Pozor, nebezpečí číhá v předsíni! K. Škarvan Dept. Anästhesie, Unisspital Basel CSARIM 2011, Praha
Levá síň (left atrium)
Tlak v zaklínění (pulmonary artery occlusion pressure, wedge pressure
Černý V a spol. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi 2000
Left atrial imaging (simultaneous angiography and CT)
Kurotobi T et al Europace 2011;13:803
Měření objemu levé síně (LAV, LAVI) pomocí 2D echokardiografie
Zvětšená levá předsíň neznamená nic dobrého! • LAVI (LAVmax/BSA) ≥24-32ml/m2 je nezávislý prediktor srdeční smrti, CV inzultu, infarktu myokardu, srdečního selhání a míhání siní • LAVI ≥ 34 ml/m2 je diagnostickým kritériem srdečního selhání se zachovanou EF • Tsang TSM 2003 Leung DY AJC 2010;105:635 ESC Guidelines Lim TK Heart 2009:95:1172
LAVI je nezávislým prediktorem mortality pacientů s podezřením na srdeční selhání
Lim TK et al Heart 2009;95:1172
Co je příčinou zvětšování levé síně? (kromě chlopenních vad)
• Zvýšený odpor plnění LK, resp. vyprazdňování levé síně – diastolická dysfunkce levé komory • LA tlakové a/nebo objemové přetížení • Zvýšený diastolický (plnící) tlak v levé komoře a tím i v levé síni (→ plicních žilách) • Permanentní fibrilace síní
Vztah mezi LA objemem a stupněm diastolické dysfunkce LK
Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43
„Velikost levé síně (LAVI) představuje integraci diastolické funkce LK v průběhu času“ • Význam srovnatelný s HbA1c (ukazatel dlouhodobé (de)kompenzace diabetu) • Je indexem průměrného diastolického tlaku LK • Je důležitá pro diagnózu diastolické dysfunkce/ selhání LK Douglas PS JACC 2003; 42: 1206
mírná-střední střední těžká
Anesth Analg 2003;97:1214
mírná normal mild mild-moderate moderate severe
N = 251, průměrný věk 72 ± 7, LVEF 54 ± 13
Levá síň profi-cyklistů po >30 letech (věk 62±7)
Cyklisté vs golfisté:
> LV ED dimension, > LA volume, <E, <Ea Lüthi P et al EJE 2008;9:261-267
Funkce levé síně Normal LA: max volume 22±6 ml/m2 min volume 9±4 ml/m2 LA Empt. Fr. 65±9% LA size independent of age (except in 8th decade)
Reservoir
La size reflects an average effect of LV filling pressure over time „LVEDP memory“
Booster Conduit
Abhayaratna WP JACC 2006;47:57-63
Okamatsu K et al JASE 2009,22.70-75
Vztah mezi globální funkcí levé síně a stupněm diastolické dysfunkce LK
Murata M et al AJC 2008;102:1097
Rychlost vtoku krve (PW Doppler) do LK na konci diastoly (vlna A) informuje o kontraktilní funkci levé síně
E/A <1 E/A >1 A A
E/A >>2
E 3 Ska09
A
TDI (tkáňový Doppler) mitrálního anulu měří intenzitu síňové kontrakce
P s‘
a‘
a‘
e‘
a‘
Vliv inhalační anesthesie na kontraktilní funkci (booster pump) levé síně a‘ (cm/s)
s‘ (cm/s) 14
10 8
*
*
*
6
12
*
4
*
10 BL
8
AN
6
BL
AN
4
2
2 0
Halothan
Isofluran
Sevofluran
0
Desfluran
Halothan
TDI rychlost pohybu mitrálního anulu v pozdní diastole (kontrakce levé síně)
Isofluran Sevofluran Desfluran
TDI: rychlost pohybu mitrálního anulu během systoly LK
Filipovic M et al BJA 2005: 94: 186 Bolliger D et al BJA 2010: 104: 547
Remodeling levé síně • • • • • • • • •
Dilatace Frank-Starling, ↑ a ↓ funkce ↑ stress stěny ↑ ANP, BNP Hypertrofie síňového myokardu Fibróza, apoptóza Poruchy šíření elektrických impulsů Substrát síňových arytmií Městnání (stáza)
Nebezpečí fibrilace síní Pooperační míhání síní s rychlou komorovou frekvencí
Pooperační fibrilace síní výskyt • • • • • •
Nerizikové zákroky obecné chirurgie 0.37% Větší elektivní zákroky, věk >50 7.6% ICU (bez hrudní a srdeční chir.) 9-10% Plicní/hrudní chirurgie 10-23% Kardiochirurgie 20-65% Rizikové faktory: věk, anamnéza, COPD, chlop. vady, srdeční selhání, HT, sepsis, inotropika, ledvinné selhání, objemové přetížení... Ref.:Christians KK 2001, Vaporciyan AA 2004, Goldman S 2007, Brathwaite 1998, Kanji S CCM 2008
Diastolická dysfunkce LK koreluje s výskytem pooperačního míhání síní
%
Výskyt pooperačního AF
80
70 60 50
40 30 20
• 38.5% poop. AF po kardiochirurgických zákrocích • LAVI ≥34 ml/m2 je spojen s výskytem poop. AF s OR 3.36
10 0 0
1
2
3
Stupeň diastolické dysfunkce
• Melduni RM et al JACC 2011;58:953
Pooperační míhání síní následky • • • • • • • •
Hemodynamická instabilita Zvýšená ICU a nemocniční úmrtnost 12-54% Tromboembolické komplikace Krvácivé komplikace Persistence a recidivy míhání 16% Zvýšená dlouhodobá úmrtnost Prodloužený pobyt na ICU a v nemocnici Zvýšené náklady na péči
Atrial fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm
Association (Kirchhof P et al Europace 2011
Klasifikace fibrilace síní
• A: monogenic vrozené • B: polygenic fokální complexní pooperační přechodná Akutní faktory: zánět, ↑sympatikus, objemové přetížení Chronická predispozice: remodeling Vrozená predispozice (SNP q425)
Management pooperačního míhání síní způsobující hemodynamickou instabilitu Heart 2007; 93: 45 Akutní hemodynamická instabilita vyvolaná míháním síní ne
ano Je situace životu nebezpečná?
Je míhání síní permanentní? ne nebo? Elektrokonverze Farmakologická kardioverze
Emergentní elektrokonverze
ano
Farmakologické nastavení srdeční frekvence >48 hodin: iv. heparin TEE LA trombus?
betablokátor diltiazem amiodarone WPW-flecainid
Scyla a Charybda fibrilace síní: tromboembolie vs krvácení • Bridging (LMWH, UH)
• CHADS2 skór vs HAS-BLED
• Nová antitrombotika – dabigatran rivaroxaban apixaban
.
– srdeční selhání hypertenze věk ≥75 diabetes anamn. CV inzult, TIA
Nebezpečí CV inzultu
Cruz-Flores S 2011
Pooperační ischemický inzult (30 dní) Obecná chirurgie 0.1-0.4% Kardio-, neuro a cévní chirurgie 2.2-5.2 % Úmrtnost peroperačního inzultu až 26% Wong GY et al Anesthesiology 2000 Fibrilace síní = RF s OR 2.0
Bateman BT et al Anesthesiology 2009
Acute mesenteric infarction associated with atrial fibrillation
Wang JM, Chang SC NEJM 2011;364:14
Spontánní echo kontrast
Jícnová echokardiografie(TEE) a pátrání po zdroji tromboembolie LA LAA
LAA trombus
Rozsáhlá trombóza levé síně u nemocné s mitrální vadou(MS>MR) zjištěná TEE až po úvodu do anestezie
SKA 1989
Schmitz A A&A 2006;102:1658
Diastolická dysfunkce LK →
↑ plnící tlak LK
→ stoupající podíl levé síně na plnění LK ↓
↑ tlak v levé síni (při námaze → v klidu) ↓
dilatace levé síně (↑LAV)
Remodeling levé síně ← ↑ fibróza
↑ nepodajnost ↓ funkce
Abnormální elektrická funkce (vodivost, ERP, ektopie, mikroreentry) ↓ Antiarytmika ← Fibrilace síní ablace, izolace ↓ plicních žil antikoagulace ↓
Městnání krve v levé síni Levostranné spontánní echo kontrast → srdeční trombus selhání plicní edém ↓
Stroke, periferní embolie
Krvácení Ska 2011
Levá předsíň
LV filling in anesthetized and ventilated subjects without heart disease (TEE) A
E
Apv Skarvan K Filipovic M unpubl. data
Geneticky podmíněná náchylnost k (pooperačnímu) míhání síní?
Přítomnost nekodujích jednonukleotidových polymorfismů (SNP) v regionu q425 je spojena s výskytem míhaní síní po CABG (OR 1.6-2.2) Body SC et al Circ Cardiovasc Genet 2009
35% Evropanů je nosičem ≥1 SNP na q425 s RR 1.72/kopie Gudbjartsson DF et al Nature 2007
4q25, 16q22, 1q21 (na př. Rs 2200733)
Lead II Lead V5
Radial artery pressure Right atrial pressure Left atrial pressure
B-F., K, man, 55y., 1985
Casaclang-Verzosa G et al Echocardiography 2010 (prospective study in high risk elderly)
Vyšetření funkce ouška levé síně
PW Doppler záznam rychlosti toku krve v LAA (>20 cm/s) Tuluce Y et al JASE 2010 23: 1207
Rychlost pohybu stěny LAA (tissue Doppler imaging)
LAA wall velocity <8.7 cm/s nezávislý prediktor LAA trombozy Tamura H JASE 2010: 23: 545
Přesun plnění LK z časné do pozdní diastoly Passive early filling % celkového plnění
Active late filling
E
A E/A
Okamatsu K et al JASE 2009,22.70-75
Patologický remodeling levé síně
Pacienti s míháním síní : >LAVI, >fibrózy (permanentní af >parox.) Inverzní korelace mezi LA strainem a LAVI Kuppahally SS et al Circ Cardiovasc Imaging 2010: 3: 231
Jaky vliv má intenzivní aerobní tréning ve stáří na funkci levé síně?
Šumavský MTB Maraton 2009
Receiver operating characteristic curve for the detection of Grade II and III diastolic dysfunction using indexed left atrial volume (area under curve 0.87, P < 0.01).
Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43
Odhad plnícího tlaku LK (LVEDP) PWD mitral flow velocity
TD lateral mitral annulus vel. E/ e ′ = 6.2
EE
E E E′
e′
E/E′ < 8 = normální nebo nízký, E/E′ > 15 = vysoký E/E′ 8-15 = ? přídatná vyšetření
Ska07
Vyšetření LA funkce pomocí speckle tracking (LA strain) LA conduit
LA reservoir
LA kontrakce Saraiva RM et al JASE 2010: 23: 172
Coronary artery disease, heart failure, atrial fibrillation and mortality in noncardiac surgery Mortality % 10 8 6
CAD
4
HF AF
2 0 1 All patients n=38,047
2
3 Minor procedures n = 30,432
Van Diepen S et al Circulation 2011;124:00
Risk of noncardiac surgery in patients with atrial fibrillation 30-day perioperative mortality % 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Abdominal elective emergent/urgent
Orthopedic 1
Minor
Van Diepen S et al Circulation 2011;124:00
Poop. AF u 35% pacientů po CABG. Sotalol podaný pouze pacientům s vysokým rizikem poop. AF snížil incidenci z 76 na 50%
Relationship between maximum indexed LA volume and LV diastolic function grade.
Teo S G et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:38-43 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2009. For permissions please email:
[email protected]
Nemocní s permanentním AF a CV inzultem v anamnéze mají sníženou funkci levé síně
<2
Shih J-Y et al JASE 2011; 24: 513
≥2
