PREVALENČNÍ STUDIE NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ NA CHIRURGICKÝCH ODDĚLENÍCH FAKULTNÍCH NEMOCNIC V ČR PREVALENCE STUDY OF NOSOCOMIAL INFECTIONS ON SURGICAL DEPARTMENTS OF TEACHING HOSPITALS IN CZECH REPUBLIC KOLÁŘOVÁ M.1, ŠRÁMOVÁ H.2, PRÍKAZSKÝ V.3, MÍČKOVÁ E.4, JIROUŠ J.5, KANCELOVÁ Z.6, KAPEK J.7, KOHOUTOVÁ J.8, KRATOCHVÍLOVÁ J.9, PODZIMKOVÁ M.10, SCHREINEROVÁ M.2, ŠÍPOVÁ I.11. 1
FN Brno, 2FN Motol Praha, 3 SZÚ Praha, 4 FN Hradec Králové, 5 FN Plzeň, 6 FTN Praha, VFN Praha, 8 FN Olomouc, 9 FN USA v Brně, 10 FN Bulovka Praha, 11 Nemocnice České Budějovice 7
SOUHRN Pracovní skupina nemocničních hygieniků při Sdružení fakultních nemocnic (SFN) připravila a provedla ve shodný den pilotní prevalenční studii nemocničních infekcí (NI). Podle jednotného dotazníku a s respektováním jednotného systému definic NI (CDC, 1988) byla získána data z 35 chorobopisů právě hospitalizovaných pacientů na chirurgických odděleních v každé z 10 zapojených fakultních nemocnic v ČR. Celkem bylo vyšetřeno 367 pacientů a zjištěno 24 nemocničních infekcí tj. prevalence 6,5 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných osob (rozptyl 0-15,5). Ze závěrů studie vyplynulo, že metoda je prakticky použitelná v rámci plošného surveillance nemocničních nákaz. Klíčová slova: nemocniční infekce, prevalenční studie, rizikové faktory SUMMARY The prevalence study was designed to asses the overall prevalence of nosocomial infections in teaching hospitals. Patient´s date were collected from 35 clinical notes of patients on surgical departments in each hospital and entered into homologous questionnaire. All infections were categorized into major and specific infections sites by using standard CDC definitions. In all, 367 patients from 10 hospitals were studied, and a mean hospital acquired infections prevalence rate of 6,5 % (range 0-15,5) was calculated. Hospitals should use this to quide local improvement efforts aimed at reducing infection rates as much as possible. Key words: nosocomial infection, prevalence study, risk factors
ÚVOD Kvalitní rozhodovací procesy, intervenční a preventivní programy, které sledují minimalizaci rizika vzniku nemocničních infekcí (NI) u pacientů, vyžadují dobrou orientaci v míře rizika infekce, jejich četnosti a trendech v konkrétních nemocničních podmínkách. Proto efektivní nemocniční program dozoru, prevence a kontroly nemocničních infekcí a zejména využití údajů o výskytu NI jako jednoho ze srovnávacích indikátorů kvality péče o pacienta, vyžaduje aplikaci epidemiologické pracovní metody. Základem je deskriptivní epidemiologie jako součást epidemiologické surveillance NI, která sleduje zjištění celkové distribuce infekčních komplikací a jejich možných determinant na základě dostupných zpráv a je zdrojem pracovních hypotéz. Jako deskriptivní studie NI je použitelná průřezová prevalenční studie, která odráží aktuální situaci s vědomím, že je méně přesná (nezachytí variace v expozici, selekční faktory apod), ale je optimálním východiskem pro profesionální longitudinální nebo retrospektivní studie. Ze zahraničních zdravotnických zařízení jsou publikovány výsledky různých plošných národních i lokálních auditů (1,2,3,6). První prevalenční studie nemocničních infekcí byla provedena v roce 1964 v Bostonu.; v Evropě v roce 1975 ve Švédsku. V České republice zveřejnila v roce 1986 Šrámová výsledky rozsáhlé prevalenční studie nozokomiálních nákaz (7,8). Pracovní tým, řízený ze Státního zdravotního ústavu v Praze
1
provedl v roce 1984 průřezovou studii NI u hospitalizovaných pacientů s využitím modifikovaného dotazníku a s výslednou prevalencí - 6,1%. Studie byla provedena znovu v roce 1987 na chirurgických odděleních (prevalence 12,5 %) a ortopedických odděleních (prevalence 7,6 %). Nejvyšší prevalence – 17,4 % - byla zjištěna v roce 1988 na urologických odděleních. Ještě jedna prevalenční studie s prevalencí 6,0 % byla provedena v roce 1989 na gynekologických odděleních. Ale sledování nemocničních infekcí nebylo vždy vnímané jako ukazatel kvality zdravotní péče. V roce 2002 referovala na XI. Konferenci Nemocniční hygiena Kolářová o výsledcích prevalenční studie provedené v brněnských fakultních nemocnicích. Bylo vyšetřeno a zpracováno 98 dotazníků. Pracný a časově náročný postup se minul účinkem; získaný soubor nebyl rozsáhlý a jakákoliv statistická analýza dat by byla zatížená chybou malých čísel. Proto se rozhodla pracovní skupina nemocničních hygieniků při Sdružení fakultních nemocnic se rozhodla navázat na zkušenosti a publikaci členky týmu MUDr. Šrámové a dne 14.4.2005 zrealizovala jednodenní prevalenční studii nozokomiálních nákaz na chirurgických odděleních v 10 fakultních nemocnicích. MATERIÁL A METODIKA: V 10 fakultních nemocnicích (označených čísly) byly ve shodný den – 14. dubna 2005 prostudovány chorobopisy 30 pacientů právě hospitalizovaných na standardních chirurgických odděleních a u 5 pacientů ležících na JIP chirurgického oddělení. Z každého chorobopisu byly vyhledávány a do jednotného sběrného formuláře zaznamenány 4 typy údajů: I. Popisné údaje – identifikační údaje o pacientovi a základním onemocnění; v případě chirurgického zákroku podrobné informace o operaci. II. Údaje o zjištěné nemocniční infekci a předcházejících rizikových faktorech. Diagnóza NI respektuje jednotný systém definic nozokomiálních infekcí podle CDC v Atlantě (4). III. Doložené laboratorní mikrobiologické závěry. IV. Informace o antibiotické terapii. Data získaná z vyplněných dotazníků byla převedena do jednotné excelové věty. Následně byla provedena statistická analýza získaných výsledků v programu excel a epiinfo.
2
VÝSLEDKY: Počet vyšetřených pacientů v jednotlivých nemocnicích a počet zjištěných nozokomiálních nákaz ukazuje tabulka.č.1. Tab. č. 1. FN (číslo), počty pacientů, počty NI Nemocnice
Počet pacientů
1 2 3 5 7 8 9 10 11 12 Celkem
Počet NI
% NI
35 35 35 35 35 36 39 42 40 35
1 3 1 3 4 3 6 1 0 2
2,9 8,6 2,9 8,6 11,4 8,3 15,5 2,4 0,0 5,7
367
24
6,5
Celkově bylo v prevalenční studii vyšetřena dokumentace 367 pacientů a bylo zjištěno 24 nemocničních infekcí, tj. prevalence 6,5 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných. Nejvyšší počet NI bylo 6 případů (15,5 %) a nejméně 0 – nebyla zaznamenána ani jedna NI.
Graf č. 1. Rozdělení souboru podle věku a pohlaví 90 + 80 – 8 9
věkové skupiny
70 – 7 9 60 – 6 9 50 – 5 9 40 – 4 9 N N + m uži N N - m uži N N + žen y N N - že ny
30 – 3 9 20 – 2 9 10 – 1 9 - 80
- 60
-4 0
-20 0 poče t o so b
20
40
60
Sledovaný soubor 367 pacientů se skládal ze 192 mužů a 175 žen. Více než polovina z nich (55%) byli ve věku 50 let a více. 14 případů nemocničních infekcí vzniklo u mužů a v 10 případech u žen. U žen jsou NI méně časté, avšak bez statistické významnosti. S věkem riziko NI stoupá, avšak jen velmi mírně (u každých 5 let věku je to 1,01 násobek předešlé věkové skupiny). Tab.č.2: Typ oddělení, počty pacientů, počty NI Pacienti bez operace
Pacienti s operací
Celkem
3
Typ oddělení
Pacienti bez operace
Pacienti s operací
Celkem
NN-
NN+
NN-
NN+
Neuvedeno JIP Standard
13 7 67
0 0 1
21 46 189
1 4 18
35 57 275
Celkem
87
1
256
23
367
Ze souboru 24 osob s NI byli - 18 operovaných a 1 neoperovaný pacient - hospitalizovaní na standardním oddělení a další 4 na JIP. U jedné osoby nebyl typ oddělení uveden. Graf č. 2. Doba od příjmu k hospitalizaci po vznik NI 90
neuvedeno
35
32
0 19
10
0 8
20
1 7
30
2
6
40
3
5
50
4
4
60
5
3
70
6
1
80
7
0
8
před příjmem
počet případů NN
100
cca 5 0 %
9
kumulativní %
10
dn y
Polovina ze všech případů NI vznikla do 5. dne hospitalizace.
Tab. č. 2. Rozdělení NI podle druhu Místo infekce
Počet NI
%NI
Pooperační ranné nákazy Močové infekce Pneumonie Bakteriémie Dekubity Inf. reprodukčního systému Neuvedeno
11 6 1 1 1 1 3
46 25 4 4 4 4 13
Celkem
24
100
V souboru 24 osob s NI se vyskytovaly přibližně v 50 % pooperační ranné infekce; 25 % tvořily močové infekce a po 4 % byly zastoupeny pneumonie, bakteriémie a infekce reprodukčního systému. U 3 osob nebylo místo infekce vyplněno.
Ve sledovaném souboru 367 pacientů bylo 279 z nich (76 %) podrobeno operačnímu zákroku. Z 24 pacientů s NI bylo operováno 23 pacientů. Zbývající jedna nemocniční infekce proběhla u neoperovaného pacienta ležícího na standardním oddělení.
4
Nemocniční nákazy byly 7,8 krát častější u operovaných osob. Po adjustaci na pohlaví se OR nezměnilo. Graf č. 3 Rozdělení NI podle doby od příjmu do operace
150
5
120
4
NN+
90
3
60
2
30
1
OR
počet osob
NN-
0
0 překlad operovaných
0
1
2
3+
doba od příjmu do operace
U 211 pacientů (76 %) proběhla operace do 2 dnů po přijetí na oddělení. Doba od příjmu do operace je v přímém poměru ke zvyšujícímu se riziku vzniku NI. Podíl NI v našem souboru s délkou předoperační hospitalizace stoupal (statisticky významné OR pro trend). V den 1 je riziko prakticky stejné jak ve dni 0 (4,4% NI). U operací ve dni 2 je OR=3,3 (13% NI oproti 4% NI v dni 0) a u operací ve třetím a dalších dnech bylo OR 4,7 (18% NI oproti 4% NI ve dni 0).
Tab. č. 3. Rozdělení podle typu operace a vzniku NI Typ operace Dutina břišní GIT Svaly a kost. systém Jiná Hrudník Cévy DCD Ženský pohl. systém CNS Nos a krk Bez operace Celkem
NI -
NI +
Celkový součet
91 76 16 14 24 19 9 5 1 1 87
11 8 2 2
1
102 84 18 16 24 19 9 5 1 1 88
343
24
367
U 186 pacientů (66%) byly operace provedeny v dutině břišní a na gastrointestinálním traktu.
5
12 0
3
10 0
2 ,5
80
2
60
1 ,5
40
1
20
0 ,5
0
OR
počet osob
Graf č. 4: Vznik NI podle délky trvání operace
0 10 – 60
>60 – 120
>120 – 1 80
>180
Trv ání operac e (m in.)
Bez N N
NN
OR
279 pacientů bylo podrobeno operaci; u 189 z nich (73 %) trval zákrok méně než 2 hodiny. Průměrné trvání operace u osob bez NI je 111 min (251 osob) a u osob s NI je 151min (22 osob). Rozdíl mezi průměrným trváním operace je statisticky významný (p=0,02). 21 osob s NN prodělalo celkovou anestézii (OR =8,03),1 osoba kombinovanou anestézii (OR=8,60) a 1 osoba spinální anestézii (OR 6,60).
Tab.č.4: Vliv typu operace na vznik NI NI
Druh operace ne
ano
Bez operace
86
Naléhavá
57
Plánovaná
199
Spolu
342
spolu
Srovnání mezi druhy operací a se stavem bez operace
1 1,1 % 4 6,6 % 19 8,7 %
87 OR (naléhavá <-> bez operace) = 6,0 (O.6-300, p=0.1) 61 OR (plánovaná <-> bez operace) = 8,2 (1.3-345, P=0.01) 218 OR (plánovaná <-> naléhavá) = 1,36 (0.4-5.7, p=0.5)
24 6,7 %
366
Ze souboru 23 osob s NI proběhla u 19 osob plánovaná operace; u 4 pacientů naléhavá. U naléhavých operací je 6krát častější výskyt NI ve srovnání s výskytem NI u neoperovaných pacientů (v našem souboru bez statistické významnosti) U plánovaných operací je výskyt NI 8krát častější ve srovnání s výskytem NI u neoperovaných pacientů (v našem souboru statisticky významně) U plánovaných operací je výskyt NI ve srovnání s jejich výskytem u naléhavých operací 1,4krát častější (toto bez statistické významnosti).
6
Tab.č.5: Uplatnění rizikových faktorů pro vznik NI Rizikový faktor (RF)
% NI RF -
Močový katétr Centr. žilní kat. Implantát Ventilace Imunosuprese Endoskopie GIT Endoskopie DC
% NI RF + 3,7 6,0 6,3 7,4 7,7 8,4 7,7
OR 14,4 16,7 18,8 21,4 7,1 2,6 -
p 4,4 3,1 3,4 3,4 0,9 0,3 -
0,00 0,01 0,01 0,06 0,94 0,11 -
Zvýšené riziko NI u osob s příslušným rizikovým faktorem ve srovnání s osobami bez něj odráží OR – odds ratio. NI se vyskytly 4krát častěji u osob s močovým katétrem než u osob bez něj, 3krát častěji s centrálním žilním katétrem nebo s implantátem.
Graf.č. 5: Etiologická agens u diagnostikovaných NI
10 9 8 počet osob
7 6
NN-
5
NN+
4 3 2 1 0 g+
g-
2 a více druhů
Candida
Etiologické agens Etiologicky dominovaly u NI G+ baktérie a vícečetné mikrobiální izolace.
7
Tab.č.6: Profylaxe antibiotiky a chemoterapeutiky Profalyxe
NI -
NI +
betalaktam/klavulánová betalaktam/klavulánová cefalosporin I chemoterapeutikum cefalosporin II cefalosporin III beta-laktam/klavul. betalaktam/sulbactam cefalosporin II cefalosporin III clindamicin chinolon Další kombinace
35
7
12
2
12 7 5 4 + aminoglykozid 4 + chemoterapeutikum 3
2 0 1 1 0 0
+ chemoterapeutikum + chemoterapeutikum + chinolon + chemoterapeutikum
2 2 2 2 7
0 0 0 0 3
97
17
chemoterapeutikum
Celkový součet
Graf č. 6. Vliv délky antibiotické profylaxe na výskyt NI 45
2
40
1.8 1.6
35
1.4 1.2
25
1 20
OR
počet osob
30
0.8
15
0.6
10
0.4
5
0.2
0
0 1
2
3
4
Délka profylaxe v dnech
NN-
NN+
OR
Riziko NI u osob s dvou a třídenní profylaxí antibiotiky bylo relativně nižší – 0,25krát ve srovnání s jednodenní profylaxí. Osoby s delší profylaxí měly zas vyšší riziko NI (1,8krát) ve srovnání s osobami jenom s jednodenní profylaxí. DISKUZE:
8
Prezentovaná pilotní prevalenční studie nemocničních infekcí byla provedena s cílem vypracovat jednotnou metodiku, která umožní srovnání výsledků jednotlivých nemocnic. Celkově bylo prostudováno 367 chorobopisů právě hospitalizovaných pacientů na chirurgických odděleních fakultních nemocnic. Bylo zjištěno 24 případů nemocničních infekcí tj. prevalence 6,5 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných osob. Šrámová (1986) uvádí celkovou prevalenci v roce 1982 – 7,7 % a v roce 1984 – 6,2 %. V cílené studii realizované na chirurgických odděleních v roce 1987 činila prevalence 10 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných osob (osobní sdělení). Prevalenční studie vedená pod dohledem WHO v 55 nemocnicích ve 14 zemích světa zjistila, že v průměru 8,7 % pacientů trpělo infekcí, získanou ve zdravotnických zařízeních (. Jiná situace je v rozvojových zemích – je odhadováno, že 40 % a více pacientů může být postiženo infekcí nemocničního původu, která byla preventabilní. (Pandey,2005) Emmerson (1996) uvádí v závěrech z druhé národní prevalenční studii v Anglii průměrnou prevalenci 9 %. Počet NI byl vyšší ve fakultních nemocnicích (11,2%) ve srovnání se zdravotnickými provozy, kde neprobíhala výuka (8,4 %). Nejčastější infekcí byly infekce močového traktu – 23,2 %; v naší studii zaměřené na chirurgické obory bylo přibližně stejné číslo – 25 %. U ostatních infekcí jde o nesrovnatelná čísla: * pooperační ranné nákazy – v naší studii se objevilo 46 % ze všech NI; v anglické studii stanovili jen 10,7 % pooperačních infekcí; pneumonie se vyskytly v naší studii jednou (4%) a v anglické ve 22,9 % případů. V naší studii byly nozokomiální nákazy 7,8 krát častější u operovaných osob. Po adjustaci na pohlaví se OR nezměnilo. U žen jsou NI méně časté, avšak bez statistické významnosti. Ze souboru 23 osob s NN proběhla u19 osob plánovaná operace, u 4 osob naléhavá. U plánovaných operací bylo překvapivě zjištěno 1,36x vyšší riziko NN než u naléhavých operací. Pravděpodobně byly plánované operace závažnější a vyžadovaly např. i delší hospitalizaci. S věkem riziko NI stoupá, avšak jen velmi mírně (u každých 5 let věku je to 1,01 násobek předešlé věkové skupiny). Ventilace a centrální žilní katétr mírně (statisticky nevýznamně) zvyšují riziko NN. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro NI v našem souboru je močový katétr. Zvyšuje riziko NI asi 3krát oproti osobám bez katétru a toto zvýšení je statisticky významné (na hranici statistické významnosti). Adjustace na pohlaví, věk a tři nejvýznamnější rizikové faktory zredukovala relativní význam operace a uvedených rizikových faktorů, přičemž statisticky významný efekt zůstal u močového katétru. Ze souboru 24 osob s NN byly 3 osoby endoskopovány. Překvapivě bylo zjištěno, že u endoskopického přístupu bylo riziko NN nižší (OR=0,83) avšak bez statistické významnosti. Antibiotika byla preventivně podána u 126 pacientů ( 45%). U 84 z nich trvala profylaxe ATB déle než 24 hodin. Nejdelší doba profylaxe u jednoho pacienta trvala 22 dní. Nejčastěji byl podáván Augmentin (22%), Metronidazol , cefalosporiny 1. a 2. generace, Ampicilin a Gentamycin. Cefalosporin 3. generace byl podán u 4 pacientů (3%), což je potěšující zjištění. V zahraničí je toto procento mnohem vyšší. Předpokládaný zdroj NN byl u neoperované osoby s NN exogenní, u operovaných osob s NN byl 9x endogenní,7x exogenní,1x jiný a 5x neurčen. ZÁVĚR: Práce prokázala, že řízená nemocniční epidemiologie ve zdravotnických zařízeních je použitelná k identifikaci preventabilních nemocničních infekcí a jejich nežádoucích následků. Všechny údaje, které mají vztah ke sledovanému problému lze podrobně sbírat, porovnávat, analyzovat. Postup umožňuje vyvinout, posílit nebo etablovat nové taktiky v nemocničním zdravotnictví a pozitivně ovlivnit kvalitu zdravotní péče.
9
Literatura: 1. Brawley RL, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA.: Multiple nosocomial infections. An incidence study.Am.J.Epidemiol. 1990,130,769-779 2. Briggs M.: Epidemiological methods in the study of surgical wound infection. J. of Wound Care, April,Vol5,No4,1996 3. Hauer T, Lacour M, Gastmeier P,Schulgen G,Schunacher M,Ruden H, Daschner F: Nosocomial infections intenzive care units. A nation-wide prevalence study Anaesthesist (GERMANY) Dec 1996,45(12),p.1184-91,ISNN 0003-2417 4. Emmerson A.M. et al.: The Second National Prevalence Survey of Infection in Hospitals-owerview of the results. Journal of Hospital Infection (1996) 32, 175-190 4. Garner J. S. et all: CDC definitions for nosocomial infections. 1988. Am.J. Infect. Control 1988, 16, 28 – 40. 5. Kolářová M., Kratochvílová J., Belkovová J. Dočkalová T.,Doležalová E., Dřevová J., Neckářová J., Peřina A., Piskačová O., Sekaninová M., Všetečková P..: Prevalenční studie nemocničních nákaz. XI. mezinárodní konference Nemocniční hygiena, Brno, 2002 6. Pandey H.B.K.:Preventable Hospital Infections are a major cause of death and disability for patiens: WHO. Press Releases, SEA/PR/1407. 7. Šrámová H. a kol.: Nozokomiální nákazy, Maxdorf-Jessenius, Praha, 1995 8. Šrámová H. a kol.: Nozokomiální nákazy II. Maxdorf-Jessenius, Praha, 2000
10
