Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet
Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások gyermekkorban Vérvétel, vérminták kezelése és feldolgozása – stratégiák a preanalitikai hiba csökkentésére gyermekeknél
Orvosi ellátás Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal, nagyobb, mint hogy - baleset miatt - emlőrák következtében - HIV fertőzés miatt (az USA-ban is) hal meg. Becslések szerint: évi 50 – 100ezer az áldozat. Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés. Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi. Hibás laboreredmények gyakorisága: 1/ 164 - 1/330 mérés Hibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős.
GYERMEKEK ESETÉBEN MÉG NAGYOBB LEHET ENNEK AZ ARÁNYA
Laboratóriumi eredményközlés folyamata
Preanalitikai szakasz a laboron kívül Preanalitikai szakasz a laboron belül Analitikai fázis Posztanalitikai fázis Eredményközlés
PREANALITIKA, ANALITIKA ÉS POSZTANALITIKA IDŐTARTAMA
Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők 1. Biológiai variabilitás 2. környezeti tényezők 3. Beteg előkészítése 4. Mintavétel 5. Mintakezelés 6. Betegazonosítás kérdése 7. Feldolgozás
Biológiai variabilitás és környezeti tényezők különös tekintettel a gyermekekre • • • • •
Életkor életkor- és nem specifikus referenciaértékek – v.ö előző előadás (KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL) Nem Napszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás
Napi ingadozás Reggel a maximális ACTH
200%
Adrenalin
20%
Renin
140%
Hemoglobin
20%
Noradrenalin
120%
hematokrit
20%
Prolaktin
100%
Leukocitaszám
20%
Aldoszteron
80%
Fehérje
20%
Kortizol
50%
Tiroxin (T4)
20%
Tesztoszteron
50%
Bilirubin
20%
Kálium
15%
+ kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.
Délben a maximális Vas
100%
Eozinofil granulocitaszám
30%
Este a maximális Húgysav
50%
Savas foszfatáz
200%
TSH
50%
CK
100%
GYERMEKEKNÉL SOKKAL NEHEZEBB IDŐZÍTENI A VÉRVÉTELT Diurnális ritmus 3 hónapos kor körül alakul ki
Testhelyzet Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll:
Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. <10% hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak. kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA,
albumin, össz fehérje, koleszterin, Fekvő helyzetbentrigliceridek dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%).
10 – 20% hatása hematokrit, vörösvérsejtszám, A testhelyzet a plazmatérfogattól függ (vízterek apolipoproteinek gyermekeknél gyorsan változnak). >50%
adrenalin, renin
GYERMEKEKNÉL NEHEZEBB STANDARDIZÁLNI.
Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Alkalikus foszfatáz Koleszterin Dopamin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Kortizol CRH-stimulációs teszt Anorganikus foszfát triglicerid
Éhomi mintavétel
(Kis)gyermekeknél: nem mindig kivitelezhető. GYERMEKEKNÉL: ne egyen, hanem igyon, de lehetőleg NE tejet /kakaót.
Lipémiás savó – mit lehet tenni???
-Visszaküldeni -Lipoclear (Glu, BUN, Creat, Alb, Ca++, uric acid, T. Bili, LDH, CPK, Alk Phos, SGPT, SGOT, GGPT, Amy, Na+, K+, Cl–, CO2, TSH, T4 és CKMB nem változik, csak az összfehérje)
-centrifugálás nagy fordulatszámon (pl. 22000 g-vel 2*15 percig)
Mintavételi probléma PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNTŐ OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN: Nem megfelelő minta minőség / mennyiség Minta hemolizált
54%
Nem elegendő mennyiségű
21%
Rossz csőbe vették
13%
Alvadékos
5%
Azonosítás hibája
1-2%
Egyéb
4-5%
GYERMEKEKNÉL: KOOPERABILITÁS HIÁNYA, ANATÓMIAI ADOTTSÁGOK MIATT MÉG NAGYOBB A JELENTŐSÉGÜK
Hemolizált minta Klinikai minták 3,3%-a hemolizált 64%
<0,5 g/l Hb
31%
0,5 – 3 g/l Hb
5%
> 3 g/l Hb
Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált. 8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül
Ambuláns betegek
0,1%
Dializált
1,5%
Intenzív osztály
5,4%
Gyermekosztály
8,6%
Sürgősségi osztály
8,8% Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8
HEMOLIZÁLT MINTA – DEFINÍCIÓ Szabad hemoglobin felső határa
0,02 g/l (plazma)
Látható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált)
> 0,30-0,50 g/l
0,05 g/l (szérum)
http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
HEMOLIZÁLT MINTA
bilirubin
Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése
Eltérő mértékben hemolizált minták
1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis
HEMOLIZÁLT MINTA – miért rossz? ALT, AST
+
sejtekből felszabadul
Kreatin kináz
+
analitikai zavar
Kreatinin
+
analitikai zavar
Bilirubin (össz)
-
analitikai zavar
Kálium
+
sejtekből felszabadul
Albumin
-
hígítás
Klorid
-
hígítás
Véralvadási faktorok
lásd erről szóló előadást
Glükóz
-
hígítás
Magnézium
+
sejteredet
Foszfát
+
sejteredet
Nátrium
-
hígítás
Karbamid
+
sejteredet
HEMOLIZÁLT MINTA Beteg
Vérvétel
In vivo katéter IV (anyagcsere- mintavétel, betegség, Kapilláris gyógyszer, minta, fertőzés) rossz tűméret, antisepticum traumás vérvétel, leszorítás ideje, rossz cső
Mintatransz port
Feldolgozás Elemzés
TranszportHosszú ideig Körülmények (>3 óra) fagyás, tartó Hőmérséklet feldolgozás, -ingadozás nem hűtött fuga túl gyors fugálás*
-
Piros: gyermekeknél kifejezettebben lehet vele számolni *kevés mintából ‘minél többet’ kihozni
Tárolás tárolás Időtartama* hőmérséklet
HEMOLÍZIS JELE 1. Minta megtekintése (56%) 2. Hemolízis-index mérése (43%) 3. Káliumszint mérése
Sokszor nem észlelhető!! Interobserver variabilitás (60%-os egyezés) Icterusszal téveszthető Savóban felül, plazmában alulbecslik
(391 labor felmérés, döntően USA – olasz adatok) http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
HEMOLÍZIS FELISMERÉSE Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)
HEMOLIZÁLT MINTA: MI LEGYEN A SORSA? • KIDOBNI? • Megjegyzéssel kiadni az eredményt? • Csak olyan vizsgálatot végezni, amit kevéssé zavar a hemolízis? • NE KORRIGÁLJANAK a hemolízis mértékére (inkább ne adjanak ki eredményt) • IRÁNYELVEK kidolgozása
http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331
HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS
1. Monitorozás (42%nem végzi) 2. Hemolízis hatásának a felmérése 3. Érintett osztályokkal kapcsolatfelvétel. 4. Vérvételi körülmények standardizálása, atraumatikus vérvétel
5. Mintafeldolgozás körülményeinek standardizálása 6. Analitikai módszerek kiválasztásakor interferencia figyelembe vétele
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA
A vérvétel megtervezése:
1. Mennyit
Mikromódszerek vs. ‘szokásos’ mennyiségek
2. Hogyan 3. Honnan Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT • Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) • Perinatális transzfúzió leggyakoribb oka a diagnosztikus kivizsgálás • Komoly hiányosságok: saját felmérés szerint ötödéves hallgatók FELE 5 ml vérből nézne egy újszülöttnél bilirubinszintet. 20% szerint egy 1 kilós gyermeknek legalább 800 ml vére van. • Speciális odafigyelést igényel.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena. • Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan. • Ha mégis szerelékből veszik, dokumentálandó. • Egyszeri vizsgálatokra: kapilláris vérminta
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Kapilláris vérminta: Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, ‘rossz’ vénák Szúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta nyerésére Incízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel, atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb. Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN • Kapilláris vérminta: 1 éves kor alatt: talp oldaláról. SAROKRÓL és UJJBÓL NE. 1 éves kor után: középső és gyűrűs ujj, 3. perc. Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, Mutatóujj
Technikai kérdések Terület megtisztítása 70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél) NE fújja a területet. Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat) Vérellátás javítása Terület 38 °C-on való el őmelegítése. NE dörzsölje
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA
• Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti) Egy éves kor alatt Gyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt [14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama] Szoptatás hasonló hatású
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA 1- 3 éves kor között Ha a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeket Határozottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása. Nehéz kommunikálni 4 éves kor után Kommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb. filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek] Anyák által érzékelt fájdalom
Gyermekek által érzékelt fájdalom
Arch Dis Child. 2006;91(12):1015-7.
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig • • • • • • •
Hemokultúra Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső Natív cső szérumhoz Heparinos vér (plazma) EDTA-s vér vérképvizsgálathoz NaF vércukorvizsgálathoz Egyebek
Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% • • •
EDTA-s vér Egyéb additíveket tartalmazó csövek Natív cső szérumhoz
KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE 1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas) 2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni. 3. Kapillárist tartsa vízszintesen 4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.
MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni 2. Név, időpont, azonosítószám 3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni. 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve. 6. (mintavételt végző személy)
MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: • Álló helyzetben szállítsák • Fénytől védeni (bilirubin) • 2 órán belül jusson el a laboratóriumba • Tárolási hőmérséklet
MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: • Centrifugálás időtartama: géles cső esetén 10 perc • Sebessége (g NEM azonos az rpm értékkel): géles cső: 1800 g
• Plazma szeparálás esetén: 2-3000 g, 10-15 perc (leírás szerint) • Kilendülő rotorral • GYERMEKEKtől származó minta: kis mintatérfogat miatt még jobban oda kell figyelni. Külön feldolgozást igényelhet. Sebesség
időtartam
fix
kilendülő rotor
ÖSSZEFOGLALÁS • Preanalitikai szakban számos tényező befolyásolja a levett vérminta minőségét. • Ezek a tényezők gyermekkorban hangsúlyozottan vannak jelen / nehezebben kontrollálhatóak. • Ráadásul a vér mennyisége is korlátozott. • Szoros együttműködés az osztállyal, külön mintafeldolgozás, standardizálás megoldást jelenthet.
