Preventie van psychische problemen

Preventie van psychische problemen Prof. dr. Chantal Van Audenhove & dr. Evelien Coppens LUCAS – KU Leuven Studiedag “Zin en onzin in preventie”, 24 april 2015

LUCAS  Interdisciplinair kenniscentrum van de KU Leuven  Missie: onderzoek, consultancy en vorming op het gebied van zorg en welzijn  Thema’s: geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg, armoede, sociale uitsluiting…  Strategie: – Verbindingen leggen tussen onderzoek, beleid en praktijk – In dialoog treden met belanghebbenden en samenwerking initiëren – Onderzoek voeren dat nationaal en internationaal standaarden uitzet

www.kuleuven.be/LUCAS/

Inhoud    

Feiten over geestelijke gezondheid en GGZ Begrippen preventie en gezondheidspromotie Uitdagingen voor Vlaanderen Barrières, oplossingen en goede praktijken: – Op het niveau van de algemene bevolking – Op het niveau van de professionelen – Op het niveau van het beleid

 Conclusies

Feiten over geestelijke gezondheid en GGZ

4

Definitie geestelijke gezondheid  Toestand van welbevinden waarin de persoon – – – –

Zijn competenties realiseert Kan omgaan met de normale druk van het leven Productief en vruchtbaar kan werken en Bekwaam is om een bijdrage te leveren tot de samenleving

Definitie geestelijke gezondheid  Is meer dan de afwezigheid van psychische problemen  “Flourishing individuals” (Keyes, 2007) – – – – –

Functioneren optimaal Hadden het voorgaande jaar geen psychische problemen Zijn minder afwezig op het werk Hebben een uitgebreid sociaal netwerk Hebben met ouder worden minder risico op cardiovasculaire en chronische fysieke aandoeningen – Hebben een minimale beperking in hun dagelijkse activiteiten – Maken weinig gebruik van gezondheidszorg

 Slechts 20% van alle volwassenen zijn “flourishing”  De meeste mensen hebben baat bij enige ondersteuning  Nood aan een toekomstgericht beleid 6

Feiten over geestelijke gezondheid Ongeveer 25% van de bevolking heeft ooit in zijn leven psychische problemen  Psychische problemen behoren tot een van de meest voorkomende en meest invaliderende aandoeningen  13% van de ziektelast wordt veroorzaakt door psychische problemen

www.WHO.int

Feiten over geestelijke gezondheid Psychische klachten en middelenmisbruik zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaken van ziektelast  Ongeveer 23% van alle verloren jaren zijn het gevolg van psychische problemen en middelenmisbruik

www.WHO.int

Feiten over geestelijke gezondheid Psychische problemen hebben grote en langdurige gevolgen voor de economie  Hoge kost van behandeling  Verminderde werkproductiviteit, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, verlies van werk  Andere kosten: impact op familie en verzorgers, gemiste kansen voor patiënt en familie, misdaad, verminderde veiligheid in de samenleving

www.WHO.int

Feiten over geestelijke gezondheid Ongeveer 20% van de kinderen en jongeren heeft psychische problemen  50% van de psychische problemen onstaat voor de leeftijd van 14 jaar  Psychische problemen zijn de meest invaliderende problemen bij jongeren  50% van de psychische problemen bij volwassenen kennen hun oorsprong in de adolescentie

www.WHO.int

Treatment gap Omschreven door WHO als:

De discrepantie tussen de werkelijke prevalentiegraad van het aantal personen met een GGZ-problematiek en het aantal personen dat hiervoor een juiste behandeling krijgt (Thornicroft & Tansella, 2013)

11

Treatment gap 3 invalshoeken:  Verschillen tussen landen met hoge inkomsten en landen met lage en middelhoge inkomsten –

 

WHO verdeling gebaseerd op het inkomen per capita van een land, zoals deze berekend wordt aan de hand van de Wereldbank Atlas

Verschillen in treatment gap voor de behandeling van fysieke versus psychische aandoeningen Verschillen tussen settings in eenzelfde land

12

Treatment gap Kloof tussen behandeling en prevalentie in landen met lage, middelhoge en hoge inkomsten (Ormel et al., 2008)

13

Unmet needs 3 niveaus van unmet needs (Thornicroft, 2011):  Het volledig ontbreken van een psychiatrische behandeling –



De behandeling staat niet in verhouding tot de noden/zorgbehoeften –



Bv., 2/3 personen met psychische problematiek krijgt geen behandeling

Bv., gemiddeld complexere zorgbehoefte bij migranten of dak- en thuislozen

Gepaste psychiatrische zorg voor één problematiek, maar geen gepaste zorg voor comorbide stoornissen –

Bv., comorbiditeit met een alcohol- of middelenverslaving

Belgische situatie 

ESMeD studie (Bruffaerts et al., 2004) – 11% had in het afgelopen jaar minstens 1 psychische stoornis – Vooral angst- en stemmingsstoornissen – 1/3 personen met psychische problemen zocht hulp – Van diegene die hulp zochten, kreeg de meerderheid medicatie en kreeg 1 op 4 geen behandeling – Ook overbehandeling: behandeling van personen die hier geen nood aan hebben – Kortom: grote groep mensen die professionele hulp nodig heeft krijgt deze niet, terwijl een andere groep onnodige behandeling geniet

Preventie en gezondheidspromotie

16

Toenemende aandacht mede dankzij..

 Erkennen het belang van geestelijke gezondheid  Plaatsen geestelijke gezondheid(szorg) hoog op de politieke agenda

Oude opvatting (Caplan, 1964)   

Promotie: bevorderen van gezondheid Preventie: het voorkomen van ongezondheid Onderverdeling interventies op basis van ziekteverloop: – – –

Primaire preventie: ontstaan Secundaire preventie: verergering Tertiaire preventie: herval

Nieuwe opvatting (National Research Council and Institute of Medicine, 2009) 

Gezondheidspromotie: – –

– – – –

Meest algemene en brede interventievorm Geen focus op een bepaalde stoornis Bevolking gezond en veerkrachtig maken Laten “floreren” Voordelen van een gezonde levensstijl benadrukken Door informatie te verspreiden, attitudes te veranderen, omgevingsfactoren te wijzigen, discriminatie aan te pakken, etc.

Nieuwe opvatting (National Research Council and Institute of Medicine, 2009) 

Preventieve interventies: – –

–

Zijn specifieker Meestal gericht op welbepaalde doelgroepen Drie subgroepen: o o

o

Universele interventies: gericht op de volledige bevolking Selectieve interventies: gericht op bepaalde subgroepen met een verhoogde kans op problemen omwille van bv. armoede of trauma Geïndiceerde interventies: gericht op personen bij wie er al symptomen zijn vastgesteld, maar bij wie de klachten nog “subklinisch” zijn

Basisprincipes van preventie en promotie  Risicofactoren bestrijden en  Beschermende factoren versterken

Risicofactoren (WHO, 2012) Indivuele risicofactoren

Sociale risicofactoren

Risicofactoren in de omgeving

Laag zelfbeeld

Eenzaamheid, rouw

Oorlog en rampen

Onvermogen om Verwaarlozing, problemen op te lossen conflicten in de familie en met stress om te gaan

Slechte toegang tot basisvoorzieningen

Problemen met communicatie

Blootstelling aan misbruik/geweld

Onrechtvaardigheid, discriminatie

Medische problemen

Problemen op school

Sociale ongelijkheid, ongelijkheid in geslacht

Middelenmisbruik

Laag inkomen, armoede,

Stigma

Stress op het werk, werkloosheid

Risicofactoren tijdens de adolescentie  Gebruik van tabak, alcohol, drugs  Groepsdruk  Invloed van de media

Verminderde ontwikkeling van de hersenen en het lichaam, risicovol seksueel gedrag, slechte schoolresultaten, geweld, misdaad

Risicofactoren tijdens de volwassenheid     

Onevenwicht werk/privéleven Werken in moeilijke/onveilige omstandigheden Werkloosheid Zorg opnemen voor anderen Chronische of andere lichamelijke ziekte

Stress, angst, exclusie van sociale activiteiten

Beschermende factoren (WHO, 2012) Individuele factoren

Sociale factoren

Gevoel van eigenwaarde, Steun van familie en zelfvertrouwen vrienden

Factoren in de omgeving Gevoel van veiligheid

Vermogen om Goed ouderschap, goede Rechtvaardigheid, problemen op te lossen band met familie verdraagzaamheid, en met stress om te gaan integratie Communicatie skills

Veilige thuis

Toegang tot basisvoorzieningen

Fysieke gezondheid

Goede schoolprestaties

Positieve attitude tav GG-problemen en hulp

Welgesteld

Jobsatisfactie, succes op het werk

Veel mogelijke strategieën           

Mensen leren hoe problemen aan te pakken Mensen de nodige sociale vaardigheden aanleren Veerkracht en omgaan met tegenslag aanleren School aantrekkelijk maken voor jongeren Stigma bestrijden Armoede en criminaliteit in de samenleving aanpakken Drugs illegaliseren Opvoedingsondersteuning voor ouders Sociale programma's voor ouderen Een gezonde leefstijl stimuleren ...

Enkele richtlijnen  Onderzoek de noden in de regio  Speel in op meerdere factoren tegelijk  Focus op verschillende leeftijdsgroepen met bijzondere aandacht voor kinderen en jongeren  Maak gebruik van evidence-based praktijken  Kies acties die kosteneffectief zijn  Let op de kwaliteit van uitvoering

Enkele richtlijnen  Preventie is niet alleen een zaak voor de GGZ: ‒ Huisartsen, politie, leraren, media, jeugdwerkers, ouders, beleidsmakers spelen ook een rol

 Interventies in andere sectoren: – – – –

Arbeid: comité voor preventie op het werk Onderwijs: CLB, leefsleutels Welzijn: CAW, Kind en Gezin, Triple P Gezondheid: o VIGEZ o Mutualiteiten(www.plukjegeluk.be)

Uitdagingen voor Vlaanderen

29

Uitdagingen voor Vlaanderen  Het bereik van de GGZ verbeteren  Maar het aanbod blijft nu reeds achter op de vraag met wachtlijsten tot gevolg  Doel voor de toekomst: steeds meer mensen ondersteunen met beperkte tijd en middelen  Promotie en preventie bieden mogelijke oplossingen om barrières op 3 niveaus te doorbreken: – Algemene bevolking – Professionals – Beleid (Van Daele et al., 2014)

Barrières, oplossingen en goede praktijken op het niveau van de algemene bevolking

31

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  Oorzaak 1: gebrek aan mental health literacy weerhoudt mensen ervan om hulp te zoeken (Jorm et al., 1997)  Gebrek aan kennis en opvattingen over: – – – –

Risicofactoren en oorzaken van psychische problemen Beschikbare interventies Hoe specifieke psychische problemen te herkennen? Hoe informatie te zoeken?

 Achterliggend idee: mental health literacy verhogen leidt tot meer hulpzoekgedrag – Bv., via posters, pamfletten, postkaarten, een website, televisiespotjes, advertenties in kranten en tijdschriften, en educatieve video’s

 Maar beperkte evidentie – Enkel mental health literacy verhogen blijkt niet voldoende om hulpzoekgedrag te realiseren (Chamberlain et al., 2012)

32

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  Oorzaak 2: negatieve attitude t.a.v. GGZ  ASPEN studie over stigma en discriminatie (Lasalvia et al., 2013): onderzoek in 35 landen bij 1082 mensen met majeure depressie (ook in België) – 80% van alle personen met een majeure depressieve stoornis ervaart discriminatie – 37% van de bevraagden zag ervan af om een intieme (vriendschaps)relatie te zoeken – 25% gestopt met werk zoeken – 20% gestopt met opleiding of training

33

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  OSPI-studie over attitudes t.a.v. depressie en het op zoek gaan naar hulp (Coppens et al., 2013):  onderzoek in 4 landen bij 4011 mensen – 30% vindt het hebben van een depressie een teken van persoonlijke zwakte – 30% vindt dat mensen met een depressie gevaarlijk zijn – 50% vindt mensen met een depressie onvoorspelbaar – 72% vindt het bewonderenswaardig wanneer iemand zijn psychische problemen zonder professionele hulp oplost – 54% vindt dat mensen zelf hun problemen moeten oplossen

34

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  Onderzoek Te Gek!? over stigmatisering t.a.v. psychische problemen bij 2000 Vlamingen (Coppens et al., 2014) – De Vlaming is vertrouwd met psychische problemen o De helft heeft ooit zelf een psychisch probleem gehad! o Meer dan de helft kent iemand in de nabije omgeving met psychische problemen o Kortom: 9 op 10 Vlamingen kreeg op de één of andere manier te maken met psychische problemen

– De Vlaming staat positiever dan gedacht t.a.v. professionele hulp o 2 op 3 Vlamingen zocht hulp voor zijn probleem o 70% zou hulp zoeken mocht hij een psychisch probleem meemaken o De huisarts is het voornaamste aanspreekpunt - 70% gaat in eerste instantie naar de huisarts

35

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  Resultaten Te Gek!? onderzoek: – In vergelijking met de OSPI-resultaten, zijn Vlamingen zelf weinig stigmatiserend t.a.v. psychische problemen – Toch hebben Vlamingen enkele negatieve gedachten: o 1 op 4 zou niet over zijn problemen praten o 1 op 2 zou zijn problemen voor zich houden, niet weten wat gedaan, zich schamen, zich afzonderen en zichzelf de schuld geven

– Niet alle Vlamingen zijn even positief: o Mannen, Vlamingen die geen familielid of vriend hebben met psychische problemen, Vlamingen die nooit eerder hulp zochten zijn meer stigmatiserend o Staan ook minder open voor professionele hulp en schatten de waarde ervan lager in 36

GGZ bereikt de bevolking onvoldoende  Stigma is belangrijke barrière voor sociale participatie en hulpzoekgedrag (Corrigan et al., 2009)  Strategieën om stigma te reduceren en mensen aan te moedigen de stap naar de GGZ te zetten – Vooral het publiek stigma doorbreken – “Er is niets mis met hulp zoeken” – “Professionele hulp werkt!”

 Focussen op subgroepen met meer negatieve attitudes • De weerstand die mensen ervaren om over hun problemen te praten doorbreken • Schaamte en het schuldgevoel wegnemen • Bewustmakingscampagnes en interventies die sociaal contact in grote groepen stimuleren 37

Voorbeelden in Vlaanderen www.geestelijkgezondvlaanderen.be Website met overzicht van alle hulpvoorzieningen in Vlaanderen

38

Voorbeelden in Vlaanderen  Te Gek!? – Via optredens, voorstellingen, sportevenementen, infosessies, tentoonstellingen, etc. geestelijke gezondheidsproblemen in Vlaanderen bij het grote publiek bespreekbaar maken – www.sad.be/tegek – www.tegekopdepedalen.eu

39

Voorbeelden in Vlaanderen  Fit in je Hoofd, goed in je vel (www.fitinjehoofd.be) –

Website met tips om zelf werk te maken van mentale weerbaarheid en veerkracht

40

Internationale voorbeelden  Anti-stigma filmpje van Canada: https://www.youtube.com/watch?v=IpgKDKAhwBQ

 Time to Change – Anti-stigmacampagne van UK (Henderson & Thornicroft, 2009) – Sociale evenementen om mensen met en zonder psychische problemen met elkaar in contact te brengen en zo vooroordelen, stigma en discriminatie te verminderen. – Beperkte indicatie dat interventies van dergelijke omvang werken (Evans-Lacko et al., 2012).

Barrières, oplossingen en goede praktijken op het niveau van de professionals

42

Onvoldoende kennis en vaardigheden in de eerste lijn  Huisartsen, verpleegkundigen, apothekers hebben een belangrijke rol  Vroegdetectie, verwijzing en zorg  Maar sommige beroepsgroepen hebben onvoldoende kennis en vaardigheden – Helft van patiënten met depressieve klachten wordt niet herkend in de eerste lijn – Professionals geven aan behoefte te hebben aan ondersteuning om tegemoet te komen aan de sociale noden van patiënten met depressieve klachten (Barley et al., 2011; Scheerder et al., 2008)

 Kennis alleen is niet voldoende, ook de attitude van professionelen is belangrijk – Huisartsen hanteren evenveel clichés dan de algemene bevolking 43

Onvoldoende kennis en vaardigheden in de eerste lijn  Actie-onderzoek bij Brugse huisartsen (De Coster et al., 2002)  Interventie ter ondersteuning van verpleegkundigen (Schalenbourg et al., 2011)  ‘Signaleren van Depressie’ e-learning tool van het Trimbosinstituut voor professionele bachelors (Crone et al., 2012) – Kennis over depressie en preventiegedrag verbeterde – Meer aandacht voor klachten en risico's bij cliënten

 OSPI-onderzoek: opleiding van 1276 professionelen in 4 verschillende Europese landen (Coppens et al., 2014) – – – –

Managers, bejaardenverzorgers, leerkrachten, verpleegkundigen Nadien positievere attitudes t.a.v. depressie Meer kennis over suïcide Groter vertrouwen om suïcidesignalen te herkennen

44

Proefproject eerstelijnspsychologische functie  Proefproject in 7 Vlaamse regio’s  De kern van de functie: – Laagdrempelig GGZ aanbod ontwikkelen, zowel wat betreft stigma als op financieel vlak en qua nabijheid – Een kwalitatief aanbod verzekeren: door het inschakelen van personen met een specifieke GGZ achtergrond, maar ook door deze in te bedden in een bestaande eerstelijnsstructuur, met goede samenwerking en verwijzing naar gespecialiseerde GGZ en welzijnsdiensten – Ondersteuning van reguliere (niet GGZ) eerstelijnswerkers via intervisie en vorming

45

Proefproject eerstelijnspsychologische functie  Opdracht ELP: – Kortdurende behandeling geven bij niet complexe psychische klachten op een laagdrempelige wijze – Inzetbaar zijn tijdens crisissituaties – Nauw samenwerken met andere hulpverleners vanuit het model van getrapte zorg en hiervoor een netwerk uitbouwen – Vroegdetectie en -interventie bevorderen

 Looptijd: december 2011 - februari 2016

46

Barrières op het niveau van het beleid

47

Financiering van de Belgische GGZ

Financiering van de Belgische GGZ  6% van het gezondheidszorg budget bestemd voor GGZ  Preventie is daar een minuscuul deel van  Momenteel werden al een aantal projecten gerealiseerd met minimale middelen  Een toename van het budget voor preventie biedt ruimte voor nieuwe initiatieven  Meer investeren in preventie laat kosteneffectiviteit verwachten door beperktere noden op vlak van behandeling

49

Tot besluit

50

Tot besluit  Grote groep mensen die professionele hulp nodig heeft, krijgt dit niet  Het is nodig om : – in de algemene bevolking mental health literacy verbeteren en – negatieve attitudes te doorbreken – Kennis en attitudes van eerstelijnswerkers te verbeteren

 Budgettaire middelen zijn nodig voor preventie en gezondheidspromotie

51













Referenties Barley, E. A., Murray, J., Walters, P., & Tylee, A. (2011). Managing depression in primary care: A metasynthesis of qualitative and quantitative research from the UK to identity barriers and facilitators. BMC Family Practice, 12, 47. doi: 10.1186/1471-2296-12-47 Bruffaerts, R., Bonnewyn, A., Van Oyen, H., Demarest, S., & Demyttenaere, K. (2004). Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking: Resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschrift voor Geneeskunde, 60, 75-85. Chamberlain, P. N., Goldney, R. D., Taylor, A. W., & Eckert, K. A. (2012). Have mental health education programs influenced the mental health literacy of those with major depression and suicidal ideation? A comparison between 1998 and 2008 in South Australia. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42 525540. doi: 10.1111/j.1943-278X.2012.00109. Coppens, E., Van Audenhove, C., Samuel, I., Arensman, E., Gottlebe, K., Koburger, N., Coffey, C., Gusmão, R., Quintão, S., Costa, S., Székely, A., Hegerl, U. (2014). Effectiveness of community facilitator training in improving knowledge, attitudes, and confidence in relation to depression and suicidal behavior: Results of the OSPI-Europe intervention in four European countries. Journal of Affective Disorders, 165, art.nr. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.04.052, 142-150. Coppens, E., Van Audenhove, Ch., Scheerder, G., Arensman, E., Coffey, C., Costa, S., Koburger, N., Gottlebe, K., Gusmão, R., O'Connor, R., Postuvan, V., Sarchiapone, M., Sisask, M., Székely, A., van der Feltz-Cornelis, C., Hegerl, U. (2013). Public attitudes towards depression and help-seeking in four European countries baseline survey prior to the OSPI-Europe intervention. Journal of Affective Disorders, , art.nr. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S01650327130028 Coppens, E., Vermeulen, B., Neyens, I., Van Audenhove, C. (2014). Stigmatisering t.a.v. psychologische problemen: ervaringen en attitudes in Vlaanderen. Leuven: LUCAS.

Referenties  





  



Corrigan, P. W., Larson, J. E., & Rüsch, N. (2009). Self-stigma and the "why try" effect: impact on life goals and evidence-based practices. World Psychiatry, 8, 75-81. Crone, M. R., Ruiter, M., Hilderink, I., Rensink, H., Kruyt, C., Havinga, P., van der Zouwe, N. (2012). Elearning to train professionals in depression preventions. Poster presented at the 5the European Public Health Conference, St. Julians, Malta, 7-10 November 2012. De Coster, I., Van Audenhove, C., Van Den Ameele,H. en Goetinck, M. (2003),Tussen de lijnen, Werkingsverslag januari 2002-mei 2003, Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een vormingsprogramma voor huisartsen over de behandeling van depressie, Leuven: LUCAS, KU Leuven. Evans-Lacko, S., London, J., Japhet, S., Rusch, N., Flach, C., Corker, E., . . . Thornicroft, G. (2012). Mass social contact interventions and their effect on mental health related stigma and intended discrimination. BMC Public Health, 12, 489. doi:10.1186/1471-2458-12-489 Henderson, C., & Thornicroft, G. (2009). Stigma and discrimination in mental illness: Time to Change. The Lancet, 373, 1928-1930. Jané-Llopis, E. & Anderson, P. (2005). Mental health promotion and mental disorder prevention. A policy for Europe. Nijmegen: Radboud University Nijmegen. Jané-Llopis, E. & Barry, M. (2005). What makes mental health promotion effective? Promotion & Education, 12, 47. Jorm, A. F., Korten A. E., Jacomb, P. A., Christensen, H., Rodgers, B., & Pollitt, P. (1997). “Mental health literacy”: a survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. The Medical Journal of Australia, 166, 182-186.

Referenties  



       

Keyes, C. L. M. (2007). Promoting and Protecting Mental Health as Flourishing. A Complementary Strategy for Improving National Mental Health. American Psychologist, 62, 95-108. Lasalvia, A., Zoppei, S., Van Bortel, T., Bonetto, C., Cristofalo, D., Wahlbeck, K., . . . Thornicroft, G. (2013). Global Patterns of experienced and anticipated discrimination reported by people with major depressive disorder: a cross-sectional survey. The Lancet, 381, 55-62. National Researcn Council and Institute of Medicine. (2009). Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. Washington, DC: The National Academies Press. Schalenbourg, C., De Coster, I., Van Audenhove Ch. (2011). Depressieve patiënten in het algemeen ziekenhuis. Trainingsmodule voor verpleegkundigen. Antwerpen: Garant. Scheerder, G. De Coster, I., & Van Audenhove, C. (2008). Pharmacists' Role in Depression Care: A Survey of Attitudes, Current Practices, and Barriers. Psychiatric Services, 59, 1155-1161. Van Daele T., Hermans, D., Van den Bergh, O., & Van Audenhove, C. (2014). De meerwaarde van gezondheidspromotie en preventie binnen de GGZ. Tijdschrift Klinische Psychologie, 44(2), 120-129. Van den Broucke S., Van Nuffel, R., & De Hert, M. (2008). Geestelijke gezondheid en preventie: bouwstenen voor beleid en praktijk. Wolters Kluwer Belgium WHO (2005). Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options WHO (2005). Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. WHO (2012). Risks to mental heatlh: An overview of vulnerabilities and risk factors. www.WHO.int

Dank voor uw aandacht [email protected] www.kuleuven.be/LUCAS