Preanalitikai tényezők jelentősége a laboratóriumi vizsgálatok értékelésében Dr Böcskei Gyöngyi Gróf Esterházy Kórház Laboratórium
A laboratórium elsődleges célja, hogy segítse a klinikusokat a diagnózis felállításában és a terápia követésében. A minőségileg elégtelen laboratóriumi leletek, vélemények következményei : • A diagnózis megállapítása késik • További vizsgálatokra kerül sor • Elégtelen laboratóriumi leletre alapozva téves diagnózis alapján „gyógykezelés” indul.
A laboratóriumi tevékenység három szakaszra bontható • Preanalitikai - laboratóriumon kívüli - laboratóriumon belüli • Analitikai • Posztanalitikai
A munkafolyamat szakaszainak időigényes százalékos megoszlása • Preanalitikai fázis - laboratóriumon kívüli - laboratóriumon belüli • Analitikai időigény • Posztanalitikai fázis
60 – 70 % 23 –24 % 35 – 40 % 25 % 13 %
A három szakasz során a hibák előfordulásának gyakorisága
• • •
Preanalitikai: 75% Analitikai: 15% Postanalitikai: 10 %
Preanalitikai folyamatok Laboratóriumon belül
Laboratóriumon kívül
Minta átvétele és azonosítás
Beteg előkészítése, azonosítása Vizsgálat kiválasztása, kérése Mintavétel
Minta előkészítés Minta kezelés Minta minőségének ellenőrzése Minta tárolás Minta továbbítás
Minta szállítás
Hibalehetőségek a preanalitikában a laboratóriumon kívül • • • • • •
Hiányos anamnézis Helytelen vizsgálati igény megfogalmazása Hibás kérőlap kitöltése /orvos/ Nem megfelelő beteg előkészítés Rossz mintavétel Helytelen mintaszállítás, tárolás
Betegségorientált panelek kidolgozása Egy betegség típushoz tartozó vizsgálatok pl. allergiai vizsg. /nutritív, vegyes, inhalatív/ Mélyvénás trombózis vizsgálatok Viszkozitás syndr. Algoritmusok: egyes betegség csoportokban előre meghatározott vizsgálatok sora az eredmény függvényében. /flexibilis/ munka és költség hatékony Pl. Pajzsmirigy diagnosztika PSA vizsgálat prosztata karcinomák szűrése céljából.
Beteg előkészítés Étrendi előírások • Glükóz terhelés előtt / 3 napig 250 gr szénhirát/ • Se-húgysav konc meghatározás előtt /3 napig purin szegény diéta/ • Zsíranyagcsere vizsgálata előtt /5-10 nap vegyes étrend/ • Székletben történő vér kimutatás előtt /perox. Tart. ételek/ Étrendi szokások figyelembe vétele • Legalább 12 órás táplálék megvonás szükséges / glükóz, TG,kol.,vas,foszfát,UA, K, inzulin, kortizol, AL / /lipémia zavarja a fotometriás meghatározásokat/ • Élvezeti szerek kerülése - alkohol, dohányzás, tea, kávé
Dohányzás hatása a vizsgálatokra: Emelkedik:
Csökken:
AL,Amyláz,egyéb enzimek Koleszterin,glükóz Hgb, fvs, vvt szám Ferritin CRP CEA
Thrombocyta aggr. bilirubin triglicerid vitamin B12, C,
Beteg előkészítés A vérvétel a biológiai szórást csökkentendő 6,00 – 8,00 óra között Éhgyomorra történjen. Testhelyzet: A vér nem ultrafiltrálható összetevőinek konc. 10 %-kal magasabb lehet Erytrocyták/hgb,ht,leukocyták,thromb./ Fehérjék,enzimek Lipoproteinek /kol.,TG,/ Az összes fehérjéhez kapcsolt anyag /hormonok,Ca, Fe,Cu/ A napszak figyelembevétele mintavételkor /konc.ingadozásait hormon meghatározásoknál kell figyelembe venni,/cirkadián ritmus/ Gyógyszerek elhagyása a mintavétel előtt, amennyiben lehetséges Fizikai aktivitás ill. versenysport figyelembevétele /CK/
Beteg előkészítés Intramusculáris injekció mellőzése /CK/ Mellőzni kell a vérvételt tartós kanülből. Soha ne az infuzió helyéről! Mindig az ellenkező karból! Infúziós kezelés típusa Legkorábbi vérvétel az inf. után Zsíremulsió 8 óra Szénhidrát tart. 1 óra Aminosav 1 óra Elektrolit 1 óra A vizelet és váladékok kvantitatív gyűjtésének pontos betartása. Szükség esetén a beteg részletes felvilágosítása!
Vizsgálati kérőlap A vizsgálati kérőlap fejlécének helyes kitöltése Ez biztosítja a tévedésmentes laborlelet személyi adatait. A kérőlap egy dokumentum melyet a laboratórium köteles megőrizni,s az OEP felé az elvégzett vizsgálatok jogosságát bizonyítani./Név,születési idő.TAJ,Naplószám/ A kérőorvosnak az aláírásával /orvosi pecsétjével / kell hitelesíteni. Feladata: Azonosítja az orvost, aki a vizsgálatot igényli Azonosítja a beteget, akinek a mintájából kérik a vizsgálat elvégzését Azonosítja azokat a vizsgálatokat, amelyeket az orvos igényel /legyen egyértelmű/ Azonosítja a sürgősen igényelt vizsgálatokat /diagnosis kód/ Pontosítja a mintavétel időpontját/év, hó, nap, óra, perc/ Pontosítja a vizsgálati anyag eredetét Tájékoztatást ad a vizsgálat céljáról / dg. Szűrővizsg.,szerződéses vizsg./ Tájékoztatást ad az analízis eredményét potenciálisan befolyásoló tényezőkről
Felhatalmazást ad az orvos részéről, hogy a lelet a beteg vagy hozzátartozója számára kiadható.
Mintavételhez használatos csövek és edényzetek A zárt rendszerű mintavétel használata kötelező! Használatára a dolgozókat ki kell képezni! Ezen eszközök szavatossága korlátozott. /figyelni kell/ Alvadásgátló
Milyen célra
• Natív cső /géles/ • Na-fluorid • EDTA • Lí-heparin • Citrát
klinikai kémia ,vércsoport Gélescső vércsoportra, gyógyszerszintre nem alkalmas!!! glükóz meghatározás, terhelés haematológia, homocisztein /plazma/ Leiden /molekulár biológia/ viszkozitás, vérgáz Véralvadás, We Thromb.aggr.vizsgálatok /házi orvos nem kérheti/
Mintavétel: Jelöljük a csövet az azonosításhoz még a vérvétel előtt! Rövid ideig pangassuk, leszorítás is rövid legyen! Kerüljük a traumás vérvételt! A csövek sorrendje: haemokultura • Adalék nélküli cső /natív,géles piros dugós/ • Prothrombinos /Kék/ • Süllyedés /Fekete/ • Viszkozitás /zöld/ • Vérkép /lila/ • Vércukor /szürke/ Ha meg kell ismételni a vérvételt a másik karon végezze! Vérmennyiség: Vákumnak megfelelően A mintát az antikoagulánssal azonnal, gondosan keverjük össze /átbillentem 180 fokkal nem rázni/ Funkcionális vizsgálatoknál az időpontokat szigorúan be kell tartani!
Mintavétel azonosítás A beteg és a minta azonosítása a mintavevő feladata !!! Általános szabály, ha minta valamilyen szempontból nem azonosítható, akkor vizsgálatra nem továbbítható. Ismételt mintavétel kezdeményezhető!
Mintagyűjtés szabályainak ismerete • • • •
A gyűjtés idejének, és mennyiségének pontos feltüntetése Frakciók jelölése Egyszerhasználatos gyűjtő edény használata Szükség szerinti tartósítás /VMA,forfirin,Ca,Foszfor/
Mintatárolás Időfaktor Lehet-e tárolni,mennyi ideig /klinikai kémia,SP, vércukorterh./ Nem tárolható: vérgáz 15 percen belül, ammónia 30 percen belül, Liquor 1órán belül,alvadási vizsgálatok 2órán belül,kenet, vizelet ül. Szintén minél hamarabb Nem szállítható, aggregációs, viszkozitás vizsgálatok Hőfok Szobahőn,37 fok,4 fok,-20fok, Ha fagyasztott mintát szállítok, szárazjég között kell küldeni Fényviszonyok Napfény mentes /bilirubin Sötét üvegben/porfirin, katekolaminok/ Helyben azonnal kell szeparálni - homocisztein
Mikor nem dolgozhatja fel a laboratórium a mintákat? • • • • • • •
Hibás, hiányzó identifikáció Alkalmatlan edényzet Kevés minta, rossz arány Hűtés ,konzerválás hiánya, rossz előtárolás Ismételt fagyasztás Nem betartott előírt diéta Erős haemolísis, lipémia ,icterus
Gyakori preanalitikai hibák Hiba
Következmény
• • • • • • •
értékelhetetlen lelet ismétlés ismétlés ismétlés alvadékos minta, ismétlés hemolísis hemolísis, haemokoncentráció EDTA ,heparin hatás hibás eredmények hígulás, hibás eredmény Hibás ,félrevezető eredmények
•
Nem megfelelő beteg előkészítés Kevés minta Nem megfelelő mintatípus Keverés hiánya Traumás vérvétel Pangatás Keresztszennyeződés, a csövek sorrendjének felcserélése Szennyeződés infúzióval Helytelen tárolás, szállítás, hőmérsékleti fakt. Mintaazonosítási hibák
•
Interferáló tényezők
• •
hibás eredmények, jogi következmények hibás eredmények, ismétlés
Analitikai fázis Tényleges mérés. Pontosságot és a valódiságot két folyamat biztosítja: • Belső minőség-ellenőrzés • Külső minőségellenőrzés.
A plauzibilitás fogalma Elfogadhatóság a mérési eredményekre és a leletekre vonatkoztatva • Objektív adatokra épül • Analitikai és diagnosztikai szempontokat is figyelembe vesz • Szakmai felkészültséget feltételez
Összehasonlítás • a beteg korábbi eredményeivel • a hasonló populáció eredményeivel Figyelembe kell venni az analitikai és a biológiai varianciát is.
Az analitikai eredmények akkor válnak leletté, ha orvosi szempontból értékelésre kerülnek! Transzverzális értékelés: Referens populáció intervallumai Terápiás tartományok Longitudinális értékelés: /korábbi értékekkel hasonlítom össze/ Feltétele: ne legyen metodika váltás Ugyanazon feltételek a mintatárolásra, gyűjtésre Kontrollokénak megfelelő meghatározási módszerek
Köszönöm a figyelmet!
