Presentatie Verdiepingssessie inkoop Jeugd-AWBZ Jeugdzorg voor gemeenten Zorgkantoor Achmea & Zorgkantoor CZ Utrecht , 13 juni 2014
Inhoud Presentatie 1. 2. 3.
AWBZ – Zorginkoop Doelgroepen in beeld PGB
Inhoud deel 1: Zorginkoop AWBZ • • • • • • • • • • • • • • • •
AWBZ Kenmerken zorginkoop algemeen 1 Model voor zorginkoopbeleid CZ Inkoopproces in stappen CZ Inkoopproces en monitoring Achmea Inkoopbeleid maken Achmea Inkoopinstrumentarium CZ Tariefsopbouw CZ Passende middelen kiezen Achmea Offerte gunning Achmea Doelmatigheidsinstrumenten CZ Bewaken van continuïteit van zorg CZ Early warning systeem Relatiebeheer Wat is gelukt? Samenvatting inkoop
AWBZ • • •
Publieke verzekering Toegang tot de zorg wordt bepaald door het CIZ (Centraal Indicatie orgaan Zorg) of Bureau Jeugdzorg Regionale uitvoering door zorgkantoor ZIN en PGB
Kenmerken inkoop algemeen • • • • • •
Zorgkantoor koopt in namens alle verzekeraars In zorgkantoorregio vanuit concessiehouderschap Intramurale zorg, volledig pakket thuis, extramurale zorg, dagbesteding en vervoer Toegang via onafhankelijk indicatie orgaan NZa stelt prestaties en (maximum) tarieven vast AWBZ aanspraken in functies: persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding (inclusief dagbesteding) en verblijf
Kenmerken inkoop algemeen Achmea / Agis 10 regio’s • Rotterdam • Kennemerland • Zaanstreek waterland • Flevoland • Zwolle • Drenthe • Utrecht • ‘t Gooi • Amsterdam • Apeldoorn • Zutphen
CZ/ Delta Loyd en Ohra 6 zorgkantoorregio’s • Zuid-Limburg • Zuid-Oost-Brabant • West-Brabant • Zeeland • Zuid-Hollandse-Eilanden • Haaglanden
Kenmerken zorginkoop •
Zorgkantoor maakt afspraken over: o kwaliteit o prijs o doelmatigheid
•
Zorgkantoor verantwoordelijk voor: o Voldoende zorg van voldoende kwaliteit en voldoende keuzemogelijkheden voor cliënten o Schriftelijke professionele inkoopprocedure
Model voor zorginkoopbeleid
Het inkoopproces in stappen cz Fasen Evalueren
Stappen
• •
• Specificeren
Selecteren
Informatie vanuit wachtlijstbemiddeling, tijdige zorgverlening, knelpunten Andere wensen t.a.v. informatie (aanbod), verbetersuggesties
•
Evaluatiedocument, resultaten marktanalyses, omgevingsanalyse (beleidskader VWS), visiedocumenten CZ (sectoren) Resultaat: document met wensen en eisen die CZ aan inkoop stelt t.a.v. wettelijke vereisten, capaciteit en prijs
• • •
Selectie-instrument (eisen aan bestaande en nieuwe aanbieders) Objectief en transparant (landelijke geschiktheidseisen) Resultaat: inkoopdocument
Daarna:
9
Het inkoopproces in stappen cz Fasen Contracteren
Stappen
• •
Opstellen contracten: WMG overeenkomst deel door ZN en regionaal deel CZ consultatie; resultaat: aanbieden contract
•
Taak van de zorgaanbieders
Zorgverlenen
Bewaken
•
bewaken afspraken vanuit overeenkomst en inkoopdocument (d.m.v. overleg met zorgaanbieders, materiële controle, controle administratieve procedures)
10
Inkoopproces & monitoring Achmea Jaar t
Jaar t + 1
Jan
Juni
Aug
Sept
Nov
• Inkoopbeleid maken
Jan
• Opening digitale offerte
Aug
• Gunning bepalen
Sept
• Inkoopgesprekken
Nov
• Start afspraak gemaakt
Mrt (jaar t + 1)
11
• Monitoring afspraak & financiering
• Herschikking afspraak
• Tegenvoorstel herschikking zorgaanbieder
• Definitieve afspraak
• Nacalculatie jaar t
11
Inkoopbeleid maken (jan- mei) Stap 1: Beleid maken (WAT) door - Evalueren jaar t-1, - beleid en speerpunten bepalen, - betrekken stakeholders Stap 2: (HOE) Bepalen van daarbij passende - Gunningscriteria - Inkoopmodellen - Financiele beheersinstrumenten
12
Inkoopinstrumentarium CZ
Vaststellen van het zorginkoopinstrumentarium: – – – – –
1. 2. 3. 4. 5.
sturing via overeenkomst, selectieve inkoop; specifieke afspraken (epilepsietoeslag) prijs, volume ,en via doelmatigheid.
Voorbeeld tariefsopbouw CZ Tarief (%) t.o.v. max. NZa tarieven Persoonlijk verzorging
Begeleiding en Groep
Verpleging en
Reiskosten
Behandeling
behandelaar
Begeleiding
en vervoer
Individueel Maximum NZa tarief Korting € 330 miljoen VWS Generieke tariefskorting Bovengrens t.o.v. max. NZa
100%
100%
100%
100%
- 6%
- 6%
nvt
nvt
- 3,5 %
- 3,5%
- 3,5 %
nvt
90,5%
90,5%
96,5%
100%
tarief Kwaliteit
nvt
- Kwaliteitskader
(+) 0,75%
(+) 0,75%
(+) 0,75%
-Versterking eigen regie
(+) 0,25%
(+) 0,25%
(+) 0,25%
Innovatie (max)
(+) 1%
(+) 1%
(+) 1%
Basis t.o.v. max. NZa tarief
88,5%
88,5%
94,5%
100%
Onderaannemerschap
(-) 5,0%
(-) 5,0%
nvt
89,5%
100%
(-) 5,0%
(maximaal) Ondergrens t.o.v. max. NZa tarief
83,5%
83,5%
Stap 2: Passende middelen kiezen Achmea •
Tariefbepalende criteria = invullen inhoudelijke speerpunten
•
Budgetten / Reserveringen voor bepaalde doelen
•
In stukken opknippen: zorgsoorten en/of doelgroepen
•
Geschiktheidseisen
•
(Aanvullende) leveringsvoorwaarden
•
Relatiebeheer
15
Offerte gunning bestaande aanbieders Financieel kader per zorgaanbieder per kavel en regio bepalen: • P (prijs) = (tariefspercentage uit offerte) x maximum tarief per prestatie • Q (hoeveelheid) o Prijsmodel – geld volgt klant o Budgetmodel 100% van basis Q Basis Q: * Afspraak voorgaand jaar * Extrapolatie realisatie huidige jaar
16
Doelmatigheidsinstrumenten CZ
1. Prestatiemix (verhouding basis en extra) (beschikbaarheidsfunctie) 2. Declarabele zorgtijd (gem. voor alle cliënten niet meer inzetten dan minimum van de klasse (m.u.v. PTZ). definitieve vaststelling via nacalculatie
Bewaken van continuïteit van zorg • Early warning
•
• bij mogelijk faillissement
• •
Hoe?
• •
Monitor om mogelijke problemen in bestuurlijke en bedrijfsmatig functioneren van zorginstellingen op te sporen. Voorkomen van weglekken van AWBZ geld
Zorginkoop en zorgadvies brengen alternatieve mogelijkheden in kaart, om de continuïteit van zorg te borgen. Analyse maken van de (financiële) problemen en alternatieven bedenken Systematisch analyseren van financiële parameters van de organisatie, dit om tijdig situaties die risicovol zijn te signaleren CZ kijkt naar bedrijfseconomische kengetallen: solvabiliteit, liquiditeit, rentabiliteit en ziekteverzuim CZ maakt ook gebruik van accountantsverklaringen en rapportages materiële controles.
18
Early Warning System rapport Solvabiliteit 1 (eigen vermogen ÷ totaal vermogen) > 8% Solvabiliteit 2 (eigen vermogen ÷ vreemd vermogen) > 0,5 Winstgevendheid (Reserve aanvaardbare kosten ÷ Budget) > 2,5% Liquiditeit (vlottende activa ÷ kortlopend vreemd vermogen) > 0,8 Debt ratio (vreemd vermogen ÷ totaal vermogen) < 0,75 Interest coverage ratio (totaal resultaat ÷ betaalde rente) < 4 Rentabiliteit (resultaat ÷ totaal vermogen) 10 % van het budget bedraagt 100 % van het RAK bedraagt Groot bouwproject? Is het resultaat negatief bij een RAK < 4%? Is de instelling lid van het waarborgfonds? Is er sprake van een gefuseerde instelling? (na 1-1-2008) Levert de instelling normaliter zijn gegevens op tijd aan? Is er sprake van een nieuwe instelling? (na 1-1-2008) Is er sprake van "negatieve"uitkomsten materiële controle 2007/2008? Wijkt de accountantsverklaring af van de standaardverklaring? Wijken de huidige realisatiecijfers meer dan 5% af van de afspraak? Is het ziekteverzuim > 8%
9,7% 0,1 2,9% 0,4 0,7 -1,9 -2,7% € €
2.045.059 601.739 ja ja nee nee nee nee nee nee ja nee
19
Relatiebeheer • • •
1 inkoopgesprek, 1 beleidsoverleg per jaar Accountmanager, contactpersoon Respecteren rollen en verantwoordelijkheden
Monitoring • Declaratiegegevens per maand • Afzetten tegen raming en afgesproken productie op jaarbasis • Wachtlijstinformatie
20
Wat is gelukt? • • • • • •
Keuzemogelijkheden voor cliënten (regionaal) Geen wachtlijsten meer Doelmatig (binnen het AWBZ systeem), Binnen contracteerruimte blijven Ruimte voor professionals, kijken naar mogelijkheden Kwaliteitsslag, kwaliteitskader, doelrealisatie, cultuur van transparantie Kwaliteit en innovatie stimuleren
Wat kan beter? • Terugbrengen en voorkomen van ernstig probleemgedrag • Leven in de samenleving: inclusie, gewaardeerde rollen voor burgers met een beperking, weer samen naar school. • Cultuuromslag is nog niet af: werken vanuit individuele mogelijkheden van mensen met een beperking • Zorg op maat. AWBZ geleid door aanspraken vanuit onafhankelijke indicatiestelling enerzijds en prestaties die NZa vaststelt.
21
Resume Kenmerken huidige inkoop AWBZ 1. Inkoop van voldoende verantwoorde zorg die van goede kwaliteit is en doelmatig wordt verleend met de daarvoor beschikbare middelen: NZa stelt op aanwijzing VWS contracteerruimte vast, per regio. Inkoop op basis van onafhankelijke geïndiceerde zorg: vraag en aanbod goed op elkaar laten aansluiten in de regio 2. Toegang: onafhankelijk door CIZ. Zorgkantoor heeft geen invloed op indicatiestelling, toegang of instroom. 3. Arrangementen: Prestaties beschreven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA). 4. Contractering: op basis van P x Q. NZa stelt maximum P vast. Zorgkantoor bepaalt per regio het benodigde volume. 5. Ergo: onderhandelings- en beleidsruimte is beperkt door kaders AWBZ, NZA.
22
Deel 2: Doelgroepen en zorg
Doelgroepen en zorg in beeld • • • • • • • •
Doelgroepen AWBZ Producten Centrale thema’s in de GZ Trends in de Gehandicaptenzorg Risico’s voor kinderen met een handicap Risico’s hervormingen Wat betekenen hervormingen voor zorgaanbieders Kansen!
Doelgroepen Gehandicapten’’zorg’’ Indeling 1: • Volwassenen en ouderen • Kinderen, jeugd • 18-23 Indeling 2: - Kinderen met lichamelijke handicaps - Kinderen met zintuiglijke handicaps - Kinderen met een verstandelijke beperking : licht, middel, zwaar………… - Kinderen met ernstig meervoudige handicaps : EMG - Kinderen met verstandelijke handicaps in combinatie met gedragsproblematiek / stoornis / autisme
PERSONA’S 25
Producten Huidige meest voorkomende producten 1. 2.
3. 4. 5.
6.
Vroeghulp Ambulante begeleiding en persoonlijke verzorging: - thuis, - in het kinderdagverblijf, - of op school Behandeling en begeleiding groep in gespecialiseerde kinderdagcentra doordeweekse dagen Dagopvang in het weekend Logeren: - in gezinnen - in een logeerhuis - of bij een leefgroep in de instelling Crisisopvang 26
op
Centrale thema’s Centrale thema’s AWBZ Jeugdzorg: - Zorg - Compensatie, overname - Recht op zorg, aanspraken ‘’verzilveren’’ - Afspraken in zorgplan - Spreiding en concentratie, keuzemogelijkheden - Regionale inkoop (zorgkantoorregio’s) Centrale thema’s voor kinderen en gezinnen - LEREN & ONTWIKKELEN (Zie ook Universele rechten van het kind) - PERSPECTIEF EN DOELEN IN ZORGPLAN - ONDERSTEUNING staat ten dienste van kwaliteit van leven, hulp in en bij dagelijks leven ‘’in de buurt’’ Nieuw thema: MANTELZORG ONDERSTEUNEN, oa. door overnemen
27
Trends in de gehandicaptenzorg •
Aantallen mensen met een beperking neemt niet af, eerder licht toe. Oók kinderen!
•
Preventie van beperkingen is geen issue.
•
Voorkomen van gevolgen van handicaps en bijvoorbeeld opvoedproblemen is dat wel.
Als samenleving leren dealen met beperkingen en voorkomen dat beperkingen leiden tot handicaps en exclusie.
28
Risico’s voor kinderen met een handicap • •
• • • •
Typerend in de begeleiding/contact met mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking: overvragen en ondervragen Veel voorkomend bij kinderen met een verstandelijke beperking en bij kinderen met een combinatie van beperkingen: Een disharmonisch ontwikkelingsprofiel ( en dat kan je niet aan iemand zien) Grotere kans op psychiatrische problematiek Grotere kans op verstoorde hechting en dus opvoed- en opgroeiproblemen Grotere kans op seksueel misbruik Grotere kans op allerlei vormen van misbruik: seksueel, financieel, klusjes, wetsovertreding
29
Risico’s hervormingen 1.
Beheerscultuur, beheersreflexen van organisaties en ‘verantwoordelijken’, juist na een incident.
2. Goede ondersteuning is vaak juist niet zichtbaar. ‘’Niets is wat het lijkt’’. 3. Doelen van de burger, kwaliteit van leven uit het oog verliezen.
TIP: Creëer ruimte voor professionals voor individueel denken en werken vanuit elke individuele mens/kind/gezin. Voorbeeld van vernieuwing: PLUISJE. Zorg dat professionals gesterkt worden in maken van cultuuromslag: kind/burger in staat stellen om ‘’waarde’’ toe te voegen, er toe doen. Kind/burger is participant in zijn eigen leven én ondersteuning. Voorkom perceptie van kind/gezin als OBJECT van zorg.
30
Wat betekenen hervormingen omslag voor zorgaanbieders? •
Moeten meer mens- en buurtgericht gaan werken
•
Zorg en ondersteuning op maat gaan bieden, zowel extramuraal als intramuraal
•
Geïntegreerde extramurale zorg en ondersteuning aanbieden, dus meer samenwerking met eerstelijnsvoorziening en sociale domein
•
Voor een groot deel een nieuwe financier, de gemeente, in de WMO met ander spelregels
•
Raken door de extramuralisering van lichte ZZP’s een deel van de intramurale omzet kwijt en gaan hun vastgoed op alternatieve wijze gaan inzetten
•
Zorgaanbieders die intramurale zorg bieden zien de zorgzwaarte van hun cliënten toenemen 31
Deel 3: PGB Achmea
Inhoud • • • • • • • •
Zorg nodig, wat nu? Wat kan er worden ingekocht met PGB Waar op letten bij betalen zorgverleners? Huisbezoeken Bevindingen uit huisbezoeken Trekkingsrechten PGB Verwachtingen zorgkantoren over rol bewindvoerder Wat kunnen we en wat willen we?
Zorg nodig, wat nu? •
Indicatie
•
Kiezen tussen PGB en Zorg in natura
•
Aanvraagproces PGB o Aanvraag o Weigeringsgronden o Bewustkeuzegesprek
Wat kunnen cliënten nu inkopen met een PGB AWBZ • Persoonlijke verzorging, hulp bij dagelijkse persoonlijke verzorging zoals wassen en aankleden
• Verpleging; geven van injecties of verbinden van wonden • Begeleiding; budgethouder kan dagelijkse activiteiten niet zelfstandig of niet zonder toezicht uitvoeren of dagbesteding
• Kortdurend verblijf logeeropvang
35
Waar op letten bij betalen zorgverlener • Klopt de nota; aantal uren conform afspraak, zijn de uren / dagdelen die gedeclareerd worden ook daadwerkelijk geleverd • Tarief volgens afspraak • Alleen uren zorg gedeclareerd • BSN of KvK-nummer op nota
36
Huisbezoeken Administratieve controle en huisbezoek
•
Onderzoek van contracten met zorgverleners, nota’s, betalingen, geleverde zorg, opbouw tarief of maandloon, wonen / zorg gescheiden.
•
Het huisbezoek is om bevindingen te bespreken maar vooral ook om te kijken hoe het met de budgethouder gaat en welke hulp wij hem eventueel kunnen bieden.
37
Bevindingen uit huisbezoeken Divers: • In veel gevallen is de zorg prima geregeld • Maar helaas ook; o Te hoge of te lage indicatie o Te hoge tarieven o Geen, te weinig, kwalitatief slechte zorg o Oneigenlijk gebruik o Verwaarlozing, financiële uitbuiting, druk van familieleden of zorgverleners
Trekkingsrechten PGB • Overeenkomst uitgebreid met zorgbeschrijving per zorgverlener • Toekenning PGB en goedkeuring ovk (door SVB) en zorgbeschrijving (door zorgkantoor) • Indienen nota’s door budgethouder bij SVB • Aangeven dat er daadwerkelijk WLZ zorg is geleverd conform ovk en zorgbeschrijving • SVB betaalt nota rechtstreeks aan zorgverlener • Eind van het jaar afrekening op basis van ingediende nota’s • Achteraf controle door huisbezoeken en materiele controle 39
Verwachtingen zorgkantoren t.a.v. rol bewindvoerder •
Kritisch ten aanzien van keus voor het PGB
•
Kritisch ten aanzien van de keus van de zorgaanbieder
•
Controle nota’s conform afspraken zorgovereenkomst
•
Onafhankelijke opstelling richting zorgverlener
•
Eventueel zorgen sturen op het aanstellen van een mentor
40
Wat kunnen we en wat willen we Kunnen (en doen) • Afkeuren zorg en terugvorderen PGB • Beëindigen PGB en zorg in natura aanbieden • Eigen fraude onderzoek • Melden bij Inspectie Gezondheid Zorg of Inspectie SZW
Willen • Melden bij gemeenten, SHG, MEE, jeugdzorg • Mogelijkheden om PGB om te zetten naar zorg in natura ook als klant dit niet wil • Trekkingsrechten
Meer informatie… Voor meer informatie over het PGB en de wijze waarop de toestroom enigszins gereguleerd zou kunnen worden, werken de zorgkantoren o.a., met een zogenaamde Vergoedingenlijst, waaraan ook Per Saldo, de belangenvereniging van PGB-houders aan mee heeft gewerkt. De vergoedingenlijst PGB van 2013 is op alle websites van de verschillende zorgkantoren te vinden, maar die van 2014 in ieder geval ook hier: http://www.achmeazorgkantoor.nl/consumenten/pgb/zorginkopen Mogelijk kunnen gemeenten deze vergoedingenlijst ook gaan gebruiken of iets Vergelijkbaars ontwikkelen. Het werkt ook meteen als een soort voorlichtingsinstrument voor mensen die een PGB hebben of willen gaan gebruiken.
Vragen?
Achmea- informatie voor gemeenten • Blijf op de hoogte van het laatste nieuws: www.achmea.nl/gemeenten Blijf op de hoogte van het laatste nieuws, beleid en veel gestelde vragen. • Helpdesk:
[email protected] Vragen over de transities kun u stellen aan de helpdesk. Op werkdagen krijgt u binnen 24 uur een reactie van ons transitieteam. • Overleg op WMO regioniveau:
[email protected] In alle 18 WMO-regio’s uit onze kerngebieden zit Achmea aan tafel met gemeenten. • Overleg op Jeugd regioniveau:
[email protected] Met alle 17 Jeugdregio’s uit onze kerngebieden zijn afspraken gemaakt over de inzet van inkoopadviseurs van Achmea. • AWBZ Inkoopbeleid Informatie over het AWBZ- Inkoopbeleid, zoals overeenkomsten, vind u oa. op de website: http://www.achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop
CZ Zorgkantoor – informatie voor gemeenten
Voor meer informatie kunt u de volgende website raadplegen: http://zorgkantoor.cz.nl/zorgkantoor/gemeente
