Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag Codes
AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
Prestaties Voor de prestatiecodes beginnend met A (verdoving), M (preventieve mondzorg), C (consultatie en diagnostiek), R (kronen, bruggen en inlays), E (wortelkanaalbehandelingen), T (tandvleesbehandelingen), G (kaakgewrichtbehandelingen), V (vullingen) H (chirurgie), X (röntgen foto’s), J (implantaten m.u.v. J50, J51 en J52) en eenvoudige extracties door een kaakchirurg, krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamelijk maximumbedrag per kalenderjaar. Dit is:
Maximaal € 400 (vergoedingen voor spoedeisende behandeling in het buitenland tellen mee voor dit maximum)
Orthodontie (gebitsregulatie met een beugel) Voor de prestatiecodes beginnend met F (orthodontie) krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamenlijk maximumbedrag voor de gehele verzekeringsduur. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is dit
Maximaal € 1.600
Voor verzekerden van 18 jaar en ouder is dit Voor prestatiecodes beginnend met P (prothetische zorg, partiele- en frameprothesen) en de eigen bijdrage voor een volledige prothese op implantaten (code J50, J51 en J52) krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamenlijk maximumbedrag per kalenderjaar. Dit is
niet van toepassing Maximaal € 400
Verdoving (anesthesie) A10
Geleidings- en/of infiltratie verdoving
100%
A15
Oppervlakte verdoving
100%
A20
Behandeling onder algehele narcose
-
B10
Introductie roesje (lachgassedatie)
100%
B11
Toediening roesje (lachgassedatie)
100%
B12
Overheadkosten roesje (lachgassedatie)
100%
Consultatie en diagnostiek C11
Periodieke controle
100%
C13
Probleemgericht consult
100%
C22
Schriftelijke medische anamnese
100%
C28
Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen en vastleggen behandelplan
100%
C29*
Studiemodellen t.b.v. behandelplan
100%
C65
Planmatig beslijpen van alle voortanden, per bovenof onderkaak
100%
C80
Mondzorg aan huis
-
C84
Voorbereiding behandeling onder algehele narcose
-
C85
Weekendbehandeling
100%
C86
Avondbehandeling
100%
C87
Nachtbehandeling
100%
E01
Wortelkanaalbehandeling consult
100%
E02
Uitgebreid wortelkanaalbehandeling consult
100%
E03
Consult na tandheelkundig ongeval
100%
E04
Toeslag voor kosten bij gebruik van roterende nikkeltitanium instrumenten
100%
E13
Wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal
100%
E14
Wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen
100%
E16
Wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen
100%
E17
Wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen
100%
E19
Insluiten calciumhydroxide per element per zitting
100%
E31
Snij-/hoektand
100%
E32
Premolaar
100%
E33
Molaar
100%
E34*
Aanbrengen retrograde vulling
100%
E36*
Het trekken van een element met re-implantatie
100%
E37
Kijkoperatie
100%
E40
Directe pulpa-overkapping
100%
E42
Terugzetten van een verplaatst element na ongeval
100%
E43*
Vastzetten element d.m.v. een spalk na tandheelkundig ongeval
100%
1
BR.6532.1115 Tandtabel
Wortelkanaalbehandeling (endodontologie)
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag Codes
Prestaties
AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
E44
Verwijdering spalk
100%
E45
Aanbrengen rubberdam
100%
E51
Verwijderen van kroon of brug
100%
E52
Moeilijke wortelkanaalopening
100%
E53
Verwijderen van wortelstift
100%
E54
Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal
100%
E55
Behandeling dichtgeslibd of verkalkt wortelkanaal
100%
E56
Voortgezette behandeling met iatrogene schade
100%
E57
Behandeling van element met uitzonderlijke anatomie
100%
E60
Geheel of gedeeltelijk weghalen van pulpaweefsel
100%
E61
Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, eerste zitting
100%
E62
Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, volgende zittingen
100%
E63*
Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
100%
E64
Afsluiting van open wortelpunt
100%
E66
Wortelkanaalbehandeling van melkelement
100%
E77
Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal
100%
E78
Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal
100%
E85
Elektronische lengtebepaling
100%
E86
Gebruik operatiemicroscoop bij wortelkanaalbehandeling
100%
E87
Gebruiksklaar maken van praktijkruimte voor wortelkanaalbehandeling
100%
E90
Inwendig bleken, eerste zitting
100%
E95
Inwendig bleken, elke volgende zitting
100%
E97*
Uitwendig bleken per kaak
-
E98
Materialen voor thuisbleken
-
F121A
Eerste consult
100% (t/m 17 jaar)
F122A
Vervolgconsult
100% (t/m 17 jaar)
F123A
Controlebezoek
100% (t/m 17 jaar)
F124A
Second opinion
100% (t/m 17 jaar)
F125A
Maken gebitsmodellen
100% (t/m 17 jaar)
F126A
Beoordelen gebitsmodellen
100% (t/m 17 jaar)
F127A
Multidisciplinair consult
100% (t/m 17 jaar)
F151A
Intra-orale röntgenfoto (3x4 cm.)
100% (t/m 17 jaar)
F152A
Occlusale opbeet röntgenfoto
100% (t/m 17 jaar)
F153A
Extra-orale röntgenfoto (13x18 cm.)
100% (t/m 17 jaar)
F154A
Röntgenonderzoek d.m.v. hand/pols-foto’s
100% (t/m 17 jaar)
F155A
Vervaardiging orthopantomogram
100% (t/m 17 jaar)
F156A
Beoordeling orthopantomogram
100% (t/m 17 jaar)
F157A
Vervaardiging laterale schedelröntgenfoto
100% (t/m 17 jaar)
F158A
Beoordeling laterale schedelröntgenfoto
100% (t/m 17 jaar)
F159A
Vervaardiging voor-achterwaartse schedelröntgenfoto
100% (t/m 17 jaar)
F160A
Beoordeling voor-achterwaartse schedelröntgenfoto
100% (t/m 17 jaar)
F161A
Meerdimensionale kaakfoto
100% (t/m 17 jaar)
F162A
Beoordelen meerdimensionale kaakfoto
100% (t/m 17 jaar)
F411A*
Plaatsen beugel categorie 1
100% (t/m 17 jaar)
F421A*
Plaatsen beugel categorie 2
100% (t/m 17 jaar)
F431A*
Plaatsen beugel categorie 3
100% (t/m 17 jaar)
F441A*
Plaatsen beugel categorie 4
100% (t/m 17 jaar)
F451A*
Plaatsen beugel categorie 5
100% (t/m 17 jaar)
F461A*
Plaatsen beugel categorie 6
100% (t/m 17 jaar)
F471A*
Plaatsen beugel categorie 7
100% (t/m 17 jaar)
2
BR.6532.1115 Tandtabel
Orthodontie
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag Codes
Prestaties
AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
F481A*
Plaatsen beugel categorie 8
100% (t/m 17 jaar)
F491A*
Plaatsen beugel categorie 9
100% (t/m 17 jaar)
F492A
Verwijderen beugel categorie 5,6,8,9 per kaak
100% (t/m 17 jaar)
F511A
Beugelconsult per maand categorie 1
100% (t/m 17 jaar)
F512A
Beugelconsult per maand categorie 2
100% (t/m 17 jaar)
F513A
Beugelconsult per maand categorie 3
100% (t/m 17 jaar)
F514A
Beugelconsult per maand categorie 4
100% (t/m 17 jaar)
F515A
Beugelconsult per maand categorie 5
100% (t/m 17 jaar)
F516A
Beugelconsult per maand categorie 6
100% (t/m 17 jaar)
F517A
Beugelconsult per maand categorie 7
100% (t/m 17 jaar)
F518A
Beugelconsult per maand categorie 8
100% (t/m 17 jaar)
F519A
Beugelconsult per maand categorie 9
100% (t/m 17 jaar)
F521A
Beugelconsult vanaf 25 behandelingsmaand (beugel categorie 1 t/m 9)
100% (t/m 17 jaar)
F531A
Nacontrole beugel categorie 1 t/m 4
100% (t/m 17 jaar)
F532A
Nacontrole beugel categorie 5, 7, 8
100% (t/m 17 jaar)
F533A
Nacontrole beugel categorie 6, 9
100% (t/m 17 jaar)
F611A*
Documenteren en bespreken gegevens elektronische chip in uitneembare apparatuur
100% (t/m 17 jaar)
F612A
Plaatsen intermaxillaire correctieveren
100% (t/m 17 jaar)
F716A*
Mondbeschermer tijdens behandeling met apparatuur
100% (t/m 17 jaar)
F721A
Trekken tand of kies
100% (t/m 17 jaar)
F722A
Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en zelfde kwadrant
100% (t/m 17 jaar)
F723A*
Plaatsen micro-implantaat (voor beugel)
100% (t/m 17 jaar)
F724A
Preventieve voorlichting en/of instructie
100% (t/m 17 jaar)
F811A*
Reparatie of vervanging van beugel
100% (t/m 17 jaar)
F812A*
Herstel of vervanging van retentie-apparatuur
100% (t/m 17 jaar)
F813A*
Plaatsen extra retentiebeugel, per kaak
100% (t/m 17 jaar)
F911A
Inkopen op uitkomst orthodontie
e
Kaakgewrichtsbehandelingen (gnathologie) G01 t/m G99*
Gnathologieverrichtingen
100%
H11
Trekken tand of kies
100%
H16
Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en zelfde kwadrant
100%
H21
Kosten hechtmateriaal
100%
H26
Hechten weke delen
100%
H35
Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap
100%
H40
Corrigeren van de vorm van de kaak, per kaak
100%
H41
Verwijderen van het lipbandje of tongriempje
100%
H42
Wortelpuntoperatie, per tandwortel, zonder afsluiting
100%
H43
Wortelpuntoperatie, per tandwortel, met ante of retrograde afsluiting
100%
H44
Primaire antrumsluiting
100%
H50
Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, eerste element, exclusief wortelkanaalbehandeling
100%
H55
Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, buurelement, exclusief wortelkanaalbehandeling
100%
H59
Behandeling kaakbreuk, per kaak
100%
H60
Marsupialisatie
100%
H65
Primaire sluiting
100%
H70
Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., enkelzijdig per kaak
100%
H75
Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., dubbelzijdig per kaak
100%
H80
Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, enkelzijdig per kaak
100%
H85
Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, d ubbelzijdig per kaak
100%
H90
Voorbereiding praktijkruimte ten behoeve van chirurgische verrichtingen vallend onder o nderdeel chirurgie
100%
3
BR.6532.1115 Tandtabel
Chirurgie
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
Codes
Prestaties
J01 t/m J49*
Implantologieverrichtingen
100%
J50*
Boven- en onder klikgebit
100%
J51*
Onder-klikgebit
100%
J52*
Boven-klikgebit
100%
J53 t/m J99*
Implantologieverrichtingen
100%
M01
Preventieve voorlichting en/of instructie
100%
M02
Consult voor evaluatie van preventie
100%
M03
Gebitsreiniging
100%
M05
Beslijpen en/of fluorideren melkelement
100%
M10
Fluoridebehandeling, methode I
100%
M20
Fluoridebehandeling, methode II
100%
M32**
Eenvoudig bacteriologisch onderzoek
100%
M61*
Mondbeschermer
100%
P01*
Opvullen volledig kunstgebit, indirect zonder randopbouw
100%
P02*
Opvullen volledig kunstgebit, indirect met randopbouw
100%
P03*
Opvullen volledig kunstgebit, direct zonder randopbouw
100%
P04*
Opvullen volledig kunstgebit, direct met randopbouw
100%
P06
Tissue conditioning volledig kunstgebit
100%
P07*
Reparatie volledig kunstgebit, zonder afdruk
100%
P08*
Reparatie volledig kunstgebit, met afdruk
100%
P10*
Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars, 1-4 elementen
100%
P14
Individuele afdruk met randopbouw
100%
P15*
Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars, 5-13 elementen
100%
P16
Toeslag voor individuele afdruk met randopbouw bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars
100%
P17
Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur
100%
P18
Toeslag voor gegoten anker bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars
100%
P21*
Volledig kunstgebit bovenkaak
zie Eigen Bijdragen
P25*
Volledig kunstgebit onderkaak
zie Eigen Bijdragen
P27
Reoccluderen
100%
P28
Naregistratie en remounten
100%
P29
Toeslag te berekenen voor elk element bij een overkappingsprothese
100%
P30*
Volledig kunstgebit boven- en onderkaak
zie Eigen Bijdragen
P31*
Wortelkap met stift
100%
P32
Toeslag voor maken precisiekoppeling, per koppeling c.q. staafhuls
100%
P33
Toeslag voor aanbrengen telescoopkroon met precisiekoppeling
100%
P34*
Frame kunstgebit, 1-4 elementen
100%
P35*
Frame kunstgebit, 5-13 elementen
100%
P36
Individuele afdruk zonder randopbouw
100%
P37
Frontopstelling in aparte zitting
100%
P38
Toeslag voor bepaling verticale beethoogte met behulp van specifieke apparatuur
100%
P39
Toeslag voor bepaling neutrale zone
100%
P40
Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element
100%
P41
Toeslag voor relinen van alginaatafdruk
100%
P42
Toeslag voor specifieke A-zone-bepaling
100%
P43
Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen
100%
P45*
Noodkunstgebit
100%
Implantaten (implantologie)
Preventie mondzorg
4
BR.6532.1115 Tandtabel
Kunstgebitten (prothetische voorzieningen)
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag Codes
Prestaties
AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
P51*
Opvullen gedeeltelijk kunstgebit framekunstgebit, indirect zonder randopbouw
100%
P52*
Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunstgebit, indirect met randopbouw
100%
P53*
Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunstgebit, zonder randopbouw
100%
P54*
Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunstgebit, met randopbouw
100%
P56
Tissue conditioning gedeeltelijke kunstgebit of framekunstgebit
100%
P57*
Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/framekunstgebit, zonder afdruk
100%
P58*
Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/framekunstgebit, met afdruk
100%
P60
Uitgebreid onderzoek naar functioneren van het bestaande kunstgebit
100%
P65
Planmatig inslijpen van het bestaande kunstgebit
100%
P70*
Opvullen overkappingskunstgebit op natuurlijke peilers zonder staafdemontage
100%
P78*
Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element(en) tot volledig kunstgebit inclusief afdruk
100%
P79*
Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element of anker inclusief afdruk
100%
R08*
Eenvlaks composiet inlay
100%
R09*
Tweevlaks composiet inlay
100%
R10*
Drievlaks composiet inlay
100%
R11*
Eenvlaksinlay
100%
R12*
Tweevlaksinlay
100%
R13*
Drievlaksinlay
100%
R14
Toeslag voor aangegoten pin, per pin
100%
R24*
Kroon
100%
R28*
Endokroon, indirect vervaardigd
100%
R29
Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening
100%
R31
Opbouw plastisch materiaal wortelkanaal
100%
R32*
Gegoten opbouw, indirecte methode
100%
R33*
Gegoten opbouw, directe methode
100%
R40*
Eerste brugtussendeel
100%
R45*
Tweede en volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel
100%
R46*
Brugverankering, per anker
100%
R49
Toeslag voor brug op vijf- of meer pijlerelementen
100%
R50*
Metalen fixatiekap met afdruk
100%
R55*
Gipsslot met extra afdruk
100%
R60*
Plakbrug zonder preparatie
100%
R61*
Plakbrug met preparatie
100%
R65
Toeslag voor elke volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel
100%
R66
Toeslag voor elke volgende bevestiging boven het aantal van twee
100%
R70
Toeslag voor Kroon onder bestaand frame-anker
100%
R71*
Vernieuwen porseleinen schildje, reparatie metaal/porselein kroon in de mond
100%
R72
Vernieuwen schildje van plastisch materiaal
100%
R73
Aanbrengen extra retentie c.q. pinnen in schildje
100%
R74*
Opnieuw vastzetten niet plastische gegoten restauraties
100%
R75*
Opnieuw vastzetten plakbrug
100%
R76
Toeslag voor gegoten opbouw onder bestaande kroon
100%
R77
Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element
100%
R78*
Schildje van keramiek of kunststof, zonder preparatie
100%
R79*
Schildje van keramiek of kunststof, met preparatie
100%
R80*
Temporaire, eerste voorziening
100%
R85*
Temporaire, volgende voorziening
100%
R90*
Gedeeltelijk voltooid werk
100%
5
BR.6532.1115 Tandtabel
Kronen, bruggen en inlays
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
Codes
Prestaties
T11
Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus
100%
T12
Onderzoek van het tandvlees parodontiumstatus
100%
T21
Grondig reinigen wortel door een tandarts, per element
100%
T22
Grondig reinigen wortel door een mondhygiënist, per element
100%
T31
Herbeoordeling met pocketstatus, na initiële tandvleesbehandeling
100%
T32
Herbeoordeling met parodontiumstatus, na initiële tandvleesbehandeling
100%
T33
Uitgebreid bespreken vervolgtraject na herbeoordeling
100%
T51
Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts
100%
T52
Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist
100%
T53
Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts
100%
T54
Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist
100%
T55
Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts
100%
T56
Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist
100%
T57*
Toepassing lokaal medicament
100%
T60
Evaluatie-onderzoek met pocketstatus
100%
T61
Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus
100%
T70
Flapoperatie tussen 2 elementen
100%
T71
Flapoperatie per sextant (één zesde deel)
100%
T72
Flapoperatie uitgebreid per sextant (één zesde deel)
100%
T73
Directe post-operatieve zorg, kort
100%
T74
Directe post-operatieve zorg, uitgebreid
100%
T75
Post-operatief evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus
100%
T76
Tuber- of retromolaarplastiek
100%
T80
Tandvleestransplantaat
100%
T81
Tuber- of retromolaarplastiek
100%
T82
Tandvleescorrectie per element
100%
T83
Tandvleescorrectie per sextant (één zesde deel)
100%
T84*
Aanbrengen regeneratiemateriaal als zelfstandige verrichting, per sextant (één zesde deel)
100%
T85*
Aanbrengen regeneratiemateriaal als niet zelfstandige verrichting, gelijktijdig met flapoperatie in hetzelfde sextant (één zesde deel), per element
100%
T86
Operatieve verwijdering van regeneratiemateriaal
100%
T87
Kroonverlenging, per element
100%
T88
Kroonverlenging, per sextant
100%
T89
Directe post-operatieve zorg, kort
100%
T90
Directe postoperatieve zorg, uitgebreid
100%
T91
Pocketregistratie
100%
T92
Parodontiumregistratie
100%
T93**
Bacteriologisch onderzoek ten behoeve van tandvleesbehandeling
100%
T94
Behandeling tandvleesabces
100%
(Draad)Spalk
100%
Tandvleesbehandelingen (parodontologie)
T95* V15
Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal
100%
V30
Sealen eerste element
100%
V35
Sealen ieder volgend element in dezelfde zitting
100%
V40
Het polijsten van amalgaamvullingen, bijwerken van oude composietvullingen, behandeling van gevoelige tandhalzen en applicatie medicament
100%
V50
Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje
100%
V70*
Parapulpaire stift
100%
V71
Eénvlaksvulling amalgaam
100%
V72
Tweevlaksvulling amalgaam
100%
V73
Drievlaksvulling amalgaam
100%
6
BR.6532.1115 Tandtabel
Vullingen
Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag Codes
Prestaties
AV-Den Haag/ AV-Ooievaar
V74
Meervlaksvulling amalgaam
100%
V80*
Wortelkanaalstift
100%
V81
Eénvlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer
100%
V82
Tweevlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer
100%
V83
Drievlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer
100%
V84
Meervlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer
100%
V85*
Elke volgende wortelkanaalstift in hetzelfde element
100%
V91
Eénvlaksvulling composiet
100%
V92
Tweevlaksvulling composiet
100%
V93
Drievlaksvulling composiet
100%
V94
Meervlaksvulling composiet
100%
Röntgenfoto’s (maken en beoordelen) X10
Kleine röntgenfoto
100%
X21
Kaakoverzichtsfoto
100%
X22
Kaakoverzichtsfoto t.b.v. implantologie in de tandeloze kaak
100%
X24
Schedelfoto
100%
X25
Maken meerdimensionale kaakfoto
100%
X26
Beoordelen meerdimensionale kaakfoto
100%
7
BR.6532.1115 Tandtabel
* Bij enkele behandelingen zoals kronen en protheses kunnen techniek- en materiaalkosten berekend worden. Berekende techniek- en materiaalkosten worden voor hetzelfde percentage vergoed als het percentage dat genoemd is bij de behandeling. ** Berekende laboratoriumkosten worden voor hetzelfde percentage vergoed als het percentage dat genoemd is bij de behandeling.
