TOELICHTING BIJ DE BEROEPSCODE VOOR MEDISCH ADVISEURS WERKZAAM IN PARTICULIERE VERZEKERINGSZAKEN EN/OF PERSONENSCHADEZAKEN 4 september 2013 Preambule In de beroepscode wordt zowel de individuele verantwoordelijkheid en de professionele autonomie van de medisch adviseur alsook de verantwoordelijkheid van de verzekeringsmaatschappij en de belangenbehartiger nader geregeld. Verschillen tussen medisch adviseurs en behandelende artsen
De medisch adviseur werkzaam in particuliere verzekeringszaken dient, net als artsen die patiënten behandelen, met dezelfde hoge eisen aan kennis, vaardigheden, gedrag en ethiek zijn vak uit te oefenen. Deze eisen zijn af te leiden uit de artseneed. Er zijn echter belangrijke verschillen tussen de beide groepen artsen. Waar de behandelend arts zijn aandacht voornamelijk in één richting wendt, naar zijn patiënt, heeft de medisch adviseur ook te maken met een opdrachtgever, wiens belangen niet steeds parallel lopen met die van de cliënt. Daarom worden aan de medisch adviseur hoge eisen gesteld wat betreft zijn oordeelsvorming. Weliswaar verricht de medisch adviseur werkzaamheden voor zijn opdrachtgever, maar bij zijn werk mag hij de cliënt nooit schade berokkenen. Hij dient de persoonlijke levenssfeer van de cliënt zoveel mogelijk te eerbiedigen en onnodig en belastend onderzoek achterwege te laten. Hij moet de cliënt goed inlichten over het doel van het medisch traject en de werkwijze. Verder moet hij rekening houden met speciale wensen van de cliënt, zoals de wens om gebruik te maken van het blokkeringrecht. Een probleem hierbij is dat de medisch adviseur in de regel de cliënt niet zelf spreekt of onderzoekt. Het feit dat vaak een deel van het werk door de staf van de medisch adviseur wordt verricht, vereist dat hij goed toezicht dient te houden op de werkzaamheden van deze medewerkers. De medisch adviseur is uiteindelijk verantwoordelijk voor het medisch traject en het advies. Lidmaatschap beroepsvereniging, consequenties
Het lidmaatschap van de beroepsvereniging houdt in dat men zich aan de richtlijnen van de code zal houden. Wijkt men ervan af, dan dient daar een zorgvuldige motivatie voor gegeven te worden. Artikel 1 Begrippen 9. Medisch dossier
Bij het verzamelen van medisch gegevens van een betrokkene is het vaak op voorhand nog niet duidelijk welke gegevens voor het opstellen van een advies aan de opdrachtgever van belang zullen zijn. Het blijft daarom de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur om te beslissen welke gegevens in het medisch dossier bewaard worden.
1
Artikel 2 Taken
Lid 2 Rekening houden met betrokkene
Rekening houden met het gerechtvaardigd belang van betrokkene houdt meer in dan alleen zijn rechten respecteren. De opstelling van de medisch adviseur moet respectvol zijn naar de betrokkene toe, ook als de opvattingen of interpretaties verschillen. Zo zal de medisch adviseur soms moeten ingaan op verzoeken van de betrokkene om een nader onderzoek te verrichten of om nadere uitleg van een standpunt of beslissing. Het houdt echter niet in dat de medisch adviseur zonder meer de wensen van de betrokkene inwilligt. Dat zal regelmatig niet mogelijk zijn omdat de belangen van de betrokkene en de verzekeraar vaak niet dezelfde zijn. Artikel 4 Professionele standaard Lid 2 Ethiek
Belangenverstrengeling door de medisch adviseur is op een aantal manieren mogelijk. Zo kan de medisch adviseur niet zowel behandelaar van de betrokkene zijn en ook de medisch adviseur van de verzekeraar of belangenbehartiger. Zijn advies mag niet beïnvloed worden door voorkeur of afkeur van betrokkene. Adviseren in een zelfde zaak aan zowel de verzekeraar als aan de belangenbehartiger is in principe mogelijk, maar alleen met toestemming van alle partijen. De medisch adviseur mag niet zwichten voor druk of beïnvloeding door een van de partijen of door een derde partij. Lid 3 Inzichtelijkheid en relevantie bij het advies
Bij claims en personenschade worden in de regel opeenvolgende adviezen aan de opdrachtgever uitgebracht. Als eerder een motivatie voor een advies is gegeven en het volgende advies hetzelfde onderwerp betreft, is het niet nodig steeds de motivatie te herhalen. Het medisch advies wordt gevat in een groeidocument waarin bij volledige lezing wel inzichtelijk en consistent dient te blijken welke feiten, omstandigheden en bevindingen zijn gebruikt en op welke gronden de conclusie is gebaseerd. Lid 4 Kritisch en onafhankelijk
Het is aan de medisch adviseur zelf om te beslissen of zijn kennis en competentie over het onderwerp, de ziekte, de aandoening of het gebrek waarover hij een advies moet uitbrengen wel voldoende is. Deze afweging is lastiger dan bij artsen die patiënten behandelen, omdat de medisch adviseur op een heel breed gebied kennis moet hebben. Bij twijfel of onzekerheid dient de medisch adviseur zijn kennis of competentie aan te vullen, hetzij op eigen kracht hetzij door advies te vragen aan een collega die de vereiste kennis of competentie wél heeft. Als voorbeeld valt te denken aan het beoordelen van een röntgenfoto waarmee de medisch adviseur onvoldoende ervaring heeft. Het verdient in zo’n geval aanbeveling om een collega de foto te laten beoordelen.
2
Artikel 8 Werkwijzen en verantwoordelijkheden Lid 4 Inschakelen en consulteren van een andere arts
Ad 4a. In dit artikel wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een keuring of ander geneeskundig onderzoek in opdracht van de medisch adviseur en anderzijds het consulteren van een andere arts om een advies over betrokkene te verkrijgen. Keuring
Onder een keuring wordt verstaan elk onderzoek van betrokkene door een arts. Het onderzoek bestaat uit een anamnese, vaak aangevuld met een lichamelijk onderzoek. Tot het onderzoek kan ook behoren een laboratoriumonderzoek, elektrocardiografie en andere onderzoeken op indicatie. Ander geneeskundig onderzoek
Onder een ander geneeskundig onderzoek wordt verstaan al het overig geneeskundig onderzoek door een arts dat aanvullende informatie kan verschaffen. Dit kan onder meer bestaan uit het stellen van aanvullende vragen door de medisch adviseur of het verrichten van dossieronderzoek.. Inlichten van de keurend arts
Het is van belang dat de keurend arts goed ingelicht wordt over doel en reden van het onderzoek. Alleen zó kan de keuring aan de vereiste kwaliteit voldoen. De keurend arts kan aan de hand van deze informatie rekening houden met de eisen die wet‐ en regelgeving stellen bij een keuring, zoals het recht van betrokkene op inzage, correctie en blokkering. Hij kan zo ook zorgen voor legitimatie door betrokkene. Hij kan betrokkene wijzen op zijn recht om als eerste ingelicht te worden door de medisch adviseur over het voorgenomen advies aan de verzekeraar. De keurend arts kan betrokkene wijzen op het recht om over bepaalde bevindingen van de keuring niet ingelicht te worden (“het recht om niet te weten”). Inlichten van betrokkene
Betrokkene wordt tevoren ingelicht over doel, aard en omvang van het onderzoek. Dat ligt nogal voor de hand. Maar apart toestemming vragen voor de keuring of het geneeskundig onderzoek is niet aan de orde. De ingelichte betrokkene heeft immers de vrijheid om aan het verzoek om een keuring of geneeskundig onderzoek te ondergaan wel of niet te voldoen. De betrokkene wordt tevoren ingelicht over zijn rechten en plichten. De plichten houden in dat hij in redelijke mate moet meewerken aan de verzoeken. Zonder zijn medewerking is de kans groot dat de gevraagde verzekering niet tot stand zal komen. Bij een aanspraak op een uitkering op grond van een afgesloten verzekering zou de beoordeling of een uitkering op juiste gronden kan gebeuren niet mogelijk zijn. Bij een aansprakelijkheidskwestie zou de juistheid van de aanspraak niet te beoordelen zijn.
3
Rechten van betrokkene
De rechten van de betrokkene zijn uitgebreid. In de WGBO wordt aan de persoon die in opdracht van een ander een keuring ondergaat een inzage‐ en blokkeringsrecht toegekend. Dit inzage‐ en blokkeringsrecht is geformuleerd in art. 7.464 lid 2 BW. In dit artikel wordt aangegeven dat de keurling gelegenheid moet worden gegeven om als eerste kennis te nemen van de uitslag van de keuring voordat daarvan mededeling aan anderen wordt gedaan. Tevens wordt in dit artikel door de wetgever duidelijk aangegeven dat het blokkeringsrecht niet geldt indien de keuring in opdracht van een ander wordt verricht in het kader van een lopende burgerrechtelijke verzekering. Met betrekking tot een burgerrechtelijke verzekering kan gedacht worden aan een ongevallen‐ of arbeidsongeschiktheidsverzekering. De reden voor deze beperking is gelegen in het feit dat het blokkeringsrecht gedurende de gehele looptijd van een dergelijke verzekering zou betekenen dat de verzekeraar niet in staat is (de omvang van) zijn uitkeringsverplichting vast te stellen. Voor deze verzekeringen geldt wel een inzage‐ en correctierecht. Samenvattend: Bij keuringen en ander geneeskundig onderzoek geldt altijd dat betrokkene inzage‐ en correctierecht heeft. Het correctierecht betreft alleen feitelijke onjuistheden. Blokkeringsrecht geldt niet bij lopende burgerrechtelijke verzekeringen (zoals ongevallenverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en verzekering van het recht op premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid). Ad 4b. Consulteren van een andere arts
Het consulteren van een andere arts is een normale procedure onder artsen. Dit kan om verschillende redenen wenselijk zijn. De medisch adviseur kan bijvoorbeeld lacunes in zijn kennis of competentie willen laten aanvullen door een andere arts te consulteren. Ook kan de medisch adviseur een collega vragen zijn opvatting of interpretatie te ondersteunen of te bekritiseren of om de kwaliteit van een rapportage te beoordelen. De mogelijkheid van consulteren van een andere arts is een voorwaarde om het werk naar behoren uit te kunnen voeren. Er horen derhalve geen belemmeringen te zijn voor dit consulteren. Voor schending van de privacy van de betrokkene behoeft niet gevreesd te worden, de andere arts is immers ook aan zijn beroepsgeheim gebonden. Deze mogelijkheid voor collegiaal overleg is ook door de wetgever onderkend. Dat dit mogelijk moet zijn wordt bevestigd in de Medische Paragraaf behorende bij de Gedragscode Behandeling Letselschade geschreven door professor mr. A.J. Akkermans en mr. A. Wilken (15 december 2011). In noot 38 schrijven zij: “Dit verbod geldt (en gold) overigens niet voor de medisch adviseur die collegiaal overleg wenst te plegen met een collega medisch adviseur of – medisch specialist. Dit moet te allen tijde mogelijk zijn. De juridische grondslag voor medische informatie‐uitwisseling in het kader van dergelijk collegiaal overleg kan worden gevonden in artikel 7:457 lid 2 jo. 7:464:lid 1 BW.” Verantwoordelijkheden van de medisch adviseur en de geconsulteerde arts
4
Wel dient de medisch adviseur ervoor te zorgen dat alleen de voor het consult noodzakelijke medische informatie wordt uitgewisseld. De geconsulteerde arts kan worden beschouwd als rechtstreeks betrokken bij het uitbrengen van het advies. De medisch adviseur blijft echter verantwoordelijk voor zijn advies, de geconsulteerde arts alleen voor zijn antwoord op de vraag van de medisch adviseur. Aldus heeft ook de KNMG het geformuleerd in Medisch Contact van 23 november 2012: 67:2679. Wet Bescherming Persoonsgegevens en het consulteren
Ook de WBP staat deze mogelijkheid van consulteren niet in de weg. Artikel 16 van de WBP verbiedt weliswaar de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid, maar artikel 21, lid1b1 geeft daarop een uitzondering. Hierin wordt het verzekeraars toegestaan deze gegevens wel te verwerken voor zover dat noodzakelijk is voor het verzekeren van een risico en de betrokkene geen bezwaar maakt. Het zal duidelijk zijn dat bij bezwaar van de betrokkene er geen verzekering tot stand zal komen, waarmee dit artikel irrelevant wordt. Een tweede uitzondering in ditzelfde artikel 21, lid1b2 betreft de uitvoering van de overeenkomst van de verzekering. Bij de uitvoering van een verzekeringsovereenkomst kan de betrokkene geen bezwaar maken. In dat geval zou de uitkering, premievrijstelling of schade‐uitkering immers niet tot stand komen, omdat de aanspraak niet te verifiëren is. De betrokkene heeft in deze situatie ook geen blokkeringsrecht. Zie boven. De uitleg van artikel 21, lid1b2 van de WBP levert ook een wettelijke grondslag op voor de verwerking van gezondheidsgegevens van personenschadeslachtoffers (mr. A. Wilken, Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade (TVP) 2010, 4, 96). Bij aansprakelijkheidsverzekeringen bestaat er een noodzaak voor de verwerking van die gegevens omdat de verzekeraar de verplichting heeft om de claim in behandeling te nemen en te beoordelen. Consulteren bij personenschadezaken
In personenschadezaken kan het elkaar consulteren van de beide medisch adviseurs van belang zijn voor de voortgang van de zaak. Er dient dan ook geen belemmering te zijn voor deze consultering. De medisch adviseurs dienen er echter voor te waken alleen medisch inhoudelijke zaken te bespreken en zich te beperken bij de uitwisseling van de gegevens tot datgene wat voor de consultering relevant is. Ze dienen zich te onthouden van uitspraken over de aansprakelijkheid. Dat is het terrein van de schaderegelaar van de verzekeraar en de persoon die de betrokkene bijstaat in zijn claim. Consulteren van de behandelend arts
Wellicht ten overvloede zij opgemerkt dat het consulteren van de behandelende artsen van betrokkene niet is toegestaan zonder machtiging. In ons land bestaat immers een scheiding tussen verzekeringsartsen/medisch adviseurs en behandelende artsen, juist om de artspatiënt relatie niet in gevaar te brengen. Het opvragen van gegevens bij de behandelende artsen, vaak onontbeerlijk voor een goede beoordeling door de medisch adviseur, is alleen mogelijk met een gerichte machtiging van de betrokkene.
5
Artikel 9 Verwerken gegevens betreffende de gezondheid Lid 3 Beheer van de gegevens betreffende de gezondheid
Het beheren van de medische gegevens is in de praktijk niet zo eenvoudig. Als de medisch adviseur zelfstandig is zal het relatief eenvoudig zijn een medisch archief aan te leggen waartoe alleen de medisch adviseur en zijn medewerkers toegang hebben. Als de medisch adviseur in loondienst werkt, hetzij bij een verzekeraar hetzij bij een belangenbehartiger, dan zal hij afspraken moeten maken over de ruimte waar het archief bewaard wordt en welke personen er toegang toe hebben. Lid 4b Toegang verlenen tot gegevens betreffende de gezondheid Dit artikel is vrij strikt. Medische gegevens mogen niet aan personen buiten de medische dienst/staf ter beschikking gesteld worden. Toch zal de medisch adviseur zijn advies aan de opdrachtgever moeten motiveren. Dat kan zijn voor het nemen van een beslissing ten aanzien van een aanvraag van een verzekering, een aanspraak op een eigen verzekering, dan wel in het kader van de beoordeling van personenschade in aansprakelijkheidskwesties. Vooral in de twee laatst genoemde situaties zal er regelmatig behoefte zijn aan een vrij uitgebreide motivatie. Het is onontkoombaar dat dan medische gegevens in de motivatie terecht komen. Deze gegevens dienen echter relevant te zijn voor de beantwoording van de vraagstelling van de opdrachtgever. Andere gegevens uit het medisch dossier die niet van belang zijn voor het advies mag de medisch adviseur niet ter beschikking stellen. Lid 5 Verstrekken van gegevens betreffende de gezondheid aan derden Dit artikel heeft betrekking op het verstrekken van gegevens uit het medisch dossier van betrokkene aan andere artsen die niet bij dezelfde zaak betrokken zijn. De verzoeken voor het verstrekken van deze medische gegevens kunnen in verband staan met een andere verzekeringsaanvraag, een andere arbeidsongeschiktheidsclaim of een andere letselschadezaak. Een enkele keer gaat het om een verzoek van een behandelend arts. Bij deze verzoeken worden de medische gegevens niet aangewend voor het opstellen van het medisch advies door de medisch adviseur. De verwerking van de medische gegevens met het oog op het nieuwe doel valt nu niet meer onder zijn verantwoordelijkheid. Omdat de medisch adviseur wel de plicht heeft de gegevens onder zijn beheer geheim te houden, moet hij door middel van een machtiging van betrokkene van zijn geheimhoudingsplicht ontheven worden. Er is in dit geval dus een gerichte machtiging van de betrokkene nodig om de gegevens te verstrekken.
6
