Praktische tips voor aanpak hyperlipidemie
Dr. D. Mertens
BELANG IN VOLKSGEZONDHEID / BELEID Aantal statinegebruikers (mio)
Jaarlijkse kost (mio €)
1.4
237 160
2003
2013Bron: CM 2003
2013
OVERZICHT Bepalen van cardiovasculaire risico Beoogde doel(en) in behandeling Wie en hoe medicamenteus behandelen ? • Statines • Beschikbare andere hypolipemiërende medicatie
Casus : man 45 jaar Diabetes type 2, recente diagnose; dieet en metformin BMI 31 ; centrale obesitas Arteriële hypertensie ; dieet en amlodipine Niet-roker Lipiden nuchter (mg/dl): • TC 190; HDL 45; LDL 115; non-HDL 147; TG 150
Hoe hoog is risico van patient op een niet-fataal cardiovasculair event in periode van 10 jaar ?
Diabetes type 2, recente diagnose; dieet en metformin BMI 29 ; buikomtrek 100 cm; niet-roker Arteriële hypertensie ; dieet en amlodipine Lipiden nuchter (mg/dl): • TC 190; HDL 45; LDL 115; non-HDL 147; TG 150
Hoe hoog is risico van patient op een niet-fataal cardiovasculair event in periode van 10 jaar ?
1. 2. 3. 4.
Meer dan 30 % Tussen 15 en 30 % Tussen 3 en 14 % Minder dan 3 %
Diabetes type 2, recente diagnose; dieet en metformin BMI 29 ; buikomtrek 100 cm Arteriële hypertensie ; dieet en amlodipine Lipiden nuchter (mg/dl): • TC 190; HDL 45; LDL 115; non-HDL 147; TG 150
Hoe hoog is risico van deze patient op een nietfataal cardiovasculair event in periode van 10 jaar ?
1. Meer dan 30 % = correct 2. Tussen 15 en 30 % 3. Tussen 3 en 14 % 4. Minder dan 3 %
BEPAAL HET CARDIOVASCULAIRE RISICO RISICO OP FATAAL CV EVENT in periode van 10 JAAR • Niet fataal = x 3, iets hoger bij vrouwen, iets lager bij ouderen
Risico arbitrair ingedeeld in categorieën • SECUNDAIRE PREVENTIE = ZEER HOOG RISICO = > 10 % - RUIM INTERPRETEREN • KLINISCHE EVENTS : acs, cva, perifere ischemie … • KLINISCHE BEVINDINGEN : pathologische enkel/arm index • AFWIJKINGEN BIJ ONDERZOEKEN : echo halsvaten, echo aorta abd, ct coronaro …
• PRIMAIRE PREVENTIE - LAAG - MATIG – HOOG – ZEER HOOG
HOOG RISICO ≥ 5 en < 10 % Diabetes Matige CNI : eGFR < 60 ml/min/1,73m²
HDL-SCORE risico Bijzonder hoge individuele risicofactor • Familiale Hypercholesterolemie • Ernstige hypertensie
ZEER HOOG RISICO ≥ 10 % Diabetes met orgaanschade of bijkomende risicofactor(en) Ernstige CNI : eGFR < 30 ml/min/1.73m²
HDL-SCORE risico
casus
Score risico kaarten voor België WEL geslacht, leeftijd, roken, TC, bloeddruk NIET jongeren / ouderen familiale belasting centrale obesitas sociaal TG, Lp(a), hs-CRP… HDL
Bron: Belgian Lipid Club
RELATIEVE RISICO BIJ JONGE MENSEN
Bron : EHJ 2011;32(14):1769-1818
HET RISICO-LEEFTIJD CONCEPT
Bron : EHJ 2011;32(14):1769-1818
LIPIDEN-ANALYSE NIET OBLIGAAT NUCHTER BEPAAL : TC ; HDL ; LDL ; non-HDL ; TG; • LDL-c : - best rechtstreeks - meestal berekend (LDL = TC – HDL – TG/5) • Non-HDL-c : - Niet nuchter staal - TG > 400 mg/dl (Friedewald) - Diabetes, metabool syndroom, cni
WIE MEDICAMENTEUS BEHANDELEN ?
Zeker : Iedereen met risico > 5 % • Secundaire preventie • Primaire preventie + hoog of zeer hoog risico Te overwegen : • Jongeren met hoog relatief risico • Middelbare leeftijd en matig risico dat 5 à 10 jaar later hoog is • Bejaarden
VOORNAAAMSTE STREEFWAARDEN RISICONIVEAU
LDL-c
NON-HDL-c
MATIG
< 115 mg/dl
< 145
HOOG
< 100 mg/dl
< 130
ZEER HOOG
< 70 mg/dl of
< 100
afname van > 50 %
EFFECTEN VAN BEHANDELING LDL ⇘ 40 mg/dl = risico cv lijden ⇘ 22 % Ongeacht hoe deze daling wordt behaald 5 4 % risico = NNT 100 voor fataal event; NNT 33 niet fataal 10 8 % 50 17
Vb risico 10 % : LDL ⇘ van 160 naar 80 mg/dl ⇒⇒ NNT 25 voor fataal en 8 voor niet fataal CTTC Lancet 2005;336:1267-1278
HYPERTRIGLYCERIDEMIE ERNSTIG • > 885 mg per dl • Pancreatitis voorkomen • Target = TG • Secundair : LDL of nonHDL • FIBRAAT EN OMEGA-3VETZUREN
LICHT TOT MATIG • 175-885 mg per dl • Atheromatose voorkomen • Target = LDL of non-HDL • STATINE • Eventueel fibraat of omega-3-vetzuren
EAS 2013 Consensus statement
HOE MEDICAMENTEUS BEHANDELEN ?
STATINES
= eerste keuze behalve
• 1 ernstige hyperTG • 2 zwangerschap bereken de nodige LDL-c-daling en bepaal => welk statine => welke dosis
best onmiddellijk correcte dosis
% LDL-c DALING PER STATINE/DOSIS
30
50
HOE STATINE NEMEN ?
T ½ in uren
Wanneer ?
Inname om de 2 dagen mogelijk ?
PRAVA
SIMVA
ATORVA
ROSUVA
1-3
2-5
7-20
20
Avond, laat
Avond
Voorkeur voor avond
Onbelangrijk
neen
Neen
Ja, vb bij spierpijn
Ja, vb bij spierpijn
DOSISAANPASSING STATINE BIJ NIERINSUFFICIENTIE (GFR in ml/min/1.73m²)
15-59
<15
PRAVA
Geen
geen
SIMVA
↓ tot 50 %
↓ tot 50 %
Geen
Geen
ATORVA ROSUVA
5 mg per dag starten, Max 10 mg per dag
5 mg per dag starten, Max 10 mg per dag
Bronnen : www.kdoqi.org; www.fda.gov/Drugs/DrugsSafety/ucm256581.htm; http://www.accessdata.fda.gov
HYDROFIELE OF LIPOFIELE STATINES PRAVA
SIMVA
ATORVA
ROSUVA
H
L
L
H
LIPOFIEL = meer centrale bijwerkingen Verwittig patient en vraag na ! (theoretisch) meer kans op spierproblemen
METABOLISATIE LEVER DOOR CYP450 ISO-ENZYMES PRAVA
CYP metabolisme
Geen
SIMVA
3A4
ATORVA
3A4
ROSUVA
(beperkt 2C9/2C19)
Interacties met
+-
++++
+++
medicatie
Let op !
+
Statines en diabetes “het geheel aan bewijs geeft aan dat personen zonder DM, personen die DM ontwikkelen tijdens behandeling met een statine en personen met DM bij de start van een statine allemaal een gelijkaardige en substantiële 20 % reductie in het risico op cardiovasculaire events per 40 mg/dl daling van LDL-c ervaren tijdens behandeling met een statine, Daarom mag het risico op ontwikkelen van DM, noch het ontwikkelen van DM tijdens behandeling met een statine noch de aanwezigheid van DM bij de start gebruikt worden als een reden om geen statine te starten of te continueren”
Brian A. Ference, MD, MPhil, MSc, FACC See more at: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/03/10/08/10 /statins-and-the-risk-of-developing-new-onset-type-2-diabetes#sthash.xe9VazME.dpuf
Casus, man 60 jaar, roker AHT waarvoor amlodipine 5 mg per dag Paroxysmale VKF waarvoor amiodarone ½ van200 mg per dag Hyperlipidemie waarvoor simvastatine 20 mg per dag Lipidenanalyse, nuchter (mg/dl): • • • • •
TC 200 HDL 40 LDL 120 Non-HDL 150 TG 200
Man 60 jr, roker AHT waarvoor amlodipine 5 mg per dag Paroxysmale VKF waarvoor amiodarone ½ van200 mg per dag Hyperlipidemie waarvoor simvastatine 20 mg per dag Lipidenanalyse, nuchter (mg/dl): TC 200 ; HDL 40 ; LDL 120 : Non-HDL 150 : TG 200
Aanpassing behandeling ? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Geen Simvastatine verhogen tot 40 mg/d Sterker statine vb rosuva 10 of atorva 20 mg/d Ezetemibe bijvoegen Fibraat bijvoegen Anionenuitwisselaar bijvoegen
Man 60 jr, roker AHT waarvoor amlodipine 5 mg per dag Paroxysmale VKF waarvoor amiodarone ½ van200 mg per dag Hyperlipidemie waarvoor simvastatine 20 mg per dag Lipidenanalyse, nuchter (mg/dl): TC 200 ; HDL 40 ; LDL 120 : Non-HDL 150 : TG 200
Aanpassing behandeling : 1. Geen 2. Simvastatine verhogen tot 40 mg/d
3. Sterker statine vb rosuva 10 of atorva 20 mg/d 4. Ezetemibe bijvoegen 5. Fibraat bijvoegen 6. Anionenuitwisselaar bijvoegen
VOORZICHTIGHEID MET SIMVASTATINE Start geen nieuwe patienten op met 80 mg Behoud 80 mg alleen na > 12 maanden inname zonder evidentie voor spiertoxiciteit Indien LDL-c doel niet bereikt is met 40 mg : zoek alternatief Geef maximaal 20 mg per dag in combinatie met : • Amiodarone • Amlodipine Geef maximaal 10 mg per dag in combinatie met : • Verapamil • Diltiazem -
Bron : FDA 2011
STATINE-GEASSOCIEERDE SPIERPROBLEMEN Spierpijn en CK stijging < 4 x BL : Onderbreek 2 a 4 weken • Indien beter : herstart lagere dosis of start ander statine • Bij falen : rosuva of atorva in lage dosis dagelijks of om de 2 dagen of 1 a 2 x per week
CK stijging >4 x BL al of niet met spierpijn : Onderbreek 6 weken • Bij normalisering CK en of klachtenvrij : start rosuva of atorva in lage dosis of om de 2 dagen of 1 a 2 x per week
NIET : co-enzyme Q10; rode gistrijst ? VIT D
Bron : Stroes E, EHJ (2015)36(17):1012-1022
AANPAK “RESIDUELE RISICO” Streefwaarden niet gehaald onder maximale dosis statine OF intolerantie • Alternatieve medicatie, cfr infra • Rode gist rijst : cfr infra • Nog meer nadruk op Dieet + plantensterolen/stanolen
BESCHIKBARE NIET-STATINE MEDICATIE Ezetemibe • Adjunct aan statine = 1 ste keuze !
• Monotherapie : LDL-c daling 19% Fibraten • Ernstige HyperTG • Matige HyperTG : adjunct aan statine • Secundaire preventie : adjunct aan statine bij diabetici + TG > 204 mg/dl, vooral igv retinopathie
Anionenuitwisselaars • Adjunct aan statine
• Enige mogelijke tijdens zwangerschap
RODE GIST RIJST PRODUCTEN Monacoline K = lovastatine +
Plantensterolen
CAVE : • voedingssupplement • onvoorspelbaar effect : - van quasi ondetecteerbaar tot 10 mg lovastatine • Bevat soms citrinine : potentieel nefrotoxisch en cancerogeen Indicaties : ?? Met omzichtigheid te gebruiken
TAKE HOME MESSAGES 1 Beveel gezonde levensstijl en voeding aan; eventueel met supplement plantensterolen/stanolen 2 Behandel elke patient in secundaire preventie (ruim te interpreteren) en met zeer hoog of hoog risico met statine, tot streefwaarden of tot maximaal getolereerde dosis 3 Behandel jongere patienten met hoog relatief risico zo nodig met statine 4 Zoek naar FH en adviseer bij FH screening van verwanten; behandel met statine 5 Nieuwe definitie en therapieplan voor HyperTG
TAKE HOME MESSAGES (2) 6 Houd rekening met eigenschappen van statines in keuze 7 Doe bij spierpijnen al het mogelijke om toch statinetherapie te behouden 8 Gebruik zo nodig alternatieve medicatie : ezetemibe; fibraat; hars 9 Gebruik rode gistrijst produkten a minima 10 Nabije toekomst : PCSK9-monoclonale antistoffen = revolutie !
Back up slides D Mertens ; HYPERLIPIDEMIE
Rode gist rijst WAT ? rijst + gist Monascus purpureus • Dit proces vormt monacolines. - Monacolin K is lovastatin. - Sommige andere monacolines zouden ook HMG-CoA reductase inhiberende effecten hebben • Sommigen preparaten bevatten ook bijkomend phytosterolen.
Effect : LDL-c daling tot 25 % Cardiovasculaire eindpunten ? statin-like ?
EAS : consensus position paper on plant sterols and plant stanols Level van sterols/stanols in plasma en weefsels = 500 tot 10.000 keer lager dan cholesterol Plant sterolen/stanolen : LDL – 8 % bij inname van 2 gram per dag
2 to 3 servings contain 2 gram stanol
or 1 daily
Te overwegen bij : • Matig of laag risico en niet voor farmacotherapie in aanmerking komend • Adjuverend aan medicatie bij zeer hoog of hoog risicopatienten die LDLstreefwaarden onder statine niet halen of die statines niet verdragen • Kinderen > 6 years met familialeRef : Atherosclerosis 232 hypercholesterolemie (2014) 346-360
10 gram contains 0.75 gram sterol
Nieuwe hypolipemiërende agentia LOMITAPIDE
MIPOMERSEN PCSK9-mab Cuchel M et al. Eur Heart J 2014;35:2146-2157
OMEGA-3 VETZUREN Contain EPA and DHA ;
(Belgium : Omacor)
Lower TG and remnant lipoproteins Ethyl ester formulations or as free fatty acid formulations Indication : severe hyper TG ; may be considered for moderate hyperTG Effect on CV risk : meta-analysis (1) of 20 studies, 70.000 pts, median dose 1 gr/day (0,5-1,8): no significant benefit on CV outcomes or all-cause mortality Potential AE : interference with platelet function (increased bleeding time) GI disturbances fishy aftertaste (1)Rizos EC et al. JAMA 2012;1024-33.38
OMEGA-3 FATTY ACIDS
LDL cholesterol burden in individuals with or without familial hypercholesterolaemia as a function of the age of initiation of statin therapy.
Nordestgaard B G et al. Eur Heart J 2013;34:3478-3490 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.
Statines (pravastatine = prareduct = pravasine; simvastatine = cholemed = zocor; atorvastatine = lipitor = totalip = atorasat; rosuvastatine = crestor; fluvastatine = lescol) Ezetemibe = Ezetrol Fibraten (fenofibraat = lipanthyl = fenogal = fenosup; ciprofibraat = hyperlipen: bezafibraat = cedur = eulitop) Anionenuitwisselaars (questran, colestid) Statine + ezetemibe = inegy Statine + fibraat = pravafenix
www.heartscore.org : online tool
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
België : 4 % gediagnosticeerd en behandeld
Bron : Eur Heart J 2013; 34: 3478-3490. EAS Consensus statement.
WIE SCREENEN OP FH ? Volwassene met TC > 310 mg per dl Kind met TC > 230 mg per dl
Vroegtijdig coronair lijden Peesxanthomen
Bron : www.belchol.be
