast te stellen of de schrijfprestatie van een kind al dan niet afwijkend is. De klasleerkrachten zijn de eersten die een probleem of uitval in de schrijfmotoriek kunnen of moeten detecteren. Een belangrijke vraag die nu gesteld wordt, is of de klasleerkrachten dan ook een goed zicht hebben op eventuele schrijfproblemen van hun leerlingen. Hierover bestaan verschillende meningen. Simons (2004) beweert dat er maar een kleine overeenkomst is tussen de indeling van de leerkracht en de indeling van de Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK) (Hamstra-Bletz e.a., 1987): de leerkrachten moesten kinderen uit hun klas met schrijfproblemen aanduiden en, voor elk kind met een schrijfprobleem trachtte hij er eveneens een goede schrijver uit te halen. Al deze kinderen moesten vervolgens de (BHK) afleggen en zo werd er nagegaan of

J.Simons en V.Defourny, PhD, PT, Departement Revalidatiewetenschappen, KULeuven, België * Correspondentieadres: Prof dr Johan Simons Faculteit Lichamelijke opvoeding en kinesitherapie Departement Revalidatiewetenschappen KULeuven, Tervuursevest 101, B 3001 Leuven [email protected]

de BHK de kinderen op dezelfde wijze kwalificeert als de leerkrachten. De overeenkomst bleek klein te zijn: slechts 25%. In een ander onderzoek trachtten Simons en Germis (1996) het verband tussen het oordeel van de leerkrachten over het handschrift van 6- en 7-jarige kinderen met een mentale retardatie en de resultaten op de grafomotorische testbatterij van Rudolf (Rudolf, 1989) te bepalen. De onderwijzers moesten de handschriften van de kinderen op 4 variabelen beoordelen (netheid, regelmaat, mooi handschrift en algemeen beeld) op een 4puntenschaal. Er bestond geen verband tus sen de subjectieve beoordeling van de leerkrachten en de uiteindelijke resultaten op de grafomotorische testbatterij van Rudolf (Rudolf, 1989). Smits-Engelsman, van Galen en Michiels (1995) vonden daarentegen dat leerkrachten met de door hun ontwikkelde schoolvragenlijst schrijfproblemen signaleerden die ook werden gemeten door middel van gestan daardiseerde schrijftaken (Test Visual Motor Integration en BHK). Maertens (1998) beweert dat leerkrachten een globaal oordeel kunnen vormen over een schrijfprestatie, maar dat men behoefte heeft aan een eenvoudig, objectief meetinstrument voor de kwalitatieve beoordeling van de schrijfprestatie. Ze beweert dat het oordeel van de leerkrachten een goed vertrekpunt is om te beslissen of verdere diagnostiek van het schrijfprobleem noodzakelijk is, daar er een grote correlatie is tussen de beoordelingen van de verschillende leerkrachten onderling. Gezien het belang van een vroegtijdige onderkenning van problemen in verband met het schrijven, wordt in deze studie het oor-

leerkrachten en het resultaat op de Kinderhandschriften bij Vlaamse kinderen Deze analyse bestaat uit verschillende vraagstellingen die hieronder opgesomd zullen worden in de volgorde waarin ze behandeld zullen worden in het verdere onderzoek. Aangezien we een invloed van het geslacht van de kinderen op de resultaten verwachten, zal dit eerst geëvalueerd worden om te beslissen of de gegevens van de jongens en de meisjes separaat dienen geëvalueerd te worden, dan wel dat ze als een globale groep bestudeerd kunnen worden. 1) A. Scoren de meisjes significant beter dan de jongens op de BHK? B. Schrijven de meisjes significant beter dan de jongens volgens de leerkrachten? 2) In hoeverre komt het oordeel van de leerkracht over het schrift overeen met de resultaten op de Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK)? 3) Welke vragen beïnvloeden de globale score (het rapportcijfer) van de leerkracht, welke criteria gebruiken zij om het schrift te beoordelen? 4) Is er een correlatie tussen de vragen van de leerkrachten en de subcategorieën van de BHK?

Methode deel van de leerkrachten vergeleken met het resultaat op een test voor het evalueren van het schrijfproduct.

Doelstellingen van het onderzoek Het doel van deze studie is te onderzoeken of het oordeel van de leerkrachten overeenkomt met het resultaat op een schrijftest. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de vragenlijst voor leerkrachten ontwikkeld door Smits-Engelsman en medewerkers (1995) en de Beknopte Beoordelings -

methode voor Kinderhandschriften, de BHK (Hamstra-Bletz e.a., 1987). Deze vragenlijst werd reeds in Nederland gebruikt, maar tot nu nog niet in België en wordt gescoord op een vijf-puntenschaal. Het is de bedoeling aan de hand van deze vragenlijst criteria te vinden (soms onbewuste criteria) die leerkrachten gebruiken om het schrift van het kind te beoordelen, en zo te weten te komen waarom zij het schrift van het kind juist of onjuist beoordelen volgens de normen van de schrijftest.

Tabel 1. Overzicht van de leeftijdsvariatie, de gemiddelde leeftijd en de standaarddeviatie voor de totale groep en voor de jongens en de meisjes.

Totaal (n=53) Jongens (n=21) Meisjes (n=32)

Variatie 9 tot 12;1 jaar 9;1 tot 11;6 jaar 9 tot 12;1 jaar

Gemiddelde leeftijd 9;6 jaar 9;7 jaar 9;5 jaar

Standaard deviatie 6 maanden 6 maanden 6 maanden

a) Proefgroep De proefgroep bestond uit 53 leerlingen, 21 jongens en 32 meisjes, uit het vierde leerjaar, afkomstig van het gewoon lager onderwijs uit de vrije basisschool te Zoersel. Een beperking van dit onderzoek is dat het drie klassen betreft met hun respectievelijke leerkrachten in slechts één school. De leerkrachten hanteerden ‘Van Ins-schrijfmethode’ (Baert e.a., 1994). Een overzicht van de leeftijdsvariatie, de gemiddelde leeftijd en de standaarddeviatie van de totale groep en van jongens en meisjes wordt afzonderlijk weer gegeven in tabel 1. De drie leerkrachten moesten voor elk van hun leerlingen een vragenlijst invullen en een rapportcijfer geven. b) Testmethode Om de schrijfmotoriek te meten wordt in dit onderzoek de “Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften”


gebruikt van Hamstra-Bletz en medewerkers (1987). Dit is een productgerichte methode en dient om het ontwikkelingsniveau van een handschrift te bepalen of om een afwijking in de ontwikkeling te signaleren bij 7- tot 12 jarige kinderen. De schaal doet geen uitspraak over de oorzaak van het schrijfprobleem. Hamstra-Bletz e.a. (1987) stelde een lijst van 13 schriftkenmerken (BHK) samen aan de hand van de dysgrafieschaal van De Ajuriaguerra (1979) om het handschrift te beoordelen. De BHK is dus een verkorte versie van de dysgrafieschaal van De Ajuriaguerra (1979). De dertien items van de BHK zijn: (1) te groot schrift, (2) naar rechts verlopende marge, (3) regelverloop, (4) woordspatie, (5) stotend schrift, (6) onderbroken overgangen, (7) botsende letters, (8) onregelmatige lettergrootte, (9) ontbrekend grootteverschil, (10) vreemde lettervormen, (11) onduidelijke lettervormen, (12) bijgewerkte lettervormen en (13) haperingen en bevingen. Deze 13 kenmerken kunnen verdeeld worden in drie categorieën: Categorie 1: slechte organisatie van het schrijfvlak: item 1, 2, 3, 4 en 7. Categorie 2: fouten in vormen en verhoudingen: item 8, 9, 10 en 11. Categorie 3: afwijkingen in het schrijfspoor: item 5, 6, 12 en 13. De betrouwbaarheid tussen verschillende beoordelaars varieert van r=0,71-0,89 en de intrabetrouwbaarheid r=0,79-0,94. Er is een matige test-hertest betrouwbaarheid (rtt=0,51-0,56). De interne consistentie gaat van alfa=0,57 tot alfa=0,76 (Simons, 1997). De leerkrachten maakten hun oordeel over het handschrift van hun leerling duidelijk aan de hand van een vragenlijst ontwikkeld door Smits-Engelsman en medewerkers (1995)(zie bijlage). De leerkrachten dienden eerst het schrift van het kind globaal te beoordelen en hen een rapportcijfer toe te kennen van 0 tot 10. Daarna moesten ze tien vragen beantworden die op een vijf-puntenschaal worden gescoord. De interne consistentie van deze vragenlijst bedraagt alfa=0,93. Behalve vragen over verschillende aspecten van het geproduceerde handschrift van de kinderen, zijn ook vragen gesteld over de inschatting door de leerkracht over de positie van het kind tegenover de norm voor algemene leerprestaties, spelling en algemene motorische vaardigheden. Hierbij werd op de vragenlijst niet gedefinieerd wat volgens de onderzoekers de norm was, zodat elke leerkracht zijn eigen impliciete norm voor hetgeen kinderen op een bepaalde leeftijd zouden moeten kunnen, heeft gebruikt.


c) Procedure De BHK bestaat uit het overschrijven van een standaardtekst op een wit blad (A4 formaat) zonder lijntjes. Als schrijfmiddel gebruiken de kinderen hun standaard schrijfmateriaal. Het kind moet op zijn eigen tempo schrijven en schrijven zoals hij gewoonlijk schrijft (niet mooier of slordiger dan gewoonlijk). Na 5 minuten wordt aangeduid tot waar het kind is gekomen. Indien het kind op deze tijd nog geen vijf lijnen heeft geschreven, moet het de tekst nog verder overschrijven tot hij aan vijf lijnen komt. Deze vijf lijnen werden gebruikt voor de interpretatie. Dit gebeurde klassikaal. In diezelfde periode vulden de drie leerkrachten de vragenlijst in, zonder evenwel weet te hebben van de resultaten van de test. d) Verwerking Voor de BHK worden de eerste vijf zinnen, elk op één lijn geschreven, van het werk op het al dan niet voorkomen van bepaalde dysgrafische kenmerken gecontroleerd aan de hand van de criteria van de handleiding. De items “te groot handschrift” en “naar rechts verlopende marge” houden een globale beoordeling in, het schrijfwerk moet globaal bekeken worden en zo moet een score toegekend worden. De resterende elf items worden zin per zin beoordeeld, met een beoordelingsschaal van 0 tot 1. De scores werden genoteerd in de daartoe bestemde vakjes op het beoordelingsformulier. Per item worden dan de scores van de vijf zinnen opgeteld, met een minimum score gelijk aan 0 en een maximum score gelijk aan 5. De scores van de dertien items worden dan nog eens gesommeerd tot een totaalscore. De test classificeert het handschrift volgens drie groepen, namelijk: - goed handschrift: totaal score onder 21, - twijfelachtig handschrift: totaal score van 21 tot 29,

- dysgrafisch handschrift: totaal score van 29 tot en met 47. Hoe hoger de ruwe uitslagen, hoe slechter het resultaat. De BHK geeft ruwe uitslagen voor de totale test en voor de drie subcategorieën (schrijfvlak, schrijfspoor en vorm en verhouding). Daarnaast wordt ook de overschrijfsnelheid gemeten en uitgedrukt in decielen. Een traag schrijftempo kan een aanwijzinging zijn van een schrijfprobleem. Van de verschillende vragen van de vragenlijst voor leerkrachten werd er geen totaalscore berekend, er werd een score gegeven per vraag die van 0 tot 5 kan gaan in functie van het antwoord: een positief antwoord zal vijf punten krijgen en een negatief antwoord 0. e) Statistische procedures De gegevens werden statistisch verwerkt in functie van de totale proefgroep en het geslacht. Van de beoordelingsresultaten werd een gemiddelde en een standaarddeviatie berekend. Om het oordeel van de BHK na te gaan in functie van het geslacht werd gebruik gemakt van de ongepaarde T-toets. Om het oordeel van de leerkrachten in verband met de schrijfkwaliteit na te gaan in functie van het geslacht werd gebruik gemakt van de Mann-Witney U-test. Om het oordeel van de leerkrachten over de kwaliteit van het handschrift te vergelijken met de uiteindelijke testresultaten op de BHK werd, gezien de aard van de resultaten, de Spearman rangcorrelatie-coëfficiënt berekend.

Resultaten a. Invloed van het geslacht op het schrijfproduct Hier wordt nagegaan of er een significant verschil is in functie van het geslacht op de totale BHK, op het globale oordeel van de leerkrachten en op de overschrijfsnelheid (zie tabel 2 en tabel 3).

Tabel 2: Resultaten van de T-test tussen de jongens en meisjes op de BHK en op de overschrijfsnelheid

BHK Overschrijfsnelheid

Jongens (n=21) M ± SD 27.28 ±7.28 233.52 ± 33.35

Meisjes (n=32) M ± SD 18.09 ± 6.28 240.31 ± 40.08

t-waarde

p-waarde

-4.892 0.643

<0.0001 0.52

Tabel 3: Resultaten van de Mann-Witney U-test tussen de jongens en meisjes op het oordeel van de leerkrachten.

Oordeel leerkracht

Jongens(n=21) M ± SD 5.95 ± 1.80

Meisjes (n=32) M ± SD 7.78 ± 1.33

Z-waarde

p-waarde

-3.004

0.002

Jongens scoren significant slechter dan meisjes op de BHK en op het globale oordeel van de leerkrachten. Voor de overschrijfsnelheid kan geen significant verschil geconstateerd worden tussen de beide geslachten, hoewel de meisjes iets

z-waarde

p-waarde

ook aanwezig is in de drie verschillende subcategorieën van de BHK (tabel 4) en op de verschillende vragen van de vragenlijst voor leerkrachten (tabel 5). Een significant verschil tussen de jongens en de meisjes op twee van de drie subcategorieën van de BHK wordt geconstateerd, namelijk op schrijfspoor (p=0.03) en op vorm en verhouding (p=0.001). Voor schrijfspoor wordt gekeken naar stotend schrift, onderbroken overgangen tussen letters, bijgewerkte lettervormen, onduidelijke lettervormen, haperingen en bevingen. Voor vorm en verhouding wordt gekeken naar vreemde lettervormen, onregelmatige lettergrootte en een ontbrekend verschil in grootte tussen rompletters en overige letters. De meisjes behalen significant lagere scores, en dus een beter resultaat, voor schrijfspoor en voor vorm en verhouding dan de jongens. De hiervoor opgesomde schriftkenmerken zijn dus minder aanwezig bij de meisjes dan bij de jongens. Ook op bijna alle vragen van de vragenlijst voor leerkrachten, op acht van de tien vragen, wordt een significant verschil tussen jongens en meisjes vastgesteld, namelijk de meisjes scoren beter dan de jongens. Alleen voor inspanning en leerprestatie wordt geen significant verschil tussen de geslachten gevonden. Omdat er een significant verschil is tussen de jongens en de meisjes op schrijfspoor en vorm en verhouding, wordt verder onderzocht of dit verschil ook bestaat in de verschillende items van deze subcategorieën (zie tabel 6). Een significant verschil tussen de jongens en de meisjes wordt vastgesteld voor de items 5, 6, 8 en 11, waarop de meisjes lager scoren, dus een beter resultaat behalen. Meisjes behalen significant betere resultaten dan de jongens op 4 van de 13 items van de BHK, op de totale BHK, op acht van de tien vragen van de vragenlijst en op het globale oordeel van de leerkrachten. Dit heeft als gevolg dat de verdere resultaten van de jongens en de meisjes apart zullen behandeld worden.

-2.919 -3.146 -2.464 -1.209 -3.701 -3.982 -2.564 -3.628 -1.346 -3.928

0.003 0.001 0.01 0.22 0.0002 <0.0001 0.01 0.0003 0.17 <0.0001

b. De correlatie tussen het oordeel van de leerkrachten en de BHK (zie tabel 7) De correlatie tussen het globale oordeel van de leerkrachten en de BHK is significant zowel voor de jongens (0.50) als voor de meisjes (-0.36), maar is laag-middelmatig. Geen enkele hoge correlatie tussen de antwoorden van de leerkrachten en het resultaat op de BHK werd gevonden. Voor sommige vragen zoals inspanning, spelling, motoriek

sneller schrijven (meer tekens schrijven op vijf minuten). Vermits er een significant verschil is op de totale BHK en op het globale oordeel van de leerkracht in functie van het geslacht, wordt verder onderzocht of dit significant verschil

Tabel 4: Resultaten van de T-test tussen de jongens en meisjes op de 3 verschillende subcategorieën van de BHK.

Schrijfvlak Schrijfspoor Vorm en verhouding

Jongens (n=21) M ± SD 8.85 ± 3.54 9.09 ± 4.27 7.71 ± 3.84

Meisjes (n=32) M ± SD 7.75 ± 2.77 6.68 ± 3.61 4.59 ± 2.87

t-waarde

p-waarde

-1.274 -2.205 -3.377

0.20 0.03 0.001

Tabel 5: Resultaten van de Mann-Witney U-test tussen de jongens en meisjes op de verschillende vragen van de vragenlijst voor leerkrachten.

Vorm Verzorging Regelmaat Inspanning Vloeiend Norm Spelling Motoriek Leerprestatie Schrijf-probleem

Jongens (n=21) M ± SD 2.70 ± 1.26 2.71 ± 1.10 3.00 ± 1.34 2.95 ± 1.11 2.61 ± 1.20 2.33 ± 1.11 2.71 ± 1.23 2.66 ± 0.96 2.95 ± 1.43 2.95 ± 1.32

Meisjes (n=32) M ± SD 3.87 ± 1.11 3.81 ± 1.06 3.93 ± 0.98 3.40 ± 1.36 3.96 ± 0.93 3.80 ± 1.04 3.68 ± 1.20 3.84 ± 0.95 3.50 ± 1.24 1.43 ± 0.71


en leerprestatie is dit logisch, omdat ze niet direct in verband staan met het schrijfbproduct en dus ook niet direct in verband staan met de BHK. Maar voor andere vragen zoals vorm, verzorging, regelmaat, vloeiend schrift en norm zou de correlatie hoger mogen liggen omdat deze vragen wel direct in verband staan met het schrijfproduct, maar dit is niet het geval. c. De correlatie tussen het globale oordeel van de lerkracht en de verschillende vragen van de vragenlijst voor leerkrachten. Het doel hiervan is te ontdekken welke criteria, bewuste of onbewuste criteria, de leerkrachten gebruiken om het schrift te beoordelen (zie tabel 8). Bij de jongens wordt een hoge correlatie tussen vorm (0.89) en norm (0.93) met het globale oordeel van de leerkrachten vastgesteld, en een middelmatige correlatie met verzorging (0.78) en schrijfprobleem (-0.77). Voor de meisjes wordt een hoge correlatie vastgesteld tussen het globale oordeel van de leerkrachten en de vorm (0.92), de verzorging (0.90) en de norm (0.85) en een middelmatige correlatie met de regelmaat (0.74), het vloeiend schrift (0.75), de motoriek (0.74) en de leerprestatie (0.72). Bij de meisjes correleren meer vragen met het globale oordeel van de leerkracht dan bij de jongens. En er zijn zelfs vragen die correleren met het globale oordeel van de leerkrachten over het handschrift en die niet direct in verband staan met het handschrift zoals de motoriek en de leerprestatie bijvoorbeeld. d. Correlatie tussen de subcategorieën van de BHK en de vragen van de vragenlijst voor leerkrachten. Zowel bij de jongens als bij de meisjes is er geen enkele vraag van de vragenlijst die hoog of zelfs middelmatig correleert met één van de subcategorieën van de BHK. Bij de meisjes zijn er wel meer significante correlaties dan bij de jongens, maar alle laag middelmatig (zie tabel 9 en 10).

Tabel 6: Resultaten van de T-test tussen de jongens en de meisjes op de items van de subcategorieën schrijfspoor en vorm en verhouding.

Item 5 Item 6 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 Item 12 Item 13

Jongens (n=21) M ± SD 4.14 ± 1.49 3.28 ± 1.82 4.23 ± 1.17 1.04 ± 1.53 0.66 ± 1.23 2.04 ± 1.80 1.66 ± 1.46 1.04 ± 1.24

Meisjes (n=32) M ± SD 2.06 ± 1.95 2.15 ± 1.56 2.18 ± 1.90 0.81 ± 1.14 0.37 ± 0.70 1.03 ± 1.20 1.15 ± 1.27 0.62 ± 1.21

t-waarde

p-waarde

-4.151 -2.406 -0.439 -0.63 -1.092 -2.456 -1.347 -1.229

0.0001 0.01 <0.0001 0.52 0.28 0.01 0.18 0.22

Tabel 7: De correlatie tussen het globale oordeel van de leerkracht en de BHK.

Oordeel leerkracht Vorm Verzorging Regelmaat Inspanning Vloeiend Norm Spelling Motoriek Leerprestatie Schrijfprobleem

Jongens (n=21) Totale BHK 0.50* 0.50 * 0.45 ** 0.45 ** 0.05 0.42 ** -0.05 0.04 0.11 0.10 0.47 *

Meisjes (n=32) Totale BHK -0.36 ** 0.43 * 0.39 ** 0 44 * 0.14 0.24 0.50 * 0.38 ** 0.38 ** 0.39 ** 0.37 **

Tabel 8: Correlatie tussen het globale oordeel van de leerkracht en de verschillende vragen van de vragenlijst.

Vorm Verzorging Regelmaat Inspanning Vloeiend Norm Spelling Motoriek Leerprestatie Schrijfprobleem

Jongens (n=21) Oordeel leerkracht 0.89 * 0.78 * 0.47 * 0.34 0.39 ** 0.93 * 0.22 0.31 0.31 0.77 **

Meisjes (n=32) Oordeel leerkracht 0.92 * 0.90 * 0.74 * 0.59 * 0.75 * 0.85 * 0.69 * 0.74 * 0.72 * 0.67 *

Discussie In dit onderzoek werd de beoordeling van de schrijfmotoriek aan de hand van een test (BHK) en aan de hand van het oordeel van de leerkrachten geanalyseerd. De resultaten van dit onderzoek geven enkele significante verschillen weer tussen jongens en meisjes qua schrijfmotoriek, en dit zowel op de objectieve schaal, de BHK, als op de subjectieve schaal, het oordeel van de leerkracht weergegeven dankzij de schoolvragenlijst voor leerkrachten. De meisjes hebben volgens dit onderzoek een significant beter handschrift dan de jongens. Dit


wordt ook in de literatuur vermeld (Simons & Vaes 1999; Smits-Engelsman, 1995; Simons & Germis, 1996). Het subjectieve oordeel van de leerkracht werd vergeleken met het objectieve resultaat op de BHK. De correlatie is significant zowel bij de jongens (rho=0.50) als bij de meisjes (rho=-0.36), maar is laag. De BHK en de lerkrachten kwalificeren slechts 25% van de jongens en slechts 11,82% van de meisjes op dezelfde wijze. Deze kleine overeenkomst werd ook gecon-

stateerd door Simons (1995) en door Simons en Van der Donck (1995): zij vonden namelijk een overeenkomst van respectievelijk 26,5 en 25%. Maar Maertens (1998) en Smits-Engelsman (1995) beweren het tegengestelde, namelijk dat leerkrachten een goed zicht hebben op het schrift van hun leerlingen. Maertens (1998) vindt in haar onderzoek dat de mening van verschillende leerkrachten betreffende het handschrift van een kind parallel loopt. Doch op basis hiervan conclu-

deren dat de leerkracht de geschikte persoon is om het handschrift te beoordelen is een interpretatie die verder gaat dan het onderzoek. Dit kan verklaren waarom haar mening niet overeenstemt met die van dit onderzoek. Smits-Engelsman (1995) beweert ook dat leerkrachten een goed zicht hebben op het handschrift van hun leerlingen. Dit onderzoek komt uit Nederland waar de leerkrachten een andere opleiding krijgen dan in België en in Nederland misschien meer aandacht besteed wordt aan het handschrift. Dit is een mogelijke verklaring waarom de resultaten van Smits-Engelsman (1995) niet overeenkomen met de resultaten uit dit onderzoek.

Verder werd ook onderzocht welke bewuste of onbewuste criteria de leerkrachten gebruiken om het handschrift te beoordelen. Dit onderzoek toont aan dat de algemene beoordeling van de leerkrachten correleert met de vorm, de verzorging van het schrift en of het kind tussen de normen zit qua schrijven. Deze drie aspecten komen vrij goed overeen met de aandachtspunten van de leerkrachten die Maertens (1998) vermelde in haar onderzoek. Zij gaf voornamelijk nette indruk, grootte van de letters en het globaal zicht van de geschreven tekst aan als aandachtspunten. In dit onderzoek werden meer significante correlaties gevonden tussen de verschillende vragen van de vragenlijst voor leerkrachten

Tabel 9: Correlatie tussen de subcategorieën van de BHK en de vragenlijst voor leerkrachten bij de jongens. Jongens (n=21) Leerkracht Vorm Verzorging Regelmaat Inspanning Vloeiend Norm Spelling Motoriek Leerprestatie Schrijfprobleem

Schrijfvlak 0.15 0.16 0.04 -0.15 -0.001 -0.35 ** -0.22 0.24 0.11 0.01 0.31

Schrijfspoor 0.18 -0.21 -0.38 ** -0.26 0.05 -0.33 -0.14 0.30 0.07 -0.35 ** 0.08

Vorm en verhouding 0.26 -0.29 -0.42 ** -0.61 -0.19 -0.49 -0.22 0.07 0.11 -0.12 0.28

en het globale oordeel van de leerkrachten bij de meisjes dan bij de jongens. Maar de aspecten die het globale oordeel van de leerkracht beïnvloeden bij de meisjes kunnen niet altijd in verband worden gebracht met het handschrift zoals de spelling, de motoriek en de leerprestatie. De leerkrachten zouden dus meer een globaal beeld van de meisjes weergeven in hun rapportcijfer, een die soms afwijkt van het handschrift, terwijl ze bij de jongens meer specifiek naar het schrift zouden kijken. Dit zou wel eens kunnen verklaren waarom de correlatie tussen de BHK en het rapportcijfer van de leerkracht hoger ligt bij de jongens dan bij de meisjes. In geen enkel onderzoek werd nagegaan of de leerkrachten dezelfde en hetzelfde aantal criteria gebruiken om het schrift van de jongens en de meisjes te beoordelen en of leerkrachten het handschrift van beide geslach ten even goed kan beoordelen volgens de normen van een schrijftest. Het is dus onmogelijk dit te vergelijken met de literatuur. Verder werd vastgesteld dat geen enkele vraag van de vragenlijst goed correleert met de BHK, noch met de subcategorieën van de BHK. Simons en Germis (1996) toonden eveneens aan dat het oordeel van de leerkracht over netheid, regelmaat, mooi handschrift en algemeen beeld niet hoog en zelfs niet middelmatig met geen enkele subtest van de grafomotorische testbatterij van Rudolf (Rudolf, 1989) correleert. Het blijkt dus moeilijk te zijn vragen te vinden die correleren met testen, zowel met schrijftesten als met grafomotorische testen. Indien we vertrekken van het standpunt dat de BHK een betrouwbare test is om de dysgrafie te meten, moeten we vaststellen dat de resultaten van de vragenlijst voor leerkrachten onvoldoende zijn om het dysgrafisch schrift te onderscheiden. Ofwel wil dit zeggen dat de leerkrachten niet in staat zijn de schrijfproblemen te herkennen volgens de schrijftest ofwel dat er nog geen vragenlijst bestaat met geschikte vragen die dezelfde resultaten als de BHK zou weergeven. Vanuit verschillende invalshoeken, bijvoorbeeld de leerkracht, de ouders en de remedial teacher, kunnen signalen komen betreffende het slechte handschrift van een kind. Het kan een zwakke schrijver zijn of iemand met een onleesbaar handschrift. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de overeenkomst tussen de beoordelingen van het handschrift door de verschillende personen, met behulp van een checklist, een vragenlijst


en een meetinstrument nogal eens uit elkaar lopen. Als er dan uitspraken gebeuren op basis van het ene of het andere, is het niet onbelangrijk te weten op welke wijze men tot die uitspraak komt, met andere woorden wat was de gebruikte methodiek. Verder kunnen de bevindingen hier ook belangrijk zijn voor de remediëring en of behandeling. Als kinderen verwezen worden voor remediëring of behandeling van de schrijfmotoriek, blijkt dat meestal niet alleen de schrijfmotoriek en de fijne motoriek problemen vertonen maar ook vaak de groot motorische ontwikkeling (Litière 1992). Met andere woorden de problematiek is veel ruimer en situeert zich op wat Van Peer (1989) aanduidt met ‘leervoorwaarden voor het schrijven’. Een andere consequentie is dat in de opleiding tot leerkracht mogelijk meer aandacht besteed dient te worden aan niet alleen het technisch leren vormen van de letters maar tevens aan de schrijfbeweging, de pengreep en de schrijfhouding. Stott, Henderson en Moyes (1987) verwijzen naar drie categorieën van schrijfproblemen namelijk schrijfproblemen door een te kort in het vatten van de basisbegrippen van het schrijven en de schrijfstijl, perceptueel-motorische stoornissen en emotionele stoornissen. Leerkrachten dienen ook geschoold te worden in het herkennen en remediëren van deze vormen van schrijfproblemen. De conclusies van dit onderzoek dienen echter met de nodige voorzichtigheid geïnter preteerd te worden. De uitkomsten van dit onderzoek zijn immers gebaseerd op basis van een beperkte groep kinderen uit het vierde leerjaar in één school en verdeeld over drie klassen. De gegevens geven dus eerder een tendens aan, een niet onbelangrijke tendens, die echter ook op andere proefgroepen dient nagegaan te worden om te kijken of hij bevestigd wordt.

Tabel 10: Correlatie tussen de subcategorieën van de BHK en de vragenlijst voor leerkrachten bij de meisjes. Meisjes (n=32) Leerkracht Vorm Verzorging Regelmaat Inspanning Vloeiend Norm Spelling Motoriek Leerprestatie Schrijfprobleem

Schrijfvlak -0.17 -0.27 -0.27 -0.29 0.04 -0.15 -0.25 0.001 -0.08 -0.10 0.12

Vorm en verhouding -0.48 * -0.53 * -0.48 * -0.54 * -0.25 -0.37 ** -0.58 * -0.42 * -0.58 * -0.36 ** 0.51 *

Referenties Baert, A., Roels, K., Spoelders, M. & Van Damme, L. (1994). Van Ins schrijfmethode. Lier/ Van In. Hamstra-Bletz, E., & De Bie, H. (1985). Diagnostiek

Smits-Engelsman, B.C.M., Van Galen, G.P., & Michels, C.G.J. (1995). Beoordeling van het motorische niveau en de schrijfmotoriek van basis -

van dysgrafisch handschrift bij leerlingen uit het

schoolleerlingen door de leerkrachten, Tijdschrift

gewoon lager onderwijs. In A.J.W.M. Thomassen;

voor onderwijsresearch, 20, 4, p. 285-299.

G. van Galen; L. De Klerk, Studies over de schrijf-

Stott, D., Henderson, S., & Moyes, F. (1987).

motoriek: theorie en toepassing in het onderwijs:

Diagnosis and remediation of handwriting

Lisse: Swets & Zeitlinger, p 217-228.

problems. Adapted Physical Activity Quarterly,

Hamstra-Bletz, E., De Bie, H., & Den Binker, B.P.L.M. (1987). Handleiding bij Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften. Lisse: Swets & Zeitlinger, 70 p. Hornmans-Lodérus, M. (2004). Beter handschrift. Praktische aanpak. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Litière, M. (1992). Schrijfmotorische problemen: diagnostiek en begeleiding: mogelijkheden en beperkingen. In C. Andries (red), Een nieuwe kijk op schrijfonderwijs. Leuven: Acco, p. 63-71. Maertens, A. (1998). Globale beoordeling van kinder handschriften door leerkrachten, Seminariewerk, Katholieke Universiteit Leuven. Rudolf, H. (1989). Grafomotorische testbatterij: Manuel. Weinheim: Bletz Test Gesellschaft, 59 p. Simons, J. (1995). Schrijfmotoriek en fijne motoriek, twee dezelfde aspecten?, In J. Simons (Ed): Actuele Themata uit de psychomotorische therapie, Leuven: Acco, p.71-78. Simons, J. (2004). Introductie tot de psychomotoriek. Leuven: Garant. Simons, J., & Germis, K. (1996). De schrijfkwaliteit, Tijdschrift voor Fysische Therapie, 1, p. 3-13. Simons, J., & Vaes, H. (1999). Een vergelijkende stu die tussen grafomotoriek en schrijfmotoriek bij kin deren uit het reguliere onderwijs. In J. Simons, Actuele Themata uit de PMT: Jaarboek 1999: p. 79-89. Simons, J., & Van Der Donck, A. (1995). Resultaten op de beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften (BHK) in vergelijking met het oor deel van de leerkrachten, Acta Ergotherapeutica Belgica 4, p. 37-142.


Schrijfspoor -0.34 ** -0.37 ** -0.31 ** -0.41 * -0.29 -0.36 ** -0.55 * -0.45 * -0.46 * -0.42 0.19

4: p. 137-147. Van Peer, D.R. (1989). Schrijfspoor. Meerhout: Infoboek. Weil, M.J., & Cunningham, A. (1994). Relationship between visuomotor and handwriting skills of children in kindergarten, The American Journal of Occupational Therapy: 48, 11: p. 982-988.

Schoolvragenlijst voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen Naam leerling: Cijfer voor schrijven: 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 . Geboortedatum: Geslacht:

1) De vorm van de letters geschre ven door dit kind is:

goed

❒❒❒❒❒

slecht

2) De verzorging van dit schrijfwerk is:

netjes

❒❒❒❒❒

slordig

3) De regelmaat (qua grootte en hellingshoek) van het handschrift van dit kind is:

groot

❒❒❒❒❒

klein

4) De mate van inspanning die het schrijven dit kind kost is:

hoog

❒❒❒❒❒

laag

5) De vloeiendheid (als tegenstelling tot onderbroken of stotende schrift) van het handschrift van dit kind is:

hoog

❒❒❒❒❒

laag

6) Als U dit kind vergelijkt met de eisen die aan leerlingen in deze groep wo rden gesteld qua schrijven, waar zit dit kind dan tegenover de norm:

onder

❒❒❒❒❒

boven

7) Als U dit kind vergelijkt met de eisen die aan leerlingen in deze groep wo rden gesteld qua spelling, waar zit dit kind dan t.o.v. de norm:

boven

❒❒❒❒❒

onder

8) Als U dit kind vergelijkt met de eisen die aan leerlingen in deze groep wo rden gesteld qua motorische vaardigheden, waar zit dit kind dan t.o.v. de norm:

onder

❒❒❒❒❒

boven

9) Als U dit kind vergelijkt met de eisen die aan leerlingen in deze groep wo rden gesteld qua algemene leerprestaties, waar zit dit kind dan t.o.v. de norm:

boven

❒❒❒❒❒

onder

10) Vindt U dat dit kind schrijfproblemen heeft?

nee

❒❒❒❒❒

zeker


Gangbeeldclassificatie bij kinderen met cerebrale parese

Is de classificatie van Dr. J.G. Becher betrouwbaar? Olaf Verschuren*, Jan Willem Gorter, Marjolijn Ketelaar, Jules Becher

Gangbeeldanalyse is het systematisch meten, beschrijven en onderzoeken van de kenmerken die het menselijke voortbewegen karakteriseren; eenvoudiger gezegd, het is de evaluatie van iemands looppatroon. Een standaard lichamelijk onderzoek alleen kan niet voorzien in een volledige beschrijving van de complexe pathologie van een abnormaal menselijk gangbeeld. Onderzoek naar interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van gangbeeldclassificatie bij digitale video analyse bij kinderen met cerebrale parese volgens Dr. J. G. Becher toont aan dat deze classificatie voldoende betrouwbaar is en met een aantal aanbevelingen goed te gebruiken is voor de reguliere fysiotherapie praktijk.

De laatste jaren is het gebruik van gangbeeldanalyse voor klinische beslissingen bij de behandeling van kinderen met een cerebrale bewegingsstoornis groeiende. Deze ontwikkeling vindt plaats enerzijds door de snelle toename van de informatietechnolo gie, anderzijds door de toegenomen kennis van het bewegingsapparaat. De klinische toepassing heeft zich vooral gericht op de ondersteuning bij het opstellen van een behandelplan ter verbetering van het lopen bij kinderen met een cerebrale parese. Juist bij deze kinderen blijkt gangbeeldanalyse aanvullende en ondersteunende informatie te kunnen bieden bij de diagnostiek voor behandeling en de evaluatie van het effect van die behandeling (o.a. bij botulinetoxine en selectieve dorsale rhizotomie) 1, omdat de afwijkingen in het looppatroon veroorzaakt

Fase 1: initial contact (0-2%) Eerste contact met de grond

Spieractiviteit: m. tibialis anterior m. iliopsoas mm. hamstrings m. quadriceps (beginnend actief )

worden door een combinatie van neurologische en orthopedische stoornissen. Om de kwaliteit van de vaardigheid lopen objectief te kunnen beoordelen is een ganganalyse in een laboratorium nodig. Door gangbeeldanalyse is het duidelijk geworden dat kinderen met cerebrale parese gelijksoortige gangbeeldpatronen laten zien. Het onderscheiden en identificeren van de verschillende patronen met behulp van een classificatiesysteem kan helpen in het opstellen van de meest optimale behandelprotocollen per gangbeeldtype. 2,3,4,5,6 Een adequate gangbeeldclassificatie kan dus bijdragen aan: 1. Eenduidige communicatie tussen collega’s en professionals onderling 2. Het opstellen van een behandelplan 3. Evaluatie van het behandelplan

Fase 2: loading respons (2-10%) Hier wordt het gewicht overgenomen op het standbeen; de eerste double support fase Spieractiviteit: m. quadriceps (maximaal) m. tibialis anterior (piekmoment) mm. hamstrings m. peroneus (als stabiliserende spier)

Olaf Verschuren, kinderfysiotherapeut / junior onderzoeker Revalidatiecentrum De Hoogstraat en Mytylschool Ariane de Ranitz te Utrecht, Partner of NetChild, Network for Childhood Disability Research in the Netherlands Dr. Jan Willem Gorter, kinderrevalidatiearts/onderzoeker Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde De Hoogstraat en UMCU, Partner of NetChild Dr. Marjolijn Ketelaar, bewegingswetenschapper Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde De Hoogstraat en UMCU, Partner of NetChild Dr. Jules Becher, kinderrevalidatiearts, afdeling revalidatiegeneeskunde Vumc, Amsterdam * Correspondentieadres: Mytylschool Ariane de Ranitz Blauwe Vogelweg 11 3585 LK Utrecht [email protected] [email protected]

Figuur 2: Overzicht van de 8 fasen van de gangcyclus (volgens Perry). De positie van de ledematen in iedere fase vertegenwoordigt een momentane positie, omdat ieder gewricht continu beweegt gedurende de fasen. Daarnaast is per fase de activiteit van de belangrijkste spieren/spiergroepen weergegeven.

Fase 3: midstance (10-30%) Deze fase begint bij het einde van de double support fase, en eindigt als de enkel van het zwaaibeen het standbeen passeert Spieractiviteit: m. gluteus medius/minimus tensor fascie latae m. triceps surae (beginnend actief ) N.B. Er is hier geen mm. hamstrings en m. quadriceps-activiteit. De grondreactiekracht gaat nl. door de knie.


Fase 4: terminal stance (30-50%) Deze fase loopt van het einde van midstance tot het begin van de tweede bipedale fase (=initial contact van het zwaaibeen) Spieractiviteit: m. gluteus medius/minimus

stride (gangcyclus) stance (0-60%)

swing (60-100%)

weight acceptance

1. initial contact

single limb support

2. loading respons

3.midstance

limb advancement

4.terminal stance

5.preswing

6.initial swing

7. midswing

8.terminal swing

Figuur 1. Indeling van de gangcyclus in 8 fasen (naar Perry)7

Gezien de kosten en complexiteit van laboratoriumonderzoek is dit voor de gemiddelde kinderfysiotherapeut niet haalbaar. De meest toegankelijke methode is dan ook het gebruik van een (digitale) videoregistratie waarbij met 1 camera het kind wordt gefilmd. Deze videoregistratie van het gaan is een goede basis voor klinische toepassing.1 De registratie kan worden gebruikt voor een systematische beoordeling van het lopen. Dr. J.G. Becher, revalidatiearts afdeling revalidatiegeneeskunde VU Medisch Centrum te Amsterdam, heeft een gangbeeldtype-indeling voor kinderen met cerebrale parese ontwikkeld. Alvorens deze gangbeeldclassificatie in de reguliere prak tijk gebruikt kan worden moet er gekeken worden naar de betrouwbaarheid. Een betrouwbare classificatie in een reguliere revalidatiesetting bevordert een eenduidige communicatie in de dagelijkse praktijk. Om tot een betrouwbare classificatie te komen moet de betrouwbaarheid (interbe ordelaarsbetrouwbaarheid) van de beoordeling van digitale film opnames volgens de gangbeeld classificatie van Dr. J.G. Becher voor kinderen met cerebrale parese worden getoetst. Om de classificatie te kunnen begrijpen zullen wij eerst enige achtergrondinformatie geven over het lopen, het normale gang-

Fase 5: preswing (50-60%) Deze fase loopt vanaf het begin van de tweede bipedale fase tot toe-off (er is geen druk meer op de voet) Spieractiviteit: m. gluteus maximus adductoren m. gracilis m. tibialis anterior

beeld, de gangbeeldanalyse en de gang beeldclassificatie voor kinderen met cerebrale parese.

Het normale gangbeeld Normaal lopen wordt omschreven als een

‘highly controlled, coordinated, repetitive series of limb movements whose function is to advance the body safely from place to place with a minimum expenditure of energy.’7 Lopen is dus een buitengewoon complexe vaardigheid. Het betreft het gehele lichaam en heeft daarvoor de coördinatie van vele spieren en gewrichten nodig. Een gangcyclus wordt beschouwd als een functionele eenheid binnen het lopen. De gangcyclus wordt ook wel schrede genoemd. De schrede omvat een stap met het rechter en het linker been. De classificaties van de gangcyclus in fases als “heel strike”, “foot flat”, “heel off” en “toe off” zijn niet geschikt voor patiënten met een stoornis in het gangbeeld. Bij een kind met een spastisch paretisch gangbeeld kan bij “initial contact” het hielcontact (heel strike) namelijk ontbreken. Er zijn vele onderzoekers geweest die hebben bijgedragen aan het begrijpen van (pathologische) gangbeelden. Een van deze onderzoekers is Dr. Jacquelin Perry, een orthopedisch chirurg die haar werk in gang-

Fase 6: initial swing (60-73%) Deze fase loopt vanaf het begin van de zwaaifase totdat het zwaaibeen in het sagitale vlak het standbeen begint te passeren Spieractiviteit: m. tibialis anterior adductoren

beeldanalyses begon als fysiotherapeut. Dr. Perry en haar collega’s van het Rancho Los Amigos Gait Laboratory in Los Angeles bestudeerden het gangbeeld van diverse patiëntenpopulaties. De gangbeeld-indeling die op dit moment wereldwijd wordt gebruikt is ontwikkeld door Dr. Perry.7 In deze indeling is de gangcyclus verdeeld in drie functionele fasen: 1: “weight acceptance” (het nemen van gewicht), 2: “single limb support” (steun op een been) en 3: “limb advancement” (voortbewegen van het been). Weight acceptance en single limb support omvatten de stance-periode (standfase), terwijl limb advancement de swing-periode (zwaaifase) omvat. De stance-periode is verder onderverdeeld in de volgende fases: 1. Initial contact, 2. Loading respons, 3. Midstance, 4. Terminal stance en 5. Preswing. De swing-periode is onderver deeld in: 6. Initial swing, 7. Midswing en 8. Terminal swing (zie figuur 1). Het gaan wordt beschreven per schrede. De schrede wordt ook wel gangcyclus genoemd en tijdgenormaliseerd weergegeven: 0 tot 100% (de percentages slaan op de normale gang bij comfortabele loopsnelheid). Per been is er een standfase (normaal 0-60%) en een zwaaifase (60-100%). De gangcyclus wordt, zoals eerder genoemd, verder functi -

Fase 7: midswing (73-87%) Deze fase loopt vanaf het eind van de initial swing totdat de tibia van het zwaaibeen in verticale positie is. Spieractiviteit: m. tibialis anterior (tweede piekmoment)

Fase 8: terminal swing (87-100%) Deze fase loopt vanaf midswing tot initial contact.

Spieractiviteit: m. tibialis anterior mm. hamstrings m. gluteus maximus


oneel onderverdeeld in 8 fasen. 7 Voor een uitgebreid overzicht van deze indeling en specifieke kenmerken per fase zie figuur 2.

Normale gewrichtsbewegingen gedurende het lopen Het bekken beweegt ongeveer 4° in het sagittale vlak met een relatieve toename in vooroverkanteling van het bekken gedurende midstance en initial swing. Het bekken roteert gemiddeld 8° in het transversale vlak. Het bekken is 4° geëndoroteerd bij initial contact, en exoroteert gedurende stance en endoroteert weer in swing. De heup is maximaal geflecteerd tot 35° bij initial contact en extendeert gedurende stance tot het maximum van 10° is bereikt bij terminal stance. De flexie begint in preswing en continueert gedurende de swing fase. De knie beweging wordt gekarakteriseerd door twee golven van flexie-extensie bewegingen die optreden in stance en swing. Als de knie volledig is geëxtendeerd bij initial contact, flecteert hij ongeveer 20° bij loading respons en extendeert weer in midstance. Hij flecteert weer in preswing, en bereikt 35° flexie bij toe-off. De knie continueert met flecteren bij initial swing, en bereikt een maximum van 65° tussen initial swing en midswing. De knie extendeert weer gedurende midswing en terminal swing. De pendelbeweging wordt eveneens gekarakteriseerd door twee bewegingsgolven. De enkel is in een neutrale positie bij initial contact, en laat in loading respons een snelle plantairflexie zien, waarna de enkel dorsaalflecteert tot ongeveer 10° bij terminal stance. De enkel plantairflecteert daarna en laat een piek van 18° plantairflexie zien in initial swing.

Het gangbeeld bij spastische cerebrale parese Kinderen met cerebrale parese zijn vaak in staat om te lopen. Dit lopen kan dan langzaam gaan en/of veel moeite kosten. Ieder kind met cerebrale parese heeft echter door zijn of haar bewegingsstoornis specifieke stoornissen in lichaamsfunctie (o.a. spierzwakte of spasticiteit in engere zin) en lichaamsstructuur (b.v. standsafwijking van een gewricht) die verantwoordelijk zijn voor het waarneembare looppatroon. Het is belangrijk dat de (kinder)fysiotherapeut een goed begrip en inzicht heeft in het normale (en afwijkend) gangbeeld voor een goede diagnostiek voor de behandeling en de evaluatie hiervan bij een kind met een cerebrale parese.


De gangbeeldanalyse in het onderzoek Visuele gangbeeldanalyse wordt gebruikt als een diagnostisch instrument, om b.v. de oorzakelijke factoren te bepalen die de atypische gang veroorzaken en als een evaluatief instrument, om veranderingen in de tijd te meten.9,10 Er zijn diverse gestandaardiseerde methoden ontwikkeld om clinici te helpen gangbeelden te analyseren. Enkele methoden met betrekking tot visuele gangbeeldanalyse die bruikbaar zijn bij het onderzoeken van gangbeeldpatronen bij patiënten met neurologische stoornissen zijn: • Gait Assessment Rating Scale (GARS) 11 • Physician rating scale 12 • Rancho Los Amigos Gait Analysis Form13 Studies hebben laten zien dat de meeste gangbeeldanalyse-observaties slechte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hebben, zelfs als deze wordt onderzocht tussen goed getrainde en ervaren clinici. 14 Daarnaast is een gedetailleerde kwalitatieve observatie tijdrovend en vaak onrealistisch in een klinische setting. Gangbeeldanalyse is echter toch steeds meer een vast onderdeel van het onderzoek van patiënten met neurologische loopstoornissen. Daarom is het belangrijk dat de fysiotherapeut een systematische en consistente benadering heeft voor het observeren en analyseren van het gangbeeld. Dit maakt een eenduidige communicatie tussen collega’s en professionals mogelijk. Een eenvoudige en praktisch bruikbare methode om gangbeelden te bekijken lijkt de classificatie van Dr. J.G. Becher.

De gangbeeldclassificatie van Dr. J.G. Becher Om tot een eenduidige communicatie wat betreft gangbeelden te kunnen komen, is het nodig om de verschillende gangbeelden te kunnen onderscheiden. Naast de classificatie van cerebrale parese in type motorische stoornis (spastische, dyskinetische en atacti sche parese), de lokalisatie (bilateraal of unilateraal) en de ernst (GMFCS 1 t/m 5)15 zou een classificatie naar type gangbeeld voor de loopvaardigheid bruikbaar kunnen zijn. Hiervoor is een gangbeeldclassificatie nodig met aantoonbaar goede betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid.

Dr. J.G. Becher heeft op basis van zijn ervaringen in zijn patiëntenpopulatie en EMGgangbeeldgegevens van kinderen met een cerebrale parese een indeling gemaakt. De schaal is niet hiërarchisch opgebouwd. De volgende gangbeeldtypes kunnen onderscheiden worden12: type 1 Voetheffersparese Dit type looppatroon wordt gekenmerkt door een voorvoet- of midvoetlanding bij initial contact, volledig voetcontact in de standfase zonder hyperextensie in de knie, en onvoldoende voetheffing in midswing en terminal swing (enkel- of dubbelzijdig). De volgende looppatronen hebben allen tevens de voetheffersparese. type 2

(Hyper)extensie van de knie in midstance met volledig voetcontact Dit type looppatroon wordt gekenmerkt door een voorvoet- of midvoetlanding, volledige of hyperextensie van de knie in midstance bij volledig voetcontact. type 3

(Hyper)extensie van de knie in midstance zonder volledig voetcontact Dit type looppatroon wordt gekenmerkt door een voorvoet- of midvoetlanding (vaak ook door onvolledige knie-extensie in terminal swing) en volledige of hyperextensie van de knie in midstance zonder hielcontact. type 4

Flexie van de knie in midstance zonder volledig voetcontact Dit type looppatroon wordt gekenmerkt door heup- en knieflexie (>10°) in midstance zonder hielcontact. type 5

Flexie van de knie in midstance met volledig voetcontact Dit type looppatroon wordt gekenmerkt door een voorvoetlanding met flexie in de knie(>10°), en persisterende flexie in de heup en knie in midstance met volledig voetcontact. Aangezien de indeling zich voornamelijk richt op de gewrichtsbewegingen in de midstance fase en initial contact fase worden in tabel 1 ter vergelijking de “normale”

Tabel 1. “normale” gewrichtsbewegingen in de midstance en initial contact fase.

Heupgewricht Kniegewricht enkelgewricht

Midstance 0-3° extensie 0-5° flexie 0-5° dorsaalflexie

Initial contact 20-25° flexie 0-3° flexie 0-3° plantairflexie

gewrichtsbewegingen in beide fases beschreven.

Het betrouwbaarheidsonderzoek De vraagstelling: Voldoet de gangbeeldtypeindeling volgens Dr. J.G. Becher aan de psychometrische eigenschappen met betrekking tot interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan de minimum eisen die aan betrouwbaarheid mogen worden gesteld wanneer deze worden gescoord opbasis van digitale videoregistratie in het sagittale vlak?

Methode • scoringsprotocol 6 (Kinder)fysiotherapeuten en 4 revalidatieartsen kregen allen ter bestudering de beschrijving van de vijf gangbeeldtypes volgens Dr. Becher.16 Daarna werden gezamenlijk 3 kinderen bekeken en gescoord volgens de classificaties aan de hand van een scoreformulier (voor het scoreformulier zie bijlage 1). Het scoren van de videobeelden gebeurde in slowmotion en volgens een vast protocol. Op deze manier was het mogelijk de 8 verschillende fases en de daarbij behorende kenmerken per classificatie goed waar te nemen en te scoren. Het scoringsprotocol zag er, voor de bilateraal aangedane kinderen, als volgt uit: 1. Bekijk van ieder kind eerst de vier opgenomen “runs” (op en neer lopen over een afstand van 5 meter) in zijn geheel achter elkaar. 2. Kies de beste * “run” om het linker been te scoren uit, en spoel de video terug naar dit punt. 3. Bekijk dit fragment (gangcyclus) in slowmotion en let er hierbij op dat het linker been ook het been is dat zich op de voorgrond bevindt. 4. Geef met behulp van het scoreformulier de classificatie aan voor het linker been. 5. Herhaal stap 2, 3 en 4 voor het rechter been.

Het scoringsprotocol zag er, voor de unilateraal aangedane kinderen, als volgt uit: 1. Bekijk van ieder kind eerst de vier opgenomen “runs” (op en neer lopen over een afstand van 5 meter) in zijn geheel achter elkaar. 2. Kies de beste* “run” om het aangedane been te scoren uit, en spoel de video terug naar dit punt. 3. Bekijk dit fragment (gangcyclus) in slowmotion en let er hierbij op dat het aangedane been ook het been is dat zich op de voorgrond bevindt. 4. Geef met behulp van het scoreformulier de classificatie aan voor het aangedane been.

1 X

2 .87 X

3 .90 .90 X

4 .51 .45 .48 X

5 .57 .46 .48 .80 X

Resultaten De resultaten staan weergegeven in tabel 2. Uit tabel 2 blijkt dat de kappascores liggen tussen de .41 en de .90. Deze resultaten worden geïnterpreteerd als voorgesteld door Brennan en Silman 17 (tabel 3). De mate van overeenstemming varieert dan van middelmatig tot zeer goed.

Discussie • kinderen De studiegroep bestond uit 28 kinderen met een cerebrale parese. Hiervan hadden er 11 een unilaterale en 17 een bilaterale aandoening. Er werden dus 45 looppatronen (per been) geanalyseerd. Al deze kinderen volgden een onderwijsrevalidatieprogramma op mytylschool Ariane de Ranitz te Utrecht. De leeftijd varieerde van 5 tot 17 jaar. • procedure Ieder kind werd gefilmd door middel van een digitale videoregistratie. Het kind liep hierbij vier keer op en neer over een afstand van 5 meter (is een “run”). De opnames werden genomen in het sagittale vlak, waarbij het hele lichaam was te zien. De kinderen werden gefilmd in het ondergoed en liepen zonder ortheses en/of schoenen. De kinderen mochten zo nodig wel gebruik maken van een loophulpmiddel. De (kinder)fysiotherapeuten en revalidatieartsen kregen allen de videoband met de looppatronen ter beoordeling voorgelegd. Ze werden gevraagd alle 45 looppatronen te scoren en op het scoreformulier (zie bijlage 1) in te vullen.

Tabel 2. Cohen’s kappa scores voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen ieder paar beoordelaars

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Statistische analyse De verzamelde gegevens werden verwerkt met SPSS versie 10.1 voor Windows. Voor ieder paar beoordelaars werd een Cohen’s kappa score berekend als maat voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

6 .58 .59 .61 .48 .52 X

7 .44 .41 .41 .47 .53 .45 X

8 .52 .47 .49 .44 .49 .53 .72 X

9 .62 .53 .59 .52 .58 .53 .75 .90 X

10 .46 .41 .43 .49 .55 .57 .66 .68 .69 X

Uit dit onderzoek is gebleken dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de gangbeeldclassificatie van Dr. Becher in de revalidatiesetting op dit moment voldoende betrouwbaar is (van middelmatig tot zeer goed). Bij een aantal gescoorde benen kwamen dan ook verschillende classificaties voor. Om de betrouwbaarheid in de reguliere praktijk te kunnen laten toenemen hebben de beoordelaars en Dr. Becher per been de gescoorde classificaties bekeken en geëvalueerd. Hieruit bleek dat de individuele verschillen tussen de beoordelaars in de classificaties terug te voeren zijn op de volgende punten. • Er wordt per been gescoord, in plaats van per kind. Het kan namelijk voorkomen dat een kind met een bilaterale aandoening aan twee benen een verschillend looppatroon laat zien. Die moeten dan ook verschillend worden gescoord. • Het meest voorkomend stappatroon moet worden geclassificeerd. Bij een aantal kinderen kan een looppatroon wisselen. Het is wenselijk om voorafgaand aan de videoregistratie het kind uit te nodigen tot bewegen. Daarmee wordt voorkomen dat het kind teveel nadenkt bij het Tabel 3. Interpretatie van de cohen’s kappa volgens Brennan en Silman17 Kappa <.21 .21-.40 .41-.60 .61-.80 .81-1.00

Mate van overeenstemming Onvoldoende Zwak Middelmatig Goed Zeer goed

* De beste “run” is de “run” die het beste waarneembaar is; dus niet de beste prestatie van het kind.


lopen en een minder spontaan patroon laat zien. Bij het classificeren van het gangbeeld is het belangrijk het meest voorkomend of meest prominente patroon te scoren met behulp van de classificatie. • Let goed op dat er alleen wordt gescoord in de midstance fase, en niet in de terminal stance. Dit is voornamelijk belangrijk bij een overgang van flexie van de knie in de midstance naar (hyper)extensie van de knie in de terminal stance. Dit patroon lijkt op een type 2 of 3, maar is, gebaseerd op de midstance, een type 4 of 5. • Bij type 4 en 5 is de flexiehoek van de knie in midstance verhoogd van 10° naar 20°. Om op een digitale videoregistratie hoeken te kunnen schatten lijkt het eenvoudiger om een hoek van 20° flexie als norm te nemen. Bovendien is bekend dat het schatten van hoeken weinig betrouwbaar is en in het algemeen leidt tot een systematische onderschatting.18 • Sommige kinderen zijn niet classificeerbaar. Er blijft altijd een aantal kinderen dat niet in een van de vijf classificaties valt. Dit is bijvoorbeeld het geval na een orthopedische operatie. Het is in een dergelijke situatie beter om het looppatroon aan het betreffende been als niet classificeerbaar te beschouwen en zo ook te noteren met de motivering. Dit voorkomt misclassificaties.

tureerd naar een looppatroon van kinderen met cerebrale parese te kijken en het te classificeren. Het verdient echter aanbeveling verder onderzoek te doen naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het classificatiesysteem.

17. Brennan P, Silman A. Statistical methods for

Literatuurlijst:

2004;114(1):19-23)

assessing observer variability in clinical measures. B.M.J. 1992;304:1491-1494 18. Lecluse NHA, Koerten A van, Lee JH van der Beelen A, Becher JG. Schatten van gewrichtshoeken bij kinderen; geen alternatief voor goniometrie. Ned. Tijdschr. Fysioth.

1. Harlaar J., Lankhorst G.J., Becher J.G., Hautus E.H. Kleissen R.F.M. Klinische bwegingsanalyse met multimediatechnieken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142(21):1196-1202 2. Lee E.H., Nather A., Goh J.C., Teng B. en Bose K. Gait analyses in cerebral palsy. Ann. Acad. Med. Singapore, 14(1), 37, 1985 3. Gage J.R. Gait analyses for decision-making in cerebral palsy. Bull. Hosp. Jt. Dis. Orthop. Ins., 43(2), 147, 1983 4. Gage J.R. Gait analyses: an essential tool in the treatment of cerebral palsy. Clin. Orthop., 288, 126, 1993 5. Lee E.H., Goh J.C. en Bose K. Value of gait analyses in the assessment of surgery in cerebral palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73(7), 642, 1992 6. Rose S, Ounpuu S. en DeLuca P.A. Strategies for the assessment of gait in the clinical settin. Phys. Ther., 71, 961, 1991 7. Perry J. Gait analyses; Normal and pathological Function. Thorofare SLACK Inc., 1992 8. Sumway-Cook A., Woollacott M. Motor Control, theory and practical applications. Baltimore: Williams &Wilkins, 1995

Conclusie Gangbeeldanalyse is een nieuwe ontwikke ling die veel wordt toegepast bij de behandeling en evaluatie van de behandeling van kinderen met cerebrale parese. De meest betrouwbare manier om de vaardigheid lopen kwalitatief te beoordelen is met behulp van een ganganalyse in een laboratorium. Dit is voor de kinderfysiotherapeut in de reguliere praktijk niet haalbaar gezien de kosten en complexiteit van het onderzoek. Een relatief eenvoudige en goedkope methode om een gangbeeld bij kinderen met cerebrale parese te beoordelen is door middel van een digitale videoregistratie. Deze registratie maakt beoordeling door middel van een gangbeeldclassificatie achteraf mogelijk. Uit dit onderzoek is gebleken dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de gangbeeldclassificatie van Dr. J.G. Becher in de revalidatiesetting op dit moment voldoende betrouwbaar is. Met bovengenoemde aan dachts/verbeterpunten lijkt de gangbeeldclassificatie van Dr. Becher een bruikbaar hulpmiddel in de dagelijkse revalidatiepraktijk. De relatief eenvoudige videoregistratie maakt het mogelijk om objectief en gestruc-


9. Winter DA, Prince F, Steriou P, Powell C. Mediallateral and anterior-posterior motor responses associated with centre of pressure changes in quiet standing. Neurosci. Res. Commun. 1993; 12:141148 10. Lord SE, Halligan PW, Wade DT. Visual gait analyses: the development of a clinical assessment and scale. Clin. Rehabil. 1998; 12:107-119 11. Wolfson L, Whipple R, Amerman P, Tobin JN. Gait assessment in the elderly: a gait abnormality rating scale and its relation to falls. J. Gerontol. 1990;45:M12-M19 12. Koman La, Mooney JF, Smith B, Goodman A, Mulvaney T. Management of cerebral palsy with botulinum-A toxine: preliminary investigation. J. Pediatr. Orthop. 1993;4:489-495 13. Rancho Los Amigos Hospital (Gait Analysis Form) 14. Krebs DE, Edelstein JE, Fishman S. Reliability of observational kinematic gait analysis. Phys. Ther. 1985;65:1027-1033 15. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP et al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys. Ther. 2000;80(10):974-985 16. Becher J.G., Smit, L.M.E., Gorter J.W. Kinderrevalidatie. Koninklijke van Gorcum, Assen, 2003

Rechterpagina Bijlage 1: Scoreformulier gangbeeld


Preview voorjaarscongres NVFK 11 juni 2004

Afwijkingen en stoornissen in het gedrag Interview met Frans Sleijpen, lid van de congrescommissie Jeannette Cappon

Hoe is de congrescommissie tot dit onderwerp gekomen? Waarom juist nu de congrescommissie dit onderwerp heeft gekozen, heeft voor mij te maken met het volwassen worden van het vak kinderfysiotherapie. De kinderfysiotherapeut wordt meer en meer opgeleid als iemand die verstand heeft van het kind in zijn totale ontwikkeling, waarvan uiteraard de motoriek als aangrijpingspunt centraal staat. Een motorische ontwikkeling, die minder zoals in het verleden, vanuit een hiërarchisch model bekeken wordt, maar meer in een dynamisch geheel met andere systemen. Vanwege de huidige theorieën over motorische ontwikkeling moet de kin derfysotherapeut meer weten en begrijpen van al die andere factoren naast motorische rijping. Zowel kindfactoren, als omgeving(ouder)gebonden factoren, als interactiegebonden factoren spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van een kind. Dus ook opvoedingsstijl en de sociale status van de ouders spelen mee, net als de afstemming tussen kind en ouders waaronder de mate van hechting. In deze laatste zaken zijn we nog lang niet zo thuis als in het kijken naar motoriek. Wanneer we naar kinderen kijken hebben we al gauw een bepaalde gestalt van de motoriek bijvoor beeld “is het een CP-kind?”. Die andere factoren zijn nog veel minder eigen voor ons. Een tweede aanleiding voor dit thema was de uitslag van de enquête die gehouden is onder de eerstelijns kinderfysiotherapeuten en waaruit bleek dat gedragsproblemen door veel van onze collega’s als een specifiek probleem werden benoemd. Hetzelfde zie je wanneer je inventariseert wat in de kinderrevalidatie tijdens een KinderRAP-bespreking als een kernprobleem wordt aangegeven. Niet zelden is een gedragsaspect het kernprobleem. Denk je dat door de veranderde ideëen van de laatste 10 jaar over motorische ontwikkeling de gedragsaspecten ook eerder in het


behandelplan van de KFT zijn gekomen? Dat is erg individueel bepaald. Het heeft sterk te maken met interesse, gevoel en occupatie. Vanwege de motorische leerprincipes kom je altijd gedrag tegen, waar je in ieder geval rekening mee moet houden. In de eerste lijn heeft men meer en meer kennis van de sociale kaart, zodat we na onderscheiden van de problemen ook het kind naar de goede plaats kunnen verwijzen. In een multidisciplinair team werk je met mensen samen, die je kunnen wijzen op gedragsstrategieen en gedragscompenenten. Dan is niet zelden de motoriek een ingang om ook dit gedrag te behandelen. De psycholoog, orthopedagoog of maatschappelijk werker zijn betrokken om gezamelijk het gedrag niet alleen als splintervaardigheid in de behandeling te verbeteren, maar ook buiten de therapie te beïnvloeden. Welke kennis en vaardigheden moet de kinderfysiotherapeut erbij krijgen op het gebied van gedragsstoornissen wanneer de Directe Toegankelijkheid een feit is? Werkzaam in de eerste lijn wordt je heel vaak geconfronteerd met afwijkingen en stoornis sen in het gedrag. Zeer zeker als het gaat om het wat jongere kind. Het is dan aan de kinderfysiotherapeut dit te signaleren en de geëigende hulpverlening hiervoor trachten te initiëren. Om dit te kunnen moet je nu ook al over de nodige deskundigheid beschikken en daarnaast de sociale kaart een beetje kennen. Wanneer straks de directe toegankelijkheid een feit wordt, zal de kinderfysiotherapeut ook oog moeten hebben voor het totale kind en zijn omgeving. We moeten dan leren anders om te gaan met ons vak. We zijn gewend om ruim de tijd te hebben, maar die tijd hebben we mogelijk bij DTF niet. Naast meer kennis van de organische zaken die onder de rode vlag vallen moeten we ook leren om snel de gele vlaggen bij gedragsaspecten te herkennen. Waar komen ze vandaan? We moeten leren aandacht te hebben voor andere signalen. Je

moet voorkomen dat je met iets in zee gaat, dat ergens anders thuis hoort. Hoe verhoudt zich het onderwerp van dit congres zich tot dat van 2002 met het onderwerp over pedagogische aspecten van de kinderfysiotherapie? Het congres van 2002 was vooral gericht op het pedagogisch handelen in de kinderfysiotherapie. Hoe om te gaan met opvoedingsaspecten, je plaats en rol daarin.

Je moet voorkomen dat je met iets in zee gaat, dat ergens anders thuis hoort. De kinderfysiotherapeut laten ervaren dat hij/zij als medeopvoeder, samen met ouders de behandeldoelen afstemmen op de leefwereld en opvoedingsdoelen, die de ouders met het kind hebben. Hulpvraag gestuurd. Het onderwerp van ons komende congres richt zich meer op afwijkingen en stoornissen in het gedrag van het jonge en wat oudere kind. Vroegtijdige onderkenning en multidisciplinaire aanpak vormen dan een wezenlijk element van een vroege inter ventie. Hoe zijn jullie tot de sprekers gekomen? Nadat de commissieleden het eens zijn over het thema, worden in gezamenlijk overleg onderwerpen en sprekers voorgesteld. Ieder lid van de commissie heeft vanuit zijn of haar ervaring en contacten zijn of haar specifieke inbreng. De een wat meer vanuit een praktische werkervaring, de ander wat meer vanuit een breed wetenschappelijk werkveld. Ik heb in mijn eigen werk veel contact met orthopedagogen. Regelmatig kijken we samen video’s van kinderen en ik was geimponeerd hoe snel zij een gestalt hebben van

van kinderen

Frans Sleijpen

interactiefactoren zoals bijvoorbeeld de hechting van het kind met zijn ouders, of van de invloed van onzekere ouders bij een onzeker kind. Met deze orthopedagogen heb ik de ideeën over het middagprogramma gekregen. Vervolgens hebben ze ons in contact gebracht met hun inspirerende voorbeelden mevrouw Hodes en mevrouw Konijn, die beiden professionele docenten zijn op dit gebied. Hoe wordt er een link naar de kinderfysiotherapie gelegd op het congres? In het ochtendprogramma is bewust gekozen voor een gedeelte over jonge kinderen, juist omdat we deze groep vaak in de eerste lijn tegen komen, waarbij het om meer gaat dan motoriek alleen. Meneer van der Most gaat ons vervolgens iets vertellen over hoe het denken over gedrag in een stroomversnelling is gekomen door allerlei wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de neuropsychologie en de psychofysiologie. Door epidemiologisch onderzoek en beeldvormende technieken zijn er andere ideëen ontstaan. Hij gaat ook in op risicofactoren en beschermende factoren die bij gedrag een rol spelen en sluit daarmee heel goed aan op het nature-nurture debat. Meneer J. van der Hoeven, kinderen jeugdpsychiater, heeft als onderwerp psychiatrische problemen bij chronisch zieke kinderen. Hij gaat in op de vraag wanneer je een kind chronisch ziek noemt en welke eisen er aan dit kind worden gesteld. Welke psychiatrische/psychologisch problemen lopen zij op ? Welke factoren spelen daarbij een rol en welke coping strategieën zijn belangrijk en wat is de invloed van het gezinsfunctioneren?

Vooral het middagprogramma probeert een link naar de praktijk te leggen. Eerst wordt door de orthopedagogen een praktische ordening in communicatie en interactie schematisch gepresenteerd. Daarna zullen we videobeelden zien van diverse kinderen met uiteenlopend gedrag. Op een interactieve manier zullen de sprekers met de congresgangers stilstaan bij de verschillende betekenissen van het gedrag dat we van deze kinderen gaan zien. Betekenissen presenteren zich vaak als een geheel in het gedrag, maar zijn te onderscheiden in kindgebonden, oudergebonden en interactiegebonden factoren. Met hulp van deze dames gaan we dat leren onderscheiden. Waarom vind jíj dit onderwerp van belang voor de kinderfysiotherapie? Ik werk voornamelijk met het wat jongere kind. Deze kinderen worden aangemeld om de motorische ontwikkeling in kaart te brengen of om de behandeling te starten. De verwijzing heeft uiteraard een relatie met de motorische ontwikkeling. Bij het jongere kind is de motorische retardatie vaak een eerste aanleiding om over te gaan tot (motorische ) ontwikkelingsstimulering. Ouders accepteren vaak heel makkelijk dat daarvoor een kinderfysiotherapeut wordt gevraagd. Maar het eigenlijke probleem is veelal primair een verstandelijk probleem, contact probleem of een combinatie. Ook kunnen deprivatie omstandigheden, zelfs kindermishandeling, bij het jonge kind een rol spelen. Echter bij de constatering dat het om meer gaat dan de motoriek alleen kan het moeilijk worden. Het vraagt tact om aan de ouders duidelijk te maken wanneer het om fundamenteel andere problematiek gaat, waardoor secundair de motorische ontwikkeling anders verloopt. Je bent dus als het ware de slecht nieuws boodschapper hetgeen je relatie met de ouders onder druk zet.

Kan meer kennis over gedragsproblematiek je ook compententer in het gesprek met de ouders maken? Niet automatisch. Ik denk, dat het hand-inhand moet gaan met competentie in gesprekstechnieken. Eerst onderkennen, daarna weten waar je naar kunt kunt verwijzen, of het kind naar de psychiatrie moet of eigenlijk naar de jeugdgezondheidszorg, en vervolgens deze boodschap ook aan de ouders overbrengen. Maar ik weet niet of we aan dat laatste op het congres toekomen. Wat verwacht jij van deze dag? Zoals bij iedere voorbereiding verwacht je veel van de dag. Je hebt voor zo’n dag altijd de verwachting dat het goed wordt, daar je jezelf vaak sterk vereenzelvigd hebt met het onderwerp. Ook is zo’n dag spannend voor de congrescommissie, daar je niet weet, ondanks vaak het intensieve contact met de sprekers, hoe uiteindelijk de presentatie van de spreker is. Houdt hij/zij zich aan het onderwerp? Is het een boeiende verteller? Heeft hij/zij iets nieuws te melden? Heeft het een relatie met de praktijk? Ik denk wel dat het weer volle bak wordt, tussen de 400 en 600 deelnemers, want we hebben al veel inschrijvingen.

Interessante boeken om voor of na het congres te lezen Ontwikkelings-psychologie bij kinderen en jeugdigen. Rigter Jakop Uitgeverij Coutinho, Bussum 2000. ISBN: 90 628 32 997 Kinder en jeugdpsychiatrie: Psychopathologie. Onder redactie van F.C. Verhulst, F. Verheij en R.F. Ferdinand Uitgeverij Van Gorcum, 2003. ISBN: 90 232 37 420


Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd Symposium verslag Marco van Brussel, Pauline B. van Leeuwen1 & Tim Takken* Op 25 maart 2004 werd het symposium Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd gehouden. Het symposium was een initiatief van divisie kinderen van het Wilhelmina kinderziekenhuis Utrecht. Het symposium zou aanvankelijk plaatsvinden in het Auditorium van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, maar door de grote belangstelling (meer dan 180 deelnemers) werd er een grotere locatie gezocht én gevonden: de congreszaal Irene in de Jaarbeurs te Utrecht. Sterk toegenomen gebied van interesse De achterliggende gedachte voor het organiseren van dit symposium was dat inspanningstesten en bewegingsprogramma’s in de klinische praktijk steeds een belangrijkere plaats innemen bij de diagnose, evaluatie en revalidatie van kinderen en adolescenten met chronische ziekten. Er worden steeds meer klinische inspanningstesten en/of trai ningsprogramma’s toegepast bij diverse patiëntgroepen, zoals patiënten met hartaandoeningen, cerebrale parese, Duchenne musculaire dystrofie, juveniele artritis, astma, cystische fibrose, oncologische aandoeningen, obesitas en zelfs bij patiënten na orgaantransplantaties. Het aantal wetenschappelijke artikelen dat over kinderen en inspanning gaat is de laatste jaren explosief toegenomen, en gezien het aantal aanmeldingen voor het symposium blijkt dat dit onderwerp een sterk toegenomen gebied van interesse heeft gevormd.

Sprekers Na de opening van het symposium door Prof.dr.P.J.M. Helders (Hoofd afdeling kinderfysiotherapie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht), waren Professor Oded Bar-Or (Children’s Exercise & Nutrition Centre, McMaster University, Hamilton, Canada) en Dr. Rita van den Berg-Emons (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam) de sprekers van het ochtendprogramma. Het middagprogramma bestond uit de present aties van Dr. Edgar van Mil (Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht), Dr. Peter Klijn (Astmacentrum Heideheuvel, Hilversum) en Dr. Tim Takken (Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht). Na de presentaties was er een gelegenheid voor een discussie. De


dag werd samengevat en afgesloten door Professor Paul Helders. Het doel van het symposium was om alle geïnteresseerden uit diverse disciplines van “health-care professionals” (o.a. Revalidatieartsen, Kinderartsen, Bewegingswetenschappers, Kinderfysiotherapeuten en Fysiotherapeuten) te informeren over de laatste ontwikkelingen en waardevolle contacten te laten opdoen.

Marco Van Brussel, Student Bewegingswetenschappen, Universiteit Maastricht Pauline B. van Leeuwen, Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Tim Takken, klinisch inspanningsfysioloog Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie Wilhelmina Kinderziekenhuis Universitair Medisch Centrum Utrecht *Correspondentie adres: Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie Wilhelmina Kinderziekenhuis Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispost: KB02.056.0 Postbus 85090 3508 AB Utrecht Email: [email protected] Tel: 030-2504030 http://www.kinderfysiotherapiewkz.nl

Introduction to exercise and pediatric chronic disease Professor Oded Bar-Or begon zijn present atie met het aangeven van het aantal explosief toegenomen wetenschappelijke artikelen op het gebied van kinderen en inspanning. Dit duidt op een toegenomen interesse in dit vakgebied, wat een goede ontwikkeling is, omdat op dit gebied nog veel onderzoek nodig is. De leidraad in zijn presentatie waren 6 vragen die van belang zijn voor iedereen die met kinderen werkt (diagnostische en evaluatief): 1. Is het kind voldoende actief ? 2. Zo niet, wat is de onderliggende (fysieke, psychologisch, sociale) oorzaak? 3. Wat is de fysieke fitheidstatus van het kind? 4. Kan inspanning van diagnostische waarde zijn? 5. Zal verhoogde fysieke activiteit de gezond heid en het welzijn van het kind vergroten? 6. Is inspanning nadelig voor de gezondheid van het kind? Kinderen met een chronische ziekte zijn vaak minder actief in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten. Hypoactiviteit kan een resultaat zijn van pathofysiologische factoren van de ziekte of aandoening zelf, maar

ook psycho-sociale factoren zoals een verminderd zelfrespect, pesten, angst, buitensluiting door leeftijdsgenoten of overbe scherming door de ouders kunnen een mogelijke oorzaak zijn. Met de hedendaagse technologie kan de fysieke fitheid zeer goed bepaald worden. Een inspanningslaboratorium kan hierbij zeker van (bruikbare) diagnostische waarde zijn voor de clinicus. Voor een bruikbaar klinisch advies is het van belang dat de oorzaak van hypoactiviteit begrepen wordt. Een keuze van een fitheidtest hangt dan ook af van de specifieke pathofysiologie die aan een bepaalde aandoening vooraf gaat. Wat in gedachten gehouden moet worden bij het bepalen van de fysieke fitheid (aëroob of anaëroob) is dat de complexiteit van de taak de uitkomst van een inspanningstest kan beïnvloeden bij kinderen. In steeds meer wetenschappelijk onderzoek komt naar voren dat een actieve levensstijl veel voordelen kent bij kinderen met chronische ziekten, ook bij het bestrijden van comorbiditeiten (dyslipidemie, insulineweerstand, accumulatie van visceraal vet). Naast de vele voordelen moet er zeker ook aandacht worden besteed aan de mogelijke

nadelen van inspanning; deze ontstaan mestal als reactie op een acute inspanningsactie. Voorbeelden zijn hypoglycemie in type 1 diabetes, inspanningsgeïnduceerde astma, verminderde zuurstof verzadiging in het bloed bij CF en ischemische veranderingen bij sommige aangeboren hartafwijkingen. Het begrijpen van de onderliggende mechanismen van de abnormale reacties zullen aanknopingspunten vormen voor de preventie hiervan.

Inspanning bij neurologische aandoeningen Dr. Rita van den Berg-Emons begon haar presentatie met een korte uitleg over Cerebrale Parese (CP) en Spina Bifida (de vorm meningomyelocèle (MMC) stond centraal). Het aëroob vermogen van CP- en MMC patiënten blijkt ongeveer 10-50% lager te zijn in vergelijking tot leeftijdsgenoten. Uit haar eigen onderzoek kwam naar voren dat er zowel bij CP- als bij MMC patiënten sprake is van een hypoactieve leefstijl, hetgeen een rol kan spelen in het conditiedefect. Het lijkt belangrijk een actieve leefstijl na te streven in deze patiëntengroepen omdat het gunstige effecten kan hebben op fitheid, participatie, kwaliteit van leven, en secundaire complicaties in het latere leven. Uit het onderzoek van Dr. Van den Berg-Emons zelf bleek dat de fitheid sterk toenam na een inspanningsprogramma bij CP patiënten, maar dat het geen effect had op het activiteitenniveau. Over de invloedvaninspanningprogramma’s bij MMC patiënten is nog weinig bekend. Volgens Dr. Van den Berg-Emons is er nog veel onderzoek nodig op de volgende punten: de determinanten van activiteit en fitheid, de effecten van interventie op activiteitenniveau, de optimale interventie en de lange termijn effecten van training.

Inspanning en obesitas Dr. Edgar van Mil ging in zijn relaas in op de huidige epidemiologische toename van de wereldwijde prevalentie van kinderobesitas. Het (basale) energiegebruik was de spil van zijn presentatie waar syndromale obesitas (hier in de vorm van het Prader-Willi syndroom (PWS)) en niet-syndromale obesitas bij kinderen met elkaar vergeleken werden. Het energiegebruik is bij kinderen met PWS

lager in vergelijking met obese controles; het lage basale energiegebruik kan worden verklaard door een lagere vetvrije massa (zowel absoluut als gecorrigeerd voor lengte) en blijkt dus niet het gevolg te zijn van een afgenomen energiemetabolisme op cel lulair niveau. Er werd ook aandacht besteed aan het feit dat obese adolescenten vergeleken met hun niet-obese leeftijdsgenoten juist een 15% hoger basaal energiegebruik hebben (in tegenstelling tot kinderen met PWS). Als verklaring hiervoor werd gesuggereerd dat het verhoogde basale energiegebruik veroorzaakt werd door een verschui ving in de samenstelling van de vetvrije massa naar een relatief hogere bijdrage van weefsels van interne organen ten koste van het spierweefsel. Dit leidt tot een hoger basaal energiegebruik per eenheid vetvrije massa. Onderzoek met accelerometers gaf weer dat obese adolescenten toch minder actief waren in vergelijking tot hun nietobese leeftijdsgenoten. Door obesitas te beschouwen als een chronische ziekte of aandoening ontstaat het besef dat de behandeling alleen succesvol kan zijn als deze kan worden geïmplementeerd in het dagelijks functioneren. Vermindering van sedentair gedrag bij obese adolescenten zou effectiever zijn dan alleen het stimuleren van een toename in activiteit. Belangrijk hierbij is ook dat zij in staat blijven zelf keuzes te kunnen maken.

Inspanning en cystic fibrose Dr. Peter Klijn benadrukte in zijn presentatie het belang van anaërobe training bij patiënten met cystische fibrose (CF). Cystische Fibrose is een progressieve aandoening, die wordt gekenmerkt door een verslechtering van de voedingtoestand en onomkeerbaar verlies van de longfunctie. Kinderen met CF hebben naast een verminderd aëroob vermogen ook een verminderd anaëroob vermogen; veel van de dagelijkse bezigheden van kinderen zijn anaëroob van aard (in plaats van aëroob). Tijdens anaërobe activiteiten is de beperkende factor niet het zuurstoftransportsysteem, maar het vermogen van de spieren om langs anaërobe weg chemische energie om te zetten in mechanische energie. De longfunctie lijkt dan ook geen effect te hebben op het anaërobe vermogen. De

Onder professoren: dagvoorzitter Paul Helders (links) samen met buitenlandse gastspreker Oded Bar-Or.

voedingsdeficiënties, die kunnen leiden tot een afname van de vetvrije massa, zijn wel van belang bij het anaëroob inspanningsvermogen (omdat het een van de determinanten van het anaëroob inspanningsvermogen is) bij kinderen met CF. Uit eigen onderzoek bleek dat er bij een anaëroob trainingsprogramma, bij kinderen met CF, significante positieve effecten werden gevonden op het anaërobe- en aërobe inspanningsvermogen en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De effecten bleven deels behouden na een periode van twaalf weken, waarin geen formele training had plaats gevonden. Belangrijk is dat kinderen plezier hebben in het uitvoeren van activiteiten en dus een activiteit kiezen die zij zelf leuk vinden.

Inspanning en juveniele artritis Dr. Tim Takken liet aan het begin van zijn presentatie zien dat gezondheidsrisicofactoren in belangrijke mate gerelateerd zijn aan fitheid. Uit voorgaande literatuur is gebleken dat kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) minder actief zijn dan gezonde leeftijdgenoten en over een lagere lichamelijke fitheid beschikken door gewrichtspijn, stijfheid en/of vermoeidheid. Uit eigen onderzoek en literatuuronderzoek is gebleken dat JIA patiënten een gematigde tot forse vermindering hebben van hun zuurstofopnamecapaciteit ten opzichte van gezonde leeftijdgenoten, maar ook het anaërobe prest atievermogen bleek fors verminderd te zijn. Niet het aërobe vermogen, maar vooral het anaërobe vermogen bleek van belang te zijn voor functionele mogelijkheden bij patiënten met JIA. Ook zou er een relatie bestaan tussen de hoeveelheid lichamelijk activiteiten en het aërobe inspanningsvermogen en niet met de lichaamssamenstellingen van kinderen met JIA. Trainingsprogramma’s blijken een positief effect te hebben volgens de literatuur, maar


ziekteactiviteit (ontstekingsparameters) en medicatie zouden de trainbaarheid kunnen verminderen. Hier is nog geen onderzoek naar gedaan. Uit eigen onderzoek is gebleken dat het zeer moeilijk is om met een trainingsinterventie (duur: 20 weken) significante verbeteringen te bewerkstelligen in lichamelijke fitheid, functionele mogelijkheden, kwaliteit van leven en psychosociale scores. Patiëntje in respiratiekamer

advertenties

Bij- en nascholing voor Kinderfysiotherapeuten Ook Hogeschool van Utrecht. Bent u kinderfysiotherapeut en heeft u behoefte aan verdieping? Het bij- en nascholingsaanbod 2004/2005 van de HvU biedt u volop mogelijkheden. De diverse cursussen kunnen in overleg ook ‘in company’ gegeven worden.

GMFM actuele ontwikkelingen Coproductie RC De Hoogstraat. GMFCS, GMFM bij Down syndroom, GMFM-66, GMAE software. Duur: 1 dag (2 dagdelen) Datum: najaar 2004 Accreditatie: 36 punten

Training BSID II Duur: 2 avonden van 19.30 tot 22.00 uur. Data: 11 en 25 januari 2005 Accreditatie: 21 punten

Workshop ’’Schrijven leren: motoriek of...? ’’ Deel I: Diagnostiek en onderzoek Duur: 1 dag (2 dagdelen) Datum: februari 2005 Accreditatie: 14 punten

Workshop ’’Schrijven leren: motoriek of...?’’ Deel II: Behandelen Duur: 1 dag (2 dagdelen) Datum: maart 2005 Accreditatie: is aangevraagd

Voor het aanvragen van brochures en aanmeldingsformulieren: Hogeschool van Utrecht - Studie-informatiecentrum Tel. 030 - 236 80 40. www.hvu.nl


Samenvattend Aan het eind van het symposium werd de gehele dag door Professor Helders kort en helder samengevat. Uit deze samenvatting bleek dat chronische ziekten en inspanning bij kinderen een sterk stijgend veld van interesse is. Er wordt steeds vaker samengewerkt tussen specialisten die met elkaar een gezamenlijk draagvlak hebben, maar niet allen dezelfde expertise hebben om een volledig ziektebeeld te kunnen vormen. Het blijkt dat bij bijna alle chronische ziekten sprake is van een hypoactief leven van de patiënten. Inspanningstesten zijn van groot belang bij de diagnostiek en evaluatie bij kinderen met chronische ziekten. Hierbij moet rekening gehouden worden met de complexiteit van de taak. Bij het verbeteren van de fysieke fitheid bij kinderen met een chronische aandoening moet het sedentaire gedrag verminderd worden en niet alleen de fysieke activiteit worden verhoogd. Het is hierbij belangrijk dat kinderen eigen keuzes kunnen blijven maken en een activiteit kiezen die zij zelf leuk vinden. Uit onderzoek is ook gebleken dat vooral anaërobe inspanning belangrijk blijkt te zijn voor functionaliteit bij kinderen. Het is van groot belang om individuele therapie aan te bieden om zo elke patiënt onafhankelijk te kunnen behandelen. Er zijn grote vragen bij normalisatie: patiënten met een bepaalde aandoening wijken vaak zo af van normaalwaarden dat het niet eens mogelijk is om te normaliseren. Men zou zich af moeten vragen of een kind met een bepaalde aandoening normaal kan functio neren. Er moet dus gestreefd worden naar een verhoging van de kwaliteit van leven in plaats van naar normaliteit.

Info

Referatenrubriek DeLuca SC, Echols K, Landesman Ramey S, Taub E. Pediatric constraint-indu-

scents with cerebral palsy. Pedicatric

ced movement therapy for a young child with cerebral palsy : two epi sodes of care. Physical Therapy 2003;83:1003-13 Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) is een behandelmethode ontwikkeld voor volwassen hemiplegie patiënten waarbij de bewegingen aan de gezonde zijde worden geremd middels spalken, slings e.d. en aan de aangedane zijde intensief worden geoefend. Deze methode is aangepast voor gebruik bij kinderen met neurologische aandoeningen. In dit case report is de toepassing in twee behandelepisodes van de Pediatric Constraint Induced Movement Therapy (PCIMT) -methode volgens protocol beschreven bij een jong meisje (15 maanden oud) met een quadriplegie. Ze is in de eerste periode drie weken lang intensief behandeld (6 uur per dag) en in de tweede periode (5 maanden later) 21 aaneengesloten dagen ook 6 uur per dag. Het behandelprotocol is beschreven. Metingen zijn gedaan met de Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), de Denver Developmental Screening Tool (DDST), de Pediatric Motor Activity Log (PMAL) en de Toddler Arm Use Test (TAUT). De PMAL en TAUT zijn hiervoor speciaal ontwikkeld uit testen voor volwassenen. De ontwikkelingen die het meisje doormaakt zijn beschreven. Voor de eerste behandeling gebruikt het meisje haar aangedane arm niet als ze de vrije keus krijgt. Na de behandeling kiest ze in 50% van de taken spontaan voor haar aangedane zijde. Het protocol wordt nu getest in een groter onderzoek middels een RCT. Bestelnummer: KND-040201

Krachttraining voor kinderen met cerebrale parese werd in het verleden ontraden, maar is nu steeds vaker onderwerp van onderzoek. In dit onderzoek is bij een groep adolescenten (n = 7) met cerebrale parese nagegaan wat het effect is van spier versterking van de onderste extremiteiten op het looppatroon. De 7 oefenden samen met een partner in lokale fitness centra gedurende 6 weken. Er werd een voor- en nameting gedaan voor wat betreft loopsnelheid, staplengte, ritme, de afgelegde afstand middels de 3 minuten wandeltest en het energieverbruik middels de EEI de Energy Expenditure Index. De EEI is gedefinieerd als de hartfrequentie tijdens het lopen min de rustpols gedeeld door de loopsnelheid en wordt uitgedrukt in het aantal hartslagen per meter. De auteurs concluderen dat alle maten significant zijn verbeterd. Helaas kon de spierkrachtmeting ten gevolge van kapotte apparatuur niet worden megenomen in het onderzoek. De therapietrouw was laag. Van de 13 gestarte deelnemers bleven er maar 7 over, waarschijnlijk ten gevolge van het koude winterweer in de onderzoeksperiode. Meer onderzoek bij een grotere groep is gewenst. Bestelnummer: KND-040202

Eagleton M, Iams A, McDowell J, Morrison R, Evans CL. The effects of strenght training on gait in adole-

Physical Therapy 2004;16:22-30

Flapper BCT, Scholten-Jaegers S, Schoemaker MM. Kinderen met een motorische coordinatiestoornis (DCD) in de kinderrevalidatie: motorische problematiek en comorbiditeit.

Tijdschrift Kindergeneeskunde 2003;71(5):202-207 In een prospectief onderzoek zijn de motorische ontwikkelingsproblemen, cognitieve- en gedragsproblemen onderzocht bij een groep kinderen (n = 40) die vanwege motorische onhandigheid verwezen werden naar een kinderrevalidatie-afdeling.

De volgende test werden bij de kinde ren (leeftijd van 5-13 jaar)afgenomen: de Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) door de fysiotherapeut, de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-R) door de psycholoog, de Beknopte Beoordelingsschaal voor het Kinderhandschrift (BHK) door de ergotherapeut, de Taaltest voor Kinderen (TVK) door de logopedist, de competentiebelevingsschalen voor kinderen (CBSK) door het kind, de Child Behavior Checklist (CBCL) door de ouder en de Teacher Report Form (TRF) door de leerkracht. De auteurs concluderen dat kinderen met DCD die voor behandeling verwezen worden naar een kinderrevalidatie-afdeling een ernstige variant van DCD hebben met beperkingen in veel motorische vaardigheden, vaak in combinatie met cognitieve problemen, aandachtsstoornissen en internaliserend gedrag. Vroegtijdige herkenning is belangrijk. Bestelnummer: KND-040203

leeftijd, de verhouding jongens-meisjes, de medische voorgeschiedenis of de leefsituatie. Ook het gemiddelde niveau van de algehele motorische vaardigheden verschilt niet. De motorische stoornis is even ernstig en er zijn evenveel gedragsproblemen. De kinderen uit de groep zonder fysiotherapie zijn wel introverter en trekken zich vaker terug uit sociale situaties. Wellicht maskeert dit de motorische problemen zodanig dat nog geen hulp is gezocht. De auteurs pleiten voor een betere onderkenning van DCD in school en in de praktijk van de kinderarts. Bestelnummer: KND-040204

Niemeijer AS, Schoemaker MM, SmitsEngelsman BCM. Kinderen met developmental coordination disorder: welke kinderen krijgen hulp in de eerstelijnskinderfysiotherapie?

Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2003;71(5):197-202 Kinderen met een motorische ontwikkelingsstoornis (DCD) worden vaak verwezen naar de kinderfysiotherapeut, maar niet alle DCD kinderen krijgen fysiotherapie. In dit onderzoek zijn daarom 2 groepen kinderen met DCD vergeleken om na te gaan of kinderen die fysiotherapie krijgen in de eerste lijn verschillen van degenen van wie de ouders zich wel zorgen maken, maar die geen hulp krijgen. Er is gebruik gemaakt van een alge mene vragenlijst voor ouders, de Movement Assessment Battery of Children (M-ABC) en de Child Behavior Checklist/4-18 (CBCL/4-18). De beide groepen verschillen niet qua

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door overmaking van € 5,- per artikel op Postbanknummer 12 70 977 of bankrekeningnummer 45.25.15.793 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is € 9, - extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]


Platform

Wetenschap en Praktijk

HET ARTIKEL

Randomised controlled trial of patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome P. Powell, R.P. Bentall, F.J. Nye, R.H.T. Edwards. British Medical Journal 2001; Vol. 322: p. 387-390. In het team dat in De Hoogstraat gespecialiseerd is in de behandeling van jongeren met chronische vermoeidheid en chronische pijn hebben wij recent het volgende artikel besproken. Het leidde tot interessante discussies en ideeën. Reden genoeg om het in dit nummer op te nemen in de rubriek Wetenschap en Praktijk. Samenvatting Doel van het artikel: bestuderen van de werkzaamheid van een interventie programma voor mensen met het Chronisch Vermoeidheids Syndroom (CVS). Patiënten Aan het onderzoek deden 148 patiënten met CVS (Oxford criteria) mee. In het artikel wordt niet vermeld of er leeftijdsgrenzen waren. De gemiddelde leeftijd was 33 jaar. Interventie De interventie is gericht op het geven van inzicht in het ontstaan van een vicieuze cirkel, als gevolg van een slechte fysieke conditie en een verstord 24-uurs ritme, wat effect heeft op het fysieke en psychologisch functioneren. Het idee was dat men door deze kennis aangemoedigd zou worden zelf met een zogenaamd “graded exercise” programma aan de slag te gaan. Na de medische assessment volgde de uitleg over de vicieuze cirkel van fysieke inactiviteit en fysieke en psychologische effecten. Samen met de patiënt werd een individueel programma opge-


steld, toegespitst op de individuele mogelijkheden, en gebaseerd op het met kleine stapjes opbouwen van de activiteiten.

• Vermoeidheid (middels de Fatigue Scale - een gestandaardiseerde vragenlijst; scores 1-11, scores > 3 overmatig moe)

Groepen Er waren 4 interventiegroepen. De patiënten werden op basis van toeval (at random) in één van deze groepen ingedeeld. Zie onderstaand schema voor een beschrijving van de groepen.

Wanneer werd gemeten? Voordat de patiënten in de groepen waren ingedeeld (baseline) en na 3, 6 en 12 maanden. Resultaten Bij de start van het onderzoek waren er geen verschillen tussen de groepen. Eén jaar na de start waren de verschillen tussen de controlegroep en de drie interventiegroepen statistisch significant. De patiënten in de interventiegroepen waren veel meer vooruit gegaan dan de patiënten in de controlegroep. Er waren geen verschillen tussen

Waar werd naar gekeken (en hoe werd dat gemeten) • Fysiek functioneren (middels een subschaal van de SF-36 - een gestandaardiseerde vragenlijst; minimale score = 10 (zeer beperkt in dagelijks functioneren), maximale score = 30 (in staat tot sporten))

de interventiegroepen. Vooraf waren er criteria geformuleerd over klinisch relevante vooruitgang (een score van minimaal 25 op de subschaal fysiek functioneren van de SF-36 of een verbetering van minimaal 10 punten op deze schaal). (Bij aanvang hadden de patiënten een gemiddelde score van 16 op de SF-36.) Van de controlegroep waren er 2 van de 34 patiënten vooruit gegaan volgens deze criteria Van de interventiegroepen was dat ongeveer 2/3 van alle patiënten. Conclusie De behandeling waarbij het verschaffen van inzicht in factoren die een rol kunnen spelen bij de symptomen van CVS en daaraan gekoppeld een individueel “graded exersice” programma, leidde

Controlegroep

Minimale interventie groep

Telefonische Interventie Groep

Maximale Interventie Groep

‘Standaard’ medische zorg: • medisch assessment • advies en folder: aanmoediging tot langzaam opbouwen activiteiten en positief denken • GEEN onderbouwing van het waarom / vicieuze cirkel e.d.

‘Standaard’ medische zorg (zie Controlegroep)



+

+

2 één-op-één bijeenkomsten van 1.5 uur: scholing (zie onder Interventie; onderbouwing van het waarom / vicieuze cirkel e.d.) en opstellen individueel programma

2 één-op-één bijeenkomsten van 1.5 uur (Zie Minimale Interventie Groep)

Tabel 1: beschrijving van de onderzoeksgroepen

+ in 3 maanden 7 x telefonisch contact (30 minuten per keer). Opfrissen ideeën achter interventie en bespreken mogelijke problemen bij uitvoering middels motivatie-technieken

+ 2 één-op-één bijeenkomsten van 1.5 uur (Zie Minimale Interventie Groep)

+ in 3 maanden 7 x persoonlijk contact (30 minuten per keer). Opfrissen ideeën achter interventie en bespreken mogelijke problemen bij uitvoering middels motivatie-technieken

Wetenschap en Praktijk tot flinke vooruitgang van de patiënten met CVS, in vergelijking met de contr olegroep. De vorm van de vervolg-begeleiding doet er niet veel toe. Telefonisch contact of één-op-één bijeenkomsten leidde niet tot verschillen in de effecten. Belangrijke opmerking In de abstract staan gegevens over uitvallers (21 “mainly from the intervention groups”). In het artikel zelf is daar niets over terug te vinden. Ook niet hoeveel uitvallers er in iedere groep waren. Ook is niet duidelijk of deze mensen de vragenlijsten nog wel hebben ingevuld. Het ontbreken van deze informatie maakt interpretatie van de positieve resultaten lastig. Immers, wie vielen er uit? Waarom wilden mensen niet meer participeren in de interventie? Implicaties voor de praktijk Het meest verrassend aan deze studie zijn de zeer positieve resultaten, waar bij 2/3 van de patiënten van de interventiegroepen flinke klinisch relevante verbeteringen liet zien. Maar ook dat er geen verschillen waren tussen de drie interventie-groepen. Kennelijk maakt de duur (2 keer ander half uur of 2 keer anderhalf uur met aansluitend 7 bijeenkomsten van een uur) en de vorm van de nazorg (telefonisch of face-to-face) niet uit. Een vraag die zich dan direct voordoet is of deze interventies ook bruikbaar zijn bij de behandeling van jongeren met CVS. In dit onderzoek deden immers alleen volwassen patiënten met CVS mee. De klinische behandeling van jongeren met CVS is over het algemeen veel uitgebreider dan de in dit onder zoek beschreven behandeling. Dit kan mogelijk verklaard worden door het leeftijdsverschil. Hierbij zijn in onze ogen twee aspecten van belang: (1) Kunnen jongeren op dezelfde manier als volwassen inzicht verkrijgen in hun eigen functioneren en het effect daarvan op de beschreven vicieuze cirkel?

Dit vereist namelijk eenbepaalde mate van inzicht, zelfreflectie en planningstaken. (2) Ouders van chronisch zieke jongeren voelen zich veelal sterk verantwoordelijk voor hun kinderen. De zelfstandigheid van deze jongeren is mogelijk een stuk minder dan bij leef tijdgenoten. Ouders/verzorgers hebben vaak een zeer begeleidende rol. De in dit artikel beschreven interventie doet wel een heel groot appèl op zelfinzicht van de patiënten. De vraag is of deze interventie zomaar toe te passen is bij jongeren met CVS. Mogelijk is deze interventie (met name de Minimale Interventie) te moeilijk voor jongeren en hebben zij toch meer begeleiding nodig. Bovendien wordt bij de beschreven interventies geen aandacht besteed aan de sociale omgeving van de patiënten. Bij jongeren spelen ouders/verzorgers een grote rol. Zeker als het gaat om het opbouwen van activiteiten kunnen ouders daarbij een sterk ondersteunende, maar soms ook juist een remmende rol spelen. Bij de behandeling van jon geren met CVS zouden ouders/verzorgers zeker betrokken moeten worden, om hun kind op de juiste manier te kunnen ondersteunen. Dus of de drie vormen van interventie ook bij jongeren met CVS tot zulke enorm positieve resultaten zou leiden blijft de vraag. Het gebruik van een verklaringsmodel, zoals ook in deze studie wordt gedaan, is zeer waardevol. Mensen voelen zich serieus genomen. Dit is belangrijk voor het nemen van volgende stappen om er iets aan te gaan doen. Uit het artikel is niet duidelijk wie de interventies deed. Was dat een fysiotherapeut, psycholoog of wellicht een team met verschillende disciplines. De vragenlijsten die zijn gebruikt zijn ingevuld door de patiënten zelf, wat betekent dat de resultaten op een subjectieve manier zijn gemeten. Het zou interessant zijn geweest om deze resultaten te kunnen leggen naast meer objectieve meetgegevens. Is de geme-

Platform ten subjectieve vooruitgang terug te vinden in functionele vaardigheden? Na het lezen van dit artikel, waarin bij volwassenen zulke enorm positieve effecten werden gevonden, zijn we voral benieuwd naar de uitvoerbaarheid en effecten van dergelijke programma’s bij jongeren. Zouden er in zijn algemeenheid verschillen zijn tussen jongeren en volwassenen met CVS voor wat betreft de effecten van interventieprogramma’s? Klopt ons idee dat herstel van CVS bij jongeren meer mogelijk is dan bij volwassenen? En hoe kan het dat de duur en de vorm van de interventie niet uitmaken?

Marjolijn Ketelaar, senior onderzoeker kinderrevalidatie, Revalidatiecenrum De Hoogstraat. Maggie de Bree, fysiotherapeut, De Hoogstraat, werkzaam in jeugdteam1 dat voornamelijk kinderen en jongeren met somatoforme stoornissen en CVS behandelt. Ilse Otten, ergotherapeut, De Hoogstraat, werkzaam in jeugdteam 1 dat voornamelijk kinderen en jongeren met somatoforme stoornissen en CVS behandelt. Lid van werkgroep ergotherapie bij chronische pijn in revalidatiecentra.

In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samen vatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan? Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie: [email protected]


Agenda Thema: Afwijkingen en stoornissen in het gedrag bij kinderen Voorjaarscongres NVFK: vrijdag 11 juni 2004 Plaats: de Doelen , Rotterdam Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

[email protected] Tweejaarlijkse prijs van de Stichting Charlotte Fonds De Stichting Charlotte Fonds heeft het initiatief genomen dit jaar weer een prijs uit te loven. De prijs bestaat uit een geldbedrag van € 2.500,- met een daaraan verbonden oorkonde. De prijs wordt toegekend aan een per soon (of meerdere personen die hebben samengewerkt met betrekking tot een bepaald project) die een bijzondere bijdrage heeft (hebben) geleverd aan een ontwikkeling op het gebied van revalidatie/ scholing van personen met een lichamelijke handicap in Nederland. Een dergelijke bijdrage kan van zeer uiteenlopende aard zijn. In aanmerking voor mededinging naar de prijs komen zowel projecten waar veel personen baat bij kunnen hebben, als de uitwerking van

MoVra studie In het VUmc is in februari 2004 een landelijk onderzoek naar de MobiliteitsVragenlijst (MoVra) gestart: de MoVra studie. De MoVra is Een nieuwe vragenlijst om de mate van beperkingen in de mobiliteit bij kinderen van 2 tot en met 12 jaar met cerebrale parese (CP) te meten. Het is een schriftelijke vragenlijst die ingevuld wordt door (beide) ouders. De vragen hebben betrekking op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten waarbij de benen een belangrijke rol spelen. Voorbeelden zijn: “lopen binnenshuis” en “opstaan van een stoel”. De MoVra is speciaal ontwikkeld voor kinderen die (met of zonder hulpmiddel) kunnen lopen of een staande transfer kun nen maken. De aanleiding De aanleiding tot het ontwikkelen van de vragenlijst lag in het Bolien onder -


zoek, een onderzoek naar het effect van multilevel botulinetoxine A behandeling op de loopvaardigheid van kinderen met CP. Bij gebruik van bestande vragenlijsten voor deze populatie werd een plafondeffect en onvoldoende responsiviteit verwacht. Daarom is besloten een nieuwe vragenlijst te ontwikkelen: de MoVra. Doel van dit onderzoek is Om de schaalbaarheid en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de vragenlijst te onderzoeken. Hiertoe zijn ten minste 400 ingevulde MoVra’s noodzakelijk.

een idee ten behoeve van één persoon. Nadrukkelijk zij vermeld dat zowel professionele deskundigen (paramedici, leerkrachten e.d.) als ervaringsdeskundigen (b.v. jongeren met een handicap, ouders, patiëntenorganisaties) kunnen meedingen naar deze prijs. De prijs wordt eind 2004 uitgereikt op een nog nader te bepalen datum. De inzendingen zullen worden beoordeeld door een deskundige jury. Personen of organisaties die willen meedingen naar de prijs dienen dit, met omschrijving van het betreffende project, vóór 31 juli 2004 kenbaar te maken aan het bestuur van de Stichting Charlotte Fonds, Postbus 5022, 5004 EA Tilburg

Het MoVra-onderzoek Binnen dit landelijke onderzoek wordt elke kinderfysiotherapeut die geregistreerd is bij het KNGF aangeschreven en om medewerking gevraagd. In februari zijn alle kinderfysiotherapeuten met achternamen beginnend met de letters I en J aangeschreven, in april de therapeuten met letters A t/m G en de letter L. In mei worden nog eens ruim 400 therapeuten aangeschreven. De therapeuten worden gevraagd de MoVra door de ouders van CP-patiënten in te laten vullen. Wij hopen dat u allen bereid bent mee te werken aan de verdere ontwikkeling van de MoVra. Meer informatie over de MoVra studie: www.vumc.nl/revalidatie/onderzoek Emailadres: [email protected] / [email protected]

Jules Becher, revalidatiearts Vanessa Scholtes, onderzoeker Betty Hoogervorst, onderzoeker

Colofon Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg. Verschijnt medio maart, juni, september en december. 16e jaargang, oplage 1300 ex. Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck Aan dit nummer werkte mee Marjolijn Ketelaar Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 39 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement € 50,- Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de adver tenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Sam

Op de trap

In het bad Helaas is in het vorige nummer de naam van de tekenares weggevallen. Dat is Ernesta.

advertenties

Introductie-workshops 2004 Deel 1 en 2

Nu ook accreditatie voor het register van de algemeen practicus!!

Doelgroep: leerkrachten, RT, primair ond. therapeuten Prijs: € 85,- incl. koffie, thee en lunch Tijd: 10.00- 15.30 13 maart

Steenwijk

17 april

Alkmaar

24 april

Schiphol

15 mei

Bergen op Zoom

Vervolg workshops ‘Werken met Schrijfdans ’ S-tekenkaarten, S-dans-boekjes + weekschema’s Deel 3 Musical Doelgroep: onder- en middenbouw. Voorwaarde: cursist heeft de introductie-workshop gevolgd of is reeds werkend 10 april

Wassenaar

22 mei

Arnhem

Prijs: € 35,- incl. koffie / thee Tijd: 10.00 – 13.00 alle workshops door de auteur R.A. Oussoren

Nieuw adres!!!! Kampstraat 43 8331 GC Steenwijk tel. 0521-523447 fax 0521-523447 [email protected] www.schrijfdans.nl

’s Heeren Loo Midden-Nederland (locatie Ermelo) organiseert in de tweede helft van 2004 de cursus ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom: motorisch onderzoek en behandeling’. De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom’ (BVK) is een evaluatief motorisch meetinstrument, specifiek ontwikkeld voor kinderen met Downsyndroom van 0 tot 3 jaar. Cursisten leren in 2 1/2 dag om de BVK af te nemen en om het testresultaat te herleiden tot functionele behandelingsdoelstellingen. De methode is gebaseerd op wetenschappelijk (promotie)onderzoek. De cursus wordt in Ermelo gegeven onder leiding van dr. Peter E.M. Lauteslager (kinderfysiotherapeut). De accreditatiecommissie van het Centraal Kwaliteitsregister KNGF heeft voor het register Kinderfysiotherapeuten (K1926) en voor het register Algemeen Practicus (AP1925) 30 accreditatiepunten toegekend. Deelname kost 500 euro. De cursus is gepland op 18 september, 2 oktober en 12 november. U krijgt cursusinformatie en een inschrijfformulier toegezonden indien u uw naam en adres kenbaar maakt onder vermelding van ‘BVK-cursus 2004’. ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Secretariaat Paramedisch Team, Postbus 550, 3850 AN Ermelo, (0341) 55 55 71, [email protected]

Aanmelden (tijdig!!) bij bovenstaand adres. Per 1 januari worden alle prijzen verhoogd.


Preview voorjaarscongres met Frans Sleijpen. Kinderhandschriften: overeenkomst tussen oordeel leerkrachten en BHK

Recommend Documents