Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Annemie Somers Apotheek UZGent PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1

Inhoud 1. 2. 3. 4.

Hoe komt het tot een incident? Systeemanalyse: methoden & technieken Praktische voorbeelden Preventie


2 2

Inhoud 1. 2. 3. 4.



3 3

Foutentheorie Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990


4 4

Hoe komt het tot een incident? ‘System failures’ Latente risico’s: systeemgerelateerd, sluimerend, enkel zichtbaar in combinatie met andere factoren, vormen het grootste gevaar ‘Error producing conditions’ Fout-triggers: induceren fouten ‘Active failures’ ONVEILIGE Actieve fouten: operatoren

ACTIES


5 5

LATENTE RISICO’S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces

PREVENTIE

FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…

ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels

VERZACHTEN

HERSTELLEN

INTERCEPTIE barrières

INCIDENT

technologie

zelfdetectie en herstel

personeels bezetting

verantwoordelijkheid & motivatie

controle continue procedures opleiding

Elementen van het productieproces CONTROLE MECHA NISMEN PRODUCTIE ACTIVITEIT

producten PRODUCTIE CONDITIES LIJN MANAGE MENT BELEIDS MAKERS © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

7 7

CONTROLE MECHA NISMEN

producten

PRODUCTIE ACTIVITEIT PRODUCTIE CONDITIES

LIJN MANAGE MENT BELEIDS MAKERS

Gebrek aan management (latent)

Verkeerde beslissingen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent (latent)

Precursoren voor onveilige acties (latent)

Gebrekkige controles (actief & latent)

ONVEILIGE ACTIES (actief)

8 8

Evolutie van processen Processen worden complexer worden gevaarlijker zijn meer en meer onderhevig aan tijdsdruk

Processen • • •

worden meer en meer geautomatiseerd zijn meer en meer uitgerust met alarmsignalen worden transparanter

“de ironie van automatisatie”, “de ironie van de transparantie”

Complexe processen Niet-lineariteit ‘tightness of coupling’ Vb: luchtvaart, nucleaire industrie, autoverkeer, industriële processen, medische processen (o.a. geneesmiddelenproces) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

9 9

Systeemfalen: latente risico’s Onvoldoende geneesmiddelkennis Gebrekkige controle van dosis & vorm Onvoldoende informatie over de patiënt Foutieve transcriptie Onvoldoende standaardisatie van het proces & procedures Onvoldoende allergie defensies Materiaalfalen (infuuspompen) Onvoldoende transmurale communicatie Onvoldoende communicatie tussen afdelingen Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachten Geringe motivatie om goed voor te schrijven Laag bewustzijn over de risico’s … © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

10 10

Leape L, JAMA 1995;274:35-43


11 11

Fout-triggers Werkomgeving Onvoldoende materiaal Onvoldoende getraind personeel Hoge werkdruk

Team Onvoldoende mondelinge communicatie Onvoldoende schriftelijke communicatie Onvoldoende supervisie

Individu Slechte fysische & psychische toestand Onvoldoende motivatie Onvoldoende kennis en vaardigheden © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Taak Te weinig procedures Onvoldoende routine Veel wijzigingen

Patiënt Complexe ziektetoestand Taalproblematiek Moeilijke psychische en sociale achtergrond

Geneesmiddel Op elkaar lijkende namen Op elkaar lijkende verpakkingen Nauwe therapeutisch – toxische marge

12 12

Dean B, Lancet 2002;359:1373-78


13 13

ONOPLETTEND HEID

NIET BEDOELD VERZUIM

ONVEILIGE ACTIES

AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid

GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren

VERGISSING

REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten)

OVERTREDING

Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage

BEDOELD


14 14

Inhoud 1. 2. 3. 4.



15 15

Systeemanalyse Prospectief (zonder voorafgaand incident) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Bow Tie model

Retrospectief (op basis van een gebeurd incident) Root Cause Analysis PRISMA


16 16

Failure Mode Effect Analysis (1) ~ Health Failure Mode Effect Analysis ~ SAFER: Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s Prospectief Zeer breed, gehele proces Multidisciplinair panel Moeilijkheid: kans/gevolg inschatting; tijdsinvestering Wat zijn de stappen?

Wat zijn de risico’s?

Wat zijn de oorzaken?

Wat zijn de gevolgen?

‘failure modes’

‘failure causes’

‘failure effects’


17 17

Failure Mode Effect Analysis (2) Risico matrix: kans / gevolg inschatting: Gevolg

Dood

Zeer ernstige permanente schade

Permanente schade

Geen permanente schade, extra zorg, verlengd verblijf

Geen permanente schade, extra zorg

Geen

Maandelijks

25

20

15

10

5

0

Jaarlijks

20

16

12

8

4

0

Om de 1-2 j.

15

12

9

6

3

0

Om de 2-5 j.

10

8

6

4

2

0

Om de 5-30 j.

5

4

3

2

1

0

Nooit

0

0

0

0

0

0

Kans


18 18

Failure Mode Effect Analysis (3) Wat zijn de risico’s?

Wat zijn de oorzaken?

Wat zijn de gevolgen?

‘failure modes’

‘failure causes’

‘failure effects’

Monitoring & evaluatie

Maatregelen ontwikkelen

Risico’s beoordelen

Wat zijn de stappen?


19 19

Bow tie model


20 20

Root cause analysis (1) ~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie Retrospectief Zoeken naar de bron van het probleem (‘root cause’) ‘Root cause = what needs to be changed to prevent the problem from reoccuring’ Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process


21 21

RCA voorbeeld:


22 22

PRISMA (1) ~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de Technische Universiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf) Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrie Medische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch) Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkers Zoeken naar basisoorzaken: Technisch (T) Organisatorisch (O) Menselijk (H) Databasedominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten) Advies en evaluatie optimale maatregel © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

23 23

PRISMA (2) BIJNA verkeerde toediening medicatie

Lijnen op dezelfde plek

Verpleging niet ingelicht

Dezelfde lijnen (qua soort en kleur)

O

Connectie mogelijk

T

Katheters niet verwijderd

Controle niet afdoende

H

Patiënt had twijfels

NP-PRF

Geen codering

T Geen protocol

O

FAALKANT © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

HERSTELKANT 24 24

PRISMA (3) Classificatie faaloorzaken: database Code basisoorzaak

Beschrijving basisoorzaak

T-EX

TECHNISCH

Extern

TD

Ontwerp

TC

Constructie

TM

Materialen

O-EX

Extern

ORGANISATORISCH

OK

Kennisoverdracht

OP

Protocollen

OM

Management prioriteiten

OC

Cultuur

H-EX

Extern

MENSELIJK

HKK

Knowledge-based

Redeneren

HR (Q / C / V / I / M)

Rule-based

Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken

HS (S / T)

Skill-based

Fijne motoriek, Grove motoriek

PRF

PATIËNT GERELATEERD

NIET TE CLASSIFICEREN X © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

25 25

Voorbeeld PRISMA profiel (falen) 25

Percentage (%)

20 15 10

X

HSS HST PRF

HRI HRM

HRQ HRC HRV

H-EX HKK

OP OM OC

TM O-EX OK

TD TC

0

T-EX

5

PRISMA categorie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

26 26

Nog andere technieken HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Point HAZOP: Hazard and Operability Study CIT: critical incident technique (Flanagan) SEA: Significant event auditing OACM: Organisational accident causation model CWS: comparison with standards

Software toepassingen Marsh GreCom HICT … © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

27 27

Aandacht voor ‘terug-blik bias’ ~ hindsight bias (Henriksen, Qual Saf Health Care 2003; 12:46-50) = tendens die mensen met kennis van het resultaat hebben om de mate waarin zij de gebeurtenis vooraf zouden voorspeld hebben te overdrijven = neiging om te verwachten dat anderen zouden moeten voorzien hebben wat wij via terugblik gevonden hebben


28 28

Mosterd halen… in Nederland… Willems R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller Beter. De veiligheid in de zorg. Shell Nederland; 2004. www.snellerbeter.nl Project Medicatieveiligheid: topprioriteit van de NVZA (PW 2006;11:363-367) Toolkit risicoanalyse NVZA (PW 2007;2:36-37) Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Sinds 1/1/08: VeiligheidsManagementSysteem (VMS) verplicht in zorginstellingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg


29 29

Inhoud 1. 2. 3. 4.



30 30

Voorbeeld 1 Incident: Patiënt krijgt bij ontslag uit het ziekenhuis de verkeerde medicatie mee Details: methylprednisolone (Medrol) i.p.v. omeprazole (Mepral, It) aflevering vanuit de apotheek duurtijd incident: 10 dagen Classificatie: non-intercepted potential ADE NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig) niveau: voorschrift + apotheek © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

31 31

1.

Actieve onveilige acties: de arts schrijft een Italiaanse specialiteit voor (Belgisch alternatief, Belgische zhapotheek)

een bedoelde onveilige actie nl. een overtreding, wellicht uitzonderlijk 2.

de naam van het geneesmiddel op het voorschrift is leesbaar als “Meprol” (bedoeld wordt “Mepral”); hierdoor is verwisseling met “Medrol” waarschijnlijker een bedoelde onveilige actie nl. een overtreding; routine of uitzonderlijke overtreding

3.

de apotheker interpreteert “Meprol” als “Medrol” en stelt zich geen vragen bij de dosis, nl. Medrol tabletten van 20 mg bestaan niet (echter de combinatie van verschillende sterktes Medrol tabletten is theoretisch mogelijk) een bedoelde onveilige actie nl. een vergissing, nl. fout toepassen van goede regels

(N.B. bediscusieerbaar gezien niet expliciet is vastgelegd nl. vanaf wanneer de apotheker contact opneemt met de arts; is dit ook bij een dosis die niet bestaat © 2008hoewel Universitair Ziekenhuis Gent 32 theoretisch mogelijk door combinatie van verschillende sterktes?) 32

Latente condities papieren systeem niet expliciet vastgelegde procedures geneesmiddelenproces communicatie met chirurgen is niet evident laag bewustzijn omtrent het belang van een goed voorschrijfproces laag bewustzijn omtrent de gevaren van het maken van fouten (lage veiligheidscultuur)

Fout-triggers Werkdruk? Taalprobleem Op elkaar lijkende namen


33 33

Preventie Enkel geneesmiddelen op de markt in België voorschrijven (tenzij geen Belgisch alternatief bestaat) Elektronisch voorschrift, uit een database met specialiteiten gekend in de ziekenhuisapotheek Expliciete procedure omtrent contactname met de arts bij de minste twijfel omtrent geneesmiddelnaam en dosis Communicatie met chirurgen verbeteren (moeten bereikbaar zijn voor vragen omtrent geneesmiddelen, ook tijdens OK) Bewustmaking omtrent noodzaak veilig geneesmiddelenproces (o.a. goed voorschrijfproces)


34 34

Voorbeeld 2 Incident: Kind krijgt verkeerde medicatie toegediend Details: theofylline i.p.v. calcium toediening op de verpleegeenheid duurtijd incident: éénmalig Classificatie: non-intercepted ME, ADE niveau: toediening NCCMERP severity graad H (vergissing heeft de overleving bedreigd)


35 35

Actieve onveilige actie: De verpleegkundige neemt en manipuleert de verkeerde ampulle een onbedoelde onveilige actie nl. een onoplettendheid (aandacht) wellicht uitzonderlijk

Latente condities: Geen controle van het klaarmaken van infuzen Geneesmiddelkennis? Bewustzijn van risico’s?

Fout-triggers: Werkdruk Theofylline: nauwe therapeutisch-toxische marge Niet: op elkaar lijkende namen / verpakkingen Niet: onvoldoende getraind personeel


36 36

Preventie Decentrale stockering nog nodig? Fractionering in kleinere dosissen? Invoeren systeem voor controle vóór toediening Verhogen geneesmiddelenkennis (medicatie met nauwe therapeutisch / toxische marge) Verhogen bewustzijn risico’s


37 37

Voorbeeld 3 Incident: Patiënt is hypotensief onder 2 cardiovasculaire geneesmiddelen Details: combinatie van molsidomine en nitraatpleister duurtijd incident: 10 dagen Classificatie: non-intercepted ME, ADE niveau: voorschrift NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig)


38 38

Actieve onveilige actie: De arts voegt een geneesmiddel toe (consult) en ziet een interactie over het hoofd een onbedoelde onveilige actie nl. een onoplettendheid (aandacht) wellicht uitzonderlijk

Latente condities: Onvoldoende communicatie tussen diensten Geen waarschuwing bij of na voorschrijven

Fout-triggers: Meerdere voorschrijvers Werkdruk Patiënt > 80 jaar: meer kans op ADR? Niet: onvoldoende getraind personeel © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

39 39

Preventie Waarschuwing bij het voorschrijven Snellere feedback vanuit de apotheek (klinische farmacie – klinische module elektronisch voorschrift)


40 40

Inhoud 1. 2. 3. 4.



41 41

Preventie → →

Cultuur Systeem Prioriteit toekennen: - kans (p) - gevolg (o) - effect (e) - kost (€)

pxoxex€


42 42

Preventie (systeem) Transmurale communicatie Elektronische data-uitwisseling Elektronisch medicatiedossier Opname – en ontslaggesprekken Medicatie-ontslagbrief

Voorschrijven van medicatie Elektronisch voorschrift (PAP) Klinische farmacie Opleidingen

Bereiden van medicatie CIVA Elektronische controles Richtlijnen

Toedienen van medicatie Richtlijnen Elektronische toedieningsregistratie Controle door 2e persoon (vb. complexe bereidingen) SMART pumps opleidingen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

43 43


44 44

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Recommend Documents