Resultaten van 10 jaar preïmplantatiegenetische diagnostiek in Nederland

Oorspronkelijke stukken

Resultaten van 10 jaar preïmplantatiegenetische diagnostiek in Nederland c.e.m.de die-smulders, j.a.land, j.c.f.m.dreesen, e.coonen, j.l.h.evers en j.p.m.geraedts* Preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD) werd ruim 10 jaar geleden geïntroduceerd als alternatief voor prenatale diagnostiek voor paren met een hoog risico op nageslacht met een ernstige erfelijke aandoening.1 PGD is een methode waarbij enkele dagen na de bevruchting genetisch onderzoek wordt verricht van 1 of 2 cellen, die gebiopteerd zijn van een 4-10-cellig embryo, dat totstandgekomen is via in-vitrofertilisatie (IVF). Alleen embryo’s die niet zijn aangedaan met de onderzochte aandoening worden in utero geplaatst.2 In 1998 publiceerden wij in dit tijdschrift de eerste resultaten van PGD in Nederland.3 Wij rapporteren hier de gegevens en de resultaten van de PGD-behandelingen bij de patiënten die in de periode 1993/’03 werden verwezen naar het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), de enige kliniek in Nederland waar PGD is toegestaan.4 patiënten en methode Patiënten. Patiënten worden in de regel verwezen voor PGD door een van de 8 klinisch-genetische centra, door een gynaecoloog of door hun huisarts. Voorwaarden voor PGD zijn dat de genetische diagnose in de familie zeker is, dat er een hoog risico is op een ernstige aandoening en dat PGD voor de betreffende aandoening in principe technisch mogelijk is of ontwikkeld kan worden.4-6 Bij paren die kiezen voor PGD is veelal aanvullend chromosomaal onderzoek of DNA-onderzoek nodig, dat 3-12 maanden duurt, afhankelijk van het feit of er nieuwe onderzoeksmethoden moeten worden getest. Tevens wordt nagegaan of de vrouw, indien zij een autosomaal dominante aandoening heeft of indien zij draagster is van een aan het X-chromosoom gebonden aandoening, symptomen toont die kunnen interfereren met de IVF-behandeling en een verhoogd risico op complicaties geven. Ovariële hyperstimulatie in het kader van PGD is hetzelfde als bij reguliere IVF. Echter, tot follikelpunctie werd bij PGD pas overgegaan bij een minimum van 8 follikels van voldoende afmetingen, terwijl dit aantal voor de reguliere IVF in het AZM 3 was. Op de derde

*Namens de werkgroep Preïmplantatiegenetische Diagnostiek AZM, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld. Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Afd. Klinische Genetica: mw.dr.C.E.M.de Die-Smulders, klinisch geneticus; hr.J.C.F.M.Dreesen, analist; mw.dr.E.Coonen, klinisch embryoloog; hr.prof.dr.J.P.M.Geraedts, antropogeneticus. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: mw.dr.J.A.Land en hr.prof.dr.J.L.H. Evers, gynaecologen. Correspondentieadres: mw.dr.C.E.M.de Die-Smulders ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 2486. samenvatting Doel. Rapporteren van de gegevens van de paren die wegens een duidelijk verhoogd risico op nakomelingen met een ernstige genetische aandoening voor preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD) werden verwezen en behandeld. Opzet. Beschrijvend, prospectief. Methode. Gegevens werden verzameld van de paren bij wie PGD was verricht in 1993/’03 in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Aan een embryo dat totstandgekomen was via in-vitrofertilisatie (IVF) werd enkele dagen na de bevruchting genetisch onderzoek verricht. Vervolgens werden 1 of 2 nietaangedane embryo’s in utero geplaatst. Fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH) werd toegepast voor geslachtsbepaling bij een verhoogd risico op een jongen met een aan het X-chromosoom gebonden erfelijke aandoening, en voor de detectie van structurele chromosoomafwijkingen. PCR werd gebruikt voor de mutatiedetectie en/of markeranalyse van monogene aandoeningen. Resultaten. Er werden 691 paren verwezen voor PGD. De meest voorkomende indicaties waren de geslachtsgebonden aandoeningen (30%), met name het fragiele-X-syndroom, Duchenne- of Becker-spierdystrofie en hemofilie A of B; verder autosomaal dominante aandoeningen (26%), vooral de ziekte van Huntington en myotone dystrofie, en structurele chromosoomafwijkingen (24%). Er ondergingen 120 vrouwen 260 PGD-behandelingscycli. In 158 cycli was een embryotransfer mogelijk, resulterend in 45 doorgaande zwangerschappen. Dit is een zwangerschapscijfer van 17% per gestarte cyclus en 28% per cyclus met embryotransfer. Er werden tot en met december 2003 29 eenlingen, 8 tweelingen en 1 drieling geboren. Er waren geen misdiagnosen en geen van de kinderen had aangeboren afwijkingen. Conclusie. PGD was betrouwbaar en succesvol toegepast met zwangerschapscijfers die overeenkomen met die bij IVF en intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Bij de preconceptionele counseling van paren met een verhoogd genetisch risico dient PGD als alternatief genoemd te worden, met name bij aandoeningen waarvoor de methode routinematig toegepast kan worden, zoals de ziekte van Huntington, myotone dystrofie, cystische fibrose, spinale spieratrofie, het fragieleX-syndroom, en bij structurele chromosoomafwijkingen.

dag na de fertilisatie worden 1 of 2 blastomeren verwijderd. Bij diagnostiek met de fluorescentie-in-situhybridisatie(FISH)-methode wordt IVF toegepast; FISH wordt gebruikt voor geslachtsgebonden recessief erfelijke aandoeningen waarvan het specifieke gendefect niet bekend is of waarbij er sprake is van een (te) grote verscheidenheid aan mutaties, en bij de diagnostiek van structurele chromosoomafwijkingen.7 Bij de polymerasekettingreactie (PCR) wordt altijd intracytoplasmatiNed Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

2491

sche sperma-injectie (ICSI) toegepast, om contaminatie van het diagnostisch monster met zaadcellen uit de zona pellucida bij de fertilisatie te voorkomen; PCR wordt gebruikt voor de mutatiedetectie en/of markeranalyse van monogene aandoeningen, zoals cystische fibrose (CF), spinale musculaire atrofie (SMA) en een aantal trinucleotiderepeatziekten (fragiele-X-syndroom, myotone dystrofie, ziekte van Huntington en spinocerebellaire ataxie type 3 (SCA3)).8-11 6 tot 30 uur na de embryobiopsie vindt de transfer van 1 of 2 niet-aangedane embryo(’s) plaats. Prenatale diagnostiek ter confirmatie van de PGD-uitslag wordt altijd aangeboden. Methode. De gegevens van de patiënten die in de periode 1993/’03 voor PGD-behandeling werden verwezen naar het AZM, werden prospectief verzameld. resultaten Verwijzingen. Er werden 691 paren verwezen voor PGD (tabel 1). Het aantal verwijzingen was 30 in 1994 en stabiliseerde zich de laatste jaren tot circa 100 per jaar. De meest voorkomende indicatie voor verwijzing was een verhoogd risico op een geslachtsgebonden aandoening (30%); het ging daarbij vooral om het fragiele-Xsyndroom (n = 70), Duchenne- of Becker-spierdystrofie (n = 38) en hemofilie A of B (n = 26). In de groep van autosomaal dominante aandoeningen (26%) waren de meest voorkomende indicaties de ziekte van Huntington (n = 60) en myotone dystrofie (n = 58); in de groep van autosomaal recessieve aandoeningen (18%) waren dit CF (n = 63) en SMA (n = 34) en in de groep van chromosomale afwijkingen (24%) een reciproke translocatie bij een van beide partners (n = 102). Er vroegen 2 paren om PGD in verband met een verhoogd risico op een kind met een mitochondriële aandoening. Er startten 120 paren (17%) daadwerkelijk met PGD. Van de 691 paren zagen 306 (44%) af van PGD na ontvangst van de schriftelijke informatie of na het intake1. Aandoeningen naar erfmodus als indicatie voor preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD) bij 691 paren* in de periode 1993/’03; aangegeven zijn aantallen (%) indicaties

TABEL

autosomaal dominante aandoeningen autosomaal recessieve aandoeningen geslachtsgebonden aandoeningen structurele chromosoomafwijkingen mitochondriële aandoeningen andere

180†(26) 128‡(18) 210 (30) 165 (24) 2 (
1) 10‡(2)

totaal

695 (100)

*Er hadden 4 paren 2 indicaties die beide apart werden meegeteld; 2 maal waren man en vrouw beiden drager van een translocatie, 1 paar had een verhoogd risico op een kind met cystische fibrose en op een met het fragiele-X-syndroom, en 1 paar had een verhoogd risico op een kind met cystische fibrose en op een met het downsyndroom. †Er was 5 maal mutatieonderzoek gevraagd waarbij het embyro wordt onderzocht en niet de ouder die 50% risico op de betreffende aandoening heeft: 4 maal bij de ziekte van Huntington en 1 maal bij erfelijke preseniele dementie. ‡Er was 5 maal PGD gevraagd met HLA-typering: 3 maal bij Fanconianemie, 1 maal bij β-thalassemie en 1 maal bij een eerder kind met chronische myeloïde leukemie.

2492

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

gesprek; voor 132 (19%) was PGD technisch niet mogelijk en 63 (9%) paren bleken niet geschikt te zijn voor IVF. Voor 42 (6%) werd de indicatie niet akkoord bevonden. Van de 691 aangemelde vrouwen werden er 28 (4%) op natuurlijke wijze zwanger voordat zij daadwerkelijk startten met PGD. Behandelde paren. In totaal werden er bij 120 paren 260 PGD-cycli gestart (tabel 2). Er hadden 15 paren naast een genetisch probleem ook een verminderde vruchtbaarheid. Vóór de follikelpunctie werden 66 (25%) cycli afgebroken. Een follikelpunctie vond plaats in 194, een embryobiopsie in 189 en een embryotransfer in 158 van de gestarte cycli. In 40 cycli werd 1 embryo in de baarmoeder geplaatst, in 111 cycli 2 embryo’s en in 7 cycli (alle vóór 2000) 3 embryo’s. In 11 gevallen resteerden na transfer van gezonde embryo’s nog embryo’s van voldoende kwaliteit voor cryopreservatie. Er werden 5 transfers van ontdooide embryo’s uitgevoerd, die niet resulteerden in een zwangerschap. Er vond geen transfer plaats in 31 cycli: in 29 gevallen omdat er na analyse alleen aangedane embryo’s waren en 2 maal werden de embryo’s vóór de biopsie ingevroren wegens overstimulatie respectievelijk onvoldoende endometriumopbouw. Embryo’s werden bij voorkeur vóór biopsie ingevroren, omdat de overlevingskansen van gebiopteerde en ingevroren embryo’s gering waren. Er werden 1333 embryo’s onderzocht: 654 (49%) met PCR en 679 (51%) met FISH (tabel 3). Bij 11% van de embryo’s was het onderzoeksresultaat niet goed interpreteerbaar of kon geen (eenduidig) resultaat worden verkregen. Dit kwam in de PCR-groep vaker voor dan in de FISH-groep (15 versus 6%). Bij de indicatie ‘structurele chromosomale afwijking’ was 72% (163/226) van de embryo’s aangedaan. Zwangerschappen. Er was 51 maal een positieve zwangerschapstest, bij 44 vrouwen; 6 maal (12%) trad een miskraam op. Er waren 45 doorgaande zwangerschappen, dat is 17% per gestarte cyclus en 28% per cyclus met embryotransfer; daarvan waren 9 tweelingzwangerschappen (alle diamniotisch dichoriaal) en 2 drielingzwangerschappen, beide na transfer van 2 embryo’s (beide waren een monochoriale, diamnotische, dus monozygote tweeling en een eenling) (zie tabel 2). In december 2003 waren 38 vrouwen inmiddels bevallen en 7 zwangerschappen waren nog gaande. Er waren 48 kinderen geboren: 29 eenlingen, 8 tweelingen en 1 drieling, 9 jongens en 39 meisjes. Bij geen van de geboren kinderen waren post partum aangeboren afwijkingen geconstateerd. In één zwangerschap overleed het kind intra-uterien bij 37 weken; er waren geen uitwendige afwijkingen geconstateerd en er was geen oorzaak voor de intra-uteriene sterfte vastgesteld. De PGD-diagnose werd postnataal bevestigd: de jongen was drager van dezelfde gebalanceerde translocatie als zijn moeder. In de doorgaande drielingzwangerschap overleed 1 van de 2 kinderen van de monochoriale tweeling bij een amenorroeduur van 32 weken in utero, waarna alsnog een gezonde dochter en een gezonde zoon waren geboren. Bij obductie van het intra-uterien overleden meisje waren geen afwijkingen gevonden.

TABEL 2. Aantal patiënten die waren gestart met preïmplantatiegenetische diagnostiek (PGD), gestarte cycli, follikelpuncties, embryotransfers, zwangerschappen en geboren kinderen; 1993/’03

diagnostische methode en aandoening

patiënten

gestarte cycli

follikelpuncties

embryotransfers

doorgaande zwangerschappen

kinderen

meerlingen

11

2 tweelingen

percentage per gestarte cyclus PCR-methode autosomaal dominante aandoeningen ziekte van Huntington 20* myotone dystrofie 8 spinocerebellaire ataxie 4 type 3 tubereuze sclerose type 1 1 polyposis coli 1

embryotransfer

46 20 5

32 14 5

28 13 5

10 0 2

2 1

2 1

1 0

0 0

74

54

47

12

autosomaal recessieve aandoeningen cystische fibrose 17 spinale spieratrofie 7 Fanconi-anemie 1 tyrosinehydroxylase1 deficiëntie

45 8 1 1

34 7 1 0

33 6 1 0

5† 2 1 0

totaal

55

42

40

8

9

8

3

1

33‡

77

57

47

17

22

36

21

22§

45

33

21

7

16

33

6

260

194

158

45

17

28

48

totaal

34

26

geslachtsgebonden aandoeningen fragiele-X-syndroom 5 FISH-methode geslachtsgebonden aandoeningen structurele chromosoomafwijkingen totaal

120

2

16

15

26 1 3 1

1 tweeling

3

1 drieling

20

5 tweelingen

8 tweelingen, 1 drieling

PCR = polymerasekettingreactie; FISH = fluorescentie-in-situhybridisatie. *2 patiënten waren voor een 2e maal met PGD gestart na een gezond PGD-kind. †Bij echografie was er 1 drieling bestaande uit een monochoriale tweeling en een aparte vruchtzak; er vond reductie plaats tot een eenling. ‡1 patiënt was voor een 2e maal met PGD gestart na een miskraam; 3 patiënten waren voor de 2e maal met PGD gestart na een gezond PGD-kind. §1 patiënt was voor een 2e maal met PGD gestart na een gezond PGD-kind.

Er kozen 4 paren voor een vruchtwateronderzoek ter confirmatie van de PGD-diagnose en/of chromosomaal onderzoek in verband met een verhoogde leeftijd van de moeder. De uitslagen van de prenatale onderzoeken waren alle normaal. Postnatale bevestiging van de PGD-diagnose vond 3 maal plaats. Er waren tot nu toe geen misdiagnosen, en bij alle PGD-behandelingen voor X-gebonden aandoeningen waren meisjes geboren. beschouwing PGD is de afgelopen jaren succesvol en betrouwbaar toegepast in het AZM. De verdeling van de verwijzingen over de verschillende indicatiecategorieën komt globaal overeen met die in buitenlandse centra.12 13 Er is de laatste jaren vooral een toenemende vraag naar PGD van paren van wie een van beiden drager is van een structurele chromosomale afwijking, meestal van een translocatie, en die een (sterk) verhoogde kans hebben op miskramen, op een doorgaande zwangerschap van

een afwijkende vrucht en/of op oligospermie, wat op zich al een indicatie voor ICSI vormt.14 Van de 58 paren die verwezen werden wegens myotone dystrofie was de vrouw in 60% van de gevallen aangedaan en de man in 40%. Vrouwen met myotone dystrofie worden sinds 1997 niet meer toegelaten tot het PGD-programma in Maastricht. De achtergrond is dat zij mogelijk een verhoogd risico hebben op problemen (met name hartritmestoornissen) bij de follikelpunctie.15 Er werd 5 maal een ‘niet-onthullend’ onderzoek (‘non-disclosure’-onderzoek) gevraagd in verband met een autosomaal dominante aandoening in de familie (zie tabel 1). Hierbij wordt mutatieonderzoek gedaan bij een embryo van een ouder die zelf 50% risico heeft op de betreffende autosomaal dominante aandoening zonder dat die ouder zichzelf laat testen. Na één of meerdere PGDbehandelingen is echter de status van de ouder met het verhoogde risico bij de onderzoekers bekend: als er één of meerdere aangedane embryo’s gevonden worden, is Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

2493

TABEL

3. Resultaten van preïmplantatiegenetische diagnostiek, 1993/’03: embryogegevens per indicatiecategorie; vermeld zijn aantallen (%) onderzochte embryo’s

normaal

drager

aangedaan of abnormaal

geen resultaat of niet-interpreteerbaar

PCR-methode autosomaal dominante aandoeningen ziekte van Huntington myotone dystrofie spinocerebellaire ataxie tubereuze slerose type 1 polyposis coli autosomaal recessieve aandoeningen cystische fibrose spinale spieratrofie Fanconi-anemie geslachtsgebonden aandoeningen fragiele-X-syndroom

654 (100)

256 (39)

93 (14)

205 (31)

100 (15)

FISH-methode geslachtsgebonden aandoeningen

679 (100) 453

structurele chromosoomafwijkingen

226

totaal

209 94 39 10 2

93 44 25 2 0

nvt nvt nvt nvt nvt

77 41 11 8 2

39 9 3 0 0

232 39 1

66 18 1

93 nvt 0

46 6 0

27 15 0

28

7

nvt

14

7

1333 (100)

196 (29) 149 vrouwelijk 47 452 (34)

nvt nvt nvt

440 (65) 176 mannelijk 101 abnormaal 163

93 (7)

645 (48)

43 (6) 27 16 143 (11)

nvt = niet van toepassing; PCR = polymerasekettingreactie; FISH = fluorescentie-in-situhybridisatie.

het zeker dat de risicodragende ouder gendrager is. Als er bij PGD-analyse vele niet-aangedane embryo’s gevonden worden, daalt echter het risico op gendragerschap. In geen van beide situaties kan deze conclusie besproken worden met het paar, gezien de wens om niet geïnformeerd te zijn over de eigen ziektestatus.16 Door de werkgroep PGD AZM is besloten non-disclosureonderzoek niet aan te bieden, gezien de vele ethische en praktische problemen. Er vroegen 5 paren om PGD toe te passen met als doel een kind te creëren dat HLA-identiek was aan en als stamceldonor kon fungeren voor hun zieke kind. Hun verzoek werd afgewezen, onder andere omdat de slagingskans van PGD voor deze indicatie erg laag is. Als de HLA-typering gecombineerd wordt met mutatiedetectie voor een autosomaal recessieve aandoening, komen slechts 3/16 van alle onderzochte embryo’s in aanmerking voor plaatsing. Immers, gemiddeld drievierde van de onderzochte embryo’s is niet aangedaan met de betreffende aandoening en daarvan zal eenvierde HLA-identiek zijn aan het zieke kind. Bovendien bestaat er een aantal morele problemen bij de toepassing van deze methode, zoals de vraag of het acceptabel is om een kind dat daarover zelf niet kan beslissen te laten fungeren als donor, en of het ethisch aanvaardbaar is om een kind te verwekken, (puur) om als donor te fungeren. Volgens het Planningsbesluit ‘Klinisch-genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering’ is de toepassing van deze techniek sinds 2003 officieel verboden.4 Echter, de ethische discussie is daarmee in Nederland nog niet gesloten.17 Van de 70 paren die verwezen werden wegens een verhoogd risico op nakomelingen met het fragiele-Xsyndroom werden er slechts 5 behandeld. Uit eerder pilotonderzoek bij voor PGD verwezen fragiele-X2494

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

draagsters bleek dat 62% van hen een verhoogde basale waarde voor follikelstimulerend hormoon (FSH) had, wat wijst op een verminderde ovariële reserve en een lagere kans op zwangerschap, hetgeen in overeenstemming is met de literatuur.18 19 Bij de counseling van deze draagsters moet hiermee rekening gehouden worden. De kans op een doorgaande zwangerschap na PGD was per gestarte cyclus 17% en per embryotransfer 28%. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van IVF/ICSI in Nederland in de periode 1996-2000 en met de resultaten van buitenlandse PGD-centra.12 20 21 Het percentage voortijdig afgebroken PGD-cycli was relatief hoog (25%), in vergelijking met de Nederlandse cijfers voor IVF (11%) en ICSI (8%).20 Dit hoge percentage afgebroken cycli hangt samen met het hogere minimumaantal follikels dat voor PGD vereist is. Het percentage meerlingen in de doorgaande zwangerschappen was 22, waaronder 2 monozygote tweelingen als deel van een drielingzwangerschap. De Europese PGD-registratie rapporteerde 31% meerlingen.13 Het is al langer bekend dat geassisteerde voortplanting behalve tot een toegenomen incidentie van dizygote tweelingen waarschijnlijk ook leidt tot een toename van het aantal monozygote tweelingen.22 Het is onbekend of dit risico verder toeneemt na PGD, waarbij immers tijdens de biopsie de zona pellucida ruim geopend wordt. Bij de paren die PGD ondergingen in verband met een verhoogd risico op chromosomaal afwijkend nageslacht, was het percentage afwijkende embryo’s met 72% opvallend hoog (zie tabel 3). Waarschijnlijk is er bij een subgroep van dragers van een structurele chromosomale afwijking een voorkeur voor een segregatiepatroon van de chromosomen dat resulteert in aneuploïdie en/of een neiging tot de vorming van embryo’s met een ‘chaotisch’ chromosoompatroon.14

conclusie PGD is de laatste jaren een betrouwbare behandelingsmethode gebleken met zwangerschapspercentages die vergelijkbaar zijn met die van IVF en ICSI. Bij de preconceptionele counseling van paren met een verhoogd genetisch risico dient de mogelijkheid van PGD overwogen te worden, zeker als er tevens sprake is van een verminderde fertiliteit of een belaste reproductieve anamnese en met name bij aandoeningen waarvoor de methode ‘routinematig’ toegepast kan worden, zoals de ziekte van Huntington, myotone dystrofie, SCA3, CF, SMA, het fragiele-X-syndroom en chromosomale afwijkingen. Het feit dat een selectieve zwangerschapsafbreking kan worden vermeden is voor vele paren een groot voordeel van PGD ten opzichte van prenatale diagnostiek. Het nadeel van PGD is echter de noodzaak IVF of ICSI toe te passen bij meestal normaal vruchtbare paren, met de inherente fysieke en psychische belasting, met name voor de vrouw, en de relatief lage kans op zwangerschap. Er wordt op dit moment geïnvesteerd in het uitbreiden en het optimaliseren van de technieken, waardoor PGD breder toepasbaar zal worden. Tevens wordt, in internationaal verband, de betrouwbaarheid van PGD verder onderzocht. Langetermijnfollow-uponderzoek van na PGD geboren kinderen is noodzakelijk om de veiligheid van de methode definitief aan te tonen. In de werkgroep Preïmplantatiegenetische Diagnostiek AZM zaten, behalve de auteurs: M.Drüsedau, analist; dr.J.C.M. Dumoulin, klinisch embryoloog; dr.G.A.J.Dunselman, gynaecoloog; dr.J.Engelen, klinisch cytogeneticus; dr.J.Herbergs, klinisch-moleculair geneticus; dr.R.Lulofs, psycholoog; N. Muntjewerff, arts; prof.dr.G.M.W.R.de Wert, ethicus. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Profileringsfonds AZM en ZonMw.

somal dominant disorders (26%), such as Huntington’s disease and myotonic dystrophy, and then structural chromosomal abnormalities (24%). A total of 120 women underwent 260 PGD cycles. An embryo transfer was possible in 158 of the cycles and this resulted in 45 successful pregnancies. The pregnancy rate was 17% per cycle initiated and 28% per cycle with embryo transfer. Up until december 2003 29 singletons, 8 sets of twins and 1 set of triplets were born. There were no misdiagnoses and none of the babies had congenital abnormalities. Conclusion. PGD was a reliable and successful method, with pregnancy rates similar to those of IVF or intracytoplasmatic sperm injection. PGD should be stated as an alternative during the preconception counselling of couples with an increased genetic risk, especially for disorders where PGD can be routinely applied, such as Huntington’s disease, myotonic dystrophy, cystic fibrosis, spinal muscular atrophy, Fragile-X syndrome and structural chromosomal abnormalities.

1

2 3

4 5

6 7

8

9

abstract Results from 10 years of preimplantation-genetic diagnostics in the Netherlands Objective. To report the data from couples who were referred for preimplantation-genetic diagnostics (PGD) and treatment due to a significantly increased risk of offspring with a serious genetic disorder. Design. Descriptive, prospective. Method. Data were collected from couples that underwent PGD in the period 1993/’03 at Maastricht University Hospital. Embryos produced by means of in-vitro fertilisation (IVF) were subjected to genetic tests several days after fertilisation. Subsequently 1 or 2 unaffected embryos were transferred to the uterus. Where there was an increased risk of a male with an X-linked genetic disorder, the gender was determined using fluorescence in-situ hybridisation (FISH). This method was also used to detect structural chromosomal abnormalities. The polymerase chain reaction (PCR) method was used for mutation detection and/or marker analysis of monogenetic disorders. Results. A total of 691 couples were referred for PGD. The most frequent indications were X-linked disorders (30%), in particular Fragile-X syndrome, Duchenne/Becker muscular dystrophy and haemophilia A/B. This was followed by auto-

10

11

12

13

14

15 16

literatuur Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RML. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 1990;344:768-70. Braude P, Pickering S, Flinter F, Ogilvie CM. Preimplantation genetic diagnosis. Nat Rev Genet 2002;3:941-53. Die-Smulders CEM de, Geraedts JPM, Dreesen JCFM, Coonen E, Land JA. Genetische diagnostiek bij IVF-embryo’s: eerste ervaringen met ‘preïmplantatiegenetische diagnostiek’ in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2241-4. Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. Staatscourant 2003;16:11. Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek. Advies aan de medisch-ethische toetsingscommissie van de Rijksuniversiteit Limburg inzake het protocol ‘pre-embryo diagnostiek van erfelijke aandoeningen’. Publicatienr 1994/K02. Den Haag: Gezondheidsraad; 1994. Commissie Herziening Planningsbesluit IVF. IVF: afrondende advisering. Publicatienr 1998/08. Den Haag: Gezondheidsraad; 1998. Coonen E, Martini E, Dumoulin JCM, Hollanders-Crombach HTM, Die-Smulders CEM de, Geraedts JPM, et al. Preimplantation genetic diagnosis of a reciprocal translocation t(3;11)(q27.3;q24.3) in siblings. Mol Hum Reprod 2000;6:199-206. Dreesen JC, Bras M, Die-Smulders C de, Dumoulin JC, Cobben JM, Evers JL, et al. Preimplantation genetic diagnosis of spinal muscular atrophy. Mol Hum Reprod 1998;4:881-5. Dreesen JC, Jacobs LJ, Bras M, Herbergs J, Dumoulin JC, Geraedts JP, et al. Multiplex PCR of polymorphic markers flanking the CFTR gene; a general approach for preimplantation genetic diagnosis of cystic fibrosis. Mol Hum Reprod 2000;6:391-6. Sermon K, Seneca S, Rycke M de, Goossens V, Velde H van de, Vos A de, et al. PGD in the lab for triplet repeat diseases – myotonic dystrophy, Huntington’s disease and Fragile-X syndrome. Mol Cell Endocrinol 2001;183 Suppl 1:S77-85. Drüsedau M, Dreesen JCFM, Die-Smulders CEM de, Hardy K, Bras M, Dumoulin JCM, et al. Preimplantation genetic diagnosis of spinocerebellar ataxia 3 by (CAG)(n) repeat detection. Mol Hum Reprod 2004;10:71-5. Pickering S, Polidoropoulos N, Caller J, Scriven P, Ogilvie CM, Braude P. Strategies and outcomes of the first 100 cycles of preimplantation genetic diagnosis at the Guy’s and St. Thomas’ Center. Fertil Steril 2003;79:81-90. ESHRE PGD Consortium Steering Committee. ESHRE Preimplantation genetic diagnosis consortium: data collection III (May 2001). Hum Reprod 2002;17:233-46. Simopoulau M, Harper JC, Fragouli E, Mantzouratou A, Speyer BE, Serhal P, et al. Preimplantation genetic diagnosis of chromosome abnormalities: implications from the outcome for couples with chromosomal rearrangements. Prenat Diagn 2003;23:652-62. Pelargonio G, dello Russo A, Sanna T, de Martino G, Bellocci F. Myotonic dystrophy and the heart. Heart 2002;88:665-70. Braude PR, Wert GM de, Evers-Kieboom G, Pettigrew RA, Geraedts JG. Non-disclosure preimplantation genetic diagnosis for Huntington’s disease; practical and ethical dilemma’s. Prenat Diagn 1998;18:1422-6.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

2495

17

18

19

Galjaard H, Noor LHW, editors. Prenatal testing. New developments and ethical dilemmas. Amsterdam: Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences; 2004. Die-Smulders CEM de, Land JA, Dreesen JCFM, Geraedts JPM, Dunselman GAJ, Evers JLH. Preimplantation genetic diagnosis is a limited reproductive option for fragile X carriers. Hum Reprod 2001;16A:P-214. Hundscheid RDL, Braat DDM, Kiemeney LALM, Smits APT, Thomas CMG. Increased serum FSH in female fragile X premutation carriers with either regular menstrual cycles or on oral contraceptives. Hum Reprod 2001;16:457-62.

20

21

22

Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, Braat DDM, Dop PA van, Jansen CAM, et al. Resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, 1996-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2358-63. Vandervorst M, Staessen C, Sermon K, Vos A de, Velde H van de, et al. The Brussels’ experience of more than 5 years of clinical preimplantation genetic diagnosis. Hum Reprod update 2000;6:364-73. Derom C, Vlietinck R, Derom R, Berghe H van den, Thiery M. Increased monozygotic twinning rate after ovulation induction. Lancet 1987;1(8544)1:1236-8. Aanvaard op 25 juni 2004

Casuïstische mededelingen

Leukocytenadhesiedeficiëntie: een zeldzame erfelijke stoornis in de ontstekingsreactie d.n.van vliet, a.e.brandsma en n.g.hartwig Syndromen van leukocytenadhesiedeficiëntie zijn zeldzame erfelijke stoornissen in de afweer, waarbij granulocyten niet in staat zijn om de bloedbaan te verlaten en naar de plaats van een ontsteking te migreren. Er worden 2 hoofdtypen van leukocytenadhesiedeficiëntie (LAD) onderscheiden met een aantal varianten (tabel). Wereldwijd zijn er slechts ongeveer 200 patiënten met een dergelijke aandoening beschreven. De ernst van de klinische verschijnselen varieert, afhankelijk van het type en de mate van expressie van adhesiemoleculen, van chronische tandvleesontstekingen tot recidiverende, ernstige bacteriële infecties waaraan patiënten kunnen overlijden. Symptomatische behandeling bestaat uit hygiënische maatregelen, levenslange antibiotische profylaxe en tijdige en adequate behandeling van infecties. De enige curatieve behandeling is, in het geval van LAD type I, allogene beenmergtransplantatie. Aan de hand van een nieuw ontdekte casus van LAD type I bespreken wij in dit artikel enkele aspecten van dit ziektebeeld. ziektegeschiedenis De moeder van patiënt A was 32 jaar oud, gravida IV, para II, abortus (APLA) II. Zij had 2 gezonde kinderen, van 9 (een meisje) en van 12 jaar (een jongen). De familieanamnese was negatief wat betreft immunodeficiënties. Na een ongecompliceerde zwangerschap beviel de moeder bij een zwangerschapsduur van 37 3/7 weken spontaan van een jongen. Het kind had een goede start en het geboortegewicht was 3310 g.

Medisch Centrum Rijnmond Zuid, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 9100, 3007 AC Rotterdam. Hr.D.N.van Vliet, assistent-geneeskundige; mw.dr.A.E.Brandsma, kinderarts. Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, afd. Kindergeneeskunde, Rotterdam. Hr.dr.N.G.Hartwig, kinderarts-infectioloog. Correspondentieadres: hr.D.N.van Vliet ([email protected]).

2496

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 11 december;148(50)

samenvatting Bij een jongen van 6 weken die werd verwezen wegens een navelbreuk met een non-purulente navelontsteking, werd leukocytenadhesiedeficiëntie type I gediagnosticeerd. Bijkomende aanwijzingen waren persisterende leukocytose bij een klinische verbetering onder behandeling met antibiotica, en een laat afgevallen navelstomp in de voorgeschiedenis. Na herstel door behandeling met antibiotica werd een levenslange antibiotische profylaxe ingesteld. Leukocytenadhesiedeficiëntiesyndromen zijn zeldzame, autosomaal recessieve erfelijke immunologische stoornissen. De basis van de aandoening is gelegen in het ontbreken of verminderd functioneren van adhesiemoleculen die zorg dragen voor een interactie tussen de leukocyten, met name neutrofiele granulocyten, en het endotheel. Klinisch en in het laboratorium zijn er twee typen leukocytenadhesiedeficiëntie te onderscheiden. Type I betreft een stoornis in de migratie van granulocyten door het endotheel, waarbij integrinen zijn betrokken. In het geval van type II is er een stoornis in de eerste stap van de adhesie van granulocyten aan het endotheel, waarbij selectinen zijn betrokken. Deze aandoeningen manifesteren zich reeds op de kinderleeftijd. De behandeling is veelal symptomatisch en gericht op het zoveel mogelijk voorkomen en behandelen van infecties. Soms is genezing mogelijk door middel van een allogene beenmergtransplantatie.

Op de leeftijd van 6 weken werd patiënt via het consultatiebureau naar ons verwezen wegens een ontsteking van de navel. Hij had al enige tijd een vrij grote navelbreuk met granulatieweefsel. Dit werd door de consultatiebureau-arts behandeld met zilvernitraat. Nu was sinds 1 dag de navel rood en pijnlijk bij aanraking. Tevens dronk de patiënt matig. Er was geen koorts. Bij lichamelijk onderzoek na de verwijzing zagen wij een niet-zieke zuigeling met een lichaamsgewicht van 4200 g en een lengte van 50 cm. De temperatuur was 37,3°C, de pols 160/min en de ademhaling 40/min. Bij inspectie van de buik was een forse navelbreuk te zien met een diameter van 5 cm, waarbij de breukinhoud reponeerbaar was. De navelrand was rood en oedemateus met een