Preïmplantatiegenetische screening op numerieke chromosoomafwijkingen bij embryo s van vrouwen van 35 jaar en ouder; de eerste resultaten in Nederland

Oorspronkelijke stukken

Preïmplantatiegenetische screening op numerieke chromosoomafwijkingen bij embryo’s van vrouwen van 35 jaar en ouder; de eerste resultaten in Nederland s.mastenbroek, c.engel, j.van echten-arends, b.sikkema-raddatz, a.g.van wassenaer, j.w.a.de vries, m.j.heineman, s.repping en f.van der veen* In Nederland vinden jaarlijks circa 14.000 behandelingen met in-vitrofertilisatie (IVF) of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) plaats, waaruit ruim 3000 kinderen geboren worden. Dientengevolge komt in Nederland 1 op de 55 kinderen na IVF of ICSI ter wereld (www.nvog.nl).1 2 De gemiddelde leeftijd van alle moeders bij de geboorte van hun eerste kind ligt in Nederland boven de 29 jaar; bijna 4 jaar hoger dan in de jaren zeventig van de vorige eeuw (www.nationaalkom pas.nl; www.cbs.nl).3 4 Een aanzienlijk deel van de IVFof ICSI-behandelingen (circa 35%) vindt dan ook plaats bij vrouwen van 35 jaar of ouder. Uit retrospectieve, ongepubliceerde data van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam blijkt dat vrouwen boven de 35 jaar per behandeling gemiddeld 15% kans op een doorgaande zwangerschap hebben in tegenstelling tot ongeveer 20% bij vrouwen jonger dan 35. Een mogelijke verklaring voor dit probleem zijn numerieke chromosoomafwijkingen die zijn gezien in de embryo’s van deze oudere vrouwen bij IVF of ICSI.5 Het percentage embryo’s met dergelijke afwijkingen neemt toe met de leeftijd van de vrouw. Boven de leeftijd van 35 jaar kan het percentage afwijkende embryo’s zelfs oplopen tot boven de 50%.6-9 Numerieke chromosoomafwijkingen kunnen leiden tot ontwikkelingsstilstand bij de eerste celdelingen, verhindering van implantatie, een vroege embryonale dood of een spontane miskraam. Bij de huidige IVF- of ICSI-technieken worden embryo’s geselecteerd voor plaatsing in de baarmoeder op basis van morfologie. Daarbij worden de embryo’s microscopisch op een aantal uiterlijke kenmerken beoordeeld, zoals het aantal cellen, de gelijkvormigheid van de cellen en de aanwezigheid van gefragmenteerde

*Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs; naar het oordeel van de redactie voldoen allen aan de criteria voor auteurschap. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde: hr.drs.S.Mastenbroek en mw.drs.C.Engel, medisch biologen; hr.dr.J.W.A.de Vries en hr.dr.S. Repping, embryologen; hr.prof.dr.F.van der Veen, gynaecoloog. Afd. Neonatologie: mw.dr.A.G.van Wassenaer, kinderarts. Academisch Ziekenhuis, Groningen. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: mw.dr.J.van Echten-Arends, embryoloog; hr.prof.dr.M.J.Heineman, gynaecoloog. Afd. Medische Genetica: mw.B.Sikkema-Raddatz, cytogeneticus. Correspondentieadres: hr.drs.S.Mastenbroek ([email protected]).

2486

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

Zie ook het artikel op bl. 2491. samenvatting Doel. Evalueren van de resultaten van preïmplantatiegenetische screening (PGS) op numerieke chromosoomafwijkingen bij embryo’s van vrouwen van 35 jaar en ouder. Opzet. Prospectief, descriptief. Methode. Vrouwen van 35 jaar of ouder ondergingen een standaard in-vitrofertilisatie(IVF)- of intracytoplasmatischesperma-injectie(ICSI)-behandeling met ovariële hyperstimulatie, waarna rijpe eicellen werden gepuncteerd en geïnsemineerd. Op de 3e dag na inseminatie werd bij de ontstane embryo’s 1 cel gebiopteerd. In deze cellen werden met behulp van fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH) chromosoomaantallen bepaald voor 5 (eerste 21 patiënten) of 8 chromosomen. Alleen embryo’s met een normale of onbekende FISH-uitslag werden in de baarmoeder geplaatst. Gegevens werden verzameld in een elektronische database. Resultaten. PGS werd toegepast bij 28 IVF- en 22 ICSIbehandelingen; de 50 vrouwen waren gemiddeld 38,5 jaar oud bij het begin van de behandeling. Er ontstonden 360 embryo’s; van de 288 gebiopteerde embryo’s bevatten 156 (54%) een afwijkend aantal chromosomen. Bij 45 vrouwen werden 1 of 2 embryo’s geplaatst. Dit leidde tot 8 doorgaande zwangerschappen (8/50; 16%). Er werden 9 kinderen geboren, die allen bij pediatrisch onderzoek op de leeftijd van 3 tot 10 maanden gezond werden bevonden. Bij 4 vrouwen werden geen embryo’s terruggeplaatst, omdat alle embryo’s chromosomaal afwijkend waren. Conclusie. PGS leidde bij de eerste 50 patiënten in Nederland tot een percentage doorgaande zwangerschap van 16% per vrouw. Alle kinderen vertoonden een normale groei en ontwikkeling.

cellen. Met deze methode kan niet worden voorkomen dat embryo’s met numerieke chromosoomafwijkingen in de baarmoeder geplaatst worden, omdat deze embryo’s tot aan het tijdstip van plaatsing in de baarmoeder er morfologisch goed uit kunnen zien. Preïmplantatiegenetische screening (PGS) is een techniek waarbij op de 3e dag na inseminatie, wanneer het embryo zich meestal in het 8-cellige stadium bevindt, 1 cel van het embryo gebiopteerd wordt. In deze cel worden chromosoomaantallen bepaald van een geselecteerd aantal chromosomen, waarna embryo’s worden geselecteerd voor plaatsing in de baarmoeder op basis van een juist chromosomenaantal in de gebiopteerde cel. De gedachte is dat met behulp van PGS betere zwanger-

schapscijfers te bewerkstelligen zijn bij IVF- of ICSIbehandelingen van vrouwen boven de 35 jaar.5 Na de eerste zwangerschappen in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw10 heeft de techniek zich in het buitenland steeds wijder verspreid.6 7 11-13 In dit artikel beschrijven wij de eerste ervaringen in Nederland met PGS op numerieke chromosoomafwijkingen bij vrouwen boven de 35 jaar die in aanmerking komen voor IVF of ICSI. methode In de periode 23 november 2001-15 november 2002 werden PGS-behandelingen uitgevoerd bij 44 vrouwen in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en bij 6 vrouwen in het Academisch Ziekenhuis Groningen die een IVF- of ICSI-behandeling ondergingen. Alle patiënten waren 35 jaar of ouder bij de start van de behandeling. Deze studie werd uitgevoerd met goedkeuring van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek en iedere patiënt stemde schriftelijk toe met deelname aan de studie. PGS. Patiënten in het Academisch Medisch Centrum ondergingen ovariële hyperstimulatie volgens het ‘lange protocol’, waarbij gebruikgemaakt werd van een ‘gonadotrophin-releasing hormone’(GnRH)-agonist, namelijk triptoreline (Ferring, Hoofddorp), en recombinant follikelstimulerend hormoon (FSH), namelijk follitropine (Serono, Den Haag). Toediening van de GnRHagonist startte in de folliculaire of de midluteale fase en toediening van recombinant-FSH startte als de FSHen luteïniserend-hormoon(LH)-waarden van de patiënt voldoende waren gedaald. In het Academisch Ziekenhuis Groningen ondergingen patiënten ovariële hyperstimulatie volgens een ‘flare-up’-schema: hierbij werden patiënten voorbehandeld met de orale anticonceptiepil en 5 dagen na de pilstop werd gestart met toediening van een GnRH-agonist (triptoreline) en recombinant-FSH, namelijk follitropine (Organon, Oss). Transvaginaal vond 36 uur na ovulatie-inductie met choriongonadotrofine 10.000 U (Organon, Oss) onder echoscopische geleiding de punctie van de eicellen plaats. Iedere eicel werd 4 uur na de punctie geïnsemineerd met 10.000 progressief beweeglijke spermatozoa (IVF) of geïnjecteerd met 1 spermatozoön (ICSI). Op de 3e dag na bevruchting werd met behulp van een laser (Zilos, Hamilton Thorne Research; Beverly, VS) een kleine opening in de zona pellucida gemaakt bij alle embryo’s met 4 of meer cellen. Met een biopsiepipet werd 1 cel door dit gat naar buiten gezogen (figuur). Vervolgens vond fixatie van de kern van deze cel op een objectglaasje plaats met behulp van polyoxy-ethyleen(20)sorbitanmonolauraat (Tween 20) (0,1% in 0,01N HCl) en methanol-azijnzuur, in een verhouding van 3:1. Een tweede cel werd gebiopteerd indien na fixatie van de eerste cel geen intacte kern met een voor ‘fluorescentie-in-situhybridisatie’(FISH)-analyse geschikte spreiding aanwezig was. Analyse van de kernen vond plaats door middel van FISH in 2 ronden. Op de dag van de biopsie werden de kernen onderzocht op de chromosomen 1, 16 en 17

Microscopisch beeld van biopsie van een embryo 3 dagen na bevruchting (vergroting: 250 maal).

(‘chromosome enumeration probes’, Vysis; Downers Grove, VS) en een dag later, de 4e dag na inseminatie, vond analyse plaats van chromosomen 13, 18, 21, X en Y (MultiVysion PGT, Vysis; Downers Grove, VS). Bij de eerste 21 patiënten was alleen onderzoek van de chromosomen 13, 18, 21, X en Y mogelijk, omdat de techniek toen minder ver ontwikkeld was. Embryo’s werden daarbij als volgt geclassificeerd: ‘normaal’ als 2 autosomen van ieder paar aanwezig waren samen met 2 geslachtschromosomen in de combinatie XX of XY; ‘afwijkend’ als een andere chromosomensamenstelling werd waargenomen; ‘onbekend’ als geen uitslag vastgesteld kon worden, bijvoorbeeld door afwezigheid van een geschikte kern na fixatie. Embryo’s met de classificatie ‘afwijkend’ werden niet in de baarmoeder geplaatst. Embryo’s met de uitslag ‘normaal’ kregen bij de selectie voor plaatsing in de baarmoeder de voorkeur boven embryo’s met de uitslag ‘onbekend’. Indien op basis van de FISH-uitslag méér dan 2 embryo’s voor plaatsing in de baarmoeder in aanmerking kwamen, werden de 2 morfologisch beste embryo’s geselecteerd. De overige embryo’s werden, mits van voldoende kwaliteit, ingevroren. De plaatsing in de baarmoeder vond plaats op de 4e dag na bevruchting. Zwangerschap werd vastgesteld door het meten van de serum-β-humaan-choriongonadotrofine(hCG)-concentratie op dag 12 en dag 18 na de punctie. Een klinische zwangerschap werd gedefinieerd als een intra-uteriene zwangerschap, waarbij een vruchtzak is gezien bij transvaginale echoscopie. Een doorgaande zwangerschap werd gedefinieerd als een vitale intra-uteriene zwangerschap met een amenorroeduur van 12 weken. Op de leeftijd van 3 tot 10 maanden werden de kinderen onderzocht door een kinderarts op aangeboren afwijkingen en groei- en ontwikkelingsstoornissen. Om te evalueren hoe PGS daadwerkelijk de selectie voor plaatsing in de baarmoeder beïnvloedde, werd bij iedere patiënt 72 uur na de punctie gekeken welke embryo’s op basis van morfologie geselecteerd zouden worden als standaard IVF of ICSI zou zijn toegepast. Per patiënt werden maximaal 2 embryo’s geselecteerd. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

2487

1. Karakteristieken van de eerste 50 vrouwen van wie de embryo’s werden onderzocht op numerieke chromosoomafwijkingen, 2001/’02, in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis in Groningen

TABEL

gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) IVF, n ICSI, n infertiliteitsduur in jaren (uitersten) indicatie, n tuba-afwijking ovulatiefactor endometriose cervixafwijking mannelijke factor e causa ignota gefaalde KID

38,5 (35,3-43,4) 28 22 2,7 (0,4-6,9) 14 3 0 1 18 11 3

IVF = in-vitrofertilisatie; ICSI = intracytoplasmatische sperma-injectie; KID = kunstmatige inseminatie met sperma van een donor.

Gegevensverzameling. De gegevens werden prospectief verzameld in een elektronische database. resultaten PGS werd toegepast bij 28 IVF- en 22 ICSI-behandelingen. De basiskarakteristieken van de patiënten staan samengevat in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de patiënt bij de start van de behandeling was 38,5 jaar. De gemiddelde infertiliteitsduur was 2,7 jaar. Bij 6 patiënten was de infertiliteitsduur minder dan 1 jaar; zij hadden secundaire infertiliteit na een eerdere succesvolle voortplantingsbehandeling. Bij de 50 behandelingen werden bij 288 embryo’s 1 of meerdere cellen weggenomen (gemiddeld 1,3 cel per embryo; tabel 2). Bij de FISH-analyse van de gebiopteerde cel werd bij 89 embryo’s (31%) een normaal aantal chromosomen waargenomen, 156 (54%) bevatten TABEL 2. Karakteristieken van de eerste 50 behandelingen met preimplantatiegenetische screening, waarbij embryo’s werden onderzocht op numerieke chromosoomafwijkingen, 2001/’02, in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis in Groningen

vrouwen die punctie ondergingen 50 gepuncteerde oöcyten 537 geïnsemineerde oöcyten 496 preëmbryo’s 360 vrouwen van wie embryo’s werden gebiopteerd 50 gebiopteerde embryo’s 288 FISH-uitslagen normaal 89 (31)* afwijkend 156 (54)* onbekend 43 (15)* vrouwen bij wie 1 of 2 embryo’s werden geplaatst 45 (90)† geplaatste embryo’s 74; 1,6 per plaatsing vrouwen met een positieve zwangerschapstest 11 (22)† vrouwen die klinisch zwanger werden 9 (18)† geïmplanteerde embryo’s 11 (15)‡ vrouwen met een doorgaande zwangerschap 8 (16)† geboren kinderen 9 FISH = fluorescentie-in-situhybridisatie. *Tussen haakjes het percentage per gebiopteerd embryo. †Tussen haakjes het percentage per vrouw die punctie onderging. ‡Tussen haakjes het percentage per geplaatst embryo.

2488

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

een afwijkende samenstelling en bij 43 embryo’s (15%) kon geen uitslag worden gegeven. Bij de eerste 21 patiënten werd gekeken naar 5 chromosomen en bij de overige 29 naar 8 chromosomen. Er waren geen verschillen in percentages normale, afwijkende en onbekende embryo’s tussen deze 2 groepen. Bij 45 patiënten werden 74 embryo’s in de baarmoeder geplaatst met een maximum van 2 embryo’s per patiënt (gemiddeld: 1,6 per patiënt). Bij 2 van deze patiënten werden embryo’s ingevroren. Bij 4 patiënten vond geen plaatsing van embryo’s in de baarmoeder plaats, omdat na FISH-analyse geen geschikte embryo’s beschikbaar waren. Eén plaatsing ging niet door vanwege privé-problemen van de patiënte. Er werden 11 patiënten zwanger. Bij 9 van hen werd een klinische zwangerschap geconstateerd. Bij de overige 2 werd bij de eerste transvaginale echo geen zwangerschapsring gevonden en bleek de serum-hCGconcentratie inmiddels onmeetbaar te zijn. Bij 7 van de 9 patiënten met een klinische zwangerschap was er 1 intra-uteriene graviditeit te zien en bij 2 patiënten was er een tweeling (implantatiegraad per geplaatst embryo: 15%; zie tabel 2). Eén eenlingzwangerschap eindigde in een spontane abortus bij 10 weken, 7 zwangerschappen leidden tot de geboorte van 1 kind en uit 1 zwangerschap werd een tweeling geboren. Er werden, allen aterm, 3 jongens en 6 meisjes geboren met een geboortegewicht van 2590 tot 4260 g. Bij geen van hen was de Apgar-score na 5 min lager dan 9. Eén moeder beschreef een wekedelenzwelling van de bovenkaak bij haar dochtertje in de eerste weken na de geboorte. Bij onderzoek op de leeftijd van 10 maanden was daarvan niets meer te zien. Bij een ander meisje werd een klein hemangioom, met een diameter van 0,3 cm, op de linker wang gezien. Er waren verder bij geen van de kinderen bijzonderheden bij anamnese en lichamelijk onderzoek. De groei van alle kinderen was goed, met lengtetoenamen overeenkomend met de verwachte lengte op grond van de lengte van beide ouders. Alle 9 kinderen hadden een normale mentale en motorische ontwikkeling. Er had 1 jongetje een lichte houdingsasymmetrie ten gevolge van een voorkeurshouding van het hoofd. Van de op basis van morfologie geselecteerde embryo’s, zoals plaatsgevonden zou hebben bij standaardIVF of -ICSI, werd 40% ook na PGS geselecteerd voor plaatsing (tabel 3). Bij 38% werd na PGS een ander embryo geselecteerd en in de baarmoeder geplaatst. In 22% van de gevallen werd na PGS het embryo niet geselecteerd en was er ook geen ander embryo beschikbaar. beschouwing Dit is de eerste groep patiënten in Nederland bij wie PGS op numerieke chromosoomafwijkingen werd toegepast. PGS verschilt van de aanverwante techniek preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD); de verschillen staan vermeld in tabel 4. PGD wordt in Nederland op dit moment alleen uitgevoerd in het Academisch Ziekenhuis Maastricht,14 terwijl PGS wordt uitgevoerd in Amsterdam, Groningen en Rotterdam.

3. Aantal embryo’s (%) dat werd geselecteerd op basis van preïmplantatiegenetische screening (PGS) ten opzichte van het aantal embryo’s dat geselecteerd zou worden op basis van morfologische kenmerken 72 uur na punctie van eicellen, zoals bij standaardin-vitrofertilisatie of standaard intracytoplasmatische sperma-injectie (n = 98 embryo’s) TABEL

geselecteerd na PGS niet geselecteerd na PGS selectie van een ander embryo geen ander embryo beschikbaar

39 (40) 59 (60) 37 (38) 22 (22)

De indicatie voor PGS in ons onderzoek was een verhoogde maternale leeftijd. In andere centra in de wereld wordt PGS ook toegepast bij herhaald implantatiefalen en bij herhaalde miskramen. Over de effectiviteit van PGS bij deze indicaties is weinig bekend. Na herhaald implantatiefalen en na herhaalde miskramen lijkt PGS in de beperkt aanwezige, vergelijkende, niet-gerandomiseerde studies15-19 niet te leiden tot een betere implantatie of een betere kans op zwangerschap. Voorts is de kans op spontane zwangerschap na herhaalde miskramen zó groot,20-22 dat herhaalde miskramen op zich geen reden zijn om iemand IVF of ICSI met PGS aan te bieden. Bij een verhoogde maternale leeftijd is er wel een verhoging van de implantatiegraad na PGS bij vrouwen boven de 35 jaar, volgens eerder gepubliceerd vergelijkend, niet-gerandomiseerd onderzoek, maar er lijkt geen duidelijke toename zichtbaar van het percentage doorgaande zwangerschappen.7 16 23 24 Echter, vanwege de verbeterde implantatiecijfers wordt PGS op basis van een verhoogde maternale leeftijd wereldwijd steeds meer toegepast en in sommige centra wordt deze behandeling al standaard aangeboden aan ‘oudere’ vrouwen.25 De PGS-techniek kent twee beperkingen. Ten eerste is het niet mogelijk om alle chromosomen te bekijken bij de analyse vanwege de beperking in het beschikbare aantal fluorochromen en vanwege de beperkte hoeveelheid beschikbare tijd voor analyse van de gebiopteerde blastomeer. Wij keken naar de ploïdiestatus van de eerdergenoemde 8 chromosomen, omdat bekend is dat deze relatief vaak betrokken zijn bij numerieke afwijkingen in abortusmateriaal bij spontane miskramen en in preïmplantatie-embryo’s.26 Er zal van andere technieTABEL

ken, zoals vergelijkende genomische hybridisatie27 28 of microarrays29 gebruik moeten worden gemaakt om dit in de toekomst wél mogelijk te maken. Het is echter nog onduidelijk of de analyse van meer chromosomen ook daadwerkelijk leidt tot een andere embryoselectie.27 28 30 Ten tweede kan slechts naar 1 of 2 cellen worden gekeken. Mogelijk zijn deze cellen niet representatief voor de rest van het embryo. Het is namelijk bekend dat de cellen van een preïmplantatie-embryo in hun chromosomale samenstelling kunnen verschillen en dat dit kan leiden tot een onjuiste uitslag bij PGS.31 Daarom kan PGS op dit moment dan ook niet gezien worden als vervanging van prenatale diagnostiek. Hoe groot de invloed is van dit fenomeen, ook wel ‘mozaïcisme’ genoemd, op de effectiviteit van PGS, is vooralsnog onduidelijk. De resultaten van deze eerste patiëntengroep laten zien dat PGS een operationele techniek is in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis Groningen. Er werden 50 PGSbehandelingen uitgevoerd, waaruit 9 gezonde kinderen werden geboren. Een groot deel van de gebiopteerde cellen (54%) bevatte een afwijkend aantal chromosomen. Dit komt overeen met eerdere waarnemingen.6-8 Na PGS werden in 60% van de gevallen andere embryo’s geplaatst dan op basis van morfologisch onderzoek gebeurd zou zijn. Het percentage onbekende embryo’s lijkt in deze eerste groep iets hoger in vergelijking met data van andere centra.6 Dit lijkt het gevolg van een leercurve. Na de eerste 10 patiënten was nog van slechts 10% van de embyro’s onbekend of er een numerieke chromosoomafwijking was, zoals ook in andere centra is gevonden. Onze patiëntengroep verschaft te weinig gegevens om iets te kunnen zeggen over de effectiviteit van PGS. Zoals gezegd, geeft eerder vergelijkend, niet-gerandomiseerd onderzoek ook geen uitsluitsel over de behaalde effectiviteitswinst na PGS.7 15-24 Daarnaast is niet duidelijk of de extra kosten van deze arbeidsintensieve toevoeging aan de IVF- of ICSI-procedure opwegen tegen de baten. Toch wordt PGS wereldwijd steeds vaker toegepast. Mede daarom is een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek van start gegaan naar de (kosten)effectiviteit van PGS in het Academisch Medisch Centrum en het Academisch Ziekenhuis Groningen en de respectievelijke IVF-transportklinieken in het Onze Lieve

4. Verschillen tussen preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD) en preïmplantatiegenetische screening (PGS)*

bedoeld voor toegepast bij gericht op

PGD

PGS

het voorkómen van genetische afwijkingen bij kinderen van erfelijk belaste ouders koppels die spontaan zwanger kunnen worden, maar drager zijn van een genetische afwijking een specifieke genetische afwijking†

het verhogen van de zwangerschapskans bij IVF of ICSI koppels die onvruchtbaar zijn, en die anamnestisch geen drager zijn van een genetische afwijking ploïdiestatus van enkele chromosomen

IVF = in-vitrofertilisatie; ICSI = intracytoplasmatische sperma-injectie. *Bij beide technieken vindt na IVF of ICSI selectie van embryo’s plaats door analyse van gebiopteerde blastomeren van de beschikbare preïmplantatie-embryo’s. †Uitzondering hierop vormt PGD bij sommige X-gebonden afwijkingen, waarbij fluorescentie-in-situhybridisatie wordt toegepast om de geslachtschromosomen te bekijken om vervolgens alleen embryo’s met 2 X-chromosomen in de baarmoeder te plaatsen. Ook in deze gevallen wordt echter steeds meer onderzoek gedaan op DNA-niveau, nu van steeds meer X-gebonden afwijkingen de genetische achtergrond bekend wordt.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

2489

Vrouwe Gasthuis te Amsterdam en het Medisch Centrum Leeuwarden. Ook in deze studie is een pediatrisch en ontwikkelingsonderzoek van alle kinderen gepland. De eerste resultaten van dit onderzoek worden eind 2006 verwacht.

10

11

12

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 13

abstract Preimplantation genetic screening for numerical chromosomal abnormalities in embryos from women of 35 years of age and older; first results in the Netherlands Objective. To assess the results of preimplantation genetic screening (PGS) for numerical chromosomal abnormalities in embryos from women of 35 years of age and older. Design. Prospective, descriptive. Method. Women who were at least 35 years received standard IVF/ICSI treatment including ovarian hyperstimulation, after which matured oocytes were recovered and inseminated. Three days after insemination, one cell was biopsied from each of the available embryos. In these cells, the copy number of 5 (first 21 patients) or 8 chromosomes was determined using fluorescence in situ hybridisation (FISH). Only embryos with a normal or unknown FISH result were implanted in the uterus. Data were collected in an electronic database. Results. PGS was done for 28 IVF- and 22 ICSI-treatments; the average age of the 50 women at the beginning of treatment was 38,5 years. There were 360 embryos generated; of the 288 biopsied embryos 156 (54%) contained an abnormal number of chromosomes. In 45 women, 1 or 2 embryos were transferred. This resulted in 8 ongoing pregnancies (8/50; 16%) and the birth of 9 children, all of whom were found to be healthy on a paediatric examination at 3 to 10 months of age. In 4 cases there was no embryo transfer because all the embryos were chromosomally abnormal. Conclusion. In the first 50 patients in the Netherlands, PGS resulted in an ongoing pregnancy rate of 16% per woman. All children showed normal growth and development.

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 25

1

2 3

4

5 6

7

8

9

literatuur Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, Braat DDM, Dop PA van, Jansen CAM, et al. Resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, 1996-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2358-63. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). IVF-resultaten. Utrecht: NVOG; 2003. Beets GCN, Poppel FWA van. Wat waren de belangrijkste ontwikkelingen in het verleden? Nationaal Kompas Volksgezondheid. Versie 2.4, 18 september 2003. Bilthoven: RIVM; 2003. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Nederland langs de Europese meetlat – Technische toelichting: vruchtbaarheid. Voorburg: CBS; 2003. Munne S, Cohen J. Preimplantation diagnosis in older patients – but of course! Hum Reprod 1997;12:413-4. ESHRE PGD Consortium Steering Committee. ESHRE Preimplantation Genetic Diagnosis Consortium: data collection III (May 2001). Hum Reprod 2002;17:233-46. Gianaroli L, Magli MC, Fiorentino F, Baldi M, Ferraretti AP. Clinical value of preimplantation genetic diagnosis. Placenta 2003; 24 Suppl 2:S77-83. Marquez C, Sandalinas M, Bahce M, Alikani M, Munne S. Chromosome abnormalities in 1255 cleavage-stage human embryos. Reprod Biomed Online 2000;1:17-26. Wilton L. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in early human embryos: a review. Prenat Diagn 2002;22: 512-8.

2490

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

26

27

28

29

30

31

Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 1990;344:768-70. Kahraman S, Bahce M, Samli H, Imirzalioglu N, Yakisn K, Cengiz G, et al. Healthy births and ongoing pregnancies obtained by preimplantation genetic diagnosis in patients with advanced maternal age and recurrent implantation failure. Hum Reprod 2000;15:2003-7. Munne S, Magli C, Cohen J, Morton P, Sadowy S, Gianaroli L, et al. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos. Hum Reprod 1999;14:2191-9. Verlinsky Y, Cieslak J, Ivakhnenko V, Lifchez A, Strom C, Kuliev A. Birth of healthy children after preimplantation diagnosis of common aneuploidies by polar body fluorescent in situ hybridization analysis. Preimplantation Genetics Group. Fertil Steril 1996;66:126-9. Die-Smulders CEM de, Geraedts JPM, Dreesen JCFM, Coonen E, Land JA. Genetische diagnostiek bij IVF-embryo’s: eerste ervaringen met ‘preïmplantatiegenetische diagnostiek’ in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2441-4. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Munne S. Preimplantation diagnosis for aneuploidies in patients undergoing in vitro fertilization with a poor prognosis: identification of the categories for which it should be proposed. Fertil Steril 1999;72:837-44. Munne S, Sandalinas M, Escudero T, Velilla E, Walmsley R, Sadowy S, et al. Improved implantation after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod Biomed Online 2003;7:91-7. Pehlivan T, Rubio C, Rodrigo L, Romero J, Remohi J, Simon C, et al. Impact of preimplantation genetic diagnosis on IVF outcome in implantation failure patients. Reprod Biomed Online 2003;6:232-7. Pellicer A, Rubio C, Vidal F, Minguez Y, Gimenez C, Egozcue J, et al. In vitro fertilization plus preimplantation genetic diagnosis in patients with recurrent miscarriage. Fertil Steril 1999;71:1033-9. Rubio C, Simon C, Vidal F, Rodrigo L, Pehlivan T, Remohi J, et al. Chromosomal abnormalities and embryo development in recurrent miscarriage couples. Hum Reprod 2003;18:182-8. Brigham SA, Conlon C, Farquharson RG. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod 1999;14:2868-71. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 1997;12: 387-9. Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol 1984;148:140-6. Egozcue J, Santalo J, Gimenez C, Durban M, Benet J, Navarro J, et al. Preimplantation genetic screening and human implantation. J Reprod Immunol 2002;55:65-72. Munne S. Preimplantation genetic diagnosis and human implantation – a review. Placenta 2003;24 Suppl B:S70-6. Kuliev A, Verlinsky Y. The role of preimplantation genetic diagnosis in women of advanced reproductive age. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:233-8. Bahce M, Cohen J, Munne S. Preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy: were we looking at the wrong chromosomes? J Assist Reprod Genet 1999;16:176-81. Wilton L, Voullaire L, Sargeant P, Williamson R, McBain J. Preimplantation aneuploidy screening using comparative genomic hybridization or fluorescence in situ hybridization of embryos from patients with recurrent implantation failure. Fertil Steril 2003;80: 860-8. Munne S, Wells D. Questions concerning the suitability of comparative genomic hybridization for preimplantation genetic diagnosis. Fertil Steril 2003;80:871-2. Weier H, Munne S, Lersch RA, Hsieh H, Smida J, Chen X, et al. Towards a full karyotype screening of interphase cells: ‘FISH and chip’ technology. Mol Cell Endocrinol 2001;183 Suppl 1:S41-5. Abdelhadi I, Colls P, Sandalinas M, Escudero T, Munne S. Preimplantation genetic diagnosis of numerical abnormalities for 13 chromosomes. Reprod Biomed Online 2003;6:226-31. Baart EB, Opstal D van, Los FJ, Fauser BC, Martini E. Fluorescence in situ hybridization analysis of two blastomeres from day 3 frozenthawed embryos followed by analysis of the remaining embryo on day 5. Hum Reprod 2004;19:685-93. Aanvaard op 23 september 2004