29.8.2012
Laboratorní diagnostika potravinové alergie Martin Liška Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň-Lochotín
Základní pojmy • Nežádoucí reakce na potraviny (NRP) = pojem, zahrnující celou řadu reakcí na potraviny, včetně alergických reakcí, nežádoucích reakcí v důsledku enzymatických poruch, farmakologických účinků a dalších neurčených idiosynkratických odpovědí
• Potravinová alergie = nežádoucí zdravotní účinek na podkladě specifické imunitní odpovědi, která se objevuje opakovaně po expozici dané potravině
• Diagnostika NRP: dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test (Double Blind Placebo Controlled Food Challenge, DBPC); u malých dětí možná otevřená provokace
1
29.8.2012
Prevalence přecitlivělosti na potraviny • Udávaná samotnými pacienty: 3-35% • Ověřená orálními provokačními testy: 1-10,8% (ryby a měkkýši ≈ 0% mléko 0-3% vejce 0-1,7% jakákoli potravina 1-10,8%) (Rona et al., 2007)
Zlatý standard diagnostiky potravinové alergie • Za zlatý standard diagnostiky potravinové alergie je považován dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný provokační test (DBPCFC) • Jde však o časově i jinak náročnou metodu, kterou navíc není vždy možné provést
2
29.8.2012
Dvojitě zaslepený provokační test s potravinami (DBPCFC) • Zaznamenává se reakce pacienta na testovanou potravinu a placebo (= látka, která nemůže vyvolat alergickou reakci – např. cukr) • Testovaná potravina a placebo jsou podávány v zaslepené formě (např. v kapslích), takže ani testující lékař ani pacient neví, co je právě podáváno • Ví to však třetí osoba, která to odhalí po provedení testu • Tímto způsobem se minimalizuje subjektivní zkreslení výsledku ze strany provádějícího lékaře i pacienta
Kontraindikace potravinových provokací •
Pacienti s jasnou anamnézou anafylaxe (nebo těžké systémové reakce) na jednu nebo více potravin, pokud se vyloučí riziko špatné interpretace výsledků SPT a/nebo specif.IgE v důsledku zkřížené reaktivity
•
Pokud výsledek kožních prick testů a/nebo specif.IgE přesahuje hodnotu známého Decision Point (= 95% pravděpodobnost pozitivního výsledku provokace)
•
Pacienti s probíhajícím onemocněním (např.akutní infekt, nestabilní angina pectoris, sezónní potíže)
•
Pacienti užívající medikaci, jež může zesílit, maskovat nebo oddálit příznaky a/nebo bránit hodnocení výsledku provokace (např. antihistaminika, neuroleptika, p.o.kortikosteroidy, NSAID, ACE inhibitory, β -blokátory) (Bindslev-Jensen et al., 2003)
3
29.8.2012
Vyšetření specifických IgE v séru • Vedle kožních prick testů (Skin Prick Test, SPT) hlavní nástroj diagnostiky přecitlivělosti časného typu • Stanovení hladiny volných IgE v séru, namířených proti určitému alergenu • Na vzniku vlastních klinických projevů se podílejí specifické IgE navázané na bazofilech a mastocytech ve tkáních; množství „volných“ specif.IgE však odráží množství patognomických „vázaných“ specif.IgE
Vyšetření specifických IgE v séru • Metody vyšetření vycházejí z původní metodiky z 60.let 20.století, označované jako RAST (RadioAllergo Sorbent Test)
4
29.8.2012
Vyšetření specifických IgE v séru • RAST je v současnosti modifikován eliminací práce s radioaktivním materiálem, nahrazenou užitím enzymatických systémů (ELISA, chemiluminiscence, fluorescence) • Alergen přitom může být v době reakce navázaný na pevnou fázi, anebo reagovat s protilátkou nejprve v kapalné fázi a posléze být chemickou reakcí navázán na fázi pevnou • Hladina specif.IgE > 0.35 kIU/l ukazuje na přítomnou senzibilizaci
Specifické IgE • Možno vyšetřit vždy • Čím vyšší hladina, tím vyšší pravděpodobnost klinické reaktivity (! Decision Points nejsou stanoveny pro všechny alergeny, ani pro všechny populace)
• Podle hladiny specif.IgE možné odhadnout vhodný okamžik pro znovuzavedení potraviny do jídelníčku • Mohou signalizovat perzistenci (např pozit.specif.IgE kasein)
5
29.8.2012
Pravděpodobnost klinické reaktivity v závislosti na hladině specif.IgE kr.mléko
vejce
IU/ml
IU/ml (Sampson, 2001)
Specifické IgE • Positive Predictive Values (PPV) Alergen kU/l PPV _________________________________________________ vejce (děti ≤ 2 let) kravské mléko (děti ≤ 2 let) arašídy ryby ořechy
7 2 15 5 14 20 15
98% 95% 95% 95% 100% 100% 95% (Sampson, 2004)
6
29.8.2012
Specifické IgE • Pozitivní výsledek velmi často odráží senzibilizaci, ale ne klinickou alergii • Různé komerční metodiky mají různé standardy, výsledky jsou obtížně srovnatelné • Ovlivnění celkovou hladinou IgE • Některé výsledky mohou být pozitivní v důsledku zkřížené reaktivity, která však může být: a/ obvykle relevantní (např. ryby - korýši) b/ různě relevantní (např. pyl - plod) c/ obvykle bez relevance (např. pyl trav - obilniny)
• Korelace mezi hladinou a tíží reakce je kontroverzní
Specifické IgE • Vyšetření je rychlé a snadno proveditelné ALE • Výsledek je třeba vidět v kontextu věku, příznaků, jejich nástupu, dalších onemocnění a dalších kritérií (García et al., 2009)
• Doporučuje se provádět vyšetření specif.IgE v diagnostice IgE-zprostředkovaných alergií na potraviny, ale vždy výsledek zasadit do kontextu anamnézy a jiných vyšetření (např.SPT); v případě nejistoty potvrdit alergii provokačním testem (Boyce et al., 2011)
7
29.8.2012
Diagnostika pomocí alergenových složek (Component Resolved Diagnosis, CRD) • Stanovení vzorců zkřížené reaktivity u pacientů s polyvalentní senzibilizací • Vyšetření panelu rekombinantních nebo purifikovaných alergenů • Lze buď vyšetřovat specif.IgE, nebo provádět SPT • Panely specif.IgE se vyšetřují pomocí multiplexových metod (microarrays – např.Immuno CAP ISAC, Phadia)
• Díky CRD se může snížit počet provedených provokací a zlepšit odhad jejich výsledku
Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) - poznámky • Alergie na bílkovinu kravského mléka (Cow’s Milk Allergy, CMA)
– hlavní alergeny kaseiny (Bos d 8), b-laktoglobuliny (Bos d 5), a-laktoglobuliny (Bos d 4) – vysoké hladiny specif.IgE proti kaseinu markerem perzistence CMA (Boyano-Martinez et al., 2009) – kombinovaný přístup (vyš.specif.IgE + CRD) vedl až 50% redukci provokací (D´Urbano et al., 2010)
• Alergie na sóju – primární senzibilizující alergeny Gly m 5 a Gly m 6 – Gly m 4 – zkřížená reaktivita s Bet v 1, může být spojen s příznaky OAS nebo těžkými systémovými příznaky (Mittag et al., 2004), může zkříženě reagovat i s Ara h 8
8
29.8.2012
Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) - poznámky • Alergie na vejce – Ovomukoid (Gal d 1), Ovalbumin (Gal d 2), Ovotransferrin/conalbumin (Gal d 3), Lysozym (Gal d 4) – Gal d 1 – dominantní alergen, termostabilní, vysoké koncentrace specif.IgE bývají spojeny s perzistencí alergie na vejce (Bernhisel-Broadbent et al., 1994) , specif.IgE > 11 kIU/l spojeny s vyšším rizikem reakce i na tepelně upravené vejce (Ando et al., 2008)
Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) • Alergie na arašídy - 95% pacientů senzibilizovaných na Ara h 1, 2, 3, 9 má příznaky po požití arašídů, zatímco pouze 18% pacientů monosenzibilizovaných na Ara h 8 má příznaky (Asarnoj et al., 2009)
• u pacientů se senzibilizací na hlavní alergen pylu břízy (Bet v 1) je reaktivita na arašídy způsobena zkříženou reaktivitou s Ara h 8 (Mittag et al., 2004)
9
29.8.2012
Diagnostika pomocí alergenových složek (CRD) • Alergie na pšenici – často zkřížená reaktivita s pylem trav, ale často klinicky irelevantní – u dětí pozitivita specif.IgE proti v-5 gliadinu (Tri a 19) spojena s rizikem IgE-zprostředkované reaktivity na pšenici (Palosuo et al.,2001), spojeny s rizikem na potravinách závislé, námahou navozené anafylaxe (FDEIA) (Matsuo et al., 2008)
• Alergie na ryby - senzibilizace na parvalbumin tresky (Gad c 1) a kapra (Cyp c 1) ukazuje na riziko reaktivity na všechny ryby (Fiocchi et al., 2011)
Test aktivace bazofilů • Stanovení exprese aktivačních markerů (obvykle CD63, ev.CD203c) na bazofilech po inkubaci s alergenem • Není běžně užíván v diagnostice potravinové alergie • Zatím k dispozici málo studií, jejich roli v klinickém nastavení je třeba stanovit (Lieberman, Sicherer, 2010)
• Není primárním testem v diagnostice potravinové alergie, ale může vhodně doplnit specif.IgE a/nebo SPT v případě sporných výsledků (De Weck, 2008)
10
29.8.2012
Test aktivace bazofilů
Test aktivace bazofilů: vlevo negativní kontrola (populace bazofilů se nachází v levém horním kvadrantu, jde tedy o buňky CD63 negativní), vpravo pozitivní reakce (část bazofilů se přesunula do pravého horního kvadrantu, jde o buňky CD63 pozitivní). CD123 = povrchový znak charakteristický pro bazofily; CD63 = povrchový znak exprimovaný aktivovanými bazofily
Závěr • Zlatým standardem diagnostiky potravinové alergie je DBPCFC ALE • Jiné testy (kožní prick-testy, specif.IgE, atopické epikutánní testy): • nám jej mohou/musí za určitých okolností nahradit • nás mohou nasměrovat, nemáme-li podezření na žádnou potravinu • nám mohou poskytnout další cenné informace (např. perzistence potravinové alergie, riziko silné reakce, okamžik pro znovuzavedení potraviny do jídelníčku)
11
