Potravinová alergie. abstrakta

abstrakta

Potravinová alergie KLAM NEBO EVIDENCE BASED MEDICINE (ALERGOLOGICKÁ GLOSA K VITAMÍNU D) Fuchs M. Immuno-flow, s.r.o., Praha Vitamín D už zdaleka není jen regulátorem homeostázy vápníku. Předně nejde vlastně o vitamín, ale o látku s četnými vlastnostmi blízkými hormonálním účinkům. Dále se ukazuje, že vitamín D a jeho metabolity mají poměrně bohaté imunomodulační nebo lépe imunointervenční schopnosti, jejichž konečný význam v řadě případů však není zcela objasněn. Mají například velmi silný vliv na střevní mikrobiotu, významně se angažují v antimikrobiální obraně (indukce exprese antimikrobiálních peptidů, aktivace makrofágového systému, zvýšení cytotoxicity NK buněk, na druhé straně snížení exprese některých TLR, blokáda aktivity Th17), mají zřejmě i své nezastupitelné místo v protinádorové imunitě. V našem oboru stojí za zmínku aktivace regulačních T-lymfocytů, snižování eozinofilní infiltrace tkání, snižování aktivity některých prozánětlivých cytokinů a dokonce inhibice syntézy IgE v B-lymfocytech. Nových a občas i překvapivých informací přibývá doslova každým dnem, jako například zajímavá úloha v antimikrobiální ochraně některých atopických ekzémů. Otázkou je, co si má alergolog a klinický imunolog s mnoha tisíci zdrojů (PubMed na „vitamín D deficienci“ nabídne 22 000 citací) počít. Respektive, co z toho může být užitečné pro naše pacienty. Nemluvě o tom, že ne každá studie se zaměřením na vliv vitamínu D a jeho metabolitů na prevenci či léčbu alergických onemocnění dopadla jednoznačně příznivě. Konečný efekt je mj. ovlivňován načasováním, dávkou a způsobem případné suplementace. Budeme čekat na další studie, nebo začneme vitamín D chápat jako nedílnou součást naší každodenní praxe včetně vyšetřování hladin prehormonu 25-hydroxyvitamínu D3 (25OHD)? Byť nedostatkem trpí nezanedbatelné procento evropské populace, není žádné překvapení, že jak imunokompromitovaní pacienti, tak i alergici jsou přednostní cílovou skupinou deficience. Vitamín D a astma, vitamín D a ekzém, ale i vitamín D a potravinová alergie, všude tam se můžeme setkat se zajímavými vztahy. Povíme si o nich co možná „nej-EBM“.

UP-TO-DATE POHĽAD NA DIAGNOSTIKU ALERGIE NA BIELKOVINY KRAVSKÉHO MLIEKA Jeseňák M., Bánovčin P., Havlíčeková Z., Jakušová Ľ. Klinika detí a dorastu, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Alergia na bielkoviny kravského mlieka (ABKM) predstavuje najčastejšiu formu potravinovej alergie v detskom veku. Klinické prejavy ABKM môžu postihovať viaceré orgánové systémy, pričom najčastejšie sa spája s prejavmi z tráviaceho traktu a kože. Prognóza ABKM je v zásade priaznivá a do 3. roku života nadobudne toleranciu viac než 90 % detí. Samostatnú skupinu tvoria deti s perzistujúcimi príznakmi ABKM alebo so systémovými alergickými reakciami. Diagnostika ABKM pozostáva tak z klinických, ako aj laboratórnych testov a vyšetrení, pričom za zlatý štandard sa považuje dvojito-zaslepený, placebom-kontrolovaný orálny záťažový test,

50

ktorému predchádza prísna diagnostická bezmliečna eliminačná diéta. U detí v prvých rokoch života možno zvoliť aj otvorený záťažový test. V prípade samotného stanovenia diagnózy ABKM majú laboratórne a kožné testy len doplnkový význam popri eliminačno-expozičnom teste. V paneli laboratórnych testov možno použiť stanovenie hladiny špecifických IgE proti bielkovinám kravského mlieka (extrakty). Stanovenie špecifických protilátok iných izotypov (IgG, IgA, IgM) dnes nemá miesto v diagnostickom algoritme ABKM. Z menej dostupných testov možno použiť bazofily aktivujúci test a pre diagnostiku non-IgE reakcií lymfocytový transformujúci blastický test, ktorý však zatiaľ v oficiálnych odborných odporúčaniach nie je zahrnutý. Klinický význam majú aj kožné testy, či už prick testy s komerčným alergénom, prípadne prick na prick testy s použitím čerstvého natívneho mlieka. Pre diagnostiku neskorých non-IgE reakcií možno zvoliť atopické (alergické) náplasťové patch testy. Súčasné možnosti laboratórnej diagnostiky rozšírili v ostatných rokoch testy stanovenia špecifických IgE proti jednotlivým alergénovým komponentom kravského mlieka (CRD, component-resolved diagnosis), ktoré sa ukazujú ako vhodný prostriedok najmä predikcie rizika reakcií, ako aj predpovede nadobudnutia tolerancie v budúcnosti. Alergénové komponenty kravského mlieka sa označujú Bos d z latinského Bos domesticus (tur domáci). Kravské mlieko obsahuje viaž než 40 proteínov (komponent), pričom každý jeden môže byť príčinou senzibilizácie a alergických reakcií. Väčšina alergických pacientov je senzibilizovaná na viacero mliečnych proteínov. Hlavným alergénom je kazeín (Bos d 8), ktorý je termostabilný. Spomedzi proteínov srvátky sú najdôležitejšie: β-laktoglobulín (Bos d 5), α-laktalbumín (Bos d 4), bovinný sérový albumín (Bos d 6 – hlavný alergén hovädzieho mäsa), laktoferín (Bos d laktoferín) a imunoglobulíny (Bos d 7), pričom ide o termolabilné proteíny. Senzibilizácia na Bos d 8 predstavuje marker rizika reakcií na všetky formy mlieka (čerstvé, aj tepelne upravené), ako aj perzistencie ABKM. Pacienti by okrem eliminácie mlieka a mliečnych výrobkov mali vylúčiť aj nemliečne potraviny, do ktorých je kazeín pridávaný (napr. klobásy, čokoláda, zemiakové lupienky a i.). Senzibilizácia na termolabilné proteíny (Bos d 4, 5, 6, laktoferín) ukazuje riziko reakcií len na čerstvé mlieko, pričom títo pacienti obvykle tolerujú mlieko po tepelnej úprave. Pacienti senzibilizovaní na Bos d 6 môžu reagovať aj na hovädzie mäso. Pokles protilátok proti jednotlivým komponentom (najmä proti Bos d 8 – kazeínu) je sprevádzaný nástupom tolerancie, pričom štúdie ukázali, že pokles IgE proti kazeínu môže byť použitý aj pre načasovanie záťažového testu. Netreba zabúdať, že aj výsledky komponentovej diagnostiky musia byť hodnotené len v kontexte s klinickým obrazom a prejavmi alergie. Náhodne zistená laboratórna pozitivita bez relevantných klinických prejavov ABKM nie je dôvodom na preventívne diétne eliminačné opatrenia. Diagnostika ABKM pozostáva najmä z eliminačno-záťažového testu s možným doplňujúcim významom kožných testov a niektorých vybraných laboratórnych vyšetrení. Súčasné možnosti predikcie rizika závažnosti reakcií, ako aj perzistencie alergie rozširuje komponentová diagnostika.

Alergie Supplementum 2/2014

abstrakta POTRAVINOVÁ ALERGIE A MOLEKULÁRNÍ DIAGNOSTIKA 7× JINAK Bělohlávková S.1,2, Fuchs M.1 1 Immuno-flow, s.r.o., Praha 2 Nemocnice Na Homolce, Praha Potravinový alergen, tedy potravina vyvolávající alergickou reakci, je směsí několika – obvykle 2−10 – glykoproteinů náležejících do různých proteinových rodin. Tyto bílkoviny mohou mít zcela odlišné charakteristiky, funkce a prostorové vlastnosti a mohou vyvolávat rozdílné klinické projevy. Díky rychle se rozvíjejícím možnostem molekulární či tzv. komponentové diagnostiky lze v současné době stále přesněji určit, proti kterým jednotlivým potravinovým alergenům je pacient senzibilizován – a odhadnout potenciální možnosti zkřížené alergie/senzibilizace, závažnost alergické reakce na danou potravinu či stanovit tzv. individuální profil senzibilizace. Zpřesňující se možnosti diagnostiky však kladou stále vyšší nároky na naše znalosti – nejen co se jednotlivých laboratorních metod týče, ale také o obsahu alergenů v potravinách a jejich klinickém významu při prokázané IgE senzibilizaci. Víme, jako metodikou vyšetřujeme? Tzv. čipová diagnostika není synonymem molekulární diagnostiky, ale pouze jednou z jejích variant. Víme, které alergeny daná potravina obsahuje? Známe jejich příslušnost do jednotlivých proteinových rodin a potenciální klinický význam?

Víme, které z těchto alergenů jsou zahrnuty či „pokryty“ zvolenou diagnostickou metodou? Uvědomujeme si, že ve více než stovce jednotlivých alergenů vyšetřovaných tzv. čipem jsou obsaženy alergeny z ne více než 17 zdrojových potravin a i v jejich případě obsahuje metodika pouze „výběr“ složek každé jednotlivé z nich? Víme, které potenciálně nebezpečné a proanafylaktické alergeny – z poslední doby mj. Act d 1 kiwi a Cor a 14 lískového ořechu – naopak daná metodika nevyšetřuje, a pokud nejsou cíleně zahrnuty do našich úvah, mohou v diagnostice uniknout? Uvědomujeme si, že to, že alergen není dosavadními výzkumy popsán, nemusí znamenat, že neexistuje? Připouštíme si, že význam jednotlivých alergenů může být odlišný v různých geografických oblastech a že zahraniční data nemusí být vždy zcela „přenosná“ i na naše pacienty? Víme, že tzv. extraktové IgE se zavedením molekulární diagnostiky rozhodně nestává metodikou, na kterou bychom měli „zapomenout“ a že v některých případech je nezastupitelnou součástí diagnostické mozaiky? A nakonec – ale rozhodně nikoli na posledním místě –, uvědomujeme si, že ani sofistikovaná molekulární diagnostika neposkytuje více než informaci o tzv. senzibilizaci a že každé zvýšení specifického IgE musí být i nadále posuzováno v kontextu anamnézy, kliniky a dalších vyšetřeních včetně prick testů? Molekulární diagnostika přináší do naší běžné praxe mnohé, včetně často až vzrušujícího pátrání po konkrétním pozadí pacientových obtíží. Vyžaduje však po nás podstatně větší znalosti a přehled, než jsme si ochotni připustit a než jsme byli v dosavadní praxi zvyklí – ale bez nichž její možnosti nemohou být plně využity.

Imunomodulace MOLEKULÁRNÍ MECHANISMY AKTIVACE ŽÍRNÝCH BUNĚK A NOVÉ TERAPIE ALERGIÍ A ZÁNĚTLIVÝCH NEMOCÍ Dráber P. a Dráberová L. Ústav molekulární genetiky Akademie věd České republiky, v.v.i., Vídeňská 1083, Praha 4 Žírné buňky jsou terminálně diferencované buňky hematopoézy, které jsou důležité jak v přirozené, tak i získané imunitě. Tyto buňky mají na svém povrchu řadu receptorů, z nichž nejstudovanější je receptor pro imunoglobulin E (FcεRI) a KIT. Vazba multivalentního antigenu na IgE-FcεRI komplex indukuje aktivaci žírných buněk, která vede k uvolnění histaminu a dalších mediátorů zánětlivých reakcí. Tyto mediátory se uplatní nejen v rámci obranyschopnosti organismu proti externím patogenům, ale také například ve schopnosti neutralizovat jedy a toxiny. Patologická aktivace žírných buněk vede k nežádoucím alergickým reakcím, zánětlivým stavům, anafylaktické reakci, popřípadě revmatické artritidě a roztroušené skleróze. Poznání molekulárních mechanismů aktivace žírných buněk je základem racionálních přístupů léčby těchto onemocnění. Určitým problémem je, že unikátních signálních molekul specifických pro žírné buňky je jen velmi omezený počet, a to limituje farmakoterapeutické možnosti. Výčet klinicky používaných farmak a jejich cílových struktur je uveden na obr. 1. Objevy nových signálních molekul (např. ORMDL3)


a poznání molekulárních mechanismů jejich působení otevírají nové možnosti terapeutických intervencí.

ENVIRONMENTAL FACTORS (DIETARY, INTESTINAL MICROFLORA) AS NOVEL IMMUNOINTERVENTION STRATEGIES FOR PREVENTION OF TYPE 1 DIABETES (NOD MOUSE MODEL) Funda D. P.1,2, Fundová P.1,2,3, Buschard K.2,Tlaskalová-Hogenová H.1 1 Division of Immunology & Gnotobiology, Institute of Microbiology, v.v.i., Czech Acad. Sci., Prague, Czech Republic, 2Bartholin Instituttet, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark, 3ENT Department of the 3rd Faculty of Medicine, Charles University and the Central Military Hospital Several lines of evidence point to the involvement of environmental factors in the development of type 1 diabetes (T1D) and its increased incidence in developed countries. Studies in spontaneous animal models of T1D documented that dietary factors (above all wheat proteins) as well as the quality of SPF housing conditions and composition of intestinal microflora modifies penetrance of diabetes incidence. Our experiments are dealing with the role of dietary gluten and gluten-free diet (in both SPF and

51

abstrakta s podáváním klaritromycinu a azitromycinu. Řada studií prokázala zejména jejich potlačení tvorby interleukinu 8 (IL-8), nejdůležitějšího chemokinu pro přísun neutrofilních leukocytů do ložiska zánětu, ale jejich účinek je mnohem komplexnější. Makrolidy mají schopnost potlačit i tvorbu prozánětlivých cytokinů IL-6 a TNF alfa, tlumí tvorbu GM-CSF a eotaxinu, napomáhají diferenciaci protizánětlivých M2-makrofágů, zvyšují motilitu řasinek respiračního epitelu se snížením sekrece a viskozity hlenu a modulací funkcí dendritických buněk s potlačením Th2-lymfocytů zasahují i do složek adaptivní (specifické) imunity. Na druhé straně musíme při nadměrném využívání makrolidů počítat s nárůstem bakteriální rezistence a současné studie naznačují, že je jejich podávání spojeno s kardiovaskulárními riziky, zejména u starších pacientů. V současnosti jsou farmaceutickými firmami vyvíjeny modifikované makrolidové molekuly, které nevykazují antibakteriální účinek a působí pouze protizánětlivě, nicméně žádná z nich zatím nepřekročila pre-klinické fáze studií. Cílem našeho projektu je testovat potenciální protizánětlivý účinek látek, které jsou stejně jako např. erytromycin produkovány streptomycetami, ale od makrolidů se strukturálně liší a jejichž výzkum byl zastaven, když se zjistilo, že nemají antibakteriální nebo fungicidní účinek. Kromě komerčně dostupného manumycinu A jsme využívali látky izolované z kultur streptomycet, které byly předtím pomocí genového screeningu vybrány jako perspektivní producenti polyketidových antibiotik manumycinového typu. Ukázalo se, že jak u manumycinu A, tak u asukamycinu či kolabomycinu dochází k potlačení tvorby IL-8 a IL-6 v koncentracích, které neovlivňují životnost monocyto-makrofágové linie THP-1. Pomocí qRT-PCR jsme poté prokázali, že k inhibici tvorby prozánětlivých cytokinů dochází na úrovni transkripce. Streptomycety si během miliónů let vývoje vytvořily arzenál bioaktivních látek, které jim napomáhají k adaptaci na prostředí a jejich identifikace může mít zásadní význam i pro vývoj nových skupin léků s protizánětlivým účinkem. Řešeno s podporou grantů IGA MZČR No. 13012 a MŠMT Kontakt LH12191.

germ-free conditions) on development of diabetes in NOD mice. We also described that mucossl, intranasal administration of gliadin (an environmental antigen with possible ethiological influence in T1D) significantly reduced diabetes incidence in NOD mice and even rescued proportion of older, prediabetic NOD mice from progressing to the clinical onset of diabetes. Studies in SPF and GF mice documented an interplay between dietary factors and intestinal microflore and point to probiotic bacteria or early changes in the microbiom as a promising immunomodulatory intervention that should be further explored for the disease prevention. Vaccinations with so called beta-cell related autoantigens all have their limitations, and none of these treatments have so far proven valuable for humans. Because environmental factors play important role in the recent increase of T1D, environmental antigens (gliadin) as well as microbiom changes and probiotics represent novel and relatively straightforward immunomodulatory strategies that should be further explored towards human prevention trials.

IMUNOMODULAČNÍ ÚČINKY MAKROLIDŮ A DALŠÍCH POLYKETIDOVÝCH ANTIBIOTIK Stříž I.1, Brabcová E.1, Petříčková K.2, Kolesár L.1, Sekerková A.1, Švachová V.1, Petříček M.2 1 Pracoviště klinické a transplantační imunologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Mikrobiologický ústav Akademie věd České republiky, Praha V průběhu antibiotické léčby makrolidovými antibiotiky dochází často k výraznému klinickému zlepšení ještě dříve, než by se mohl projevit jejich antibiotický účinek, a jejich obliba u praktických lékařů je částečně dána i tím, že k subjektivní úlevě i objektivnímu ústupu zánětlivých změn někdy dochází i u pacientů s virózami, kde žádné patogenní bakterie nejsou přítomny. Podstatou tohoto účinku je protizánětlivý účinek, který byl popsán již u erytromycinu a v současné době je spojován zejména

Obr. 1: Receptory plazmatické membrány žírných buněk, intracelulární signální dráhy a jejich klinicky využívané inhibitory. Vazba ligand (např. SCF a antigen) na povrchové receptory (např. KIT a FcεRI) spouští signální dráhy, které mohou vést k degranulaci, chemotaxi nebo apoptóze. Některé komponenty těchto signálních drah (označeny žlutě a modře) mohou být inhibovány různými farmakologicky aktivními látkami (označeny červeným písmem). PM, plazmatická membrána, ER, endoplazmatické retikulum IgE

Anti gen

IgE S1P

Fcε RI

KIT SCF KIT SCF PM

ABCC1

PI(3,4,5)P3

PI(4,5)P2

PI(4,5)P2

PI(3,4,5)P3

BTK PLCγ

Ca2 +

Fcε RI S1P 1R

Ca channel

S1P2R

PI(3,4)P2

BT K LYN

SYK

F YN

SYK

PI3K

PI3K

Chemotaxis

SHIP -1

Degranulation Apoptosis

DAG

PLCγ

PKC

Aa Bcl-2 FM

SphK1 SphK2

S1P

Ca

2+

IP3R

Ip 3 Sphingosine

Imatinib Masitinib Nilotinib

52

Dasatinib

ABT-737 TW-37 ABT-263 Obatoclax

Fostamatinib PRT062607

IC87114 CAL-101 CAL-263 IPI -145

Ibrutinib AVL-292

ORMDL3

AQX-1125

FTY720 ER

Ca

2+


abstrakta RASTLINNÉ IMUNOMODULANCIÁ − FIKCIA VERZUS REÁLNA ÚČINNOSŤ Jeseňák M.1, Bánovčin P.1, Vojtušová Z.2, Rennerová Z.3 1 Klinika detí a dorastu, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine 2 Alergo-imunologické centrum EMED, s.r.o., Prešov 3 Pneumo-Alergo Centrum, s.r.o., Bratislava Imunomodulácia označuje preventívne a terapeutické zásahy do fungovania imunitného systému s cieľom upraviť pozmenené imunitné funkcie v smere homeostázy organizmu. Zjednodušene možno povedať, že indikáciou pre aplikáciu imunomodulácie sú stavy so zmenenou reaktivitou imunitného systému. V klinickej praxi sa stretávame s imunomoduláciou v rôznych indikáciách: jednak pri infekčných prejavoch, či už akútnych, recidivujúcich alebo chronických, ako aj v športovej medicíne, u kriticky chorých či onkologických pacientov, vo fáze rekonvalescencie či v rámci komplexnej liečby alergických ochorení. Najčastejšou indikáciou pre použitie imunomodulácie sú získané poruchy imunity spojené s rôznymi infekčnými prejavmi. Z hľadiska pôvodu rozdeľujeme imunomodulačné prípravky na prírodné, semisyntetické a syntetické. Jednou z najväčších skupín prírodných imunomodulancií sú prípravky rastlinného pôvodu – fytofarmaká. Ide o značne heterogénnu skupinu prípravkov, ktorých použitie často vychádza skôr z prírodného (ľudového) liečiteľstva ako z medicíny založenej na dôkazoch. Na druhej strane viaceré fytofarmaká disponujú štúdiami potvrdzujúcimi ich imunomodulačné účinky, ako aj terapeutické či profylaktické použitie pri rôznych infekčných ochoreniach. Problémom u väčšiny fytofarmák ostáva štandardizácia výroby, kvalita prípravkov, použité časti rastlín, spôsob prípravy či konštantnosť zastúpenia aktívnych látok. Aj napriek tomu, že sa jedná o prírodné prípravky, aj v tejto skupine je potrebné myslieť na možné nežiaduce účinky či dokonca interakcie s inou imunointervenčnou liečbou. Použitie fytofarmák by malo byť preto uvážené. Je potrebné dodržiavať isté obmedzenia (napr. nevhodnosť prípravkov z Echinacey u pacientov senzibilizovaných na palinu a ambróziu), dĺžku aplikácie (dlhodobá aplikácia Echinacey môže pôsobiť imunosupresívne), možné interakcie s liekmi či iné pridružené ochorenia. Z hľadiska imunomodulačného použitia fytofarmák pri recidivujúcich infekciách dýchacích ciest možno do skupiny prípravkov disponujúcich vedeckými štúdiami zaradiť Echinaceu, bazu čiernu, Pelargonium sidoides, ženšen, acerolu, cesnak kuchynský, ďumbier (zázvor) lekársky, kozinec blanitý (Astragalus membranaceus), imelo biele či angínovník čínsky (Belamcanda chinensis). Použitie imunomodulácie by malo byť komplementárne ku konvenčnej liečbe a nemalo by ju nahrádzať. Vzhľadom na fakt, že pacienti trpiaci na rôzne chronické ochorenia siahajú často k rôznym voľne predajným imunomodulanciám, je potrebné, aby boli pri ich výbere usmernení k tým prípravkom, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola overená a potvrdená klinickými štúdiami a nie je len tradovaná.

IMUNOMODULAČNÍ ÚČINKY VITAMÍNU D Novák V. Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, oddělení imunologie a alergologie


Vitamín D byl dlouho vnímán pouze jako důležitý faktor pro regulaci fosfokalciového metabolismu a zrání a vývoj kostní tkáně. Teprve v posledních přibližně deseti letech se dostává vitamín D do centra pozornosti i pro své účinky imunomodulační. Pojem vitamín D zahrnuje řadu prekurzorů i aktivních metabolitů, které svými vlastnostmi, složením a účinky stojí někde na rozhraní mezi vitamíny, hormony a cytokiny. Mají ale i některé vlastnosti antibiotik a imunomodulátorů. Metabolismus vit. D představuje mnoho pochodů odehrávajících se v kůži, játrech, ledvinách a dalších orgánech včetně prakticky všech buněk imunitního systému. Hormonální aktivity vitamínu D jsou většinou regulovány parathormonem (PTH), imunoregulační funkce jsou naopak na PTH prakticky nezávislé. Klíčovou roli hraje hydroxylace prekurzorů vitamínu D závislá na cytochromu P450 na pozici 1. uhlíku 1a-hydroxylázou (izoforma CYP27B1), který je exprimován většinou buněk imunitního systému. Aktivní metabolit kalcitriol (1,25didydrocholekalciferol) se v buněčném jádře váže na VDR receptor, kde reguluje exoresi několika stovek genů. VDR disponuje prakticky každá jaderná buňka, což vysvětluje velmi pleomorfní účinky vitamínu D. Z hlediska imunitního systému se uplatňují některé protichůdné mechanismy, díky kterým má vit. D jak protiinfekční a imunopotenciační, tak i imunosupresivní účinky. Aktivní vitamín D ovlivňuje dendritické buňky i makrofágy. „Na úrovni dendritických buněk působí imunosupresivně – omezením jejich maturace snižuje prezentaci antigenu, zvláště snížením exprese molekul II. třídy MHC. U makrofágů, kalcitriol stimuluje jejich baktericidní aktivitu – působí tedy imunopotenciačně spolu s posílením epitelových bariérových funkcí přirozené imunity. Důležitou úlohu hraje i produkce antimikrobiálních peptidů (zvláště Cathelidicinu). Kalcitriol se také uplatňuje v regulaci T-lymfocytů. Rovnováha Th-subsetů se působením vit. D posouvá od prozánětlivé Th1- spíše k protizánětlivé Th2-odpovědi. Komplikované je vysvětlení klinicky doloženého pozitivního efektu vit. D na průběh mykobakteriálních infekcí. Podílí se na něm přímá stimulace TLR, produkce antimykobakteriálního NO, Cathelidicinu i další mechanismy. Aktuálním tématem je potom vztah vit. D k autoimunitním onemocněním, kde je jeho deficit prokazatelně častější než v běžné populaci. Četnost těchto onemocnění narůstá se vzdáleností od rovníku, a tedy se snižující se expozicí UV záření. Manifestace autoimunit je rovněž častější v zimě než v létě, nejmarkantnější jsou tyto vlivy u roztroušené sklerózy. „Kalcitriol je nezbytný pro správnou funkci beta buněk pankreatu, a to nejen přímo, ale i svým vlivem na regulaci kalciové homeostázy. Deficit vitamínu D výrazně zvyšuje riziko vzniku diabetu 1. typu i vznik inzulínové rezistence u diabetu II. typu. Z řady studií také vyplývá, že vit. D může snižovat riziko nádorového bujení. Má potenciál snižovat invazivitu nádorů, jejich angioneogenezi a tím redukovat jejich schopnost metastazovat. Velké studie potvrdily inverzní vztah mezi koncentrací vit. D a rizikem karcinomu rekta, studie probíhají i u nádorů prostaty, ovaria a prsu. Rozporné jsou poznatky o roli vit. D u maligního melanomu. Kontroverzní je vztah mezi vit. D a alergiemi a astmatem. V literatuře jsou diskutovány proti sobě stojící hypotézy. Jedna uvádí, že deficit vit. D přispívá k epidemii astmatu, druhá naopak, že suplementace vit. D vede k rozvoji astmatu a alergie. Patofyziologické zdůvodnění lze nalézt pro obě (např. v posunu k proalergickému Th2-fenotypu). Na druhé straně protiinfekční efekt vit. D může snižovat vliv bakteriálních superantigenů. Zdá

53

abstrakta se pravděpodobné, že suplementace deficitu vit. D může snížit počet exacerbací astmatu a redukovat vznik nejtěžších kortikodependentních forem. Většímu využití širokého imunomodulačního potenciálu vit. D brání zejména jeho hyperkalcemizující efekt, zvláště při podávání

vyšších dávek. Velice nadějná jsou v tomto směru již vyvíjená syntetická analoga s podstatnou redukcí, nebo dokonce eliminací hyperkalcemizujícího účinku.

Autoimunita SÚČASNÝ STAV IMUNOPATOGENÉZY SCLEROSIS MULTIPLEX A JEJ BIOLOGICKEJ LIEČBY Buc M., Bucová M. Imunologický ústav Lekárskej fakulty UK, Bratislava Sclerosis multiplex (SM) je multifokálna demyelinizačná choroba s progresívnou neurodegeneráciou zapríčinenou autoimunitnou odpoveďou na vlastné antigény u geneticky predisponovaných jedincov. Iniciačný stimul aktivácie autoreaktívnych T-lymfocytov nepoznáme, predpokladá sa, že pôjde o mikroorganizmy (EBV?). Imunopatologické procesy sa odohrávajú pod taktovkou T-lymfocytov. TH1-lymfocyty sa pôvodne považovali za principiálne bunky, ktoré podmieňujú autoimunitný zápal. Po objavení TH17-lymfocytov sa zistilo, že na patogenéze SM sa podieľajú aj oni, dokonca významnejšie. Do CNS vstupujú najmä cez plexus choroideus. TH17-lymfocyty vstupujú do mozgu prostredníctvom interakcie ich CCR6 chemokínového receptora a CCL20, ligandom, ktorý sa exprimuje na endotelových bunkách HEB. Podobne TH1-lymfocyty využívajú interakciu ich VLA-4 antigénu s VCAM-1 na endotelových bunkách. Na periférii aktivované autoreaktívne lymfocyty sa takto dostávajú z krvi do CSF mozgových komôr. Len čo sa lymfocyty usadia v komorách, môžu penetrovať do perivaskulárneho priestoru; tie, čo sa do komôr nedostali, cirkulujú ďalej, až kým sa nedostanú do pia mater a subpiového priestoru. Na prestupe lymfocytov do CNS sa podieľa aj S1PR2, čo je receptor pre sfingozín 1 fosfát (S1P). Tento receptor reguluje permeabilitu medziednotelových spojení. Zistilo sa, že sa vo zvýšenej miere nachádza v membránach endotelových buniek v zápalových ložiskách pacientov so SM. Okrem ovplyvňovania priepustnosti HEB zodpovedá aj za translokáciu chemokínu CXCL12 z abluminálnej do luminálnej lokalizácie, čo uľahčuje autoreaktívnym T-lymfocytom rozpoznávať so svojim CXCR4 receptorom a následne priľnúť a prestúpiť do parenchýmu mozgu. Lymfocyty sa po svojom vstupe do CNS reaktivujú a rozvíjajú svoje patologické aktivity. TH17-lymfocyty produkujú GM-CSF, ktorý v bunkách prezentujúcich antigén indukuje syntézu IL-23, čo predstavuje pozitívnu spätnú väzbu pre ďalšiu expanziu TH17-lymfocytov. IL-17 a IL-22, ktoré produkujú TH17-lymfocyty, ďalej zvyšujú permeabilitu HEB a podporujú tak penetráciu nielen TH17-lymfocytov, ale aj TH1- (syntetizujú IFN-γ), CD8+ cytotoxických T-, B- a γδ-lymfocytov a plazmatických buniek, ktoré potom vytvárajú perivaskulárne infiltráty. Vychádzajú z pretrvávajúcich oligoklonových pásov IgG a jeho zvýšenej koncentrácie v CSF, B-lymfocyty a plazmatické bunky sa tiež považujú za významných hráčov v patológii SM. V meningoch pacientov so sekundárne progresívnou formou SM sa našli ektopické štruktúry podobné lymfoidným folikulom v sekundárnych lymfoidných orgánoch. Tieto útvary obsahujú proliferujúce

54

B-lymfocyty, ako aj plazmatické bunky, T-lymfocyty a dendritové bunky (DC). Je zaujímavé, že v subpiovom kortexe, v blízkosti meningových folikulov sa pozoruje zvýšený úbytok neurónov a axónov, čo naznačuje, že za ich stratu zodpovedajú humorálne cytotoxické reakcie. Liečba SM je neľahká. Z imunoterapeutických prostriedkov sú k dispozícii prípravky prvej (IFN-β a glatiramér-acetát) a druhej (natalizumab, alemtuzumab, rituximab, fingolimod) línie. Mechanizmus, ktorým IFN-β znižuje aktiváciu T-lymfocytov a ich produkciu IFN-γ, znižuje množstvo HLA-molekúl druhej triedy v membránach APC, syntézu adhezívnych molekúl a metaloproteináz, ktoré sú nevyhnutné pre prechod lymfocytov do mozgu. IFN-β pozitívne pôsobí aj na Treg-lymfocyty. Nedávno sa tiež zistilo, že IFN-β inhibuje v mikrogliových bunkách syntézu TNF. Glatiramér-acetát sa podáva obyčajne chorým, ktorí netolerujú liečbu IFN-β. Pôsobí pravdepodobne blokádou žliabku HLA-molekúl druhej triedy, ktoré prezentujú patognomický peptid a podporou syntézy imunosupresívneho cytokínu IL-10 nTreg-lymfocytmi. Sú údaje, že pôsobí aj neuroprotektívne − podporuje syntézu neurotropného faktora BDNT. V liečbe SM sa uplatnili aj humanizované monoklonové protilátky (mAb) proti α4-molekule (natalizumab). α4-reťazec je súčasťou integrínu α4β1 (VLA4). Ukazuje sa, že sú rovnako účinné, ak nie účinnejšie, ako IFN-β. Skúša sa aj liečba s humanizovanými mAb anti-CD52 (alemtuzumab). Jeho podávanie vedie k hlbokému poklesu periférnych T-lymfocytov. Vychádzajúc z antigénovo-prezentačnej funkcie B-lymfocytov začala sa do liečby SM zavádzať aj terapia mAb anti-CD20. Existujú tri rôzne typy anti-CD20 mAb − rituximab, ocrelizumab a ofatimumab; každá z nich je namierená proti inému epitopu CD20-antigénu. Pozitívne výsledky sa už dosiahli s podávaním rituximabu − došlo nielen k zníženiu aktivity efektorových T-lymfocytov, ale aj k expanzii regulačných T-lymfocytov. Napokon sa do liečby SM zavádza fingolimod (FTY720). Je to antagonista receptora pre sfingozín-1 fosfát, ktorý bráni migrácii aktivovaných T-lymfocytov z lymfatických uzlín do periférie (t.j. miesta, kde prebieha zápal).

NOVÉ AUTOPROTILÁTKY U IDIOPATICKÝCH ZÁNĚTLIVÝCH MYOPATIÍ Vencovský J. Revmatologický ústav, Praha Přítomnost autoprotilátek v séru je častým projevem systémových onemocnění pojiva. Jejich význam je především klinický, ale v průběhu let se některé autoprotilátky zasloužily i o objasnění chování buněčných struktur a napověděly nám také něco o možných pochodech při vzniku onemocnění. Klinické využití je především


abstrakta diagnostické, protože některé autoprotilátky jsou vysloveně specifické pro určité onemocnění. Některé autoprotilátky se asociují s převažujícími klinickými příznaky, což nám pomůže odhadnout další průběh choroby, vyslovit se k prognóze a konečně i přispěje k rozhodnutí ohledně způsobu a agresivity léčby. Řada autoprotilátek je známa již po dlouhou dobu a jejich příspěvek v těchto uvažováních je poměrně dobře znám, i když se poněkud mění způsoby a kvalita jejich detekce. Objevují se však stále nově popisované autoprotilátky, které se vyskytují i v nemalých frekvencích, o nichž se dovídáme teprve v posledních 3–5 letech. Příkladem takové choroby a autoprotilátek jsou idiopatické zánětlivé myopatie (IIM) – především polymyozitida (PM), dermatomyozitida (DM), juvenilní dermatomyozitida (JDM), imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM) či myozitida s inkluzními tělísky (IBM). Novější pokusy o klasifikaci těchto onemocnění se opírají i o detekci specifických autoprotilátek. Rozeznáváme autoprotilátky specifické pro myozitidu, tedy nevyskytující se u jiných onemocnění, jako jsou protilátky proti aminoacyl-tRNA syntetázám (ARS) (nejčastější příklad anti-Jo-1, protilátka proti histidyl-tRNA syntetáze), proti SRP a proti antigenu Mi-2. Jo-1 a SRP jsou lokalizovány v cytoplazmě, a proto při nepřímé imunofluorescenci odečítáme anti-cytoplazmatický obraz. Protilátky asociované s myozitidou, jako jsou např. anti-Ro52, anti-PM/Scl, anti-Ku či anti-U1RNP se mohou najít i u jiných systémových onemocnění, než jsou IIM, nicméně pomáhají definovat určité podtypy nemoci. V posledních několika letech bylo u IIM nově popsáno minimálně 8 nových autoprotilátek. Tyto zahrnují 3 nové protilátky proti tRNA syntetázám [anti-fenylalanyl-tRNA- syntetáza (anti-Zo), anti-tyrosyl-tRNA syntetáza (anti-YRS), anti-asparaginyl-tRNA syntetáza (anti-AsnRS)], což zvyšuje počet protilátek proti ARS nacházejících se u IIM na 8. Uvědomíme-li si, že existuje celkem 20 možných ARS, které jsou antigenně nepříbuzné, a 8 z nich je cílem pro autoprotilátky u nemocných s podobným nebo stejným klinickým obrazem, je velmi pravděpodobné, že odrážejí společný mechanismus vzniku onemocnění. Velmi nedávno byla popsána anti-p155/140 protilátka. Jejím cílem je transkripční intermediární faktor 1 gamma (především TIF-1g, méně TIF-1a a TIF-1b). Při nepřímé imunofluorescenci vyvolává jaderný obraz ANA. Je to protilátka specifická pro DM, a to především v dětském věku, kde ji má až 30% nemocných. Anti-TIF-1 má v takových případech diagnostickou cenu. Další důležitou vlastností anti-TIF-1 je její přítomnost u nemocných v dospělém věku u případů, u kterých je myozitida asociována s maligním onemocněním. Až 50 % nemocných s touto asociací má pozitivní anti-TIF-1, což znamená, že každý druhý pacient prezentující se myozitidou, který má tyto protilátky, má někde zároveň tumor. Další protilátka (anti-p140) je namířena proti jadernému matrixovému proteinu NXP-2 a byla popsána především u JDM s častým vývojem podkožních kalcifikací. Najde se ale také u dospělých forem. Anti-CADM-140 rozeznává cytoplazmatický protein MDA5, což je RNA helikáza. Význam této protilátky spočívá v tom, že je přítomna u amyopatických forem s výraznou kožní složkou a častějším závažným plicním postižením. Další novou protilátkou popsanou až u 8 % nemocných s DM je anti-SAE. Ta je namířena proti aktivačním enzymům proteinu SUMO-1 v jádře buněk. Do rodiny nových myozitických protilátek patří anti-HMGCR, které byly popsány u případů s těžkým nekrotickým postižením svalů a minimálními zánětlivými příznaky. Většina pacientů s takovou protilátkou má IMNM v souvislosti s předchozím užíváním statinů. Jde o raritní onemocnění, ale fakt, že statiny blokují


aktivitu hydroxy-metyl-glutaryl-CoA reduktázy (HMGCR), vedou ke zvýšení exprese tohoto proteinu ve svalech a anti-HMGCR jsou pak spjaté s vývojem onemocnění, je mimořádně zajímavým pozorováním ukazujícím na možný příčinný vývoj choroby. Posledním přírůstkem do rodiny autoprotilátek je anti-cN-1A (cytosolická nukleotidáza 1A) u nemocných s IBM, tedy onemocnění, které se považovalo za spíše degenerativní a nyní se ukazuje, že část má zřejmě autoimunitní podklad.

IGA NEFROPATIE: SOUČASNÉ POZNATKY O ETIOPATOGENEZI A VÝHLEDY TERAPIE NEMOCI Raška M.1,2, Stuchlová Horynová M.1, Vráblíková A.1, Cahlíková R.1, Rašková Kafková L.2, Moldoveanu Z.2, Matoušovic K.3, Vondrák K.4, Šterzl I.5, Ueda H.2, Yamada K.2, Reily C.2, Stewart T.2, Hall S.2, Brown R.2, Takahashi K.2, Suzuki H.2, Qiang Huang Z.2, Renfrow M.B.2, Julian B.A.2,7, Městecký J.2,6,7, Novák J.2 1 Ústav imunologie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice, Olomouc 2 Departments of Microbiology and 7Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, USA 3 Interní klinika 4 Pediatrická klinika, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Motol, Praha 5 Endokrinologický ústav, Praha 6 Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha IgA nefropatie (IgAN) je autoimunitní onemocnění charakterizované ukládáním imunitních komplexů (IK) obsahujících IgA1 v mezangiu glomerulů ledvin, proliferací mezangiálních buněk a nadprodukcí proteinů extracelulární matrix vedoucí k rozvoji nefropatie a v značném procentu k selhávání ledvin. Mezangiální depozita a IK v cirkulaci u pacientů s IgAN obsahují IgA1, na ně navázané autoprotilátky a C3 podjednotky komplementu. Uvedené IgA1 představují první patogenetický faktor IgAN, jsou to polymerní IgA1 a mají abnormální strukturu O-vázaných glykanů připojených k pantové oblasti. Do syntézy O-vázaných glykanů je zapojeno několik glykosyltransferas, jejichž koncentrace v IgA1-produkujících buňkách od IgAN pacientů a kontrol se významně liší a tyto koncentrace se dále mění po stimulaci IgA1 produkujících buněk některými cytokiny a je možné je do jisté míry farmakologicky ovlivnit v in vitro experimentech. Abnormální O-vázané glykany se uplatňují jako antigenní determinanta přirozeně se vyskytujících protilátek, ale jsou cílem i vysoce afinitních autoprotilátek, zejména IgG (ale zřejmě i IgA), jako druhého klíčového patogenetického faktoru IgAN. Vazba autoprotilátky na polymerní a abnormálně glykosylované IgA1 vede k tvorbě IK o různé velikosti, z nichž pouze vysokomolekulární frakce (o molekulové hmotnosti okolo 900 kDa) je zodpovědná za stimulaci a aktivaci mezangiálních buněk. Objasnění mechanismů vzniku a možnosti ovlivnění tvorby vysokomolekulárních IK společně s poznatky o cytokinové regulaci tvorby abnormálně glykosylovaného IgA1 otevírá cesty k budoucí kauzální terapii IgAN. Tato práce byla finančně podpořena granty LH11046, NT11081 a LF_2014_20 a granty z NIH DK078244, GM098539, DK099228 a DK082753.

55

abstrakta NÁRODNÍ KLINICKÝ REGISTR ANCA-ASOCIOVANÝCH VASKULITID – „IMUNOLOGICKÝ“ POHLED Hrušková Z.1, Jančová E.1, Jílek D.2, Sobotková M.3, Němejc P.4, Tesař V.1 1 Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK v Praze 2 Centrum imunologie a mikrobiologie, Oddělení klinické imunologie a alergologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem 3 Ústav imunologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha 4 Certima s.r.o., Praha Úvod: Celorepublikový registr ANCA-asociovaných vaskulitid (AAV) byl v ČR založen v roce 2009. Cílem této práce bylo popsat běžnou praxi a výsledky stanovení ANCA protilátek v České republice. Metody: Do registru přispívá 16 center (9× nefrologické, 4× revmatologické, 2× imunologické, 1× pediatrické) ze 7 měst ČR. Sbíraná data (základní klinická, laboratorní, imunosupresivní terapie, mezinárodní skóre používaná u AAV) jsou aktualizována 2–4x/rok. Výsledky: Z 686 pacientů v Registru (M/Ž 329/357, medián věku při diagnóze 58 (rozpětí 11–89) let, medián doby od diagnózy 76 (rozpětí 0–481) měsíců) byla u 58 % diagnostikována granulomatóza s polyangiitidou, u 34 % mikroskopická polyangiitida, u 4 % eozinfoilní granulomatóza s polyangiitidou (4 % nezařazena). Při vstupním vyšetření ANCA protilátek metodou nepřímé imunofluorescence (IIF) bylo 49,4 % pacientů cANCA pozitivních, 34,8 % pANCA pozitivních, u 1,5 % byl obraz hodnocen jako

„atypický“, u 3,5 % byla IIF negativní. Výsledek IIF nebyl k dispozici u 73 pacientů, z toho 67 pacientů mělo ANCA protilátky stanoveny ELISA metodou. Mezi cANCA pozitivními pacienty významně převažovala při ELISA vyšetření pozitivita protilátek proti proteináze 3 (antiPR3), pouze 3 pacienti měli pozitivní protilátky proti myeloperoxidáze (antiMPO) a 3 pacienti byli při stanovení ANCA metodou ELISA negativní. Mezi AAV pacienty s pozitivitou pANCA protilátek byla většina antiMPO pozitivní, 8 (3,3 %) pacientů mělo pozitivní antiPR3 protilátky, 6 pacientů bylo ANCA-ELISA negativních. Čtyři pacienti byli negativní při vyšetření metodou IIF, ale měli pozitivní antiPR3 protilátky. Mezi 512 žijícími pacienty nebyly ANCA při poslední kontrole vyšetřeny vůbec u 70 pacientů, u 38 pacientů byly stanoveny jen metodou IIF, u 81 pacientů pouze metodu ELISA, ostatní měli vyšetřeny ANCA pomocí obou metod. U 48 pacientů byla ANCA-IIF pozitivní, ale ELISA negativní, negativní IIF a (slabě) pozitivní ELISA byla u 17 pacientů. Údaj o stanovení protilátek proti glomerulární bazální membráně (antiGBM) byl k dispozici u 54 % pacientů, z toho 25 (6,7 %) mělo současnou pozitivitu ANCA a antiGBM. Závěr: V České republice je mezi pacienty s AAV častější pozitivita cANCA, resp. antiPR3 protilátek, než pozitivita pANCA, resp. antiMPO, v souladu s naší geografickou polohou. U pacientů s klinickým podezřením na AAV je vhodné vstupně kombinovat stanovení metodou IIF a stanovení ELISA metodou, ale negativní výsledek jedné metody s pozitivním stanovením ANCA metodou druhou je v době diagnózy nalézán pouze u 2 % AAV pacientů.

Slizniční imunita

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ A SLIZNIČNÍ IMUNITA – STÁLE AKTUÁLNÍ TÉMA Richter J.1, Král V.1, Větvička V.2, Svozil V.3, Pohořská J.1, Stiborová I.1, Rajnohová Dobiášová L.1 1 Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem 2 University of Lousville, Department of Pathology, Lousville, KY, USA 3 Sanatorium Edel, Zlaté Hory Stále rostoucí podíl populace trpí chronickými zánětlivými chorobami častěji zvanými jako tzv. „nepřenosné choroby“, které jsou důsledkem neadekvátních imunologických reakcí při adaptaci na složky moderního životního prostředí, zejména narůstající urbanizaci s kontinuálním vzestupem škodlivin. Dochází k oslabení homeostázy imunitního systému s dopadem na imunoregulační pochody s následným zvýšeným rizikem rozvoje imunopatologických dějů. Současné životní prostředí je vedle změn fyzikálně-chemických provázeno výraznými změnami mikrobiomu v potravě, vodě i v ovzduší. Změny životního stylu ovlivňují složení mikrobiální flóry a kvalitu specifické i nespecifické imunitní odpovědi. Uvedené změny jak vnějšího prostředí, tak prostředí interiérů jsou hlavním induktorem neustále se zvyšující prevalence řady civilizačních onemocnění (kardiovaskulární, nádorová a autoimunitní onemocnění, alergie a provázející klinické stavy). V našem sdělení věnujeme pozornost problematice alergií a s nimi souvisejících

56

klinických projevů a snahám o reparační opatření. Referujeme o širokém spektru komplexního klinického a laboratorního vyšetření dětských alergiků před pobytem a po pobytu v léčebně Edel Zlaté Hory, zaměřené především na klimatoterapii a speleoterapii. Sledováním vybraných parametrů salivární imunitní odpovědi hodnotíme účinek klimatoterapie, fyzické aktivity, výživové intervence, redukce vlivu škodlivin interiéru a vnějšího prostředí. Tento soubor opatření je v anglosaské literatuře označován jako ekoterapie. Nacházíme její významný účinek na zlepšení řady parametrů specifické i nespecifické imunitní odpovědi (CRP, IL-6, albumin, kalprotektin, sIgA, IgE další). Význam a přínos ekoterapie je dokumentován zlepšením klinického stavu sledovaných jedinců (uvedeny nálezy eNO, 6MWT).

INTERAKCE MEZI MIKROFLÓROU A IMUNITNÍM SYSTÉMEM NA SLIZNICI STŘEVA Kverka M., Klimešová K., Zákostelská Z., Hornová M., Dusilová A., Málková J., Tlaskalová-Hogenová H. Mikrobiologický ústav AV ČR, v.v.i Většina tělesných povrchů je u lidí kryta sliznicemi, které jsou kolonizovány obrovským množstvím komenzálních mikrobů. Tento komplexní mikrobní ekosystém je v neustálém kontaktu se zbytkem organismu, zajišťuje některé důležité fyziologické


abstrakta a metabolické funkce a připomíná tak jakýsi „zapomenutý“ orgán. Naprostá většina všech komenzálních mikrobů se nachází ve střevě, kde jsou od vlastní tkáně střeva odděleny velice sofistikovaným komplexem slizniční bariéry. Přítomnost takového množství mikrobů v tak těsné blízkosti vnitřního prostředí organismu klade vysoké nároky na udržování integrity organismu. Na této funkci se podílí imunitní systém sliznic, pro který je typické vzájemné propojení sliznic do jednoho funkčního celku a schopnost rychlé reakce na patogenní mikroby při zachování tolerance mikrobů komenzálních. Molekulární mechanismy zodpovědné za poklidné soužití mikroba a hostitele nejsou zatím plně objasněny, jejich porušení je však asociováno se závažnými zánětlivými, nádorovými a metabolickými chorobami.

VLIV OSÍDLENÍ PROBIOTICKOU VAKCÍNOU COLINFANT NEW BORN NA VÝSKYT ALERGIE A ZASTOUPENÍ CYTOKINŮ V PERIFERNÍ KRVI ŠESTILETÝCH DĚTÍ Hrdý J.1, Novotná O.1, Kocourková I.2, Vlachynská K.2, Lodinová-Žádníková R.2, Prokešová L.1 1 Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 2 Ústav pro péči o matku a dítě V předchozích pracích jsme zjistili, že časné osídlení novorozenců probiotickou vakcínou Colinfant New Born (Escherichia coli O83:K24:H31) významně snížilo výskyt alergických onemocnění po 10 a 20 letech od osídlení (R. Lodinová-Žádníková, 2000). Probiotika jsou známa svým prospěšným vlivem na imunitní systém hostitele, nicméně mechanismus jejich blahodárného působení není dosud zcela objasněn. V rámci této studie jsme se zaměřili na sledování vlivu postnatálního osídlení probiotickou vakcínou Colinfant New Born na zastoupení vybraných cytokinů v periferní krvi osídlených šestiletých dětí. Sledovali jsme Th2 cytokiny (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13), Th1 cytokiny (IFN gama) a regulační cytokiny (IL-10, TGF-beta). Hodnoty cytokinů v periferní krvi šestiletých dětí byly vztaženy k výskytu alergického onemocnění u těchto dětí. Počet alergických osídlených dětí alergických matek byl signifikantně nižší než počet alergických dětí ve skupině neosídlených dětí alergických matek. Výskyt alergie v skupině osídlených dětí alergických matek byl srovnatelný s incidencí alergických onemocnění ve skupině neosídlených dětí zdravých matek (děti s relativně nízkým rizikem vzniku alergie). Při porovnání hladin cytokinů v periferní krvi osídlených dětí alergických matek a neosídlených dětí zdravých a alergických matek jsme zjistili u osídlených dětí rizikové skupiny obecný trend k normalizaci hladin cytokinů a jejich přiblížení k hladinám u skupiny s nízkým rizikem. Vliv osídlení probiotickou vakcínou se projevil odlišnými koncentracemi cytokinů v periferní krvi osídlených dětí alergických matek a neosídlených dětí alergických matek. Po rozdělení dětí pouze dle alergického onemocnění jsme detekovali nižší hodnoty Th1 cytokinů (IFN gama) a regulačních cytokinů (IL-10, TGF-beta) a naopak vyšší hladiny Th2 cytokinů (IL-4, IL-5 a IL-13) u alergické skupiny. Časné podání probiotické vakcíny Colinfant New Born signifikantně snižuje výskyt alergických onemocnění u osídlených dětí s vysokým rizikem vzniku alergie. Jedním z mechanismů, jak probiotická vakcína působí na imunitní systém osídlených dětí, je změna cytokinového prostředí.


Tato práce vznikla za podpory GAUK259911, PRVOUK P25/ LF1/2, UNCE 204017.

PROJEVY INTOLERANCE KOVŮ NA SLIZNICI DUTINY ÚSTNÍ. Bártová J., Chrástová I., Podzimek Š., Venclíková Z., Procházková J., Dušková J. Ústav klinické a experimentální stomatologie, VFN a 1. LF UK, Praha V současné medicíně se uplatňuje stále se zvyšující počet implantačních a výplňových materiálů. Důležitou vlastností je jejich biokompatibilita, míra snášenlivosti materiálu biologickým systémem. Míra snášenlivosti je u materiálů obsahujících kovy ovlivňována zejména uvolňováním kovových iontů z jejich povrchu vlivem rozpustnosti a koroze a individuální vnímavostí pacienta. Nežádoucí reakce na kovy v dentálních materiálech je u senzitivních jedinců poměrně častá a může docházet k rozvoji různých onemocnění, jako je například lichen ruber planus, lichenoidní reakce, aftózní stomatitida. Kovy v dentálních materiálech mohou vést i k rozvoji autoimunitního onemocnění či ke zhoršení již manifestované autoimunity. U senzitivních pacientů s kovovými dentálními materiály může dojít též ke změnám na sliznici dutiny ústní s projevy ústního dyskomfortu (pálení, řezání, nadměrná či nedostatečná salivace). Cílem prezentované studie bylo zjistit, jak se změnila imunitní reakce pacientů, u kterých byla před 12 lety diagnostikována přecitlivělost na kovy přítomné v dentálních materiálech testem proliferace lymfocytů. Výsledky studie prokázaly signifikantní snížení proliferace lymfocytů pacientů v odpovědi na kovy přítomné v těchto materiálech po odstranění netolerovaných kovových materiálů z dutiny ústní. Toto bylo potvrzeno i vymizením či snížením závažnosti symptomů ústního dyskomfortu. Tato studie byla podpořena granty IGA MZ ČR NT 130873/2012 a NT 12203-4/2011.

BIOMARKERY POŠKOZENÍ STŘEVNÍ BARIÉRY JAKO NÁSTROJE PRO ČASNOU DIAGNÓZU NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDY Coufal Š.1, Kokešová A.2, Tlaskalová-Hogenová H.1, Náhlovský J.2, Rygl M.2, Šnajdauf J.2, Kverka M.1 1 Oddělení imunologie a gnotobiologie, Mikrobiologický ústav AV ČR, v.v.i. 2 Klinika dětské chirurgie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Fakultní nemocnice Motol Úvod: Nekrotizující enterokolitida (NEC) je závažné onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) novorozenců. Diagnostika NEC je založena na přítomnosti nespecifických klinických příznaků, které obvykle neumožňují včasné a jednoznačné odlišení NEC od jiných poruch GIT či sepse. Jelikož významnou roli v patogenezi NEC hraje porucha střevní bariéry, cílem této studie bylo otestovat vhodnost některých biomarkerů poškození střevní bariéry pro časnou diagnostiku NEC. Metody: Do této prospektivní studie byli zahrnuti novorozenci se sepsí, NEC, po operaci vrozených vývojových vad GIT (omfalokéka a gastroschíza) a zdraví novorozenci. Vzorky moči byly

57

abstrakta sbírány v šestihodinových intervalech po 48 hodin od okamžiku klinického podezření na NEC nebo sepsi. První vzorek séra byl odebrán v den diagnózy NEC nebo sepse, druhý vzorek byl odebrán v den ukončení léčby. Metodou ELISA byly stanoveny koncentrace markerů poruchy střevní bariéry – kaspázami štěpený a neštěpený cytokeratin-18 v séru a intestinal-Fatty Acid Binding Protein (i-FABP) v séru a v moči. Výslednou hladinu i-FABP v moči jsme normalizovali na koncentraci kreatininu. Výsledky: Novorozenci, u kterých došlo k rozvoji NEC, mají v den diagnózy signifikantně vyšší hladinu i-FABP v séru než novorozenci, u kterých došlo k rozvoji sepse. Podobné výsledky jsou patrné i v moči. Během léčby se hladina i-FABP u novorozenců

s NEC snižuje. Mezi skupinou novorozenců se sepsí a kontrolami není signifikantní rozdíl v hladinách i-FABP. Hladina i-FABP v moči novorozenců po operaci vrozených vývojových vad GIT je po celou dobu sledování signifikantně nižší než hladina i-FABP u novorozenců při počátku klinických obtíží NEC. Sérové hladiny kaspázami štěpeného i neštěpeného cytokeratinu-18 se mezi skupinami signifikantně neliší. Závěry: Hladina i-FABP v séru i v moči odráží míru poškození střevního epitelu, a jeví se proto jako vhodný ukazatel pro časnou diagnostiku NEC a její odlišení od jiných onemocnění. Poděkování: Projekt byl podpořen grantem IGA NT/13483 a RVO: 61388971.

Sekce sester OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DĚTI S ATOPICKÝM EKZÉMEM – PREVENTIVNÍ A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Šimoníčková J. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Atopický ekzém (atopická dermatitida) je zánětlivé onemocnění kůže. Je součástí tzv. atopického syndromu, kdy se společně s ním vyskytují alergická rýma, alergie na potraviny nebo astma. Podle současných odhadů trpí v České republice atopickým ekzémem asi desetina obyvatel. Je charakterizován svěděním a suchostí pokožky, obvykle se objevuje již v raném dětství, má dlouhodobý průběh s opakovanými novými záněty. Obvykle začíná kolem 3. měsíce života a zahrnuje největší množství případů. V tomto období se nejprve objevuje na tvářích, čele a bradě, poté se rozšiřuje na jakoukoliv část těla. Kojenecký ekzém se projevuje červenými pupínky, šupinami a puchýřky, které mohou mokvat. Postižená místa svědí, děti jsou neklidné, škrábou se a špatně usínají. Po prvním roce života může dojít ke zmírnění projevů a v některých případech postupně až k úplnému zhojení. V případě přetrvávání potíží v dalších letech života dochází ke stěhování ekzému z obličejové části, hrudníku a břicha do typických (predilekčních) míst, jako jsou loketní a podkolenní jamky, krk, zápěstí a hřbet ruky. Přetrvává opět silná svědivost a někdy dochází k zanášení infekce do postižených míst. S věkem projevy ekzému u části nemocných ustupují a asi u poloviny postižených dochází k úplnému zhojení. Opětovný návrat může ovšem vyvolat puberta. U 10 % pacientů vypukne ekzém až v dospělosti. Místa postižené kůže jsou stejná jako u dětí školního věku, intenzita svědění je však vyšší. Kůže je zdrsnělá a hrubá, dochází k jejímu popraskání. Základem léčby atopického ekzému je pravidelné promazávání kůže zvláčňujícími krémy a mastmi. Pro každého pacienta je potřeba nalézt takový prostředek, který nejlépe vyhovuje jeho kůži. Pro zvládnutí akutního stavu se používají lokální kortikosteroidy. Tyto prostředky je třeba aplikovat jen krátce k překonání kritických obtíží, jako „záchrannou brzdu“, abychom snížili riziko jejich nežádoucích účinků. Novou generací jsou místní imunomodulátory určené až pro děti od 2 let a dospělé. Částečné snížení svědivosti lze navodit antihistaminiky. Pro zmírnění potíží při atopickém ekzému je doporučována různá léčebná kosmetika, speciální textilie pro ekzematiky,

58

sprchové filtry, nedráždivé prací prostředky, čističky vzduchu, vysavače s vysokým stupněm filtrace atd. Velmi důležitý je pravidelný úklid v domácnosti alergika. Řada alergiků a osob s atopickým ekzémem citlivě reaguje na chemické složky běžných úklidových prostředků, proto by s jejich používáním měli být opatrní. Dítě s ekzémem je vhodné oblékat do měkkých bavlněných materiálů. Oděv nesmí být příliš těsný ani tuhý. Stravu je potřeba nekořenit a je vhodné vynechat i příliš kyselé a pikantní potraviny (hořčici, kečup, nakládanou zeleninu), protože tyto potraviny zvyšují svědivost kůže. Významným doplňkem léčby jsou přímořské pobyty. Zvlášť ve škole je zapotřebí chápat některé zvláštnosti v chování dítěte trpícího kožními projevy alergie, možno jmenovat nepozornost při vyučování nebo známky útlumu způsobeného tlumivým účinkem antihistaminik, jindy je podobný stav způsoben nekvalitním spánkem z důvodu svědění pokožky. Tyto děti také mnohdy trpí pocitem méněcennosti. Ekzémem změněný vzhled kůže někdy vyvolává u spolužáků pošklebky a působí vyloučení dítěte z kolektivu a stranění se jemu. Již od dětství usměrňujeme zájmovou činnost a koníčky dítěte tak, aby si později vybralo vhodnou profesi.

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTKY S PLICNÍ ALVEOLÁRNÍ PROTEINÓZOU AUTOIMUNITNÍHO PŮVODU Zelenková J. Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Nestává se často, že by po léčbě nějakého pacienta následovala tisková konference a psalo se o naší klinice v tisku. Vše začalo 4. 3. 2013 přijetím 44leté pacientky I. F. k hospitalizaci. V rodině udávala rozedmu plic u babičky. Pracuje jako manipulační dělník ve velmi prašném prostředí. Kouřila 25 let, 20 cigaret/ den do května 2012 (cca 9 000 krabiček cigaret). Poslední rok dušnost, v dubnu 2012 byla v Českých Budějovicích stanovena dg. plicní alveolární proteinóza. Při tomto vzácném onemocnění dochází k hromadění lipoproteinových hmot v alveolech, což omezuje výměnu dýchacích plynů a vede k dechové nedostatečnosti a posléze k selhání funkce plic. 90 % onemocnění je autoimunitního původu. Od roku 1963 se používá v léčbě této nemoci bronchoalveolární laváž, v posledních letech spolu s dalšími terapeutickými metodami.


abstrakta Pacientce provedena bronchoalveolární postupná laváž v červnu 2012, ze vzorku pozitivita na aviární mykobakteriózu. Další laváže v srpnu, září a říjnu 2012 – bez podstatného efektu. Byl schválen koncentrátor kyslíku domů. Na pneumologickou kliniku do motolské nemocnice byla odeslána ke zvážení transplantace plic s prognózou přežití několika měsíců. Při přijetí dušnost, bolesti kloubů VAS 6/10, BMI 28 (161 cm, 75 kg), P 107, TK 147/105, SaO2 79 %, T 36,4 °C. Byla indikována k vysokoobjemové plicní laváži. Stav pacientky byl tak závažný, že laváž nebyla možná provést běžnou technikou, při které nemocný dýchá jednou plící, zatímco druhá je vyplachována. K zajištění dostatečného okysličování krve byla indikována podpora venovenózní mimotělní membránovou oxygenací (v-v ECMO), při které se krev odčerpává z dolní duté žíly, v přístroji se okysličuje a vrací se zpět do horní duté žíly. Provedeno s podporou antibiotické profylaxe Sefotac 3 × 2 g. Konziliární interní vyšetření popisuje mírné pravostranné srdeční selhání. 7. 3. 2013 v 7.00 hod. odvezena se sanitářem, sestrami a 40 litry fyziologického roztoku na operační sál. Zde v 8.30 hod. zahájena anestezie, pacientka intubována, provedena kontrola polohy katétru a těsnosti manžety vodní zkouškou. Poté katetrizována centrální žíla na krku, připraveny dva centrální vstupy na krku – 1× obyčejný a 1× velkoobjemový. Připraven set na ECMO (80 000 Kč), provedeno jícnové ECHO ke kontrole polohy elektrod, zaveden port do vena jugularis a vena femoralis. Pacientka je polohována na bok, vyplachuje se horní strana. Stále se ohřívají nové vaky s fyziologickým roztokem na 37 °C. Po naplnění levé strany 1 litr F 1/1, fyzioterapeut provádí 4 minuty poklepovou masáž zpředu i zezadu. Poté je pacientka sklopena do Trendelenburgovy polohy, samospádem odtéká žlutobílá tekutina s hojným množstvím vloček. To se opakuje do množství 15 litrů, zůstalo neodčerpáno 470 ml. Totéž se opakuje na druhé straně plic, tentokrát se 13 litry F 1/1, zde zůstává neodčerpáno 320 ml. Na závěr odsát zbylý fyziologický roztok. Poslední porce odsáté tekutiny mají barvu čirou, lehce opaleskující. Výkon trval 9 hodin, na sále pracoval anesteziolog, broncholog, perfuziolog, fyzioterapeut, asistovaly bronchologické sestry pneumologické kliniky. Pacientka převezena na KARIM, zde komplikace vzniklým PNO tenzního charakteru s hemodynamickou odezvou a poklesem diurézy. ECMO ukončeno po 2 dnech bez komplikací. 9. den extubována, 10. den odstraněn hrudní drén, 12. den překlad na JIP pneumologie. Při příjmu má pacientka na patě dekubitus 3 × 3 cm, zahájena péče. Pacientka unavená, postupně posazována do křesla, 19. den přeložena na standardní stanici, 22. den dimise. 21. 10. 2013 progrese nálezu na rtg i mírné zhoršení námahové dušnosti, přijata opět k laváži levé plíce (10 l F1/1), provedena 24. 10., laváž pravé plíce pak provedena 1. 11. (10 l F1/1), tyto dvě velkoobjemové laváže mohly být v celkové anestezii, bez pomoci ECMO, protože pacientka byla po prvním zákroku v mnohem lepší kondici, nepotřebovala 6 l O2/ min jako při první hospitalizaci. Pacientka je velmi disciplinovaná, ale před každým výkonem byla velmi úzkostná, personál se jí velmi věnoval po psychické stránce a po návratu na kliniku zase pomáhal získat rehabilitací s pacientkou svalovou sílu, zajištění nutrice, a hlavně podporu v optimismu. Genetické vyšetření prokázalo, že se jedná o získanou formu alveolární proteinózy, etioautoimunní, s účastí faktorů zevního prostředí. Bylo doplněno imunologické vyšetření v laboratoři v USA. V séru pacientky byly prokázány protilátky proti cytokinu


GM-CSF (granulocyte/macrophage colony-stimulating factor), což potvrdilo autoimunitní původ onemocnění (tento cytokin je nezbytný pro stimulaci makrofágů, které odbourávají plicní surfaktant; pokud je GM-CSF nedostatek, surfaktant se hromadí v alveolech, což je podstatou choroby). Z toho vychází další plánovaná léčba, při které je inhalačně podáván preparát Leukine (rekombinantně připravený GM-CSF). Tato terapie by měla nahradit opakované laváže, které jsou pro pacientku zatěžující. Plicní alveolární proteinóza byla poprvé popsána v roce 1958, vyskytuje se pouze u 6 lidí/milion, proto není metoda laváže zatím plně standardizovaná. Celosvětově je laváží celých plic s podporou mimotělního oběhu popsáno okolo 10, takže v měřítku celého světa je zákrok provedený ve FN v Motole unikátní. Celý devítihodinový výkon autorka dokumentovala na operačním sále, v prezentaci bude tedy bohatá fotodokumentace. Literatura: 1. Kolek V., Kašák V., Vašáková M. (2011, 2014) Pneumologie, 2. vyd. Praha, Maxdorf jessenius, 2014, 311 s. ISBN 978-80-7345387-9. 2. Vašáková M., Polák J., Matěj R. (2011) Intersticiální plicní procesy, 1. vyd., Praha, Maxdorf jessenius, 2011, 60, 62, 350 s. ISBN 978-80-7345-251-3.

EXPOZIČNÍ TEST LEPKEM Chrudimská J. Nemocnice na Bulovce, Praha Kazuistické sdělení prezentuje ročního pacienta hospitalizovaného na dětském oddělení k provedení expozičního testu pšeničnou moukou. Chlapeček měl od 2 měsíců věku, kdy byl přikrmován umělým mlékem, atopickou dermatitidu a alergickou kolitidu. Po změně mléka na vysoce štěpenou bílkovinu (Nutrilon allergy care) koliky ustaly. Ve 4. měsíci věku při pokusu o zavedení příkrmů do stravy se u chlapce opakovaně vyskytly stavy profuzního zvracení spojené s malátností, únavou a kolikovitými bolestmi břicha, které nastaly vždy do 2 hodin po požití příkrmu. Matka dítěte začala potíže dávat do souvislosti s podáním pšeničné mouky (lepku?) ve stravě (např.: sušenka, krupice nebo jíška v maso-zeleninových kaších). Alergologické vyšetření specifických IgE protilátek na pšenici (lepek) neprokázalo žádnou pozitivitu, naopak pozitivní vyšly kožní testy na arašíd, kešu a sezam. To bylo potvrzeno i pozitivitou specifické IgE protilátky společné jen pro některé ořechy a semena. Spouštěčem udávaných obtíží proto mohla být pšenice − pšeničný lepek (non-IgE podmíněná reakce), ale nemohla být vyloučena ani skrytá účast ořechů a semen (IgE zprostředkovaná reakce). Pro nejednoznačnou příčinu udávaných obtíží bylo alergologem rodičům navrženo provedení expozičního testu podezřelou potravinou, na prvním místě čistou pšeničnou moukou. Tímto testem měla být potvrzena nebo vyloučena poměrně málo známá, ale velmi riziková diagnóza. Jedná se o enterokolitidu vyprovokovanou bílkovinou z potravy. Ta se označuje zkratkou FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome).

59

abstrakta OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S ALERGENOVOU IMUNOTERAPIÍ Kolářová H. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Alergenová imunoterapie je nedílnou součástí komplexní léčby alergických pacientů dětského i dospělého věku. Spolu s eliminací alergenů je léčbou kauzální. Zasahuje přímo do podstaty problému, tj. do dějů zprostředkovaných protilátkami typu IgE, do vzniku senzibilizace a rozvoje alergického zánětu. Je účinná nejen při léčbě pylové alergie, projevující se nejčastěji jako sezónní alergická rinokonjunktivitida či pylové astma, ale i při terapii alergie roztočové, plísňové, zvířecí a hmyzí. Je to jediný způsob, který může pozitivně ovlivnit přirozený vývoj nemoci, zabránit vzniku dalších senzibilizací i jejich klinických projevů včetně astmatu. Léčba se řídí přesně stanovenými pravidly. Je indikována u nemocných ve věku od 5 let, kdy je podrobným anamnestickým rozborem, kožními testy a laboratorním vyšetřením prokázána protilátkami IgE zprostředkovaná senzibilizace klinicky relevantním (kauzálním) alergenem. Rozhodnutí o zařazení pacienta na léčbu usnadní v současnosti se rozvíjející nová laboratorní metoda upřesňující diagnostiku průkazem pozitivity specifických IgE proti jednotlivým alergenovým molekulárním komponentám. Podmínkou úspěšné terapie je užití kvalitních standardizovaných alergenových vakcín od renomovaných výrobců, včasné zahájení terapie vzhledem k začátku prvních příznaků choroby (proto je dětský věk ideálním obdobím pro iniciaci léčby), dostatečná délka (3−5 let) a dostatečná kumulativní dávka. Léčba je kontraindikována při akutní excerbaci základního onemocnění, u těžkého perzistujícího astmatu, při některých komorbiditách a léčbě beta-blokátory (riziko vzniku neodpovídavosti na terapii event. anafylaktické reakce adrenalinem). Nejdéle známým a nejvíce probádaným i ověřeným aplikačním způsobem je injekční subkutánní imunoterapie. Ta je však spojena s bolestí při aplikaci, rizikem vzniku systémové alergické reakce a s nutností návštěvy lékaře ve zdravotnickém zařízení. Smí ji provádět pouze lékař ve zdravotnickém zařízení, který má k okamžité dispozici léky potřebné k léčbě anafylaxe (adrenalin, kyslík, infuzní roztoky a další) a je k jejímu zvládnutí vyškolen. Po injekci musí být pacient 30 minut observován. Vlastní aplikaci injekcí provádí (po předchozím vyšetření pacienta) lékař nebo dle jeho ordinace proškolená alergologická sestra, absolventka specializačního školení s příslušným certifikátem. Děti musejí přicházet k léčbě s doprovodem dospělé osoby, před zahájením léčby podepisují rodiče nebo opatrovníci informovaný souhlas s terapií. Sublinguální imunoterapie je velmi vhodná nejen pro dětský věk. Rodiči i malými pacienty je jednoznačně preferována před injekcemi. Účinnost je zcela srovnatelná s injekční léčbou, její bezpečnost však je nesrovnatelně vyšší. Rozdíl je ale v nutnosti podávat podstatně vyšší dávky (300−500×). Proto tato léčba může způsobovat lokální dráždění sliznice dutiny ústní v podjazykové oblasti za dolními zuby. To je pozorováno především u tabletových forem, které jsou u nás k dispozici pro léčbu alergie způsobené pyly trav až v několika posledních letech. Tablety se vkládají pod špičku jazyka a ponechají po dobu asi 1 minuty rozpustit, pak se obsah spolkne. Optimální je podání nalačno, to platí i pro kapky. Úloha sestry v péči o pacienta léčeného alergenovou imunoterapií je nezastupitelná.

60

SPECIFICKÁ ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE − SIT. Sedláčková E. Plicní oddělení KNTB, a.s., Zlín Cíl práce: Cílem prezentace je představit problematiku specifické alergenové imunoterapie z pohledu sestry. Specifická alergenová imunoterapie je léčebný postup. Do organismu alergika vpravujeme v postupně se zvyšujících terapeutických dávkách alergen. Cílem SIT je snížení reaktivity organismu na konkrétní alergen zásahem do regulačního působení T-lymfocytů. Jedná se o léčbu podstaty imunopatologického procesu. Léčba může být celoroční nebo předsezonní. Předpokladem dobrého efektu je včasné zahájení specifické alergenové imunoterapie, které nám umožní prevenci, zabrání progresi onemocnění a vzniku komplikací. V další části přednášky se věnuji druhům SIT a rizikovým faktorům.

RUSH- CLUSTER = „F1“ ALERGENOVÉ IMUNOTERAPIE Vychodilová S. OAKI FN Olomouc Léčba alergických onemocnění je v současné době komplexní. Zahrnuje jednak snahu o identifikaci, odstranění či výrazné snížení alergenové expozice, dále medikamentózní léčbu a alergenovou imunoterapii (AIT), která je jedinou kauzální léčbou alergie. Je indikována u přecitlivělosti na inhalační alergeny (pyly, roztoči, zvířecí alergeny, méně plísně) s projevy alergické rinokonjuktivitidy, některých forem průduškového astmatu (s výraznější alergickou složkou) a přecitlivělosti na hmyzí jedy. Mimo klasického podávání AIT existují i zrychlené postupy k dosažení udržovací dávky. Při klasickém podávání AIT je udržovací dávky dosaženo za 4 měsíce. U zrychlené AIT již za 2−3 týdny. Zrychlené podávání imunoterapie zahrnuje tyto postupy: − rush – opakované podávání alergenu v intervalech 30−60 minut v jednom dni několik dní po sobě k dosažení udržovací dávky (většinou za hospitalizace), − cluster − opakované podávání alergenu v intervalech 30−60 minut v jednom dni s průměrně týdenními pauzami mezi aplikacemi (většinou ambulantně). Při klasickém i zkráceném podávání AIT může dojít k rozvoji lokálních nebo různě závažných systémových reakcí. Většinou je reakce jen mírné intenzity a není důvodem k přerušení léčby. Nejčastejší je místní zduření, zarudnutí a bolestivost v místě vpichu, které odezní do několika minut až hodin. Výjimečně dochází po aplikaci vakcíny k provokaci alergických potíží − alergická rýma, zánět spojivek, kopřivka. Zcela ojediněle může dojít k celkové až šokové reakci (celková kopřivka, svědění kůže, otok obličeje, dechové potíže, pokles tlaku, šokový stav). Na našem pracovišti provádíme zrychlenou AIT formou cluster i rush. Tuto léčbu provádíme u pacientů, kteří jsou v evidenci naší ambulance, a taky pro pacienty odeslané ze spádových alergologických ambulancí. Především se jedná o pacienty po závažných anafylaktických reakcích po bodnutí hmyzem nebo pacienty, kde selhává symptomatická léčba alergie na inhalační alergeny. Pacient je vždy řádně poučen o výkonu, který jej čeká. Musí podepsat písemný souhlas s léčbou, musí být ve stabilizovaném zdravotním stavu, bez manifestních projevů alergie, bez známek infektu, bez jiných závažných onemocnění (nádorová, autoimunitní, vážná


abstrakta interní − např. renální, hepatální, endokrinní dekompenzace) a bez užívání betablokátorů. V den výkonu má dietní omezení − může jen lehčí stravu s vyloučením možných potravinových alergenů. Před zahájením terapie je komplexně vyšetřen lékařem − TK, PTT, plicní funkce. Před výkonem podáme léky per os − antihistaminika a preventivně zavedeme kanylu do periferní žíly horní končetiny pro možnost rychlého zásahu při eventuální nežádoucí reakci. Pro větší pohodlí může pacient strávit čas (až 8 hodin) na lůžku v ambulantním stacionáři. Pacient navštíví naší ambulanci 2×−3×, při jedné návštěvě je podáno 3−7 injekcí dle individuální tolerance pacienta. Dle schématu a ordinace lékaře se aplikují jednotlivé injekce (dávky) subkutánně, postupuje se vzestupně od nejnižší koncentrace. Po celou dobu aplikace alergenu je pacient sledován lékařem a nelékařským zdravotnickým personálem, má u sebe signalizační zařízení. Velmi důležitá je neustálá komunikace s pacientem, který má z výkonu obavy (zejména ti pacienti, kteří prodělali závažnou anafylaktickou reakci). Po poslední aplikaci plánované dávky je nutné zůstat ve zdravotnickém zařízení k observaci 3 až 4 hodiny. Před odchodem sestra odstraní periferní kanylu a změří fyziologické funkce. Lékař zkontroluje lokální reakce v místě vpichu, celkový zdravotní stav pacienta. Pacient je poučen, že v den aplikace alergenu musí omezit fyzické aktivity, sprchování horkou vodou, neslunit se a ani nesmí konzumovat alkohol a rizikové potraviny. V případě eventuálních pozdějších zdravotních problémů musí vyhledat zdravotnické zařízení v místě bydliště se zprávou od našeho alergologa. Mezi jednotlivými denními aplikacemi je týdenní interval. Zrychlená AIT − významně zkracuje úvodní fáze imunoterapie, což přináší pro pacienta časovou úsporu, snížení nákladů na léčbu a dřívější dosažení udržovacích dávek a tím i dřívější nástup léčebného efektu.

NEŽÁDOUCÍ REAKCE PŘI LÉČBĚ SPECIFICKOU ALERGENOVOU IMUNOTERAPIÍ Krotilová M. IMMUNIA spol. s.r.o, Praha Léčba specifickou alergenovou imunoterapií (SAIT) zaujímá důležité místo v alergologické praxi. Správná indikace a včasné rozpoznání nežádoucích reakcí má příznivý vliv na efekt této léčby. Nežádoucí reakce při aplikaci SAIT mohou být reakce místní, celkové (nealergické), orgánové alergické a reakce anafylaktická. Nejzávažnější nežádoucí reakcí je reakce anafylaktická, která ohrožuje nemocného na životě. Jedná se o život ohrožující stav rozvíjející se během několika minut, většinou do 30 min. po aplikaci vakcíny. Nejčastější příčinou je proniknutí alergenu do krevního oběhu. Rychlý a správný postup při této reakci zabrání vážným komplikacím. Prevencí nežádoucích reakcí je správná aplikace alergenu, dodržování dávek a intervalů dle doporučení.

ALERGICKÁ REAKCE PO NALEPENÍ UMĚLÝCH ŘAS Cesneková L. Alergologie a imunologie s.r.o., Šumperk

MĚŘENÍ ÚSTNÍCH TLAKŮ A ODPORŮ V DÝCHACÍCH CESTÁCH Benešová H. Alergologie a imunologie s.r.o., Šumperk Autorka seznamuje s další vyšetřovací metodou rozšiřující paletu funkčních vyšetření respiračního systému. Měření maximálních okluzních ústních tlaků při usilovných inspiračních a expiračních manévrech je neinvazivní metoda vyšetření funkce dýchacích svalů. Pokud je pokles ústních tlaků o více než 20 % náležitých hodnot, lze uvažovat o podílu oslabení dýchacích svalů na dechových obtížích pacienta. Odpory dýchacích cest patří do oblasti mechanických vlastností plic. Měří nám odpor kladený vzduchu proudícímu v dýchacích cestách.

SPIROMETRIE − NA CO SE ZAPOMÍNÁ Slámová T., Matoušková K. Ústav klinické imunologie a alergologie, FN u sv. Anny v Brně Spirometrie jako základní vyšetřovací metoda plicních funkcí přispívající k odhalení a hodnocení míry postižení dýchacího systému a odhadu prognózy onemocnění, pomocí které můžeme monitorovat a sledovat efekt případné léčby pacienta. Spirometrii provádíme na našem pracovišti dle doporučeného mezinárodního postupu pro interpretaci základních vyšetření plicních funkcí, které byly přijaty v roce 2006 Českou pneumologickou společností jako jednotný pracovní postup pro ČR. Dle typu přístroje (neměří-li automaticky) musíme zadat 1× denně teplotu okolního vzduchu, barometrický tlak a vlhkost. Jednou ročně je nutné provést kontrolu přístroje servisním technikem. Vyšetření se provádí vsedě ve vzpřímené poloze, jiná poloha musí být uvedena v poznámce u výsledku. Bezprostředně před samotným vyšetřením má být ponechán pacient v klidu (15 min.), bez expozice kouře, chladu, nevystaven agresivním pachům či vůním. Neodmyslitelnou součástí je dostatečně erudovaný personál a přesná edukace pacienta po celou dobu vyšetření. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem, starým lidem, mentálně a tělesně postiženým osobám. Není vhodné vyšetřovat pacienty s akutním respiračním onemocněním, nestabilní hypertenzí, závratěmi a onemocněním v dutině ústní. Důvodem je možné zkreslení výsledných hodnot spirometrie. V těchto případech nejsme schopni zaručit akceptovatelnost měření. Při samotném vyšetření pacient vkládá náustek mezi zuby a ten je držen rty, na nos je nasazen nosní klip a pacient se nadechuje a vydechuje do spirometru pouze ústy. Vyšetření se provádí opakovaně, za validní hodnoty se považují nejlepší ze tří technicky dobrých pokusů. Naměřené parametry jsou zaznamenány do tzv. spirometrické křivky, jejíž tištěná podoba je předložena lékaři k vyhodnocení. Při nedodržení požadovaných kritérií akceptability jednotlivých manévrů je třeba informovat lékaře. Cílem naší přednášky je upozornit na časté chyby, které se vyskytují při provádění spirometrického vyšetření. Ty ve svých důsledcích mohou vést ke špatné interpretaci nálezů, špatnému stanovení diagnózy nebo nevhodné léčbě.

Autorka prezentuje zajímavou kazuistiku pacientky sledované pro alergickou rýmu a bronchiální astma, u níž došlo ke vzniku kožních otoků, zhoršení rýmy a také k destabilizaci astmatu po nalepení umělých řas. Po jejich sejmutí se stav rychle upravil.


61

abstrakta RHINOMANOMETRIE − KAZUISTIKA Martincová R. ÚKIA Fakultní nemocnice Hradec Králové Podstatou rhinomanometrie je měření průtoku (Flow v ml/s) vzduchu nosními průduchy při rozdílných tlacích (75,150 a 300 Pa). Měříme zvlášť inspirační průtok vzduchu pravým a levým nosním průduchem, hodnoty jsou uváděny v ml/s. Prakticky se jedná o analogii spirometrického vyšetření, snímací jednotka je totožná pro obě metody. Měření lze provádět různými technikami (rhinomanometrie aktivní, pasivní, přední, zadní). Pro odbornosti, které rinomanometrické vyšetření provádějí, je přínosné testování terapeutických účinků farmak (např. efekt nazálních kortikosteroidů kontinuálně aplikovaných z hlediska nosní obstrukce). Metoda je časově náročná, je nutná standardní technika provedená erudovaným pracovníkem nejlépe na specializovaném pracovišti.

ALERGOLOGICKÁ SESTRA − NA PRAHU TŘETÍHO TISÍCILETÍ Voříšková A. Oddělení alergologie a klinické imunologie, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Mezinárodní rada sester (ICN) v rámci letošního tématu k mezinárodnímu dni sester, který připadá na 12. května, se rozhodla zaměřit na důležitý zdroj, jímž je pracovní síla v ošetřovatelství. Pro zdraví obyvatel na celém světě je zásadní vytvořit dostatek adekvátně vyškolených a motivovaných zdravotnických pracovníků. Sekce alergologických sester byla založena v listopadu 1995 jako projev snahy o vytvoření jednotné organizace sester pracujících v tomto oboru s cílem zmapovat zájem o vzdělávání, rozšiřování znalostí a předávání si zkušeností. Hojná účast na prvních

organizovaných odborných seminářích a konferencích byla pro členky výboru sekce motivací k rozvíjení činnosti v oblasti dalšího vzdělávání sester. Tento obor se podařilo zařadit do oblasti postgraduálního vzdělávání jako specializační studium Ošetřovatelská péče v alergologii a klinické imunologii v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCONZO) v Brně. Studium úspěšně dokončilo 50 sester, které se tak staly specialistkami v oboru. V roce 2011 však bylo toto úzce specializované studium zrušeno. Došlo k legislativním změnám ve vzdělávání lékařů i nelékařů, kdy postgraduální vzdělávání nelékařů v úzce specializovaných oborech je řešeno formou akreditovaných kurzů. Proto výbor sekce sester za podpory výboru ČSAKI ČLS J. E. Purkyně inicioval vytvoření certifikovaného kurzu „Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“ v rámci celoživotního vzdělávání nelékařů. Tento kurz získal akreditaci MZ ČR v červnu roku 2012 a v září tohoto roku byl zahájen teoretickou částí. V dubnu 2014 byl ukončen (23 sester) první běh certifikovaného kurzu a další dva v současné době probíhají. Úspěšné absolvování tohoto kurzu přináší rozšíření kompetencí všeobecných zdravotních sester a zvýšení počtu sester specialistek oboru alergologie a klinické imunologie. Alergologické sestry pořádají celorepublikové i lokální konference a odborné semináře zaměřené na diagnostiku, léčbu a prevenci alergických a imunopatologických onemocnění. Rozvoj vědomostí a dovedností se odrazil i ve schopnosti sester samostatně aktivně prezentovat své výsledky a zkušenosti z ošetřovatelské péče o tyto nemocné. Práce alergologické sestry vyžaduje stálé doplňování vědomostí a dovedností vzhledem k rozvoji tohoto oboru a změnám i novým možnostem v léčbě pacientů. Správně vyškolená sestra se zájmem o obor se stává dobrým pacientovým rádcem, edukátorkou, ošetřovatelkou, ale v mnohých případech i první osobou, které se pacient svěří se svými problémy. Zjištěné skutečnosti mohou být pro lékaře cennými informacemi. Tím se stává role sestry nezastupitelnou v každé době.

Sekce laborantů

STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK U ŽEN S PORUCHOU PLODNOSTI Kopřivová H., Malíčková K. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky – laboratoř klinické imunologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK v Praze Cíl práce: Pokusily jsme se shrnout dosavadní poznatky o souvislosti mezi přítomností autoimunitních chorob, respektive autoprotilátek, a infertilitou, popř. sterilitou. Tyto poznatky jsme porovnávaly s výskytem autoprotilátek a souvislostí jejich výskytu ve skupině 150 žen odeslaných k podrobnějšímu vyšetření reprodukčním imunologem. Hlavní poznatky: Neplodnost trápí přibližně 10 % světové populace. U většiny těchto žen je příčina neplodnosti odhalena. U přibližně 10 % žen je infertilita začleněna do kolonky

62

„z neznámých příčin“. U této skupiny žen je nutné vyloučit imunologický problém, který brání otěhotnění nebo vede k opakovaným potratům. V naší skupině se jednalo o 150 pacientek. U 46 % pacientek byla diagnostikována některá z palety autoimunitních chorob ještě před návštěvou centra asistované reprodukce. V jejich případě byla včasná a řádná diagnostika autoimunity podmínkou další léčby technikami asistované reprodukce. Velmi signifikantní byla přítomnost pozitivního antinukleárního faktoru. Pozitivní protilátky proti tkáňové transglutamináze související s celiakální sprue byla potvrzena u 10 % až 18 % žen, které potrácely v 1. trimestru. Jasně známou skutečností je i závislost mezi přítomností antifosfolipidových protilátek a protilátek proti annexinu V, a to zejména u žen s opakovanými potraty. Mezi orgánově specifickými protilátkami, jako jsou protilátky proti ovariím a zona pellucida, byla pozitivní přítomnost přibližně u 5 % žen. U 17 % žen se objevily protilátky


abstrakta proti spermiím, a to ve skupině sterilních žen a u žen potrácejících v I. trimestru. Závěr: Ve své práci jsme se pokusily upozornit na kauzální asociace sterility a infertility s určitým spektrem autoprotilátek, což bylo ve studovaném souboru prokázaného zejména u antifosfolipidových protilátek, protilátek proti annexinu V, protilátek proti spermiím a protilátek stanovených při diagnostice celiakie. Výskyt pozitivních antinukleárních protilátek a jejich vztah k neplodnosti je zatím nejednoznačný.

…I VYŠETŘENÍ BUNĚK JE DŮLEŽITÉ! Ouvínová H., Klepišová M. Immunia spol. s.r.o., Praha Měření povrchových znaků na lymfocytech patří mezi základní vyšetření buněčné imunity. Na čtyřech kazuistikách chceme ukázat, jak důležité je věnovat pozornost naměřeným výsledkům z průtokového cytometru. Jedna kazuistika se týká včasné diagnostiky pacienta s primoinfekcí EBV. Na základě našich výsledků bylo doplněno i vyšetření protilátek proti tomuto herpetickému viru. Tři případy se zabývají náhodným zjištěním hematologických malignit během rutinního vyšetření. Ve všech případech byl nedílnou součástí stanovení diagnózy kvalifikovaný odečet morfologie leukocytů. Díky stanovení diagnózy jsme umožnily lékařům včasné zahájení terapie.

SLEDOVÁNÍ VÝVOJOVÝCH FÁZÍ B-LYMFOCYTŮ V PERIFERNÍ KRVI POMOCÍ PRŮTOKOVÉHO CYTOMETRU Vodáčková P.1, Chalupová A.1, Vlková M.2 1 Ústav klinické imunologie a alergologie, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 2 Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno B-lymfocyty jsou hlavními buňkami specifické humorální imunity. Jejich hlavní funkcí je tvorba imunoglobulinů-protilátek, ty jsou zaměřeny proti antigenům mikroorganismů a jejich produktům. K produkci imunoglobulinů musejí B-lymfocyty projít určitými stupni vývoje v kostní dřeni, ten poté pokračuje v sekundárních lymfatických orgánech. Všechny vývojové fáze B-lymfocytů můžeme charakterizovat měřením exprese typických markerů pro

jednotlivé stupně diferenciace pomocí průtokového cytometru. Zastoupení jednotlivých vývojových fází B-lymfocytů v periferní krvi je ovlivněno především věkem pacienta, jeho zdravotním stavem, případně antigenní stimulací. Proto je sledování jednotlivých diferenciačních stadií důležité pro posouzení správného vývoje B-lymfocytů při různých imunopatologických stavech. V naší laboratoři měříme B-lymfocytární subpopulace pomocí osmibarevného panelu na třílaserovém průtokovém cytometru Navios.V periferní krvi hodnotíme počty transientních buněk, naivních folikulárních buněk, B-lymfocytů marginální zóny, B-lymfocytů izotypově přepnutých a plazmablastů. Tato vývojová stadia nám pomáhají rozlišit znaky a jejich kombinace: IgM, IgD, CD19, CD21, CD24, CD27 a CD38. V raném kojeneckém věku převažují v B-lymfocytární populaci především nezralé transientní buňky (CD19+IgM++CD24++CD38++), s postupujícím věkem dochází k dozrávání B-lymfocytů do naivního (CD19+IgM+IgD+CD27-), IgM paměťového (CD19+IgM+IgD+/-CD27+) a izotypově přepnutého (CD19+IgM-IgD-CD27+) fenotypu. U pacientů s humorálními imunodeficity může docházet k poruchám vývoje B-lymfocytů, což se například projevuje chyběním paměťových B-lymfocytárních populací (pacienti s běžným variabilním imunodeficitem − CVID). Stanovení diferenciačních stadií B-lymfocytů nepatří k rutinním imunologickým vyšetřením a mělo by být prováděno především ve specializovaných laboratořích zaměřených na diagnostiku imunodeficitních chorob.

TRANSIENTNÍ B-LYMFOCYTY V DĚTSKÉM VĚKU Chalupová A.1, Vodáčková P.1, Vlková M.2 1 Ústav klinické imunologie a alergologie, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 2 Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Transientní B-lymfocyty jsou nezralé B-lymfocyty reprezentující rozhodující vývojovou fázi v diferenciaci a selekci dozrávání B-buněčného kompartmentu. Tyto buňky představují první vývojovou fázi zrání B-lymfocytů, kterou můžeme sledovat v periferní krvi. Jsou to buňky, které odcházejí z kostní dřeně do sleziny, kde postupně vyzrávají do naivních folikulárních B-lymfocytů a B-lymfocytů marginální zóny. Počet transientních buněk můžeme zjistit podle exprese znaků CD24++CD38++ na naivních Ig.

Alergologie a klinická imunologie – mezioborová QUO VADIS – ALEBO KAM KRÁČA SLOVENSKÁ A ČESKÁ KLINICKÁ IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA? Hrubiško M. Oddelenie klinickej imunológie a alergológie OÚSA, Bratislava Cieľom príspevku je zamyslenie sa nad našimi koreňmi − z čoho súčasná podoba nášho odboru (klinická imunológia a alergológia, KIA) vzišla, kde sa momentálne nachádzame a kam v súčasnej neľahkej a turbulentnej dobe smerujeme. Klinickú imunológiu vo svojich začiatkoch ovplyvnila najmä pôvodná predstava o imunit-


nom systéme ako o ochrancovi pred mikroorganizmami. Preto sa imunológii venovali predovšetkým mikrobiológovia a imunológia sa etablovala ako pododbor mikrobiológie. Pochopenie šírky funkcií imunitného systému ako súčasti regulačného neuro-imuno-endokrinného systému (ochrana pred škodlivým v najširšom slova zmysle, nie iba pred mikroorganizmami, tolerancia neškodného/ užitočného, poruchy IS ako príčina širokej škály chorôb − nie iba v zmysle deficiencie, ale aj v zmysle hyperreaktivity) viedlo k začleneniu klinickej imunológie do internej medicíny. Obrovský rozvoj laboratórnej diagnostiky (nástup nových humorálnych

63

abstrakta a celulárnych technológií) a nárast počtu nozologických jednotiek (alergia, autoimunita, imunodeficiencie, onkológia) predznamenal vznik samostatného klinicko-laboratórneho odboru. Za posledných 20 rokov sme svedkami prudkého rozvoja diagnostických a liečebných možností. Tak sme sa v celulárnej diagnostike posunuli od tzv. E-rozetových testov k meraniu expresie podrobnej škály CD znakov za použitia prietokovej cytometrie, od mikroskopického pozorovania fagocytózy k jej meraniu tiež za využitia technológie prietokovej cytometrie, od merania prostých hladín celkových imunoglobulínov k meraniu obrovskej škály špecifických protilátok (šIgE, autoprotilátky...) a v súčasnosti už nie je problémom ani meranie cytokínov či extra-, alebo aj intra-celulárne. Domnievam sa však, že „v dobe neobmedzených možností“ nadišiel čas zamyslieť sa nad potrebou stanovenia istých kritérií, alebo „pravidiel hry“, aby sa z možností modernej laboratórnej diagnostiky vyšetrenia vyberali racionálne, vždy vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi, najmä však s jasnou predstavou/myšlienkou, čo možno od indikovaného vyšetrenia očakávať. V dobe donedávna nevídaných diagnostických laboratórnych možností sa vytráca pôvodná, ale stále rovnako potrebná a dovolím si tvrdiť esenciálna časť medicíny: rozhovor s pacientom (urobiť si naň čas!), podrobná dôsledná anamnéza, dôkladné fyzické vyšetrenie. V dobe, kedy sa laboratórna diagnostika stala prostriedkom zisku, sa klinická propedeutika nepozorovane vytráca z našich ambulancií a nahrádza ju internetová/počítačová medicína. Lekári terénnych (väčšinou neštátnych) ambulancií robia „všetko“, začínajú chýbať špecializované pracoviská, centrá (menší počet konziliárnych ambulancií ostáva v nemocniciach). Súčasná KIA je však tak širokým odborom, že bez špecializovaných pracovísk sa do budúcnosti nezaobídeme. Systém platby za našu prácu je (často) nadradený nad medicínu – ovplyvňuje indikáciu a realizáciu vyšetrení („výkonov“), robíme to, čo je (dobre) zaplatené, na druhej strane nikto nechce robiť to, čo je časovo a odborne náročné, zodpovedné, rizikové (lieková alergia, angioedémy...), nedostatočne ohodnotené. Laboratórne vyšetrenia sa stali prostriedkom zisku, systém kontroly kvality je často formálny, skutočná kontrola kvality je otázna (kvantita na úkor kvality), vytratila sa pôvodná koncepcia KIA – združené klinicko-laboratórne pracoviská, chýba spolupráca klinika s laboratórnym pracovníkom, spoločná práca s výsledkami a ich interpretácia. Chýbajú metodické listy, resp. štandardy

určujúce „mantinely“, v ktorých by sme sa pri diagnostike aj liečbe mali pohybovať. S pribúdajúcimi možnosťami využívania stále nových laboratórnych parametrov si treba klásť otázku, kde je hranica medzi klinikou a výskumom, resp. experimentom a potrebou každodennej klinickej praxe, ako aj otázku, kto to všetko zaplatí (aby na úkor zisky prinášajúcej diagnostiky bez väčšej výpovednej hodnoty nechýbali prostriedky na liečbu). Kam teda kráčame? Ak bude stále viac prevládať komercia nad pôvodným poslaním medicíny, ak bude pokračovať vzďaľovanie sa laboratórií od klinikov, isté obavy sú oprávnené. V prípade zachovania pôvodnej koncepcie KIA ako klinicko-laboratórneho odboru a pri rozumnom využívaní výdobytkov vedy a výskumu aplikovaných do modernej diagnostiky sa však o budúcnosť KIA netreba obávať.

PŮSOBENÍ REFLUXU NA HORNÍ CESTY DÝCHACÍ – SHRNUTÍ SOUČASNÝCH POZNATKŮ Zeleník K.1,2, Komínek P.1,2 1 Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava 2 Katedra kraniofaciálních oborů LF OU, Ostrava Cílem sdělení je prezentovat nejnovější informace týkající se negativního působení refluxátu na mimojícnové orgány a shrnout současné diagnostické a léčebné možnosti. Tato problematika zasahuje řadu odborností (otorinolaryngology, gastroenterology, alergology, plicní lékaře, obvodní lékaře) a je důležité o ní diskutovat, protože náhled na diagnostiku a léčbu mimojícnových projevů refluxní choroby jícnu (RCHJ) se často mezi odbornostmi liší. Možná souvislost mezi refluxem a nemocemi horních cest dýchacích (laryngitida, kašel, zahlenění, globus pharyngeus, obtížně léčitelné bronchiální astma, otitidy a další) je diskutována řadu let. Přesto velká část těchto pacientů není řádně diagnostikována a léčena. Důvodem je zažitá představa, že kdo nemá pálení žáhy a/ nebo endoskopicky potvrzenou ezofagitidu, nemá ani reflux. V posledních letech však bylo jasně prokázáno, že reflux nad úroveň horního jícnového svěrače, tzv. extraezofageální reflux (EER), se v mnoha ohledech podstatně liší od „klasické“ refluxní choroby jícnu (RCHJ). Důvodem je velká citlivost dýchacích cest na složky refluxátu. Znamená to, že i jenom několik refluxních epizod, které

Šterzl I. Endokrinologie v alergologii a klinické imunologii – APS III. typu Autoimunitní tyreoidální choroby Hashimotova tyreoiditida, idiopatický myxedém, asymptotická tyroiditida, endokrinní exoftalmus, Graves-Basedowova choroba + 3A Endokrinní onemocnění

3B Gastrointestinální aparát

3C Kůže-hemopoietický-nervový systém

Diabetes mellitus I. typu Hiratův syndrom

Atrofická gastritida Perniciózní anémie Celiakie

Vitiligo Alopecie

Chronické zánětlivé onemocnění střev

Předčasné ovariální selhání Lymfocytická neurohypofyzitida

64

Autoimunitní hepatitida Primární biliární cirhóza Sklerozující cholangitida

3D Onemocnění pojivové tkáně-vaskulitida

SLE, Diskoidní lupus erythemotosus MCTD (Smíšené onemocnění Autoimunitní hemolytická anémie pojivové tkáně) RA (revmatoidní artritida) Autoimunitní trombocytopenie Systémová skleróza Anti-fosfolipidový syndrom Sjögrenův syndrom Myasthenia gravis Roztroušená skleróza Stiff-man syndrom

Systémová vaskulitida


abstrakta nemusejí způsobit pálení žáhy nebo ezofagitidu, může způsobit mimojícnové projevy. Kromě toho se potvrdil negativní vliv slabě kyselých či zásaditých refluxních epizod a vliv pepsinu na sliznice dýchacích cest. EER se neliší od RCHJ jenom v patofyziologii a projevech, ale i v diagnostice a léčbě. Základní představu o tom, zda se o EER jedná, získáme anamnézou. ORL lékaři kromě toho zpravidla vyšetřují hrtan a posuzují možné známky refluxní laryngitidy. Problémem je, že jak symptomy (kašel, zahlenění, globus), tak klinické nálezy v hrtanu (zarudnutí, otok) a dalších částech dýchacích cest jsou nespecifické a může je způsobovat řada dalších nemocí. Anamnesticky lze využít dotazník Reflux symptom index (RSI), který má přesnější diagnostickou hodnotu než jednotlivé symptomy. Jako další krok v diagnostice EER je nejčastěji doporučován diagnosticko-terapeutický test pomocí inhibitorů protonové pumpy (IPP). Pro diagnostiku EER je však odlišný v porovnání s testem používaným gastroenterology. Dávka je vyšší (2× denně) a délka trvání má být minimálně 3−6 měsíců. Důvodem je, že mimojícnové tkáně jsou na složky refluxátu velmi citlivé a jejich zhojení trvá mnohem déle. Diagnosticko-terapeutický test má však také poměrně slabou senzitivitu a specificitu a kromě toho i další úskalí (placebo, nežádoucí účinky, rebound fenomén po vysazení). Nejpřesněji lze představu o EER získat 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií s umístěním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače nebo vyšetřením jícnové impedance. Jednokanálová pH-metrie se senzorem umístěným 5 cm nad úroveň dolního jícnového svěrače (prováděná gastroenterology) je pro diagnostiku EER nevhodná, protože neříká nic o tom, jak výrazný je reflux nad úroveň horního jícnového svěrače. Výsledek pH-metrického vyšetření nebo impedance jícnu je vždy nutné posuzovat spolu s problémy pacienta, s výsledkem diagnosticko-terapeutického testu a případně s dalšími vyšetřeními. V posledních letech lze k diagnostice EER využít také 24hodinové měření orofaryngeálního pH systémem Restech a vyšetření pepsinu v sekretech pomoci Peptestu. V léčbě EER se kromě dietních omezení a režimových opatření, která jsou významnou součástí léčby, využívají zejména inhibitory protonové pumpy. Tyto jsou vhodné zejména u pacientů s převahou kyselých refluxních epizod. Kromě toho se zkouší i suspenze alginátu. Další konzervativní možnosti je rehabilitace bránice. Chirurgická léčba (fundoplikace) nedosahuje v léčbě mimojícnových projevů RCH tak dobrých výsledků jako v léčbě klasických jícnových symptomů. Pomocí dietních a režimových opatření a medikamentů lze úspěšně léčit cca 80 % pacientů s prokázaným EER. Příprava přednášky byla podpořena grantem IGA MZ ČR 13500-4/2012.

LARYNGOFARYNGEÁLNY REFLUX – OCHORENIE S MNOHÝMI NEJASNOSŤAMI Hlinka I., Hlinková B. AlergoImuno centrum Kežmarok Termínom laryngofaryngeálny refl ux (LPR) sa označuje spätný tok obsahu žalúdka do laryngofaryngu a horného aerodigestívneho priestoru. Ide o klinickú jednotku odlišnú od klasickej refluxnej choroby ezofágu (GERD) z hľadiska zložitosti


príznakov a predpokladanej patofyziológie. Symtómy ochorenia sú veľmi pestré, postihujúce laryng, pharyng, ale môžu sa vyskytovať aj extrafaryngeálne symptómy. Väčšina pacientov s LPR neuvádza klasické prejavy GERD a má endoskopicky negatívnu GERD, preto sa na toto ochorenie nemyslí. V rámci diagnostiky na našej ambulancii vykonávame skórovací systém symptómov a endoskopických známok LPR. Následne realizujeme cestou krátkodobej hospitalizácie 24hod. monitorovanie pH dvojitou faryngeálnou a ezofageálnou sondou. V rámci liečby realizujeme režimové opatrenia a indikujeme komplexnú antisekrečnú liečbu.

K METODICE STATISTICKÉHO VYHODNOCENÍ DIFERENCIACE HLADIN CYTOKINŮ U PACIENTŮ S PARODONTITIDOU A ZDRAVÝCH KONTROL Běláček J.1, Bártová J.2, Izakovičová-Holá L.3, Komarc M.1, Podzimek Š.2, Janatová T.2 1 Ústav lékařské biofyziky a informatiky, 1. LF UK Praha a VFN Praha 2 Ústav klinické a experimentální stomatologie, 1. LF UK a VFN Praha 3 Stomatologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno V rámci statistického zpracování dat k projektu NT11405-6 (MZ ČR) jsme provedli komparace klinicky vyšetřených pacientů s parodontitidou (N = 47) a zdravých kontrol (N = 20). Ze vzorků periferní krve všech vyšetřených byly izolovány gradientovou centrifugací lymfocyty. Separované lymfocyty byly stimulovány 3 dny bakteriemi zubního povlaku, které hrají významnou úlohu v patogenezi parodontitidy. V médiích po kultivaci lymfocytů jsme sledovali tvorbu cytokinů. Z téže krve byla izolována DNA a metodami založenými na PCR vyšetřeno 20 polymorfismů tzv. „kandidátních“ genů pro tvorbu příslušných cytokinů. V článku [1] jsme publikovali výsledky založené na aplikaci dvou modifikací neparametrických metod (Kruskal-Wallis, Spearman), které vedou na přibližně stejné statistické signifikance výsledků. Vzhledem k víceméně typickému charakteru vstupních dat (zatížených nepřesnostmi v měření, nepříliš velkými rozsahy výběrů a někdy i nedostatkem objektivních hypotéz o funkčních vztazích mezi produkcí cytokinů při výše specifikovaném experimentálním uspořádání faktorů) považujeme za potřebné porovnat výsledky vycházející ještě z dalších možných metodických ošetření (při stejné nebo alternativní vizualizaci dat nebo s použitím jiných softwarově standardizovaných hodnotících výpočetních metod). V rámci tohoto příspěvku budou prezentovány a vyhodnoceny výsledky založené na substituci chybějících nebo nepřesně naměřených hodnot cytokinů prostřednictvím distribučního rozdělení gamma a výsledky porovnány s metodami předchozími. Příspěvek byl částečně podpořen z prostředků projektu PRVOUK P28/LF1/6 (Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy). Literatura: 1. Bartova J, Borilova-Linhartova P, Podzimek S, Janatova T, Svobodova K, Fassmann A, Duskova J, Belacek J, Izakovicova-Holla L: The effect of IL-4 gene polymorphisms on cytokine production in patients with chronic periodontitis and in healthy controls. Mediators of Inflammation, accepted in June 2014.

65

abstrakta VÝZNAM PROGRAMOV RIADENEJ A INTEGROVANEJ STAROSTLIVOSTI PRI LIEČBE VYBRANÝCH ALERGICKÝCH CHORÔB Janota S.1, Haid J.2, Hrubiško M.3, Gurtler Ľ.1, Salatová - Kozlovská I.4, Faktor M. 1 UN Bratislava 2 Katedra dermatovenerológie LF SZU 3 Oddelenie klinickej imunológie OÚSA, Bratislava s.r.o. 4 Centrum imunológie a alergológie, s.r.o. 5 Dôvera ZP, a.s. Programy riadenej starostlivosti (disease management) sa zavádzajú pri všetkých častých chronických chorobách. Ich hlavným prínosom je zvýšenie kvality života chorých, okrem toho predlžujú život a zväčša sú i ekonomickým prínosom. Medzinárodné smernice ako napríklad GINA a ARIA predstavujú najprepracovanejšie klinické protokoly premietané do národných smerníc. V praxi však zostáva mnoho neriešených otázok. Ako lepšie motivovať pacientov na dodržiavanie liečebného režimu a opatrení sekundárnej a terciárnej prevencie. Ako motivovať skupiny ohrozených chorobou k opatreniam primárnej prevencie. Ako motivovať a odmeňovať lekárov za využívanie najracionálnejších postupov a dosahovanie najvyššej kvality života pacientov, ako v našich podmienkach zvýšiť zapojenie lekárov prvého kontaktu do prevencie a liečby alergických chorôb, kde je to vhodné a efektívne. Ako zapojiť všetky články zdravotnej starostlivosti, pacientov, ich rodiny a komunitu do liečby a predovšetkým do prevencie. V našej práci diskutujeme o zásadných podmienkach zavedenia programov riadenej a integrovanej starostlivosti u nás. 1. Infraštruktúra Pre zlepšenie manažmentu pacienta treba kvalitné informačné prepojenie pacient – špecialista – lekár prvého kontaktu – nemocnica – iní odborníci – zdravotná poisťovňa a to aj nad rámec dnešného výkazníctva, s cieľom znižovať informačnú asymetriu. 2. Klinický a liekový protokol Treba spresniť odporúčania tam, kde sú dnes alternatívne alebo variantné postupy. Treba presnejšie objektivizovať fenotyp a vážnosť choroby. 3. Motivácia poskytovateľa Aby bolo možné lepšie motivovať lekára, treba zvýšiť odmenu za kvalitu liečby teda za výsledky liečby. Diskutujeme preto možné parametre a kritéria, ktoré môžu odrážať kvalitu starostlivosti pri patričnej stratifikácii pacientov. 4. Motivácia pacienta, jeho spolupráca (compliance) respektívne adherencia k liečbe a odporúčanej životospráve sa ukazuje byť najvážnejším problémom.

66

5. Segmentácia pacientov Musí vychádzať nie len z fenotypu a vážnosti choroby, veku, pohlavia a zamestnania, ale i z rozdelenia pacientov podľa socioekonomických kritérií a vhodnosti na rôzny spôsob komunikácie (poučenie lekárom, poučenie sestrou, komunikácia internetom). 6. Prerozdelenie kompetencií Predovšetkým pri manažmente alergickej nádchy treba postupne prerozdeliť kompetencie medzi špecialistami a lekármi prvého kontaktu tak, aby i pri zvýšenej kompetencií praktických lekárov boli chorí s alergickou nádchou vyšetrení alergológom a ORL odborníkom a tí, čo sú vhodní na alergénovú imunoterapiu, zostali dispenzarizovaní u alergológa a chorí s astmou u alergológa a pneumológa.

„ENDOKRINOLOGIE V ALERGOLOGII A KLINICKÉ IMUNOLOGII“ – APS III. TYPU Šterzl I. Endokrinologický ústav Praha Autoimunitní polyendokrinní syndrom (APS) je soubor mnohočetných, autoimunitou alterovaných endokrinopatií, ke kterým se přidružují i autoimunitní onemocnění neendokrinního původu. Podle hlavních klinických projevů se rozdělují na tři skupiny APS I.–III. typ a přidružuje se i IV. typ. Na vzniku autoimunitních endokrinopatií se účastní především porucha a prolomení tolerance vlastních antigenů, která je zajišťována centrální a periferní tolerancí. Zde se uplatní řada faktorů: vnitřní faktory, a to především genetická predispozice, dále zevní faktory, a to infekce a poruchy regulace mikroprostředí cílového orgánu. V rámci sledování výskytu orgánově specifických autoprotilátek u endokrinopatií, byl zaveden v Endokrinologickém ústavu Praha název „polyglandulární aktivace autoimunity“(PAA). Jedná se o asociovaný výskyt autoprotilátek proti dalším endokrinním orgánům u jasně definované autoimunitní tyreoiditidy, kdy prozatím nebyly přítomny žádné klinické projevy postižení orgánů, proti kterým jsou protilátky zaměřené. V současné době jej zařazujeme do APS III., tzv. nekompletního typu. APS III. typu, dříve nazýván tyreogastrický syndrom, je charakterizován přítomností autoimunitních tyreopatií a nepřítomností klinicky rozvinuté Addisonovy choroby. Je jedním z nejčastějších polyendokrinních syndromů, ale nejméně probádaný. Dnes se uplatňuje u prolnutí řady jak endokrinopatií, tak i orgánových a systémových imunopatíí. Práce byla podpořena projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023761.


Potravinová alergie. abstrakta

Recommend Documents