LŮŽKOVÝ FOND NEMOCNIC ČR

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ ŠKOLA VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, PRAHA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ - SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-1998

LŮŽKOVÝ FOND NEMOCNIC ČR

ATESTAČNÍ PRÁCE

ING. EVA KVAPILOVÁ

FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ


DUBEN 1998


Obsah

Úvod a cíl práce Poděkování 1. Úloha nemocnic v systému zdravotní péče 1.1. Vznik nemocnic a historické etapy jejich vývoje l .2. Funkce a postavení nemocnic v zdravotnickém systému 1.3. Obecné tendence ve vývoji nemocniční péče

2. Vývoj lůžkového fondu nemocnic v České republice v

2.1. Lůžkový fond nemocnic ČR v období I. republiky a v poválečném období 2.2. Vývoj lůžkového fondu do r. 1990 2.3. Transformace nemocniční péče v ČR po roku 1989 2.4. Organizace nemocnic a jejich činnosti v období transformace 2.5. Lůžkový fond nemocnic ČR v porovnání s lůžkovým fondem zemí OECD

3. Aktuální problémy rozvoje lůžkového fondu nemocnic ČR 3.1. Vývoj a struktura lůžkového fondu ČR po roce 1990 3.2. Právní normy upravující současné postavení nemocnic 3.3. Finanční postavení nemocnic 3.4. Cesty k tlumení neodůvodněného růstu výdajů v lůžkových zařízeních ČR

4. Metodologické přístupy k určování potřeby nemocničních lůžek, optimalizace rozsahu lůžkového fondu 4.1. Základní metodologické přístupy k určování potřeby nemocničních lůžek 4.2. Hlavní metody plánování rozsahu lůžkového fondu 4.3. Optimální využití nemocničních lůžek Souhrn

Použitá literatura


Přílohy


Úvod a cíl práce

Problematika poskytování lůžkové péče v ČR je dnes opět velmi aktuálním a diskutovaným tématem. Snahy o optimalizaci lůžkového fondu nemocnic z hlediska jeho kapacit a struktury jsou deformovány politickými aspekty, v praxi bývají řešeny bez souvislostí věcných, kulturních, historických a ekonomických podmínek pro naši republiku charakteristických. Při úvahách o reprofilizaci lůžkového fondu dochází ke střetům celospolečenských zájmů s představami regionálních či místních poskytovatelů lůžkové zdravotní péče. Redukci a transformaci lůžkového fondu ve velké míře ovlivňují i zdravotní pojišťovny, coby plátci poskytované zdravotní péče, jejichž představy jsou často s možnostmi zdravotnických zařízení v rozporu. Srovnání s ostatními evropskými zeměmi ukazují, že i zde se realizují různé reformy zdravotnictví, které však probíhají v podstatně stabilnějších ekonomikách a legislativním prostředí. Výběrová řízení na poskytovatele zdravotní péče, která v současné době probíhají a dílčí výsledky z nich vyplývající potvrzují, že řešení a vyřešení problémů není jednoduché, ale tvoří základ pro další rozhodování o koncepci a optimálním zajištění péče poskytované lůžkovými zdravotnickými zařízeními. Cílem této práce je podat přehled o úloze nemocnic v systému zdravotní péče a o funkci, vývoji, problémech a optimalizaci lůžkového fondu nemocnic v České republice. Práce by se měla stát východiskem při úvahách o optimalizaci lůžkového fondu na úrovni regionu i na úrovni jednotlivých nemocnic. Poslední kapitola, týkající se metodologického přístupu a plánované potřeby nemocničních lůžek, byla v této podobě do práce zařazena pouze k dokreslení celkové problematiky a je převzata se svolením doc. ing. Ladislava Strnada, CSc. z Fakultní nemocnice v Hradci Králové z jeho dřívějších publikací.


Poděkování

Chtěla bych poděkovat za spolupráci těm, kteří mi svými zkušenostmi a osobním přístupem při zpracování tohoto nesmírně závažného a rozsáhlého tématu pomohli: - panu doc. Ing. Ladislavu Strnadovi, CSc. - pracovníku Centra lékařské informatiky FN Hradec Králové , přednímu odborníkovi v oblasti sociálního lékařství za dodání podkladů a za metodické vedení, - doc. MUDr. Leoši Hegerovi, CSc. - řediteli FN Hradec Králové a doc. MUDr. Aleně Petrákové, CSc. - vedoucí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha za konzultace k dané problematice.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. r

L Úloha nemocnic v systému zdravotní péče

1.1. Vznik nemocnic a historické etapy jejich vývoje Historické počátky vzniku nemocnic byly nalezeny již ve starověku. Souvislý vývoj k dnešní nemocnici lze však sledovat teprve od středověkých špitálů a lazaretů. Ty byly spravovány nejčastěji městskými nebo církevními řády a zřizovány a vydržovány byly z prostředků získaných charitativní činností. Tato zařízení měla v podstatě tři formy: byla to jednak azylová zařízení pro nemocné pocestné a později i pro chudé bezmocné občany města, o které se nikdo nestaral (špitály), jednak zařízení pro ošetřování nemocných s nakažlivou nemocí, nazývané lazarety a konečně zařízení pro izolaci duševně chorých - blázince. Lazarety a blázince byly zpravidla místy nedobrovolného pobytu osob, jejichž zdravotní stav ohrožoval okolí. Dohledem nad těmito zařízeními a později i soustavnou péčí o jejich chovance byli postupně pověřováni lékaři, takže v 18. a 19. století se mění funkce některých z těchto zařízení a útulků (azylu) na zařízení léčebná pro těžce nemocné nemajetné občany a odlišují se jako nemocnice od špitálů, chudobinců, starobinců, chorobinců a ošetřovacích ústavů, jak zbylá zařízení bývala nazývána. K převratu ve vývoji nemocnic došlo teprve v druhé polovině minulého století a zejména začátkem tohoto století. Tyto změny souvisejí velmi úzce s rozvojem lékařských věd. Objev asepse, objevy v mikrobiologii, rentgenové diagnostice, pokroky biochemie iniciovaly vznik celé řady nových oborů medicíny. V našem století se nemocnice postupně konstituují jako diagnostická a léčebná zařízení a základna pro výzkum a další rozvoj většiny lékařských oborů. Původní nemocnice o jednom oddělení tak zvané monoprimariáty se začátkem tohoto století začaly členit na oddělení chorob vnitřních a infekčních a oddělení chirurgická. Tyto obory se dále členily na početný soubor oddělení, který představuje dnešní všeobecnou


nemocnici. Tento vývoj prohlubující se specializace i rostoucí potřeba nemocniční péče si vynutily i růst počtu a velikosti nemocnic. K novému rozvoji nemocniční péče došlo po II. světové válce. Souviselo to s potřebou poskytnout lidem, kteří utrpěli vážnou újmu na zdraví v důsledku válečných událostí a dále s rozvojem celé řady nových medicínských technologií, které začaly být uplatňovány v nemocnicích. Ve většině průmyslově vyspělých zemí počet lůžek v přepočtu na 1000 obyvatel mezi roky 1960 - 1970 stoupl, v pozdějším období došlo k mírnému poklesu počtu a začátkem devadesátých let počet lůžek v zemích OECD se rovná číslu 8,9 na 1000 obyvatel s velkým rozptylem. Minimální hodnota činí 2,4 a maximální 16,7. Česká republika měla v roce 1990 7,9 lůžka na 1000 obyvatel. Výdaje na nemocniční péči kolísaly v osmdesátých letech v průměru od 34 % ze všech výdajů na zdravotnictví (Německo) do 65 % (Dánsko). Tento údaj nutno chápat jako kvalifikovaný odhad, vzhledem k tomu, že nemocniční péče je v různých zemích různě definována a rovněž účetnické soustavy používané v nemocnicích jednotlivých zemí nejsou zcela srovnatelné. 1.2. Funkce a postavení nemocnic v zdravotnickém systému Nemocnice ve smyslu právních norem jednotlivých zemí jsou zpravidla definovány jako „instituce, které mají licenci k poskytování zdravotní péče (lékařská diagnostika a léčba), mají určitý počet lůžek (v USA např. nejméně 6 lůžek), organizovaný lékařský tým požadované kvalifikace a poskytující nepřetržitě ošetřovatelské služby". Vedle základních funkcí plní některé nemocnice ve smyslu legislativních norem i funkce další: jsou střediskem pregraduální i postgraduální výchovy lékařů a ostatního zdravotnického personálu, vykonávají zdravotně výchovnou činnost a v některých zemích plní i funkci zdravotně sociální. Základní kapacitní jednotkou nemocnice je „nemocniční lůžko". Počet nemocničních lůžek je rovněž považován za míru zabezpečení obyvatelstva nemocniční péčí. Kapacita nemocnice se vyjadřuje počtem lůžek. Pro hodnocení efektivity využití lůžkového fondu je důležité, aby lůžka byla jednoznačně klasifikována. Rozlišují se: a) lůžka schválená (normativní kapacita),


b) lůžka disponibilní (lůžka schválená - lůžka vyřazená z provozně-technických důvodů), c) lůžka vyřazená z provozu, d) lůžka skutečně obsazená. Operační kapacita nemocnice se vyjadřuje pomocí měrné jednotky „lůžko-den", jež se může vztahovat ke všem typům lůžek a k různým časovým intervalům. Nemocnice jsou zpravidla tříděny podle několika hledisek: • podle průměrné délky ošetřovací doby, • podle typu vlastnictví, • podle převažujícího druhu poskytované péče. Podle průměrné délky ošetřovací doby jsou nemocnice tříděny na nemocnice pro akutní péči a nemocnice pro dlouhodobou péči. Nemocnice pro akutní péči mají zpravidla průměrnou ošetřovací dobu nepřesahující 30 dnů. V západoevropských zemích a USA zahrnují akutní lůžka asi 60 % lůžkového fondu nemocnic, v ČR 76 % z celkového lůžkového fondu nemocnic a odborných léčebných ústavů mimo lázeňské léčebny. Podle typu vlastnictví jsou nemocnice zpravidla klasifikovány na: • nemocnice ve vlastnictví a správě státu (univerzitní, fakultní nemocnice, vojenské nemocnice atp.), • veřejné nemocnice ve správě měst a obcí; jde vesměs o nemocnice neziskového charakteru, • neziskové nemocnice charitativního charakteru ve vlastnictví a správě církví, dobročinných organizací atp., • nemocnice založené na podnikatelském principu, mající za cíl produkovat zisk. Převážná část nemocnic v průmyslově vyspělých zemích náleží do prvních třech skupin. V ČR zahrnoval lůžkový fond nestátních nemocnic 27,7 % lůžek (r. 1996). Podle převažujícího druhu péče se nemocnice dělí na nemocnice všeobecné a nemocnice specializované. Ve všeobecných nemocnicích je prováděna komplexní diagnostika a léčba nemocí včetně provádění chirurgických výkonů. Všeobecné nemocnice jsou v různých zemích různě tříděny podle rozsahu prováděných služeb a dalších kritérií.


Nemocnice jsou v současné době podstatnou součástí infrastruktury ekonomicky vyspělých zemí. Svými rozsáhlými léčebnými, vědeckými, ošetřovatelskými a sociálními úkoly vytvářejí jádro zdravotnictví a jsou místem, kde získává kvalifikaci téměř veškerý odborný zdravotnický personál. V uplynulých letech došlo nejen u nás, ale také v mnoha dalších zemích k prudkému vývoji směrem k efektivnímu vedení nemocnic. Je nezbytné, aby se nemocnice prosadily v neustále se měnících společenských podmínkách a mohly tak splňovat stále rostoucí úkoly. V nových podmínkách musí nemocnice po vzoru hospodářských organizací dobudovat kvalifikované účetnictví a informační soustavu, zavést moderní metody řízení provozu a vytvořit odpovídající nástroje řízení v oblasti marketingu, rozpočetnictví a kontroly. Je nutno prosazovat zásadu, že optimální péči o pacienty je třeba rozvíjet na zdravém hospodářském základě. Pro všechny provozy nemocnice je efektivní vedení právě tak důležité jako odborně medicínská péče. Z ekonomiky a humanity v nemocnici by se neměly stát protiklady.

1.3. Obecné tendence ve vývoji nemocniční péče V posledních 10 až 15 letech můžeme přes významné rozdíly v lůžkových kapacitách,organizaci i financování nemocniční péče v jednotlivých průmyslově vyspělých zemích pozornost některé obecné tendence ve vztahu k nemocniční lůžkové péči. Tyto tendence možno definovat takto: • Existuje snaha optimalizovat lůžkový fond nemocnic z hlediska jeho kapacit a struktury. • Obecně s výjimkou Japonska dochází k postupnému snižování průměrné délky ošetřovací doby, která se u akutních lůžek pohybuje ve většině zemí pod úrovní 10 dnů. • Vzhledem k demografickým změnám v jednotlivých zemích se projevuje

snaha

reprofilizovat lůžkový fond ve prospěch počtu lůžek pro dlouhodobě a chronicky nemocné. • Ve všech zemích je možno pozorovat snahy o racionalizaci, zvýšení produktivity a efektivity nemocnic. • Obecně se akceptuje zásada, že potřebná nemocniční péče musí být dostupná pro všechny občany a to bez ohledu na platební možnosti obyvatel.


•

Spoluúčast pacientů na hrazení nákladů na léčení ve většině zemí nepřekračuje 20 %, v mnoha zemích je podstatně nižší. V řadě zemí jsou ze spoluúčasti na platbách vyňaty děti a důchodci.

•

Stále více se prosazují hlediska diferencované péče, to znamená poskytovat každému pacientovi (klientovi) právě takovou péči, jaká je adekvátní jeho zdravotnímu stavu.

•

V posledních 5 letech se téměř ve všech zemích OECD realizují větší či menší reformy zdravotnictví týkající se různých stránek nemocniční péče, především zvyšování její kvality a ekonomické efektivity. V porovnání s ČR tyto reformy probíhají v podstatně stabilnějším ekonomickém a legislativním prostředí a jsou podepřeny důkladným informačním zabezpečením. Obecně možno říci, že i v ostatních zemích se v rámci reforem zdravotnických

systémů řeší obdobné problémy jako ve zdravotnictví ČR. Na rozdíl od ČR jsou však v těchto zemích vyřešeny problémy související s vlastnictvím nemocnic a dalších lůžkových zařízení, je jednoznačně definován rozsah ingredience státu při zabezpečování zdravotní péče a zdravotnictví působí v relativně stabilním ekonomickém a sociálním prostředí.

2. Vývoj lůžkového fondu nemocnic v České republice

2.1. Lůžkový fond nemocnic ČR v období I. republiky a v poválečném období V roce 1937 mělo tehdejší Československo 271 nemocnic s 48 228 lůžky, z toho více než 2/3 lůžkového fondu bylo rozmístěno na území dnešní ČR. Průměrná velikost nemocnic se v tomto roce pohybovala kolem 178 lůžek. Původně byly v naší zemi nemocnice budovány více méně nahodile a převážně z místní iniciativy. Zemské úřady vybudovaly několik velkých ústavů, zejména psychiatrických. Začátkem tohoto století spravoval nemocnice stát zcela výjimečně. Síť nemocnic nevznikala většinou podle naléhavosti potřeby obyvatelstva, ale


podle toho, jak ta která obec byla bohatá. Z tohoto důvodu byla síť nemocnic v chudých hornatých částech země nedostatečně rozvinuta a nemocniční péče pro nezámožné vrstvy obyvatelstva byla jen těžko dostupná. Do postátnění nemocnic v r. 1948 byly nemocnice převážně ve správě okresů, měst, zemí, obcí, církevních řádů, závodů, nemocenských pojišťoven a soukromých majitelů. Jen několik nemocnic bylo spravováno státem. Postátněním a sjednocením zdravotní péče byly nemocnice začleněny do Ústavů národního zdraví a jejich rozvoj byl podřízen centralistickému plánování. V naší nomenklatuře nemocnicemi nazýváme pouze víceoborová lůžková zařízení, sloužící převážně krátkodobé hospitalizaci (všeobecné nemocnice pro akutně nemocné). Mezi nemocnicemi v širším pojetí se v cizině počítají i některé odborné specializované ústavy. V šedesátých letech byla vytvořena nomenklatura nemocnic a nemocnice byly rozděleny ve vztahu k počtu oddělení a funkcí, které měly plnit v jednotné soustavě zdravotnických zařízení do tří typů: • Nemocnice L typu obvykle s 4

lůžkovými odděleními (interní, chirurgické,

gynekologicko-porodnické, dětské). • Nemocnice II. typu (obvykle s 12 odděleními). • Nemocnice III. typu se 17 lůžkovými odděleními, řadou specializovaných pracovišť a s rozsahem lůžkového fondu tisíce a více lůžek. • Fakultní nemocnice byly konstituovány rovněž jako nemocnice III. typu s dalšími funkcemi souvisejícími s výchovou lékařů a prováděním aplikovaného lékařského výzkumu. Nemocnice III. typu byly začleněny do Krajských ústavů národního zdraví. I když tato klasifikace se dnes nepoužívá, v praxi toto členění ještě přežívá. 2.2. Vývoj lůžkového fondu do r. 1990 Vývoj počtu lůžek v nemocnicích a porodnicích ČR od roku 1948 do r. 1990 je uveden v tabulce 1.


TABULKA l Vývoj počtu lůžek v nemocnicích a porodnicích na území dnešní ČR 1948 až 1995 Rok

Lůžka v nemocnicích a Počet lůžek na 10 tis. Lékařská místa porodnicích obyvatel abs.počet řetěz, index abs.počet řetěz, index abs.počet řetěz, index

1948

58360

-

65,6

-

-

-

1950

63295

108,5

70,5

107,5

-

-

1955

71403

112,8

75,9

107,7

-

-

1960

81 010

113,5

83,7

110,3

4540

-

1965

84408

104,2

86,1

102,9

4474

98,5

1970

84742

100,4

86,4

100,3

5427

121,3

1975

84010

99,1

83,2

96,3

5672

104,5

1980

84153

100,0

81,8

98,3

6066

106,9

1985

84979

101,0

82,2

100,5

7 101

117,1

1990

84054

98,9

81,1

98,7

8 167

115,1

1995

74510

88,6

72,2

89,0

8729

106,9

Pramen: Zdravotnická ročenka CSSR, r. 1990, UZIS Praha Zdravotnická ročenka ČR, r. 1991, 1996, ÚZIS Praha Výpočty indexů vlastní Z tabulky je zřejmé, že počet nemocničních lůžek se vyvíjel v jednotlivých obdobích značně nerovnoměrně. V poválečném období až do roku 1960 docházelo k relativně rychlému růstu počtu nemocničních lůžek, jak o tom svědčí hodnoty řetězových indexů. V období let 1965 až 1985 dochází v podstatě k stagnaci růstu lůžek, což souvisí jednak s přehodnocováním postavení nemocniční péče v systému péče o zdraví a rovněž s ekonomickými problémy tohoto období. Po roce 1990 nastává nová etapa ve vývoji lůžkového fondu, vyznačuje se snahou lůžkový fond určený pro akutní případy snížit a


reprofilizovat ve prospěch lůžek ošetřovatelského typu. Tyto trendy jsou motivovány vlivy demografickými, odborně medicínskými a ekonomickými. V období let socialistického Československa se lůžková nemocniční péče vyznačovala těmito charakteristickými rysy: • Nemocnice byly integrovány s poliklinikami a byly součástí Ústavů národního zdraví. Ústavy národního zdraví byly státními rozpočtovými organizacemi, součástí jejich rozpočtu byl i rozpočet nemocnic. •

Technické vybavení zejména starších nemocnic bylo zastaralé a řada nemocnic byla v osmdesátých letech v havarijním stavu.

•

Struktura lůžkového fondu z hlediska potřeb zdravotní péče byla nevyhovující a snahy o reprofilizaci lůžkového fondu narážely na politické bariéry.

• Uplatňování moderních lékařských technologií bylo silně omezeno nedostatkem finančních zdrojů. •

Jednostranná honba za ukazatelem obložnosti lůžek se projevovala v nežádoucím prodlužování délky ošetřovací doby a v nízké výkonnosti mnohých nemocnic.

•

Lékaři i ostatní pracovníci nemocnic byli velmi špatně honorováni, což se projevovalo v jejich nespokojenosti, se všemi důsledky na úroveň péče.

•

Při obsazování vedoucích míst v nemocnicích byla zejména od sedmdesátých let preferována politická kritéria před kritérii odbornými. Personál byl povinen zúčastňovat se různých formálních politických akcí, což bylo na úkor péče o pacienty.

V podstatě za těchto podmínek vstupovaly nemocnice do nové etapy po listopadové revoluci v r. 1989.

2.3. Transformace nemocniční péče v ČR po roku 1989 Na konci roku 1989 bylo na území ČR 155 nemocnic s 84 792 lůžky a 7 630 místy lékařů (11,1 lůžek na l místo lékaře). Struktura

lůžkového

fondu,

jeho

provozní

předtransformačním období jsou uvedeny v tabulce 2.

a

ekonomické

parametry v


TABULKA 2 Lůžkový fond ČR v r. 1989 a jeho ekonomické parametry

Výchozí údaje ÚZIS, výpočty vlastní

K transformaci nemocnic podobně jako k transformaci celého zdravotnického systému se přistoupilo v roce 1992 a to bez důkladné analýzy a kvalifikovaně definované koncepce zdravotní péče. Po listopadu 1989 vznikaly více méně spontánně různé pracovní skupiny, jejichž členové se snažili uplatnit své názory při zamýšlené transformaci zdravotnictví. Mnozí


příslušníci těchto pracovních skupin neměli ani minimální znalosti a zkušenosti z teorie organizace a řízení zdravotnictví a ekonomiky zdravotnictví a jejich argumentace vycházela především z ideologických a politických hledisek, zatímco odborná stránka věci ustupovala do pozadí. Podobně jako v ekonomické sféře se řešení problémů nemocnic a zdravotnictví vůbec vidělo především v rychlé privatizaci zdravotnických zařízení a ve vytvoření konkurenčního prostředí. Tehdejší tvůrci zdravotnické politiky, nové legislativy i výkonné orgány nerespektovaly dostatečně specifické postavení zdravotnictví ve společnosti a nezbytné systémové vazby, které musí být zajištěny mezi jednotlivými prvky (subsystémy) zdravotnického systému a mezi zdravotnickým systémem a jeho okolím (prostředím, ve kterém systém působí). Na odbornou činnost nemocnic a jejich ekonomiku měly výrazný vliv tyto transformační kroky: • likvidace Ústavů národního zdraví a získání právní subjektivity nemocnic, • změny vlastnických vztahů nemocnic, • zásadní změna ve financování, přeměna nemocnic ze zařízení rozpočtového charakteru na příspěvkové organizace nebo organizace ziskové (hospodářské), • zavedení platebního mechanismu založeném na výkonovém systému, • privatizace nemocnic provázená v některých případech dezintegrací nemocnic jako odborně medicínského a ekonomického funkčního celku, • změna hlavního plátce (zdravotní pojišťovna), • vytvoření zájmových sdružení (asociace nemocnic), • nový pohled na řízení nemocnic; v čele nemocnic stojí často nelékaři, • je kladen silný důraz na ekonomickou samostatnost nemocnic a schopnost krýt výdaje z vlastní činnosti. Vývoj nemocniční péče v transformačním období je charakterizován rozpornými jevy. Nemocnice na jedné straně získávají větší samostatnost, které využívají zejména k rozvoji moderních technologií, na druhé straně se převážná část nemocnic dostává do svízelné ekonomické situace, což je jednak důsledkem vnějších ekonomických podmínek (především rychlým růstem cen vstupů), ale také nesystémovými kroky transformačního procesu a


rychlým růstem počtu ekonomicky náročných výkonů a neregulovanému nákupu nákladných diagnostických přístrojů. Tyto skutečnosti jsou dokumentovány následujícími údaji: TABULKA 3 Vývoj technického vybavení nemocnic

UZIS Praha TABULKA 4 Rozvoj vybraných výkonů

UZIS

Praha

Uvedená čísla potvrzují, že technické vybavení našich nemocnic ČR moderní diagnostickou technikou se v transformačním období několika let významně zlepšilo a že podstatně vzrostl počet ekonomicky náročných specializovaných výkonů. Průzkumy organizované mezi pacienty různých nemocnic svědčí o tom, že převážná část pacientů hodnotí péči poskytovanou v nemocnicích příznivě. Pacienti i zdravotnický personál pozitivně hodnotí především dostupnost zahraničních léků.


Hlavní problém nemocnic je problém ekonomický: nesoulad mezi náklady nemocnic a jejich výnosy (příjmy). Tento nesoulad existuje jak v nemocnicích státních, tak nestátních, jak o tom svědčí údaje z r. 1995 (v mil. Kč): TABULKA 5 Vybrané ukazatelé ekonomiky nemocnic

ÚZIS Praha Z údajů je zřejmé že v roce 1995 činila ztráta nemocnic více než 2 miliardy Kč, to je v průměru téměř 119milionů Kč na l nemocnici. Vzhledem k tomu, že i v předešlých letech většina nemocnic hospodařila se ztrátovým hospodářským výsledkem, musí management nemocnic řešit svízelnou situaci, jak v podmínkách platební neschopnosti zajistit provoz nemocnic. Hlavní příčiny rozporu mezi výnosy a náklady nemocnic spočívají: • v rychlém růstu cen vstupů při stagnaci cen výkonů nemocničních služeb, • v znevýhodnění lůžkové nemocniční péče v porovnání s ambulantní péčí v Sazebníku výkonů, • v nedostatečné pracovní výkonnosti mnoha nemocnic a nedostatečném využívání lůžkových kapacit, • v nehospodárném využívání pracovních, hmotných a finančních zdrojů. Obecné tendence týkající se kapacitních ukazatelů lůžkového fondu nemocnic po roce 1990: • lůžkový fond nemocnic se v transformačním období mírně snižoval a existuje snaha dále počet lůžek omezit, • počet míst lékařů v nemocnicích i při snižování počtu lůžek rostl, proti roku 1990 vzrostl počet míst lékařů v r. 1995 o více než 13 %,


• počet počtu hospitalizovaných osob za pětileté období vzrostl téměř o 8 %, • průměrná délka ošetřovací doby mírně klesala a v roce 1995 byla o 15 % nižší v porovnání s rokem 1990, • využití lůžek v daném období mírně vzrostlo, vyššího využití bylo docíleno zvýšením obratu lůžek, • pracovní zátěž lékařů nemocnic po roce 1990 klesala: klesl počet hospitalizovaných na l lékaře, počet ošetřovacích dnů i počet obsazených lůžek na l lékaře. Bližší analýza výsledků státních a nestátních nemocnic zatím nepřináší žádné důkazy o významných rozdílech v efektivitě a výkonnosti jednotlivých typů nemocnic ve vztahu k vlastnictví. Rovněž struktura příjmů a nákladů je v nemocnicích státních i nestátních velmi podobná, jak to vyplývá z těchto údajů:

UZIS Praha

UZIS Praha


Z porovnání struktury nákladových položek vyplývá, že ve státních nemocnicích mají poněkud vyšší váhu položky, které souvisí s přímou péčí o pacienta. Uvedené údaje se týkají příspěvkových organizací. Privatizace nemocnic nebyla ještě v polovině r. 1996 dokončena a pokračování privatizačního procesu neprobíhá jednoznačně. K 1. lednu 1995 bylo privatizováno různým způsobem 13,5 % nemocničních oddělení s 11,7 % lůžkového fondu a v privatizovaných odděleních pracovalo 10,7 % nemocničních lékařů. V některých nemocnicích byly privatizovány pouze ekonomicky atraktivní obory, zatímco nákladově náročná a ekonomicky málo výnosná pracoviště byla ponechána ve veřejném vlastnictví. 2.4. Organizace nemocnic a jejich činnosti v období transformace Skutečnost, že v nemocnicích dnes pracuje polovina všech pracovníků zdravotnictví, dokládá i to, že nemocnice jsou základním článkem soustavy veřejného zdravotnictví. Z historických důvodů je také dost charakteristická velikost našich nemocnic. Ve srovnání se zahraničními jsou naše nemocnice velké (tak např. u nás je skoro 44 % lůžek v nemocnicích, které mají více jak 500 lůžek, zatímco např. v USA je jen asi 20 % lůžek v nemocnicích této velikosti). V našich podmínkách už nepovažujeme za neobvyklé, že je u nás celá řada nemocnic i s 1000 a více lůžky. Tato velikost sama o sobě nemusí být nevýhodná, protože zvětšování podniků vede k zhromadnění jejich výroby a k větší vnitřní specializaci, tedy i ke zhospodárnění činnosti. Avšak čím větší celek, tím profesionálněji je třeba jej řídit, tzn. že naše „veliké" nemocnice je třeba řídit také jinými metodami, než nemocnice malé. V průmyslu se již desítky let rozvíjí na vědecké bázi řízení podniků (zejména velkých), plány se prověřují na počítačových modelech, organizace zásobování a odbytu je v mnoha případech řízení téměř „on-line" způsoby, výběr pracovníků se provádí podle přísných hledisek v souladu profesiograficky sestavovaných požadavků na funkce a objektivního testování schopností a znalostí pracovníků, vybíraných do funkcí (zejména klíčových) apod. Ve zdravotnictví se už od zákona o zdraví lidu tradovalo, že ředitelem zdravotnického zařízení musí být lékař. V rozpočtovém systému to příliš nevadilo, ale po vstupu do


transformace bylo naprosto neracionální, aby zejména pro tak velké celky, jako jsou nemocnice, nebyl vybírán do funkce ředitelů profesionální manažer (bez ohledu na jeho původní vzdělání). Ani lékaři v nemocnicích, ani jejich ředitelé nebyli na náročné řízení připraveni (ti, kteří nastoupili po listopadu, neměli zažitou ani rutinu socialistického plánování). V začátcích transformace tedy ve zdravotnictví scházeli zkušení manažeři, kteří by se dokázali úspěšně orientovat v problémech vnějších i vnitřního řízení a ekonomiky zdravotnických zařízení. Takto orientovaní odborníci nebyli ani na ministerstvu. Tato skutečnost byla jednou z nejvýznamnějších omezujících podmínek úspěšného rozvoje transformace (sebelepší systémový projekt nelze úspěšně realizovat bez spolupracujících odborníků). Důležitým znakem polistopadového vývoje byl neřízený vývoj z hlediska ekonomické intenzifikace i startování soukromého podnikání, které je ve zdravotnictví zdržováno vlivem nejistot v otázkách úhrad ze strany zdravotních pojišťoven a ekonomicky neusměrňované privatizace. To platí i pro nemocnice, kde v posledních letech počet zdravotnických pracovníků rostl, aniž by docházelo k růstu počtu pacientů, využití lůžkového fondu a výkonnosti. 2.5. Lůžkový fond nemocnic ČR v porovnání s lůžkovým fondem zemí OECD

Mechanické srovnávání různých kapacitních ukazatelů, ukazatelů využití lůžkového fondu atp. může být velmi zavádějící. Zdravotnické systémy různých zemí, včetně subsystému nemocniční lůžkové péče, mají odlišnou organizační strukturu, liší se kompetencemi institucí, které jsou jejich součástí, způsoby financování, tím, jak jsou prováděny odborné výkony, úrovní technologií i propojením ambulantní a lůžkové péče. Při srovnávání efektivity lůžkové péče je nutno brát v úvahu takové okolnosti, jakými jsou: • vymezení pojmu „nemocniční lůžko", • definování pojmů „akutní lůžko",

„lůžko pro dlouhodobě nemocné"

kvantitativní poměr mezi těmito druhy lůžek, • počet lůžek v léčebnách,

a vzájemný


• počet lůžek v zařízení sociální péče. Vzhledem k tomu, že nomenklatura a klasifikace lůžkového fondu není jednotná, je velmi obtížné porovnávat ukazatele efektivity využití lůžkového fondu mezi jednotlivými zeměmi. Taková porovnání, pokud byla provedena, mají jen přibližný charakter. V západoevropských zemích jsou za akutní nemocniční lůžka považována zpravidla lůžka, která slouží hospitalizaci pacientů, u kterých doba hospitalizace nepřekročí 30 dnů. Ve srovnání, které je provedeno na dalších stránkách této kapitoly, jsme usilovali o to, aby byly vyloučeny metodické interferující faktory a údaje možno považovat za srovnatelné. Přehled srovnatelných údajů o lůžkových kapacitách a jejich využívání je uveden za rok 1991 v tabulce 8. Z porovnání údajů ČR s ostatními zeměmi OECD vyplývá, že z hlediska lůžkových kapacit, intenzity hospitalizovanosti a průměrné délky ošetřovací doby se ČR významněji neodlišovala od úrovně zemí OECD. Poněkud nižší bylo využití lůžkového fondu, ale to je způsobeno tím, že za ČR je využití počítáno k celkovému počtu schválených lůžek, zatímco v ostatních zemích je brán v úvahu počet disponibilních lůžek. Zajímavé je srovnání počtu zaměstnanců připadajících na l lůžko. Vidíme, že v zemích OECD připadá na l lůžko více než dvojnásobek zaměstnanců v porovnání se stavem v ČR. Při srovnávání personálního vybavení zdravotnických zařízení nutno vedle počtu míst lékařů přihlížet také k vybavenosti ostatními kategoriemi pracovníků a k dělbě práce mezi jednotlivými kategoriemi zdravotnických pracovníků.


TABULKA 8 Lůžková nemocniční péče v zemích OECD (r. 1991)

Pramen: Health Case Spending, Health Affairs, Fall, 1994, 107-108, Zdravotnická ročenka ČR, r. 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, ÚZIS Praha


Z porovnání stavu nemocničních lůžkových kapacit se stavem v ČR vyplývají tyto závěry: 1. ČR se rozsahem lůžkového fondu nemocnic významněji neliší od průměru lůžkových nemocničních kapacit ostatních zemí OECD, v ČR je však vyšší podíl lůžek pro akutní stavy. 2. Využití lůžkového fondu nemocnic ČR je cca o 15 % nižší v porovnání s využitím i průměrem ostatních zemí OECD. 3. Průměrná délka ošetřovací doby v nemocnicích ČR se významně nelišila od průměru tohoto ukazatele v zemích OECD. 4. Lůžkový fond nemocnic ČR tvořily téměř z 90 % lůžka v držení státu, měst a obcí. 5. Po roce 1989 došlo v nemocnicích ČR k rozmachu nových technologií a moderní diagnostické i léčebné techniky, to mělo za následek prudký vzrůst nákladů nemocnic. 6. Vybaveností personálem jsou nemocnice ČR hluboko pod průměrem zemí OECD. 7. V důsledku rozporu mezi vývojem nákladů a výnosů bylo na konci roku 1995 kolem 75 % nemocnic v platební neschopnosti. 8. Aktuální požadavky na úroveň práce nemocnic v ČR jsou v podstatě totožné s celosvětovými trendy. Jde o zlepšování úrovně řídící práce v nemocnicích, směřující k zvyšování kvality péče o pacienty a k zvýšení ekonomické efektivity činnosti nemocnic.


TABULKA 9 Vývoj lůžkového fondu podle druhu zařízení v období let 1991 - 1995

Pramen dat: Poslanecká sněmovna ČR, 1997

l - počet lůžek 2 - využití ve dnech 3 - ošetřovací doba

Z údajů tabulky je zřejmé, že v období let 1991 až 1995 došlo ve vývoji lůžkových kapacit k těmto změnám: • U všech typů lůžkových zařízení došlo k poklesu lůžkového fondu. U akutních nemocničních lůžek pokles činil 15 %, LDN 12 % a léčeben TRN 20 %.


•

Ve všech typech zařízení došlo k zvýšenému využití lůžkového fondu. Lůžkový fond nemocnic byl v roce 1995 využit na 72,6 %, zatímco v roce 1991 to bylo pouze 69 %. Využití lůžkového fondu akutních lůžek je přesto relativně nízké.

• Prostoj lůžka pacienta činil v roce 1995 u akutních lůžek 100 dnů. •

Průměrná délka ošetřovací doby ve všech zařízeních poklesla, u akutních lůžek činil za uvedené pětileté období pokles 1,5 dne.

•

Poměr nemocničních akutních lůžek z celkového lůžkového fondu nedoznal významnějších změn a činí 80,5 % v úhrnném počtu lůžek.

K 30. 6. 1996 byla lůžková péče poskytována na 116 139 lůžkách, tj. cca 11,2 lůžka na 1000 obyvatel. Souhrnný přehled zajištění obyvatel lůžkovou péčí je uveden v tabulce 10 (lůžka mimo lázeňské léčebny). TABULKA 10

Pramen: Poslanecká sněmovna 1997 (upraveno) Doporučení MZ ČR a vlády ČR směřují k dalšímu snížení počtu lůžek pro akutní stavy a zvýšení počtu ošetřovatelských lůžek. Návrh sítě lůžek pro akutně nemocné vychází z požadavku na využití lůžek 300 až 320 dnů, to je 82,2 % až 87,7 % a z urychlení obratu lůžek. V materiálu vlády se operuje s pojmem „optimální ošetřovací doba", to je však pojem velmi ošidný, neboť optimální ošetřovací dobu není možno určit administrativní cestou, ale pouze na základě posouzení konkrétní situace hospitalizovaných osob.



Pramen: Poslanecká sněmovna ČR, 1997 3.2. Právní normy upravující současné postavení nemocnic

Současná právní úprava vymezující postavení nemocnic v ČR vychází z existence státních a nestátních zdravotnických zařízení. V r. 1997 bylo v ČR 68,2 % státních nemocnic a 31,8 % nestátních nemocnic. Postavení nestátních zdravotnických zařízení je upraveno zákonem ČNR č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Uvedená právní norma rovněž upravuje režim vzniku zdravotnických zařízení, jejichž zřizovateli jsou města a obce. Nestátní zdravotnická zařízení mají obvykle formu některé z obchodních společností (společnost S.R.O., akciová společnost). Postavení zdravotnických zařízení zřizovaných městy a obcemi je shodné s postavením rozpočtových a příspěvkových organizací, jejich zřizovateli jsou orgány státní správy. Na nemocnice je možno vztáhnout rovněž zákon 248/1995 Sb. obecně prospěšných společnostech.


Postavení státních nemocnic upravuje především zákon ČNR č. 576/1990 Sb. o pravidlech hospodaření s rozpočtovými prostředky České republiky a obcí v České republice (rozpočtová pravidla republiky) a vyhláška ministerstva financí ČR č. 205/1991 Sb., o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu ČR. Vztahy všech zdravotnických zařízení včetně nemocnic ke zdravotním pojišťovnám upravuje s účinností od 1. dubna 1997 zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Podle § 46 a násl. tohoto zákona, je zdravotní pojišťovna povinna zajistit svým pojištěncům poskytování zdravotní péče prostřednictvím sítě smluvních zdravotnických zařízení. O zařazení nemocnic do sítě zdravotnických zařízení se rozhoduje na základě výběrového řízení organizovaného příslušným orgánem státní správy. Tím je u lůžkových zařízení ministerstvo zdravotnictví ČR. Stanovení cen a způsobu oceňování zdravotní péče je předmětem dohodovacího řízení mezi těmito

institucemi: VZP a ostatních zdravotních pojišťoven, profesních sdružení

poskytovatelů péče (asociace nemocnic), profesních komor působících v oblasti zdravotnictví, odborných společností JEP, zájmových sdružení pojištěnců. Účast státu prostřednictvím MZ ČR nastupuje tehdy, nedojde-li mezi účastníky dohodovacího řízení k dohodě. Na činnost nemocnic se rovněž vztahuje zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů a jej provádějící právní normy podzákonného charakteru. Na nemocnice se rovněž vztahují obecné daňové předpisy, právní normy upravující účetnictví, předpisy práva občanského a obchodního a rovněž legislativa týkající se hospodaření se státním majetkem. Existují snahy po samostatné právní úpravě nemocnic, které jsou motivovány dvěma cíli: • zajistit nemocnicím pravidelné zdroje finančních prostředků, to je finanční stabilitu, •

jejich odstátnění do formy veřejných právnických osob se zvláštním režimem řízení nemocnic (řízení prostřednictvím správní rady napojené na státní orgány, orgány územní samosprávy atp).

Těmto snahám nebyly MZ ČR ani vláda v minulosti (do konce r. 1997) příliš nakloněny. Bylo argumentováno zejména malou měrou individuální odpovědnosti a širším prostorem pro prosazování skupinových zájmů.


Největším problémem nemocnic zůstává zajištění finančních zdrojů pro poskytování kvalitní péče.

3.3. Finanční postavení nemocnic

V roce 1996 bylo zdravotními pojišťovnami vydáno na ústavní péči kolem 34 341 mil. Kč, to znamená 40,6 % z výdajů vynaložených těmito pojišťovnami na zdravotní péči. Na ústavní péči o l obyvatele bylo v průměru vydáno 3 329 Kč. VZP vynaložila na lůžkovou část nemocnic v tomto roce 17 554 mil. Kč, na ambulantní část nemocnic 12 025 mil. Kč. V přepočtu na l pojištěnce bylo vynaloženo v r. 1996 2 296 Kč na péči lůžkovou a l 573 Kč na ambulantní nemocniční péči, celkem na pojištěnce VZP

7316 Kč.

Výdaje na věcné dávky lůžkové zdravotní péče (pouze hospitalizační péče) rostou stále rychleji, než celostátní index inflace,který překračuje o více než 8 %. Právě tento růst výdajů na hospitalizaci se významně podílí na celkovém finančním deficitu všeobecného zdravotního pojištění. Tento deficit na druhé straně narušuje tok finančních prostředků do nemocnic a nepříznivě ovlivňuje jejich finanční stabilitu. Příčin nadměrného růstu výdajů na lůžkovou zdravotní péči je více. Kromě výkonového systému honorování nemocnic svou úlohu sehrála již vzpomenutá nevhodná struktura lůžkového fondu, která způsobila, že na „drahých" lůžkách pro akutní péči byli léčeni pacienti, kteří by mohli být léčeni na lůžkách ošetřovacího typu. To vedlo k nežádoucímu vývoji výdajů na l hospitalizaci, které činily v r. 1996 cca 14 040 Kč, to je l 376,50 Kč na jeden ošetřovací den. V roce 1989 to bylo cca 428 Kč na jeden ošetřovací den, to znamená, že v uvedeném období náklady na ošetřovací den vzrostly cca o 215 %. Vedle uvedených vlivů se na růstu hospitalizačních nákladů podílely z faktory další. Z těch významných nutno vyjmenovat: • nekontrolovaný růst zavádění nových technologií do r. 1994, • nedostatky

v řízení některých nemocnic (nevýhodné smlouvy, neúčelná dezintegrace,

prosazování skupinových zájmů, nelegální aktivity),


• nevůle mnoha lékařů implementovat do své odborné práce i ekonomická hlediska, • celková nestabilita ekonomického prostředí. V oblasti koncepce úhrady lůžkové péče nedošlo dosud k realizaci významných změn.Úhrada nemocniční péče se provádí především prostřednictvím paušálů. VZP zahájila v roce 1996 ve spolupráci s některými nemocnicemi přípravy na zavedení systému tak zvané „platby za diagnózu" (DRGs-systém), ale mnoho aspektů uplatnění tohoto systému není ještě vyřešeno. Nutno upozornit na to, že systém DRGs může zjednodušit způsob financování nemocnic (agregací výkonů), ale sám o sobě nemůže zajistit rovnováhu mezi zdroji a rozsahem poskytovaných služeb. Návrhy na vícezdrojové financování, především zavedení poplatku pacientů za hospitalizaci podle počtu ošetřovacích dnů závisí v nemalé míře na politické vůli členů zákonodárných orgánů. Jde o opatření u většiny lidí nepopulární. Nutno vzít v úvahu i to, že určitou část získaných prostředků bude nutno věnovat na administrativní práce spojené s výběrem poplatků. v

3.4. Cesty k tlumení neodůvodněného růstu výdajů v lůžkových zařízeních ČR Shrneme-li údaje uvedené na předchozích stránkách, dospějeme k závěru, že tempo výdajů na zdravotní péči souvisí s těmito skupinami faktorů:

•

s vnějšími vlivy jen nepatrně ovlivnitelnými účastníky zdravotní péče (změna cenové hladiny služeb a materiálů spotřebovávaných při poskytování zdravotní péče, právní prostředí atp.),

•

s vlivy vyplývajícími z chování jednotlivých účastníků zdravotní péče, tj. uživatelů péče (pacientů), poskytovatelů péče a plátců. Jejich chování je zčásti determinováno objektivními podmínkami, ale je rovněž ovlivňováno subjektivními přístupy, osobní cílovou motivací. V určitých situacích může docházet k tomu, že větší či menší část jednotlivých účastníků péče se nechová ekonomicky racionálně. Z tohoto důvodu je nutné, aby byl vytvořen takový monitorovací a na něj navazující regulační systém, aby racionální chování určitého účastníka péče bylo včas odhaleno a usměrněno žádoucím směrem. V tom musí mimo jiné sehrávat významnou úlohu zdravotnický management, a to od vrcholového managementu (MZ), až po management jednotlivých zdravotnických zařízení. Při vytváření regulačních mechanismů


nutno brát v úvahu ty reálné faktory,

které mají šanci ovlivnit

chování

účastníků

zdravotní péče. Analyzujme blíže tyto možnosti ve vztahu k jednotlivým účastníkům zdravotní péče.

A. Občan (klient, pacient) Trajektorie pacienta zdravotnickým systémem je uvedena na obrázku l - viz příloha. Je zcela zřejmé, že lidé mohou ovlivnit stav svého zdraví a tím i poptávku po zdravotních službách velmi výrazně. Zdravotní uvědomování obyvatel je však velmi náročným a dlouhodobým procesem a od dílčích opatření není možno očekávat okamžité efekty. Pokud se poukazuje na vysokou poptávku po zdravotnických službách v ČR v porovnání s ostatními zeměmi (viz např. vysoký počet ambulantních vyšetření na l obyvatele), ta je vedle vlivů metodické povahy (co se považuje za vyšetření?) ovlivněna především chováním lékařů. Šetření prováděná např. ve Východočeském regionu ukázala, že 60 až 70 % ambulantních vyšetření jsou opakované návštěvy u lékaře, k nimž byl pacient vyzván. Pacient nikdy nerozhoduje sám o tom, zda bude hospitalizován nebo zda u něj bude provedeno to či ono vyšetření. Jak se dívat na spoluúčast hospitalizovaných osob na financování nemocnic? Financování služeb zdravotní péče je kolektivní činností a její zajišťování je téměř ve všech zemích garantováno státem. Je tomu tak nejen proto, že existuje potřeba zdravotního zajištění proti katastrofickým rizikům (epidemie, války, živelné pohromy atp.), ale také proto, že zajišťování zdravotní péče se stále více stává součástí mezigeneračního přesunu od pracující části populace k její části penzionované. U některých zemí OECD k tomu přistupuje ještě požadavek zajistit univerzální krytí pojištěnců a rovnost uplatnění zásady v dostupnosti zdravotních služeb. Rovněž Evropská sociální charta požaduje zajištění základních zdravotních služeb pro všechny obyvatele bez ohledu na jejich platební možnosti (ekvita). Z tohoto pohledu by se měla řešit i otázka spoluúčasti pacientů.


Zavedení nemocničního paušálu nutno posuzovat ve vztahu k únosnosti pro různé kategorie pacientů podobně jako je tomu v západoevropských zemích. Zdravotní komerční pojištění může mít v našich podmínkách pouze doplňkovou formu (i v západoevropských zemích z něj pochází jen kolem 10 % hrazených výdajů). Zámožným občanům možno v systému nabídnout i jiné možnosti, např.: • na povinné pojištění (ze zákona) přispívat jen minimální platbou a hradit si náklady léčení přímo (neplatit pojistné podle příjmu), • komerční pojištění zahrnující všechny epizody nemoci nebo vybrané případy při snížení příspěvků na povinné pojištění. Významnou otázkou, na kterou musí dát odpověď především politici, je to, zda stát chce systematicky pečovat o zdraví nebo přenechat tuto péči převážně občanům. V této souvislosti je nutno odpovědět i na otázky, zda bude podporováno samoléčení, alternativní medicína nebo bude uplatňován především klasický přístup k zdravotním problémům občanů (léčbu profesionálními pracovníky). B. Lékaři Příjmy lékařů v ekonomicky rozvinutých zemích tvoří kolem 15 % výdajů na zdravotnictví, ovlivňují však 60 až 70 % všech výdajů na zdravotní péči. V ČR působí v současné době téměř 24 000 ambulantních lékařů (23 na 10 tis. obyv.), více než 9 100 lékařů v lůžkové části nemocnic (9/10 tis. obyv.), v hygienické službě kolem 720 lékařů (0,70 na 10 tis. obyv.) a v odborných léčebnách kolem l 450 lékařů. Z celkového počtu lékařů je kolem 10 % lékařů starších šedesáti let. Z hlediska možnosti ovlivňování nákladů jsou rozdíly mezi různými kategoriemi lékařů. Jde především o rozdíly mezi: • lékaři v soukromých zařízeních a veřejných zařízeních,


• ambulantními lékaři a lékaři na lůžkových odděleních. Pokud jde o lékaře v lůžkových zařízeních je rozdíl mezi lékaři pracujícími ve veřejném nebo soukromém sektoru. Lékaři ve veřejném sektoru jsou placeni formou platu odvozeného z příslušných právních norem, lékaři v soukromých zařízeních formou smluvních platů. Ekonomické chování obou kategorií lékařů může být významně ovlivněno postoji managementu příslušných zdravotnických zařízení. Kliničtí lékaři v nemocnicích mohou ovlivňovat ekonomiku především: • racionalizací diagnostického a terapeutického procesu (věcné náklady spojené s těmito procesy), • ovlivněním délky ošetřovací doby, • způsobem následné péče (počet kontrolních prohlídek a testů), • výsledky léčby. Je úlohou nemocničního managementu, aby vytvořil prostředí, ve kterém se bude zdravotnický personál a především lékaři racionálně chovat. K problematice lékařských platů: lékaři negativně vnímají skutečnost, že jiné kategorie pracovníků často s nižší kvalifikací nebo menší odpovědností jsou podstatně lépe placeni než oni (státní úředníci, úředníci v bankách a pojišťovnách atp.), na druhé straně je však nutné si uvědomit, že hledisko „spravedlivosti" odměny ve vztahu k vykonávané práci ustupuje v tržní ekonomice do pozadí a působí zde i zákon nabídky a poptávky. Současný nadbytečný počet lékařů zejména v některých aglomeracích je jistě faktorem ovlivňujícím úroveň platů. Nutno si uvědomit, že téměř ve všech evropských zemích není značná část zejména mladých lékařů zaměstnána, v Německu kolem 15 000, v Itálii kolem 30 000. Španělsku 30 000, ve Francii více než 15 000. V ČR není zajištěna systémová vazba mezi produkcí lékařů a jejich reálnou potřebou. Požadavek na zvýšení průměru lékařských platů na trojnásobek průměrné mzdy lze v současných podmínkách těžko realizovat. V některých evropských zemích jsou sice platy


lékařů i více než trojnásobně vyšší (Německo, Švýcarsko), v jiných (Itálie, Irsko, Španělsko) naopak činí jen l,5 násobek průměrné mzdy. Modální hodnota průměru se v evropských zemích pohybuje v pásmu 2 až 2,5násobku a v ČR by tomu odpovídalo pásmo 20 až 25 tisíc Kč měsíčně a to včetně přesčasů a služeb. I v zahraničí pracují lékaři zpravidla déle než je oficiální zákonná pracovní doba. Nutno upozornit na to, že snaha některých lékařů po zvýšení osobních příjmů vede zejména lékaře veřejných zdravotnických zařízení k aktivitám pololegálním nebo nelegálním. Jde o případy, kdy lékaři zaměstnaní v nemocnicích, v normální pracovní době ordinují v soukromých ordinacích mimo nemocnice. Mnoho lékařů má řadu různých částečných úvazků, které se blíží 20 hodinám denně (někdy i více). Tyto jevy managementy nemocnic často ignorují a někdy dokonce podporují. Chybí jakákoliv kontrola a vyvozování důsledků z této činnosti, přestože právě těmito kanály unikají ze systému značné prostředky. C. Management zdravotnických zařízení (nemocnic) Likvidace ÚNZ a realizované změny ve zdravotnictví po r. 1990 vedly k posílení decentralizace řízení a management jednotlivých zdravotnických zařízení získal celou řadu pravomocí, kterými dříve nedisponoval. Do čela zdravotnických zařízení byli postaveni noví lidé, kteří neměli buď vůbec nebo jen minimální zkušenosti z řízení zdravotnických zařízení. Mnoho těchto manažerů - nelékařů si dostatečně neuvědomovalo specifika zdravotnictví a přijímali mnohdy neracionální rozhodnutí. Nedostatky v řízení se brzy dostavily a projevovaly se zejména v nevýhodných privatizačních aktivitách, v poklesu pracovní morálky, v uzavírání různých pochybných smluv s dodavateli, v neschopnosti nebo neochotě přizpůsobit provoz zařízení nově vzniklým podmínkám, v neúčelném nákupu přístrojů, v nízké schopnosti analyzovat a předvídat ekonomické důsledky různých rozhodnutí. Příprava kvalifikovaného managementu pro zdravotnická zařízení by měla být jedním z prioritních úkolů. Určitou ucelenou koncepci vzdělávání manažerů předložila doc. MUDr. Alena Petrákova., CSc., vedoucí Školy veřejného zdravotnictví EPVZ Praha. D. Úloha zdravotních pojišťoven


Zdravotní pojišťovny ovlivňují významně ekonomické prostředí pro poskytování péče a činnost nemocnic. Jejich prostřednictvím získávají poskytovatelé rozhodující část finančních prostředků. Opožďování plateb poskytovatelům péče působí zdravotnickým zařízením značné potíže a má nemalý vliv na míru druhotné zadluženosti těchto zařízení. Ze systémového hlediska ve vztahu k financování nemocnic jsou důležitá zejména tato kritéria: • počet zdravotních pojišťoven, s nimiž má nemocnice uzavřenou smlouvu, • počet a skladba pojištěnců, • vymezení hrazené péče, • poměr mezi objemem prostředků vyplacených na krytí zdravotních služeb a objemem prostředků spotřebovaných pojišťovnou pro vlastní chod, • schopnost pojišťovny uhradit včas z výběru pojistného a dalších vlastních příjmů účty za své pojištěnce, • mechanismus zúčtování mezi pojišťovnami a poskytovateli péče. Nedostatky, které se v pojišťovacím systému ČR vyskytují, jsou obecně známy, jejich řešení včetně redukce počtu zdravotních pojišťoven by nemělo být odkládáno. 3.5. Příčiny nákladové variability Jednou z cest k odhalování ekonomických rezerv v činnosti zdravotnických zařízení je porovnávání nákladů a výnosů nemocnic podobného typu. Na obr. 2 a 3 - viz příloha - je pro ilustraci tohoto tvrzení vyjádřena nákladová variabilita nemocnic Východočeského regionu (rok1995). Variabilita je vyjádřena pomocí variačního rozpětí (tenká čára v příslušném sloupku). Bližší analýza příčin této variability ukázala, že na ni měly vliv následující faktory: • různé ceny materiálových vstupů i platů pracovníků, • rozdílné organizační uspořádám poskytovaných služeb, • rozdíly ve věkové struktuře pacientů (case mix),


• rozdíly v diagnostické a léčebné praxi,

• dispoziční řešení nemocničních objektů a úroveň logistiky, • rozdílné tempo pořizování zdravotnické techniky, • celková úroveň práce nemocničního managementu.

4. Metodologické přístupy k určování potřeby nemocničních lůžek, optimalizace rozsahu lůžkového fondu

4.1. Základní metodologické přístupy k určování potřeby nemocničních lůžek Vzhledem k tomu, že všechny průmyslově vyspělé země mají vypracovány koncepce rozvoje zdravotní péče, je samozřejmou součástí těchto koncepcí určování rozsahu počtu lůžek v nemocnicích a ostatních typech lůžkových zařízení. V různých zemích vznikaly již v padesátých letech různé metodické nástroje, jak určovat potřebu lůžek pro území státu jako celek, pro jednotlivé regiony či pro konkrétní lůžkové zařízení. Všechny metodické přístupy je možno rozdělit v podstatě do dvou skupin: a) na metody normativní, b) metody induktivní. Normativní prognózy potřeby lůžek vycházejí především ze zásad zdravotnické politiky jednotlivých zemí. Na základě těchto zásad a cílů zpracovávají centrální plánovací orgány a ministerstva zdravotnictví jednotlivých zemí soustavu normativů, které mají být vodítkem pro zajištění lůžkové péče o obyvatelstvo. Tento přístup byl typický pro minulé socialistické plánování, ale je používán i dnes v řadě evropských i mimoevropských zemí. Z tohoto přístupu vychází konec konců i současná vláda ČR a ministerstvo zdravotnictví při prosazování snah reprofilizovat a optimalizovat lůžkový fond.


Normativní plánování má řadu předností v porovnání s induktivními přístupy, ale na druhé straně není prosto některých slabin. Výhody normativního plánování spočívají v tom, že: •

normativy jsou jednoduché a účinné, pro stanovení potřeby lůžek není nutno provádět speciální studie a rozbory,

•

normativy vytvářejí konkrétní základnu pro praktickou zdravotnickou politiku v určitém spádovém území a umožňují vedoucím pracovníkům na nižších stupních řízení, to je v regionech, okresech atp. vytvářet vlastní pravidla pro řízení,

• normativy mohou mít charakter závazné autority, • normativy jsou formulovány v přesně definovaných ukazatelích (např. 5 akutních lůžek na 1000 obyvatel) a mírách a umožňují snadné porovnávám v zajištění zdravotní péče v různých spádových oblastech. Kromě těchto hlavních výhod má normativní přístup i řadu nedostatků, které snižují jeho účinnost. K negativním vlastnostem normativů zejména patří: • normativy zpravidla neberou v úvahu konkrétní podmínky příslušného spádového území či lůžkového zařízení, • zahrnují v sobě implicitně subjektivní úsudky a soudy, které nejsou vědecky ověřeny, • normativy zpravidla vyjadřují názor pouze určité skupiny profesionálních pracovníků, •

normativy nedávají dobrou základnu pro realizaci zdravotně-politických cílů v podmínkách, při kterých jsou limitovány zdroje. Na rozdíl od normativního prognózování a plánování se stanovení potřeb induktivními

metodami opírá o podrobné analýzy konkrétních podmínek, ve kterých je zdravotní péče poskytována, o studiu potřeb i poptávky po určitém druhu zdravotnických služeb. V případě potřeb lůžkové péče určitého druhu na území státu či regionu se vychází z analýz těchto informací: • ze současné i budoucí struktury demografické struktury obyvatel, • z prognóz demografického vývoje, • z analýz zdravotního stavu obyvatel a z prognóz vývoje tohoto stavu, • z poptávky po lůžkových službách určitého druhu,


• z trendů využití lůžkových kapacit, • z vývoje délky ošetřovacích dob jednotlivých lékařských oborů, • z objednacích dob na některé složité výkony, • z očekávaného vývoje medicínských technologií, • z technického stavu stávajících lůžkových zařízení, • z možností nahradit tradiční typ péče péčí jiného druhu, • z ekonomických nároků souvisejících se zajištěním různých variant péče. Při induktivním plánování na úrovni určitého lůžkového zařízení, jakým je např. akutní nemocnice, je nutno analyzovat zejména: • dynamiku poptávky po jednotlivých službách nemocnice, • strukturu klientely, • trendy ve využívání lůžkových kapacit a faktorů, které stupeň využití lůžkových kapacit ovlivňují, • technický stav lůžkových kapacit, • kvalifikační strukturu lékařských týmů a ostatních zdravotnických pracovníků, • ekonomiku a stupeň finanční stability. Za rozumný postup k určování potřeby lůžkových kapacit je možno považovat kombinaci normativního přístupu s metodikami induktivního plánování. Tak lze dosáhnout toho, že na jedné straně možno normativy neustále zpřesňovat, na druhé straně konfrontovat požadavky odvozené induktivními metodami s obecně zdravotně politickými představami. Použití induktivních metod není také bez určitých rizik. Ta spočívají především v tom, že se většinou při aplikaci těchto postupů vychází z historických dat nebo z dat, které se vztahují k aktuálnímu časovému údobí a podmínky v budoucnosti se mohou změnit. Na druhé straně však nutno upozornit na to, že významné faktory, které výrazně ovlivňují spotřebu lůžek, jakými jsou např. demografické faktory a procesy nemocnosti v krátkodobých i střednědobých časových intervalech, zůstávají relativně stabilní a výrazněji se mění pouze z hlediska delšího časového horizontu.

4.2. Hlavní metody plánování rozsahu lůžkového fondu


Obecně používané metody k plánování lůžkových kapacit v různých zemích možno zařadit do těchto skupin: a) deterministické metody vycházející z empirických vzorců, b) metody regresní analýzy, c) metody stochastické, d) simulační modely a techniky, e) ostatní metody. V české literatuře je řada těchto metod popsána v publikacích Strnada: „Analytické modely hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek" (1972), „Možnosti aplikace metody Monte Carlo ve zdravotnických zařízeních" (1969) a v „Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení" (1985). Stručná charakteristika vyjmenovaných skupin metod: a) Deterministické modely založené na empirických vzorcích Jde o tradičně používané techniky. Metodologie vychází ze spotřeby ošetřovacích dnů na l obyvatele dané populace. V USA, kde se tradičně používá několik desetiletí, je známa pod názvem Hill-Burtonův vzorec. Aplikace metody spočívá v tomto postupu:

• vypočte se spotřeba dnů strávených v lůžkovém zařízení připadající na l obyvatele daného spádového území; výpočet se provede podle vzorce Ošetřovací dny Počet obyvatel Dále se vypočte průměrný denní cenzus obsazených lůžek podle vzorce Ošetřovací dny na jednoho obyvatele * prognózovaný počet obyvatel 365

Projektovaný počet lůžek se vypočte podle vzorce Průměrný denní cenzus Koeficient využití l lůžka

+10 (zvolené číslo)



Předností uvedené metody je její jednoduchost a průhlednost. Je použitelná zejména tehdy, odpovídá-li alespoň zhruba poptávka po lůžkách potřebě a délka ošetřovací doby není významněji zmanipulována. Metoda ovšem nepřihlíží k faktorům, které potřebu (poptávku) lůžkové péče ovlivňují. Nebere také v úvahu náhodný charakter obsazování lůžek a variabilitu délek ošetřovacích dob. Metoda je však využitelná v krátkodobém horizontu pro prognózování potřeby lůžek jednotlivých oddělení nemocnic a lůžkových zařízení. Výpočtový vzorec možno napsat v tomto tvaru:


Za uvedených podmínek by bylo k zajištění péče zapotřebí 60 disponibilních lůžek. Dodejme jen, že popsaná metoda je použitelná pro praxi pouze tehdy, nemění-li významněji strukturu hospitalizovaných a délku ošetřovací doby. b) Metody regresní analýzy Metoda regresní analýzy spočívá v sestavení modelu vyjadřující vztah mezi spotřebou ošetřovacích dnů (lůžek) a podstatnými faktory, které tuto spotřebu ovlivňují (demografické faktory, síť zdravotnických zařízení atp.). Výsledným produktem výpočtu je matematická funkce, ve formě'


c) Stochastické metody Stochastické metody jsou založeny na předpokladu, že jednotlivý případ hospitalizace a délka ošetřovací doby pacienta je náhodným jevem, který podléhá zákonům pravděpodobnosti. Prozkoumáme-li tyto zákony, můžeme vzhledem k určitým podmínkám určit očekávaný počet hospitalizovaných osob i spotřebu ošetřovacích dnů. Pokud jde o hospitalizované osoby, má se obecně za to, že jejich počet se řídí tzv. Poissonovým zákonem rozdělení, který má podobu vzorce:


Ze sloupce kumulativních četností jsme zjistili, že za celý rok bylo nejvýše obsazeno 58 lůžek a to ještě pouze v 1/2 % případů. Průměrně bylo obsazeno 51 lůžek se směrodatnou odchylkou 2,64 lůžka. Potřebu disponibilních lůžek můžeme stanovit podle vzorce: Průměrný počet obsaz. lůžek + 2,58 . směr. odchylka


Po dosazení dostaneme:

51 + 2,58 . 2,64 = 58

Konstanta 2,58 udává spolehlivost (pravděpodobnost) 0,999, jinými slovy, je téměř jisté, že během roku potřeba lůžek nepřekročí počet 58. Mezi stochastické metody stanovení lůžek náleží rovněž metody hromadné obsluhy. Ty jsou podrobně popsány v citovaných pracích Strnada (12, 15, 16). Vzhledem k tomu, že jsou odvozeny pomocí složitého matematického aparátu, nebudeme se jimi na tomto místě podrobněji zabývat. d) Simulační modely a techniky

Výše uvedené metody stanovení potřeby nemocničních lůžek jsou založeny na analytických postupech, to znamená, že vycházejí ze vzorců, rovnic a výpočetních algoritmů, které vedou vždy k jednoznačnému výsledku. S nasazením vyšší výpočetní techniky se však do této oblasti prosazují stále více, modely založené na simulaci procesů, které ovlivňují potřebu lůžek. Tyto modely jsou označovány názvem „statistické modely simulace náhodných procesů" nebo „metody Monte Carlo". Jejich princip spočívá v tom, že se pomocí náhodných čísel generovaných počítači a deduktivně zadaných několika málo charakteristik dá vymodelovat reálný obraz určité situace, např. počet osob, které budou potřebovat hospitalizaci, délku ošetřovacích dob atp. Z experimentální povahy této metody vyplývá, že počet simulací musí být dostatečně velký, má-li metoda přinést dostatečně přesnou aproximaci. Při odhadu potřebného počtu simulace výskytu osob s určitou nemocí je potřebný počet simulací definován vztahem:

kde t - konstanta spolehlivosti (pro P= 0,99 t = 2,58) P - odhadnutý parametr výskytu nemoci v populaci v


A - přípustná odchylka odhadů v % Příklad: Se spolehlivostí 0,99 chceme odhadnout počet nemocných v populaci na určitou chorobu, jejíž výskyt se odhaduje na 10 %. Odhad se má provést s přesností l %. Potřebný počet simulací bude:

Za těchto podmínek je zapotřebí provést 5 994 simulací o 100 vzorcích. e) Ostatní metody Vedle popsaných metod se v odborné literatuře vyskytuje popis i jiných metod, používaných k prognózování potřeb lůžkové péče. Patří k nim zejména široké spektrum postupů nazývaných metody expertního hodnocení (tzv. metoda DELPHI a jiné). Jde zpravidla o metody založené na úsudku a odhadu kompetentních odborníků a technik popsaných v této práci. Shrnutí: Obecně platí, že každá z metod uvedených pod písmeny a) až e) této kapitoly má některé přednosti i nedostatky v porovnání s metodami jinými. V žádném případě nelze potřebu lůžek stanovit jen pomocí výpočetních algoritmů, ale nutno brát v úvahu všechny souvislosti historické, kulturní, sociální, demografické a ekonomické a především odborně medicínské. Stanovení potřeby lůžek pro určitý obor by mělo být vždy týmovou záležitostí kompetentních odborníků.

4.3. Optimální využití nemocničních lůžek V této kapitole jsme se dosud zabývali hlavními faktory, které ovlivňují spotřebovávaný úhrn ošetřovací doby na jednotlivých odděleních nemocnic. K tomu, abychom mohli určit očekávanou potřebu nemocničních lůžek, je nutné definovat ještě počet dní, v nichž může být nemocničního lůžka z celkového nominálního fondu dnů využito.


Uvažujeme-li období jednoho roku, je počet nominálních dnů roven počtu kalendářních dnů v roce (to je 365). Je přirozené, že nemocničního lůžka zpravidla nemůže být využito po celých 365 dnů. Z nominálního fondu dnů je nutno odečíst především dny, kdy je lůžko „uzavřeno", protože se provádějí různé rekonstrukce nemocničních oddělení, ev. různé technické úpravy. V případě, že se podobné úpravy na daném nemocničním oddělení v daném roce neprovádějí, nemůže být stejně plně využito nominálního počtu dnů pro činnost lůžka, a sice proto, že každé lůžko po použití musí být znovu upraveno a je třeba dodržet určité hygienické zásady, než se na lůžko uvolněné přijme pacient nový. Jestliže tedy na určitém nemocničním oddělení je obrat lůžka velký, a to je tehdy, jestliže je průměrná délka ošetřovací doby krátká, odpadne v důsledku toho větší počet dnů než tam, kde je průměrná délka ošetřovací doby delší a kde je tudíž menší obrat pacientů na lůžku. První faktor, s kterým je nutno při stanovení účelného využití lůžka počítat, je faktor délky ošetřovací doby. Vezmeme-li v úvahu nominální fond ošetřovacích dnů, které jsou během roku k dispozici na jedno lůžko, to jest 365 dnů, potom je počet dnů, které odpadnou při určité délce ošetřovací doby, definován vztahem

Konstanta l udává prostoj lůžka ve dnech nezbytný na přípravu lůžka pro dalšího pacienta (neplatí pro infekční a některá další oddělení). K dispozici tedy zbývá z počtu kalendářních dnů

Chceme-li vyjádřit poměr účelného využití lůžek k celkovému počtu kalendářních dnů, můžeme to napsat pomocí vzorce


Vzhledem k tomu, že je nutno počítat asi s 2 až 3 % uzavřených lůžek z technických příčin a s rezervou na urgentní příjmy, bude reálné využití poněkud nižší v porovnání s optimem.


Souhrn

1. Nemocnice pro akutně nemocné mají v systému zdravotní péče výsadní postavení; v posledních letech bylo v nemocnicích ČR hospitalizováno ročně kolem 2,1 mil. osob, to je kolem 20 % z počtu obyvatel při průměrné délce ošetřovací doby kolem 10 dnů. 2. Současný lůžkový fond nemocnic ČR zahrnuje více než 70 tisíc lůžek rozmístěných ve 207 zařízeních s více než 14 000 lékaři. 3. Lůžkový fond vznikal v minulosti v různých podmínkách a jeho rozsah ani struktura neodpovídá dnešním potřebám. Podle analýz MZ a vlády ČR existuje dlouhodobý nadbytek akutních lůžek a nedostává se lůžek pro dlouhodobě nemocné a lůžek s převahou ošetřovatelské péče. 4. Restrukturalizace lůžkového fondu a záměry směřující k uzavírání nemocnic jsou předmětem politického boje i střetů mezi zdravotnickou veřejností. 5. V porovnání s průmyslově vyspělými zeměmi se v současné době kvantitativními charakteristikami lůžkové péče významně neodlišujeme od standardů evropských zemí. 6. Většina lůžkového fondu v ČR (78,4 %) je v rukou státu nebo veřejných institucí, lůžek v soukromých nemocnicích bylo v roce 1996 21,6 %. 7. Hlavním problémem nemocnic je zadluženost (často druhotná), která má kořeny v nesouladu mezi příjmy a rychlým růstem vstupů. Část ekonomických potíží nemocnic byla zapříčiněna nedostatečnou úrovní ekonomického řízení nemocnic.


8. Optimalizace lůžkového fondu z hlediska rozsahu i struktury je složitým metodologickým problémem, který je možno na úrovni regionů i jednotlivých zařízení řešit s využitím kombinace normativních a induktivních metod plánování. 9. Zahraniční zkušenosti z transformace lůžkového fondu mohou být pro nás poučné, ale nesmějí být aplikovány mechanicky, aniž se berou v úvahu souvislosti historické, kulturní, ekonomické, sociální atp. 10. Transformace lůžkového fondu by neměla být realizována jen administrativní cestou, ale měla by pro ni být získána odborná veřejnost i funkcionáři samosprávy a občané těch územních celků, kterých se změny dotknou.


Použitá

literatura

1. Agee, M. H., Taylor, R. E., Torgersen, P. E..: Quantitative Analysis for Management Decisions, Puntice Hall, New Jersey 1976. 2. Bridgman, F. R.: Hospital Utilization: An international Study.Oxford Univ. Press, London 1979. 3. Brooks, G. H., Breenhakker, H. L..: A new techniqne for future hospital bed needs Hospital management, June 1964, pp. 47-50. 4. Donald M. Mc., Miles, CH.: The potential for marketing planning in an NHS trust. BMJ, vol. 310, p. 719-727, 1995. 5. Grundy, F., Reinke, W. A.: Health Practice Research and Formalized Managerial Methods, WHO Ženeval973. 6. Informace vlády o stavu sítě lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení ke dni 31. prosince 1996. Poslanecká sněmovna 1997. 7. Kane, J. E.: Economic Statistics and Econometrics, J. Wiilley, 1968. 8. Modern Management Methods and The Organization of Health Services, WHO Ženeva 1974. 9. Murray, C. J. L., Lopez, A.D..: Global comparative Assesments in the Health Sector, WHO, Geneva 1994. 10. Popov, G. A.: Principles of Health Planning in the USSR, WHO Ženeva 1971. 11. Sociální lékařství, AVICENUM Praha 1971. 12. Strnad, L.: Analytické modely hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek, Suppl. SVP LF UK Hradec Králové, vol. 15, č. 3, 1972. 13. Strnad L: České zdravotnictví v porovnání

se zeměmi OECD, Zdravotnické noviny, 16.

ledna 1998. 14. Strnad, L.: Možnosti aplikace metody Monte Carlo ve zdravotnických zařízeních, Čs. zdravotnictví, č. 4-5, str. 193-198, 1969. 15. Strnad, L.: Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení, AVICENUM Praha 1985.


16. Strnad, L., Milka, D.: Metodologické aspekty stanovení potřeby akutních lůžek, Zdravotnické noviny, 22. srpna 1997. 17. Touze, D..:

Hospital Běd Planning in Canada: A Survey Analysis, Inf. J. of Health

Services, vol. 14, 1984. 18. Zdravotnictví ČR ve statistických údajích, ÚZIS Praha 1997. 19. Zdravotnictví - ročenky 1991 až 1996, ÚZIS Praha.






LŮŽKOVÝ FOND NEMOCNIC ČR

Recommend Documents