Poučení ze soudních případů ... děláme stále stejné chyby ? Vladimír Černý Centrum pro výzkum a vývoj Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada
Z jaké pozice zde stojím ? • Registrovaný soudní znalec • Do současnosti 145 posudků a jiných fomátů posuzování zdravotní péče • Konzultační činnost pro: • • • •
soudce v ČR a SR advokátní kanceláře v ČR a SR pojišťovací instituce soukromé osoby
Cíl přednášky Ukázat, jaké nejčastější obecné chyby jsou nalézány u komplikací, které se “dočkaly” zahájení soudního řízení …
Cíl přednášky není … … nás děsit nebo mít obavy z naší práce, ale naopak ukázat, že pokud adoptujeme určité (a velmi jednoduché) obecné principy v našem odborném chování, snížíme “úspěšnost” těch, kteří s naší péčí nebyli spokojeni a podají na nás (nebo na naši instituci) stížnost či dokonce žalobu …
Obsah Základní východiska Každý případ je odlišný, ale všechny jsou stejné ? 3 (moje) hlavní zásady
Během pravidelné “páteční” konzultace s jedním z mých školenců (2. rok praxe v oboru AIM) mi tento řekl …
“… my jako lékaři plně odpovídáme za naše pacienty …”
Je to správné tvrzení ?
Je to správné tvrzení ? Lékař nemůže NIKDY odpovídat za klinický výsledek, ale VŽDY musí odpovídat za správný postup…
Jaké jsou nejčastější komplikace spojené se soudním projednáváním ? (… a finanční náhradou) v ČR data chybí …
2011
1. Smrt 2. Poškození nervů 3. Poškození mozku
U jakých typů anesteziologické péče dochází nejčastěji k poškození ?
U jakých typů anesteziologické péče dochází nejčastěji k poškození ?
ASA closed claims project: Lessons learned, ASA meeting, Chicago, 2006
V ČR není systematicky sledováno …
… zatím maximum vyplacené částky bylo
18 mil Kč
Každý pacient je jiný, ale všichni stejní … ?
In therapeutic medicine, one universal approach USUALLY DOES NOT FIT ALL …
Platí to i v diskuzi o příčinách většiny (závažných) komplikací ?
NE, NE, NE, NE, NE …
Příčiny komplikací projednávaných soudně jsou převážně typu …
“ONE SIZE FITS ALL”
http://www.blog.greatzs.com
Kasuistika 1
Kasustika 1 • Známá herečka, 81 let, chrapot – indikována dg. laryngoskopie v privátním endoskopickém centru New York • Divadelní vystoupení ještě večer před výkonem • Během výkonu zástava oběhu • Exitus po neúspěšné KPR
Zjištěno … Gastroenterolog dělal dg. laryngoskopii a současně podával sedaci Biopsii hlasivek dělal lékař ORL, který neměl autorizaci k provádění daného výkonu v daném centru Při laryngospasmu nebyl k dispozici nikde sukcinylcholin
Kasustika 2 • Mladá žena • Přijata k spontánnímu porodu • Spontánní porod dokončen, krvácí, ale pak krvácení přestává … • Po porodu sledovány základní fyziologické funkce • “Náhle” zhoršení …indikace k revizi dutiny břišní v 16:10 • Exitus na hemoragický šok při hemoperitoneu
Zjištěno … 13:20 – v dokumentaci “tachykardie … nitkovitý puls … bledá” 15:20 lékař dokumentuje stav jako “uspokojivý” při hodnotě systolického TK 80 torr a tepové frekvenci 120150/min
Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)
… Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) … … Nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPO do doby překladu na ARO … … Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku … … Nedostatečná monitorace při manifestních klinických známkách hypovolemického šoku a hypotenzi (zavedení arteriálního katétru, zavedení centrálního žilního katétru) Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní … … Pozdní nasazení podpory oběhu při hypotenzi … … Nepodání trombocytů při výrazné trombocytopenii …
Kasuistiky obecná poučení 1) Optimismus a podcenění situace 2) Absence plánu péče 3) Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě katastrofy 4) Podcenění významu základních klinických ukazatelů 5) Chyby v systému (popis kompetencí, autorizace k výkonům apod.)
3 hlavní zásady, které používám a … … které si neustále opakuji, když dělám klinickou medicínu
1. Nepodceňovat ani „jednoduché situace“ a nemít pocit „mně se to stát nemůže“
Doufám v to nejlepší, ale čekám vždy to nejhorší … Dušan Mach: “není rizikový pacient, všichni jsou rizikoví …” Kdykoliv intubuji, sáhnu si vždy napřed na krk, kde bych dělal koniotomii …
2. Formulovat si pro sebe vždy plán postupu ... Mít vždy plán péče a jeho záložní varianty, pokud se klinický průběh nevyvíjí očekávaně
= nedostat se pokud možno do situace, se kterou bych nepočítal (a na kterou bych nebyl vycvičen)
I u pacientů, kde nečekám žádné komplikace, mám trvale na paměti co bych dělal, když by stávající postup selhal …
3. Nepodceňovat sledování a
vyhodnocování základních fyziologických funkcí V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku
Ptejme se “proč” i u zdánlivých banalit, které jsou často přehlíženy …
Proč má 70 letý pacient s iCMP hodnotu ETCO2 27 ? (riziko ischemie CNS)
3 primitivní zásady, že ? “Elementary, my dear Watson” (jak snadné, milý Watsone)
Něco nového v tomto tématu ?
Musíme vždy postupovat podle “guidelines” ? “Nový” pohled na adherenci ke guidelines (USA, 2014) Neodůvodněný a ne(z)dokumentovaný odklon od “guidelines” bude posuzován v případě “bad outcome” jako snížení šance pacienta na “good outcome” (American Society of Anesthesiologists, Newsletter 2014)
Děkuji za pozornost
“It is a better strategy to be consistently good than occasionally great … “
Proboha Waltře, počkej s tím šacováním jeho peněženky než ho aspoň pořádně uspíme …
