Kredensial PPDS dan Professional Liability: Access to healthcare vs. quality of healthcare Herkutanto, Bambang Hermani Komite Medik Rs.Dr.Cipto Mangunkusumo.Jakarta
BACKGROUND • Issue tenaga kesehatan: ketersediaan vs. kualitas • Peserta PPDS ditempatkan di RS didaerah dan melakukan tindakan seperti dokter spesialis • Keselamatan pasien “terancam” akibat tindakan spesialistik dilakukan oleh dokter yang belum menjadi spesialis
PROBLEMS • apakah proses credential untuk dokter di RS diperlukan bagi residen? • PPDS bukan staf Rs (hosptal by laws) • Apakah residen berhak mendapatkan remunerasi? • Sejauh mana tanggung jawab residen saat terjadi medical mishaps dari kasus yang dikelola? • Akankah dokter spesialis konsultan bebas dari pertanggungjawaban atas tindakan yang dilakukan residen?
PURPOSE 1. Mendiskusikan upaya keselamatan pasien melalui good clinical governance di rumah sakit pendidikan dan jejaringnya 2. Mendiskusikan perlu tidaknya kredensial bagi PPDS di RS pendidikan maupun di RS jejaring 3. Mendiskusikan sistem tanggungjawab hukum atas tindakan PPDS
Clinical Governance
Keselamatan Pasien
Pendidikan Dokter Spesialis
Liability System
STRUCTURES 1. Proteksi keselamatan pasien melalui Good Clinical Governance 2. Professionalisme dan kredensial PPDS 3. Penanganan pasien oleh PPDS dan pengawasan oleh konsulen 4. Medical liability system dan pendidikan dokter spesialis
1 Clinical Governance di rumah sakit pendidikan Upaya proteksi keselamatan pasien
Proteksi keselamatan pasien melalui DPJP dan kredensial
ISSUE DALAM PELAYANAN KESEHATAN • ACCESS TO HEALTHCARE – Masalah fasilitas pelayanan kesehatan – Masalah pembiayaan pelayanan kesehatan
• QUALITY OF HEALTHCARE – Masalah mutu pelayanan kesehatan – Masalah keselamatan pasien
INCIDENT Clinical Privileges Clinical Privileges
Tindakan Medis Tindakan Medis
Clinical Privileges
Tindakan Medis
Clinical Privileges
Tindakan Medis ACCIDENT
STRATEGI CLINICAL GOVERNANCE
Antisipasi masalah Sedini mungkin
Herkutanto 2011
UNDANG-UNDANG RUMAH SAKIT Pasal 29 (1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban : a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat; b. Dwt, dst
r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);
Penjelasan Pasal 29 huruf r Yang dimaksud dengan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) adalah peraturan organisasi Rumah Sakit (corporate bylaws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik (good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance). Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) antara lain diatur kewenangan klinis (Clinical Privilege).
DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Di rumah sakit pendidikan Setiap pasien harus memiliki DPJP Clinical privilege sesuai dengan “keadaan medis pasien”
DPJP = Spesialis, bukan PPDS DPJP adalah pembuat keputusan “medis” (clinical judgment) DPJP penanggungjawab medis pasien Herkutanto 2009
2 Professionalisme saat menjalani pendidikan spesialis Perubahan kompetensi yang sangat dinamis
Professionalisme dan kredensial PPDS
SOCIAL CONTRACT PROFESSIONALS - COMMUNITY
AUTONOMY SELF REGULATION
privilege
Moral responsibility (Ethics) High standard of competence Market control Working condition
PROFESSIONALISM
William M Sullivan, Medicine under threat: Professionalism and professional identity, CMAJ 2000:162(5): 673
Medical Council Clinical privilege
Registered Practitioners
The Box of professions
The Box of professions
Sub-Komite Kredensial
Sub-Komite Mutu Profesi
MEDICAL STAFF BYLAWS
Sub-Komite Disiplin
PROSES KREDENSIAL Rekomendasi Clinical Appointment
Mitra Bestari
~
Aplikasi Clinical Privilege Praktisi Medis
Buku Putih Clinical Privilege
COMPETENCE vs. PRIVILEGE • Apakah kompetensi sama dengan privilege ...? • Apakah kompeten harus selalu memiliki privilege (secara otomatis) ...... ? • Apakah seseorang yang telah memiliki privilege sudah pasti kompeten ....? Herkutanto 2009
PERBEDAAN COMPETENCE - PRIVILEGE COMPETENCE
PRIVILEGE
• Hasil suatu pendidikan – pengalaman • Lembaga pendidikan • Dapat berubah sesuai paparan praktik / masalah kesehatan
• Hasil pemberian kewenangan • Otoritas jurisdiksi • Dapat dicabut oleh otoritas yg memberikan
Herkutanto 2009
Spesialis “X”
Core competency
Kompetensi A
DIVISI-DIVISI DEPARTEMEN “X” A
J
S
Kompetensi B
B
K
T
Kompetensi C
C
L
U
D
M
V
Kompetensi E
E
N
W
Kompetensi F
F
O
X
Kompetensi D
Kompetensi G
G
P
DIVISI 1
DIVISI 2
Y
Kompetensi H
H
Q
Z
Kompetensi I
I
R
AZ
DIVISI 3
Residen “X”
Belum semua kompetensi diperoleh
Kompetensi A
DIVISI-DIVISI DEPARTEMEN “X” A
J
S
Kompetensi B/
B
K
T
Kompetensi C
C
L
U
Kompetensi D /
D
M
V
Kompetensi E/
E
N
W
Kompetensi F
F
O
X
Kompetensi G
G
P
DIVISI 1
DIVISI 2
Y
Kompetensi H
H
Q
Z
Kompetensi I/
I
R
AZ
DIVISI 3
PERAN KOMITE MEDIS DI RS. PENDIDIKAN • Clinical privilege menentukan keselamatan pasien – Komite medis bertanggungjawab atas penentuan clinical privilege setiap dokter yang menangani pasien dan yang ikut menangani pasien DPJP
• Apakah PPDS diatur clinical privilegenya? – PPDS adalah dokter yang defacto ikut menangani pasien (dengan DPJP adalah konsulen) – PPDS memerlukan STR , SIP(kolektif) – Dapatkah PPDS ikut menangani pasien tanpa clinical privilege apapun?
3 Hubungan dokter pasien di rumah sakit pendidikan dan jejaringnya Mekanisme proteksi keselamatan pasien saat ditangani oleh PPDS
Penanganan pasien oleh PPDS dan pengawasan oleh konsulen
UNDANG-UNDANG RUMAH SAKIT Pasal 23 (1) Rumah Sakit pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 merupakan Rumah Sakit yang menyelenggarakan pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya. (2) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit Pendidikan dapat dibentuk Jejaring Rumah Sakit Pendidikan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Rumah Sakit pendidikan diatur dengan Peraturan Pemerintah.
TRADISI PENDIDIKAN DOKTER DI RS MEKANISME PROTEKSI PASIEN Model Pendidikan Magang / Apprenticeship (konsulen – PPDS)
Tahap awal : I am doing, you are watching Tahap Intermediate : We are doing together Tahap Lanjut : I am watching, You are
Setiap Pasien ada DPJP nya, dan yang menjadi DPJP adalah Konsulen (bukan PPDS / Mahasiswa FK) Mekanisme kredensial bagi setiap dokter yang melakukan tindakan Ijin dari pasien untuk dilakukan pemeriksaan atas indikasi pendidikan 25
DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Setiap pasien harus memiliki DPJP yang kompetensinya sesuaidengan “keadaan medis pasien” DPJP = Spesialis, bukan PPDS / Co-Asisten DPJP adalah pembuat keputusan “medis” (clinical judgment) dan penanggungjawab medis pasien PPDS sebagai anggota Tim ....?
Bagaimana dengan PPDS sebagai DPJP di RS. jejaring ...? Peran Spesialis yang kebetulan ada di RS Jejaring Peran konsulen di RS / FK tempat asal PPDS
TINDAKAN MEDIS YANG DILAKUKAN PPDS di RS PPDS di RS Pendidikan • Tujuan utama Pendidikan • Dibawah supervisi konsulen secara langsung • Tidak membuat clinical judgment (bukan sebagai DPJP) • Tindakan medis lebih luas, tetapi belum kompeten sepenuhnya oleh RS
PPDS di RS jejaring • Tujuan utama Pendidikan • Tidak dibawah supervisi konsulen secara langsung
• membuat clinical judgment ( sebagai DPJP) • Tindakan medis terbatas hanya pada jenis yang telah dinyatakan kompeten sepenuhnya oleh RS
PELAYANAN PPDS DI RUMAH SAKIT JEJARING PENDIDIKAN
• PPDS dapat memiliki tanggung jawab penuh dalam pengelolaan pasien sesuai dengan penugasan yang diterimanya (clinical appointment) dari RS. • PPDS melakukan pelayanan pasien sebagai DPJP • perlu disertai diskursus tentang hak para residen – hak untuk mendapatkan perlindungan hukum dan – hak untuk mendapatkan imbal jasa medik (remunerasi).
ISSUE FOR DISCUSSIONS • Sejauh mana komite medis si RS Pendidikan harus mengatur PPDS? • Apakah komite medis di RS Jejaring harus mengatur PPDS?
POLA HUBUNGAN HUKUM
PPDS
FAKULTAS
RUMAH
KEDOKTERAN
SAKIT
4 Applications in forensic pathology Applications in clinical forensic medicine
Medical Liability System dan Pendidikan Dokter Spesialis
AKUNTABILITAS PROFESI DAN KESELAMATAN PASIEN
POTENTIAL COMPENSATED EVENTS
RISK CMPA, Medical Liability System in Canada: toward the right balance, 2005
UNDANG-UNDANG NO. 36/2009 TENTANG KESEHATAN Pasal 58
(1)Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya. (2) Tuntutan ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat. (3) Ketentuan mengenai tata cara pengajuan tuntutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PATIENT SAFETY
PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
BEBAN SIAPA? RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
– Harus menyadari adanya biaya risiko tindakan medis – Mengalokasikan dana untuk risiko tindakan medis di rumah sakit
– Harus menyadari adanya biaya risiko tindakan medis – Mengalokasikan dana untuk risiko tindakan medis oleh staf pengajar dan peserta didik
TUNJUKKAN AKUNTABILITAS • DUTY OF CARE – Risk management – Informed consent – Complaint procedure & Claim handling
• UPAYA PROTEKSI KERUGIAN – Jaminan bahwa kerugian materiel pasien memperoleh kompensasi adekuat – Jaminan bahwa peserta didik tidak terancam tangungjawab hukum
BUT WHO IS GOING TO PAY THE COMPENSATION ...... ?
Hospital
Others ..?
Doctors
Pembuktian Kesalahan Das Sollen (seharusnya)
Das Sein
(kenyataannya)
Norma Hukum
Perbuatan
Peraturan
Evidences
Standar
Rekam Medis Sesuai Benar
tak sesuai Salah
Dealing with a Compensation Claim
Claim identification
Medical evidence collection
Analysis of evidence
Assessment of liability
Position analysis
Settlement negotiations
Preparation for court
FINANCIAL ARRANGEMENT .... ??
FRANCE • A system in flux, with elements of no fault, fault, public and private health care. • A fault system exists for injured patients when the physician is unable to demonstrate that the injury was not caused by his/her actions. • Injured parties have access to civil, criminal, administrative and professional tribunals. • A no fault system is in place for injuries resulting in invalidity of at least 25% when no fault is declared. L'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (l'ONIAM) is responsible for no fault payments.
Medicolegal Assessment
International Medical Liability System, CMPA, 2005
CANADA ...... 4 MODELS •
NO FAULT – A no fault model based largely on the New Zealand experience.
•
COMBINATION FAULT/NO FAULT – Based in part on the Prichard Commission recommendations, a model providing – access to both tort and no fault for significant avoidable adverse events.
•
SEVERELY COMPROMISED INFANT PROGRAM – Segregated dealings for severely neurologically impaired children, based in part – on the impaired infant programs in Florida and Virginia.
•
LITIGATION AUTHORITY – Government sponsored indemnification of medical injuries, similar to the UK's – National Health Service Litigation Authority (NHSLA).
2 Medicolegal Assessment
3
1
ISSUE FOR DISCUSSIONS • Sejauh mana residen bertanggung jawab penuh secara hukum bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (medical mishaps). • Bolehkah PPDS melakukan semua tindakan spesialistik (“tiada rotan, akarpun berguna”) dalam RS. Jejaring ...? • Apakah institusi asal PPDS juga bertanggungjawab? – Sejauh mana tanggungjawab RS Pendidikan? – Sejauh mana tanggungjawab Fakultas Kedokteran?
KESIMPULAN • Segi Fisik, keselamatan pasien harus dijamin, dengan hanya membolehkan Dokter yang kompeten saja yang boleh melakukan tindakan medis – Kredensial sangat crucial
• Segi Finansial, dokter dan pasien perlu diproteksi dalam suatu “medical liability system” yang sesuai dengan situasi terkini
