Praktische adviezen voor reizigers met een afweerstoornis

voor de praktijk

Praktische adviezen voor reizigers met een afweerstoornis L.B.S.Gelinck, A.H.E.Roukens, F.P.Kroon en L.G.Visser

– De infectierisico’s waaraan iemand met een immuunstoornis op reis wordt blootgesteld, hangen af van de oorzaak en de ernst van de afweerstoornis en de invulling van de reis. Het is een feit dat de groep immuungecompromitteerde reizigers ernstiger gevolgen van ziekte op reis ondervindt dan reizigers met een ongestoorde afweer. – Door de juiste voorzorgsmaatregelen te nemen en eventueel het reisplan aan te passen kan men sommige risico’s verkleinen of mijden. Om ook tijdens het reizen adequaat medicatiegebruik te waarborgen is een zorgvuldige planning vóór de reis noodzakelijk. – Voor vaccinatie binnen de groep immuungecompromitteerde reizigers geldt dat de opbouw van antistoffen mogelijk verstoord is; levende, verzwakte vaccins zijn vaak gecontra-indiceerd. – De behandelend arts moet een proactieve rol vervullen als een immuungecompromitteerde patiënt aangeeft dat hij reisplannen heeft. De protocollen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) geven voor veel situaties praktische adviezen. – Met advies op maat zijn er zeer weinig concrete bezwaren voor de betreffende patiënten om de wijde wereld in te trekken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1725-9

Steeds meer immuungecompromitteerde reizigers kiezen tegenwoordig voor vakantiebestemmingen buiten Europa of Noord-Amerika, mogelijk doordat zij zich door de moderne anti-inflammatoire en immunosuppressieve medicatie steeds gezonder voelen. Hierdoor zal ook de zorgverlener vaker te maken krijgen met specifieke reisadviezen voor deze patiëntengroep. Omdat er voor patiënten met een afweerstoornis grotere infectierisico’s verbonden zijn aan het reizen, moet met die risico’s altijd rekening worden gehouden – en wel ruim vóór het vertrek.1 2 Overigens vormen afweerstoornissen alleen bij hoge uitzondering een absolute contra-indicatie voor een reis.1 In dit artikel behandelen wij de meest voorkomende afweerstoornissen en een aantal algemene principes van reizigersadvisering. Voor gedetailleerder informatie verwijzen wij naar de protocollen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).3 Reizigersadvisering is maatwerk, waarbij de behandelend specialist en de adviserende instantie niet moeten aarzelen om met elkaar te overleggen. Bij twijfel over de effectiviteit of veiligheid van bepaalde maatregelen moet men een patiënt verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. Dit geldt altijd voor kinderen en volwassenen met ernstige afweerstoornissen.3 De standaardadviezen die van toepassing zijn op alle reizigers laten wij in dit artikel buiten beschouwing.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, C5-P, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Hr.drs.L.B.S.Gelinck, hr.dr.F.P.Kroon en hr.dr.L.G.Visser, internisteninfectiologen; mw.drs.A.H.E.Roukens, arts in opleiding tot internist. Correspondentieadres: hr.drs.L.B.S.Gelinck ([email protected]).

algemene maatregelen De kans op gezondheidsproblemen zal, ondanks alle voorzorgen, nooit tot nul gereduceerd kunnen worden. De gevolgen daarvan zijn ernstiger voor reizigers met een afweerstoornis dan voor gezonde reizigers.4 Een adequate ziektekostenverzekering en een beknopt Engelstalig medisch paspoort (met contactgegevens van de behandelend arts) kunnen reeds veel problemen in het buitenland voorkomen. ernst en type van de afweerstoornis De specifieke adviezen die men geeft, zijn met name afhankelijk van het type en de ernst van de afweerstoornis (tabel 1). De verschillende onderdelen van de afweer zijn echter zo met elkaar verweven dat er vaak sprake is van een gecombineerde immuundeficiëntie. Ook binnen eenzelfde categorie van gestoorde afweer kan de mate van immuunsuppressie sterk verschillen, al ontbreekt het meestal aan een parameter om dit te kwantificeren. Wij bespreken de groep patiënten met ernstige aangeboren afweerstoornissen niet, aangezien zij in principe worden begeleid in gespecialiseerde centra. Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie onlangs een orgaan- of stamceltransplantatie is uitgevoerd of die chemotherapie hebben gekregen. Humorale afweer. Patiënten die afhankelijk zijn van immuunglobulinesubstitutie worden bij reizigersadvisering voldoende beschermd geacht tegen hepatitis A, difterie, tetanus en polio. Rituximab onderdrukt langdurig het vermogen om een adequate antistofrespons te maken op

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1725

tabel 1. Indeling van immuundeficiënties en consequenties hiervan in de vorm van risico op infectieziekten afweerstoornis met voorbeelden

verhoogd risico op

aspecifieke afweer defecten in de natuurlijke barrières van het lichaam (zoals huid, slijmvliezen of maagzuur)

stafylokokkeninfecties (huid); gastro-enteritis (zuurremming)

humorale afweer primaire of secundaire hypo- of agammaglobulinemie bij bijvoorbeeld CLL, ziekte van Kahler, nefrotisch syndroom, of gebruik van rituximab in de laatste 6 maanden

infectie met gekapselde bacteriën (pneumokokken, Haemophilus influenzae type b, meningokokken); enterovirussen, Giardia lamblia, Campylobacter

cellulaire afweer transplantatiepatiënten; patiënten die behandeld worden met immuunsuppressiva in het kader van bijvoorbeeld auto-immuunziekten of (auto-)inflammatoire aandoeningen; hiv-infectie met CD4-aantal < 500 × 106/l; hematologische maligniteiten zoals het lymfoom

infectie met herpesvirussen zoals VZV, CMV, HSV; andere intracellulaire micro-organismen (mycobacteriën, Listeria, Salmonella, Legionella); opportunistische gisten/schimmels (bijvoorbeeld cryptokokken, Histoplasma, Pneumocystis of Penicillium) en parasieten (bijvoorbeeld Leishmania, Strongyloides, Toxoplasma of Cryptosporidium)

overige condities die samengaan met bepaalde verhoogde infectierisico’s hoge leeftijd; diabetes mellitus; zwangerschap; maligniteit; complementstoornis; functionele asplenie en splenectomie; granulocytendisfunctie

ernstige sepsis met onder andere pneumokokken (splenectomie); meningokokken (complementstoornis of splenectomie); stafylokokken, Pseudomonas, schimmels (granulocytendisfunctie)

CLL = chronische lymfatische leukemie; VZV = varicella-zostervirus; CMV = Cytomegalovirus; HSV = herpes-simplexvirus.

een vaccin, waarschijnlijk tot 6 maanden na de laatste toediening.5 6 Cellulaire afweer. Het systemische afweeronderdrukkende effect van prednisonstootkuren waarbij de cumulatieve dosering onder de 700 mg blijft, van een onderhoudsdosering van < 10 mg prednison per dag of van lokaal toegediende corticosteroïden is zo beperkt dat dit geen gevolgen heeft voor de reizigersadvisering of -vaccinatie.7 Een andere bruikbare kwantitatieve parameter om de ernst van een immuunstoornis te meten is het aantal CD4-positieve lymfocyten bij hiv-geïnfecteerde patiënten: bij een CD4-aantal van meer dan 500 cellen/μl wijken de adviezen nog nauwelijks af van de standaardadviezen voor immuuncompetente reizigers. Het effect van immuunsuppressieve medicatie, zoals glucocorticosteroïden, methotrexaat en azathioprine, of van monoklonale antistoffen tegen tumornecrosisfactor (anti-TNF), zoals infliximab, is doorgaans tot 3 maanden na het staken van de therapie aantoonbaar. Bij veel immuunsuppressiva staan adviezen over de timing van vaccinaties in de bijsluitertekst opgenomen; indien mogelijk verdient vaccinatie 2 tot 4 weken vóór aanvang met deze medicatie aanbeveling. Aspecifieke afweer. Bij personen met een afwezige of slecht functionerende milt, inclusief patiënten met bijvoorbeeld sikkelcelziekte en een deel van de patiënten met inflammatoire darmziekten, hoort men, onafhankelijk van hun reis-

1726

gedrag, een aantal maatregelen te treffen in verband met een levenslang verhoogde kans op een snel fataal verlopende sepsis.8 Voor buitenlandse reizen kunnen deze algemeen geldende adviezen worden uitgebreid met die voor stringente malariachemoprofylaxe, ook voor gebieden waar voor gezonde reizigers alleen muggenwerende maatregelen worden geadviseerd.9 Een van de meest voorkomende afweerstoornissen is de remming van maagzuur, meestal door chronisch gebruik van protonpompremmers, dat leidt tot een verhoogde kans op gastro-enteritis.10 Voor patiënten met diabetes mellitus geldt een aantal reisgerelateerde adviezen die op zich geen verband houden met de geringe, aspecifieke afweerstoornis die door deze aandoening wordt veroorzaakt: bij een ernstige sensibele neuropathie kan de patiënt flucloxacilline meekrijgen voor de vroegbehandeling van huidinfecties. vaccinatie: veiligheid en werkzaamheid Vaccinatie is een van de effectiefste methoden om de infectiekansen van reizigers te verkleinen. Een aantal aspecten is in het bijzonder bij mensen met een afweerstoornis belangrijk. Levende, verzwakte vaccins. Levende, verzwakte vaccins zijn niet veilig bij personen met een al dan niet ernstig gestoorde cellulaire of humorale afweer en dienen dan ook niet te

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

worden gegeven (tabel 2).11 De verzwakte vaccinstam moet zich vermenigvuldigen in de gastheer om een beschermende immuunrespons op te wekken, waarbij de vaccinstam dan vervolgens wordt geklaard. Bij een gestoorde afweer bestaat de kans dat de replicatie van de verzwakte vaccinstam onvoldoende wordt geremd, wat tot ziekte kan leiden. De kans op complicaties bij het bof-mazelen-rubella(BMR)vaccin blijkt in de praktijk zeer klein.12 Gelekoortsvaccinatie is gecontra-indiceerd bij mensen met een ernstig gestoorde humorale of cellulaire afweer: ook na chirurgische of radiotherapeutische thymectomie bestaat er een kans op gegeneraliseerde ziekte na vaccinatie.13 Het reizen naar gebieden waar een reëel infectiegevaar voor gele koorts bestaat, dient daarom ten zeerste te worden afgeraden voor mensen met ernstige afweerstoornissen, mede omdat voor al dan niet vaccingerelateerde gele koorts geen behandeling beschikbaar is. Overigens is ook een leeftijd boven de 60 jaar een relatieve contra-indicatie voor primaire gelekoortsvaccinatie.14 De meeste overige levende, verzwakte vaccins zijn óf niet geregistreerd in Nederland óf niet courant voor reizigersadvisering. Bacille-Calmette-Guérin(BLG)-vaccinatie mag niet gegeven worden bij cellulaire afweerstoornissen.15 Onvoldoende antistofrespons. Bij patiënten met een gestoorde humorale of cellulaire afweer ontwikkelen zich vaak lagere antistofniveaus na vaccinatie dan bij gezonde controlepersonen, waardoor het beschermend effect minder kan zijn en korter aanhoudt.16-21 Soms wordt daarom de bereikte antistoftiter na vaccinatie gemeten. Bij een beperkt aantal afweerstoornissen is de kans op aanmaak van een beschermende antistoftiter te klein om vaccinatie als preventieve maatregel toe te passen. Wij noemen hier de ernstige hypogammaglobulinemieën, waaronder ‘common variable’ immunodeficiëntie (CVID) en de ziekte van Kahler, waarbij de normale immuunglobulineproductie wordt onderdrukt. Toediening van gammaglobulinen is dan een alternatief voor de bescherming tegen hepatitis A. De kans op een anafylactische reactie na intramusculaire toediening van immuunglobulinen bij patiënten met anti-IgA-antistoffen bij een selectieve IgA-deficiëntie of agammaglobulinemie is waarschijnlijk verwaarloosbaar klein.22-26 Antivirale middelen. Het is aannemelijk dat het gebruik van interferon, bijvoorbeeld voor de behandeling van een hepatitis C-infectie, de vermenigvuldiging van een levend verzwakt vaccinvirus kan remmen, wat kan leiden tot een inadequate immuunrespons. Ribavirine remt de vermenigvuldiging van de gelekoortsvaccinstam.27 Voor de overige antivirale middelen die geregistreerd zijn, geldt dat er geen remming wordt verwacht van de gangbare levende vaccinvirussen. Leflunomide is een immuunsuppressivum dat als antimetaboliet ook de replicatie van (DNA-)virussen remt, zoals het Cytomegalovirus en het zogenaamde BK-virus; een effect op levende, verzwakte vaccinvirussen is echter niet te verwachten.

tabel 2. Levende, verzwakte vaccins, die niet in aanmerking komen voor de bescherming van immuungecompromitteerde reizigers bof-mazelen-rubellavaccin (BMR) gele-koortsvaccin Bacille Calmette-Guérin (BCG) oraal poliomyelitisvaccin (OPV) oraal buiktyfusvaccin varicellavaccin rotavirusvaccin

reisbestemming en -invulling Een gedetailleerd reisplan is vereist om een goede risicoschatting te kunnen maken. Gebieden die endemisch zijn voor gelekoortsactiviteit en de geografische verdeling van veel andere infectieziekten worden gerapporteerd op de website van de WHO (www.who.int/globalatlas). Voor gebieden waarvoor een stempel van gelekoortsvaccinatie nodig is, maar waar deze ziekte al geruime tijd niet meer voorkomt, kan de arts overwegen om een zogenaamde verklaring van medische vrijsteling van vaccinatie (‘exemption from vaccination’) af te geven. De meeste toeristische reizen leiden niet tot intensieve contacten met de lokale bevolking, waardoor ook de blootstelling aan bijvoorbeeld tuberculose of meningokokken zeer beperkt is. Voor reizigers die wel ‘tussen de lokale bewoners’ verblijven, bijvoorbeeld in verband met hun werk, zeker als dit medische hulpverlening betreft, of in geval van familiebezoek in het geboorteland, gelden soms strengere maatregelen, zoals vastgelegd in het tuberculoseprotocol van het LCR.3 28 Ook over de infectierisico’s van de jaarlijkse islamitische bedevaart naar Mekka, de hadj, bestaat inmiddels uitgebreide literatuur.29 De kans op een legionellose kan worden verkleind door op de reisbestemming de douche vóór gebruik eerst geruime tijd met heet water te laten doorlopen, zonder de nevel in te ademen. Als door een afweerstoornis het risico op een infectie onaanvaardbaar groot wordt, moet het reisplan worden bijgesteld. profylaxe en noodmedicatie Afhankelijk van het bestemmingsgebied, het seizoen en een aantal gastheereigenschappen moet men afwegen of medicamenteuze profylaxe of preventieve behandeling zinvol is. De kwaliteit en de toegankelijkheid van de lokale zorg worden bij deze overweging betrokken. Zo is een noodbehandeling voor malaria zelden geïndiceerd als adequate medische zorg binnen 48 h verkregen kan worden. Voor reizigersdiarree is vroege antibiotische behandeling in veel gevallen zinvol om de ernst en de duur van de diarree te beperken.30 Patiënten met een ernstig vermin-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1727

derde afweer hebben meer kans op relevante gezondheidsschade door diarree en dienen steeds een antibioticum mee te nemen. De behandeling wordt begonnen na de eerste waterdunne ontlasting en meestal kiest men dan voor een chinolon. Hoewel één dosis ciprofloxacine 750 mg veelal effectief is, wordt vooral bij enteritis door Shigella dysenteriae of Campylobacter beschreven dat de behandeling is mislukt.31 Bij patiënten met afweerstoornissen wordt daarom voor een behandelingsduur van 5 dagen gekozen. Voor chinolonen wordt echter in toenemende mate resistentie gerapporteerd. In Thailand is meer dan 84% van de Campylobacter-isolaten chinolonresistent; bij Salmonella en enterotoxigene Escherichia coli lag het percentage in 1996-1999 rond 1.32 Voor deze bestemming wordt behandeling geadviseerd met azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen. apotheek op reis Planning is geboden om medicatie op de plaats van bestemming te krijgen (tabel 3). Vóór vertrek moet worden gekeken naar geneesmiddelinteracties en dosisaanpassing van bijvoorbeeld malariaprofylaxe bij nierfunctiestoornissen. Het gebruik van geactiveerde kool (Norit), een populair middel, waarvan de werkzaamheid bij reizigersdiarree overigens nooit is aangetoond, kan theoretisch de werking van een aantal medicamenten tenietdoen door binding in de darm en wordt om die reden ontraden.33 Instructies over het starten met noodbehandeling en het innemen van de eigen medicatie bij het reizen over meerdere tijdzones moeten bij voorkeur met schriftelijk materiaal worden ondersteund. Een Engelstalige brief met een opsomming van de gebruikte medicatie kan problemen bij de douane voorkomen. In 2005 reisde 3% van de koffers vanaf Schiphol niet volgens planning. Om de kans op verlies van medicatie te verkleinen dient de reiziger een deel van de medicatie in de handbagage mee te nemen. Vloeistoffen, naalden en spuiten voor medicatietoediening tijdens de vlucht mogen alleen onder bepaalde voorwaarden mee in de vliegcabine. Overleg hierover met de luchtvaartmaatschappij is onder de huidige verscherpte maatregelen altijd nodig. Niet alle medicatie kan langdurig buiten de koelkast bewaard worden; in het bagageruim van een vliegtuig kan medicatie blootgesteld worden aan bijzondere omstandigheden van kou en onderdruk. De luchtvaartmaatschappij en apotheek moeten ook hier kunnen aangeven of dit een probleem vormt.

tabel 3. Aandachtspunten voor een apotheek op reis voor immuungecompromitteerde personen brief meenemen voor douane; vaccinatieboekje zeker stellen van voldoende medicijnvoorraad (ook bij kofferproblemen of onverwachte verlenging van de reis) alleen onder voorwaarden naalden en spuiten meenemen in de vliegtuigcabine eventueel bewaken van de temperatuur van meegenomen geneesmiddelen eventueel aanpassen van het innametijdstip aan andere tijdzones opletten op interacties van geneesmiddelen met profylaxe verzorgen van duidelijke instructies voor meegegeven ‘noodbehandelingen’

potentiële risico’s. Mensen die in het verleden in een voor malaria endemisch gebied hebben gewoond, kunnen door langdurig verblijf buiten het endemische gebied hun semiimmune status voor malaria kwijt zijn geraakt.36-38 In deze groep moet het belang van malariaprofylaxe extra worden benadrukt. Prof.dr.J.T.van Dissel, internist, gaf commentaar op het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 11 februari 2008

Literatuur 1

2

3 4 5

6

7

naleving van de adviezen

8

Slechts twee derde van de mensen met een afweerstoornis laat zich voor een reis adviseren; daarnaast is ook de naleving van adviezen vaak onvolledig.34 35 De behandelend arts heeft een belangrijke rol om de patiënt te wijzen op de

1728

9

Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT). The immunocompromised traveller. An Advisory Committee Statement (ACS). Can Commun Dis Rep. 2007;33(ACS-4):1-24. Peetermans WE, Visser LG. Afweerstoornissen. In: Gompel AML van, Denekes JPM, redacteuren. Reizen en ziekte. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. p. 158-68. Dutch national guidelines on travelers’ medicine. Amsterdam: Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering; 2007. Suh KN, Mileno MD. Challenging scenarios in a travel clinic: advising the complex traveler. Infect Dis Clin North Am. 2005;19:15-47. Gelinck LBS, Teng YKO, Rimmelzwaan GF, Bemt BJF van den, Kroon FP, Laar JM van. Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann Rheum Dis. 2007;66:1402-3. Vaccinations in the immunocompromised person. Guidelines for the patient taking immunosuppressants, steroids and the new biologic therapies. Londen: British Society for Rheumatology; 2002. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis. 1989;11:954-63. Dissel JT van, Kroon FP. Voorkómen van levensbedreigende infecties bij personen zonder (functionele) milt. Nederlands Tijdschrift voor Hematologie. 2004;1:91-7. Chotivanich K, Udomsangpetch R, McGready R, Proux S, Newton P, Pukrittayakamee S, et al. Central role of the spleen in malaria parasite clearance. J Infect Dis. 2002;185:1538-41.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

10 Cobelens FG, Leentvaar-Kuijpers A, Kleijnen J, Coutinho RA. Incidence and risk-factors of diarrhoea in Dutch travelers: consequences for priorities in pre-travel health advice. Trop Med Int Health. 1998;3: 896-903. 11 Kengsakul K, Sathirapongsasuti K, Punyagupta S. Fatal myeloencephalitis following yellow fever vaccination in a case with HIV infection. J Med Assoc Thai. 2002;85:131-4. 12 King SM, Saunders EF, Petric M, Gold R. Response to measles, mumps and rubella vaccine in paediatric bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1996;17:633-6. 13 Eidex RB. History of thymoma and yellow fever vaccination. Yellow Fever Vaccine Safety Working Group. Lancet. 2004;364:936. 14 Khromava AY, Eidex RB, Weld LH, Kohl KS, Bradshaw RD, Chen RT, et al. Yellow fever vaccine: an updated assessment of advanced age as a risk factor for serious adverse events. Vaccine. 2005;23:3256-63. 15 Ottenhoff TH, Verreck FA, Lichtenauer-Kaligis EG, Hoeve MA, Sanal O, Dissel JT van. Genetics, cytokines and human infectious disease: lessons from weakly pathogenic mycobacteria and salmonellae. Nat Genet. 2002;32:97-105. 16 Günther M, Stark K, Neuhaus R, Reinke P, Schröder K, Bienzle U. Rapid decline of antibodies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation. 2001;71:477-9. 17 Arslan M, Wiesner RH, Poterucha JJ, Zein NN. Safety and efficacy of hepatitis A vaccination in liver transplantation recipients. Transplantation. 2001;72:272-6. 18 Kroon FP, Dissel JT van, Jong JC de, Zwinderman K, Furth R van. Antibody response after influenza vaccination in HIV-infected individuals: a 3-year consecutive study. Vaccine. 2000;18:3040-9. 19 Jaijaroensup W, Tantawichien T, Khawplod P, Tepsumethanon S, Wilde H. Postexposure rabies vaccination in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1999;28:913-4. 20 Chadwick DR, Geretti AM. Immunization of the HIV infected traveller. AIDS. 2007;21:787-94. 21 Panasiuk B, Prokopowicz D, Panasiuk A. Immunological response in HIV-positive patients vaccinated against tick-borne encephalitis. Infection. 2003;31:45-6. 22 Branigan EF, Stevenson MM, Charles D. Blood transfusion reaction in a patient with immunoglobulin A deficiency. Obstet Gynecol. 1983; 61(3 Suppl):47S-9S. 23 Degoricija V, Sovic D, Pavlinovic N. Acute allergic posttransfusion reaction in a patient with immunoglobulin A deficiency. Lijec Vjesn. 2001;123:74-6. 24 Kumar ND, Sharma S, Sethi S, Singh RP. Anaphylactoid transfusion reaction with anti-IgA antibodies in an IgA deficient patient: a case report. Indian J Pathol Microbiol. 1993;36:282-4. 25 Miwa Y, Negishi M, Hanaoka R, Hatano Y, Iwabuchi H, Kanemitu H, et al. A case report of selective IgA deficiency in rheumatoid arthritis and anti-IgA antibody induced anaphylactic transfusion. Ryumachi. 1998;38:735-40. 26 Wei CH, Lin M, Hsieh RK, Tzeng CH, Liu JH, Fan S, et al. Selective IgA deficiency and anaphylactoid transfusion reaction: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1996;57:165-8. 27 Crance JM, Scaramozzino N, Jouan A, Garin D. Interferon, ribavirin, 6-azauridine and glycyrrhizin: antiviral compounds active against pathogenic flaviviruses. Antiviral Res. 2003;58:73-9. 28 Angell SY, Behrens RH. Risk assessment and disease prevention in travelers visiting friends and relatives. Infect Dis Clin North Am. 2005; 19:49-65.

29 Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet. 2006;367:1008-15. 30 Bruyn G de, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD002242. 31 Committee to Advice on Tropical Medicine and Travel (CATMAT). An advisory committee statement (ACS). Statement on travellers’ diarrhoea. Can Commun Dis Rep. 2001;27(ACS-3):1-12. 32 Isenbarger DW, Hoge CW, Srijan A, Pitarangsi C, Vithayasai N, Bodhidatta L, et al. Comparative antibiotic resistance of diarrheal pathogens from Vietnam and Thailand, 1996-1999. Emerg Infect Dis. 2002;8:175-80. 33 Neuvonen PJ, Olkkola KT. Oral activated charcoal in the treatment of intoxications. Role of single and repeated doses. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1988;3:33-58. 34 Boggild AK, Sano M, Humar A, Salit I, Gilman M, Kain KC. Travel patterns and risk behavior in solid organ transplant recipients. J Travel Med. 2004;11:37-43. 35 Roukens AHE, Dissel JT van, Fijter JW de, Visser LG. Health preparations and travel-related morbidity of kidney transplant recipients traveling to developing countries. Clin Transplant. 2007;21:567-70. 36 Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, Coulaud JP, Bisoffi Z, et al. Imported Falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases. Clin Infect Dis. 2002;34:572-6. 37 Matteelli A, Colombini P, Gulletta M, Castelli F, Carosi G. Epidemiological features and case management practices of imported malaria in northern Italy, 1991-1995. Trop Med Int Health. 1999;4:653-7. 38 Baas MC, Wetsteyn JC, Gool T van. Patterns of imported malaria at the Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands. J Trav Med. 2006;13:2-7.

Abstract Practical advice for travellers with immune disorders – For patients with immune disorders, the risk of infection during travel depends on the cause and severity of the immune disorder and the type of travel. Immunocompromised travellers experience more severe effects of illness than those without immune disorders. – Some risks can be reduced or avoided by taking adequate precautions and, in some cases, modifying travel plans. Ensuring adequate medication use during the trip requires careful planning prior to travel. – Regarding vaccination, immunocompromised travellers may have an impaired ability to generate antibodies; live attenuated vaccines are often contraindicated. – The treating physician must take a proactive role when an immunocompromised patient indicates that he or she plans to travel. Protocols developed by the Dutch National Coordination Centre for Travellers Health (LCR) provide practical advice regarding a number of situations. – Provided that they are given proper individualised advice, there is little concrete evidence to suggest that these patients should not travel anywhere they wish. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1725-9

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1729