14/12/2014
Preventie van CVCgerelateerde infecties Kurt Boeykens Verpleegkundig Specialist Nutritie VZA 2 december 14
1
Katheterinfectie Preventie Diagnose Behandeling
VZA 2 december 14
2
IV Katheters Centraal Korte/Medium Termijn
Lange Termijn VZA 2 december 14
Perifeer Korte termijn 3
1
14/12/2014
• Nosocomial (hospital-acquired) bloodstream infectons (BSIs) • CR-BSIs (Catheter-related bloodstream infections) • Morbidity! • 250.000/year in US • Primary (catheter-related): 64 % • Secondary: urinary tract, wounds, lung,… • 90% related to CVC
Bron: Up to date 5-10-2014
VZA 2 december 14
4
Risicofactoren • • • • • • • •
Verblijftijd CVC Moeizame plaatsing Onderliggende ziekte Onvoldoende barrièremaatregelen IV therapie (TPN) Klinische setting (ICU,….) Aanwezigheid thrombose Aanprikplaats VZA 2 december 14
5
Prevention works!
2001 2009
• 3,64 infections 1000 central line days • ICU’s in US • 1,65 infections • ICU’s in US
VZA 2 december 14
6
2
14/12/2014
VZA 2 december 14
7
VZA 2 december 14
8
http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP _Richtlijnen/Actuele_WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_Flebitis_en_bloedbaaninfecties_door _intraveneuze_infuuskatheters_ZKH
VZA 2 december 14
9
3
14/12/2014
VZA 2 december 14
10
IV Katheters
Perifeer Korte termijn VZA 2 december 14
11
Perifere katheters Gewoonlijk geplaatst in de venen van de voorarm of op de handrug
VZA 2 december 14
12
4
14/12/2014
FLEBITIS
WIP
VZA 2 december 14
WIP
13
(Werkgroep infectiepreventie/Nederland)
• Zo klein mogelijk bruikbare diameter • Moeilijk aan te prikken patiënten: • Grondige en dagelijkse controle insteekplaats • Zeker verwijderen bij eerste tekens flebitis
www.wip.nl VZA 2 december 14
14
Perifere katheters en TPN • Osmolaliteit (800-1200 mOsm/kg) • Hoog risico voor thromboflebitis
• Korte en dunne diameter • Nitraatpatch 5-10 mg • LMWH 1000 IE/TPN-zak
VZA 2 december 14
15
5
14/12/2014
IV Katheters
Centraal Lange Termijn
Korte/Medium Termijn
VZA 2 december 14
16
Prevention: think twice! • Is a (central) venous access really necessary? • Alternatives? • Which central venous device? • Peripheral, single-lumen, multi-lumen?
• At which site? • Possible complications?
17
VZA 2 december 14
Complicaties centraal veneuze toegang
Jugularis
Subclavia
Femoralis
Infectie
CRBSI* +
CRBSI
CRBSI ++
Mechanisch
Pneumothorax Hemothorax Arteriële punctie + Hematoma
Pneumothorax + Hemothorax + Arteriële punctie Hematoma
Arteriële punctie ++ Hematoma ++
Thrombose +
Thrombose
Thrombose ++
Thrombotisch
* CRBSI: catheter related bloodstream infection
VZA 2 december 14
18
6
14/12/2014
PICC
VZA 2 december 14
19
VZA 2 december 14
20
VZA 2 december 14
21
7
14/12/2014
Enkel lumen vs Multilumen • • • • • •
RCT, TPN Enkel lumen (n=78) Triple lumen (n= 99) CRBSI? Enkel lumen: 2,6 % Triple lumen: 13,1 %
VZA 2 december 14
22
VZA 2 december 14
23
TPN? • • •
N = 153 CVC-gerelateerde infectie? TPN enige onafhankelijke risicofactor
Mariur G. Parenteral Nutrition as a Risk Factor for Central Venous Catheter-Related Infection. JPEN 2005. VZA 2 december 14
24
8
14/12/2014
ESPEN GL 2009 • Using single-lumen • Grade B
VZA 2 december 14
25
VZA 2 december 14
26
VZA 2 december 14
27
9
14/12/2014
Ports vs tunnelled CVC’s
Group A: patients standard training/instructions Group B: detailed training - Infection rates group B < group A (P < 0,001) - Ports (n= 153) vs tunnelled (n=68): Infection rate lower in tunnelled CVC’s (P < 0,03)
VZA 2 december 14
28
Prevention = continuous education
VZA 2 december 14
29
VZA 2 december 14
30
10
14/12/2014
2 3
1
4 VZA 2 december 14
31
VZA 2 december 14
32
Maximale barrièremaatregelen Strikt aseptische maatregelen bij: • Plaatsen katheter • Katheterverband • HANDHYGIËNE
VZA 2 december 14
33
11
14/12/2014
Insertion and dressings
VZA 2 december 14
35
VZA 2 december 14
36
Maximale barrièremaatregelen • • • • •
• •
Prospectief, gerandomiseerd Kankerpatiënten Niet-getunnelde CVC’s Steriele handschoenen en kleine steriele afdekdoeken vs Masker, kap, steriele handschoenen, lange schort en grote afdekdoeken Septicemie 6,3 ▲ in controle groep Kostenbesparing 167 dollar/ ingebrachte katheter
VZA 2 december 14
37
12
14/12/2014
VZA 2 december 14
38
VZA 2 december 14
39
VZA 2 december 14
41
Ultrasound
Katheterfixatie
13
14/12/2014
Dressings
VZA 2 december 14
42
VZA 2 december 14
43
VZA 2 december 14
44
Dressings
14
14/12/2014
Langetermijn CVC’s
VZA 2 december 14
45
Chlorhexidine-impregnated sponge
VZA 2 december 14
46
VZA 2 december 14
47
15
14/12/2014
VZA 2 december 14
48
Strikt aseptische maatregelen bij: • Alle manipulaties aan het infuussysteem: • Aan/afkoppelen/inspuitingen • Infuuszak/fles- (verleng)leiding, zijleidingen, driewegkranen afsluitdoppen) en de infuuskatheter
VZA 2 december 14
49
VZA 2 december 14
50
16
14/12/2014
VZA 2 december 14
51
Replacement adminstration sets
VZA 2 december 14
53
VZA 2 december 14
54
But…..
17
14/12/2014
VZA 2 december 14
56
Needleless connectors
VZA 2 december 14
57
Needleless connectors
VZA 2 december 14
58
18
14/12/2014
• Zonder desinfectie: 66,7 % gecontamineerd • Met 5 seconden alcohol: 1,4 %!
VZA 2 december 14
59
Antiseptic barrier cap for needleless connectors
VZA 2 december 14
60
Impregnated CVC’s
VZA 2 december 14
62
19
14/12/2014
Antimicrobiële/Antiseptische CVC Catheters
Dennis G. Maki. The Risk of Bloodstream infection in Adults With Different Intravascular Devices: A systematic Review of 200 Published Prospective Trials. 2006.
VZA 2 december 14
63
Antimicrobiële/Antiseptische geïmpregneerde katheters • Minder risico voor CRBSI (CDC/ IA aanbeveling) • 1st stap= audit: maximale barrièremaatregelen en aseptische technieken ok? • Reservatie voor hoog risico populaties (ICU, brandwonden, BMT, immunosuppressiva) en/of infectie ratio > 2% • Voor gebruik van minstens 5 dagen • Duurder dan standaard CVC’s!! • Resistentie? VZA 2 december 14
64
Let’s watch the film…..
VZA 2 december 14
65
20
14/12/2014
BIO-FILM EPS: extracellulaire polysaccharide matrix
Floss tanden
Gebruikt tandenborstel(haar) VZA 2 december 14
66
VZA 2 december 14
67
Catheter lock therapy • Antibiotics • Taurolidine (+ heparine, + urokinase) • Ethanol lock
VZA 2 december 14
69
21
14/12/2014
Reduction CRBSI: RR: 0,31 (CI: 0,24-0,4)
-
VZA 2 december 14
70
VZA 2 december 14
71
Changes in catheter integrity (6 studies) Catheter occlusion (11 studies) Thrombosis (1 study) Systemic toxicity (transaminase elevation)
VZA 2 december 14
73
22
14/12/2014
• N=16, retrospective • Multiple previous CRBSI’s • Ethanol lock therapy (70%): once a week 70% for two hours • 690 days follow-up • CRBI’s from 9,8 per 1000 catheter days to 2,8 • 73% reduction in CRBSI and 77% in catheter removal • No thrombotic events! VZA 2 december 14
74
VZA 2 december 14
75
• Patients with previous CRBI • Taurolidine group: • 1 re-infection on 5370 catheter days • Heparine group: • 10 re-infections on 4939 catheter days VZA 2 december 14
76
23
14/12/2014
• Enkel protectie tegen intraluminele infectie!
VZA 2 december 14
77
Take home • • • •
• • •
Vena subclavia voor ongetunnelde katheters (IA) PICC als alternatief (home-care, dagziekenhuis-onco) Gebruik van echografie tijdens plaatsen (IA) Absolute handhygiëne/aseptische techniek bij het plaatsen (masker/grote afdekdoeken/steriele handschoenen) en verzorgen IV katheters (IA) Grondige huidontsmetting (IA) en laten opdrogen (IB) Ontsmetten katheteraanzetstuk/IV connecties (IA) (PUR)verband minimum 1 x/week (IB) en bij los en vuil (IB) bij korte termijn CVC’s VZA 2 december 14
79
Take home •
Katheter verwijderen indien niet meer nodig (IA)
•
Aparte lijn of lumen voor TPN (IB) + kies aantal lumens in functie van de IV therapie Vervanging sets om 4-7 dagen (IA) (tenzij vermoeden lijnsepsis), bloed, lipiden en TPN om 24u (IB) Specifieke produkten en materialen enkel bij hoog risico en bij falen andere maatregelen Gebruik antiseptische locks voor lange-termijn CVC’s
(Dagelijkse controle!)
• • •
VZA 2 december 14
80
24
14/12/2014
Let’s focus on basic measurements!
VZA 2 december 14
81
25
