PPDS IKA

LAMPIRAN

1. Personal Penelitian 1. Ketua Penelitian a. Nama

:

dr.Ira silvia

b. NIP

:

197810192005042001

c. Pangkat/ Golongan

:

Penata Tk I / IIId

d. Bidang keahlian

:

Divisi Perinatologi

e. Fakultas / Program Studi

:

Kedokteran / PPDS – IKA

f. Perguruan Tinggi

:

USU

2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta .SpA(K) 2. dr. Hj. Lily Irsa, SpA(K) 3. dr. Emil Azlin, SpA(K) 3. dr. Pertin Sianturi, SpA(K) 4. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA(K) 5. dr. Beby sofyani Hasibuan,MKed(Ped),SpA

Universitas Sumatera Utara

3. Lampiran Perkiraan Biaya 1. Bahan / Perlengkapan

:

Rp. 40.000.000

2. Transportasi / Akomodasi

:

Rp. 2.000.000

3. Penyusunan Laporan

:

Rp. 3.000.000

4. Seminar hasil penelitian

:

Jumlah

:

Rp. 5.000.000 Rp. 50.000.000

4. Jadwal Penelitian Jadwal penelitian : Juli 2012 – November 2012

Waktu / Kegiatan

1. Persiapan

: 2 minggu

2. Pelaksanaan

: 10 minggu

3. Penyusunan Laporan

: 2 minggu

Juli 2012

Juli s/d Oktober 2012

November 2012

Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan


5. Lembaran Penjelasan Kepada Orang Tua Assalamua’alaikum Wr.Wb. Selamat bapak dan ibu Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ira silvia, saat ini sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian pengaruh posisi bayi terhadap kadar bilirubin pada fototerapi konvensional. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi dirubahubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Manfaat penelitian ini adalah antara lain dapat membantu menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia pada bayi yang dilakukan perubahan posisi yang dirubahubah dari telentang menjadi telungkup selama fototerapi. Sedikit keterangan mengenai hiperbilirubinemia dan fototerapi Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi, angka kejadian pada bayi baru lahir cukup tinggi terutama pada bayi prematur dan sering terjadi pada minggu pertama kehidupan. Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat mata untuk pengobatan hiperbilirubinemia.Tujuannya adalah membatasi peningkatan serum bilirubin dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis permanen yang serius (Kern icterus). Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi Intensif pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemia indirek karena akan lebih cepat turun kadar serum bilirubin indireknya. Oleh karena itu kami akan melakukan perubahan posisi selama


fototerapi setiap tiga jam dan kemudian akan mengambil sampel darah anak Bapak/Ibu sebanyak 4mL pada saat sebelum fototerapi dan 1.5 mL pada 24 jam setelah fototerapi. Jika Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Cara Kerja penelitian ini adalah Neonatus yang ikterik akan dilakukan pemeriksaan darah, yang di ambil dari vena femoralis untuk pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, Coombs tes dan jumlah retikulosit. Membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah neonatus yang mendapat fototerapi dengan posisi dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi telungkup dan sebaliknya. Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi telentang, dimana unit fototerapi yang digunakan sama. Semua bayi menerima fototerapi selama 24 jam. kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir setiap tiga jam. Bayi dalam keadaan telanjang kecuali popok dan pelindung mata dan ditempatkan di tempat tidur bayi, posisi lampu berada di atas dan jarak antara alat fototerapi ke tempat tidur bayi 20 cm. Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya baik secara oral dan intravena. Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale 40 tahun 2008. Pengukuran suhu tubuh pada bayi diukur dilakukan pada ketiak (axila). Dengan penelitian ini diharapakan dapat menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi. Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr.Ira silvia ( HP: 085260215801)


Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini di jamin kerahasiaannya dan seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/Ibu. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk pemantauan dan tatalaksana penderita. Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih Wassalam

Dr. Ira silvia


6. Persetujuan Setelah Penjelasan ( PSP ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:........................ Umur : ...............tahun

(L/P)

Alamat : ……………………......................... Selaku orang tua dari, Nama

: ...........................Umur: ...............tahun ( L/P)

Alamat

: ........................................................

Pekerjaan

:………………………………………..

Telp. : ……………………………............................. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk mengikuti penelitian. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut diatas serta risiko yang mungkin terjadi saat perubahan posisi pada fototerapi dilakukan, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Medan, ...................................2012 Yang memberikan penjelasan,

Yang membuat pernyataan

(dr.Ira silvia ) Saksi –saksi :

Tanda tangan

1. ......................... 2. ......................... 3. ............................


7. Kuesioner No urut

:

RS

:

Pewawancara

:

Nama

: By ………………………..

Jenis kelamin

: LK / PR

Tanggal lahir

: ....-….- 2012

Alamat lengkap

: ……………………………………………...............

Telp

: …………......................

Pekerjaan orangtua

: ……………………………….

Umur ibu

: ................Tahun.

Berat badan ibu

: .................Kg.

Tekanan darah ibu

: ................mm/Hg

Jumlah paritas

: Gravida...............Abortus........... Partus..............

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...........-........-.2011 Usia kehamilan

: ……………minggu

Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.....…… Berat badan lahir

: ………. Gram

Panjang badan lahir

: ………. Cm

Jenis persalinan

: 1. Spontan 2. SC 3. Ekstraksi vakum

Apgar skor

: 1 menit : …..

Caput succedaneum

: + / -

5 menit : …..


Cephalhematoma

: + / -

Perdarahan

: + / - Lokasi : .....................

Ikterus

: + / - Daerah : ......................muncul pada usia:

Tipe susu

: 1. ASI

2. PASI

Jumlah susu diminum perhari: Cairan infus

: 1. Dextrose 5 % 2. Dextrose 10 % 3. Dextro 5% + NaCl 0,225 %

Nama Bayi : a/d ...................................

NO

PEMERIKSAAN

FOTOTERAPI DENGAN

FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3

TELENTANG

JAM SEBELUM

1

HEMOGLOBIN

2

LEUKOSIT

3

HEMATOKRIT

4

TROMBOSIT

5

BILIRUBIN TOTAL

6

BILIRUBIN DIREK

7

BILIRUBIN INDIREK

8

COOMBS TEST

9

RETIKULOSIT COUNT

12 JAM

24 JAM

SEBELUM

12 JAM

24 JAM


8. New Ballard Score


9. Table Tingkat Kematangan

.


9. Lembaran pemantauan suhu inkubator


10. Lembar Pemantauan Efek Samping

Nama

:

Kelompok

:

Tanggal

:

Jam

Temperatur

Kesadaran

Diare

Turgor kulit

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI


XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV

11. Pemeriksaan Intensitas Sinar

NO

PEMERIKSAAN

FOTOTERAPI DENGAN

FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3

TELENTANG

JAM SEBELUM

1

12 JAM

24 JAM

SEBELUM

12 JAM

24 JAM

DEPAN


12. Gambar Alat Radiometer Dan Fototerapi


Gambar 1. Radiometer yang digunakan dalam penelitian

Gambar 2. Alat fototerapi


RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Ira Silvia

Tempat dan Tanggal Lahir

: Aceh, 19 Oktober 1978

Alamat

: Komplek Zahara II, No C8 Medan

PENDIDIKAN Sekolah Dasar

: SDN 1 Garot, tamat tahun 1991

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTPN 2 Aceh, tamat tahun 1994 Sekolah Menengah Umum

: SMUN 3 B. Aceh, tamat tahun 1997

Dokter Umum

:Fakultas

Kedokteran

UISU

Medan,

tamat tahun 2003

PENGALAMAN KERJA 1. Tahun 2004 sampai tahun 2005 PTT tsunami di Puskesmas Pidie, Kec Pidie, Kab. Pidie, Provinsi NAD. 2. Tahun 2005 sampai tahun 2009 Dokter PNS Puskesmas Teunom, Kec Teunom, Kab. Aceh Jaya, Povinsi NAD. PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Seminar dan Lunch Symposium “Tatalaksana terkini di bidang Perinatologi, Respirologi & Alergi Imunologi di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta


3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta


PPDS IKA

Recommend Documents