Preanalitikai szempontok pneumatikus csőpostával szállított laboratóriumi minták esetén

EREDETI KÖZLEMÉNY E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

Preanalitikai szempontok pneumatikus csőpostával szállított laboratóriumi minták esetén Tóth Judit dr. ■ Lenkey Ágota dr. ■ V. Oláh Anna dr. ■ Köteles Julianna Kissné Sziráki Valéria ■ Kerényi Adrienne dr. ■ Kappelmayer János dr. Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Általános Orvostudományi Kar, Laboratóriumi Medicina Intézet, Debrecen

Bevezetés: A laboratóriumi hibák jelentős része a preanalitikai fázisban következik be. Célkitűzés: A szerzők a rutin és sürgősségi laboratóriumi diagnosztikában a laboratóriumon belüli preanalitikai hibák előfordulását vizsgálják egy regionális klinikai laboratóriumban, továbbá bemutatják egy korszerű mintaszállítási mód, a pneumatikus csőpostarendszer hatását a leletátfordulási időre és a vizsgálati eredményekre. Módszer: Meghatározzák a preanalitikai hibák és a vizsgálatok visszautasításának arányát, a csőpostarendszer működési jellemzőit, összehasonlítják a csőpostával és hagyományosan szállított mintákban a hemolízis és a thrombocytaaktiváció mértékét. Eredmények: Az egyes preanalitikai hibák aránya 1% alatti, a vizsgálatok visszautasításának fő oka szérumminták esetén a hemolízis, alvadásgátolt mintáknál az alvadékosság és a citráttúlsúly volt. A csőpostával történő szállítás bevezetése jelentősen gyorsabb mintaszállítást, jóval egyenletesebb mintabeérkezést és -feldolgozást eredményezett, így a rutin és a sürgős minták esetén is rövidült a leletátfordulási idő. Következtetések: A nagy kórházi rendszerekben az autovalidálás használata és a preanalitikai hibák kontrollálása a laboratóriumi eredmények megbízható és gyors szolgáltatásához elengedhetetlen, amelyhez további jelentős segítség a pneumatikus csőpostarendszer. Orv. Hetil., 2014, 155(28), 1113–1120. Kulcsszavak: laboratóriumi diagnosztika, preanalitikai hibák, pneumatikus csőpostarendszer, hemolízis, leletátfordulási idő

Pneumatic tube system for transport of laboratory samples: preanalytical aspects Introduction: A considerable proportion of laboratory errors occurs in the preanalytical phase. Aim: The aims of the authors were to study preanalytical errors in routine and emergency laboratory diagnostics in a regional clinical laboratory and evaluate the effect of the pneumatic tube system on turnaround time and laboratory results. Method: The ratio of preanalytical errors and reasons of test rejection were analysed. In addition, the effects of pneumatic tube and manual transport on the occurrence of hemolysis and platelet activation were compared. Results: Using the pneumatic tube transport system, preanalytical error was below 1%. The main causes of test rejection were haemolysis in case of serum samples, and clot formation and citrate excess in anticoagulated samples. The pneumatic tube transport resulted in significantly faster sample transport, more equalized sample arrival and processing, hence the turnaround time became shorter both for routine and emergency tests. Conclusions: Autovalidation and proper control of preanalytical errors are essential for rapid and reliable laboratory service supported by the pneumatic tube system for sample transport. Keywords: laboratory diagnostics, preanalytical errors, pneumatic tube system, hemolysis, turnaround time Tóth, J., Lenkey, Á., V. Oláh, A., Köteles, J., Kissné Sziráki, V., Kerényi, A., Kappelmayer, J. [Pneumatic tube system for transport of laboratory samples: preanalytical aspects]. Orv. Hetil., 2014, 155(28), 1113–1120.

(Beérkezett: 2014. február 18.; elfogadva: 2014. május 16.)

DOI: 10.1556/OH.2014.29895

1113

2014

■

155. évfolyam, 28. szám

■

1113–1120.

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y Rövidítések ADP = adenozin-difoszfát; EDTA = etilén-diamin-tetraacetát; GLIMS = General Laboratory Information Management System; HIL = hemolízis, icterus, lipaemia; LDH = laktát-dehidrogenáz; LMI = Laboratóriumi Medicina Intézet; MCV = (mean corpuscular volume) átlagos vörösvértest-térfogat; MPV = (mean platelet volume) átlagos thrombocyta-térfogat; PFA = platelet function analyzer; TAT = (turnaround time) leletátfordulási idő

A laboratóriumi vizsgálatok eredménye nagy hatással van a klinikai döntéshozatalra: a legfontosabb klinikai döntések 60–70%-a laboratóriumi vizsgálatok eredményén alapszik. A diagnosztikai munka három fő szakaszra bontható: preanalitikai, analitikai és posztanalitikai fázisra. A preanalitikai fázis a vizsgálatkéréstől a mintavételen, a mintakezelésen, a mintaszállításon és a minta-előkészítésen át a mérés kezdetéig tart, van laboratóriumon kívüli és belüli szakasza. Az analitikai fázis, a tulajdonképpeni mérés, teljes egészében a laboratóriumra lokalizálódik. A posztanalitikai fázis az eredmény konfirmálásával veszi kezdetét és a validáláson, a leletíráson, az esetleges szóbeli konzultáción és az eredmény értékelésén át a klinikai döntéshozatalig tart; a preanalitikai fázishoz hasonlóan részben a laboratóriumon kívül zajlik. Ezen folyamatok bármely részében bekövetkezhet hiba a vizsgálat rendelésétől az eredmény kiadásáig, annak megfelelő értelmezéséig és az azt követő cselekvésig. A laboratóriumnak felelősséget kellene vállalnia a teljes folyamatért, ehhez azonban szükség lenne a teljes folyamat laboratóriumi kontrolljára [1]. Az utóbbi évtizedekben a laboratóriumi hibák – különösen az analitikai hibák – száma jelentősen csökkent. A laboratóriumi hibák legnagyobb része (akár 70–75%-a) a preanalitikai fázisban következik be – különösen annak laboratóriumon kívüli szakaszában [1, 2]. A  European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine working group Preanalytical Phase ezen munkafázis minőségbiztosításának kidolgozását tűzte ki céljául [3] annak érdekében, hogy hosszú távon csökkenjen a preanalitikai fázisban bekövetkező hibák száma. Közleményünkben áttekintjük a rutin és sürgősségi laboratóriumi diagnosztikában a laboratóriumon belüli preanalitikai problémák előfordulását egy nagy regionális klinikai laboratóriumban, a Debreceni Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézetében. Vizsgáljuk továbbá a közel két éve üzembe helyezett – teljes egyetemi lefedettséget biztosító – korszerű mintaszállítási mód, a pneumatikus csőpostarendszer hatását az egyes vizsgálati eredményekre és a leletátfordulási időre.

Módszer Hazánk első jelentősebb, laboratóriumi mintaszállításra alkalmas csőpostarendszerét a budapesti Állami Egészségügyi Központban adták át 2007-ben. A Debreceni 2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

Egyetemen a TIOP 2.2.7 projekt keretében megépült és 2012 első felében üzembe helyezett pneumatikus csőpostarendszer a klinikákat az In Vitro Diagnosztikai Tömbbel (a Laboratóriumi Medicina és az Orvosi Mikrobiológiai Intézettel), a Patológiai Intézettel és a Klinikai Gyógyszertárral köti össze, hossza 8,6 km, 45 küldő- és négy speciális fogadóállomással. Az egyetem két telephelyének betegellátó épületei több körön át vannak összekapcsolva a diagnosztikai tömbbel. A pneumatikus csőpostarendszer megépítésekor fontos biztonsági feltétel volt, hogy a rendszer automatikáját szünetmentes tápegységhez kapcsolják. A vér-, vizelet- és liquorminták automatikusan ürítő kapszulákban érkeznek a laboratóriumba, a kézzel nyitható (normál) kapszulák sürgős gyógyszerek, iratok és egyéb küldemények szállítására használhatók. A minták feladását a klinikákon erre kiképzett munkatársak végezhetik. A mintákat szállító kapszulák jeladóval, egyéni azonosítóval vannak ellátva, így az üres kapszulák automatikusan visszajutnak az osztályokra. A 16 cm átmérőjű kapszulák a laboratórium felé 3 m/s, visszafelé üresen 6 m/s sebességgel haladnak, így a napszaktól függően 2–8 percen belül valamennyi klinikáról eljutnak a laboratóriumba, illetve visszatérnek a feladóhoz. Egy nagyobb klinikán is elegendő volt három-négy kapszula beszerzése, amelyekben egyenként 15–20 vérminta fér el. A mintákat tartalmazó kapszulák a célállomás fogadóegységében kinyílnak, és tartalmukat automatikusan kiürítik. Mivel a kapszulákon belül nincs rögzítőszivacs, nagyon fontos a minták polipropilén légpárnás tasakokba történő csomagolása olyan módon, hogy a tasakok kitöltsék a kapszula belsejét, megakadályozva ezzel a minták kapszulán belüli mozgását a szállítás során. A sürgős és a rutinminták szállítása lehetséges közös kapszulában, de a sürgős minták a korábbi gyakorlatnak megfelelően színkódolt jelöléssel vannak ellátva. Korábban naponta előfordult, hogy a beteg eredményei iránt már akkor érdeklődtek, amikor a mintát még el sem küldték a laboratóriumba. A mintaszállítás a csőpostával nemcsak gyorsabbá, de követhetővé is vált, mert a szállítókapszula feladási idejét és aktuális helyét a mintaátvevők egy számítógép monitorán követni tudják mind grafikus, mind táblázatos formában [4]. A csőpostával történő szállítás új preanalitikai kihívások elé állította laboratóriumunkat. Át kellett gondolnunk, hogy milyen minták esetén nem javasolt az ily módon történő szállítás. Munkánk során meghatároztuk a mintaátvételi részlegen észlelt preanalitikai hibák arányát, típusait és ezek megoszlását. A csőpostarendszer programjának segítségével folyamatosan nyomon követjük a rendszer működését: rendszeresen dokumentáljuk a kapszulaforgalmat a feladó állomásokra és a feladás idejére lebontva, rögzítjük a kapszulák átlagos várakozási  és szállítási idejét, elemezzük a működési hibákat. A  csőpostarendszer működési hibáinak arányát a teljes üzemidő százalékában határozzuk meg. Elemeztük a rutin és a sürgősségi laboratóriumi diagnosztikában használt három fő vérmintatípus (natív, il-

1114

ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

letve nátrium-citráttal és EDTA-val alvadásgátolt vérminták) esetében felmerülő preanalitikai problémákat. Laboratóriumunk integrált rendszerének automatáin minden vérmintában mérjük a szérumindexeket, mivel az eredmények megbízhatósága nagymértékben függ ezektől a paraméterektől. A különböző teszteket a hemolízis, icterus és lipaemia különböző foka zavarja, ezért fontos objektíven értékelni a minták minőségét. Nemzetközi konszenzus hiányában a gyártó által ajánlott határértékeket saját módszerleírásunkhoz és a klinikai igényhez igazítottuk. Mivel a csőpostával történő szállítás elvben növelheti az in vitro hemolizált minták arányát, meghatároztuk a szérumindexeket, a káliumkoncentrációt és az LDH-aktivitást csőpostával és hagyományos módon (eljáróval) szállított natív minták esetén. A vért minden esetben a vizsgált egyének medián könyökvénájából vettük BD Vacutainer rendszerrel. A  mérési eredmények statisztikai analízisét GraphPad Prism 6 program segítségével végeztük, normáleloszlás esetén t-próbát, nem normáleloszlás esetén Mann– Whitney-tesztet alkalmaztunk. Mivel a hemolízis, az icterus és a lipaemia a haemostasisvizsgálatok eredményét is befolyásolhatja, ilyen zavaró komponenseket nagy mennyiségben tartalmazó klinikai mintáknál meghatároztuk a protrombinidőt, az aktivált parciális tromboplasztinidőt és a trombinidőt optikai (Siemens BCS) és mechanikus (Stago ST4) koagulométeren. A csőpostával történő szállítás aktiválhatja a  thrombocytákat, ezért egészséges egyének mintáiból

1. ábra

A preanalitikai hibák megoszlása az LMI mintaátvételi részlegén. Az LMI mintaátvételi részlegén a csőpostával érkezett minták 0,30%-ánál észleltünk preanalitikai hibát. A preanalitikai hibák 47%-ában az elküldött mintához nem rendeltek vizsgálatot (királykék), 19% esetén a mintát más intézet helyett véletlenül küldték az LMI-be (narancssárga), 14%-ban a mintán és a laboratóriumi informatikai rendszerben (GLIMS) nem egyeztek a beteg adatai (barna), 10%-ban azonosító nélküli minta érkezett (piros), 3-3%-ban a szállítás módja nem volt megfelelő (sárga) vagy a kért vizsgálathoz nem megfelelő típusú minta érkezett (zöld), míg a preanalitikai hibák 2-2%-áért a minta a szállítás közbeni sérülése (sötétkék) vagy üres mintavételi cső érkezése (lila) volt felelős

8000 7000 6500 Kapszulaküldések száma

6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0: 00 1: –0: 00 59 2: –1 00 :5 9 3: –2: 00 59 – 4: 3 00 :5 9 5: –4: 00 59 6: –5 00 :5 9 7: –6: 00 59 8: –7 00 :5 9 9: –8: 10 00 59 :0 –9 11 0–1 :59 :0 0 12 0– :59 :0 11 13 0–1 :59 :0 2 14 0– :59 :0 13 15 0–1 :59 :0 4 16 0– :59 :0 15 17 0–1 :59 :0 6 18 0– :59 :0 17 19 0–1 :59 :0 8 20 0– :59 :0 19 21 0–2 :59 :0 0 22 0– :59 :0 21 23 0–2 :59 :0 2: 0– 59 23 :5 9

0

ÈWODJRVYiUDNR]iVLLGĘVHF

47,5 45,0 42,5 40,0 37,5 35,0 32,5 30,0 27,5 25,0 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0

7500

Órák 2. ábra

Egy 3 hónapos periódus kapszulaküldéseinek száma (barack színű oszlopok) és a kapszulák átlagos várakozási ideje (sötétkék pontok) óránkénti bontásban. A bal oldali tengelyen a kapszulaküldések száma látható, a jobb oldali tengelyen a kapszulák elindulás előtti átlagos várakozási ideje van feltüntetve másodpercben. A legnagyobb kapszulaforgalom reggel 8 és 11 óra között van, de 7 és 15 óra között a korábbinál lényegesen egyenletesebb a mintabeérkezés. A kapszulák átlagos várakozási ideje fél perc, még „csúcsidőben” sem haladja meg az 1 percet

ORVOSI HETILAP

1115

2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

meghatároztuk a thrombocytaszámot, valamint a PFA-100 záródási időt kollagén/ADP és kollagén/adrenalin patronnal; thrombocytaaggregációs és szekréciós vizsgálatokat végeztünk arachidonsavval (500 μg/mL), ADP-vel (10 μmol/L) és kis dózisú kollagénnel (1 μg/mL); illetve elvégeztük a thrombocyták P-szelektin-expressziójának áramlási citometriai analízisét. A meghatározásokat a vizsgált egyének csőpostával és hagyományos úton szállított párhuzamos mintáiból is elvégeztük. A vérvétel az előzőekben leírtak szerint történt, a mintákat a csőpostarendszer egyik legtávolabbi pontjáról indítottuk, mindkét szállítási mód esetén a minták 15 percen belül megérkeztek a laboratóriumba. A csőpostarendszer bevezetésekor problémát jelentett azon minták szállítása, amelyekből állás közben bomló anyagok (például ammónia, laktát) mérése történik, illetve azoké, amelyekből mérendő anyag a szállítás és tárolás során nagy mennyiségben szabadulhat fel a vér alakos elemeiből (például homocisztein). Megoldást kellett találni arra is, hogy a rosszul záródó vizeletes tartályokat mivel helyettesítsük a vizeletminták csőpostán történő higiénikus szállításához. Végezetül megvizsgáltuk a csőpostarendszer hatását a laboratóriumi leletátfordulási időre („turnaround time”, TAT), amely a minta laboratóriumba érkezésétől az orvosi validálást követő eredménykiadásig tart [5]. A TATanalízis során az úgynevezett indikátorvizsgálatok adott időszakra vonatkozó medián és 95 percentil TAT-értékét, valamint az általunk maximálisnak definiált TAT-értéket meghaladó TAT-értékű („kieső”) eredményeket tartalmazó minták arányát (százalékát) határozzuk meg az összes minta számához képest. A sürgősségi diagnosztikában a 60 percen túl konfirmált eredményt tartalmazó minták számítanak kiesőnek – sürgős kérések esetén már a konfirmált eredmény is látható a klinikus számára –, a rutin diagnosztikai vizsgálatok során kieső mintának a 4 órán túl validált eredményt tartalmazó minták számítanak.

Eredmények A Laboratóriumi Medicina Intézetbe érkező minták közül nincs olyan típusú, amit megfelelő térfogata esetén tilos lenne betenni a 3 m/s (körülbelül 10 km/h) sebességgel haladó kapszulákba, de néhány esetben – különösen a kezdeti időszakban, amikor még a rendszer megbízhatóságát nem ismertük – megfontolandónak találtuk a hagyományos szállítást: a thrombocytafunkció és direkt thrombocytaaktivációs markerek vizsgálata esetén, vagy extra sürgős vizsgálatok esetén (trombolízises beteg mintája, intraoperatív minták), vagy az igen invazív beavatkozást igénylő minták esetén (liquor, csontvelő). Az első esetben a csőpostával történő szállítás következtében kialakuló thrombocytaaktiváció jelenthet problémát, míg a többi esetben a minták esetleges csőpostarendszerbe történő „beragadása” miatti későbbi analízis és leletkiadás. 2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

Az LMI mintaátvételi részlegén a csőpostával érkezett minták 0,3%-ánál észleltünk preanalitikai hibát. A leggyakoribb probléma az volt, hogy az elküldött mintához nem rendeltek vizsgálatot (47%), ritkábban a mintát más intézet helyett véletlenül küldték az LMI-be (19%), a mintán és a laboratóriumi informatikai rendszerben (GLIMS) nem egyeztek a beteg adatai (14%), illetve azonosító nélküli minta érkezett (10%). Néhány esetben a szállítás módja nem volt megfelelő (nem hűtve érkezett) vagy a kért vizsgálathoz nem megfelelő típusú minta érkezett (3–3%), valamint a minta a szállítás közben megsérült vagy üres, vérmintát nem tartalmazó csövet kaptunk (2-2%) (1. ábra). A mintaátvételi részlegen észlelt preanalitikai hibák jelentősen késleltethették (vizsgálatok utólagos feladása, új minta kérése stb.) vagy lehetetlenné tették az érintett vizsgálatok elvégzését. A  laboratóriumon belül jelentős mintakezelési problémát jelent a mintákat azonosító egyedi vonalkódok (bárkódok) nem megfelelő felragasztása – bár a probléma a laboratóriumon belül új bárkód nyomtatásával minden esetben megoldható –, az újrakódolás nemcsak költséges és munkaigényes, hanem lassítja az analitikai munkát és az eredmények kiadását is [4]. A mintaátvételi részleg munkatársai a csőpostarendszer működését folyamatosan nyomon követik. Az egyetemi klinikák naponta átlagosan 400 kapszulát – mintegy 2000 mintavételi csövet – indítanak útnak, ezek döntő többsége az In Vitro Diagnosztikai Tömbbe érkezik. Míg korábban a mintabeérkezés mind a nappali órákban, mind az ügyeleti időszakban szakaszos volt – ami a napi rutin időszakában akár száz minta egyszerre érkezését jelentette –, addig a csőpostával történő szállítás bevezetése óta a mintabeérkezés jóval egyenletesebbé vált (2. ábra). A kapszulák elindulás előtti átlagos várakozási ideje fél perc, még „csúcsidőben” sem haladja meg az 1  percet, a kapszulák átlagos szállítási ideje 5,5 perc. Az  egyórás időintervallumot meghaladó rendszerhibák (kapszulaberagadások a fogadóállomásokon, ritkán a csőposta hálózatában; a minta nem a megfelelő állomásra érkezik; egyes feladóállomások kiiktatása helyi okok miatt stb.) aránya a kezdeti 5,1% után 1–2% közötti értékre csökkent. Ezen hibák körülbelül 80%-a a napi rutin időszakát érinti, 20%-a a hétköznapi és hétvégi ügyelet idejére tehető. A mintaátvételi részlegen a preanalitikai hibáknak csak  egy része észlelhető. A továbbiakban áttekintjük, hogy a rutin és a sürgősségi laboratóriumi diagnosztikában használt három fő vérmintatípus esetében milyen preanalitikai problémák merülhetnek fel, ezek milyen mértékűek laboratóriumunkban, illetve megvizsgáljuk, hogy a csőpostával történő szállítás milyen hatással van a minták minőségére. A géles csöveket a centrifugált szérumminták biztonságos tárolására vezettük be, a géles cső alkalmazásának másik előnye, hogy csökkenti a hemolízis kockázatát az ugyanolyan méretű gél nélküli mintavételi csőhöz képest [6]. A csőpostával történő szállítás bevezetése óta szérummintát kizárólag géles

1116

ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 1. táblázat

HIL-index-, kálium- és LDH-meghatározás csőpostával és hagyományos módon szállított minták esetén

Pneumatikus csőposta (n = 9)

Hagyományos szállítás (n = 9)

Hemolízis-index

4,7±2,2

4,2±1,1

p = 0,584

Icterus-index

20,0±13,2

19,6±12,3

p = 0,913

Lipaemia-index

6,7±2,1

6,2±2,9

p = 0,710

Kálium (mmol/L)

4,7±0,5

4,7±0,5

p > 0,990

LDH (U/L)

192,8±25,5

180,2±23,8

p = 0,399

2. táblázat

A thrombocytaszám és a PFA-100 záródási idők meghatározása csőpostával és hagyományos módon szállított minták esetén

Pneumatikus csőposta (n = 3)

Hagyományos szállítás (n = 3)

Thrombocytaszám (G/L)

223±38

225±34

PFA-100 záródási idő kollagén/ADP patronnal (sec)

95±26

83±18

PFA-100 záródási idő kollagén/adrenalin patronnal (sec)

133±22

145±30

csőben fogadunk el, de néhány ritka esetben megfontolandó a géles cső használata, például paraproteinaemia esetén, ahol géles csövet használva esetleg a paraproteint hamisan alacsony értékűnek mérhetjük [7]. Nem használható géles cső krioglobulinok vizsgálatához. A natív géles vérvételi csövek fala tartalmaz ugyan alvadásgyorsító bevonatot, a minta csőpostába helyezése előtt még így is – a sürgős minták kivételével – a mintavételtől számított 30 perces várakozási idő ajánlott azért, hogy a minta megalvadhasson. A klinikák területéről érkező, az integrált rendszerben analizálandó szérummintákból átlagosan havi 1500 vizsgálatot (0,56%) kellett visszautasítani hemolízis, icterus vagy lipaemia miatt. A visszautasítás leggyakoribb oka a hemolízis volt (91%), míg az icterus és a lipaemia lényegesen kisebb mértékben volt felelős a vizsgálatok elutasításáért (5 és 4%). A hemolízis miatt visszautasított vizsgálatok aránya magasabb volt az intenzív osztályokról, sürgősségi-ügyeleti ambulanciákról és osztályokról érkező minták esetén (1,23%), mint az egyéb osztályokról, ambulanciákról és szakrendelésekről származó mintáknál (0,36%). Míg a vizsgálatkéréseknek csak hatodrésze érkezett intenzív osztályokról,  sürgősségi-ügyeleti ambulanciákról és osztályokról, addig a hemolízis miatt visszautasított vizsgálatok közel fele innen származott. A hemolízis miatt visszautasított vizsgálatok aránya – eltekintve néhány felnőtt ügyeleti ambulanciától – az újszülöttek sérülékenyebb vörösvértestjeinek és a nehezen kivitelezhető vérvételnek megfelelően az újszülötteket és  csecsemőket ellátó intenzív centrumok esetében volt a legmagasabb (4,4% és 2,9%). ORVOSI HETILAP

3. ábra

Thrombocytaaggregáció és -szekréció csőpostával és hagyományos módon szállított minta esetén. Az ábra felső részén egy egészséges egyén arachidonsav (500 μg/mL) indukálta thrombocytaaggregációja látható csőpostával (A) és hagyományos úton (B) szállított minta esetén, az alsó része az ATP release-t ábrázolja csőpostás (a) és hagyományos (b) szállítás esetén. A csőpostával szállított mintában az agonista hozzáadása után a thrombocyták alakváltozása kifejezettebb, az aggregáció és a release kissé nagyobb mértékű, mint a hagyományos szállítású minta esetén

A csőpostával és hagyományos módon szállított minták hemolízist jelző paramétereit összehasonlítva mindössze az LDH-aktivitásokban mutatkozott minimális különbség (1. táblázat): az LDH-aktivitás valamivel magasabb volt a csőpostával szállított mintáknál, de ez az eltérés az analitikai variabilitáson belüli, géles csőben érkező minták esetén minimális volt. A nátrium-citráttal alvadásgátolt vérmintáknál a minta laboratóriumi visszautasításának fő okaként az alvadék jelenlétét és a citráttúlsúlyt jelölhetjük meg. A vizsgált időszak alatt a haemostasisrészlegre érkező minták 0,46%-át találtuk alvadékosnak, és ugyanennyi volt a citráthibás minták aránya is (ez átlagosan napi 1-2 mintát jelent). Hemolizált, icterusos és lipaemiás minták vizsgálatakor optikai és mechanikus koagulométeren minden esetben egymáshoz hasonló alvadási időket mértünk, amelyek összhangban voltak a betegek egyéb laboratóriumi eredményeivel. Kiemelendő, hogy a rutin és a sürgősségi haemostasisvizsgálatok során használt optikai koagulométernek az alaphullámhosszon (405 nm) nem sikerült

1117

2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

4. ábra

A sürgős (a) és a rutin (b) TAT-indikátort tartalmazó minták kieső százaléka 2007 és 2013, valamint 2008 és 2013 között. A sürgősségi diagnosztikában a 60 percen túl konfirmált eredményt tartalmazó minták számítanak kiesőnek (sürgős kérések esetén már a konfirmált eredmény is látható a klinikus számára). A rutin diagnosztikai vizsgálatok során kieső mintának a 4 órán (2013-tól 3 órán) túl validált eredményt tartalmazó minták számítanak. A kieső minták aránya sürgős kérések esetén folyamatos csökkenést mutat, rutinminták esetén a kiesők aránya 4 órás validálási határérték (sötétszürke) mellett tovább már nem csökkenthető, így 2013-tól a validálásig elfogadható időtartamot 3 órára (világosszürke) csökkentettük

meghatároznia egyik minta alvadási idejét sem, a sikertelen meghatározás után az alternatív hullámhosszon (570 nm) automatikusan újra lemérve a mintákat valamennyi alvadási időre adott a készülék ellenőrző módszerei által jóváhagyott eredményt. Összehasonlítva a csőpostával és hagyományos módon szállított mintákat, a thrombocytaszámot és a PFA-100 záródási időket nem befolyásolta a minta szállítási módja (2. táblázat). A thrombocytaaggregáció és -szekréció vizsgálata során – bár a görbék kvantitatív értékelésekor nem észleltünk jelentős különbséget a különböző szállítási módoknak megfelelően – az volt megfigyelhető, hogy csőpostával történő szállítás esetén az esetek egy részében a thrombocyták alakváltozása kifejezettebb és az aggregáció kissé nagyobb mértékű, mint a hagyományos szállítású mintáknál (3. ábra). A csőpostával szállított minták esetén az alfa-granulumokban található és gyakran vizsgált aktivációs marker, a thrombocyta P-szelektin-expressziója emelkedett a hagyományosan szállított mintákéhoz képest. Három egészséges egyén thrombocyta-P-szelektin-expressziójának átlaga hagyományos szállítás esetén nem érte el az 1%-ot (0,66±0,32%), míg a csőpostával történő szállítás duplájára növelte a P-szelektin-expressziót (1,44±0,64%), de ebben a tartományban ez az eltérés nem jelentős. 2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

Az EDTA-val alvadásgátolt vérmintáknál a fő preanalitikai problémát az elégtelen antikoaguláns hatás miatti alvadékképződés és a minta állása során a sejtek megduzzadása jelenti. Laboratóriumunkban a vizsgálat időtartama alatt az EDTA-val alvadásgátolt minták 0,25%-a bizonyult alvadékosnak, ezáltal analízisre alkalmatlannak (ez átlagosan napi 2 mintát jelent). Az EDTA-val alvadásgátolt vérben a sejtek megduzzadnak, ezáltal mind az MCV, mind az MPV növekszik, de ez a hatás csak 6 óra állás után válik jelentőssé. A hosszú ideig tárolt mintákból készült kenetekben – főleg, ha a kenet gyorsan száradt – vörösvértest-echynocytosis figyelhető meg. A csőpostával történő szállítás nem befolyásolta a minták minőségét, azonban a vörösvértest membrán-rendellenességei (hereditaer sphaerocytosis, elliptocytosis) esetén nagymértékben fokozódhat a vörösvértestek szétesése. Az állás közben bomló, illetve az alakos elemekből a tárolás során felszabaduló anyagok méréséhez a mintákat a csőpostán nem lehet jeges vízben szállítani, helyette olyan többször használatos jégzselés zacskóban érkeznek, amelyet 2–8 ˚C-on hűtőben kell tartani (nem fagyasztható). A vizeletminták csőpostán történő higiénikus szállításához a rosszul záródó vizeletes tartályokat olyan üres műanyag csövekre cseréltük le, amelyek behelyezhetők az analizátorba. A pneumatikus csőpostarendszeren keresztül megvalósuló mintaszállítás jelentős hatással volt a laboratóriumi leletátfordulási időre. A laboratóriumi TAT alapján  megbecsülhető a teljes TAT, hiszen a csőpostával történő mintaszállítás legfeljebb 8,5 percig tart. A folyamatos mintaérkeztetés következtében az automatákon a mintaeloszlás egyenletesebbé vált, biztosítva a beérkező minták folyamatos analízisét. Mindezek eredményeként a laboratóriumi TAT rövidült: a TAT 95 percentil 2011-ben 3,5 óra volt, ez a csőpostával történő szállítás bevezetésével 2012-ben 2,7 órára csökkent. A sürgősségi  diagnosztikában a kieső minták aránya 11,85%-ról 6 év alatt 5,3%-ra csökkent (4. a ábra). A rutin diagnosztikai vizsgálatok során a 4 órán túl validált eredményt tartalmazó minták aránya évek óta 1,5% alatti, ami tovább már lényegesen nem csökkenthető, ezért 2013-tól a rutinvizsgálatoknál 3 órára csökkentettük a validálási TAT-maximumot (4. b ábra).

Megbeszélés A mintaátvételi részlegen észlelt preanalitikai hibák nem voltak gyakoriak, ezeknek is csak kis része vezetett a vizsgálatok elutasításához, viszont valamennyi hiba késleltette az eredmények kiadását. A natív minták esetén a vizsgálatok visszautasításának fő oka a hemolízis volt, laboratóriumunkban a hemolízis miatt visszautasított vizsgálatok aránya megfelel a nemzetközi irodalomban leírtaknak [8, 9], az újszülötteket és a gyermekeket ellátó, valamint a sürgősségi és intenzív osztályok esetén magasabb, mint az egyéb osztályoknál [10]. A HIL-in-

1118

ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

dex vizsgálata szérumminták esetén feltétlenül javasolható, mert ezáltal az eredmények megbízhatósága javul. Az alvadásgátolt mintáknál – az irodalmi adatokkal egyezően [8] – a fő preanalitikai problémát az alvadék jelenléte és a citráttúlsúly jelentette, ezekből a mintákból semmilyen eredmény nem adható ki. A nemzetközi irodalmi adatok alapján a haemostasisvizsgálatok során a preanalitikai hibák 40%-áért a hemolízis felelős; és amíg a lipaemia és az icterus csak analitikai problémát jelent (optikai interferenciát okoz) nefelometriás elvű koagulométerek használata esetén, addig a hemolízis során felszabaduló foszfolipidek és ADP a véralvadási rendszer és a thrombocyták aktivációjához vezetnek [11, 12, 13]. Tekintettel arra, hogy a hemolízis nem csupán optikai interferenciát okoz, súlyosan hemolizált mintákból alvadási tesztek elvégzését sem optikai, sem mechanikus koagulométeren nem javasolják [13], valamint a haemostasisvizsgálatok esetén is ajánlják a HIL-indexek meghatározását [14]. Eddigi vizsgálataink alapján laboratóriumunkban jelenleg a hemolízis, az icterus és a lipaemia nem okoz lényeges preanalitikai problémát a haemostasisvizsgálatok során. A pneumatikus csőpostarendszer használata jelentősen  gyorsította és folyamatossá tette a mintaszállítást; a  mintaátvétel, a minta-előkészítés és a mérés során is csökkent a korábbi torlódás. A minták egyenletes és folyamatos feldolgozása következtében rutinminták esetén alig van 3 órán túl kiadott eredmény, a sürgős minták esetén is csökkent a kieső eredmények aránya. Eddigi adataink alapján a csőposta használata biztonságos, az egy órán túli működési hibák igen ritkák, emiatt extra sürgős vizsgálatok és az invazív beavatkozást igénylő minták esetén is helyettesíthető a hagyományos mintaszállítás. A csőpostával történő szállítás elvben növelheti a hemolizált minták arányát, és a felszabaduló ADP aktiválhatja a thrombocytákat – különösen, ha a minta nagy sebességgel halad, erőteljesen gyorsul és lassul, illetve mozog a kapszulán belül [12, 15, 16, 17, 18, 19]. A hemolízis legérzékenyebb indikátora az LDH [15, 16]. Eddigi adataink alapján a Debreceni Egyetem 3  m/s sebességű csőpostarendszere – az analitikai variabilitáson belüli LDH-emelkedéstől és az enyhe thrombocytaaktivációtól eltekintve – nem okoz a minták minőségében lényeges változást. Thrombocytafunkciós vizsgálataink eredményei azt mutatják, hogy a szállítás során a thrombocyták kismértékben aktiválódnak és az így előaktivált thrombocyták jobban aggregálnak, emiatt thrombocytaaggregációs és -szekréciós vizsgálatokra megfontolandó csőpostával küldeni a mintát, de ha így érkezik, sem okoz nagy eltérést. Direkt thrombocytaaktivációs markerek vagy a véralvadás aktivációját jelző markerek vizsgálata, valamint vörösvértestmembrán-defektus esetén a csőpostával történő szállítás nem ajánlott (3. táblázat). Tekintettel arra, hogy a különböző laboratóriumok különböző csőpostarendszereket használnak, minden laboratóriumnak meg kell vizsgálnia, hogy az általa használt csőposta milyen hatással van a minták minőségére [12, 15, 16, 19]. A nagy kórházi rendszerekben a korábban ORVOSI HETILAP

3. táblázat

Mikor nem ajánlott a csőpostával történő mintaszállítás?

Thrombocytafunkciós vizsgálatok esetén Direkt thrombocytaaktivációs markerek vizsgálata esetén (például thrombocyta-P-szelektin expresszió) A véralvadás aktivációját jelző markerek vizsgálata esetén (például trombin-antitrombin komplex) Vörösvértestmembrán-defektusok vizsgálata esetén

már közölt autovalidálás [5] használata és a preanalitikai  hibák kontrollálása elengedhetetlen a rutin és sürgősségi laboratóriumi eredmények megbízható és gyors szolgáltatásához, amelyhez jelentős segítség a pneumatikus csőpostarendszer.

Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: T. J.: Irodalom áttekintése, vizsgálatok összefogása, eredmények elemzése, statisztikai analízis, kézirat elkészítése; L. Á.: Laboratóriumi minőségbiztosítás, TAT-analízis; V. O. A.: Csőpostarendszer bemutatása, szérumminták vizsgálatának irányítása, eredmények elemzése; K. J. (Köteles Julianna): Csőpostarendszer bemutatása, felügyelete és működésének elemzése; K. Sz. V.: Vizsgálatok tervezése, kivitelezése, felügyelete; K. A.: Haemostasisvizsgálatok irányítása, eredmények elemzése; K. J. (Kappelmayer János): Hipotézisek kidolgozása, irodalom áttekintése, vizsgálatok tervezése, eredmények elemzése és következtetések levonása. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Köszönetnyilvánítás A szerzők ezúton mondanak köszönetet Kalina Editnek, Szabó Máriának, Kovács Ágotának, Tóthné Bereczki Annamáriának, Szárazné Széles Mariannának, Győrfiné Veszprémi Anikónak, Szőllősi Annának, Bekéné Debreceni Ildikónak és Fejes Zsoltnak a technikai munkában nyújtott segítségért; Lászlóffy Miklósnak és a Klimex Kft.-nek a pneumatikus csőposta installációjáért, valamint Varga Viktornak a rendszer folyamatos felügyeletéért.

Irodalom

1119

[1] Plebani, M.: Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin. Chem. Lab. Med., 2006, 44(6), 750–759. [2] Green, S. F.: The cost of poor blood specimen quality and errors in preanalytical processes. Clin. Biochem., 2013, 46(13–14), 1175–1179. Lippi, G., Becan-McBride, K., Behúlová, D., et al.: Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Clin. Chem. Lab. Med., 2013, 51(1), 229–241. [3] Lippi, G., Becan-McBride, K., Behúlová, D., et al.: Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Clin. Chem. Lab. Med., 2013, 51(1), 229–241. 2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y [4] Oláh, V. A., Kappelmayer, J.: Laboratory service based on integrated laboratory and pneumatic tube system. [Integrált laboratóriumi rendszer és pneumatikus csőposta a diagnosztikai szolgáltatásban.] Orvostovábbképző Szemle, 2012, 19(9), 25–31. [Hungarian] [5] Antal-Szalmás, P., Ivády, G., Molnár, A., et al.: “Turnaround time”: a new parameter for characterization of the overall efficacy of laboratory diagnostic processes. [„Turnaround time”: a laboratóriumi eredménykiadás hatékonyságának új paramétere.] Orv. Hetil., 2007, 148(28), 1317–1327. [Hungarian] [6] Sodi, R., Darn, S. M., Stott, A.: Pneumatic tube system induced haemolysis: assessing sample type susceptibility to haemolysis. Ann. Clin. Biochem., 2004, 41(3), 237–240. [7] Van den Ouweland, J. M. W., Church S.: High total protein impairs appropriate gel barrier formation in BD Vacutainer blood collection tubes. Clin. Chem., 2007, 53(2), 364–365. [8] Simundic, A. M., Nikolac, N., Vukasovic, I., et al.: The prevalence of preanalytical errors in a Croatian ISO 15189 accredited laboratory. Clin. Chem. Lab. Med., 2010, 48(7), 1009–1014. [9] Alsina, M. J., Alvarez, V., Barba, N., et al.: Preanalytical quality control program – an overview of results (2001–2005 summary). Clin. Chem. Lab. Med., 2008, 46(6), 849–854. [10] Lippi, G., Salvagno, G. L., Favaloro, E. J., et al.: Survey on the prevalence of hemolytic specimens in an academic hospital according to collection facility: opportunities for quality improvement. Clin. Chem. Lab. Med., 2009, 47(5), 616–618. [11] Adcock, D. M.: Sample integrity and preanalytical variables. In: Kitchen, S., Olson, J. D., Preston, F. E. (eds.): Quality in laboratory hemostasis and thrombosis. Wiley-Blackwell, Oxford, 2009. [12] Thalén, S., Forsling, I., Eintrei, J., et al.: Pneumatic tube transport affects platelet function measured by multiplate electrode aggregometry. Thromb. Res., 2013, 132(1), 77–80.

[13] Lippi, G., Plebani, M., Favaloro, E. J.: Interference in coagulation testing: focus on spurious hemolysis, icterus, and lipemia. Semin. Thromb. Hemost. 2013, 39(3), 258–266. [14] Lippi, G., Ippolito, L., Favaloro, E. J.: Technical evaluation of a novel preanalytical module on instrumentation laboratory ACL TOP: advancing automation in hemostasis testing. J. Lab. Autom., 2013, 18(5), 382–390. [15] Tiwari, A. K., Pandey, P., Dixit, S., et al.: Speed of sample transportation by a pneumatic tube system can influence the degree of hemolysis. Clin. Chem. Lab. Med., 2012, 50(3), 471–474. [16] Gomez-Rioja, R., Fernandez-Calle, P., Alcaide, M. J., et al.: Interindividual variability of hemolysis in plasma samples during pneumatic tube system transport. Clin. Chem. Lab. Med., 2013, 51(10), e231–e233. [17] Hübner, U., Böckel-Frohnhöfer, N., Hummel, B., et al.: The effect of a pneumatic tube transport system on platelet aggregation using optical aggregometry and the PFA-100TM. Clin. Lab., 2010, 56(1), 59–64. [18] Bolliger, D., Seeberger, M. D., Tanaka, K. A., et al.: Pre-analytical effects of pneumatic tube transport on impedance platelet aggregometry. Platelets, 2009, 20(7), 458–465. [19] Braun, S., von Beckerath, N., Ellert, J., et al.: Assessment of platelet function in whole blood by multiple electrode aggregometry: transport of samples using a pneumatic tube system. Am. J. Clin. Pathol., 2009, 132(5), 802–803.

(Kappelmayer János dr., Debrecen, Nagyerdei krt. 98., 4032 e-mail: [email protected])

A rendezvények és kongresszusok híranyagának leadása a lap megjelenése előtt legalább 40 nappal lehetséges, a 6 hetes nyomdai átfutás miatt. Kérjük megrendelőink szíves megértését. A híranyagokat a következő címre kérjük: Orvosi Hetilap titkársága: [email protected] Akadémiai Kiadó Zrt.

2014 ■ 155. évfolyam, 28. szám

1120

ORVOSI HETILAP