Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH

Příloha 1c Závěrečné zprávy projektu č. NS 10650 -3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR, „Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb“

Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek ......................................................................................................... 2 Úvod, vymezení tématu .......................................................................................................................... 3 Národní programy, role MZ ČR a motivace vývojových týmů KDP ......................................................... 3 Shrnutí přehledu potřeb ...................................................................................................................... 5 Schéma hlavních potřeb českého zdravotnictví .................................................................................. 6 Strategie medicíny ................................................................................................................................... 6 Systematická tvorba, implementace a evaluace KDP ............................................................................. 7 Systematizace medicíny a zdravotních služeb .................................................................................... 7 Příklady změny přístupu k vývoji KDP v různých obdobích ................................................................. 8 Národní konsenzus ve vývoji KDP a UKE ......................................................................................... 8 Národní zdravotnické strategie a podpora jejich řešení ................................................................. 8 Přenos znalostí ze zdrojů vědy do praxe ................................................................................................. 9 Klinická inteligence .................................................................................................................................. 9 Výklad CI ze zahraničních zdrojů ....................................................................................................... 10 Oblasti řešení CI v rámci klinické praxe ......................................................................................... 10 Guidelines Acceptance Program (GAP) ......................................................................................... 10 Náš výklad pojmu CI .......................................................................................................................... 11 Medicína založená na důkazech (EBM) ................................................................................................. 11 Definice EBM ..................................................................................................................................... 11 Jak je EBM používána pro účely vývoje KDP...................................................................................... 11 Charakteristiky vědeckých důkazů ................................................................................................ 12 Klasifikace vydaných doporučení – příklad ................................................................................... 12 Výklad síly doporučení dle metodiky NRC ..................................................................................... 13 Jaká je situace v ČR ............................................................................................................................ 13 Ekonomické aspekty péče v KDP a financování zdravotní péče ............................................................ 13 Vztah KDP a ekonomických aspektů péče ......................................................................................... 14 Typologie zdravotnických služeb ....................................................................................................... 14 Hlavní tržně – ekonomické charakteristiky zdravotnictví ................................................................. 14 Klinické studie jako příspěvek k výzkumu a financování zdravotní péče .............................................. 15 Orientace na problém (Problem - Based Approach) ............................................................................. 16 Souhrn ................................................................................................................................................... 16

Národní referenční centrum ©

Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz Agency for Health Care Policy and Research Agency for Healthcare Research and Quality Agree Instrument

Zkratka AHCPR

Canadian 2nstitute sof Health Research Canadian 2nstitute sof Health Research Clinical Intelligence

Česká republika Decision supporting tools

ČR DST

Doporučený postup

NRC

AHRQ

Agentura pro výzkum zdravotní péče a kvalitu (USA)

AGREE CIHR

Nástroj pro vyhodnocování kvality klinických doporučených postupů (UK) Kanadský institut pro výzkum zdraví

CIHR

-

CI

DP

Electronic Health Record Evidence Based Medicine

EHR EBM

Guidelines Acceptance Program

GAP

Health Technology Assessment Institute od Health Improvement Key Performance Indicator NRC Klinický doporučený postup

HTA

Klinický standard

NRC

Knowledge Translation Ministerstvo zdravotnictví ČR Národní onkologický registr National Center for the Dissemination of Disability Research

Potřeby českého zdravotnictví

Výklad Agentura pro zdravotní politiku a výzkum (USA)

IHI KPI KDP

KS

KT MZ ČR NOR NCDDR

Klinická inteligence. Pojem obsahující využívání KDP a z nich odvozených nástrojů (např. ukazatelů) pro zlepšování klinické praxe. Nástroje pro podporu rozhodování. Většinou se jedná o nástroje využívající ukazatele výkonnosti a jsou založené na informačních technologiích. Obecný název pro základní entitu vyjadřující jakýkoliv způsob doporučení používaný ve velkých systémech řešících výzkum nebo podporu kvality, výkonnosti a dalších vlastností zdravotních služeb Elektronický záznam pacienta Medicína založená na důkazech (specifikace postupů pro zdravotní služby, které byly formulovány na základě vědeckých důkazů) Program, který naplňuje strategii zvyšování výkonnosti v rámci implementace KDP. GAP program zahrnuje balík nástrojů určených ke zlepšování procesu péče, který může být opakován ve všech vhodných situacích. Standardní postup hodnocení účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivity zdravotních technologií. Institut pro zlepšování péče, UK. Klíčový ukazatel výkonnosti Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Přenos znalostí. Nový model (koncept) řešící přenos výsledků výzkumu do klinické praxe. Národní registr případů se zhoubnými nástroji Národní centrum pro šíření výzkumu tělesných postižení, USA.

Stránka 2 z 16


Výraz National Center for the Dissemination of Disability Research National Health Service National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute on Disability and Rehabilitation Research National Institute on Disability and Rehabilitation Research Národní referenční centrum

Zkratka NCDDR

NHS NICE

IHI NIDRR NIDRR NRC

Výklad -

Národní zdravotnická autorita UK Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci. Nezávislá organizace UK odpovědná za tvorbu národních postupů ke zvyšování zdraví, prevence a léčby onemocnění. UK Národní institut pro výzkum pohybových postižení a rehabilitace Národní referenční centrum bylo založeno zakladatelskou smlouvou o založení zájmového sdružení právnických osob, jako servisní organizace pro zdravotní pojišťovny, poskytovatele péče a ministerstvo zdravotnictví. Platba „za výkonnost“, systém financování zdravotní péče Platba „za kvalitu“, systém financování zdravotní péče Randomizované kontrolované studie Instituce zabývající strategií medicín, USA Světová zdravotnická organizace -

Pay For Performance P4P Pay For Quality P4Q Randomized Controlled Trials RCT Strategic Medicine Institute SMI Ukazatel kvality a efektivity UKE World Health Organization WHO Zdravotnická záchranná ZZS služba NRC = Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb

Cílem tohoto dokumentu je definovat oblasti českého zdravotnictví, kde lze očekávat nejvyšší potenciál zlepšení při využití (implementaci) KS a UKE. Již předchozí projekt, který MZ ČR zadalo NRC, ukázal celou řadu možností významného zlepšení kvality a efektivity péče, ale i metod standardizace péče, které nebyly v České republice až dosud dostatečně rozvíjeny, ani koordinovány. Níže uvedené kapitoly postupně popisují všechny oblasti, jejichž zlepšení je pro účely rozvoje KDP a UKE důležité. Zaměřujeme se zde především na koncepční a metodické oblasti a na aspekty jejich sjednocení, což je v této fázi více podstatné, než diskuze o prioritách jednotlivých odborných oblastí. Nicméně se věnujeme i dvěma konkrétním oblastem řešení, které úzce souvisejí s vývojem KS a UKE, tj. oblast preventivních programů a oblast centralizace péče. Současně předkládáme některá naše metodická řešení, která jsou v tomto dokumentu popsána spíše souhrnným způsobem a podrobněji popsána v příslušných přílohách.

V zemích s rozvinutou organizací zdravotnictví má oblast vývoje KDP, UKE a jejich implementace do klinické praxe významné místo. Problematika je založena na národní strategii zdravotnictví, je řešena řadou konkrétních projektů a bývá většinou svěřena institucím, které se dlouhodobě tomuto tématu věnují na vědeckém základě reprezentovaném intenzivním výzkumem a jsou finančně podporovány státem (AHRQ, IHI a další viz PŘÍLOHA 1B HISTORIE A SOUČASNOST VÝVOJE KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ VE SVĚTĚ).


Stránka 3 z 16


V českém prostředí chybí jasně formulovaná a dlouhodobě udržitelná strategie rozvoje, vycházející z dlouhodobých koncepcí a cílů, založená na vědě a výzkumu a systematicky aplikovaná do praxe. Absence celonárodních a systematicky formulovaných záměrů snižuje důvěru představitelů odborných společností v úspěch projektů vývoje KDP. Tento stav se opakuje při jakýchkoliv změnách ve vedení rezortu a je tak obtížné zajistit součinnost a dobrou spolupráci pracovních týmů. V České republice nebyl přijat (na rozdíl od zemí jako Austrálie nebo Velká Británie) a není vyvíjen žádný národní model zdravotnictví (zdravotní péče). Souhrnně lze říci, že hlavním a prohlubujícím se problémem českého zdravotnictví je jeho celková neurčitost a neuspořádanost, která brání rozumnému a efektivnímu chování založenému na odhadu možného vývoje jak v krátkodobém, tak i střednědobém časovém horizontu. Projevuje se to citelně v oblasti financování, což má negativní vliv na celkovou ekonomiku zdravotnictví, ale týká se to i jiných, příbuzných oblastí, jako je rozvoj lidských zdrojů, rozvoj efektivních metod péče, vzdělávání atd. Tento stav lze popsat jako stav vysoké míry entropie. Zákony týkajících se entropie říkají, že neurčitost a neuspořádanost systému je zdrojem vyšších nákladů a nízké efektivity. Stručně řečeno – za hlavní potřeby českého zdravotnictví považujeme především formulaci strategie zdravotnictví, zjednodušení a „zpřehlednění“ všech pravidel a činností ve zdravotnictví aplikovaných a jejich posun na vyšší vědeckou úroveň. Toto tvrzení dokládáme a rozvíjíme následujícími body: Chybí jasně, přehledně a systematicky formulovaná strategie medicíny a organizace zdravotní péče. Proto vidíme jako důležité posílení aplikace dlouhodobě udržitelných strategií a koncepcí rozvoje zdravotnictví a to v součinnosti organizačních složek státu a institucí vědy a výzkumu. Propast mezi teorií a praxí je značná a stále se zvětšuje. Ti, co rozhodují o zdravotnictví z jeho organizační stránky (státní správa, místní samospráva) nebo z pohledu financování (zdravotní pojišťovny), nevyužívají systematicky odborné zdroje vycházející z vědy a výzkumu a pokud ano, tak nesystematicky a spíše příležitostně, bez nějakého vztahu k celku. Řešení by mělo posunout rozvojové projekty na vyšší úroveň z hlediska mezioborové vědecké spolupráce a zajistit jim dostatečně silné institucionální i politické zázemí. Pro zajištění této potřeby je nezbytné vytvořit stabilní, odborně a finančně silnou organizaci, která by dlouhodobě zajišťovala vývoj potřebných strategií a výzkum zdravotní péče včetně všech souvisejících konceptů, modelů a metodik. Znamená to integrovat stávající dílčí a roztříštěné aktivity, jejichž výstupy většinou nejsou aplikovány do praxe. Zdravotní péče je poskytována s nežádoucí variabilitou, která navíc není „pod kontrolou“ systematického hodnocení kvality a efektivity. Proto za jednu z hlavních potřeb považujeme snížení stávající (a stále se prohlubující) neuspořádanosti, neurčitosti a tím i nepřehlednosti ve zdravotnictví počínaje narůstajícími neuspořádanými aktivitami, pravidly, vyhláškami, projekty, drobnými institucemi zabývajícími se duplicitně podobnými záležitostmi a konče technickými aspekty nízké organizovanosti systému, jako jsou různé nekvalitní, nebo nekvalitně aplikované klasifikační systémy a číselníky, registry, informační systémy atd. V rámci těchto strategií je nutné systematicky formulovat cíle a úkoly k řešení největších zdravotních problémů a zajistit jejich dlouhodobě stabilní a kontrolované řešení. Přitom hlavní zdravotní problémy jsou chronicky známé, vycházejí z incidence a zdravotních důsledků závažných nemocí, takže zbývá pouze stanovit priority jejich řešení. Důležitou oblastí je systematické řešení odborně – organizačních konceptů jako jsou například podpora prevence závažných onemocnění a centralizace vysoce specializované péče. Tyto oblasti pojednáváme dále v textu, protože mají exemplární vztah k vývoji KS a UKE na národní úrovni. Nejsou to ale jediné oblasti hodné pozornosti! Pro zajištění odborné kvality řešení problémů je třeba posílit využívání EBM napříč celým zdravotnictvím. Další potřebou je aplikovat konkrétní moderní a komplexní koncepty snižující entropii a zvyšující uspořádanost systému zdravotní péče jako jsou:


Stránka 4 z 16


o

Přenos znalostí do praxe (Knowledge Translation) a implementace KDP a UKE do praxe (Clinical Intelligence). Je to celý komplex činností od vlastního výzkumu až po konkrétní praxi. Jeho rozpracování se stává častým tématem významných agentur v zahraničí. o Standardizace aplikovaná formou doporučení. Příkladem je využívání stručných přehledů doporučení v klinické praxi jako nástroje pro rozhodování. o Aplikace metod používajících ekonomické aspekty péče v KDP a podporujících efektivní financování zdravotní péče. Příkladem je zkoumání „cost effectiveness“ jednotlivých postupů formulovaných v jednotlivých doporučeních, nebo různé formy kontraktace doporučení, která mají vliv na úspory. o Při poskytování péče aplikovat komplexní přístup orientovaný na problém (na komplex problémů pacienta, ne jen na jeho detaily). Myslíme tím komplexní přístup k pacientovi jako k lidské bytosti (nejen jako konzumenta nějaké zdravotní péče), který řeší kromě jeho základní choroby také individuální aspekty psychologické, sociální, etické. I v rámci problémů vlastní choroby je nutno dbát na vyváženou spolupráci všech zainteresovaných oborů a zajistit management jejich efektivní součinnosti. Příkladem je mezioborová spolupráce při péči o pacienty s onkologickými onemocněními. V této oblasti existuje zřetelný dluh i na straně zdravotnického školství, protože s „přístupem zaměřeným na problém“ je třeba začínat od prvních let odborného vzdělávání. Proto jsme se v našich metodikách vývoje KDP zabývali součinností komplexních mezioborových týmů a také samostatnými kapitolami určenými pro pacienty (viz také KAPITOLA ORIENTACE NA PROBLÉM – PROBLEM BASED APPROACH, STR.16). o Podpora klinických studií zahrnujících aspekty nákladové efektivity (cost effectiveness), jako příspěvků k dlouhodobé udržitelnosti kvalitní péče a jejího financování. Kritickou potřebou českého zdravotnictví je koncepční vyřešení financování péče. To je ale také závislé na vyřešení všech výše uvedených oblastí a není radno je z celého komplexu problémů vyjímat.

Shrnutí přehledu potřeb Hlavními obecnými potřebami českého zdravotnictví jsou formulace dlouhodobých strategií medicíny a organizace zdravotní péče a výrazné snížení neuspořádanosti prostředí, ve kterém je zdravotní péče poskytována. To prvé musí vycházet ze systematické práce s informacemi poskytovanými vědou a výzkumem na rozhraní medicíny a organizace zdravotní péče, to druhé pak z revize stávající legislativy od zákonů až k normám nižší právní síly a ze zjednodušení a systematizace všech oblastí zdravotnického informačního systému.


Stránka 5 z 16


Schéma hlavních potřeb českého zdravotnictví

České zdravotnictví potřebuje jasnou strategii svého vývoje. Že strategie nemusí být pouze předmětem činnosti politických, nebo manažerských struktur odvětví dokazují příklady ze zahraničí. Zde působí instituce, které se na vysoké odborné (akademické) úrovni věnují vývoji strategií nejen organizace zdravotnictví, ale i strategiemi vlastní medicíny. Ty jsou velmi blízko podstatě toho, co řeší KDP. Příkladem může být instituce Strategic Medicine (USA; HTTP://WWW.STRATEGICMEDICINE.COM/), která byla založena v roce 2001 a zavazuje se zvyšovat kvalitu a efektivitu zdravotní péče prostřednictvím výzkumu a to konkrétně vývojem vlastních modelů stratifikace nemocí. Jejím posláním je zlepšovat klinické výsledky prostřednictvím lepší stratifikace pacientů a chorob. Z toho opět vyplývá důraz na systematizaci prostředí, ve kterém je péče poskytována. Organizace se zaměřuje na základní problémy v medicíně, které jsou stále důležitější jak pro pacienty, tak i pro poskytovatele a plátce zdravotní péče. Z jejich objektivního vyhodnocení pak vycházejí hlavní strategické úkoly celého odvětví. Nabízí produkty a služby řešící stratifikaci nemocí vyvolávané aktuálními klinickými potřebami, podporované rychle se rozvíjejícími znalostmi a zlepšující se implementací diagnostických technologií. Nahrazuje původní, dnes již nevyhovující diagnostické kategorie a nevyhovující, nedostatečně diferencovaný a neefektivní způsob podávání léků novými postupy vycházejícími z výzkumu přímo zaměřeného na tyto problémy. Produkty úzce souvisí také s elektronizací medicíny, s elektronickými záznamy pacientů atd. Náš přístup k formulaci KDP proto také zdůrazňuje exaktní a systematické vymezení chorobných stavů i jednotlivých částí procesu péče jako východisko pro současný vývoj měření a ukazatelů kvality a efektivity péče. Organizace, zabývající se strategiemi medicíny a zdravotnictví jsou většinou postavené na nejvyšší národní úrovni a řeší metodami vědeckého výzkumu úkoly zaměřené na praktické otázky zdravotnictví, vždy však na základě pečlivě navržených na prodiskutovaných národních strategií.


Stránka 6 z 16


Součástí jejich činnosti jsou pravidelně, nebo velmi často také projekty zaměřené na vývoj KDP a UKE. Příkladem jsou: 1. USA – Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2. UK – National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE ),který je součástí National Health Service (NHS), a další podrobněji popsané v PŘÍLOZE 1B HISTORIE A SOUČASNOST VÝVOJE KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ VE SVĚTĚ.

Systematizace medicíny a zdravotních služeb Vývoj KDP probíhal v ČR v posledních dvou desetiletích zatím téměř výhradně z iniciativy jednotlivých odborných společností a většinou bez zajištění mezioborového konsenzu. Neexistovala žádná metodika platná na národní úrovni, ani instituce, která by se (po vzoru zahraničních příkladů) o tvorbu metodik a vývoj vlastních KDP v České republice starala. V České republice nebyl přijat (na rozdíl od zemí jako Austrálie nebo Velká Británie) a není vyvíjen žádný národní model zdravotnictví (zdravotní péče). V posledních pěti letech vyvinulo MZ ČR aktivity v tom smyslu, že zadalo Národnímu referenčnímu centru postupně vypracování rešerší, metodik vývoje a tvorby vlastních KDP podle nové metodiky. Řešitelé těchto úkolů převzali většinu zásad a postupů ze zahraničí, ale zaměřili se navíc na některé aspekty a dali jim vyšší důraz. Jednalo se především o tyto otázky (metodické požadavky): 1. Exaktní vymezení klinického stavu a procesu, kterého se KDP týká. 2. Standardizované zpracování „klíčových doporučení“ a vývoj procesních ukazatelů. 3. Taková struktura a obsah KDP, která umožní maximálním způsobem kalkulovat UKE péče, tedy včetně ekonomických aspektů, které usnadní implementaci KDP do klinické praxe, do systému úhrady a do systémů kontroly kvality (akreditace atd.). 4. Souběžný a synchronizovaný vývoj KDP a UKE. 5. Zpracování statí určených pacientům. Většina požadavků je zaměřena na zvýšení míry systematizace umožňující vlastní standardizaci, jako proces vedoucí k tvorbě potřebných norem. Systematické zpracování vědeckých informací (informací založených na vědeckých důkazech) je metodou, která již sama o sobě snižuje nežádoucí variabilitu chování systému1 a tím i chaos, nevhodné postupy a neefektivně vynaložené zdroje. V rámci našeho projektu byla systematizace ústředním metodickým aspektem, týkala se celé řady prvků vyvíjených metodik, z nichž zde uvádíme ty nejdůležitější: 1. Tzv. strukturální standardy, týkající se především technických a kvalifikačních požadavků na poskytovatele včetně předpokladu dostatečného objemu péče hodnoceného tzv. objemovými ukazateli2 2. Popis a vymezení chorobného stavu a procesu, kterého se KDP týká3 3. Stanovení vstupních a výstupních parametrů procesu péče3 4. Systematický popis celého procesu péče 5. Způsob výběru a popisu tzv. klíčových doporučení 6. Jednotné osnovy pro různé způsoby zpracování dokumentů KS 7. Zpracování procesních a výsledkových ukazatelů

1

0odle teorie entropie je tedy metodou snižující entropii systému (negentropie). Z hodnot objemových ukazatelů lze odvozovat míru erudice a zkušenosti profesionálů a jejich týmů. Stanovení „minimálního doporučeného obejmu výkonů“ je jedním z častých doporučení používaných v KS. 3 Požadavek důležitý z hlediska statistik, ukazatelů a ekonomických analýz. 2


Stránka 7 z 16


8. Systematické zpracování informací pro pacienty 9. Jednotný způsob zpracování bibliografie 10. Sjednocení metodik pro implementaci

Příklady změny přístupu k vývoji KDP v různých obdobích Ve snaze vytvořit a ověřit systematické národní metodiky pro vývoj KS a UKE jsme vycházeli ze zahraničních zkušeností, v průběhu ověřování těchto metodik v praxi vývoje jsme však byli nuceni některé postupy upravit. Většinou se ukázalo, že na některé aspekty vývoje je třeba klást vyšší důraz, než jsme se původně domnívali. I v období před zahájením tohoto projektu docházelo u jednotlivých odborných společností k přehodnocování postupu vývoje, v tom případě však šlo o individuální, izolované činnosti jednotlivých odborných společností bez nějakého celonárodního metodického zastřešení. Konkrétní příklady postupného vývoje a změn přístupu k vývoji KS jsou uvedeny v PŘÍLOZE 1D ZKUŠENOSTI S MINULÝM VÝVOJEM KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ V OBORECH CHIRURGIE A NEUROLOGIE. Níže uvádíme příklady oblastí, kde jsme byli nuceni, na základě zkušeností v rámci projektu, měnit přístup a metodiku vývoje, nebo formulovat konkrétní potřeby týkající se celého českého zdravotnictví.

Národní konsenzus ve vývoji KDP a UKE Jak KDP, tak UKE jsou vyvíjeny za aktivní účasti představitelů všech zainteresovaných oborů. Bez jejich vzájemné dohody nelze dosáhnou potřebného odborného konsenzu, který je považován za klíčový požadavek pro to, aby KDP a UKE byly celonárodně ctěny jako kvalitní nástroje zvyšování kvality a efektivity péče. Pro tyto účely je však třeba zajistit (organizačně a vhodnými motivacemi) to, aby představitelé různých oborů ke vzájemnému konsenzu směřovali, aby (jak jsme byli někdy svědky) nehájili pouze zájmy vlastních oborů s preferencí některých metod atd. Hlavní problémy vznikají tam, kde jsou KDP předmětem mezioborové spolupráce. Tam je často problém dosáhnout konsenzu. Při absenci celonárodní strategie a zájmu vedení rezortu koncepčně KDP a UK vyvíjet, jsou autoři KDP a UKE odrazováni od účasti na podobných projektech. U mezioborových KDP je nutné od počátku vhodným způsobem stanovit autorské a oponentní týmy tak, aby se předešlo problémům s dosažením konsenzu mezi zainteresovanými obory. Vývoj mezioborových KDP je popsán na konkrétním příkladu v samostatném dokumentu v PŘÍLOZE 3I KONCEPCE VÝVOJE VÍCE-OBOROVÝCH KLINICKÝCH STANDARDŮ.

Národní zdravotnické strategie a podpora jejich řešení I v rámci českého zdravotnictví existují dlouhodobé záměry (byť řešené v různých obdobích s různou intenzitou), které nikdo nezpochybňuje a kterým jsme se proto věnovali i my v rámci našeho projektu ve snaze přispět k jejich systematizaci. Věnovali jsme se takto dvěma oblastem – preventivním programům a centralizaci péče.

Rozvoj preventivních programů Zabývali jsme se konkrétně preventivními programy v oblasti onkologické péče. Původním záměrem bylo vytvořit společný KS pro onkologickou prevenci v rámci činnosti všeobecného lékařství. Vývoj tohoto KS se nepodařilo do termínu tohoto projektu dokončit. Byly však navrženy, zpracovány a spočítány zcela nové ukazatele pokrytí populace ČR preventivními programy. Informace o tomto výstupu projektu najdete v PŘÍLOZE 8A PROGRAMY ONKOLOGICKÉ PREVENCE.


Stránka 8 z 16


Centralizace vybrané péče Vedení rezortu realizuje projekty zaměřené na centralizaci některých druhů péče (o některé klinické skupiny). Tato snaha o centralizaci je také předmětem klíčových doporučení některých námi vyvíjených KS. Důslednost jejího naplnění a úspěšnost jejího vlivu na efektivitu zdravotní péče je vyhodnocována konkrétními UKE vyvíjenými souběžně s danými KS. Centralizace péče umožňuje vyvinout větší tlak na dodržování KS (v rámci zúženého počtu více kvalifikovaných center), na důslednou implementaci KS a UKE s možností dosáhnou lépe na efektivní sběr dodatečných klinicky relevantních dat. Metodiky hodnotící míru centralizace péče a jejího efektu na zdravotní péči jsou popsány v PŘÍLOZE 8B CENTRALIZACE A JEJÍ VLIV NA KRÁTKODOBÉ VÝSLEDKY PÉČE a 8C CENTRALIZACE ONKOCHIRURGICKÉ PÉČE A JEJÍ VLIV NA PŘEŽÍVÁNÍ. Logický vztah a posloupnost mezi aktivitami vývoje KS a UKE a mezi stanovením podmínek pro vznik různých center specializované péče je následující:

Věda, výzkum, EBM

Doporučení o centralizaci péče

Ustanovení center a podmínek jejich provozování

Implementace KS a UKE v centrech a vyhodnocování

Vývoj KS a UKE je tedy klíčovým východiskem pro celý proces centralizace péče. V našem případě jsme realizovali řadu KS, které přímo souvisejí s ustanovením center specializované péče. Tyto KS se týkají například těchto klinických stavů: 1. Cerebrovaskulární onemocnění 2. Neuromuskulární onemocnění 3. Roztroušená skleróza 4. Akutní vitreoretinální stavy 5. Péče o pacienty s nádory trávicího traktu, komplexní onkologická centra, centra diagnostiky a léčby poruch spánku a další

Za velmi důležitou potřebu českého zdravotnictví považujeme zvládnutí konceptu a praktického řešení přenosu znalostí z vědy do praxe. Tomuto problému pojmenovanému v literatuře anglickým termínem Knowledge Translation (dále KT) je v zahraničí věnována stále se zvyšující se pozornost. My jsme tento model rovněž zkoumali a využili jej ve svých metodách. Koncept KT je také teoretickým základem implementace KS a UKE, o které pojednáváme více v PŘÍLOHÁCH 6A IMPLEMENTACE KLINICKÝCH STANDARDŮ DO KLINICKÉ PRAXE a 6B EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÝCH STANDARDŮ. Více informací o konceptu KT uvádíme v PŘÍLOZE 2 KONCEPT PŘENOSU ZNALOSTÍ (KNOWLEDGE TRANSLATION).

Pojem klinická inteligence (Clinical Intelligence, CI) se objevuje ve světovém písemnictví především v souvislosti s praktickým zaváděním vědeckých poznatků do klinické praxe a to především na praktické úrovni. Uvádíme jej zde především proto, abychom vysvětlili i některé aspekty našeho přístupu k implementaci KS a UKE do klinické praxe. Stejně jako KT, tak i CI úzce souvisí s implementací KS a UKE do klinické praxe.


Stránka 9 z 16


Výklad CI ze zahraničních zdrojů4 Zde uvádíme velmi stručný přehled zahraničních informací týkajících se pojmu CI. CI poskytuje vědecký přístup k validaci medicínských a terapeutických výstupů. Vědecky validní zdravotní výzkumy jsou považovány za nejvýznamnější metody hodnocení v oblasti zdraví. Farmaceutické a biotechnologické firmy, výrobci zdravotnické techniky, kliničtí pracovníci, nemocnice, akademičtí výzkumníci a další zainteresovaní je využívají k dosažení svých cílů.

Oblasti řešení CI v rámci klinické praxe Zde uvádíme stručný přehled aktivit, které představují nástroje CI používané při implementaci KDP: algoritmy a protokoly, školení a trénink profesionálů, kontinuální vzdělávání. Nástroje jsou přizpůsobeny jednotlivým organizacím a mohou zahrnovat: elektronické záznamy pacienta (EHR), lékařské protokoly, ošetřovatelské protokoly, farmakoterapeutické protokoly a protokoly neodkladné péče, návody pro dávkování léků, návody pro kódování, návody pro vedení dokumentace, klinické algoritmy, provozní předpisy, návody pro přijetí pacienta do nemocnice, indikace, podmínky propuštění, postupy pro edukaci pacientů, a další.

Guidelines Acceptance Program (GAP) Metodologie CI zahrnuje Guidelines Acceptance Program (GAP), který naplňuje strategii zvyšování výkonnosti při implementaci KDP. GAP program zahrnuje balík nástrojů určených ke zlepšování procesu péče, který může být opakován ve všech vhodných situacích. GAP program zahrnuje 4 fáze: 1. Zhodnocení/plán: je stanoven řídící výbor, plánování odborných skupin, hodnocení dat, harmonogram projektu, ukazatele výkonnosti. 2. Vývoj: zahrnuje vývoj klinických ukazatelů výkonnosti, vývoj měsíčních manažerských reportů a reportů využití zdrojů, historických trendů, klinických algoritmů, provozních protokolů, šetření literárních zdrojů, integraci výuky pacientů, měření pro zvyšování výkonnosti a klíčová měření. 3. Implementace: zapojení pracovních skupin pro klinické problémy, směrnice pro sběr dat, analýza a výkazy pro ukazatele úspěšnosti, doporučená měření pro Balanced Scorecard, ověření a zavedení klinických protokolů do praxe, strategie pro zvýšení využitelnosti protokolů. 4. Vyhodnocení: zahrnuje zpětné vazby odborných skupin, GAP analýzu a doporučení a ukazatele výkonnosti.

4

CLINICAL INTELLIGENCE. Clinical intelligence *online+. Austrálie, Victoria [cit. 2011-02-20]. Dostupné z: http://clinicalintelligence.info/


Stránka 10 z 16


Náš výklad pojmu CI Podle našeho metodického konceptu CI představuje především nástroje implementace KDP do klinické praxe zdravotnické organizace. Cílem implementace je zavést v provozu klinických oddělení taková opatření konzistentní s KDP, která povedou k reálnému a měřitelnému zvyšování kvality a efektivity péče. Aktivity v rámci implementace: Ustanovení implementačního týmu z profesionálů oddělení. Organizace implementace, zavedení pravidel implementace v organizaci, stanovení rolí, zpracování řídících dokumentů. Úprava dokumentů KDP pro praktické použití (praktické, jednoduché protokoly, směrnice, schémata). Zavedení cílených záznamů klinicky relevantních informací ve strukturované podobě v rámci NIS (ve smyslu EHR). Zavedení systému měření a vyhodnocování klinických parametrů především formou ukazatelů Národní sady ukazatelů a procesních ukazatelů odvozených ze zaváděných KDP, vytvoření standardizovaného reportingu (Decision Supporting Tools – DST). Školení profesionálů, úprava dokumentace a další provozní opatření. Z širšího pohledu lze do konceptu CI zahrnout i příbuzné oblasti a aktivity, jako: Vývoj metodik a vlastní vývoj KDP a KS Vývoj UKE Vyhodnocování kvality KDP (modifikovaný Agree II Instrument viz PŘÍLOHA 3M VYHODNOCOVÁNÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Implementace KS a externího hodnocení kvality do kontraktace péče a do úhrad (platba za kvalitu, platba za výkonnost) Poradenství, datové a klinické audity, externí hodnocení kvality pro poskytovatele i plátce Komplex odborných východisek pro podporu programů HTA

EBM je považována za naprosto klíčové východisko vývoje KDP, ale i jiných, příbuzných oblastí (vývoj UKE, HTA a dalších). Je rovněž znalostní základnou pro model KT.

Definice EBM Evidence Based Medicine (medicína založená na důkazech) je "vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty."5

Jak je EBM používána pro účely vývoje KDP Vědecky dokázaná klinická doporučení jsou základním kamenem vývoje KDP. Také u klinicky orientovaných UKE péče se předpokládá, že jejich validita, tj. schopnost vyjádřit konkrétní aspekt kvality, je vědecky dokázaná.

5

SACKETT D.L.; ROSENGERG, W.M.C.; GRAY, J.A.M., HAYES R.B.; RICHARDSON W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, roč. 312, čís. 7023, s. 71-2


Stránka 11 z 16


Charakteristiky vědeckých důkazů Vědecké důkazy jsou formulovány a vydávány v odborných publikacích a mají určitou hierarchii danou kvalitou důkazu. Kvalita důkazu a síla doporučení jsou dvě zčásti nezávislé vlastnosti doporučení. Níže je uvedené názorné schéma hierarchie těchto dvou vlastností s výkladem. Existují různé konkrétní systémy klasifikace, níže uvedené schéma je spíše zobecňující.

Klasifikace vydaných doporučení – příklad Při vývoji tohoto klinického standardu byl použit níže uvedený systém klasifikace 6: Kvalita vědeckého důkazu doporučení I

Nejvyšší úroveň evidence Primární výstup RCT Meta-analýza nejlepších RCT

II

Střední úroveň evidence Randomizované studie menšího rozsahu či významu Předdefinované sekundární poznatky významných RCT

III

Nižší úroveň evidence Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol Následně provedené analýzy významných RTC

IV

Neurčená úroveň evidence Méně významné nekontrolované příkladové studie Všeobecná odborná shoda (konsensus) i přes neexistující důkazy Síla doporučení

A

Nejvyšší doporučení na podkladě meta – analýz nejlepších RCT a výsledků RCT s adekvátní velikostí vzorku

B

Střední doporučení na podkladě RCT menšího rozsahu či významu

C

Nižší stupeň doporučení na podkladě prospektivních, retrospektivních a případových studií se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol

D

Velmi nízká až neurčená úroveň doporučení na podkladě všeobecné shody (konsenzus) nebo tzv. doporučení expertů

Jak již bylo uvedeno výše, existuje větší množství takových klasifikačních systémů a teprve v poslední době vznikají aktivity na jejich postupné sjednocení, které však v nejbližší době nemůžeme očekávat. O problematice klasifikace kvality vědeckých důkazů a síly doporučení při vývoji KDP je podrobně pojednáno v PŘÍLOZE 3F EBM, KVALITA DŮKAZU A SÍLA DOPORUČENÍ.

6

Adaptováno podle: Sackett D, Straus SE, Richardson WS et al: Evidence – based medicine. Churchill Livingstone, 2000


Stránka 12 z 16


Výklad síly doporučení dle metodiky NRC Stupeň Silné doporučení

Vymezení

Implikace

EBM prokazuje významný rozdíl mezi postupy s významnými dopady pro zdraví pacienta.

Lékař může jednoznačně doporučit postup bez ohledu nebo s minimálním ohledem na pacientovy preference.

Slabé doporučení

EBM prokazuje rozdíl mezi postupy s málo významnými dopady pro zdraví pacienta.

Lékař může spíše doporučit postup, ale je nutné celkově brát v úvahu pacientovu specifickou situaci a preference.

Žádné doporučení

EBM neprokazuje rozdíl mezi postupy, dopady pro zdraví pacienta jsou zanedbatelné.

Slabé nedoporučení

EBM prokazuje rozdíl mezi postupy s málo významnými dopady pro zdraví pacienta.

Silné nedoporučení

EBM prokazuje významný rozdíl mezi postupy s významnými dopady pro zdraví pacienta.

Lékař nemůže zaujmout stanovisko ani ve smyslu doporučení ani nedoporučení. Rozhodující jsou pacientovy preference. Lékař může spíše nedoporučit postup, ale je nutné celkově brát v úvahu pacientovu specifickou situaci a preference. Lékař může jednoznačně nedoporučit postup bez ohledu nebo s minimálním ohledem na pacientovy preference.

Jaká je situace v ČR Oblast EBM není v českých podmínkách zatím systematicky používána, neexistuje samostatná organizace, která by se touto problematikou zabývala. Pro celou řadu autorů KDP je obtížné zpracovat klíčová doporučení s klasifikací síly doporučení a kvality vědeckého důkazu. Vlastní systém zdrojů EBM v České republice prakticky neexistuje, jsme prakticky úplně odkázáni na zahraniční zdroje. Autoři různých oborů většinou používají různé systémy klasifikací EBM a systém vývoje KDP je pak z tohoto pohledu nejednotný. V České republice zřejmě chybí instituce, která by se systematickému rozvoji EBM věnovala a pomáhala by autorům, méně zkušeným v této oblasti, při zpracování KDP. Toto lze rovněž identifikovat jako zásadní potřebu českého zdravotnictví s tím, že efektivním řešením by byla jedna agentura zajišťující podklady pro strategie medicíny a zdravotnictví, EBM, vývoj KDP a UKE, metodiky a koncepty typu KT a CI, metodiky rozborů nákladové efektivity (cost effectivenss), HTA a další příbuzné oblasti.

Systematizace informací ve zdravotní péči umožní efektivně vytěžovat a vyhodnocovat parametry ekonomické a porovnávat je s parametry výkonnostními a parametry kvality. Pouze tak lze dospět také k posuzování efektivity zdravotní péče. Jednou z potřeb českého zdravotnictví je proto také systematické vyhodnocování ekonomických aspektů a jejich „řízení“ využíváním různých doporučení vydaných v rámci KS. To by mělo umožnit také nové, efektivní metody kontraktace péče. K tomuto účelu je nezbytné, aby KS byly formulovány natolik exaktně a parametricky, aby bylo možné s jejich využitím počítat různé statistiky, ukazatele a to včetně ekonomických parametrů. Je to jeden z klíčových požadavků naší metodiky na vývoj KS.


Stránka 13 z 16


Vztah KDP a ekonomických aspektů péče KDP jsou dobrým podkladem pro řadu činností, které souvisí s efektivitou péče včetně úspor nákladů a s financováním péče. Exaktní klinické a procesní vymezení KDP (vytvářeného dle metodiky zpracované v tomto projektu) umožňuje spolu s dalšími aspekty metodiky poměrně přesně kalkulovat náklady na péči za různých podmínek. Umožňuje to mimo jiné provádět statistická zpracování z velkých celonárodních databází zdravotních pojišťoven, nebo národních registrů (např. NOR) a kalkulovat tak obvyklé náklady za obvyklých, nebo speciálních podmínek. To se pak stává podkladem pro benchmarking pro specifické klinické kategorie, který umožňuje identifikovat všechny odchylky, které mohou představovat neefektivní způsob péče. Na základě těchto dat je také možné dohodovat podmínky úhrady, přičemž jsou výhodně propojeny informace o nákladech i o kvalitě péče. Co se týče různých doporučení vydaných v rámci KDP, mohou tato přispět i k rozhodování o financování z různých zdrojů: Postupy, které neodpovídají doporučením, mohou být buď nežádoucí (nedostatečná péče), nebo nadbytečné (neměly by být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění v případě, že přinášejí nějaký užitek nad rámec obvyklých požadavků – lepší materiál, dodatečné metody atd.). Zde je prostor pro finanční spoluúčast pacientů. Postupy, které odpovídají doporučením, by měly být takto prováděny a měly by být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Klinické standardy vytvářené podle metodiky NRC umožňují kalkulovat ekonomické podklady pro dohodování cen. Postupy, které představují určitý nadějný rozvoj medicíny, ale jejich účinek ještě není vědecky dokázán, by měly být prováděny v rámci klinických studií a jako takové také hrazeny z prostředků těchto studií (zdroje mohou být různé). Míru, jakou působí vydaná doporučení na ekonomiku zdravotní péče, posuzuje metodika identifikace finančních a úhradových rizik, kterou jsme rovněž vyvinuli, otestovali a jejíž popis najdete v PŘÍLOZE 3M VYHODNOCOVÁNÍ KLINICKÉHO STANDARDU.

Typologie zdravotnických služeb Řešení těchto témat v českém zdravotnictví stále postrádá systematický rozbor zdravotních služeb a jejich popis, který by rozlišoval různé aspekty těchto služeb (vyjádřené konkrétním parametry, se kterými by se dalo pracovat v oblasti ekonomiky a statistiky). Je to opět jedna z oblastí, která vůbec není systematizovaná. Určitá východiska by mohla poskytnout práce provedená v rámci projektu TF057, ale ta nebyla nikdy (přes vysoké náklady na jejich pořízení) MZ ČR oficiálně prezentována a zřejmě ani využita. V rámci našeho projektu jsme použili z těchto zdrojů návrh na popis typologie služeb používaný v klasifikaci KS vyvíjených dle naší metodiky. Více o této klasifikaci najdete v PŘÍLOZE 3C KLINICKÉ DOPORUČENÉ POSTUPY A TYPOLOGIE SLUŽEB.

Hlavní tržně – ekonomické charakteristiky zdravotnictví Při posuzování ekonomických aspektů péče a při zvažování různých forem úhrady péče musíme pracovat se základními charakteristikami zdravotnického trhu. 1. Zdravotnictví čerpá tzv. „vzácné zdroje“. To jsou zdroje (limitované rozpočty zdravotních pojišťoven), které jsou v permanentním nedostatku ve vztahu k objemu teoretické nabídky, kterou zdravotnictví může pacientům nabídnout (a pacienti poptávat). 7

Transition Facility CZ2005/017/518.05.03 Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG


Stránka 14 z 16


2. Zdravotnictví je ze značné části trh monopolistického charakteru. Pokud říkáme „ze značné části“, míníme tím, že existuje určitá struktura zdravotních služeb, jejíž jednotlivé prvky se vyznačují tím, že působí na trhu s různou mírou „ideálně konkurenčního“ prostředí8 nebo naopak monopolu. Pokud existuje ve zdravotnickém trhu monopol, je většinou přirozený (žádoucí) a vyskytuje se tam, kde jsou přítomny následující okolnosti a potřeby: a. Požadavky na maximální dostupnost v krátkém čase (záchranné systémy). b. Požadavky na bezpečí pacientů (závažná onemocnění vyžadující vysokou kontrolu kvality). c. Požadavky na vysokou specializaci a koncentraci vzácných zdrojů (lidských i materiálních – technologií a peněz). Z toho plyne pak požadavek na uspořádání (organizaci) zdravotních služeb a požadavky na formulace doporučení typu dojezdové doby ZZS, nebo nezbytnosti léčit pacienta v centru specializované péče.

V řadě klíčových doporučení zahraničních (ale i našich) KDP se uvádí, že „daný postup je vhodné volit pouze za podmínek klinické studie“. Doporučení tím říká, že daný postup ještě nemá dostatečnou podporu ve vědeckých důkazech, ale protože je odborníky považován za „perspektivní“, nechtějí jeho negací bránit jeho „testování“ v klinické praxi. Současně tím ale říkají, že nemohou garantovat nákladovou efektivitu takového postupu (cost benefit) a že ze stejných důvodů by mělo být takové poskytování péče pod striktní protokolární kontrolou vědecky řízené studie. Zároveň z toho lze odvodit, že nemusí být nezbytné tyto postupy hradit z veřejného zdravotního pojištění. Je třeba dodat, že takové studie mají v současných českých podmínkách velmi omezené zdroje. Poskytování péče v rámci klinické studie umožní: 1. Zajistit poskytování péče v rámci omezeného počtu institucí s vysokou (potřebnou) kvalifikací. 2. Zajistit velmi přísnou kontrolu nad dodržováním doporučených postupů, tedy zajistit potřebnou kvalitu péče. 3. Zajistit efektivní spotřebu zdrojů. 4. Zajistit profinancování extrémně nákladné péče s méně jistými výsledky, jejíž úhradu odmítají z pochopitelných důvodů poskytovat zdravotní pojišťovny. 5. Zajistit současně rozvoj nových metod pod vědeckou kontrolou výsledků a ověřit nákladovou efektivitu (cost benefit) těchto postupů. Příklad doporučení tohoto typu: KKCCS0009 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu, doporučení č. 13 – „Je doporučeno poskytnutí neoadjuvantní chemoterapie před zahájením chirurgického řešení, a to za podmínek klinické studie“. Jinými slovy toto doporučení říká, že poskytování neadjuvantní chemoterapie by mělo zvažovat pouze pracoviště, schopné pacienta zařadit do klinické studie.

8

Například služby ambulantních specialistů a služby praktických lékařů jsou poskytovány v prostředí s vyšší mírou konkurence, služby záchranných systémů, nebo center vysoce specializované péče fungují téměř v prostředí monopolu, kdy danou službu na daném území a v daných podmínkách poskytuje omezený počet poskytovatelů, nebo dokonce jen poskytovatel jediný.


Stránka 15 z 16


Při vývoji některých KDP jsme narazili na kategoricky rozdílná stanoviska některých oborů, které na péči předmětného klinického stavu v klinické praxi participují. Domníváme se, že příčinou je určitá oborová uzavřenost odborníků, kteří nehledí na nemocného jako na komplexní problém. Na rozdíl od zvyklostí řadu let aplikovaných v zahraničí není v naší klinické praxi „problem-based approach“ obvyklý. Příčinou může být to, že lékařské fakulty vedou výuku převážně „oborovým“ způsobem a že v našich podmínkách se dosud nedostatečně uplatňuje „problem-based learning“ tak, jak je to obvyklé v zemích s více pokročilým zdravotnickým školstvím (a to přibližně 20 let!). Nápravou by mohlo být posílení výuky problematiky KDP jako nástroje popisujícího reálnou mezioborovu spolupráci v konkrétních klinických případech. Přitom součástí KDP je vždy určitá část doporučení zaměřených na celkový problém pacienta, na organizační aspekty multioborové spolupráce a na „ne zcela ryze medicínské“ aspekty péče. Zatím jsou z důvodu absence přístupu založeného na komplexu problémů pacienta v KDP méně řešeny aspekty, které mají přesah do etiky, psychologie a sociologie.

Výše uvedené statě popisují různé potřeby českého zdravotnictví, které mají vztah k vývoji KDP. Níže uvádíme jejich souhrnný přehled: 1. Veřejná proklamace a podpora procesu vývoje KDP ze strany vedení rezortu a jeho mezioborové a institucionální a finanční zajištění. 2. Vznik výkonné instituce působící na národní úrovni, opírající se o kvalitní výzkum a integrující více souvisejících metodických oblastí, jako je vývoj strategie medicíny, KDP, UKE, EBM, KT, CI, HTA a další a jejich implementaci do klinické praxe, je kritickou, dlouhodobě nenaplněnou potřebou českého zdravotnictví. 3. Rozšíření problematiky z oblasti čistě klinické i na oblast veřejného zdravotnictví, systematický vývoj metodik tvorby a implementace KDP a DP pro veřejné zdravotnictví. 4. Rozvoj strategie medicíny nejen jako součást zdravotní politiky, ale i jako metodologie zaměřující se na stratifikaci klinických stavů a zdravotních služeb a umožňující lépe formulovat doporučení za konkrétních podmínek. 5. Zajistit podmínky a motivaci pro celonárodní odborný konsenzus při vývoji KDP a DP pro veřejné zdravotnictví. 6. Vývoj metodik implementace KDP do klinické praxe jako konkrétní nástroj zvyšování kvality a efektivity péče. 7. Podpora standardizace péče ve vhodných případech, umožňující efektivní implementaci a kontrolu důsledného dodržování KDP. 8. Podpora metodologie přenosu znalostí z oblasti vědy do klinické praxe (Knowledge Translation, Clinical Inteligence) na všech vhodných úrovních (věda, výzkum, granty, klinická praxe). 9. Rozvoj medicíny založené na důkazech (EBM) – sjednocení přístupu v rámci ČR a podpora autorů KDP. 10. Studium ekonomických aspektů péče vycházejících z obsahu KDP a jejich uplatnění při návrhu systémů financování zdravotní péče. 11. Podpora a rozvoj klinických studií jako příspěvku k dlouhodobé udržitelnosti výzkumu a současně i financování zdravotní péče. 12. Rozvoj prosazování „problem-based approach“ v klinické praxi a „problem-based learning“ v pregraduální i ostgraduální výuce.


Stránka 16 z 16

Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH

Recommend Documents